Inaugural Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Direktor Univ.-Prof. Dr. Michael Wendt) der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Thema: Vergleich zweier Dilatationstracheotomieverfahren bei intensivpflichtigen Patienten hinsichtlich auftretender Frühkomplikationen (perkutane Punktionstracheotomie mit der Blue Rhino Technik nach Ciaglia versus PercuTwist) Inaugural Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.) der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt Greifswald Greifswald 2007 vorgelegt von: Claudia Schäfer geb. am: in: Bergen auf Rügen

2 Dekan: 1. Gutachter: 2. Gutachter: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer Prof. Dr. med. M. Wendt (Greifswald) Prof. Dr. med. B. Kramp (Rostock) Ort, Raum: Seminarraum 1 der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Loefflerstraße 23, Greifswald 19. Januar 2009 Tag der Disputation:

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1.1. Geschichtlicher Überblick Die Verfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie Die prolongierte translaryngeale Intubation und die Tracheotomie Wann und wo sollte tracheotomiert werden? Empfehlungen zum Zeitpunkt und zum Ort der Durchführung der elektiven Tracheotomie Die konventionelle chirurgische Tracheotomie Die perkutane Dilatationstracheotomie Die perkutane Dilatationstracheotomie und die konventionelle Tracheotomie: Alternative oder sinnvolle Ergänzung? Kontraindikationen für die perkutane Dilatationstracheotomie Komplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie Intraoperative und frühe postoperative Komplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie Blutungen Verletzungen der Trachea Kanülenfehllagen Pneumothorax und Emphysem Technische Probleme Die Langzeitfolgen der perkutanen Dilatationstracheotomie Die endoskopische Kontrolle der perkutanen Dilatationstracheotomie Die Ultraschall überwachte perkutane Dilatationstracheotomie Die Freihaltung der Atemwege während der perkutanen Dilatationstracheotomie An welcher Stelle sollte tracheotomiert werden? Das frische dilatative Tracheostoma Welche Technik ist die Beste? - ein Vergleich von perkutanen Dilatationstracheotomiemethoden 1 41

4 Vergleich von Mehrschritt- und Einschrittverfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie Die perkutane Dilatationstracheotomie bei Risikopatienten Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen Adipöse Patienten Patienten mit erhöhtem Hirndruck Hintergrund und Aufgabenstellung der Studie Studiendesign und Untersuchungsmethoden 3.1. Patienten Durchführung der Ciaglia Blue Rhino Methode Durchführung der PercuTwist Methode Notfallmaßnahmen Richtlinien für das postoperative Vorgehen bei notwendigem Kanülenwechsel und versehentlichem Dekanülement Erfassung intra- und postoperativer Komplikationen Datenerhebung und Statistik Ergebnisse 4.1. Patienten und Durchführung der Tracheotomie Intraoperative Komplikationen Trachealkanülenwechsel Diskussion Blutungskomplikationen Dilatation und Kanülenplatzierung Kanülenreplatzierung Knorpelspangenfrakturen Technische Probleme Sonstige Komplikationen 83 2

5 6. Zusammenfassung Literaturverzeichnis Abkürzungen Anhang 105 Eidesstattliche Erklärung Curriculum Vitae Danksagung 3

6 1. Einleitung 1.1. Geschichtlicher Überblick Die Ausführung der Tracheotomie ist schon so vielfach beschrieben worden, dass es gewagt erscheinen könnte, dieses Thema abermals zu behandeln. Dieser Satz leitet eine grundlegende Abhandlung zur Frage der Tracheotomie aus dem Jahre 1872 von H. Bose ein (119). Die Tracheotomie zählt zu den ältesten chirurgischen Eingriffen. Ihre Geschichte beginnt vor über 2000 Jahren (20, 27, 29). Bereits vor 3500 Jahren soll sie von den alten Ägyptern durchgeführt worden sein. Einzelne Autoren interpretieren bestimmte Darstellungen auf ägyptischen Tafeln aus Abydos und Saqqara aus der Zeit um 3000 vor Christus als Abbildungen einer Tracheotomie. Ob es sich dabei tatsächlich um Abbildungen von Tracheotomien handelt oder ob auf den Abbildungen rituelle Opferhandlungen dargestellt sind, ist umstritten (20, 29). Abbildung 1: Ahas Steinplatte aus Abydos mit der diskutierten Darstellung einer Tracheotomie (20) Im Rig Veda, dem heiligen Buch der hinduistischen Medizin, finden sich vage Hinweise auf die Tracheotomie 2000 Jahre vor Christus. Wahrscheinlich zur gleichen Zeit entstand in Ägypten der bekannte Papyrus Ebers, die weltweit größte und vollständig erhaltene Buchrolle zur altägyptischen Heilkunde, in dem die Operationen am Hals ebenfalls Erwähnung finden (20, 29, 177). Schriftlich erwähnt wird die Tracheotomie erst im ersten vorchristlichen Jahrhundert. Claudius Galenus (um n. Chr.) betrachtet Asclepiades von Prusa in Bithynien ( v. Chr.) als den Erfinder der Tracheotomie. Asclepiades praktizierte in 4

7 Rom. Ein Großteil der Schriften von Asclepiades sind verloren gegangen, so dass nur die Mitteilung von Galenus bleibt, dass Asclepiades die Eröffnung der Luftröhre empfohlen hat, um ein Ersticken zu verhindern. Aus Galenus Schriften geht jedoch nicht hervor, ob Asclepiades die Operation auch selbst ausführte (20, 27, 29). Das erste Tierexperiment zu diesem Thema ist im Talmud, dem jüdischen Sammelwerk aus dem 2. Jahrhundert v. Chr. bis zum 5. Jahrhundert n. Chr., beschrieben (20). In die Trachea eines verletzten Schafes wurde ein hohles Schilfrohr eingeführt und das Tier überlebte (20, 117). Bereits im frühen Altertum wurden eindeutige Indikationen zur Durchführung der Tracheotomie formuliert und die Technik des operativen Vorgehens genau dargestellt (20, 29). Nutzen oder Unwert der Maßnahme wurden in den darauf folgenden Jahrhunderten von verschiedenen Gelehrten sehr unterschiedlich beurteilt. Es gab Befürworter (z.b. Antyllus, Paulus von Aegina) aber auch strikte Gegner (Aretaeus) der Operation (20, 29). Avicenna ( ), einer der größten Ärzte aller Zeiten, zudem persischer Staatsmann, Philosoph und Jurist, beschreibt in seinem Meisterwerk Kanun Krankheiten, die zur Erstickung führen. Er empfiehlt, dass die Tracheotomie den hoffnungslosen und schwersten Fällen vorbehalten bleiben soll (119, 180). Letztlich gerät die Eröffnung der Luftröhre fast völlig in Vergessenheit. Erst mit zunehmenden anatomischen Kenntnissen im Mittelalter wird diese Operation erneut diskutiert. Antonio Musa Brasavola ( ), Professor in Padua, war vermutlich der erste, der den Luftröhrenschnitt erstmals wieder seit über 1000 Jahren durchführte. Eine genaue Beschreibung der Tracheotomie lieferte Hieronymus Fabricius Ab Aquapendente ( ), ebenfalls Professor der Anatomie und Medizin in Padua. Die älteste Abbildung von einem Luftröhrenschnitt an einem Menschen stammt von einem Schüler Aquapendentes, Julius Casserius ( ) (20, 29). Die Eröffnung der Trachea mit einem trocarähnlichen Instrument, der Pare`schen Röhre, konstruiert für die Ascitespunktion von Amroise Pare, wurde zum ersten Mal von Sanctorius Sanctorius ( ) empfohlen und durchgeführt. Er ist als der Begründer der perkutanen dilatativen Tracheotomieverfahren anzusehen (20, 29). 5

8 1675 wurde die Methode der Eröffnung der Trachea mit einem Trocar von Friedrich Dekkers, einem Medizinprofessor in Leyden, wieder aufgegriffen. Das von ihm entwickelte Instrument zur Eröffnung der Trachea nannte er Bronchotom. Abbildung 2: Darstellung einer Tracheotomie beim Menschen von Casserius (20) In den Indikationen für die Tracheotomie hat sich im Laufe der Jahrhunderte ein großer Wandel vollzogen. Der deutsche Chirurg Lorenz Heister ( ) fasste in einem Lehrbuch 1752 die drohende Erstickung bei Angina und die Fremdkörperaspiration als Hauptindikationen für die Tracheotomie zusammen (146, 172). Lorenz Heister war es auch, der der Operation, die bis dahin allgemein als Bronchotomie oder Laryngotomie bezeichnet wurde, den noch heute gültigen Namen Tracheotomie gab (29, 117). Sein großes Ansehen und seine Popularität brachten es mit sich, dass sein Eintreten für die Tracheotomie bei gegebener Indikation zu einer weiten Verbreitung dieses Operationsverfahrens führte. Geläufig wurde der Terminus tracheotomia jedoch erst Anfang des 19. Jahrhunderts durch Bretonneau (20). Entzündungen im Pharynx- und Larynxbereich, geläufig unter dem Terminus Cynanche bzw. Angina verdienen nicht nur als häufigste Indikation zu lebensrettenden Luftröhrenschnitten bis 1800 Beachtung. Gleichzeitig sind sie auch die Affektionen, bei denen die Tracheotomie im ersten vorchristlichen Jahrhundert vorgeschlagen und dann mehr als eineinhalb Jahrtausende später auch mit Erfolg durchgeführt wurde (20, 29). Der Indikationskatalog erweiterte sich schließlich um Schnitt- und 6

9 Schusswunden des Halses, Fremdkörper in Luft- und Speiseröhre, Verhinderung des Todes durch Erhängen und die Rettung Ertrunkener (20, 29). Im 19. Jahrhundert wurde die Tracheotomie hauptsächlich zur Freihaltung der Atemwege bei der Diphtherie angewendet (168, 207). Der Tod des Großneffen Napoleons I an Diphtherie führte zu einer ausgeprägten Forschungsaktivität auf dem Gebiet der akuten Atemwegsobstruktion (31). Der französische Chirurg Armand Trousseau berichtete über eine Serie von 200 Eingriffen mit einer Erfolgsrate von 25% (117) wurde die erste translaryngeale Intubation von Desault durchgeführt (31). Die weite Verbreitung der translaryngealen Intubation führte dazu, dass man der Tracheotomie wieder seltener begegnete. Beide Verfahren konkurrierten miteinander. Größere klinische Bedeutung hat die Tracheotomie bei der großen Poliomyelitisepidemie 1952 in Kopenhagen erlangt, als es zu einem massenhaften Anfall von ateminsuffizienten Patienten mit einer Gesamtzahl von 2899 Erkrankten in kurzer Zeit kam (85, 122, 138, 207). Die Tracheotomie: Eine nützliche, aber gefährliche Methode. So lautete der Titel eines Vortrages von Erich Rügheimer, Direktor des Instituts für Anästhesiologie der Universität Erlangen- Nürnberg, anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vor nunmehr über vier Jahrzehnten (32, 37, 169). Zu dieser Zeit wurde die Tracheotomie beim Intensivpatienten nach der von Jackson ( ) beschriebenen offenen Technik durchgeführt (112). Chevalier Jackson gilt als Begründer der klassischen konventionellen Tracheotomie erstmalig vorgestellt, besitzt sie noch heute ihre Gültigkeit. Über mit dieser Technik nicht selten vergesellschaftete Komplikationen, auch schwerwiegender und bisweilen tödlicher Art, wurde damals häufig berichtet. Aus diesem Grund verzichteten die Intensivmediziner überwiegend auf die Tracheotomie, und die Patienten blieben für Wochen bis Monate intubiert (37). Im Jahr 1985 publizierten Bishop et al. eine tierexperimentelle Arbeit über die Folgen der Langzeitintubation (21). Nahezu zeitgleich erschien im Chest unter dem Titel Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; a preliminary report die Arbeit des bereits 73- jährigen Chirurgen Pasquale Ciaglia aus Syracuse/ New York (48). Unabhängig voneinander legten diese beiden Studien den Grundstein für eine neue Ära im Management des langzeitbeatmeten Intensivpatienten, die bis heute Bestand hat (41). 7

10 Mit der Entwicklung der Intensivmedizin gewinnt die Tracheotomie somit als elektiver Eingriff bei langzeitbeatmeten Patienten eine zunehmende Bedeutung. Mit über elektiven Tracheotomien jährlich in Deutschland, die in über 50% perkutan durchgeführt werden, ist die Tracheotomie heute der häufigste operative Eingriff in der Intensivmedizin (216). Aktuelle Umfragen in Deutschland (216), Großbritannien (52), den Niederlanden (73), der Schweiz (78) und Spanien (5) zeigten eine Prävalenz der dilatativen Punktionstracheotomien auf den Intensivstationen von 52-82% (41). Abbildung 3 Entwicklung der modernen Tracheostomiemethoden in Deutschland (207) 1.2. Die Verfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie Ein perkutanes Verfahren zur Tracheotomie in der modernen Medizin wurde erstmals 1953 von Sheldon durchgeführt und zwei Jahre darauf publiziert (181). Bedingt durch die Anwendung von Instrumenten, die ursprünglich für andere chirurgische Techniken entwickelt worden waren, resultierten vielfach erhebliche, mitunter letal endende Verletzungen der Halsweichteile berichteten die amerikanischen Neurochirurgen Toye und Weinstein über ein weiteres Verfahren zur perkutanen Tracheotomie (195). Die Begründer dieser Technik stellen in zwei Untersuchungen ihre Erfahrungen an insgesamt 106 Patienten dar (195, 196). Bereits beim ersten Patienten gelang es nicht, das Tracheallumen zu 8

11 punktieren und der gesamte Dilatationsapparat wurde im Mediastinum platziert. Beide Methoden konnten sich aufgrund ihrer hohen Komplikationsraten nicht durchsetzten. Erst 1985 beschrieb schließlich Ciaglia et al. (48) ein perkutanes Verfahren, dass weltweite Verbreitung auf den Intensivstationen fand. Ciaglia verwendet bis zu sieben progressiv im Durchmesser zunehmende Dilatatoren, die eine schrittweise Eröffnung der Trachea ermöglichen (48). Modifikationen der von Ciaglia beschriebenen Technik sind mehrfach vorgenommen worden. Es wurden Zangen entwickelt, die die prätrachealen Halsweichteile scharf (Schachner) oder stumpf (GWDF nach Griggs) spreizen, wobei die letztgenannte Methode die breiteste Anwendung fand (173, 89). Die von Griggs entwickelte Dilatationsklemme besitzt eine Branche, mit Hilfe der die Zange über den Seldingerdraht vorgeschoben werden kann. Durch das Spreizen der Pinzette wird die Trachealvorderwand soweit eröffnet, dass eine Trachealkanüle eingesetzt werden kann (89). Der italienische Anästhesist Fantoni stellte 1995 auf dem European Congress of Intensive Care Medicine in Athen ein Einschrittdilatationsverfahren vor, dass sich durch seine retrograde Dilatationstechnik von den zuvor beschriebenen Techniken unterscheidet (71). Im Gegensatz zu den Verfahren nach Ciaglia und Griggs wird der Führungsdraht durch die Punktionskanüle nach laryngeal und oral vorgeschoben. An das oral ausgeleitete Ende des Drahtes wird eine spezielle Trachealkanüle mit konischer Spitze fixiert. Die Dehnung des Punktionskanals erfolgt durch die Trachealkanüle selbst, die von innen nach außen gezogen wird (32, 207). Erste klinische Berichte dieser translaryngealen Tracheotomie (TLT) liegen seit 1997 vor, darunter auch Erfahrungen an 14 Säuglingen und Kindern (71). 1999, im Alter von 87 Jahren, modifizierte Ciaglia seine eigene perkutane Dilatationstechnik (32). Vorgestellt und in die Klinik eingeführt wurde diese Technik im Jahre 2000 von Byhahn und Kollegen (34). Damit steht seit 7 Jahren ein weiteres Einschrittverfahren, Ciaglia Blue Rhino, zur Verfügung. Zur Dilatation wird ein sich konisch vergrößernder einzelner Dilatator genutzt. Der Ciaglia Blue Rhino- Dilatator besteht aus einem flexiblen Hartgummimantel mit einer speziellen hydrophilen Beschichtung und ist innen hohl. Über den Führungsdraht wird der Dilatator in einem Arbeitsgang bis zur aufgedruckten Markierung, die 38 F entspricht, in die Trachea eingeführt. Die Aufdehnung des Punktionskanals ist somit in einem Arbeitsgang möglich (84). 9

