Prävention der Pneumonien bei Trachealkanülen-Trägern

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1 Prävention der Pneumonien bei Trachealkanülen-Trägern Dr. Jürgen Herzog Schön Klinik München-Schwabing 5. Infektiologie- und Hygieneforum Alzey, 16. Mai 2018

2 Agenda Pneumonien und Trachealkanülen Fakten und Zusammenhänge Infektionsrelevante Aspekte der Tracheostomaversorgung Maßnahmen zur Pneumonieprävention bei Trachealkanülen Seite 2

3 Pneumonie (klinische Definition) Rö-Thorax (min. eines der folgenden Zeichen): Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat Verdichtung Kavernenbildung Pneumatozele (bei Kindern < 1 Jahr) und mindestens eines der folgenden: Fieber > 38 C oder Leukozytose ( /mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) oder Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. 70 Jahre und mindestens zwei der folgenden: Neues Auftreten von eitrigem Sputum/ Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/ Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) Nach: Definitionen nosokomialer Infektionen für die Surveillance im KISS, NRZ, Seite 3

4 Pneumonie Epidemiologische Fakten Ambulant erworbene Pneumonien: Inzidenz in Deutschland / pro Jahr ( Neuerkrankungen) Nosokomiale Pneumonien: 4,25 VAP/ 1000 invasive Beatmungstage 1,24 VAP/ 1000 nicht-invasive Beatmungstage 0,6 Pneumonien/ 1000 Behandlungstage ohne Beatmung Cave: Referenzdaten nur aus Intensivstationen VAP = Beatmungsassoziiert = mind. 48h Beatmung (KISS-Daten, ) Inzidenz d1-d5 3,%, d6- d10 2%, danach pro Tag 1% Mortalität ca. 16% (10-47%) (Cook, 1998) (Muscedere, 2010) Pathogenetisch entscheidend: Aspiration pathogener Mikroorganismen aus dem Nasopharynx Reduzierte mikrobielle Clearance der Lunge Seite 4

5 Tracheotomie Indikationen zur Tracheotomie Freihalten der Atemwege Akut: Glottis- oder Larynxödem Chronisch: Laryngektomie, bei oropharyngealen Karzinomen Chronische respiratorische Insuffzienz Langzeitbeatmung Erschwertes Weaning Schutz der unteren Atemwege bei Dysphagie Neurogene Dysphagie (Schlaganfall, Schädel- Hirn- Trauma, Neuromuskuläre Erkrankungen) Erkrankungen von Speiseröhre und Schilddrüse Seite 5

6 Häufigkeit von Tracheostomien Akut Intensivstationen: Ca. 9-10% aller mechanisch beatmeten Patienten (USA, UK) Mehta, 2015 Seite 6

7 Häufigkeit von Tracheostomien Chronisch Prävalenz/ Langzeit-Outcome: Neurologische Frührehabilitation: TK- Prävalenz bei Aufnahme (nicht beatmet) 17% (129/754) Pohl, 2016 TK- Prävalenz bei Aufnahme Schön-Kliniken % (n= 1959) Außerklinische Intensivpflege: Gleich, 2009 Seite 7

8 Der richtige Zeitpunkt zur Tracheotomie ist unklar, ebensowenig das Verfahren (Koniotomie) Punktions- oder dilatatives Tracheostoma Plastisches/ epithelialisiertes Tracheostoma Beatmungsdauer frühe vs. späte Tracheotomie (10d) Inzidenz VAP frühe vs. späte Tracheotomie (10d) Huang, 2014 Seite 8

9 Trachealkanülentypen Blockung (Cuff) Innenseele Phonationsfenster Sideport (mit Absaugung des subglottischen Raumes) Seite 9

