Tissue Doppler Imaging am fetalen Herzen eine neue parametrische Ultraschalltechnik in der pränatalen Medizin

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1 Tissue Doppler Imaging am fetalen Herzen eine neue parametrische Ultraschalltechnik in der pränatalen Medizin Tissue Doppler Imaging of the Fetal Heart A New Parametric Ultrasound Technique in Prenatal Medicine Autoren J. Steinhard 1 *, J. Heinig 1 *, R. Schmitz 1, O. A. Breithardt 2, L. Kiesel 3, W. Klockenbusch 3 Institute 1 Fetal Cardiac Imaging Research Group Münster, Westfälische Wilhelms-Universität Münster 2 Medizinische Klinik II, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen 3 Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Westfälische Wilhelms-Universität Münster Key words l " cardiac l " echocardiography l " ultrasound l " fetus Doppler ultrasound l " eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Online-Publikation: 2007 Ultraschall in Med Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dr. Johannes Steinhard Obstetrics and Gynecology, University of Münster, Prenatal Medicine Unit Albert-Schweitzer-Str Münster Tel.: ++ 49/2 51/ Fax: ++ 49/2 51/ steinjo@uni-muenster.de Zusammenfassung Tissue Doppler Imaging ist eine neue Ultraschalltechnik, die die Aufzeichnung und Analyse von myokardialen Velocity- und Deforming- Parametern im menschlichen Herz erlaubt. In der Kardiologie wird diese innovative Technik zur Erkennung ischämischer Regionen, gelähmter Areale nach Herzinfarkt und zur Diagnostik von Dyssynchronien verwandt. In den letzten zwei Jahren hat unsere Arbeitsgruppe diese Technologie eingehend am fetalen Herzen getestet. Es ist eindeutig mçglich, einen fetalen Herzzyklus aufgrund der typischen myokardialen Velocity-Kurven zu bestimmen. Die Kurvenqualität entspricht Ergebnissen aus der Erwachsenen-Kardiologie. Es ergeben sich viele innovative Analysemçglichkeiten wie z. B. der Vergleich der Kinetik verschiedener myokardialer Segmente in einem Herzzyklus, die Bestimmung der prä- und postsystolischen Herzzeitintervalle (isovolämische Kontraktionszeit, isovolämische Relaxationszeit), die Beurteilung der diastolischen Funktion aufgrund der Analyse der E m - und A m -Wellen und die Detektion der atrialen Kontraktion. Diese Parameter werden derzeit in der Kardiologie zur erweiterten Herzfunktionsanalyse benutzt. TDI ist ein erster Schritt hin zum Parametric Imaging des fetalen Herzens und markiert damit den Beginn einer neuen ¾ra in der fetalen Echokardiografie. Abstract Tissue Doppler imaging is a new ultrasound technique for the acquisition and analysis of myocardial velocity and deforming parameters in the human heart. In cardiology this innovative technique is used to identify ischemic regions and stunned areas after cardiac infarction and to diagnose dyssynchrony. In the last two years, our research group has been using this technique extensively on fetal hearts. It is possible to establish the fetal cardiac cycle clearly just by analyzing the typical courses of myocardial velocity curves. The quality of the curves is comparable to the results in adult cardiology. Consequently, many innovative analysis options can be acquired, e. g., the comparison of the kinetics of several myocardial regions in the cardiac cycle, the determination of pre- and post-systolic intervals (isovolumic contraction time, isovolumic relaxation time), the evaluation of diastolic function by analyzing the E m and A m waves and the detection of the atrial contraction. These parameters are currently used in cardiology for extended function analysis. Tissue Doppler imaging is the first step in parametric imaging of the fetal heart and consequently marks the beginning of a new era in fetal echocardiography. Einleitung