reswt- bei chronischer Tendinopathie der Rotatorenmanschette Überblick über eine klinische Untersuchung. H. van der Hoeven,

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1 reswt- bei chronischer Tendinopathie der Rotatorenmanschette Überblick über eine klinische Untersuchung. H. van der Hoeven, R. Tamminga, Sport-Physiotherapeut Einleitung Allgemeines Die chronische Tendinopathie der Rotatorenmanschette der Schulter ist eine große Herausforderung in der orthopädischen Praxis, sowohl aus diagnostischer als auch aus therapeutischer Sicht. Die Erkrankung tritt mit hoher Inzidenz insbesondere bei Patienten in einer sehr aktiven Phase ihres Lebens auf. Viele der Symptome sind durch Überlastung am Arbeitsplatz und bei Alltagstätigkeiten bedingt. Auch degenerative Prozesse im Gewebe spielen eine wichtige Rolle. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (rund 70 % vs. 30 %; vorwiegend zwischen dem dritten und fünften Lebensjahrzehnt). In der Literatur existieren verschiedene Bezeichnungen für dieses Krankheitsbild. Duplay beschrieb 1872 erstmals eine chronische Erkrankung der Schulter, nachdem er entzündliche Prozesse im subdeltoidalen und subakromialen Raum beobachtet hatte. Er wählte die Bezeichnung Periarthritis humeroscapularis. Codman beschrieb 1934 ein von Versteifung charakterisiertes klinisches Bild und sprach von 'frozen shoulder' (schmerzhafte Schultersteife). Er stellte auch fest, dass das klinische Bild schwer zu definieren und schwer zu behandeln sei. Neviaser prägte 1945 die Bezeichnung Capsulitis adhaesiva zur Beschreibung einer Schultererkrankung, bei der eine Entzündungsreaktion in der Schulterkapsel eine Versteifung des Gelenks verursacht. Später wurden diese klinisch-deskriptiv bezeichneten Pathologien der Schulter besser erforscht und mit stärker histologischfunktionell orientierten Bezeichnungen belegt. So unternahm 1972 Charles Neer II umfassende Untersuchungen zu einer chronischen Schultererkrankung und führte 252

2 die Bezeichnung des Impingement-Syndroms der Schulter als klinische Einheit ein. Seiner Beschreibung zufolge wurde die Supraspinatussehne unter der Vorderkante des Akromions eingeklemmt. Er postulierte drei Stadien der Sehnenläsion, die aufgrund dieses Mechanismus eintreten können: Stadium I: Stadium II: Stadium III: Sehnenödem, meist bei jüngeren Menschen, spricht auf konservative Behandlung an; chronische Tendinopathie mit Fibrosis und Tendinosis, kein Ansprechen auf konservative Therapie, Behandlung durch subakromiale Dekompression; partieller oder vollständiger Sehnenriss. Später wurde der Begriff des Impingement-Syndroms noch weiter aufgeschlüsselt in eine primäre Form (Outlet-Impingement) und eine sekundäre Form (Non-Outlet- Impingement). Erstere entspricht dem ursprünglich von Neer beschriebenen Krankheitsbild, letztere tritt vor allem bei jüngeren Patienten mit Glenohumeral- Instabilität auf. Die chronische Tendinopathie der Rotatorenmanschette kann auch mit der Bildung von Kalkablagerungen einhergehen. Die Inzidenz solcher Kalkdepots in der Rotatorenmanschette bei Gesunden wird in der Literatur mit 2,5 7,5 % angegeben % dieser Fälle sind symptomatisch. Bei rund 7 % der Patienten, die sich mit einer schmerzenden Schulter präsentieren, wird eine Verkalkung in der Sehne festgestellt (Molé, 1997). Der Inzidenzgipfel der Tendinosis calcarea liegt im vierten und fünften Lebensjahrzehnt. Danach sinkt die Häufigkeit dieser Erkrankung, und die Inzidenz der degenerativen Tendinopathie steigt. Uthoff (1997) zufolge sind die Kalkdepots selbst nicht Ausdruck einer echten degenerativen Tendinopathie, sondern lassen sich als Resultat einer reaktiven Tendonitis bezeichnen. 253

3 Auf der Grundlage mikroskopischer, radiologischer und intraoperativer Befunde unterscheidet Uthoff drei Stadien der Tendinosis calcarea. Im Stadium des Faserknorpels läuft eine metaplastische Umwandlung von Sehnenin Faserknorpelgewebe ab. Das darauf folgende Stadium der Verkalkung lässt sich in zwei Phasen unterteilen. In der formativen Phase bilden sich die Kalkdepots und werden radiologisch sichtbar. In der resorptiven Phase wachsen Blutgefäße ein und reparative Prozesse in der Sehne setzen ein, die letztlich zum Verschwinden des Kalkdepots führen. Im Stadium der Reparatur findet eine Sehnenneubildung statt, nachdem neu gebildete Fibroblasten eingewachsen sind und Kollagen gebildet wurde. Dadurch wird der vom Kalkdepot hinterlassene Raum ausgefüllt (Rockwood, Matsen 1998). Klinisch ist die Tendinosis calcarea durch Schmerzen charakterisiert, die sich durch Aktivität und bei Nacht verstärken. Die meisten Autoren stimmen überein, dass in der Anfangsphase der Bildung von Kalkdepots die klinische Symptomatik noch schwach ausgeprägt ist, da noch keine vaskuläre und zelluläre Reaktion stattfindet. In der resorptiven Phase treten subakute und chronische Schmerzen auf, da der Druck in der Sehne aufgrund des Ödems, der zellvermittelten Reaktion und des Gefäßwachstums steigt. Das Anschwellen der Sehne verursacht das Impingement unter dem subakromialen Bogen und dadurch stärkere Schmerzen. In dieser Phase tritt eine funktionelle Einschränkung aufgrund der Schmerzen und der mechanischen Obstruktion der Sehne unter dem Akromion ein. Im Röntgenbild lassen sich unterschiedliche Arten von Kalkdepots unterscheiden. Gärtner entwickelte eine nützliche Klassifikation, die sich auch in der klinischen Praxis bewährt hat (Maier, 2003). 254

4 Typ 1 Typ 2 Homogene Struktur, scharfe Konturen Inhomogene Struktur, scharfe Konturen Homogene Struktur, unscharfe Konturen Typ 3 Inhomogene Struktur, unscharfe Konturen 70 % aller Ablagerungen sind in der Supraspinatussehne lokalisiert. Die genaue Lokalisation ist in der a.-p. Röntgenaufnahme bei Außen- und Innenrotation erkennbar. Aufnahmen des Supraspinatus-Abgangs können Aufschluss über die Form des Akromions geben (Typ I-III) und darüber, ob die Ablagerung ein Impingement am subakromialen Bogen verursachen kann. In der formativen Phase ist die Verkalkung oft dicht, gut definiert und homogen. In der akut-resorptiven Phase ist das Kalkdepot oft schwer zu lokalisieren. Häufig ist es nicht klar definiert und nicht homogen. In manchen Fällen sind bereits Ablagerungen im bursalen Raum zu erkennen. Dies geschieht vor allem in den späteren Stadien der Erkrankung (Rockwood, Matsen, 1998). Behandlungsoptionen Es ist bekannt, dass Kalkablagerungen in der Schulter im natürlichen Verlauf häufig spontan heilen und sich auflösen. Gärtner (1993) stellte fest, dass unscharf umrissene, wolkige Depots sich in 85 % der Fälle innerhalb von drei Jahren auflösten. Demgegenüber verschwanden im selben Zeitraum nur 35 % der dichteren Ablagerungen. Die Therapie der chronischen Tendinopathie der Rotatorenmanschette beginnt in der Regel mit nichtoperativen Behandlungsoptionen. Ein zentraler Baustein der Therapie ist die Einschränkung der Aktivität, um die Überlastung des entzündeten Gewebes zu verringern. 255

5 In den akuteren Phasen können unterstützend Analgetika und nichtsteroidale Antiphlogistika gegeben werden. Stärkende Übungen für die Muskeln der Rotatorenmanschette sind ebenfalls sinnvoll. Die funktionale Einschränkung der Rotatorenmanschette kann zu einer Migration des Humeruskopfs nach superior führen, da die Manschette nicht stark genug ist, um der Muskelwirkung des Deltoideus bei der Abduktion des Arms entgegenzuwirken. Dadurch wird die Manschette unter dem korakoakromialen Bogen eingeklemmt, die Sehne schwillt an und die Schmerzen werden verstärkt. Viele Autoren empfehlen in dieser Situation eine subakromiale Injektion von Kortikosteroiden. Blair (1996) stellte in einer randomisierten klinischen Studie an Patienten mit Impingement-Syndrom fest, dass die Injektion von Kortikosteroiden in den subakromialen Raum hinsichtlich Funktion und Schmerzintensität signifikant bessere kurzfristige Ergebnisse erbrachte (Durchschnitt 6 Monate) als nur die Verabreichung von Lidocain. Häufig halten die Resultate einer Injektionstherapie nur kurz an und heilen nicht die zugrunde liegende Erkrankung. Die Injektionstherapie kann jedoch ausschlaggebend bei der Entscheidung sein, ob eine subakromiale Dekompression angezeigt ist oder nicht. Der Injektionstest nach Neer besitzt eine hohe prognostische Aussagekraft über die Erfolgswahrscheinlichkeit einer operativen Behandlung (Bigliani, 1997). Andere Autoren beobachteten allerdings unerwünschte Auswirkungen auf den Heilungsprozess der Sehne und auf die spontane Resorption des Kalkdepots (Lippmann, 1961). Eine weitere Behandlungsoption bei Tendinosis calcarea umfasst eine Punktion und Spülung. Hierbei wird die Ablagerung unter örtlicher Betäubung punktiert, wodurch die Sehne druckentlastet und die Verkalkung aus der Sehne freigesetzt wird. Dieses Vorgehen kann nur in der so genannten resorptiven Phase des Verkalkungsprozesses sinnvoll sein. In der Literatur werden dafür Erfolgsquoten zwischen 61 und 79 % angegeben (Rockwood, Matsen, 1998). 256

6 Ein weiterer Therapieansatz ist die Bestrahlung der verkalkten Sehne. Sie hat jedoch nicht die gewünschten Ergebnisse erbracht und wird heute nur noch selten angewandt. Bis heute ist nicht vollständig geklärt, welche Rolle die Kalkdepots in der chronischen Tendinopathie der Rotatorenmanschette spielen. Viele der therapeutischen Modalitäten setzen bei den Ablagerungen im Sehnengewebe an. Die ESWT wurde erstmals in der Behandlung der Tendonitis der Schulter beschrieben (Damen, 1992). Viele Autoren haben sich seitdem mit diesem Thema beschäftigt. Die früheren Arbeiten enthielten vielversprechende Ergebnisse, jedoch waren es reine Wirkungsstudien, ohne die Kontrolle durch eine Plazebogruppe (Lowe, 1993, 1995; Romper, 1995; Gremlin, 2000). Es wurden auch randomisierte Studien mit Kontrollgruppe durchgeführt, um die Wirksamkeit der ESWT bei Tendinosis calcarea zu untersuchen. Lowe (1999) verzeichnete positive Ergebnisse im Vergleich zu einer Gruppe nichtbehandelter Patienten. Diese Studie war zwar randomisiert, jedoch nicht plazebokontrolliert oder doppelblind aufgebaut. Einige Jahre später erschienen Level-I- Studien zur Auswirkung der ESWT auf die Tendonitis ohne Verkalkung. Hier wurde mit Plazebogruppe, jedoch ohne doppelte Verblindung der Ergebnisbewertung gearbeitet. Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Verum und Plazebo festgestellt. Zu demselben Erbegnis kam Speed (2002) in einer randomisierten, plazebokontrollierten und doppelblinden Studie. Er beobachtete allerdings in dieser Patientengruppe eine signifikante und anhaltende Plazebowirkung nach ESWT in mäßig intensiver Dosierung. Gerdesmeyer et al. führten die Studie mit dem bisher besten Aufbau durch. Sie stellten in einer doppelblinden plazebokontrollierten Studie fest, dass die Überlegenheit von hochenergetischen Stosswellen mit der einer Niedrigenergie- oder Plazebobehandlung vergleichbar ist (Gerdesmeyer, 2003). 257

