Beihilfe für Einsteiger / Beihilfe Grundkurs

Transkript

1 Beihilfe für Einsteiger / Beihilfe Grundkurs I. WAS ist überhaupt Beihilfe? Die Rechtsgrundlage für die Beihilfe ist die Beihilfeverordnung von NRW (BVO), in der jeweils gültigen Fassung erlassen vom Finanzministerium, im Einvernehmen mit dem Innenministerium. Die Gewährung von Beihilfe in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen ergibt sich aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Die Beihilfe ergänzt lediglich die aus den Dienstbezügen zu treffende Eigenvorsorge des Beamten, denn der Dienstherr geht davon aus, dass der Beamte - auch wenn dazu keine Verpflichtung besteht - durch den Abschluss einer angemessenen zusätzlichen Krankenversicherung Vorsorge trifft. Die Beihilfe soll die Leistungen der Krankenkassen ergänzen und eine volle oder annähernd volle Kostendeckung sicherstellen (Urteil de4s BverwG vom VIII C ). Es empfiehlt sich daher für die verbleibenden Aufwendungen, die durch die Beihilfe nicht erstattet werden, eine private Zusatzkrankenversicherung im sogenannten Beihilfeergänzungstarif abzuschliessen. Damit ist sichergestellt, dass eine Kostenerstattung von mehr als 100% von Beihilfe und Krankenkasse (die seit unzulässig ist) nicht erfolgt. Bei der Gewährung der Beihilfe werden insbesondere der Familienstand, die Art der beihilfefähigen Aufwendungen und die Leistungen der Versicherung berücksichtigt. Maßgebend für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist die Beihilfenverordnung (BVO) in der jeweils gültigen Fassung. II. WER erhält Beihilfeleistungen? Einen Anspruch auf Beihilfeleistungen haben alle diejenigen, die Bezüge bekommen: alle Beamten im aktiven Dienst (auch auf Probe / auf Widerruf / auf Zeit) Witwen, Witwer, Waisen und eingetragene Lebenspartner (s.u.) als Hinterbliebene Angestellte / Arbeiter, deren Arbeitsverhältnis vor dem begründet wurde und seitdem ununterbrochen fortbesteht Versorgungsempfänger / Pensionäre Lehrkräfte in Alterszeit (auch Blockmodell) und im Sabbatjahr Jeder o.a. Beihilfeberechtigte kann auf Antrag Beihilfe erhalten. Er hat einen höchstpersönlichen Beihilferechtsanspruch, der nicht pfändbar aber einklagbar ist. Nicht selbst beihilfeberechtigte Angehörige (Ehepartner, Kinder) können keine Beihilfe beantragen. Allerdings kann der Beihilfeberechtigte für seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen krankheitsbedingte Aufwendungen im Beihilfeantrag geltend machen. Voraussetzung dafür ist, dass bei nicht selbst beihilfeberechtigten Ehepartnern der Gesamtbetrag der Brutto-Einkünfte(d.h. nicht das zu versteuernde Einkommen) im Kalenderjahr vor der Antragstellung nicht übersteigt. Kinder sind immer dann berücksichtigungsfähig, wenn der Beihilfeberechtigte selbst oder der Ehepartner Kindergeld für das Kind erhalten bzw. ein Anspruch auf Kindergeld besteht. Werden Kinder im Familienzuschlag bei der Besoldung berücksichtigt, dann sind sie auch bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig. Sind beide Ehepartner im öffentlichen Dienst und beihilfeberechtigt, darf nur einer der Ehepartner einen Antrag auf Beihilfe für die gemeinsamen Kinder stellen. Ab dem sind lt. Lebenspartnerschaftsanpassungsgesetz (LPartAnpG) eingetragene Lebenspartner beihilfenrechtlich den Ehegatten von Beihilfe-berechtigten gleichgestellt, d.h. sie sind berücksichtigungsfähige Angehörige. Teilzeitbeschäftigte Angestellte erhalten nur anteilig Beihilfe (d.h. entsprechend dem Verhältnis der Stundenzahl zur regelmäßigen Stundenzahl), jedoch sind beamtete Teilzeitbeschäftigte voll beihilfeberechtigt, wenn ihre wöchentliche Arbeitszeit mindestens der Hälfte der Arbeitszeit eines Vollbeschäftigten beträgt. 1

