10. Hygiene Forum Bonn 12. September 2013 Prof. Heide Suger-Wiedeck

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1 10. Hygiene Forum Bonn 12. September 2013 Prof. Heide Suger-Wiedeck Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie

2 Epidemiologie EPIC-Studie European Prevalence of Infection in the ICU (Vincent JL et al,1995 JAMA) 1417 ICUs, Patienten aus 17 westeuropäischen Ländern Nosokomiale infektionen 20,6% (2064 Patienten) Pneumonien 46,9% Bronchitiden 17,8% Harnwegsinfektionen 17,6% Bakteriämien 12,0% Wundinfektionen 6,9% Haut-Weichteiinfekte 4,8% Risikofaktoren Intensivaufenthalt >48h Beatmung Trauma ZVK, PAK Urinkatheter Stressblutungsprophylaxe

3 Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien Referenzdaten für Intensivstationen aus KISS : 4,25 Fälle auf 1000 invasive Beatmungstage (Mittelwert) 1,24 Fälle auf 1000 nichtinvasive Beatmungstage (Mittelwert) Die Inzidenz ist abhängig von der Beatmungsdauer und in den ersten 5 Beatmungstagen mit 3%/Tag am höchsten (Cook 1998) Folgen: Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes um etwa 6-9 Tage (Beyersmann 2006, Eber 2010) Häufigste tödlich verlaufende Krankenhausinfektion (Rello 2003, Geffers 2008, Muscedere 2010) Letalität 13%, attributed mortality nicht abschließend geklärt (Melsen 2013)

4 Erhöhte Infektanfälligkeit des Intensivpatienten Krankheitsbedingte Faktoren - Störung der Hautintegrität, verletzungsbedingt - Störungen der zellulären und humoralen Immunantwort Iatrogene Faktoren - Störung der Hautintegrität durch z.b. Katheter, Drainagen - Störung der mukoziliären Clearance durch Intubation und Beatmung - medikamentöse Interventionen z.b. Stressblutungsprophylaxe, Immunsuppression

5 Infektionswege Füssle, Biscoping 2002

6 Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie 7. Forum Hygiene und Infektiologie Mannheim 2013 Pathogenese 1 die physiologische Flora des Oropharynx enthält keine EGNB in % aller intubierten Patienten findet sich eine tracheobronchiale Kolonisation mit EGNB die Quelle der Kolonisation kann endogen sein, in der Hälfte der Fälle ist eine Kreuzkontamination von anderen ICU-Patienten ursächlich

7 Pathogenese 2 das Eindringen von Bakterien in den unteren Respirationstrakt ist Folge einer Aspiration von Mikroorganismen aus dem oberen Respirationstrakt oder dem Gastrointestinaltrakt. Ob eine Pneumonie entsteht ist abhängig von: - der Menge der aspirierten Mikroorganismen - der Virulenz der Mikroorganismen - der Abwehrlage des Patienten (Zolfaghari 2011,Cook 1998)

8 Definition der beatmungsassoziierten Pneumonie Eine Pneumonie ist als beatmungsassoziiert zu bezeichnen, wenn der Patient mindestens 48 h beatmet war Diagnosestellung ist schwierig und in den Studien nicht einheitlich Auskultationsbefund Röntgen: pulmonales Infiltrat Temperatur > 38 C oder < 36 C Leukozytenzahl > /µl oder < 4 000µl eitriges Tracheal-Bronchialsekret

9 Risikofaktoren Patientenbezogen (endogen) Alter > 65 J und unter einem Jahr Vorerkrankungen mit Beeinträchtigung des Immunsystems (immunsupprimierte Patienten) schwerwiegende neurologische Beeinträchtigungen mit fehlendem Schutzreflex schwere chronisch-obstruktive pulmonale Lungenerkrankungen (COPD) (Rello 2010, Makris 2011)

10 Risikofaktoren Interventionsfaktoren (exogen) Langzeitintubation und Beatmung > 48 h Reintubation Aspiration Sedierung operative Eingriffe

11 Basismaßnahmen apparativ-technische Maßnahmen patientenbezogene Maßnahmen Pharmakologische Maßnahmen

12 Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie 7. Forum Hygiene und Infektiologie Mannheim 2013 Basismaßnahmen: Händehygiene (hygienische Händedesinfektion) wichtigste Maßnahme zur Prävention nosokomialer Infektionen Bereichskleidung, Schutzkleidung Personalschlüssel auf Intensivstationen: Zusammenhang zwischen Verhältnis von Pflegeperson/beatmeter Patient und Auftreten nosokomialer Infektionen ist nachgewiesen. (Babcock 2004, Schwab 2012)