11 Infektionsrelevante Aspekte der Tracheostomaversorgung Allgemeine, patientenbezogene Risikofaktoren Risikoerhöhung für Aspiration Gestörte Immunabwehr Hypoventilation Retention von Trachealsekret Mikrobiologische Fehlbesiedelung Oropharynx Ursachen - mangelnder Husten- und Schluckreflex (z.b. Lähmungen der Schluckmuskulatur, Bewusstseinsstörungen) - naso-, bzw. orogastrale Magensonde - Lagerung (Flach- und Rückenlagerung, fehlende Mobilisation) - Immunschwäche (Tumoren, immunsuppressive Therapie, angeborene oder erworbene Immundefizienz) - veränderte Schleimhautflora durch Zytostatika/ Antibiotikatherapie, Soorbefall - Invasive Beatmung - Neuromuskuläre Schwäche - Immobilität - Schmerzen - Thorax- oder abdominalchirurgische Operationen - Depression des Atemzentrums (z. B. durch Analgosedierung, Intoxikationen) - zähes Sekret, mit verminderter mukoziliärer Clearance - vermehrtes Sekret (z.b. Asthma bronchiale, Bronchitis, COPD, Rauchen) - Husteninsuffizienz (z.b. Schmerzen, muskuläre Schwäche) - Erhöhtes Totraumvolumen durch Trachealkanülen - Medikamente (z.b. Protonenpumpenblocker, Antibiotika) - mangelnde Mundhygiene - Parenterale Ernährung Seite 11

12 Infektionsrelevante Aspekte der Tracheostomaversorgung Spezielle, prozessbezogene Risikofaktoren Risikoerhöhung durch Maschinelle Beatmung Endotracheales Absaugen Atemwegsbefeuchtung Trachealkanülenwechsel Tracheostomawunden Mangelnde Qualifikation Basishygiene Spezielle Probleme - Erhöhtes Totraumvolumen - Veränderte Atemwegsphysiologie (Druck vs. Sog) - Pathologische in- und expiratorische Atmungsdrücke - Beatmungsschläuche - Asepsis bei Katheterisierung - Atraumatisches Absaugen (Blutungen) - Schaffung eines proinfektiösen Milieus durch zuviel/ zuwenig Befeuchtung - Keimreservoire - Asepsis beim TKW - Traumatische und hilfsmittelunterstützte TKW bei engem Tracheostoma - Entzündungen der Wundränder - Endotracheale Hypergranulationen - Tracheomalazie / Ösophagotracheale Fisteln - Mangelnde Qualifikation der Mitarbeiter - Personalbesetzung - Händehygiene - Arbeitskleidung und persönliche Schutzausrüstung Seite 12

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15 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Basismaßnahmen Thema Empfehlung Kategorie Händehygiene Arbeitskleidung auf Intensivstationen (Bereichskleidung) Persönliche Schutzausrüstung Schulung der Mitarbeiter Hygienische Händedesinfektion Die hygienische Händedesinfektion ist eine der wichtigsten Maßnahmen zur Prävention nosokomialer Infektionen. (Maßnahmen s. Empfehlungen der KRINKO zur Händehygiene) vor und nach jedem Kontakt mit Trachealtubus, Tracheostoma Keine durch Studien gesicherter, infektionspräventiver Vorteil oder Beatmungszubehör (Kat. I A) nach jedem Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert sind (Kat. I A) Schutzkittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz, ggf. Schutzbrille mit folgenden Funktionen: 1. Schutz des Personals vor bakteriellen oder viralen Erregern 2. Verhinderung der Übertragung von Mikroorganismen von Patient zu Patient bzw. vom Personal auf Patienten bei Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert IV sind, sind keimarme Einmalhandschuhe zu tragen (Kat. IV) Alle neuen Beschäftigten sind in die vor Ort vereinbarte Strategie der VAP- Prävention einzuweisen und in Theorie und Praxis so anzuleiten, dass sie alle Komponenten des Präventionsbündels eigenständig durchführen und aktiv weitervermitteln können. IA Bei jedem Einsatz neuer Medizinprodukte in diesem Kontext sind alle Mitarbeiter zu informieren und im Umgang mit dem Produkt zu schulen. Daten aus der prospektiven Surveillance (Ergebnisqualität) und Beobachtungen der Arbeitsabläufe sind durch das Hygienefachpersonal (Prozessqualität) zeitnah an das Behandlungsteam zurückzumelden. IV IV Personelle Besetzung Signifikanter Zusammenhang Pflegepersonal pro beatmetem Patienten/ Inzidenzdichte der Infektionen (Babcock 2004, Schwab 2012) Empfehlungen der Fachgesellschaften (z.b. DGAI/ BDA, GNPI oder DIVI) wegweisend. Seite 15