12 Abbildung 4: Dilatationsvorgang bei der Punktionstracheostomie Blue Rhino nach Ciaglia schematische Darstellung (207) Eine weitere Entwicklung der perkutanen Dilatationstracheotomien wurde 2002 von Frova und Quintel vorgestellt (83). Auch hier handelt es sich um ein Einschrittverfahren. Bei der PercuTwist Technik wird die Weitung des Punktionskanals durch eine konisch zulaufende Dilatationsschraube mit einem selbstschneidenden Gewinde erreicht (83). Abbildung 5: Dilatationsvorgang bei der Punktionstracheotomie nach Frova schematische Darstellung (207) Die von Ambesh 2005 beschriebene T- Dagger Methode stellt das bisher letzte in die Klinik eingeführte Verfahren zur perkutanen Dilatationstracheotomie dar (4). Die Dilatation des Tracheostomas mit Hilfe eines Ballons (BFPT) ist in klinischen Studien bisher nicht untersucht und beschränkt sich auf Anwendungen an Tieren, menschlichen Leichen und einigen wenigen Intensivpatienten (33, 227). Die wesent10

13 liche Neuerung dieser Technik stellt die Kombination der Schritte Dilatation und Kanülenplatzierung in einem einzigen Arbeitsgang dar. Die potentiellen Vorteile, die die Technik gegenüber den etablierten Verfahren verspricht, müssen jedoch zunächst an größeren Patientenzahlen in klinischen Studien bestätigt werden. Allen perkutanen Dilatationstracheotomiemethoden gemeinsam ist die anfänglich mittige Punktion der Trachea mit einer Kanüle, die Einführung eines Seldingerdrahtes über diese Kanüle mit anschließender Dilatation des Punktionskanals bis zu einer Weite, die das Einsetzen der Trachealkanüle ermöglicht. Unterschiede bestehen allein hinsichtlich des Dilatationsmanövers (32). Tabelle 1: In Deutschland eingesetzte Techniken der Punktionstracheotomie Technik PDT (Perkutane Dilatationstracheotomie) Charakteristika Antegrade Mehrschrittdilatation mit bis zu sieben Dilatatoren GWDF Antegrade, zweistu(guidewire Dilating fige Dilatation mitforceps) tels Spreizpinzette TLT Retrograde Ein(Translaryngeale Tra- schrittdilatation mit cheotomie) der Trachealkanüle selbst CBR Antegrade Ein(Ciaglia Blue Rhino) schrittdilatation mit einem konisch geformten Dilatator PercuTwist Antegrade Stomaanlage mit einer selbstschneidenden Plastikschraube 1.3. Erstbeschreiber Ciaglia Jahr 1985 Griggs 1990 Fantoni 1997 Byhahn 2000 Frova und Quintel 2001 Die prolongierte translaryngeale Intubation und die Tracheotomie Mit der Etablierung der Intensivmedizin nach dem 2.Weltkrieg und der erstmals 1952 durchgeführten künstlichen Überdruckbeatmung über einen Endotrachealtubus wandelte sich auch das Indikationsspektrum der Tracheotomie erheblich. Es wurde zu11

14 nehmend deutlich, dass der Sicherung der Atemwege eine elementare Bedeutung in der Behandlung ateminsuffizienter Patienten zukommt. Als mögliche Verfahren hierfür sind bis heute die translaryngeale Intubation sowie die Tracheotomie fest integrierte Bestandteile der Intensivmedizin (9, 217). Die translaryngeale Intubation ist in der Notsituation zur Sicherung der Atemwege die Methode der Wahl. In Ausnahmefällen, bei einer nicht möglichen translaryngealen Intubation, kann auch eine Koniotomie durchgeführt werden (37). Im mittel- und langfristigen Atemwegsmanagment sollte die translaryngeale Intubation jedoch kritisch betrachtet werden. Tabelle 2: Vor- und Nachteile der translaryngealen Intubation und Tracheotomie Vorteile Translaryngeale Intubation - Rasche Durchführung - Geringer Personalaufwand - Geringer Zeit und Kostenaufwand 12 Tracheotomie - Vermeidung einer Larynxschädigung - Größerer Patientenkomfort - Verbesserte Schluckmöglichkeiten (schnellere orale Ernährung) - Erleichterte Kommunikation (Sprechkanülen, Mimik der Lippen und des Gesichts) - Geringerer Analgosedierungsbedarf - Verbesserte Bronchialtoilette - Verbesserte Pflege des Nasen-Rachen-Bereiches - Reduzierter Atemwegs-widerstand - Geringere Pneumonierate - Verkürzte Beatmungsdauer - Erleichterte Entwöhnung - Erleichterte Verlegung in weiterbetreuende Einrichtungen

15 Nachteile - Traumatisierung des Kehlkopfs Subglottische Stenose Traumatisierung von Nase und Rachen Sinusitiden ( v.a. bei nasaler Intubation ) Größerer Sedierungsbedarf Immobilisation des Patienten Erschwerte Mundpflege Eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeit des Patienten Schwierigere endobronchiale Toilette Erhöhte Atemarbeit bei Spontanatmung - Blutung Wundinfektion Verletzung benachbarter Strukturen Trachealstenose Höherer Kosten und Zeitaufwand Höherer Personalaufwand Trotz der Entwicklung neuer Trachealtuben (z.b. high volume low pressure ) kann die prolongierte translaryngeale Beatmung zeitabhängig zu Komplikationen und Problemen führen (9). Als typische Komplikationen gelten die laryngealen Schädigungen durch den Tubus selbst. Die Intubation kann aufgrund von über die entgegen der menschlichen Anatomie gestalteten Tubusform vermittelten Druck- und Scherkräfte zu erheblichen Schäden im Larynxbereich führen. Ulcerationen oder Drucknekrosen können im Stimmlippen- und Ringknorpelbereich auftreten. Auch Dislokationen der Aryknorpel sind beschrieben worden (31). Als Spätkomplikationen können daraus Stenosen der posterioren Kommissur, der subglottischen Region und der Trachea resultieren (9, 217). Colice und Mitarbeiter (51) fanden in ihrer Arbeit aus dem Jahre 1989 bei über 90% der untersuchten Patienten nach 4 Tagen endotrachealer Intubation Ulcerationen der Mucosa im posterioren Drittel der Stimmbänder. Eine Korrelation zwischen der Dauer der translaryngealen Intubation und dem Ausmaß der Schädigungen konnten sie jedoch nicht bestätigen. Eine nasotracheale Intubation erleichert zwar die Mund- und Rachenpflege und ermöglicht eine sichere Fixierung des Tubus, führt jedoch möglicherweise zusätzlich 13

16 zu intranasalen Verletzungen, vor allem des Septums und der Nasenmuscheln. Zudem ist letztendlich noch nicht geklärt, ob die nasotracheale Intubation zu einer Zunahme nosokomialer Sinusitiden führt (107). Eine orale Nahrungsaufnahme ist bei einem liegenden endotrachealen Tubus nicht möglich. Der Patient kann nicht sprechen und muss zur Tubustoleranz analgosediert werden. Eine Verlegung von der Intensivstation auf eine periphere Station ist nur bedingt möglich. Die Entwöhnung vom Beatmungsgerät ist bei dem angenommenen erhöhten Atemwegswiderstand mit Schwierigkeiten verbunden (31). Der Widerstand eines Tubus oder einer Trachealkanüle ist proportional zur Länge und umgekehrt proportional zur 4. Potenz des Durchmessers (Hagen- Poiseuille`sches Gesetz). Damit hat die Trachealkanüle theoretische Vorteile gegenüber einem Endotrachealtubus, weil sie in jedem Fall kürzer ist und möglicherweise einen größeren Durchmesser aufweist. Bislang durchgeführte Untersuchungen zeigen jedoch nur geringe Unterschiede bezüglich des Atemwegswiderstandes zwischen intubierten und tracheotomierten Patienten (61). Dafür gibt es viele Gründe, z.b. die Behinderung des Gasstroms innerhalb eines Tubus oder einer Trachealkanüle durch Sekretablagerungen an der Wand. Zudem passen sich die heutigen Tuben durch die Körperwärme den anatomischen Gegebenheiten an und verlieren damit ihre Idealform (122). So fanden Davis und Mitarbeiter (57) bei 20 Intensivpatienten eine nur geringfügige und statistisch nicht signifikante Verbesserung in den Parametern Atemarbeit und Atemwegswiderstand nach der Tracheotomie. Lin und Mitarbeiter (136) konnten keine Unterschiede in der Atemarbeit zwischen tracheotomierten und endotracheal intubuierten Patienten finden. Die Tracheotomie erleichtert die Intensivpflege (7). Tracheotomierte Patienten haben einen geringeren Sedierungsbedarf und können vorsichtig oral ernährt werden. Eine Schluckstörung sollte jedoch vor Beginn des oralen Kostaufbaus ausgeschlossen werden. Die Gefahr der Aspiration mit nachfolgender Pneumonie und Weaningversagen darf dabei nicht unterschätzt werden (118). Mit einem Endotrachealtubus ist eine Bronchialtoilette nur unzureichend möglich und es wird davon ausgegangen, dass mit zunehmender Beatmungsdauer das Risiko der Entwicklung einer Beatmungspneumonie zunimmt. Die gegenwärtig vorhandenen Daten können die These, eine frühe Tracheotomie verringere das Pneumonierisiko, jedoch weder beweisen noch widerlegen (98). 14

17 Zu dem gleichen Ergebnis kommt das Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care on ICU- Acquired Pneumonia- Chicago, Illinois May Es gibt keine gesicherten Daten, die darauf hinweisen, dass eine frühe Tracheotomie die Rate an beatmungs- assoziierten Pneumonien verändert (109). Schließlich kann nach einer Tracheotomie die Kommunikation mittels Sprache möglich sein. Die Möglichkeit sprechen zu können, kann als bedeutender Zugewinn an Lebensqualität für den Patienten gewertet werden. Die meisten Schwestern und Pfleger sind der Überzeugung, dass die Tracheotomie im Vergleich zur Intubation für den Patienten psychologisch vorteilhaft ist (7). Ein weiterer Vorteil ist die einfache und sichere Fixierungsmöglichkeit der Trachealkanüle auch bei mobileren Patienten. Letztendlich kann allerdings die Frage, ob für die längerfristig beatmeten Patienten die Intubation oder die Tracheotomie das bessere Verfahren darstellt, nicht endgültig beantwortet werden. Ein unstrittiger Vorteil der Tracheotomie ist sicher die Vermeidung von Kehlkopfverletzungen. Für die anderen beschriebenen Vorteile gibt es gegenwärtig keine oder nur wenig beweisende Daten (163). Leider liegen auch keine großen randomisierten, kontrollierten Untersuchungen vor, die einen Vorteil der perkutanen Dilatationstracheotomie gegenüber Patienten mit einem orotrachealen Tubus im Hinblick auf das Outcome untersucht haben. Eine Überlegenheit der Trachealkanüle gegenüber einem Tubus ist somit nicht gesichert (15). Im klinischen Alltag imponieren schließlich die Faktoren, die den tracheotomierten Patienten einen besseren Komfort bieten Wann und wo sollte tracheotomiert werden? - Empfehlungen zum Zeitpunkt und Ort der Durchführung der elektiven Tracheotomie Über den Zeitpunkt, an dem eine elektive Tracheotomie durchgeführt werden sollte, liegen ebenfalls keine gesicherten Daten vor. Einige Untersuchungen kommen zu dem Ergebnis, dass eine Tracheotomie innerhalb der ersten 7 Beatmungstage die Behandlungsdauer auf der Intensivstation senkt (127, 133, 167). Andere Studien wiederum konnten keinen Unterschied in der Beatmungsdauer feststellen (66), wieder 15

18 andere stellten sogar bei früh tracheotomierten Patienten eine Verlängerung der Beatmungsdauer fest (25). Eine Arbeit von Dunham und Kollegen (67) untersuchte den Einfluss der frühen Tracheotomie auf das Outcome von Traumapatienten. Sie demonstrierten, dass die Mortalitäts- und Pneumonierate durch die frühe Tracheotomie im Vergleich zur späten Tracheotomie nicht verändert wird. Patienten mit einem schweren Schädel- HirnTrauma profitierten jedoch von einer frühen Tracheotomie. Eine Arbeitsgruppe um Rumbak (170) randomisierte im Jahr 2004 langzeitbeatmete internistische Patienten in eine Gruppe, die früh (innerhalb von 48 h nach ihrer Aufnahme) und eine Gruppe, die spät (14-16 Tage nach ihrer Aufnahme) tracheotomiert wurden. Bei den frühzeitig tracheotomierten Patienten waren Mortalität und Inzidenz ventilatorassoziierter Pneumonien signifikant niedriger. Außerdem waren der Zeitaufwand für die Intensivbehandlung und Beatmung signifikant geringer (Mortalität 31,7% vs. 61,7%, Pneumonierate 5% vs. 25%, Intensivaufenthaltsdauer 4,8 ± 1,4 Tage vs. 16,2 ± 3,8 Tage und Beatmungsdauer 7,6 ± 2,0 Tage vs. 17,4 ± 5,3 Tage). Allerdings wurde diese Studie an nur 120 Patienten durchgeführt. Auf die deutlich verkürzte Dauer von Beatmung und Aufenthalt auf der Intensivstation wies auch eine Metaanalyse von 5 Studien zum Zeitpunkt der Tracheotomie beim Intensivpatienten hin, die 2005 veröffentlicht wurde (87). Alle darin eingegangenen Untersuchungen wurden zwischen 1984 und 2004 durchgeführt. Inwieweit sich eine frühe Tracheotomie (innerhalb der ersten 7 Tage nach Beginn der Beatmung) positiv auf Mortalität und ventilatorassoziierte Pneumonien auswirkt, bleibt ungeklärt (87). Ein klarer Trend lässt sich aus den zur Verfügung stehenden Daten der Metaanalyse nicht ableiten. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um diese Studienergebnisse zu untermauern. Eine Konsensuskonferenz zur Beatmungstherapie hat 1989 folgende Empfehlungen herausgegeben (158): - primäre translaryngeale Intubation bei einer voraussichtlichen Intubationsdauer unter 10 Tagen - frühelektive Tracheotomie am 3. bis 5. Tag, falls mit einer Intubationsdauer von mehr als 21 Tagen zu rechnen ist 16

19 - kann die voraussichtliche Intubationsdauer initial nicht abgeschätzt werden, sollte täglich über das Für und Wider zur Durchführung der Tracheotomie entschieden werden In jedem Fall sollte die Entscheidung zur Umwandlung der translaryngealen Intubati on in eine Tracheotomie von dem individuellen Krankheitsverlauf des einzelnen Pati enten abhängig gemacht werden (31). Die Entscheidung zur Tracheotomie basiert somit mehr auf Erfahrungen als auf konkreten evidenten Daten. Der Versuch, die Entscheidung wissenschaftlich zu begründen, stößt auf große Schwierigkeiten. Die Ursachen liegen im Wesentlichen in methodischen Schwierigkeiten und Unzulänglichkeiten bisher vorliegender Studien. Eine höhergradig evidenzbasierte Empfehlung für die Durchführung und den optimalen Zeitpunkt der Durchführung einer Tracheotomie kann deshalb derzeit noch nicht gegeben werden (163). Bei der Entscheidungsfindung sollte jedoch bedacht werden, dass nichts komplikationsträchtiger ist, als eine Tracheotomie nach einer besonders langen Zeit der translaryngealen Intubation, da es dann zu einer Summierung der Nachteile beider Verfahren kommen kann (30). Die Tracheotomie kann sowohl im Operationssaal als auch bettseitig auf der Intensivstation durchgeführt werden. Die Durchführung der Tracheotomie auf der Intensivstation erleichert das Management am Patientenbett. Ein innerklinischer Transport in den Operationssaal ist nicht notwendig. Zusätzliche Beeinträchtigungen des Patienten und Risiken, die durch einen innerklinischen Transport von der Intensivstation in den Operationssaal entstehen können, sind vielfach beschrieben worden und reichen von Problemen mit der Überwachung wie versehentlicher Diskonnektion arterieller und venöser Zugänge über eine Unterbrechung der Katecholaminzufuhr bis zum Tod des Patienten. Auf der Intensivstation stehen Beatmungsgeräte zur Verfügung, die eine Anwendung hochdifferenzierter Beatmungsmuster erlauben. Transportbeatmungsgeräte bieten diese Möglichkeiten nicht im selben Umfang, so dass auch bei kurzen Transporten bei respiratorisch schwer beeinträchtigten Patienten eine Verschlechterung der Beat mungssituation auftreten kann (217). Delaney und Kollegen (60) vergleichen in einer 2006 veröffentlichten Metaanalyse die chirurgische Tracheotomie mit den perkutanen Dilatationsverfahren. In der Sub17