13 Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie 7. Forum Hygiene und Infektiologie Mannheim 2013 Basismaßnahmen: Regelmäße Fortbildungen der Beschäftigten, in denen die Kerninhalte der Infektionsprävention vermittelt werden (IFSG, Hygieneverordnungen der Länder) durch Schulungen, in denen auf die Umsetzung von Maßnahmen zur Prävention einer Pneumonie geachtet wird, kann die Inzidenz einer VAP signifikant gesenkt werden. (Zuschneid 2007, Babcock 2004) Wesentlich ist die komplette, zuverlässige und kontinuierliche Umsetzung der.

14 Mikrobiologisches Monitoring Routineuntersuchungen des Atem- Sekretes auf potentielle Ereger einer VAP zur Steuerung der Antibiotika- Therapie wird nicht empfohlen. (Joost 2010,Pirracchio 2009) Ausnahme: Infekktions-oder Ausbruchsverdacht

15 Apparativ-technische Maßnahmen: Beatmungsschläuche - Wechsel alle 7 Tage, keine Senkung der Pneumonierate bei häufigerem Wechsel (Hess 2003,Han 2001,Hsieh 2010) Wechsel bei Verschmutzung und Beschädigung aktive und passive Atemgasbefeuchtung - erfolgt entweder aktiv mit beheizten Verdampfersystemen oder passiv mit Filtern zum Wärme-und Feuchtigkeitsaustausch (HME-Filter) - in Bezug auf die VAP-Rate ist kein System überlegen (Kelly 2010) Endotrachealtuben - mikrobielle Kolonisation und Biofilmbildung auf der inneren Oberfläche des Tubus kann das Entstehen von Pneumonien begünstigen. - der Nutzen beschichteter Endotrachealtuben ist derzeit ungeklärt

16 Apparativ-technische Maßnahmen : Cuffdruck und subglottische Absaugung - pathogenetisch spielt die Mikroaspiration von kontaminiertem subglottischem Sekret eine wesentliche Rolle - deswegen Cuffdruck zwischen 20 und 30 cm H2O überprüft halten - zur Absaugung von kontaminiertem Sekret oberhalb des Cuffs wurden Tuben mit subglottischer Absaugung entwickelt. Bei Beatmungszeiten >72 h konnte eine Reduktion der Vap-Rate nachgewiesen werden. (Lacherade 2010,Muscrdere 2011). Der Einsatz wird empfohlen. Endotracheale Absaugung (offen vs geschlossen) - unter infektionspräventiven Gesichtspunkten konnte kein Unterschied zwischen offenen und geschlossenen Absaugsystemen gezeigt werden.

17 Patientenbezogene Maßnahmen Endotracheale Intubation :oral versus nasal - höhere Inzidenz von Sinusitiden bei nasotrachealem Zugangsweg kausaler Zusammenhang zwischen Sinusitis und VAP nicht eindeutig belegt (Koenig 2006, Agrafiotis 2012) - orotracheale Intubation bevorzugen Tracheotomie frühe (3.-4.Beatmungstag) versus späte (ab 7.Beatmungstag) - die Überlegenheit einer frühzeitigen Tracheotomie im Hinblick auf eine Reduktion der VAP-Inzidenz konnte nicht gezeigt werden (Wang 2011)

18 Patientenbezogene Maßnahmen Lagerungsmaßnahmen eine Flachlagerung < 10 mit dem Risiko eines gastro-pharyngealen Refluxes galt lange Zeit als unabhängiger Risikofaktor für eine VAP. Empfohlen wurde eine Oberkörperhochlagerung vo 30 besser 45 (Drakulovic 1999) die Umsetzung in die Praxis ließ sich schwierig verwirklichen z.b. bei pflegerischen Maßnahmen,Kreislaufproblemen, Dekubitusprophylaxe (van Nieuwenhofen 2006, Burk 2012) die Ergebnisse von Drakulovic konnten in keiner Folgestudie reproduziert werden (Loan 2012, Niel-Weise 2011) neuere Studien fanden keinen Unterschied in der Pneumonieinzidenz bei 30 versus 10 Oberkörperhochlagerung (van Nieuwenhofen 2006) Eine Oberkörperhochlagerung >30 kann nicht generell empfohlen werden