7 Das erlaubt die Schlussfolgerung, dass die ESWT eine biologische Reaktion im Weichteilgewebe auslöst. In histologischen Studien wurden reparative Gewebereaktionen vorgefunden, wenn ein wenig oder mäßig intensiver Energiefluss verabreicht wurde. Bei höheren Energiedosen (> 0,28 mj/mm 2 ) kann es zu irreversiblen Gewebsreaktionen in der Sehne kommen (Romper, 1998). Die Gewebsreaktion scheint somit dosisabhängig zu sein. Nach den bisher durchgeführten Studien geben alle Autoren an, dass die anzuwendende Dosierung der Energie und Anzahl der Sitzungen unklar sind. Bis heute wurde kein Konsens über Strategien zur Behandlung der Tendinopathie der Rotatorenmanschette gefunden. Außerdem wurde in allen genannten Studien mit so genannten fokussierten Stosswellengeneratoren gearbeitet. In diesen Fällen ist es unumgänglich, den Kalkherd zunächst genau zu lokalisieren, beispielsweise mit Ultraschall oder Fluoroskopie. Vor wenigen Jahren hat EMS Medical einen neuen Stosswellengenerator entwickelt, der nach einem ballistischen Prinzip radiale Stosswellen generiert. Die Zielerfassung erfolgt hierbei durch patientengesteuertes Biofeedback. Ultraschalldiagnostik oder Fluoroskopie entfallen somit begannen auch wir mit der klinischen Anwendung des EMS Swiss DolorClast Systems. Wir behandeln sehr häufig Schulterpatienten und Sportler auf hohem Niveau. Die vermutete Wirkung dieser Form der Stosswellentherapie erschien uns sinnvoll für 'unsere' Patientengruppen. Da bei uns chronische Schulterprobleme eine große Rolle spielen, wollten wir auch eine Pilotstudie zur Behandlung der chronischen Tendinopathie der Rotatorenmanschette durchführen. Die Einschlusskriterien für diese Studie waren Anzeichen einer Supraspinatus-Tendinopathie, z.b. Schmerzen bei der Abduktion, sowie ein positiver Abduktionsresistenz-Test (sog. Empty-Can-Test). Die teilnehmenden Patienten waren im Durchschnitt 40,6 Jahre alt, es waren 24 Männer und 14 Frauen. 258

8 Alle litten schon seit über 6 Monaten an Beschwerden und sprachen nicht auf die klassischen konservativen Maßnahmen an. Wir verwendeten ein Behandlungsschema von Impulsen bei 2 bar und 8/10Hz. Schmerzen und funktionelle Einschränkung wurden auf visuellen Analogskalen bewertet. Die Nachbeobachtungszeit war mehr als drei Monate lang. In diesem Rahmen stellten wir bei 55 % der Patienten Schmerzfreiheit und normale Bewegungsfähigkeit fest. Bei 24 % waren die Beschwerden signifikant verringert [75/80 % Verbesserung laut VAS für Schmerzen und Funktion]. Bei 21 % der Patienten zeigte die Behandlung keine Wirkung. In jedem fünften Fall traten Komplikationen auf (subkutanes Hämatom [2], akute Bursitis subacromialis [2], Ohnmachtsanfälle [2], unerträgliche Schmerzen [2]). Auch hier waren die Ergebnisse ermutigend, sodass wir eine prospektive, doppelblinde, plazebokontrollierte Studie durchführten. Die niederländische Multicenter ESWT-Studie (vorläufige Ergebnisse) Im April 2000 untersuchten wir die Möglichkeiten, in den Niederlanden eine multizentrische Studie durchzuführen. Fünf Kliniken schlossen sich dem Projekt an: Antonius-Krankenhaus Nieuwegein Atrium-Krankenhaus Breda Rijnstate-Krankenhaus Arnhem Diaconessen-Krankenhaus Leiden Rijnland-Krankenhaus Leidschendam Im September 2001 begannen wir mit einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden, plazebokontrollierten Studie an Patienten mit Anzeichen einer 259

9 chronischen Tendonitis der Rotatorenmanschette. Die Ethikkommissionen aller beteiligten Kliniken gaben ihre Zustimmung, die von der zentralen Ethikkommission der Niederlande bestätigt wurde. Alle Patienten erteilten schriftlich ihr Einverständnis. Die Randomisierung erfolgte im geschlossen Umschlag und wurde von einem unabhängigen Büro überwacht. Die Rekrutierung der Patienten erfolgte durch den behandelnden Arzt anhand einer Liste von Ein- und Ausschlusskriterien (s. Tabelle II). EINSCHLUSS Jahre gute körperliche Verfassung > 6 Monate Beschwerden Anzeichen v. chron. Tendonitis *Abduktion schmerzhaft *Empty-Can-Test positiv *+/- Verkalkungen Manschette > 2 Wochen keine Behandlung (Washout) AUSSCHLUSS Schwangerschaft Blutgerinnungsstörungen systemische Erkrankungen Schrittmacher Schultertumoren Omarthritis (röntg.) Arthritis / Frozen Shoulder Manschettenruptur (klinischer Verdacht) frühere Schulter-OP TABELLE II: Ein- und Ausschlusskriterien Patienten und Methoden. Nach dem Einschluss in die Studie wurden die klinischen Parameter der Patienten vor der Behandlung ermittelt. Die Bewertung der Ausgangslage erfolgte anhand einer VAS-Skala von 0 bis 10. Die Patienten wurden aufgefordert, den für sie gravierendsten Einschränkungsfaktor zu bewerten. Folgende Faktoren standen zur Auswahl: 260

10 1. Schmerzen im Ruhezustand 2. Nächtliche Schmerzen 3. Schmerzen bei Aktivitäten des täglichen Lebens, bei der Arbeit oder bei Freizeitaktivitäten 4. Einschränkung der Beweglichkeit 5. Sonstiges Alle Patienten beanworteten den Simple Shoulder Test (STT) von Rockwood und Matsen (1998). Er umfasst 12 Kriterien der Funktionsfähigkeit, die vom Patienten subjektiv bewertet werden. Auch der Constant-Murley-Score wurde zur Bewertung der Ausgangssituation eingesetzt (Constant, 1997). Auch Röntgenaufnahmen a.-p. in Außen- und Innenrotation sowie in Supraspinatus- Outlet-Sicht wurden angefertigt, um festzustellen, ob in der Rotatorenmanschette Verkalkungen vorlagen. Alle Patienten erhielten dieselbe Behandlung gemäß dem vorgesehenen Therapieschema mit dem Swiss Dolorclast. Nach einer prätherapeutischen Bewertung durch den behandelnden Arzt erfolgte die Randomisierung durch das externe Büro. Es wurde ein Umschlag nach dem Zufallsprinzip gezogen und der Patient je nach Inhalt des Umschlags der Verum- oder Plazebogruppe zugeteilt. Danach wurde der Umschlag wieder verschlossen und verblieb bis zum Abschluss der Studie beim Büro. Der behandelnde Arzt präparierte das Therapie- oder Plazebo-Handstück Swiss Dolorclast. Das Plazebo-Handstück sieht genau so aus wie das normale Handstück. Es erzeugt auch dasselbe Geräusch, generiert jedoch keine Stosswellen. Dadurch erhält der Patient den Eindruck von Stosswellen, ohne dass Energie übertragen wird. Die Verblindung wird bis zum Studienende aufrechterhalten. 261

11 Die Patienten wurden nach folgendem Therapieschema behandelt: Impulse am anterolateralen Akromion (hufeisenförmige Anordnung) Druck auf Handstück bis zum ersten Ring, je nach Toleranz des Patienten Druck auf 2,5 bar Frequenz auf 8 Hz Energieflussdichte 0,11 mj/mm 2 Jeder Patient erhielt drei Behandlungen im Abstand von Tagen. Nach jeder Behandlungssitzung wurde für zehn Minuten eine Kryotherapie durchgeführt. Den Patienten wurde geraten, den Arm im Alltag ganz normal zu belasten. Drei Monate nach der ersten Behandlung wurden die Patienten durch ihren überweisenden Arzt untersucht. Beide wussten nicht, welche Behandlung der Patient erhalten hatte. Dieselben Daten wie vor Behandlungsbeginn wurden erhoben (VAS, SST, Constant-Murley). Ein neues Röntgenbild wurde aufgenommen, um die Entwicklung der Verkalkung zu beobachten. Nach dieser Untersuchung erhielten die Patienten vom Physiotherapeuten eine Liste mit gymnastischen Übungen zur Erhaltung und Steigerung der Beweglichkeit der Schulter. Schließlich vereinbarten alle Patienten einen Termin zur abschließenden Nachuntersuchung nach 6 Monaten, bei der alle Parameter noch einmal bewertet und die Studie abgeschlossen wurde. Vorläufige Ergebnisse. 44 Patienten haben die sechsmonatige Nachbeobachtungszeit abgeschlossen, um sie geht es im vorliegenden vorläufigen Bericht. Die Rekrutierung für die Studie ist abgeschlossen. 262

12 Derzeit berichten wir über eine Therapiegruppe (T) mit 25 Patienten und eine Plazebogruppe (P) mit 19 Patienten. Die klinischen Parameter der Patienten bei Studienbeginn sind in Tabelle III aufgeführt. Therapiegruppe Plazebogruppe Zahl Alter 49,3 (38 61) 47,1 (32 64) Dauer (Monate) 21,2 (6 60) 20,6 (6 84) Schmerzmedikation (vor der Behandlung) 28 % 36,8 % TABELLE III. Profil der Patientengruppen. Die verschiedenen Bewertungen durch die Patienten sind in den nachstehenden Grafiken dargestellt. Der durchschnittliche VAS-Score für den subjektiv gravierendsten Einschränkungsfaktor lag zu Studienbeginn in beiden Gruppen bei 7,1. Nach drei Monaten war er auf 4,2 in der T-Gruppe und 5,4 in der P-Gruppe gesunken, nach sechs Monaten auf 3,0 in der T-Gruppe mit ESWT und auf 4,0 in der P-Gruppe mit ESWP (Abb. 1). Abb

13 Wenn man den Schmerz-Score vom Constant-Murley-Score abzieht, ist in beiden Gruppen eine Abnahme der Schmerzen festzustellen, in vergleichbarem Maß. Nach sechs Monaten scheinen die Schmerzen in der T-Gruppe jedoch geringer zu sein als in der P-Gruppe (Abb. 2.) Abb. 2 Als spezifischer funktionaler Score verwendeten wir den von Matson entwickelten Simple Shoulder Test. Zu Studienbeginn war der Score in beiden Gruppen vergleichbar. In beiden Gruppen war auch eine Verbesserung der Funktionsfähigkeit zu verzeichnen, in der T-Gruppe allerdings in etwas ausgeprägterem Ausmaß (Abb. 3.). 264

14 Abb. 3. Der Constant-Murley-Score ist ein international häufig eingesetztes Instrument zur objektivierten Bewertung von Schulterproblemen und Ermittlung des Therapieerfolgs. In unserer Studie sind nur geringfügige Unterschiede zwischen beiden Gruppen festzustellen. Die Studie ist jedoch noch nicht abgeschlossen (Abb. 4). Abb