20 gruppenanalyse zeigte sich eine geringere Blutungsinzidenz und Mortalität in der PDT- Gruppe, wenn diese auf der Intensivstation durchgeführt wurde im Vergleich zur chirurgischen Tracheotomie im Operationssaal Die konventionelle chirurgische Tracheotomie Die konventionelle chirurgische Tracheotomie ist die Domäne von HNO- Ärzten, Chirurgen und Kieferchirurgen. Die klassische Technik der chirurgischen Tracheotomie geht mit geringen Modifikationen auf das 1909 von Chevalier Jackson beschriebene Verfahren zurück (112), welches verändert nach Björk (22) derzeit das Verfahren der Wahl zur Anlage eines epithelialisierten permanenten Tracheostomas darstellt. Tabelle 3: Konventionelle (chirurgische) Tracheotomie Jackson 1909 Björk 1960 Operative Freilegung der Trachea, Inzision der Trachealwand Naht eines kaudal gestielten Knorpeldeckels an die Haut Die Technik der klassischen chirurgischen Tracheotomie erfolgt in Reklination des Kopfes. Zunächst wird eine horizontale oder vertikale Hautinzision von 3-4 cm Länge unterhalb des Ringknorpels durchgeführt. Nach einer Durchtrennung der Haut erfolgt das Spalten der prälaryngealen Muskulatur, die Durchtrennung des Schilddrüsenisthmus, die Eröffnung der Trachea und die Bildung des nach kaudal gerichteten U-förmigen Björk-Lappens, welcher dann ventral kutan oder subkutan fixiert wird mit einer sich anschließenden punktuellen oder zirkulären Annaht der Trachea an das Subkutan- und Hautgewebe zur Bildung des Tracheostomas (58, 131, 207). Dabei sollte wegen der geringeren Infektionsrate und des einfacher durchführbaren Trachealkanülenwechsels der Anlage eines epithelialisierten Tracheostomas gegenüber der Tracheotomie ohne Epithelialisierung der Vorzug gegeben werden. Beim Studium der Literatur finden sich Angaben von Komplikationsraten für die chirurgische Tracheotomie von 6% - 66% (188). 18

21 An häufigen Komplikationen werden für die konventionelle Tracheotomie die Infektionen des Tracheostomas mit 17% - 36%, die Blutungen mit 3% - 37%, der Pneumothorax und das subkutane Emphysem mit 4% - 17%, die Dislokation der Trachealkanüle mit 0% - 7% und eine Mortalitätsrate von 0% - 5,3% in den zahlreichen Veröffentlichungen beschrieben (56, 88, 100, 164, 188, 191). Stauffer und Kollegen fanden 1981 in einer prospektiven Studie bei 51 Patienten 19 (36%) Stomainfektionen, 19 (36%) Blutungen, zweimal (4%) einen Herzkreislaufstillstand, zweimal (4%) einen Pneumothorax und 2 Fälle (4%) eines Pneumomediastinums. 15 dieser Patienten wurden nachuntersucht mit dem Ergebnis von 9 (60%) Trachealstenosen, davon bei 2 (13%) Patienten eine Lumeneinengung von mehr als 50% (188). Zu den Spätkomplikationen der konventionellen chirurgischen Tracheotomie zählen neben Narbenbildungen auch die Trachealstenosen. Nach chirurgischen Tracheotomien werden klinisch relevante Trachealstenosen in einer Häufigkeit von 5% angege ben (9). Zu den Vorteilen der chirurgischen Tracheotomie zählt, dass sämtliche Strukturen bei der konventionellen Tracheotomie auch unter schwierigen anatomischen Verhältnissen im Operationsgebiet dargestellt und inspiziert werden können. Die zu inzidierenden Trachealspangen können eindeutig festgelegt werden und die Knorpeleröffnung erfolgt unter direkter Sicht. Atypisch verlaufende Gefäße können sicher versorgt werden (58). Ein Trachealkanülenwechsel ist aufgrund der größeren mechanischen Stabilität des epithelialisierten Stomas in den ersten Tagen nach der Tracheotomie unmittelbar postoperativ möglich, ohne Gefahr einer Via falsa und Ausbildung eines Pneumomediastinum und eines Pneumothorax (9, 58). Mit der ausgedehnten Freilegung der Halsweichteile und der Anlage eines Knorpelfensters in der Trachealvorderwand steigt allerdings auch das Risiko einer postoperativen lokalen Infektion des Wundgebietes. Diese ist eine wesentliche Ursache für die Entstehung einer Trachealstenose, da es entzündungsbedingt zu einem Verlust von Trachealknorpel kommen kann. Die zweite Ursache für die Trachealstenose ist die mechanische Behandlung des Knorpels während der Tracheotomie. Ist das Knorpelfenster zu groß, kann es nach dem Stomaverschluss durch die fehlende knorpelige Stütze der Vorderwand zu einer anterioren Stenose kommen. Auch ein Kollaps der trachealen Seitenwände ist möglich (108). 19

22 Die chirurgische Tracheotomie kann bei entsprechender apparativer Ausstattung prinzipiell auch auf der Intensivstation durchgeführt werden, wobei viele Operateure den Operationssaal bevorzugen. Als Kontraindikationen für die chirurgische Tracheotomie gelten schwere nicht zu korrigierende Gerinnungsstörungen und kardiopulmonale Instabilitäten, die eine allgemeine Operabilität nicht zulassen (9). Gemessen an den drohenden Komplikationen muss die Technik der sachgerechten Tracheotomie geübt und gekonnt sein (58). Die konventionelle Tracheotomie hat in den letzten Jahrzehnten mit der Zunahme der perkutanen dilatativen Tracheotomietechniken einen steten Rückgang erfahren (64). Sie stellt jedoch nach wie vor eine sichere Alternative dar, wenn sich dilatative Verfahren verbieten oder Komplikationen auftreten, die einen Verfahrenswechsel erfordern (64). Die chirurgische Tracheotomie hat nach wie vor ihren Stellenwert bei der Anlage eines permanenten Tracheostomas, z.b. in der Tumorchirurgie des Halses und bei Patienten mit schweren neurologischen Defiziten. Sie ist indiziert bei Stenosen durch Entzündungen oder Traumen im Larynx, der oberen Trachea, dem Hypopharynx, dem Oropharynx und Ösophagus. Zu den Indikationen für die chirurgische Tracheotomie zählen ebenfalls schwere Verletzungen des Gesichtsschädels und des Unterkiefers sowie angeborene Kehlkopf- und Trachealstenosen (64). Zum Verschluss eines epithelialisierten Tracheostomas ist zwar meist ein zweiter operativer Eingriff nötig, dieser ist aber auch in Lokalanästhesie durchführbar Die perkutane Dilatationstracheotomie Die gegenwärtig in der Klinik verfügbaren und eingesetzten perkutanen Dilatationstracheotomiemethoden (PDT nach Ciaglia, Spreiztracheotomie nach Griggs, Translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni, Ciaglia Blue Rhino und PercuTwist) gestatten gleichermaßen die sichere und komplikationsarme Durchführung einer bettseitigen Tracheotomie auf der Intensivstation. Bereits die ersten Studien konnten die Sicherheit dieser Methoden belegen (13, 26, 96). Größere prospektive Untersuchungen bestätigten die Seltenheit der typischen Komplikationen wie Blutungen und Stomainfektionen (116, 211). 20

23 Die Inzidenz von Stomainfektionen wird in der Literatur mit < 2% angegeben. Ursachen dafür sind in der geringen Dissektion des Gewebes und dem festen Sitz der Trachealkanüle zu sehen (199). Geringere Invasivität, kürzere Operationszeiten und geringerer Personal- und Kostenaufwand werden als weitere Vorteile angeführt (10, 101, 105). Exakte Kenntnisse der Anatomie der Halsregion und des Operationsablaufes sind Voraussetzungen für die Durchführung des Eingriffs. Zur Risikominimierung ist ein sicherer Umgang mit dem Atemwegsmanagment bei der PDT und Kenntnisse über die Besonderheiten des Kanülenwechsels bei einem dilatativen Tracheostoma unverzichtbar. Unter endoskopischer Kontrolle ist die Bestimmung der Tracheotomiehöhe exakt möglich und Komplikationen können rechtzeitig erkannt werden (92). Da ein optimaler Zeitpunkt für die Durchführung der Tracheotomie beim Intensivpatienten generell nicht bestimmbar ist, handelt es sich um einen elektiven Eingriff, für den die Zustimmung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters (Betreuer) notwendig ist. Die Indikation für eine perkutane Dilatationstracheotomie liegt hauptsächlich in der Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung des Intensivpatienten. Aber auch Atemwegsobstruktionen, Verletzungen und Tumoren im Kehlkopf- und Mundbereich zählen zu den Indikationen. Im Wesentlichen ergeben sie sich aus den Nachteilen einer Langzeitintubation (92) Die perkutane Dilatationstracheotomie und die konventionelle Tracheotomie: Alternative oder sinnvolle Ergänzung? Etliche Untersuchungen in der Literatur vergleichen die konventionelle Tracheotomie mit dilatativen Verfahren hinsichtlich Personal- und Zeitaufwand und peri- und postoperativen Komplikationen (55, 65, 80, 81, 88, 97, 105, 160). Dulguerov (65) hat in einer Metaanalyse 1999 chirurgische Tracheotomien (ST) aus den Jahren und mit der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT) verglichen. Betrachtet man die Komplikationen in der frühen chirurgischen Tracheotomiegruppe ( ) mit der perkutanen Gruppe ist die Frequenz der Komplikationen mit der perkutanen Technik geringer. Ein Vergleich der PDT mit der 21

24 ST ergibt eine höhere perioperative Komplikationsrate in der PDTGruppe (bezogen auf perkutane Tracheotomien). Die Rate der schweren perioperativen Komplikationen war mit 1,49% signifikant höher als in der ST- Gruppe mit 0,89%. Die Mortalitätsrate lag bei 0,4%. Ein Herzkreislaufstillstand kam in 0,33%, ein Pneumothorax in 0,66% und ein Pneumomediastinum in 0,06% vor. Mittelschwere Komplikationen traten mit 2,5% auf. Dazu zählten Trachealhinterwandverletzungen (0,5%), Kanülenfehllagen (0,4%) und ein Wechsel zur chirurgischen Technik (0,83%). Kleinere Komplikationen in der PDT- Gruppe wurden mit 6,28% angegeben (schwierige Kanülenplatzierung 2,2%, Blutungen 1,4%). Postoperative Komplikationen, wie Blutungen, Wundinfektionen und unästhetische Narben, kamen häufiger in der ST- Gruppe vor (65). Eine Studie von Holdgaard aus dem Jahre 1998 (105) hat die Effektivität und die Sicherheit der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT) mit der Ciaglia- Methode im Vergleich mit der chirurgischen Tracheotomie (ST) an jeweils 30 Patienten ausgewertet. In der perkutanen Gruppe traten signifikant weniger intraoperative Blutungskomplikationen auf (6 vs. 24), dafür gab es jedoch vermehrt Schwierigkeiten bei der Kanüleneinsetzung (8 vs. 0) und mehr Cuff Punktionen (5 vs. 0) in der perkutanen Gruppe, beides signifikant. Postoperativ kam es in der PDT- Gruppe zu weniger Blutungen (2 vs. 9) und auch zu weniger Wundinfektionen (105). Friedman et al. (81) haben 1996 eine prospektive randomisierte Studie veröffentlicht, in der sie 27 perkutane Dilatationstracheotomien (PDT) mit der Ciaglia Methode und 27 konventionelle chirurgische Tracheotomien (ST) durchgeführt haben. Die Zeit, die für die Randomisierung in die Studie bis zur Durchführung der Tracheotomie benötigt wurde, lag bei 28,5 ± 27,9 h in der PDT- Gruppe und 100,4 ± 95,0 h in der STGruppe (p < 0,001). Die PDT wurde in 8,2 ± 4,9 min und die ST in 33,9 ± 14,0 min (p < 0,0001) durchgeführt. Hinsichtlich der intraoperativen Komplikationen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Die postoperative Komplikationsrate lag bei 12% für die PDT und 41% für die ST (p = 0,008) (81). Auch Hazard et al. (97) (1991) kommen in ihrer vergleichenden Studie zu dem Schluss, dass die perkutane Dilatationstracheotomie der chirurgischen Tracheotomie überlegen ist. Sie führten 24 chirurgische Tracheotomien (ST) durch und 22 Patienten wurden perkutan mit der Ciaglia- Methode tracheotomiert (PDT). Ein Patient in der zweiten Gruppe musste aufgrund eines verlängerten Krankenhausaufenthaltes 22

25 insgesamt dreimal tracheotomiert werden. Alle Tracheotomien konnten erfolgreich durchgeführt werden. In der ST- Gruppe kamen Blutungen viermal (16,7%) vs. einmal (4,2%) in der PDT- Gruppe vor. Stomainfektionen traten in der erstgenannten Gruppe achtmal (33,3%) und in der zweiten Gruppe einmal (4,2%) auf. Zu einem Pneumothorax kam es jeweils einmal (4,2%) in beiden Gruppen (97). Griggs (88) stellte 1991 eine prospektive, nicht randomisierte Studie vor, die die chirurgische Tracheotomie an 74 Patienten mit 153 durchgeführten perkutanen Tracheotomien nach der Griggs- Methode vergleicht. Bei 14 Patienten (18,9%) in der ersten Gruppe traten Komplikationen auf, wie eine tracheale Obstruktion, Blutungen, Pneumothorax, Wundinfektionen und ein Todesfall. Bei den perkutan tracheotomierten Patienten kam es sechsmal (3,9%) zu Blutungskomplikationen (88). Die Häufigkeit von postoperativen Wundinfektionen soll bei der perkutanen Dilatationstracheotomie aufgrund des minimal- invasiven Zugangs geringer sein als bei der chirurgischen Tracheotomie. Beispielsweise fanden Kearney et al. (116) unter 827 perkutan tracheotomierten Patienten nur 4 Stomainfektionen (0,5%). Hommerich und Kollegen (108) haben 2002 eine retrospektive Analyse der Langzeitergebnisse nach chirurgischer und perkutaner Dilatationstracheotomie veröffentlicht. In ihrer Untersuchung differierte zwar der Stenosegrad zwischen beiden Patientenkollektiven nicht wesentlich, allerdings hatten sie in ihren Vergleich nur Patienten mit einem unkomplizierten postoperativen Verlauf einbezogen. Bezüglich der kosme tischen Ergebnisse waren in der perkutanen Gruppe 5 Patienten zufrieden und 10 Patienten sehr zufrieden (Gesamtpatientenzahl 15). Demgegenüber standen in der chirurgischen Gruppe 11 zufriedene, 1 sehr zufriedener und 3 unzufriedene Patienten. Objektiv waren die Narben nach der PDT kleiner (1,2 cm) als nach der ST (5 cm) (108). Auch Marelli et al. (142) fanden in ihrer Untersuchung von 13 Patienten nach einer perkutanen Dilatationstracheotomie keine korrekturbedürftige Trachealstenose. Eine weitere prospektive Studie, die die Trachealstenosen nach einer perkutanen Dilatationstracheotomie untersuchte, zeigte, dass 26% der dekanülierten Patienten eine Stenose > 10% entwickelt hatten, die als abhängig vom Operateur bewertet wurde (201). Heuer und Deller (102) haben symptomatische Trachealstenosen aus der Literatur miteinander verglichen. Dabei fanden sie eine Inzidenz von 1% - 13% nach chirurgi23

26 scher Tracheotomie (88) und eine Inzidenz von 0% - 5% nach der perkutanen Dilatationstracheotomie (49, 145, 194, 222). Fünf Studien wurden von Freeman und Mitarbeitern (80) in einer Metaanalyse evaluiert. Berücksichtigt wurden die Publikationen von Holdgaard et al. (105), Friedman et al. (81), Hazard et al. (97), Crofts et al. (55) und Porter et al. (160). Diese Studien erfüllten die Kriterien einer Metaanalyse, da sie prospektiv und randomisiert durchgeführt wurden. In drei der genannten Studien wurde die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) bettseitig auf der Intensivstation und die chirurgische Tracheotomie (ST) im Operationssaal durchgeführt (Friedman, Hazard und Crofts) (81, 97, 55). In der Studie von Porter et al. (160) wurden alle Patienten auf der Intensivstation tracheotomiert. Bei Holdgaard et al. (105) erfolgten sämtliche Tracheotomien im Operationssaal. Alle Autoren gaben für die PDT die Methode nach Ciaglia an. Die ST wurde nach der chirurgischen Standardtechnik durchgeführt. Die perkutanen Dilatationsverfahren waren in diesen fünf analysierten Studien mit einem geringeren Blutungsrisiko, einer niedrigeren postoperativen Komplikationsrate und einem sehr viel geringeren Infektionsrisiko im Vergleich zu den chirurgischen Tracheotomien behaftet, während sich die Gesamtkomplikationsrate bei beiden Methoden nicht voneinander unterschied (80). Obwohl diese Metaanalyse zu recht eindeutigen Ergebnissen kam, wird davor gewarnt, allzu voreilige Schlüsse zu ziehen (99). Sie bietet jedoch eine brauchbare Grundlage, um die neueren Verfahren einschätzen zu können (122). In einer neueren Studie fanden Delaney und Kollegen (60) bei der Auswertung von 17 prospektiv randomisierten Studien mit insgesamt 1212 Patienten keine Unterschiede hinsichtlich der Blutungskomplikationen, größerer perioperativer Komplikationen und Langzeitkomplikationen zwischen der perkutanen Dilatationstracheotomie und der chirurgischen Tracheotomie. Wundinfektionen traten signifikant weniger bei den perkutanen Dilatationsmethoden auf. Eine Subgruppenanalyse zeigte eine Reduktion von Blutungskomplikationen und eine geringere Mortalität in der PDTGruppe, wenn diese auf der Intensivstation und die chirurgische Tracheotomie im Operationssaal durchgeführt wurden. Die meisten PDT- Methoden waren Mehrschrittverfahren. Delaney et al. (60) betrachten die PDT auf der Intensivstation als die Prozedur der Wahl bei kritisch kranken Patienten. 24

27 Higgens und Kollegen (103) haben in einer 2007 veröffentlichten Metaanalyse 15 Studien, die die PDT mit der ST miteinander vergleichen, ausgewertet. Wundinfektionen und erhebliche Narbenbildungen wurden bei der PDT signifikant seltener beobachtet. Hinsichtlich der Gesamtkomplikationsrate, Blutungskomplikationen und Komplikationen, wie Kanülenfehlplatzierungen und subglottische Stenosen, konnte keine Technik eine signifkante Überlegenheit aufzeigen. Probleme bei der Dekanülierung und Probleme durch Kanülenverlegungen traten häufiger bei der PDT auf. Schließlich erscheint die PDT kosteneffektiver. Sie ist verbunden mit einer kürzeren Operationszeit und einem geringeren Personalaufwand. Tabelle 4: Vorteile der PDT gegenüber der chirurgischen Tracheotomie Geringeres Blutungsrisiko Weniger Infektionen Einfache bettseitige Durchführung, kein Transport in den Operationssaal Geringerer Personal- und Materialaufwand Bessere kosmetische Ergebnisse Geringerer Zeitaufwand Tabelle 5: Nachteile der PDT gegenüber der chirurgischen Tracheotomie Lebensbedrohliche Komplikationen, wenn keine bronchoskopische Kontrolle erfolgt Schwierigere Rekanülierung, insbesondere in den ersten 10 Tagen Ungeeignet für den Notfall Verlust der Routine für die chirurgische Tracheotomie Langzeitergebnisse noch unklar Wenn man davon ausgeht, dass die Einschrittverfahren und eine strenge endoskopische Kontrolle des Tracheotomievorgangs zu einer weiteren Abnahme der Komplikationsraten führen, kann man eine zunehmende Überlegenheit der dilatativen Tracheotomieverfahren annehmen. Eine multizentrische prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich zwischen operativer und dilatativer Tracheotomie unter Beachtung der heute für die PDT geltenden Kontraindikationen ist jedoch dringend zu fordern, um die Frage zu beantworten, ob die perkutanen Dilatationsmethoden der chirurgischen Tracheotomie wirklich überlegen sind. 25

28 Kontraindikationen für die perkutane Dilatationstracheotomie Die geltenden Kontraindikationen für die perkutanen Dilatationstracheotomietechniken können in absolute und relative Kontraindikationen unterteilt werden (12, 208): Absolute Kontraindikationen: 1. Nottracheotomie. In der Notfallmedizin hat die Dilatationstracheotomie nach wie vor keinen Platz. Hier sind und bleiben die endotracheale Intubation und in seltenen Fällen die Koniotomie die bewährten Maßnahmen zur Sicherung des Atemwegs (37) 2. Fehlende Tracheoskopiemöglichkeit 3. Nicht korrigierbare Gerinnungsstörungen 4. Instabile Halswirbelsäulenfraktur 5. Laryngoskopisch nicht intubierbarer Patient 6. Extremer Kurzhals (Abstand Krikoidunterrand und kranialer Oberrand des Sternum bei maximal rekliniertem Kopf < 15 mm. Eine sichere Platzierung der Trachealkanüle ohne Gefährdung des Krikoids oder mediastinaler Strukturen ist dann nicht gewährleistet (z.b. Morbus Bechterew). 7. Schwerste Gasaustauschstörung (zusätzliche funktionelle Beeinträchtigung durch die Bronchoskopie und die mögliche intraoperative Aspiration von Blut) 8. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren (wegen der hohen Elastizität der Trachea und dem geringen Abstand zwischen Trachealvorderwand und Pars membranacea und der noch zu geringen Erfahrung) 9. Seitengetrennte Beatmung Vor jeder Punktionstracheotomie muß geprüft werden, ob sich die Glottis mit Hilfe der direkten Laryngoskopie ausreichend visualisieren lässt. Der schwierige Atemweg ist eine absolute Kontraindikation für Punktionstechniken (37). Ohne sichere Identifizierung der Trachea und des Ringknorpels darf keine perkutane Tracheotomietechnik angewandt werden (12). 26

29 Zudem bestehen einige relative Kontraindikationen wie Voroperationen am Hals mit erheblicher Narbenbildung, frische Operationswunden am Hals, vorbestehende Trachealeinengung mit Tracheomalazie, frische Bronchosnaht, extreme Adipositas, Struma Grad III, therapeutische Antikoagulation und die Erfordernis eines endgültigen Tracheostomas. Ungeachtet der mitunter sehr kurzen Operationszeiten und positiven Erfahrungen in Notfallsituationen, über die in einzelnen Untersuchungen und Falldarstellungen berichtet wurde (62, 113, 134, 196), werden die perkutanen Verfahren nach der gegenwärtigen Datenlage in der Literatur als für den Notfall ungeeignet (58, 186) bzw. absolut kontraindiziert (11) angesehen. Es gibt jedoch auch Autoren, die grenzwertige Patienten, wie z.b. mit einer Adipositas permagna, mit schweren Thrombozytopenien (38, 123) und auch Patienten in Notfallsituationen perkutan tracheotomiert haben. Beiderlinden und Kollegen (14) haben in einer 2003 veröffentlichten Studie den Einfluss der bronchoskopisch kontrollierten PDT mit drei verschiedenen Techniken bei Patienten mit einer schweren Gasaustauschstörung, die mit einem hohen PEEP beatmet wurden, untersucht. Die Gruppe mit dem hohen PEEP (16,6 ± 4 mmhg vs. 7,6 ± 2,2 mmhg) hatte auch einen geringeren Oxygenierungsindex (PaO2/FiO2 243 ± 90 vs. 285 ± 78 mmhg) und einen höheren PaCO2 (45 ± 9,4 vs. 39,0 ± 7,1 mmhg). Die PDT führte nicht zu einer signifikanten Verschlechterung des Gasaustauschs 1 h und 24 h nach der Tracheotomie, so dass die Autoren schwere Gasaustauschstörungen nicht als absolute Kontraindikation für eine PDT ansehen. Eine Arbeitsgruppe um Hazard (96) hält die Dilatationstracheotomie auch für Notfälle geeignet, Griggs und Mitarbeiter (88) tracheotomierten zwei Patienten innerhalb von 60 sec als Notfallmaßnahme (197). Auch Johnson et al. (113) haben die Ciaglia Blue Rhino- Methode anstelle der Koniotomie eingesetzt Komplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie Neben Komplikationen, wie Blutungen, Trachealverletzungen, Pneumothorax, Emphysem, Infektionen und die temporäre Gefährdung des sicheren Atemweges mit dem Risiko einer Hypoxie und Aspiration, die bei jeder Art der Tracheotomie auftre27

30 ten können, existieren einige für die perkutane Dilatationstracheotomie typische bzw. häufiger auftretende Probleme (92). Aus der Methodik der jeweiligen Technik können sich während der Durchführung typische Probleme ergeben (34, 217). Die Komplikationen können leichte, mittelschwere, schwerwiegende und technische Probleme umfassen (92). 1. Leichte Komplikationen: - Blutungen aus der Kutis und Subkutis < 10 ml - Beschädigungen der Trachealspangen - Transiente Hypoxie (SpO2 < 90% ) - Kardiozirkulatorische Dysregulationen: Hyper- und Hypotonie ( 40% vom Wert nach tiefer Narkose) - Hautemphysem 2. Mittelschwere Komplikationen: - Perforation der Trachealhinterwand - Aspiration von Magensaft - Abfall des PaO2/FiO2 > 20% - Pneumothorax - Mediastinalemphysem - Mäßige Blutung < 100 ml - Wechsel auf eine andere Methode wegen der Unmöglichkeit der Kanülenplatzierung - Kardiozirkulatorische Dysregulation : Hyper- und Hypotonie ( 50% vom Wert nach tiefer Narkose ) - Neu aufgetretene Herzrhythmusstörungen 3. Schwerwiegende Komplikationen: - Herzkreislaufstillstand 28

31 - Hypoxie (PaO2 < 60 mmhg) - Abfall des PaO2/FiO2 > 40% - Kanülenfehllage - Pneumomediastinum - Tracheoösophageale Fistel - Massive Aspiration - Starke Blutungen mit Transfusionsbedarf und/ oder operativer Intervention - Schwere kardiozirkulatorische Dysregulationen: Hyper- und Hypotonie ( 60% vom Wert nach tiefer Narkose) oder Katecholaminpflichtigkeit - Transiente Hypoxie (SpO2 < 90%) 4. Technische Probleme: - Punktion/ Beschädigung des Bronchoskop - Punktion des Tubuscuffs - Punktion des Tubus - Tubusdislokation Es ist sehr schwierig, die Komplikationen verschiedener Studien miteinander zu vergleichen, da bisher keine Richtlinien mit einer einheitlichen Definition von Komplikationen existiert. Dulguerov et al. (65) unterscheiden beispielsweise die Komplikationen nach ihrer Schwere und dem Zeitpunkt des Auftretens. 29

32 Tabelle 6: Einteilung perioperativer Komplikationen nach Dulguerov et al. (65) Schwere Komplikation, die eine unmittelbare Lebensgefahr bedeuten - Tod - Herzkreislaufstillstand - Pneumothorax - Pneumomediastinum Mittelschwere Komplikation, die eine Verschlechterung des klinischen Zustandes mit oder ohne Dauerfolgen bewirken - Sättigungsabfall - Hypotension - Trachealhinterwandverletzung - Via falsa - Abbruch der PDT und Wechsel auf die konventionelle Technik - Aspiration Leichtere Komplikation, die ohne wesentliche Auswirkung auf den Krankheitsverlauf bleiben - Blutung - Erschwerte Trachealkanüleneinführung - Subkutanes Emphysem Eine weitere Möglichkeit der Klassifikation der möglichen perioperativen Komplikationen eröffnet die Einteilung nach Frova und Quintel (83). Tabelle 7: Einteilung perioperativer Komplikationen nach Frova und Quintel (83) I Dilatation Blutung Kanülenplatzierung II Ohne Pro- Probleme, Dibleme latation möglich Keine oder Mittelgradig geringe Problemlos Kleinere Probleme III Unmögliche Dilatation Methodenwechsel Ernsthafte Schwierig IV Unmöglich Methodenwechsel Intraoperative und frühe postoperative Komplikationen Blutungen Blutungen sind die am häufigsten beobachteten Komplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie (13, 43, 72, 106, 149, 154, 171, 194, 206). Dabei handelt es sich hauptsächlich um kleinere Blutungen, die keinerlei Intervention benötigen. Sie sistieren meist durch das Einsetzen der Dilatatoren oder der Trachealkanüle. Die Blutun- 30

33 gen können die Kutis, Subkutis, die Schilddrüse, paratracheales Weichteilgewebe und das tracheale Lumen betreffen. Ursächlich kommen hauptsächlich sehr variabel verlaufende oberflächliche Venen des Halses, kleinere arterielle Gefäße der Haut und des subkutanen Gewebes, arterielle und venöse Gefäße der Schilddrüse und größere, zum Teil atypisch verlaufende Halsgefäße, wie die V. jugularis interna und die A. carotis communis beider Seiten sowie der Truncus brachiocephalicus, die A. thyroidea ima, die V. brachiocephalica sinistra (V. anonyma) und die V. thyroidea inferior in Frage (92, 124). Um Blutungen zu vermeiden, sollte der Hals vor der Tracheotomie sorgfältig inspiziert und palpiert werden. Mit einer Sonographie können größere atypisch verlaufende Gefäße sicher vorher identifiziert werden (92). Ausgeprägte Gerinnungsstörungen und eine therapeutische Antikoagulation können das Blutungsrisiko generell erhöhen und sollten, wenn möglich, vermieden werden. Tritt eine Blutung auf, sollte die Tracheotomie zügig beendet werden, da durch die Bougierung und das Einsetzen der Trachealkanüle die meisten Blutungen tamponiert werden. Weitere Interventionen entfallen damit meist. Selten kann es notwendig sein, kleinere arterielle Blutungen mit einer Ligatur zu versorgen. Treten diffuse Blutungen auf, können lokal wirksame Hämostyptika oder Vasokonstringenzien in den Bougierungskanal neben der Trachealkanüle eingebracht werden. Bei Blutungen in die Trachea sollte das Blut endoskopisch abgesaugt werden, um eine Bildung von größeren Koageln zu verhindern. Sollte eine Blutung persistieren, muss das Stoma unverzüglich operativ revidiert werden. Daraus ergibt sich die Forderung nach der ständigen Verfügbarkeit eines in der Durchführung der operativen Tracheotomie erfahrenen Kollegen (92). Neben den intraoperativen Blutungskomplikationen kann es ebenfalls postoperativ zu Blutungen kommen. Auch hier sollte bei persistierenden Blutverlusten und intakter Gerinnung die Indikation zur operativen Stomarevision großzügig gestellt werden. Gefürchtet sind die seltenen aber lebensbedrohlichen Blutungen aus dem Truncus brachiocephalicus, die für die konventionelle Tracheotomie mit einer Inzidenz von 0,7% angegeben werden und mit einer Letalität von 40-90% beziffert werden. Auch nach perkutanen Techniken ist diese Komplikation inzwischen beschrieben worden (82, 86, 110, 185, 223, 225). Als ursächlich werden Arrosionen durch die 31

34 Trachealkanüle oder den Cuff der Kanüle und Tracheostomaentzündungen angesehen. Auch zu tiefe Tracheostomaanlagen unter dem vierten Trachealring können zu einer Arrosionsblutung führen. Nach oraler Intubation und digitaler Kompression des Gefäßes über das Tracheostoma gegen das Sternum muss eine sofortige operative Revision erfolgen (92, 124). Abbildung 6: Anatomie der Halsregion (92) 1 - Schildknorpel 2 - Ringknorpel 3 - Lig. cricothyroideum 4 - Schilddrüse 5 - Trachealspange 6 - A. carotis communis 7 - Aortenbogen 8 - Truncus brachiocephalicus 9 - V. brachiocephalica sinistra (V. anonyma sinistra) 10 - V. brachiocephalica dextra 11 - V. jugularis interna 12 - V. thyroidea inferior, 13 - A. thyroidea ima Verletzungen der Trachea Eine relativ häufige Komplikation der perkutanen Dilatationstracheotomie ist die Fraktur einer oder mehrerer Knorpelspangen (3, 18, 34, 42, 78, 82, 83, 94, 166, 175, 203). Die Relevanz derartiger Verletzungen etwa für die Entstehung von Trachealstenosen ist bisher noch nicht geklärt (18). Mit der Blue Rhino Technik haben Byhahn und Kollegen (34) zum Beispiel bei 20 Patienten 5 Trachealspangenbrüche beschrieben. Halbig et al. (94) erwähnen 17 Trachealknorpelfrakturen bei 120 durchgeführten CBR- Tracheotomien (14,2%). Bei sehr elastischer Trachea nähert sich während der Bougierung die Vorderwand der Trachea der Hinterwand stark an, bzw. bei fester, verknöcherter Trachea ist die notwendige Kraft für das Bougieren nur schwer zu kontrollieren. Dabei und beim Kanü32