19 Patientenbezogene Maßnahmen: Nicht-invasive Beatmung (NIV) - Überdruckbeatmung ohne endotrachealen Zugang über Gesichtsmasken - bei COPD-Patienten und Patienten mit kardialem Lungenödem effektive Alternative zur konventionellen Beatmung. - Senkung der Pneumonierate (Burns 2009,Carlucci 2001) - Kontraindikationen beachten

20 Patientenbezogene Maßnahmen Hygienische Mundpflege antiseptische Mundspülungen mit Chlorhexidin zeigen in mehreren Metaanalysen (Labeau 2011,Tantipong 2008) einen protektiven Effekt bezüglich des Auftretens von Pneumonien aber: Erregerverschiebung durch Chlorhexidin befürchtet (im gramnegativen Bereich schlechter wirksam als im grampositiven Spektrum) (Chan 2007,Kola 2007) der Stellenwert der mechanischen Zahnreinigung ist noch unklar Eine regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen wird empfohlen

21 Pharmakologische Maßnahmen Stressblutungsprophylaxe Kolonisation des Oropharynx mit gram-negativen Erregern gilt als unabhängiger Risikofaktor für eine VAP (Bonten 2011,Park 2005) Medikamente zur Stressblutungsprophylaxe (Antazida, H 2 -Blocker, Protonenpumpenblocker) alkalisieren den Magensaft (nur Sucralfat läßt den ph unbeeinflußt) und begünstigen die bakterielle Vermehrung im Magen.(Fohl 2011, Miano 2009) Signifikant höhere Inzidenz der VAP bei Therapie mit H 2 -Blockern im Vergleich zu Sucralfat (Huang 2010) Strenge Indikationsstellung für Stressblutungsprophylaxe unter Abwägung des erhöhten Pneumonierisikos

22 Pharmakologische Maßnahmen Selektive Darmdekontamination (SDD) / Selektive orale Dekontamination (SOD) oropharyngeale und gastrointestinale Kolonisation mit potentiell pathogenen Erregern ist ein Risikofaktor für das Auftreten einer Pneumonie. SDD: topisch orale und gastrale Applikation nichtresorbierbarer Antibiotika (üblicherweise Tobramycin, Polymyxin, Amphotericin B) mit kurzzeitiger systemischer AB-Prophylaxe (meist Cefotaxim) - Reduktion von Infektionen des Respirationstraktes in vielen Studien nachgewiesen (Cochrane Collaboration 2009), keine Reduktion der Mortalität. - es bestehen immer noch Bedenken bezüglich einer Resistenzentwicklung. In einer aktuelle Metaanalyse konnte kein Zusammenhang zwischen Durchführung einer SDD/SOD und dem Auftreten von AB-Resistenzen nachgewiesen werden. (Danemann 2013) SOD: oropharyngeale topische Prophylaxe ohne systemische Prophylaxe ähnlich wirksam wie SDD

23 Phamakologische Maßnahmen Systemische Antibiotikaprophylaxe Reduktion der Frühpneumonie bei neurologischen Intensivpatienten durch 3 tägige Ampicillin-Sulbactam-Prophylaxe (EOP Kontrollgruppe: 57,9%, Prüfgruppe 21%) Acquarolo 2005;Intens Care Med 31(4):510-6 keine Reduktion der VAP bei Traumapatienten McMillian 2010; J Trauma 69(4):861-5 Ein klinisch relevanter Benefit ließ sich bislang nicht überzeugend demonstrieren Bei ausschließlich systemischer Gabe muß mit einer Selektion resistenter Erreger gerechnet werden.

24 Reduktion der Pneumonierate durch Maßnahmenbündel z.b. Strickte hygienische Händedesinfektion Schulung der Mitarbeiter Orotracheale Intubation Subglottische Sekretabsaugung Cuffdruck 20-30cm H 2 O Drucküberwachung Geschlossene Absaugsysteme Wechsel der Beatmungsschläuche alle 7 Tage Hygienische Mundpflege Steuerung der Analgosedierung beim beatmeten Patienten nach Leitlinie (Berenholtz 2011,Bouadma 2010,Muscedere 2008) Umsetzung von in Maßnahmenbündel empfohlen

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit