DIAGNOSE: BEATMUNGSASSOZIIERTE PNEUMONIE WAS BRINGT UNS DIE NEUE EMPFEHLUNG DER KRINKO?

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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT DIAGNOSE: BEATMUNGSASSOZIIERTE PNEUMONIE WAS BRINGT UNS DIE NEUE EMPFEHLUNG DER KRINKO? Dr. Béatrice Grabein Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene

2 NOSOKOMIALE INFEKTIONEN PUNKT- PRÄVALENZSTUDIE DES ECDC Behnke M et al.: DÄB 2013;110:627-33

3 NOSOKOMIALE INFEKTIONEN AUF INTENSIVSTATIONEN ECDC PUNKTPRÄVALENZSTUDIE ECDC Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals

4 INZIDENZ DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE AUF INTENSIVSTATIONEN IN DEUTSCHLAND Nach Kohlenberg A et al.: Intensive Care Med 2010;36: Bei 2,8 Mio Beatmungstagen pro Jahr und durchschnittlicher Pneumonierate von 5,5 pro 1000 Beatmungstage: Ca Beatmungsassoziierte Pneumonien pro Jahr. Mindestens nosokomiale Pneumonien insgesamt pro Jahr nach Datengrundlage von KISS. (nach Gastmeier)

5 INZIDENZDICHTE DER VAP UND DER WICHTIGSTEN ERREGER KISS-Daten aus 586 Intensivstationen Meyer E et al.: Eur J Med Res 2010;15:514-24

6 ERREGERSPEKTRUM DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE Nach S3-Leitlinie (Dalhoff K et al.: z.b. Pneumologie 2012;66:707-65)

7 RISIKOFAKTOREN FÜR VAP Alter <1 oder >65 Jahre Immunsuppression Fehlende Schutzreflexe Schwere COPD Aspiration Dauer der mechanischen Beatmung Reintubation Mikroaspiration Verabreichung von Sedativa Operativer Eingriff

8 PATHOGENESE DER VAP Unterer Respirationstrakt primär steril Infektion entsteht durch: Aspiration von Sekreten Kolonisation der Atemwege und des Verdauungstrakts Verwendung von kontaminiertem Equipment oder Medikamenten

9 PATHOGENESE DER VAP Endotracheal-Tubus Subglottisches Sekret Cuff des Endotracheal Tubus Biofilm auf ETT Sekrete in den Atemwegen Ausweitung des Biofilms mit der Beatmung

10 PROBLEM: WIR WOLLEN EINE ERKRANKUNG VERHINDERN, DIE WIR NICHT EINDEUTIG DIAGNOSTIZIEREN KÖNNEN Die Diagnose itsungenau und stützt sich auf eine Kombination von klinischen, radiologischen und mikrobiologischen There is no doubt that the diagnosis and management of VAP remains one of the most controversial and challenging topics in management of critically Kriterien bei Patienten die länger als 48 Stunden beatmet sind oder weniger als 72 Stunden extubiert: Neues oder progredientes Infiltrat im Röntgen-Thorax Fieber oder Hypothermie Leukozytose oder Leukopenie Purulentes Trachealsekret, Tachypnoe, Verschlechterung ill patients. des Gasaustauschs Optional: Nachweis von Erregern in Blutkulturen, respiratorischem Material oder Pleuraflüssigkeit Chan C, Chest 2005;127:425

11 DER NEUE AMERIKANISCHE WEG OHNE RÖNTGENBILD - VAE So with VAE surveillance, we do not know what we are detecting or what to do about it, but we can detect it faster and easier. Richard G. Wunderink Klompas M.: NEJM 2013;368:16

12 B.Grabein PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Basismaßnahmen Händehygiene Persönliche Schutzausrüstung Schulung der Mitarbeiter Ausreichende personelle Besetzung Surveillance Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie

13 PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Apparativ-technische Maßnahmen Beatmungsschläuche Maßnahme Wechsel nicht häufiger als alle 7 Tage Bei Beschädigung oder sichtbarer Verschmutzung sofort Atemgasbefeuchtung Aktiv mit beheizten Verdampfersystemen Passiv mit HME-Filtern Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie

14 PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Apparativ-technische Maßnahmen Endotrachealtuben Maßnahme Nutzen silberbeschichteter Tuben ungeklärt Cuffdruck auf 20-30cm H 2 O einstellen und überprüft halten Bei Beatmungsdauer >72 Stunden Tuben mit subglottischer Sekretabsaugung verwenden (Umintubation?) Intermittierende oder kontinuierliche Absaugung ungeklärt Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie

15 PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Apparativ-technische Maßnahmen Endotracheale Absaugung Maßnahme Offen oder geschlossen gleichwertig im Hinblick auf Pneumonieprävention Bei Kolonisation mit MRE geschlossene Systeme verwenden Bei geschlossenen Systemen nach Gebrauch mit steriler Flüssigkeit spülen Bei offenen Systemen sterile Katheter und sterile Handschuhe verwenden und nach einmaliger Nutzung verwerfen, Überleitungsschlauch mit keimarmer Flüssigkeit spülen Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie

16 PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Patientenbezogene Maßnahmen Orotracheale Intubation bevorzugen Intubation nach hygienischer Händedesinfektion und mit keimarmen Handschuhen Tubus und Führungsstab unter aseptischen Bedingungen anreichen Keine Überlegenheit der frühen Tracheotomie (Tag 3-4) NIV bevorzugen, wo möglich Oberkörperhochlagerung (30-45 ) nicht mehr grundsätzlich empfohlen Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie

17 PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Patientenbezogene Maßnahmen Regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen Enterale Ernährung bevorzugen, duodenale Position der Sonde bevorzugen(?) Probiotika (Laktobazillen- Präparationen) noch ungeklärt Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie

18 PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Pharmakologische Maßnahmen SDD oder SOD senken Pneumonieraten und Letalität (ca. 30 Studien!) NNT=17! Keine Hinweise auf Resistenzentwicklung unter SDD/SOD Trotzdem empfiehlt die KRINKO SDD/ SOD nicht generell (???) Mikrobiologische Surveillance Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie

19 PRÄVENTIONSMAßNAHMEN Pharmakologische Maßnahmen Indikation zur Stressblutungsprophylaxe streng stellen (bei enteraler Ernährung verzichten, bei parenteraler Ernährung erwägen) Möglichst keine PPI, H2-Blocker oder Antazida, eher Sucralfat Leitliniengerechte Steuerung von Sedierung und Analgesie zur Verkürzung der Beatmungsdauer Bundesgesundheitsbl 2013: KRINKO-Empfehlung Prävention der beatmungs-assoziierten Pneumonie

20 FAZIT: WAS IST WIRKLICH NEU? Oberkörperhochlagerung (30-45 ) nicht mehr als unabhängiger protektiver Faktor gewertet Einzige wirklich evidenzbasierte Maßnahme zur Pneumonieprävention SDD/SOD - wird zurückhaltend bewertet Einsatz von Bündeln vor Einsatz von Einzelmaßnahmen bevorzugen, aber welche Bündel? Sonst keine wirklichen Neuigkeiten

21 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

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