35 leneinsatz kann es dann zu trachealen Läsionen mit Eröffnung des Mediastinums oder zu Ösophagusverletzungen kommen (18, 40, 42, 43, 63, 94, 104, 115, 121, 126, 135, 139, 147, 198, 211). Das kann in Fisteln zum Ösophagus oder in das Mediastinum mit Emphysembildung resultieren (43, 104, 126, 208, 222). Eine versehentliche Platzierung der Trachealkanüle in den Ösophagus muss umgehend erkannt und korrigiert werden. Verletzungen der Paries membranaceus tracheae sollten im Verlauf genauestens beobachtet werden, um den Zeitpunkt für eine chirurgische Behandlung nicht zu verpassen. Meist ist keine operative Versorgung notwendig. Durch die endoskopische Positionierung der Trachealkanüle sollte man erreichen, dass die Läsion nicht noch zusätzlich durch die Blockung der Kanüle vergrößert wird. Im Falle relevanter Leckagen nach mediastinal oder ösophageal ist eine Operation kaum vermeidbar (92). In der Literatur werden zur Behandlung von Rupturen der Trachealhinterwand auch Stenteinlagen beschrieben (139, 140) Kanülenfehllagen Durch eine nicht entdeckte paratracheale Kanülenfehllage kann es innerhalb kürzester Zeit zur Ausbildung eines massiven Emphysems von Mediastinum und Larynx kommen, dass bis zum Larynxverschluss mit konsekutiven Intubationsschwierigkeiten und Pneumothorax reichen kann (40, 43, 72, 104, 133, 202). Um diese Komplikationen sofort zu erkennen und korrigieren zu können, wird eine endoskopische Kontrolle der Kanülenlage vor der Konnektion an das Beatmungsgerät gefordert. Stellt sich dann eine Fehlplatzierung der Trachealkanüle dar, muss der Patient umgehend orotracheal intubiert und die Trachealkanüle entfernt werden (92) Pneumothorax und Emphysem Pneumothorax und Emphysem nach einer Tracheotomie können verschiedene Ursachen haben (92). 33

36 - Während des Bougierungsvorganges und gleichzeitiger Beatmung kann Luft über den Bougierungskanal in das paratracheale Gewebe austreten - Bei Fehlpunktionen kann es insbesondere bei Patienten mit einem Lungenemphysem zur Verletzung der Lungenspitzen kommen - Verletzungen der Trachealwand können zu Luftaustritt in das paratracheale Gewebe mit Übertritt in den Pleuraspalt führen - Kanülenfehlplatzierungen mit anschließender Beatmung über die Kanüle führen innerhalb kürzester Zeit zu einem massiven Emphysem und eventuell zu einem Spannungspneumothorax Pneumothorax und Emphysem sind Komplikationen, die in der Literatur bisher selten beschrieben wurden (3, 42, 49, 72, 76, 82, 104, 115, 126, 194, 208), so dass eine röntgenologische Kontrolle nur nach schwieriger perkutaner Dilatationstracheotomie notwendig sein sollte (92). Die Inzidenz des subkutanen Emphysems wird mit < 2% angegeben (199) Technische Probleme Bedingt durch den differenten technischen Ablauf der perkutanen Dilatationstracheotomie treten einige Komplikationen auf, die bei der konventionellen Tracheotomie nicht oder extrem selten zu beobachten sind. Neben Schäden am Equipment, wie Beschädigungen der Bougierungsinstrumente, Abreißen oder Verbiegen des Führungsdrahtes (83, 104, 157), kann es zur Punktion des Cuffs des endotrachealen Tubus, zur Punktion des Tubus selbst und zu Läsionen am Bronchoskop kommen (11, 72, 104, 106, 133, 142, 206) Die Langzeitfolgen der perkutanen Dilatationstracheotomie Trachealstenosen sind gefürchtete Komplikationen nach einer Tracheotomie. Neben Stenosen in Höhe der Kanülenblockung treten Stenosen im Bereich des Tracheostomas auf. Mögliche Ursachen für derartige Stenosen können Traumatisierungen beim 34

37 Trachealkanülenwechsel, Granulombildungen um frakturierte Knorpelspangen, die in das Tracheallumen reichen und Infektionen im Stomabereich sein (92). Auch Frakturen des Ringknorpels, hervorgerufen durch eine Dilatation zwischen Krikoid und erster Trachealspange, können eine hohe Inzidenz von subglottischen Stenosen bedingen (104, 145, 194, 203). Langzeituntersuchungen nach der PDT deuten darauf hin, dass selten klinisch relevante Trachealstenosen nach einer perkutanen Dilatationstracheotomie auftreten (79, 108). Die Häufigkeit symptomatischer Trachealstenosen wird mit 0% - 2% angegeben (49, 72, 102, 104, 125, 145, 194, 198, 201, 211). Als Risikofaktoren kommen eine nicht adäquate endoskopische Kontrolle der PDT (zu hohe Dilatation) und kraftaufwendige Manipulationen am Tracheostoma beim Kanülenwechsel in Frage. Eine Punktion zwischen 2. und 3. Trachealspange verhindert eine Verletzung des Ringknorpels bei der Dilatation. Koitschev und Mitarbeiter (125) berichten über drei Fälle einer Trachealstenose nach einer perkutanen Dilatationstracheotomie. Toursarkissian (194) beschreibt drei Trachealstenosen in seiner Arbeit über 141 perkutane Tracheotomien. Bei einem Patienten kam es zu einer Fraktur des Ringknorpels bei einer Dilatation zwischen Krikoid und erstem Trachealring. Ein Patient war vor der Tracheotomie 30 Tage translaryngeal intubiert und ein Patient musste innerhalb von 16 Tagen zweimal extubiert und reintubiert werden (194). Vier Patienten bei McFarlane (145) entwickelten alle nach einer translaryngealen Intubationsdauer von 2-8 Tagen einen Stridor nach der Extubation, der zur Tracheotomie führte (13) Die endoskopische Kontrolle der perkutanen Dilatationstracheotomie Das Ciaglia- Punktionssystem von Cook wurde primär von seinem Entwickler als reines Punktionsbesteck beschrieben (48). Ciaglia hat in seiner Orginalarbeit 1985 eine blinde Punktion der Trachea unterhalb des Ringknorpels durchgeführt (48). Verschiedene Arbeiten konnten jedoch zeigen, dass die blinde Punktion mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergeht (48, 50, 96, 195, 196). Neue Komplikationen, wie eine paratracheale Fehlpositionierung der Trachealkanüle, Hautemphysem 35

38 und Pneumothorax, wurden beobachtet. Eine sichere Identifikation von Schild-, Ring- und Trachealknorpeln durch Inspektion und Palpation kann in Einzelfällen einfach, jedoch auch häufig problematisch und bei dickem Weichteilmantel sogar unmöglich sein (59). Eine Abweichung der Punktionskanüle nach lateral ist möglich mit nachfolgender Verletzung benachbarter Strukturen. Ein Abknicken des Führungsdrahtes, Läsionen der Trachealhinterwand durch den Draht oder die Spitze des Dilatators, Blutungskomplikationen, Knorpelfrakturen und Kanülenfehllagen können nicht rechtzeitig erkannt und korrigiert werden. Es vergingen 3-4 Jahre nach Ciaglia`s Erstbeschreibung, bis die flexible Tracheoskopie zur Sicherung des Punktionsvorganges von Paul und Marelli empfohlen wurde (142). Sie führten 1990 erstmalig die endoskopische Kontrolle des Punktions- und Dilatationsvorganges nach initialen experimentellen Untersuchungen und einer perkutanen endoskopisch kontrollierten Tracheotomie bei ausgewählten Patienten durch (142). Es folgte eine konsekutive Studie an 61 kritisch kranken Intensivpatienten (155). Sie stellten mögliche Vorteile der endoskopischen Kontrolle, wie die Vermeidung von Larynxverletzungen, die Fehlpositionierung der Trachealkanüle- und die Verletzungen der Trachealhinterwand fest. Sie schlussfolgerten, dass die endoskopische Kontrolle zur Sicherheit des Verfahrens beiträgt (155). Auch Ciaglia bestätigte schließlich die Aussage, dass durch die Endoskopie eine deutliche Senkung der Komplikationen möglich ist (49). Sowohl Fantoni (1997) als auch Frova und Quintel (2002) haben die von ihnen inaugurierten Methoden erstmals unter strikter endoskopischer Sicht beschrieben (71, 83). Die zusätzliche Verwendung einer Videoeinheit mit einem Bildschirm gestattet auch dem Operateur einen durchgehenden Blick auf den Tracheotomievorgang (47). Die potentielle Eintrittsstelle der Punktionskanüle kann durch Vorwölbungen der Trachealwand rechtzeitig erkannt werden und kleinere Korrekturen können unverzüglich vorgenommen werden. Von einigen Autoren wird angemerkt, dass das Endoskop neben den Dilatatoren zu einer weiteren Lumeneinengung der Trachea führt, mit eventueller Hyperkapnie, die bei neurochirurgischen Patienten mit einem erhöhten Hirndruck zu Problemen führen kann und bei pulmonal instabilen Patienten möglicherweise eine Verschlechterung von Oxygenierung und Gasaustausch zur Folge hat (151, 166). 36

39 Zudem besteht bei einem ungenügenden Rückzug des Endotrachealtubus die Gefahr der versehentlichen Punktion des Bronchoskops. Vor der Konnektion der Trachealkanüle an das Beatmungsgerät kann die intratracheale Position der Kanüle endoskopisch bestätigt und Blut und Sekret aus dem Tracheobronchialsystem entfernt werden. Inzwischen wird die bronchoskopische Kontrolle der Punktionstracheotomie als obligat angesehen und gefordert (1, 8, 50, 126, 128, 150, 161, 164, 187, 197, 213, 215, 222). Die videoendoskopische, zumindest aber die endoskopische Kontrolle einer perkutanen Dilatationstracheotomie sollte Standard sein. Sie vermag die methodentypischen Risiken, wie die Punktion der Trachealhinterwand und eine Fehllage des Tubus, zu minimieren (126). Das diese trotzdem nicht absolut zu vermeiden sind, beweist die Studie von Joosten et al. (114), die über ein Mediastinalemphysem mit letalem Ausgang berichtet. Auch Winkler und Kollegen berichten über eine Trachealhinterwandverletzung unter endoskopischer Kontrolle (222) Die Ultraschall überwachte perkutane Dilatationstracheotomie Die generelle präoperative Beurteilung der Halsregion mittels Ultraschall kann für die Durchführung einer perkutanen Dilatationstracheotomie wichtige Informationen liefern und ist inzwischen mehrfach beschrieben und empfohlen worden (95, 224). Die Sonographie gestattet die Darstellung der Trachea, des Schilddrüsenisthmus und der großen Gefäße. Eine sichere Identifizierung von Ringknorpel und Knorpelspangen schützt vor einer zu hohen Punktion, die insbesondere bei Ringknorpelschäden mit einer subglottischen Stenose assoziiert sein kann. Eine Arbeit von Sustic und Kollegen (192) vergleicht die blinde Punktion (Luftaspiration) mit einer sonographisch gestützten Punktion. In der blind punktierten Gruppe kam es bei 5 von 15 Patienten (33%) zu kranialen Fehlplatzierungen des Tracheostomas und zu sechs Trachealspangenfrakturen (43%). Hingegen beobachteten sie in der Vergleichsgruppe (11 obduzierte Patienten) kein zu hoch angelegtes Tracheostoma. Vier Frakturen (36%) der Knorpelspangen traten in dieser Gruppe auf (192). 37

40 Die Sonographie erlaubt allerdings keine kontinuierliche Überwachung des Bougierungsvorgangs, so dass Verletzungen der Trachealhinterwand eventuell übersehen werden können. Vergleichende Studien zwischen endoskopisch und mit Ultraschall überwachter perkutaner Dilatationstracheotomie existieren bisher nicht Freihaltung der Atemwege während der perkutanen Dilatationstracheotomie Um eine problemlose Punktion der Trachea zu ermöglichen, muss der Endotrachealtubus vor Beginn der Tracheotomie zurückgezogen werden. Die Blockung wird in der Stimmbandebene platziert, so dass die potentielle tracheale Punktionsstelle frei ist. Damit besteht jedoch auch die Gefahr der Dislokation des Tubus. Ein sicherer Aspirationsschutz kann somit nicht mehr gewährleistet werden. Weiterhin kann jederzeit eine Neuplatzierung oder Umintubation notwendig sein. Deshalb muss vor der Tracheotomie geprüft werden, ob sich der Kehlkopf laryngoskopisch gut einstellen lässt. Der konventionell nicht intubierbare Patient stellt eine Kontraindikation für die Durchführung einer PDT dar. In der Literatur finden sich Beschreibungen über die Verwendung von Larynxmaske, Pro- Seal Larynxmaske, Combitubus, Tubuswechsler und Jet- Ventilation zur Freihaltung der Atemwege bei der perkutanen Dilatationstracheotomie. Größere Fallzahlen liegen jedoch nur für die Larynxmaske vor (46). Die Larynxmaske hat zwei Vorteile. Das Bronchoskop ist direkt im Larynx platziert und damit vor versehentlichen Punktionen durch die Nadel geschützt und die Larynxstrukturen sind gut sichtbar. Eine inadäquate Ventilation, Überblähung des Magens, Hypoxie und Regurgitation sind jedoch mögliche Komplikationen, die während der Beatmung über eine Larynxmaske auftreten können. Keines der genannten Verfahren bietet allerdings ein sichereres Atemwegsmanagement als der zurückgezogene oder supraglottisch positionierte Tubus (92). 38

41 Abbildung 7: Supraglottische Platzierung der Tubusblockung bei der PDT (90) An welcher Stelle sollte tracheotomiert werden? Die Anlage des Tracheostomas wird gegenwärtig unterhalb der 1.Trachealspange (26), idealerweise zwischen der zweiten und dritten Trachealspange empfohlen und befürwortet (13, 104, 121, 145). Eine Punktion direkt unter dem Ringknorpel birgt die Gefahr einer Verletzung des Ringknorpels mit späterer Ausbildung einer schwer zu behandelnden subglottischen Stenose (104, 145, 194, 203). Ciaglia hat in späteren Arbeiten seine Empfehlungen hinsichtlich der Punktionshöhe ebenfalls dahingehend korrigiert (49). Eine zu tiefe Punktion unter dem 4. Trachealring birgt die Gefahr der Verletzung des Schilddrüsenisthmus und kann in einer Arrosion des Truncus brachiocephalicus resultieren. Zudem nimmt im unteren Bereich der Trachea der Weichteilmantel zu. Ohne endoskopische Kontrollen treten sehr häufig ungewollt zu hohe oder zu tiefe Punktionen auf (201, 203, 212). Van Heurn (201, 203) sah bei seinen autoptischen Untersuchungen nach Punktionstracheotomien bei allen Patienten, welche länger als 10 Tage intubiert waren eine De struktion und Nekrose eines oder mehrerer Trachealknorpel. Unterhalb des Krikoids platzierte Kanülen verursachten eine Fraktur des Knorpels. Wenn die Kanüle sehr schräg eingesetzt war, waren die Zerstörungen am ausgeprägtesten. Bei 12 untersuchten Tracheen variierte die Punktionshöhe von direkt unterhalb des Ringknorpels (2 Patienten) bis unterhalb des dritten Trachealrings (3 Patienten) (203). Walz (212) fand bei 42 tracheotomierten Patienten folgende Platzierungen des Tracheostomas: 32- mal zwischen dem ersten und vierten Trachealring, 7- mal oberhalb des ersten Trachealrings, davon einmal oberhalb des Ringknorpels durch die Membrana cricothyroidea und einmal durch den Ringknorpel und in 3 Fällen unter dem vierten Trachealring (212). 39

42 1.7. Das frische dilatative Tracheostoma Ein mittels PDT angelegtes Tracheostoma hat gegenüber einem operativ angelegten Stoma einige Besonderheiten (92). Im Gegensatz zur chirurgischen Tracheotomie, bei der plastisch ein Zugang zur Trachea geschaffen wurde, erfolgt bei allen perkutanen Techniken lediglich eine Dilatation von Trachea und prätrachealem Gewebe, daß somit nicht entfernt, sondern nur zur Seite gedrängt wird (146). Das führt einerseits zu einer sehr guten Tamponade kleinerer durch die Dilatation verursachter Blutungen und zu einer geringeren Infektionsrate als bei einem operativen Tracheostoma (92). Durch das unter Spannung stehende Gewebe kommt es zusätzlich zu einer Kompression der Wundfläche gegen die Trachealkanüle, so dass Dislokationen und akzidentielle Dekanülierungen insgesamt seltener auftreten. Eine versehentliche Dekanülierung innerhalb der ersten 10 Tage bedarf jedoch besonderer therapeutischer Maßnahmen. Aufgrund seiner Eigenelastizität verschließt sich das Tracheostoma durch den Verlust des Kanülenwiderstandes nahezu augenblicklich nach Entfernung der Trachealkanüle. Die prätrachealen Schichten verschieben sich gegeneinander- das sogenannte Kulissenphänomen entsteht (92). Ein ausreichend bindegewebig organisiertes Tracheostoma bildet sich erst zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag aus (146). Ein Versuch der Rekanülierung vor dem 10. postoperativen Tag kann in schwer beherrschbaren Blutungen, Trachealverletzungen und Kanülenfehllagen im prä- oder peritrachealen Gewebe resultieren. Wird der Patient über die paratracheale Kanüle beatmet, können sich innerhalb kürzester Zeit ein Mediastinalemphysem, ein Pneumothorax oder ein Larynxemphysem ausbilden. Das Larynxemphysem kann dazu führen, dass ein zuvor problemlos zu intubierender Patient nicht intubierbar ist und nicht beatmet werden kann (92). Schwerwiegende und bisweilen tödliche Zwischenfälle nach einer akzidentiellen De kanülierung oder einem elektiven Kanülenwechsel sind beschrieben worden (3, 17, 38, 143, 211, 220). So berichten Westphal und Kollegen (220) über einen Patienten, der während eines protrahierten Trachealkanülenwechsels ein Mediastinalemphysem entwickelte. Ursache hierbei war ein am zweiten Tag nach der perkutanen Dilatationstracheotomie notfallmäßig durchgeführter Trachealkanülenwechsel. 40

43 In einer Untersuchung von Marx et al. (143) verstarb ein Patient am Tag nach einer perkutanen Dilatationstracheotomie nach einer akzidentiellen Dekanülierung. Eine primäre endotracheale Intubation wurde bei diesem Patienten nicht versucht. Viele Komplikationen resultieren dabei oftmals aus den lang andauernden und meist frustanen Versuchen, die Atemwege durch eine Wiedereinführung der Trachealkanüle zu sichern. Daher gilt der Grundsatz, dass kein Rekanülierungsversuch vor dem 10. Tag nach einer Dilatationstracheotomie erfolgen darf. Der Patient wird orotracheal intubiert und anschließend unter endoskopischer Kontrolle, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Seldingerdraht und Dilatationswerkzeugen, rekanüliert (92, 208, 217). Daraus leitet sich ab, dass sich Patienten, bei denen Intubationsschwierigkeiten bekannt oder zu erwarten sind, nicht für eine perkutane Dilatationstracheotomie eignen und immer chirurgisch tracheotomiert werden müssen (92, 217). Erst nach etwa 10 Tagen ist ein perkutan angelegtes Tracheotomama so stabil, dass ein sofortiger Verschluss bei einer Kanülenentfernung nicht mehr zu befürchten ist (146) Welche Technik ist die Beste? - ein Vergleich von perkutanen Dilatationstracheotomiemethoden Um die Frage nach einer vermeintlich besten Technik zur Punktionstracheotomie zu beantworten, bedarf es der Betrachtung einer Vielzahl von Variablen, von denen die perioperative Komplikationsrate sicherlich die bedeutendste ist. Bislang liegen keine Richtlinien mit einer einheitlichen Definition von Komplikationen vor. Viele Untersuchungen haben in den letzten beiden Jahrzehnten die derzeit verfügbaren Methoden für eine perkutane Dilatationstracheotomie miteinander verglichen, um Vor- und Nachteile und spezielle Probleme zu untersuchen, und eventuell eine Technik für geeignete Patientengruppen besonders zu empfehlen. In Abhängigkeit von der gewählten Technik kann man im Verlauf der Tracheotomie auf besondere Probleme und Schwierigkeiten stoßen. Bei der Rapitrac- Methode kann beispielsweise bei dickhalsigen Patienten das Tracheotom zu kurz sein, um die Trachea zu erreichen (132). 41

44 Die Studie, die die Rapitrac- Methode hierbei mit der Ciaglia Technik vergleicht, ergab für die erstgenannte Methode signifikant mehr Komplikationen, wie Kanülenfehllagen, Cuffleckagen, bilateraler Pneumothorax, postoperative Kanülenobstruktion und Trachealstenosen. Bei der Ciaglia Technik hingegen traten lediglich kleine Hautblutungen auf (132). In einer weiteren Vergleichsstudie zwischen diesen beiden Methoden (2) bei insgesamt 80 Patienten traten die perioperativen Komplikationen (Blutungen, Hautemphysem, Cuffpunktionen) in beiden Gruppen gleichermaßen auf. Schwierigkeiten beim Einsetzen der Trachealkanüle (10 %) wurden nur bei der Rapitrac- Technik und Dilatationsprobleme wegen einer dicken prätrachealen Faszie (7,5 %) nur bei der Ciaglia Methode beobachtet. Die Gesamtkomplikationsrate wurde mit 15 % für die Ciaglia Gruppe und 20 % für die Rapitrac Gruppe angegeben. Die Durchführbarkeit der Tracheotomie insbesondere bei kräftigen, dickhalsigen Patienten erschien mit der Technik nach Ciaglia einfacher (2). Zu dem Schluss kamen auch Cole und Mitarbeiter (50) in einer weiteren diese beiden Techniken vergleichenden prospektiven Studie. Wahl und Kollegen stellten 1998 eine Untersuchung vor, die die Methoden nach Ciaglia und Griggs miteinander vergleicht (206). Sie tracheotomierten jeweils zwölf Patienten, wobei ein Patient eine dreimalige Tracheotomie nach Ciaglia nach mehreren frustanen Dekanülierungsversuchen bekam. Bei dem Vorgehen nach Ciaglia wurden in drei Fällen Blutungen beobachtet, die jedoch durch das Einführen der Dilatatoren problemlos beherrscht werden konnten. Bei zwei Patienten gelang die Dilatationstracheotomie aufgrund einer ausgeprägten Wandverkalkung der Trachea nicht, so dass von der Ciaglia- Technik auf eine chirurgische Tracheotomie umgestiegen werden musste. Bei dem Verfahren nach Griggs musste in einem Fall wegen einer Blutung die Tracheotomie mit der Ciaglia-Technik beendet werden. Hier gelang die Blutstillung durch Tamponade der Blutung nach dem Einführen der Dilatatoren und der Trachealkanüle. Bei zwei Patienten mit einer Adipositas und einem Patienten mit einem ausgeprägt dicken prätrachealen Gewebe aufgrund eines subkutanen Ödems war die Tracheotomie mit der Spreizpinzette nicht unproblematisch. Es kam beim Spreizen zu einer Blutung, so dass die Trachealkanüle unverzüglich eingesetzt werden musste, um eine Aspiration von Blut zu verhindern (206). In einer anderen Studie vergleichen Walz und Kollegen (210) die PDT nach Ciaglia mit der translaryngealen Tracheotomie (TLT) nach Fantoni und können keine poten42

45 tiellen Vorteile der letztgenannten Methode herausarbeiten. Es wurden jedoch mehr Hyperkapnien während der Apnoezeit beobachtet, so dass sie die TLT bei neurochirurgischen Patienten nur zurückhaltend empfehlen. Die Komplikationsrate lag bei 6 %. Dazu zählen einmal ein kompletter Kanülendurchzug durch den Hals und eine Kanülenfehllage (210). Auch Westphal und Kollegen (218) konnten in einer Untersuchung von jeweils 45 Patienten, PDT nach Ciaglia versus TLT, einen signifikanten paco2 - Anstieg in der TLT- Gruppe nachweisen. Die Gesamtkomplikationsrate wurde mit 12,5 % in der Ciaglia- Gruppe und 31,1 % in der TLT- Gruppe angegeben. Eine TLT musste aufgrund von Problemen mit dem Führungsdraht in eine PDT nach Ciaglia umgewandelt werden. Der Oxygenierungsindex war bei den Patienten, die nach Ciaglia tracheotomiert wurden, postoperativ signifikant abgefallen (Abfall bis 40 % ), so dass Westphal die TLT als geeigneter ansieht für Patienten mit einer kritischen Oxygenierungssituation (218). Eine andere Arbeit von Byhahn und Mitarbeitern (43) bewertet die TLT und die Zan gendilatationstechnik nach Griggs bei 100 Patienten. Die Komplikationsrate wurde in beiden Gruppen mit 4 % angegeben. Zu den Komplikationen zählten eine Tra chealhinterwandverletzung mit einem Mediastinalemphysem, eine paratracheale Kanülenfehllage bei der TLT und eine Blutung, die mit mehr als 400 ml angegeben wurde und eine Substitution von PPSB erforderte. Ein Mediastinalemphysem trat in der Griggs- Gruppe auf. Schwere Oxygenierungsprobleme wurden nicht beobachtet (43). Mit der Ciaglia Blue Rhino- Technik (CBR) konnten Byhahn und Kollegen (34) bei 20 Patienten nur eine geringe Verschlechterung der Oxygenierungssituation feststellen, was auf die Kürze des Eingriffs (< 3 min) zurückgeführt wurde. Schwere Blutungskomplikationen auch bei Patienten mit einer eingeschränkten Gerinnung und einer Hämophilie wurden nicht beobachtet. Byhahn beschreibt allerdings in dieser Untersuchung 5 Trachealspangenfrakturen (34). Bei 120 ebenfalls mit der Ciaglia Blue Rhino- Methode tracheotomierten Intensivpatienten beobachteten Halbig et al. (94) 17 Trachealknorpelfrakturen und 2 Perforationen der Trachealhinterwand bei der Kanüleneinsetzung. Eine zusätzliche Ösophagusperforation erforderte bei einem der beiden Patienten eine operative Sanierung. Ein Verfahrenswechsel war einmal aufgrund einer verknöcherten Trachea, bei einem weiteren Patienten aufgrund einer paratrachealen Dilatation erforderlich (94). 43

46 In einer Arbeit von Bewsher und Kollegen (18), die auch die Durchführbarkeit der Blue Rhino- Technik an insgesamt 36 Patienten untersucht hat, wurde eine Trachealhinterwandverletzung mit einem Hautemphysem beschrieben. Fikkers (72) bewertete 2002 bei 100 aufeinander folgenden Patienten die perioperativen, frühen und späten postoperativen Komplikationen mit der CBR- Technik. Er berichtete über eine Erfolgsrate von 98 %. Schwere Komplikationen traten sechsmal auf, darunter 3 Blutungen, die eine chirurgische Versorgung erforderten, zweimal ein Pneumothorax und eine Fehlplatzierung der Trachealkanüle. Während der Kanülierungszeit kam es zu einer weiteren schweren Blutung mit chirurgischer Exploration. Ein Patient entwickelte eine Trachealstenose, die durch eine Resektion behandelt werden musste (72). Die Arbeitsgruppe um Beiderlinden (16) vergleicht die PDT nach Ciaglia mit der Blue Rhino- Technik an insgesamt 136 Patienten und kommt im Vergleich zu vorhergehenden Untersuchungen der gleichen Arbeitsgruppe zu einer signifikanten Senkung der Komplikationen um 6,2 %, die die Autoren der Lernkurve zuschreiben (16). Auch Byhahn und Kollegen (42) haben die CBR- Technik mit der klassischen PDT nach Ciaglia miteinander verglichen. Sie führten jeweils 25 Tracheotomien durch. In der CBR- Gruppe beobachteten sie neun Knorpelspangenfrakturen und zwei kurze Sättigungsabfälle. In der PDT- Gruppe nach Ciaglia traten sieben, davon drei potentiell lebensbedrohliche, Komplikationen auf (2 Trachealhinterwandverletzungen, 1 Pneumothorax, 2 Knorpelspangenfrakturen, 1 Blutung nach einem Trachealkanülenwechsel und 1 Sättigungsabfall). Die Operationszeit war bei CBR mit < als 3 min ( sec) signifikant kürzer als bei der PDT nach Ciaglia mit < 7 min (4-20 min). Infektionen des Tracheostomas wurden in keiner Gruppe beobachtet (42). Ambesh et al. (3) haben einen prospektiven randomisierten Vergleich zwischen der Ciaglia Blue Rhino- Technik und der GWDF- Methode nach Griggs veröffentlicht. Die GWDF- Technik war bei 1/3 der Patienten assoziiert mit einer Über- bzw. Unterdilatation des Tracheostomas. Blutungen und Schwierigkeiten bei der Kanüleneinsetzung waren signifikant häufiger als bei der Ciaglia Blue Rhino- Methode. Dafür traten in der zuletzt erwähnten Gruppe bei 30 Patienten 9 Knorpelspangenfrakturen auf und es wurde ein signifikanter Anstieg des Atemwegdrucks beschrieben. Als Ursache für die Knorpelspangenfrakturen vermuten die Autoren eine zu kraftvolle Dilatation. Alle Tracheotomien in dieser Studie wurden ohne endoskopische Kontrolle durchgeführt (3). 44

47 Anon und Kollegen (6) stellten in ihrer Untersuchung keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf perioperative Komplikationen im Vergleich CBR und GWDF fest. Eine Abhängigkeit der Frühkomplikationsrate von der Erfahrung der Untersucher konnten Massik et al. feststellen (144). Petros und Engelmann (156) weisen ebenfalls auf die Lernkurve des Punktierenden hin. Sie berichteten in ihrer Untersuchung von einer Komplikationsrate von 18 % in den ersten zwei Jahren, die bei späteren Tracheotomien dann auf 6 % gesenkt werden konnte. Die überwiegende Zahl der Studien, die veröffentlicht wurden und die die perkutanen Dilatationstechniken untereinander vergleichen, können eine gleichermaßen praktikable und sichere Durchführung der perkutanen Techniken mit einer geringen peri- und postoperativen Komplikationsrate bestätigen (28, 70, 75, 106, 159, 204). Die Anzahl der in die Studien eingeschlossenen Patienten ist zum Teil allerdings sehr gering, so dass letztlich keine endgültige Aussage darüber getroffen werden kann, ob nicht doch eine der Methoden Vorteile bietet. Die bisher veröffentlichten vergleichenden Studien zwischen einzelnen Methoden der PDT haben keinen Vorteil einzelner Verfahren erbringen können. Zusammenfassend kann deshalb festgestellt werden, dass es aufgrund der gegenwärtigen Datenlage keine beste Technik gibt. Die Rate klinisch relevanter Komplikationen für alle Verfahren ist gleichermaßen gering. Die Entscheidung, welche Technik angewendet wird, sollte von der Erfahrung des Operateurs mit der jeweiligen Methode abhängig gemacht werden Vergleich von Mehrschrittverfahren und Einschrittverfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie Bei den Mehrschrittverfahren (PDT nach Ciaglia) wird teilweise von relevanten und lebensbedrohlichen Komplikationen, wie Blutungen, Trachealperforationen, Pneumomediastinum und Todesfällen berichtet. Eine Reduktion der lebensbedrohlichen Komplikationen hat man sich von der Einführung der Einschrittverfahren (TLT, CBR und PercuTwist) erhofft (34, 40, 42, 43, 83, 207, 218). 45

48 Byhahn (42), Johnson (113) und Cothren (54) untersuchten in prospektiven Studien insgesamt mehr als 193 Patienten (n = 96 mit der Ciaglia- Multidilatator- Technik, n = 97 mit der Blue Rhino- Technik). Unter Anwendung der Blue Rhino- Technik ließ sich die Tracheotomie im Vergleich zur konventionellen Ciaglia- Technik zeitlich nahezu doppelt so schnell ausführen. Die Anzahl operationsbedingter leichter Komplikationen lag bei der Cothren- Studie (54) bei 3% und bei der Johnson- Studie (113) bei 52%. Ernste Komplikationen wurden nicht beschrieben. Byhahn (42) hingegen gab 9 Frakturen des Trachealskeletts mit der Blue Rhino- Technik und 2 Trachealspangenverletzungen, 2 Verletzungen der Trachealhinterwand, einen Pneumothorax und eine Blutung bei Anwendung der Ciaglia- Technik an. Insgesamt kamen alle Autoren übereinstimmend zu dem Schluss, dass die Blue Rhino- Technik im Vergleich zum Standardverfahren nach Ciaglia die gleiche Sicherheit bei der Ausführung bot, sich jedoch zeitlich als vorteilhafter und ökonomisch als preisgünstiger erwies (117). Die TLT ist das einzige retrograde Einstufenverfahren zur Tracheotomie (71). Durch die retrograde Kanülenausleitung kann der Druck auf die Trachealhinterwand vermieden werden. Hauptprobleme werden in der retrograden Drahtausleitung, dem Kanülendurchzug und der Kanülenrotation gesehen (36, 43, 44, 152, 209, 210). Der methodische Vorteil der translaryngealen Tracheotomie im Vergleich zu den anterograden Punktionstechniken ist die fehlende Kompression der Trachea beim Aufdehnen der ventralen Trachealwand. Dadurch wird dieses Verfahren prinzipiell auch bei Kindern und Jugendlichen anwendbar, weil die Gefahr der Verletzung der hinteren Trachealwand nicht mehr besteht (71, 209). Lediglich in zwei Fällen wurde bisher über eine Verletzung der Trachealhinterwand bei der Durchführung der TLT berichtet (43, 45). Nach der Einführung der gegenwärtig jüngsten Entwicklung der Einschritt- Dilatationsverfahren PercuTwist konnte eine Anwendung dieser Technik in Italien an 50 und in Deutschland an 44 Patienten zunächst eine problemlose Durchführung bestätigen. Bei den restlichen Patienten kam es nur zu geringen Schwierigkeiten bei der Kanüleneinsetzung und zu kleineren Blutungen (83). Bei der PercuTwist- Technik wird die Weitung des Punktionskanals durch eine Dilatationsschraube mit einem selbstschneidenden Gewinde erreicht. Eine mögliche Perforation der Trachealhinterwand soll, da kein Druck, sondern Zug auf die Trachea ausgeübt wird, vermieden werden (147). 46

49 Eine zwar nur kleine Gruppe von Patienten konnten durch Westphal und Kollegen (221) erfolgreich tracheotomiert werden. Sie beobachteten lediglich kleine Blutungen, die unter dem Druck der eingesetzten Trachealkanüle sistierten. Fikkers et al. (77) beschreiben technische Schwierigkeiten und die Gefahr der Verletzung der Trachealhinterwand unter Verwendung der PercuTwist- Technik bei 6 Patienten. Im Jahr 2002 wurde von Byhahn und Kollegen eine vergleichende Untersuchung von CBR und PercuTwist durchgeführt (40). Es existieren die Ergebnisse von insgesamt 70 Patienten. In der PercuTwist- Gruppe gab es bei 8 Patienten (22,8 %) Schwierigkeiten bei der Kanüleninsertion versus 1 Patient in der Blue Rhino- Gruppe, so dass das Verfahren gewechselt werden musste. In einem Fall (2,8 %) kam es zu einer Kanülenfehlpassage. Bei 2 Patienten (5,7 %) in der PercuTwist- Gruppe beobachteten sie eine Verletzung der Trachealhinterwand. Eine tracheooesophageale Fistel musste chirurgisch versorgt werden. Ein Patient (2,8 %) erlitt bei einem schwierigen und lang andauernden Kanülenplatzierungsversuch einen Herzkreislaufstillstand. Die Gesamtkomplikationsrate in der PercuTwist- Gruppe lag bei 34 %. Die Ciaglia Blue Rhino- Methode erbrachte bei 7 Patienten (20 %) nur kleinere Komplikationen (40). Eine Arbeitsgruppe um Meininger (147) hat die PercuTwist- Methode bei 16 kardiochirurgischen Patienten eingesetzt. Bei 3 Patienten traten Komplikationen auf. Eine Trachealhinterwandverletzung konnte ohne eine operative Versorgung ausheilen und der Patient im Verlauf problemlos dekanüliert werden. Ein Patient wurde reanimationspflichtig und bei einem Patienten kam es zu einem Sättigungsabfall < 90% ohne Zyanose. In zwei Fällen musste aufgrund technischer Probleme auf eine andere perkutane Methode gewechselt werden, da die Trachealkanüleneinführung nicht möglich war. Beide Eingriffe konnten erfolgreich mit der CBR- Technik beendet werden. Anhand der gegenwärtig vorliegenden Studien sind die meisten Verfahren als sicher und komplikationsarm anzusehen. Die, die Ciaglia Blue Rhino- und PercuTwist- Methode, vergleichende Studie von Byhahn und Kollegen (40) aus dem Jahre 2002 lässt die letztgenannte Technik bei einer Gesamtkomplikationsrate von 34 % weniger empfehlenswert erscheinen als das Blue Rhino- Verfahren. Wegen der wenigen bisher puplizierten Fälle sind noch weitere Untersuchungen an großen Patientenkollektiven nötig, um die möglichen Vor- und Nachteile einer jewei47

50 ligen Technik herauszuarbeiten und damit eventuell eine Methode für spezielle Patientengruppen besonders empfehlen zu können. Sicherlich spielt bei der Anwendung jeder neuen Technik auch die Lernkurve eine Rolle Die perkutane Dilatationstracheotomie bei Risikopatienten Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen Eine Überprüfung der perkutanen Dilatationstracheotomien bei kardiochirurgischen Patienten (84) über einen Zeitraum von fast 3 Jahren ergab 140 Tracheotomien (35 PDT`s nach Ciaglia, 35-mal die Methode nach Griggs, 35-mal die TLT nach Fantoni und 35-mal die CBR- Technik). Keine PDT führte zu einer lokalen Infektion oder Mediastinitis. Bei der Methode nach Ciaglia und Griggs kam es je 2-mal zu einer lokalen Nachblutung. Mit der Technik nach Fantoni traten 4-mal Probleme bei der Platzierung der Trachealkanüle auf. Mit der CBR- Methode wurde eine Knorpelfraktur beobachtet. Keine dieser Komplikationen führte zu einer ernsten Gefahr für den Patienten. Die kürzesten Operationszeiten konnten für die CBR- Technik erzielt werden. Die Autoren kommen in ihrer Untersuchung zu dem Schluss, dass bei korrekter technischer Ausführung der jeweiligen PDT die Verfahren eine komplikationsarme, sichere und relativ leicht zu erlernende Möglichkeit zur bettseitigen Tracheotomie auch bei sternotomierten Patienten darstellen (84). Auch Byhahn und Kollegen (39) konnten bei 150 Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen die perkutanen Tracheotomien nach Griggs, Fantoni und Ciaglia erfolgreich durchführen. Unabhängig von der zur Tracheotomie verwendeten Technik kam es bei keinem Patienten zu klinischen Anzeichen für eine Entzündung des Tracheostomas, ebenso wenig wurde das Auftreten einer Mediastinitis beobachtet (39). Eine Arbeitsgruppe um Sirch (184) beschäftigte sich ebenfalls mit der PDT innerhalb von 14 Tagen nach einer medianen Sternotomie und berichtete über eine erfolgreiche Durchführung an ihrem Patientengut. 48

51 Adipöse Patienten Die Prävalenz der Adipositas ist in den westlichen Industrienationen stetig zunehmend. Neben adipositasassoziierten Begleiterkrankungen weisen adipöse Patienten oftmals eine für die Punktionstracheotomie suboptimale Anatomie der vorderen Halsregion auf. In vereinzelten Kasuistiken konnte dennoch gezeigt werden, dass auch bei Patienten mit einem Body Mass Index von mehr als 50 kg/m² die Punktionstracheotomie im individuellen Fall sicher durchführbar war (141, 178). Diesen Fällen gegenüber steht eine Untersuchung an 474 adipösen (Body Mass Index > 27,5 kg/m²) und normalgewichtigen Patienten, an denen mit vier verschiedenen Techniken eine Punktionstracheotomie durchgeführt wurde (38). Hierbei traten bei 19,2 % der adipösen Patienten als schwer oder intermediär klassifizierte Komplikationen auf, während die Rate derartiger Komplikationen im normalgewichtigen Kollektiv bei 4,2 % lag (38). Die Punktionstracheotomie sollte daher an adipösen und vor allem extrem adipösen Patienten nur nach einer sorgfältigen Nutzen- Risiko- Abwägung durchgeführt werden (41) Patienten mit erhöhtem Hirndruck Ein besonderes Risikoprofil bieten Patienten mit akuten cerebralen Erkrankungen bzw. Verletzungen, die durch die Entwicklung eines Hirnödems mit Anstieg des intrakraniellen Druckes (ICP) gefährdet sind und darum ein besonderes Management erfordern (130). Patienten mit intrakraniellen Läsionen haben häufig erschöpfte cerebrale Kompensationsmechanismen. Ein Anstieg des arteriellen CO 2- Partialdrucks (PaCO2) kann über eine H+- Ionen vermittelte Vasodilatation zur Erhöhung des cerebralen Blutflusses und damit zum Anstieg des intrakraniellen Druckes (ICP) führen (174). Zu einer Steigerung des cerebralen Blutflusses (CBF) führen neben der Hyperkapnie beispielsweise Azidose, Stress, Hypoxämie und Steigerung des cerebralen Sauerstoffverbrauches. Jede operative Maßnahme, so auch die Tracheotomie, kann zu einer Beeinflussung des CBF führen. Von einigen Autoren wird die Früh- Tracheotomie emp- 49

52 fohlen (190). Andere sprechen sich für eine prolongierte translaryngeale Intubation aus (93). Betrachtet man alle gegenwärtig zur Verfügung stehenden Daten zur Früh- Tracheotomie bei Patienten mit cerebralen Verletzungen und erhöhtem Hirndruck, so finden sich keine überzeugenden Daten, die eine Für und Wider Diskussion entscheiden können. Eine Übereinstimmung besteht weitestgehend dahin, die Dilatationstracheotomie in einer unkritischen Phase hinsichtlich des Hirndruckes durchzuführen (130). Während der Tracheotomie kann eine inadäquate Narkose eine Kreislaufinstabilität verursachen. Die Reklination des Kopfes beeinflusst den Jugularvenenabfluss und die arterielle Blutversorgung des Gehirns und kann somit zu einem Anstieg des ICP führen. Durch die erforderliche Umintubation bzw. Tubusrepositionierung können Hyperkapnie und Hypoxie auftreten. Eine wiederholte intraoperative Leckage und mehrfaches bronchoskopisches Absaugen bewirken ein inkonstantes Atemminutenvolumen. Das Bronchoskop selbst und die Dilatatoren führen zu einer Atemwegsobstruktion (130). In der Literatur werden unterschiedliche Daten berichtet. Während einige Autoren keine Beeinflussung der Vitalparameter bzw. des PaCO2 feststellen (28, 93), beschreiben andere eine Hyperkapnie mit konsekutiver Azidose (165, 166, 189, 190). Escarment et al. (70) beobachteten einen nicht signifikanten Anstieg des ICP auf 24 mmhg zum Zeitpunkt der Kanülierung, fanden jedoch keine Veränderungen des cerebralen Perfusionsdruckes. Gumprecht und Kollegen (93) behandelten 38 Patienten mit der Ciaglia- Methode ohne schwere Komplikationen und mit einem ICP- Anstieg nicht über 20 mmhg. Eine retrospektive Analyse (174) von 75 perkutanen Dilatationstracheotomien (Ciaglia 14 und CBR 61) ergab einen signifikanten PaCO 2 Anstieg während der Tracheotomien. Zwischen den Mehrschritt- und Einschrittverfahren wurde kein signifikanter Unterschied beobachtet. 5 Patienten in der Ciaglia- Gruppe (41 %) und 12 Patienten in der CBR- Gruppe (35 %) hatten einen ICP- Anstieg auf über 20 mmhg. Die Änderung fiel umso geringer aus, je größer die Zeitspanne zwischen cerebraler Schädigung und der Durchführung der Tracheotomie war (174). Zusammenfassend wird empfohlen, die Tracheotomie in einer unkritischen Phase hinsichtlich cerebraler Perfusion und Allgemeinzustand des Patienten (im Mittel 10 Tage nach cerebraler Schädigung) vorzunehmen (130). 50

53 Eine rasche Durchführung der Punktionstracheotomie wäre dabei von Vorteil, so dass sich Einschrittverfahren, wie zum Beispiel die CBR- Methode, anbieten. Die Dauer des Eingriffs wird natürlich auch von der Erfahrung des Operateurs mitbestimmt. 2. Hintergrund und Aufgabenstellung der Studie Im Zeitraum wurden an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Ernst- Moritz- Arndt- Universität Greifswald 699 elektive perkutane Dilatationstracheotomien durchgeführt. Dabei entfielen 246 auf die PDT nach Ciaglia, 165 auf die GWDF- Technik nach Griggs und 288 auf die TLT nach Fantoni (90). Tabelle 8: Tracheotomiemethoden der Klinik und Polklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin EMAU Greifswald ( ) (90) Methode Ciaglia (PDT) Griggs (GWDF) Fantoni (TLT) Chirurgischa PDT - Anzahl Zeitraum perkutanes Dilatationsverfahren GWDF - Zangenspreizungsverfahren TLT - translaryngeale Tracheotomie a im Operationssaal durchgeführt - Von Januar 2002 bis Januar 2003 wurden an unserer Klinik 54 Patienten mittels der PercuTwist- Methode tracheotomiert. In dieser Untersuchung konnten keine schwerwiegenden perioperativen Komplikationen beobachtet werden (90). Diese Erfahrungen decken sich mit den Ergebnissen der Erstbeschreiber der PercuTwist- Methode (83). Byhahn et al. (40) haben in ihrer die PercuTwist- Technik mit der Ciaglia Blue Rhino- Methode vergleichenden Studie über viele Probleme bei der Dilatation und Kanülenplatzierung in der PercuTwist- Gruppe berichtet. Insgesamt beschreiben die 51

54 Autoren 3 schwerwiegende Komplikationen mit der PercuTwist- Methode (1-mal Herzkreislaufstillstand bei unmöglicher Kanülenplatzierung, 2-mal Verletzung der Trachealhinterwand, davon 1-mal mit tracheooesophagealer Fistel). Bei 4 weiteren Patienten war eine Kanülenplatzierung nicht möglich. In einem Fall kam es zu einer Kanülenfehllage, so dass bei insgesamt 6 Patienten die Methode gewechselt werden musste (40). Da bei allen veröffentlichten Fällen eine endoskopische Überwachung erfolgte, müsste man zunächst eigentlich erwarten, dass Verletzungen der Trachealhinterwand vermeidbar sind. Als mögliche Ursache für die vielen Komplikationen bei Byhahn und Kollegen wurde eine kraftaufwendige Bougierung und Kanülenplatzierung, die zu einer Annäherung von Trachealhinterwand und Vorderwand führt, bei gleichzeitig abgeknicktem Führungsdraht diskutiert. Die Autoren schlagen darum eine zusätzliche Umhüllung des Führungsdrahtes durch einen Schutzschlauch vor (40). Bei der Betrachtung aller bisher vorliegender Daten bleibt offen, ob man die beiden Methoden Ciaglia Blue Rhino und PercuTwist gleichermaßen empfehlen kann, oder ob einer Technik der Vorzug gegeben werden sollte. Es war Ziel dieser Studie, die Sicherheit und die Art und die Häufigkeit von Früh komplikationen (perioperativ und frühe postoperative) bei der Anwendung dieser beiden perkutanen Dilatationstracheotomieverfahren (Blue Rhino Technik nach Ciaglia versus PercuTwist- Methode) bei intensivpflichtigen Patienten zu untersuchen. Des Weiteren sollten die perioperativen methodenbedingten Beeinträchtigungen von Herzkreislauf- Funktion (Blutdruck, Herzfrequenz, Rhythmus) und Beatmung (PaO2, PaCO2, SaO2, Oxygenierungsindex) betrachtet werden. 3. Studiendesign und Untersuchungsmethoden 3.1. Patienten Im Zeitraum von März 2003 bis Juni 2004 wurde im Rahmen einer klinischen, randomisierten, prospektiven Studie auf drei Intensivstationen (2 chirurgische, 1 internistische mit einer Gesamtbettenzahl von 28 mit einer Beatmungsmöglichkeit) unseres Klinikums der Ernst- Moritz- Arndt- Universität Greifswald an 100 Patienten (je 52