16 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Apparativ- technische Maßnahmen Kategorie IA/ IB Wechsel Beatmungsschläuche 7d Einsatz von Atemgasklimatisierung (aktiv mit beheizbaren Verdampfersystemen oder passiv mit HME-Filtern, gleichwertig) Cuffdruck cmh2o Subglottische Sekretdrainage bei Beatmung > 72h (Cave: Pneumonierisiko bei Wechsel Endotrachealtubus) Medikamentenvernebler: Hyg. HD + Tragen von Handschuhen Verneblermedikamente steril und patientenbezogen Komplette Aufbereitung alle 24h, bzw. nach Herstellerhinweisen Ideal: Einmalverneblersysteme Seite 16

17 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Apparativ- technische Maßnahmen: Endotracheale Absaugung Kategorie II Kein Unterschied offene vs. geschlossene Absaugsysteme bezüglich Infektionen (Kat. IA) Hygienische Händedesinfektion vor und nach dem endotrachealen Absaugen (Kat. IA) Geschlossene Systeme: längere Wechselintervalle bevorzugt (mind. 1x/ Woche) bei MRE-Nachweis in Atemwegen Offene Systeme: Sterile Katheter + sterile Handschuhe, 1x Nutzung Spülflüssigkeiten: Steril beim geschlossenen A., keimarm beim offenen A. nach Diskonnektion vom Patienten Seite 17

18 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Patientenbezogene Maßnahmen: Atmungstherapie Nicht invasive Beatmung (NIV): v.a.bei exazerbierter COPD und kardiogenem Lungenödem niedrigere Pneumonieraten als Endotrachealtubus (Kat. II) Nicht evidenzbasiert: Erweiterte Atmungstherapie EzPAP Mechanische Hustenhilfen Bagging Incentive Spirometer Cough assist- Systeme Seite 18

19 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Patientenbezogene Maßnahmen: Hygienische Mundpflege Regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit wird empfohlen (Kat. IA) Antiseptische Mundspülung (z.b. Chlorhexidin; Labeau 2011) Mechanische Zahnreinigung (Gu 2012, Alhazzani 2013) 2x / Tag Mundpflege mit standardisierten Mundpflegesets ( z.b. Medline VAPPrevent ) bei allen Patienten, die nicht in ausreichendem Maße selbst zur Mundhygiene fähig sind 3x /Tag bei trachealkanülierten und absaugpflichtigen Patienten Patientenbezogene Maßnahmen: Enterale Ernährung / Probiotika Enterale Ernährung ist parenteraler E. vorzuziehen (Kat. II) Keine evidenzbasierten Empfehlungen zu Lokalisation der Ernährungssonde (gastral vs. duodenal) Nahrungsapplikationsart (Bolus vs. kontinuierlich) Beginn der enteralen Ernährung Einsatz von Probiotika (z.b. Lactobazillus, Saccharomyces) Seite 19

20 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Patientenbezogene Maßnahmen: Pharmakologische Maßnahmen Thema Empfehlung Kategorie Selektive Darmdekontamination (SDD) Selektive orale Dekontamination (SOD) Es liegen konsistente Studienergebnisse und Metaanalysen vor, die eine signifikante Senkung der Pneumonierate und Mortalität unter SDD zeigen. Die Zunahme multiresistenter gramnegativer Erreger stellt jedoch einen neuen Aspekt dar, da Colistin bei vielen solcher Erreger das letzte verbleibende wirksame Antibiotikum ist und durch Colistin-Gabe im Rahmen der SDD der Selektionsdruck für resistente Varianten erhöht werden könnte Vor diesem Hintergrund gibt die KRINKO keine Empfehlung zum generellen Einsatz einer SDD, sondern empfiehlt eine individualmedizinische Abwägung Stressblutungsprophylaxe Sedierung Auf Intensivstationen, die für beatmete Patienten regelmäßig eine SDD mit Colistin durchführen, sollte eine Kolonisationssuveillance auf Colistin-resistente gramnegative Erreger etabliert werden (z. B. aus dem Rektalabstrich oder bei Langzeitbeatmeten aus dem Trachealsekret). Bei enteral ernährten Patienten ist auf eine Stressblutungsprophylaxe mit alkalisierenden Substanzen zu verzichten (z.b. Antazida, H2-Blocker, PPI). Bei parenteraler Ernährung ist eine strenge Indikationsstellung für eine Stressblutungsprophylaxe unter Abwägung des erhöhten Pneumonierisikos zu empfehlen. Analgesie und Sedierung sollen beim beatmeten Patienten leitliniengerecht mit dem Ziel gesteuert werden, die Beatmungsdauer zu verkürzen IB II Seite 20

21 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Maßnahmenbündel reduzieren VAP- Raten um mehr als 50% Die Umsetzung von Präventionsmaßnahmen soll in Maßnahmenbündel zusammengefasst werden, deren Einhaltung durch Checklisten sichergestellt wird (Kat. IB) Seite 21

22 Zusammenfassung Pneumonien gehören mit zu den häufigsten Infektionen und tragen entscheidend zur Krankenhausmortalität bei TK- Träger haben ein höheres Pneumonierisiko durch allgemeine Morbiditätsfaktoren, aber auch durch hygienerelevante Aspekte des TK- Managements Spezielle Kenntnisse des TK- Managements sind zur Pneumonieprävention deshalb unerlässlich Viele pneumoniepräventive Maßnahmen bei Patienten mit künstlichen Luftwegen (Endotrachealtuben, Trachealkanülen) sind evidenzbasiert (z.b. Hygienische Händedesinfektion, Atemgasbefeuchtung, subglottische Sekretabsaugung), allerdings überwiegend für die beatmungsassoziierte Pneumonie Pneumonieprophylaktische Maßnahmen sollten immer als Bündel zum Einsatz kommen und mittels Checklisten dokumentiert werden Die Evaluation des Behandlungserfolgs durch Messung der Pneumonieraten ist auch aus hygienischer Sicht flächendeckend einzufordern Seite 22

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24 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Surveillance Thema Empfehlung Kategorie Mikrobiologisches Monitoring zur Therapiesteuerung Epidemiologische Surveillance Verzicht auf routinemäßige mikrobiologische Kulturen des Trachealsekretes ohne Infektions- oder Ausbruchsverdacht Der Surveillance beatmungsassoziierter Pneumonien ist eine hohe Priorität einzuräumen. Kategorie II Kategorie II Alsadat, 2012 Seite 24

25 Empfehlungen zur Prävention nosokomialer VAP Apparativ- technische Maßnahmen Thema Empfehlung Kategorie Wechsel der Beatmungsschläuche Aktive und passive Atemgasbefeuchtung Wechsel von Beatmungsschläuchen nicht häufiger als alle 7 Tage, häufigere Wechsel wirkten sich nicht auf eine Senkung der Pneumonierate aus. Bei Beschädigung oder sichtbarer Verschmutzung ist ein sofortiger Wechsel der Beatmungsschläuche vorzunehmen. In Bezug auf die VAP ist kein Befeuchtesystem (aktiv vs. passiv) überlegen. Bei Verwendung eines Filters ist die Auswahl nach klinischen Gesichtspunkten vorzunehmen. Produkte mit längerer Standzeit sollten bevorzugt ausgewählt werden. Bei aktiver Befeuchtung müssen die Wasserfallen regelmäßig geleert werden. Kategorie IA Kategorie IV Kategorie IA Die Angaben der Hersteller sind zu berücksichtigen. Kategorie IV Silberbeschichtete Endotrachealtuben Der Nutzen silberbeschichteter Endotrachealtuben ist derzeit ungeklärt. Kategorie III Cuffdruck Subglottische Absaugung Zur Blockung der Tubusmanschette sollte der Cuffdruck je nach Beatmungssituation auf Werte zwischen 20 und 30 cm H2O eingestellt und regelmäßig überprüft werden. Für Patienten mit einer zu erwartenden Beatmungsdauer von mehr als 72 Stunden sollten Endotrachealtuben zur subglottischen Sekretdrainage zur Verhinderung einer Pneumonie verwendet werden. Kategorie IB Kategorie IA Seite 25