15 Schlussfolgerungen Die Stosswellentherapie ist eine neue Therapieoption, die in zahlreichen Studien vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat. In post-mortem-studien wurde nachgewiesen, dass im Gewebe (Weichteilgewebe und Knochen) eine biologische Reaktion abläuft, wenn mit dem Stosswellengenerator Energie appliziert wird. Diese Wirkung auf das Gewebe scheint dosisabhängig zu sein. Welche physiologischen Mechanismen, biozellulären Abläufe und histopathologischen Veränderungen bei der Therapie genau zum Tragen kommen, ist noch nicht geklärt. Grundlagenforschung zur Ermittlung des genauen Ablaufs der Veränderungen im Gewebe ist erforderlich, um erklären zu können, was bei der Therapie passiert. Trotz ermutigender Ergebnisse in den frühen Phasen der Anwendung von ESWT sind spätere Berichte weniger deutlich positiv, obwohl die meisten Autoren doch eine (subjektive) positive Wirkung für den Patienten bei der Behandlung von Entzündungen des Weichteilgewebes hervorheben. Viele Autoren diskutieren noch über das anzuwendende Therapieprotokoll, insbesondere die zu applizierende Energiedosis. Bisher scheint die ESWT bei Fasziitis plantaris und Tendisosis calcarea statistisch signifikante Wirksamkeit im Vergleich zu Plazebo zu zeigen, wie eine gut aufgebaute Studie zeigt (Rompe, 2003, Gerdesmeyer, 2003). Es ist von größter Bedeutung, dass Behandlungsstrategien für verschiedene Krankheitsbilder entwickelt und in gut konzipierten klinischen Studien überprüft werden. Es besteht weder Einigkeit über die zu applizierenden Energiedosen noch bezüglich der Staffelung und Anzahl der Behandlungen. Klinische Baseline-Studien sind erforderlich, um die wirkliche Effizienz dieser Therapie zu bewerten, bevor sie zum allgemeinen Einsatz empfohlen werden kann. Darüber hinaus ist es sehr wichtig, die Indikation und die Auswahl der Patienten einheitlich und klar zu definieren. Deshalb sind internationale Anwendertreffen erforderlich, in denen ein geeignetes Anwendungsprotokoll für behandelnde Ärzte in aller Welt zu erarbeiten ist. Möglicherweise geben weitere Untersuchungen auch Aufschluss darüber, welche Energiedosen den 266

16 Heilungsprozess optimal begünstigen. Denkbar ist auch, dass höhere Energiedose (bis zu 3 oder 4 bar) bessere klinische Ergebnisse bewirken, wie von Gerdesmeyer (2003) beschrieben. In unserer Studie konnten wir ein gewisses Maß an Wirksamkeit der Therapie bei einem Patientenkollektiv mit Symptomen einer chronischen Tendonitis der Rotatorenmanschette feststellen. Die Studie ist gegenwärtig noch nicht vollständig abgeschlossen, jedoch lassen die bisherigen Ergebnisse einen beträchtlichen Plazeboeffekt erkennen. Ein solcher Befund ist normal in Studien zu Schmerzsyndromen. In Studien dieser Art ist ab einem VAS-Score von 7,0 eine Schmerztherapie indiziert. Wegen des ausgeprägten Plazeboeffekts, der in diesen Studien zu erwarten ist, gilt ein Rückgang um > 50 % als positive Auswirkung der Therapie. In der Behandlungsgruppe sank der initiale VAS-Score von 7,1 auf 3,0, was auf die Wirksamkeit dieser Art der Schmerztherapie hindeutet. In der Plazebogruppe wurde das entscheidende Maß an Verbesserung nicht erreicht (von 7,1 auf 4,0). Auch nach dem Simple Shoulder Test zeichnet sich ein geringfügiger positiver Effekt ab. Hier liegen uns allerdings derzeit nur vorläufige Ergebnisse vor, sodass wir noch keine statistische Auswertung vornehmen können. Ziel des vorliegenden Artikels ist es zunächst, Einblick in unsere Arbeit zu gewähren. Weitere Schlussfolgerungen präsentieren wir nach Abschluss der Studie. Unserer Ansicht nach liegt die Bedeutung der Studie in ihrer möglichen Nutzung als Baseline-Studie für die weitere Erforschung der ESWT-Anwendung. Literatur 1. Molé D, GonZalvez M, Roche O, Scarlat M. Introduction to calcifying tendinitis. The Cuff; (1997) Elsevier Paris. ISBN Uthoff HK. Anatomopathology of calcifying tendinitis of the cuff. The Cuff; (1997) Elsevier Paris. ISBN

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