55 50 Patienten, 36 weiblich und 64 männlich) eine perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia Blue Rhino bzw. PercuTwist durchgeführt. Bei weiteren 9 Patienten erfolgte im gleichen Untersuchungszeitraum wegen bestehender Kontraindikationen für eine perkutane Dilatationstracheotomie eine operative Tracheotomie. Das Versuchsprotokoll der Studie wurde von der Ethikkommission an der Ernst- Moritz- Arndt- Universität begutachtet und entspricht den Standards der Deklaration von Helsinki Das schriftliche Einverständnis der Patienten bzw. ihrer amtsrichterlich bestellten Betreuer wurde auf der Grundlage des Patientenaufklärungsbogens vor Beginn der Studie eingeholt. Die Patienten bzw. ihre amtsrichterlich bestellten Betreuer wurden sowohl mündlich als auch schriftlich über den Studienablauf, den zu erwartenden Nutzen, mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Prozedur sowie des Rechtes auf Rücktritt von der Studienteilnahme aufgeklärt. Nach der Aufklärung und Einwilligung wurden die Patienten am Operationstag entsprechend der Randomisierungslisten entweder der Blue Rhino- Gruppe oder der PercuTwist- Gruppe zugeordnet und mit dem Ciaglia Blue Rhino perkutane Einführungsset (Cook Deutschland GmbH, Mönchengladbach, Deutschland) bzw. PercuTwist Dilatator Set für die perkutane Dilatationstracheotomie (Rüsch Teleflex Medical GmbH, Kernen, Deutschland) tracheotomiert. Die Anonymisierung erfolgte, in dem die Randomisierungsnummer, die Initialen des Namens und Vornamens sowie das Alter verwendet wurden. Am Tag vor der Tracheotomie wurde der Patient klinisch untersucht und die bereits vorliegenden Befunde wurden ausgewertet. Zu der klinischen Untersuchung zählten im Einzelnen: - Erhebung der Krankengeschichte (demographische Daten, Allergien, bedeutende Vorerkrankungen) - Körperliche Untersuchung - Beurteilung von EKG und Röntgen- Thoraxaufnahme - Beurteilung der Respiratoreinstellung - Beurteilung von hämostaseologischen Parametern und Blutgasanalyse (im Rahmen des Routinelabors mitbestimmt, keine zusätzlichen Blutentnahmen) 53

56 - Hämostaseologie: o Hämoglobin o Hämatokrit o Thrombozyten o Quick o Partielle Thromboplastinzeit (PTT) o Thrombinzeit (TZ) o Evt. aktivierte Gerinnungszeit - Blutgasanalyse: o PaO2 o PaCO2 o SaO2 o PaO2/ FiO2 Am Tag der Tracheotomie wurden die Parameter der Hämostaseologie und die arteriellen Blutgase erneut im Rahmen des Routinelabors erhoben, so dass zusätzliche Blutentnahmen nicht notwendig waren. Die Indikationen für den grundsätzlich bettseitig durchgeführten Eingriff ergaben sich aus der Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung bei Polytraumatisierung, zerebraler Schädigung, Sepsis und schwieriger Entwöhnung vom Beatmungsgerät (Tabelle 9). Tabelle 9: Aufnahmediagnosen der Patienten Aufnahmediagnosen Zustand nach abdominal-chirurgischer Operation PT CBR (n=50) (n=50) Intrakranielle Verletzungen (Blutungen, Hirninfarkt, Schädel-HirnTrauma, Meningitis) 9 12 Polytrauma 9 7 Herzkreislaufstillstand

57 Pulmonale Erkrankungen (Pneumonie, Chronisch obstruktive Bronchitis, Tumor) 7 4 Schwere Sepsis 2 2 Vergiftungen 1 - PT - PercuTwist CBR - Ciaglia Blue Rhino Ausschlusskriterien für die Durchführung der perkutanen Dilatationstracheotomien in der vorliegenden Studie waren: - Alter 18 Jahre - Notfalltracheotomien - Patienten mit einem extrem kurzen und dicken Hals - Patienten mit extrem dicht am Brustbein liegendem Kehlkopf (Abstand Krikoidunterrand und kranialer Oberrand des Sternum < 15 mm) - Patienten mit nicht korrigierbaren Gerinnungsstörungen - Patienten mit schwersten Gasaustauschstörungen - Patienten mit stark vergrößerter Schilddrüse (Struma III. Grades) - Patienten, bei denen die Trachea anatomisch abnorm gelegen und nicht tastbar ist (z.b. bei Tumoren im Halsbereich) - Patienten mit Infektionen in naher Umgebung der vorgesehenen Tracheotomiestelle - Patienten, die bereits einmal chirurgisch tracheotomiert waren - Patienten mit bekannter Tracheomalacie - Patienten mit bekannter Trachealstenose - Patienten mit frischer Naht an der Trachea - Patienten mit instabilen cervikalen Wirbelsäulenfrakturen - Patienten mit sichtbaren, größeren Gefäßen im Tracheotomiebereich - Patienten mit sackartiger Erweiterung großer Blutgefäße am Hals - Patienten mit notwendiger seitengetrennter Beatmung - Patienten mit schweren Mittelgesichtsfrakturen und Drahtverschnürung des 55

58 Kiefers - Patienten, die nur schwer oder nicht auf konventionelle Weise zu intubieren sind - Patienten, die ein längerfristiges Tracheostoma benötigen (> 8 Wochen) - Geplante Verlegung des Patienten innerhalb von 10 Tagen auf eine periphere Station oder in eine Rehabilitationseinrichtung Nach Einschluss in die Studie wurden die Patienten analgosediert bzw. eine schon bestehende Analgosedierung vertieft (Remifentanyl 0,05-0,5 µg/kg KG/min und Disoprivan 1-10 mg/kg KG/h) und relaxiert (Cisatracurium 0,2 mg/kg KG). Im Anschluss wurden die Patienten 15 min vor Tracheotomiebeginn mit einer FiO 2 von 1,0 kontrolliert beatmet. Dabei wurde eine Normoventilation angestrebt. Während der Tracheotomie erfolgte eine kontinuierliche Überwachung bestehend aus EKG, invasiver Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie, Atemminutenvolumenmessung und endexpiratorischer CO2- Messung. Die Patienten wurden mit rekliniertem Kopf und einer Schaumgummirolle unter der Schulter gelagert. Bei Patienten mit einer Traumatisierung der Halswirbelsäule und akuten cerebralen Schädigungen wurde auf die Reklination des Kopfes verzichtet. Nach antiseptischer Mundpflege (Lavasept 0,2%), Entfernung von Zahnersatz und Guedeltubus wurde unter direkter Laryngoskopie der liegende Endotrachealtubus entfernt und durch einen neuen, großlumigen Endotrachealtubus mit einer speziellen Cuffkonfiguration ersetzt. Dabei wurde die Blockung oberhalb der Stimmlippen positioniert (Lo- Contour TM, Tyco Healthcare, 9,5-10,0 mm ID für Männer, 8,5-9,5 mm ID für Frauen). Der stark geblockte Tubus (10-15 ml) wurde unter moderatem Druck der Blockung auf die Stimmlippen mittels Pflaster so fixiert, dass eine möglichst vollständige Abdichtung erreicht wurde. Der großlumige Tubus garantierte so auch nach der Einführung des flexiblen Bronchoskops (maximal 6,0 mm Außendurchmesser) eine ausreichende Ventilation ohne Hyperkarbie. Der mit der Blockung oberhalb des Larynx positionierte Tubus gestattete zusätzlich einen idealen Blick auf die tracheale Eintrittstelle der Punktionsnadel. Die Verwendung eines Bronchoskops mit einem Außendurchmesser von 6,0 mm ermöglichte jederzeit eine schnelle und effektive Absaugung von Blut und Sekret. 56

59 Die gesamte Operation wurde unter flexibler tracheoskopischer Kontrolle (Olympus BF, Typ P30, Olympus Optical Co. Ltd. Tokyo, Japan) durchgeführt. Auf den chirurgischen Intensivstationen wurde der Tracheotomievorgang teilweise auch videoendoskopisch überwacht und aufgezeichnet. Nach der Lagerung des Patienten und der Umintubation wurde die ventrale Halsregion desinfiziert und steril abgedeckt. Nach dem Aufsuchen und Palpation der anatomischen Leitstrukturen (Schildknorpel, Ringknorpel, Xiphoid) erfolgte die Punktion der Trachea circa 1 cm unterhalb des Ringknorpels in Richtung der zu erwartenden Trachea bei Uhr zwischen der ersten und vierten Trachealspange. Nach Platzierung des Seldingerdrahtes und einer transversalen Hautinzision mit dem Skalpell zu beiden Seiten des Drahtes ungefähr 8 mm, wurde die Punktionskanüle entfernt. Nach der Aktivierung der hydrophilen Beschichtung der Dilatationswerkzeuge, erfolgten entsprechend der jeweiligen Methode die Erweiterung des Punktionskanals und das Einbringen der größtmöglichen Trachealkanüle. Nach endoskopischer Verifizierung der intratrachealen Kanülenposition wurde der Patient an das Beatmungsgerät angeschlossen. Blut und Sekret wurden bronchoskopisch entfernt, die Trachealkanüle mit einem Band um den Hals fixiert und mit sterilen Platten verbunden. Eine Röntgen- Thoraxaufnahme wurde nicht routinemäßig angefertigt. Der Blutdruck, die Herzfrequenz und die periphere Sauerstoffsättigung wurden während der gesamten Prozedur im Abstand von 60 s aufgezeichnet. Probleme und Komplikationen wurden zu jedem Zeitpunkt erfasst. Nach 5 min kontrollierter Beatmung über die Trachealkanüle immer noch unter 100 % Sauerstoff wurde erneut eine Blutgasanalyse abgenommen und Blutdruck, Herzfrequenz und periphere Sauerstoffsättigung dokumentiert. Dann wurde die inspiratorische Sauerstoffkonzentration auf das präoperative Ausgangsniveau reduziert und nach 15 min dann wieder die Dokumentation von Blutdruck, Herzfrequenz, peripherer Sauerstoffsättigung und die Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse vorgenommen. Alle Tracheotomien wurden von drei erfahrenen Intensivmedizinern durchgeführt. Eine Stunde nach der Tracheotomie wurde eine Abschlussuntersuchung vorgenommen. Sie umfasste im Einzelnen: 57

60 - Körperliche Untersuchung zur Beurteilung eventuell aufgetretener Komplikationen (z.b. Röntgen Thorax) - Beurteilung der Respiratoreinstellung - Beurteilung des EKG (Rhythmus) - Beurteilung des Blutdrucks - Beurteilung der peripheren Sauerstoffsättigung - Beurteilung der arteriellen Blutgasanalyse und des Oxygenierungsindex Abbildung 8: Zeitlicher Ablauf der Studie Tag vor der PDT Einschlußuntersuchung Aufklärung Blutentnahme Tag der PDT 15 vor PDT Randomisierung Blutentnahme - Blutdruck - Herzfrequenz - periphere Sauerstoffsättigung - arterielle Blutgasanalyse PDT - Kanüleninsertion - Blutdruck - Herzfrequenz - O2-Sättigung - Blutgasanalyse 15 nach PDT - Blutdruck - Herzfrequenz - O2-Sättigung - Blutgasanalyse Reduktion Erhöhung des FiO2 auf Ausgangsniveau des FiO2 auf 100% nach PDT Durchführung der Blue Rhino Methode Zur Durchführung der Blue Rhino Methode nutzten wir das Ciaglia Blue Rino perkutane Einführungsset (Cook Deutschland GmbH, Mönchengladbach, Deutschland) zusammen mit einer 9,3 mm ID Trachealkanüle (TracheoSoft Perc, Mallinckrodt Medical GmbH, Hennef, Deutschland). Nach Vorschieben des Führungsdrahtes in Seldinger- Technik, Entfernung der Punktionskanüle und der Hautinzision erfolgte eine Präformierung des Punktionskanals mit dem kleinen 14 F Dilatator des Sets. Der Ciaglia Blue Rhino- Dilatator besteht aus einem flexiblen Hartgummimantel mit einer speziellen hydrophilen Beschichtung und ist innen hohl. Er muss zunächst mit einigen Millilitern Kochsalzlösung oder Aqua destillata befeuchtet werden. Dadurch gewinnt die Oberfläche extrem an Gleitfähigkeit. Der Blue Rhino- Dilatator wird dann so weit auf dem Führungskatheter platziert, bis der Sicherheitsring erreicht ist. Im Unterschied zur klassischen nach PDT Abschlußuntersuchung t

61 Mehrschrittdilatation nach Ciaglia wird der Blue Rhino- Dilatator zusammen mit dem Führungskatheter als Einheit über den Führungsdraht bis zur Hautpositionierungsmarkierung, die einem Durchmesser von 38 F entspricht, geschoben. Um eine ausreichende Stomadilatation zu erreichen, sollte der Blue Rhino- Dilatator mehrfach hin und her bewegt werden. Das Set enthält 3 Hartgummiführungsstäbe unterschiedlichen Durchmessers, die an ihrer Spitze konisch zulaufen und in die gewählte Trachealkanüle so eingeführt werden können, dass ein praktisch stufenloser Übergang zwischen dem aus der Trachealkanüle herausreichenden Führungsstab und der Spitze der Trachealkanüle entsteht. Wir verwendeten die Trachealkanüle 9,3 mm ID (Mallinckrodt Medical GmbH, Hennef, Deutschland). Nach Entfernung des Blue Rhino- Dilatators (Draht und Führungskatheter bleiben in Position) erfolgte nun über den Führungsdraht die Einführung der mit dem Ladedilatator versehenen Trachealkanüle in die Trachea. Ladedilatator, Führungskatheter- und- draht wurden entfernt und die Trachealkanüle geblockt. Die korrekte intratracheale Kanülenlage wurde umgehend bronchoskopisch bestätigt. Die Konnektion an das Beatmungsgerät sowie die Entfernung des Endotrachealtubus beendeten die Tracheotomie. Abbildung 9: Set Ciaglia Blue Rino Perkutanes Einführungsset (Cook Deutschland GmbH, Mönchengladbach, Deutschland) 3.3. Durchführung der PercuTwist Methode Nach Punktion der Trachea, Platzierung des Seldingerdrahtes und der Hautinzision erfolgte unter leichtem bis mäßigen Druck die Dilatation mit einem selbstschneiden59

62 den Schraubendilatator. Es sollte auf eine ausreichende Hautinzision geachtet werden, da es sonst zu einer Torquierung der Haut kommen kann. Zuvor muss auch dieser Dilatator angefeuchtet werden. Das Eindrehen in die Halsweichteile wird im Uhrzeigersinn vorgenommen. Eine Annäherung von Vorder- und Hinterwand der Trachea soll durch Dosierung des Druckes möglichst vermieden werden. Durchschneidet die Spitze des Dilatators die tracheale Vorderwand, wird nicht mehr unter leichtem Druck, sondern unter leichtem Zug mittels Schraubbewegung weiter dilatiert. Dadurch sollen ein Kollabieren der Trachea und eine Berührung der Hinterwand der Trachea durch die Spitze des Dilatators verhindert werden. Intermittierend wurde getestet, ob sich der Führungsdraht leicht im Dilatator hin und her bewegen lässt. Zusätzlich wurde nach jeder Drehbewegung der Eintritt des Dilatators durch die Trachealvorderwand endoskopisch kontrolliert. Es wurde so lange weiter gedreht, bis endotracheal keine Zunahme des Gewindedurchmessers mehr zu sehen war. Man spürte gleichzeitig einen nachlassenden Schraubenwiderstand. Anschließend wurde der Dilatator entgegen der Uhrzeigerrichtung herausgeschraubt. Über den belassenen Führungsdraht konnte dann die Trachealkanüle mit dem Einführungsdilatator nach einer Befeuchtung als Einheit in der Trachea platziert werden. Wir nutzten eine Trachealkanüle ID 9,0 mm (Teleflex Medical GmbH Kernen, Germany). Nach Entfernung von Einführungsdilatator und Führungsdraht wurde die Trachealkanüle geblockt und vor der Konnektion an das Beatmungsgerät die endotracheale Lage bronchoskopisch bestätigt. Erst dann wurde der Patient über die Trachealkanüle beatmet und der Endotrachealtubus entfernt. 60

63 Abbildung 10: PercuTwist Dilatator Set Für die Perkutane Dilatationstracheotomie (Rüsch, Teleflex Medical GmbH, Kernen, Deutschland) 3.4. Notfallmaßnahmen Aufgrund der durchgehenden invasiven Überwachung sowie der konstanten endoskopischen Kontrolle konnten Komplikationen sofort erkannt und behandelt werden. Bei Komplikationen, die eine Kanülenplatzierung unmöglich gemacht hätten, wäre die begonnene Methode abgebrochen und zur progressiven Dilatationstracheotomie nach Ciaglia gewechselt worden. Zum Zeitpunkt der Tracheotomie war ein in der konventionellen Tracheotomie und Gefäßchirurgie erfahrener Chirurg im Hause bzw. ein HNO- Arzt erreichbar Richtlinien für das postoperative Vorgehen bei notwendigem Kanülenwechsel und versehentlichem Dekanülement 1. Bei Kanülenverlegung großzügige Kanülenentfernung - Vor dem 10. Tag nach PDT: orale Reintubation mit anschließender Rekanülierung unter endoskopischer Kontrolle - Ab dem 10. Tag nach PDT: Rekanülierung bzw. Kanülenwechsel 61