2 III. WOFÜR erhält man Beihilfeleistungen? Bei der Erfüllung seiner Fürsorgepflicht hat der Dienstherr im Rahmen der Beihilfeverordnung (BVO) einen Ermessensspielraum - d.h. es ist nicht alles beihilfefähig, was private und gesetzliche Krankenversicherungen erstatten und umgekehrt. Es sind nur die medizinisch notwendigen und der Höhe nach angemessenen Aufwendungen beihilfefähig. Die Begrenzung auf die Notwendigkeit der Aufwendungen hat zur Folge, dass nicht alles, was heute auf dem medizinischen Sektor möglich und machbar ist und vom Arzt verordnet wird, auch von der Beihilfestelle erstattet wird. Es gibt eine Vielzahl von nicht oder nur eingeschränkt beihilfefähigen Heil- bzw. Hilfsmitteln und Behandlungen. Die Aufwendungen müssen außerdem der Höhe nach angemessen sein - d.h. sie dürfen nicht über den durchschnittlichen Kosten einer einschlägigen Behandlung liegen. Das hat zur Folge, dass z.b. bei Krankenhausaufenthalten der Standard die allgemeine Pflegeklasse ist und bei Privatkliniken der Tagessatz der nächstgelegenen Universitätsklinik als Richtwert gilt. Bei Wahlleistungen, die über diese Grundversorgung hinausgehen, berücksichtigt die Beihilfestelle Selbstbehalte, die von den beihilfefähigen Aufwendungen abgezogen werden. Des weiteren werden bei Arzt- und Zahnarztbehandlung nur die Kosten höchstens bis zum mittleren der 3 typischen Steigerungssätze erstattet (i. d. R. Faktor 2,3). Ausnahmen sind hier nur in sehr wenigen Fällen gem. BVO möglich. Im Zweifelsfall fragen Sie am besten vorher Ihre zuständige Beihilfestelle oder lassen sich vorher von den Ansprechpartnern für Beihilfefragen des vlw beraten! IV. WANN erhält man Beihilfeleistungen? Beihilfefähige Aufwendungen entstehen grundsätzlich in den folgenden Fällen: in Krankheitsfällen gem. 4 BVO: für vom Arzt verordnete Medikamente (Achtung: es gibt seit dem Einschränkungen bei verordneten aber nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten wegen der noch nicht erfolgten endgültigen juristischen Klärung ergehen alle Beihilfebescheide hinsichtlich dieser Aufwändungen vorläufig, so dass kein Widerspruch zur Wahrung seiner Rechte vom Beihilfeberechtigten einzulegen ist) ambulante Arzt- und Zahnarztbehandlungen gem. 4 BVO: Bei den Zahnarztbehandlungen gelten Einschränkungen bei Zahnersatz und den zahntechnischen Laborkosten (nur bis zu 60% beihilfefähig). Für Studienreferendare (Beamte auf Widerruf) im Vorbereitungsdienst und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen übernimmt die Beihilfe keinerlei Leistungen bei Zahnersatz. Ebenfalls gehören stationäre Behandlungen im Krankenhaus zum 4 BVO. Hier erfolgt die Kostenerstattung, falls Wahlleistungen in Anspruch genommen werden, abzüglich eines Selbstbehalts: - bei privatärztlicher Behandlung (Chefarzt) beträgt er 10 täglich - bei den Kosten für ein Zwei-Bett-Zimmer beträgt er 15 täglich. bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen (= Sanatoriumsaufenthalt) gem. 6 BVO vgl. Sanatoriumsaufenthalte und Heilkuren bei Beamten bei ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen (= Heilkuren) gem. 7 BVO vgl. Sanatoriumsaufenthalte und Heilkuren bei Beamten in Fällen dauernder Pflegebedürftigkeit gem. 5 5d BVO vgl. Pflegeversicherung bei Schwangerschaft und Geburt gem. 9 BVO bei Schwangerschaftsabbruch, Empfängnisverhütung und Sterilisation gem. 8 BVO bei Todesfällen gem. 11 BVO Die Kostenerstattung ist hier seit dem weitgehend minimiert. Es ist der Abschluss einer privaten Sterbegeldversicherung zu empfehlen! bei Behandlung im Ausland gem. 10 BVO Es sind grundsätzlich nur die Kosten beihilfefähig, die auch im Inland (beim Verbleiben am Wohnort) entstanden wären. Wer häufig allein oder mit Familie seinen Urlaub im Ausland verbringt (insbesondere im Nicht-EU-Raum) sollte den Abschluss einer privaten Auslandsreise-Krankenversicherung ins Auge fassen! 2

3 V. WIEVIEL erhält man an Beihilfe? Die gewährte Beihilfe ist abhängig von einem persönlichen Bemessungssatz, einer generellen Kostendämpfungspauschale und einer zusätzlichen Belastungsgrenze: Bemessungssatz Die Beihilfe wird nach einem Prozentsatz der beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz) gezahlt. Maßgebend für die Höhe des Bemessungssatzes sind die Verhältnisse im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (d.h. Behandlungsdatum und nicht Rechnungsdatum). Der Bemessungssatz beträgt - für den Beihilfeberechtigten ohne Kind bzw. mit 1 Kind 50 % - mit 2 oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 70 % - für berücksichtigungsfähigen Ehegatten / eingetragene 70 % Lebenspartner (Einkünfte< gem. EStG es zählt der BRUTTO-Betrag der Einkünfte (auch bei Renten!) - für die berücksichtigungsfähigen Kinder 80 % - fur Empfänger von Versorgungsbezügen / Pensionäre 70 % Sind bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern beide Elternteile beihilfeberechtigt, beträgt der Bemessungssatz nur bei einem Berechtigten 70 % und beim anderen 50 %. Kostendämpfungspauschale Darüber hinaus wird die Beihilfe pro Kalenderjahr um eine Kostendämpfungspauschale gekürzt. Die Höhe der Kostendämpfungspauschale richtet sich nach der jeweiligen Besoldungsgruppe: Stufe Besoldungsgruppe Pauschale 1 A 7 bis A ,- 2 A 12 bis A ,- 3 A 16 bis B 3 450,- Die Beträge werden bei Teilzeitbeschäftigung im gleichen Verhältnis wie die Arbeitszeit vermindert. Für Ruhestandsbeamte beträgt die Kostenpauschale den Prozentsatz des Ruhegehaltssatzes. Die Kostendämpfungspauschale entfällt: - bei Waisen - bei Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst (Studienreferendare) - bei Beihilfeberechtigten, die in der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind - für Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen - für Aufwendungen wegen dauernder Pflegebedürftigkeit - bei Personen, die aus familienpolitischen Gründen beurlaubt sind bzw. sich in Elternzeit befinden (Ausnahme: unterhälftige Teilzeitarbeit währenddessen) - bei denen, die nach 85a LBG beurlaubt sind bzw. sich in Erziehungsurlaub befinden - für den Zuschuss zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung Die Kostendämpfungspauschale verringert sich: - für jedes berücksichtigungsfähige Kind um bei allen Teilzeitbeschäftigten anteilig (auch bei Altersteilzeit u. Sabbatjahr) 3

4 4 Gruppe 2 Aktuelles zur Kostendämpfungspauschale Seit dem wird die Kostendämpfungspauschale im Beihilferecht angewendet. Die Rechtmäßigkeit des Abzugs der Kostendämpfungspauschale in der aktuellen Höhe (seit ) war nach mehreren Verwaltungsgerichtsurteilen wieder umstritten. Seit der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichtes vom ist höchstrichterlich geklärt, dass die Kostendämpfungspauschale verfassungsgemäß ist. Wichtig Bei der Ermittlung der Kostendämpfungspauschale ist zu beachten, dass immer der Status zum Zeitpunkt der 1. Beihilfeantragsstellung im Kalenderjahr von der Beihilfestelle für das gesamte laufende Jahr zugrunde gelegt wird Belastungsgrenze Ab dem begrenzt die Belastungsgrenze die finanziellen Belastungen der Beihilfeberechtigten. Es dürfen bei jedem Beihilfeberechtigten - die Kostendämpfungspauschale - der Eigenanteil bei zahntechnischen Leistungen (d.h. Material- und Laborkosten) - die Selbstbehalte bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen (z.b. Chefarztbehandlung, Zwei-Bett-Zimmer) insgesamt im Kalenderjahr 2% der Bruttojahresbezüge nicht überschreiten. Für die Festsetzung der Belastungsgrenze sind dabei die Bezüge des Vorjahres maßgeblich. Bei Überschreiten der Grenze werden keine weiteren Selbstbehalte mehr abgezogen. Die Beihilfeberechtigten werden in jedem Beihilfebescheid über den aktuellen Stand der bereits geleisteten Eigenanteile seitens der Beihilfestellen informiert. So ist genau nachvollziehbar, wann die Belastungsgrenze erreicht ist und keine weiteren Selbstbehalte in Abzug gebracht werden. VI. WIE läuft das Verfahren der Beihilfegewährung? Antragsprinzip Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendung, spätestens jedoch ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung, schriftlich bei der zuständigen Beihilfestelle beantragt wird. Für die Antragstellung sind die vorgeschriebenen Formblätter zu benutzen. Zulässig ist ein Antrag nur bei beihilfefähigen Aufwendungen von mehr als 200. Mit diesem Betrag sind die entstandenen Aufwendungen gemeint und nicht die zu zahlende Beihilfe. Erreichen die Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, so wird die Beihilfe gewährt, wenn diese Aufwendungen 15 übersteigen. Für die Antragsstellung sind die folgenden Beihilfeantragsformulare zu verwenden: a) entweder der sog. Antrag auf Zahlung einer Beihilfe als ausführliches Antragsformular bei der Erstbeantragung einer Beihilfe oder bei Änderungen der Stammdaten des Beihilfe-berechtigten. Dieses Formular ist auch bei der Beantragung von Säuglingserstausstattung und Unfällen erforderlich. oder b) der sog. Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe. Er kann immer dann verwendet werden, wenn sich gegenüber dem letzten eingereichten Beihilfeantrag keine Änderungen bei den sog. persönlichen Stammdaten des Beihilfeberechtigten ergeben haben. Die Antragsformulare können über die Homepage der Bezirksregierung Detmold als Zentrale Ansprechstelle in NRW ( und hier Dezernat 23 Beihilfe) heruntergeladen werden. Auch auf der Homepage des LBV, sind die Beihilfeantragsformulare downloadbar: Es ist keine Beantragung von Beihilfen per FAX oder vorgesehen und möglich. Der Beihilfeantrag muss vom Beihilfeberechtigten persönlich unterschrieben werden.

5 Belegprinzip Alle Belege sollen nur in kopierter Form eingereicht werden, denn die eingereichten Unterlagen werden in Detmold nach der Datenerfassung automatisch vernichtet. Die Beihilfestelle kann jedoch die Vorlage der Originale verlangen. Alle Unterlagen sind 3 Jahre lang aufzubewahren. Bescheidungsprinzip Über die zu gewährende Beihilfe werden Sie schriftlich in Form eines Beihilfebescheides benachrichtigt. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit liegt je nach Beihilfestelle mindestens bei 3 Wochen und häufig zwischen ca. 6 und 8 Wochen. Ein Widerspruch gegen den Beihilfebescheid ist möglich. Seit dem werden alle Beihilfebescheide mit einer Rechtsbehelfsbelehrung ( 58 VwGO) versehen. Das bedeutet, dass ein schriftlicher Widerspruch binnen Monatsfrist ab Zustellung des Beihilfebescheides bei der Beihilfestelle eingehen muss. Bevor Sie Widerspruch einlegen lassen Sie sich vorher vom vlw beraten. Mit Ihrem Widerspruch lösen Sie ein Verwaltungsverfahren aus, bei dem Fristen und mehr zu beachten sind. In einer persönlichen Beratung können Ihnen die u.a. Kollegen der vlw Beihilfegruppe helfen und das weitere Vorgehen besprechen.. Arbeitsgruppe BEIHILFE des vlw NRW Die Arbeitsgruppe BEIHILFE ist eine Untergruppe des Ausschusses Recht und Besoldung und hat sich auf Beihilfefragen spezialisiert. Die Gruppe setzt sich aus den Ansprechpartnern bzw. Ansprechpartnerinnen der fünf Regierungsbezirke zusammen. In regelmäßigen Schulungen werden sie zu den aktuellen Änderungen fortgebildet und geben diese Informationen gerne an die Verbandsmitglieder weiter. Rufen Sie uns an: Bezirk Arnsberg: Jörg Baldamus, Tel.: Bezirk Detmold: Volker Bergemann, Tel.: Bezirk Düsseldorf: Jürgen Hoffmann, Tel.: Bezirk Köln: Helge Strasdat, Tel.: Bezirk Münster: Paul Frank, Tel.: J. Hoffmann Stand: November 2010 Diese Zusammenstellung wurde nach bestem Wissen erstellt. Rechtsansprüche sind hieraus nicht abzuleiten. 5