In den letzten 25 Jahren hat sich die fetale Echokardiografie als integraler Bestandteil der Pränatalmedizin etabliert. Strukturelle Herzfehler findet man bei ca. 0,8% aller Feten. Sie sind somit vergleichsweise häufig und führen die Liste der isolierten Organfehlbildungen des Feten an. Die Routinedarstellung des Vier-Kammer-Blicks und des Ausflusstraktes erlaubt dem erfahrenen Untersucher die Detektion der meisten angeborenen Herzfehler. Deutliche Verbesserungen der B-Bild- und Farb-Doppler- Technologien in den letzten Jahren erlauben eine detaillierte Beurteilung in immer früheren Gestationswochen, sodass die hohe spatiotemporale Auflçsung heutzutage schon im 1. Trimenon eine Herzbeurteilung ermçglicht. Zukünftig

2 werden 3D-Technologien einen zunehmenden Stellenwert in der Erkennung von strukturellen Herzfehlern haben. Unabhängig von den strukturellen Herzfehlern ist die Beurteilung der kardialen Performance von großer Bedeutung für die Pränatal- und Geburtsmedizin. Viele fetale und maternale Erkrankungen kçnnen zu einer Dekompensation der fetalen Herzfunktion führen, resultierend in intrauteriner Mortalität oder relevanter neonatologischer Morbidität. Hier sind beispielsweise immunologische Erkrankungen (z. B. Rhesusinkompatibilität), fetale Infektionen (z. B. Ringelrçtelninfektion), fetale Arrhythmien und Plazentainsuffizienz zu nennen. Ein frühes Erkennen einer relevant eingeschränkten myokardialen Funktion kann potenziell lebensrettend für einen kompromittierten Feten sein. Die Beurteilung der fetalen Herzfunktion in der klinischen Routine beschränkt sich derzeit im Wesentlichen auf die Beurteilung von prä- und postkardialen vaskulären Doppler-Parametern und das Kardiotokogramm (CTG). Ergänzend werden Herzgrçße und AV-Klappeninsuffizienzzeichen herangezogen. Die Bestimmung der Ejektionsfraktion oder anderer Performance-Parameter ist nicht etabliert. CT- und MRT-Techniken spielen derzeit keine Rolle in der fetalen Herzdiagnostik. In der Erwachsenen-Kardiologie etabliert sich in den letzten Jahren eine parametrisch orientierte Ultraschalltechnologie. Das Color Tissue Doppler Imaging (C-TDI) erlaubt die Visualisierung und Quantifizierung der myokardialen Bewegung. Die konventionelle Doppler-Technik ist darauf ausgerichtet, Signale mit niedriger Amplitude und hoher Geschwindigkeit, charakteristisch für den Blutfluss, darzustellen. Im Gegensatz dazu erlauben die Filtereinstellungen beim Tissue Doppler Imaging (TDI) eine Aufzeichnung der hohen Amplituden und niedrigen Geschwindigkeiten. Diese Muster sind typisch für die myokardialen Bewegungen. Die Architektur moderner High-End-Ultraschallsysteme erlaubt es, die TDI-Rohdaten mehrerer Herzzyklen digital zu speichern. In einer Offline-Analyse kann der Untersucher beliebig Messpunkte (Regions of Interest [ROIs]) setzen oder z. B. frei M-Mode-Schnittebenen wählen und die ermittelten Messwerte über die Zeit und in Relation zu einem Vergleichsareal analysieren. Im Sinne des sogenannten Deforming Imaging kann auch die Deformation des Myokards als z.b. Strain-Wert quantifiziert werden. In der Kardiologie wird diese innovative Technik unter anderem zur Identifikation von ischämischen Bereichen, stummen Arealen nach Herzinfarkt und zur Dyssynchronie-Diagnostik eingesetzt. Die gleichzeitige Ableitung eines EKGs erlaubt dem Ultraschallsystem die automatische chronologische Zuordnung der TDI-Daten zum Herzzyklus. Aktuelle Analysesoftware der Ultraschallhersteller erlaubt z. B. ein automatisches Tracking der ROIs, eine automatische Einteilung des ventrikulären Myokards in z. B. 6 Segmente und eine Winkelkorrektur bezüglich des Insonationswinkels. In den letzten zwei Jahren hat sich unsere Arbeitsgruppe intensiv mit dem Einsatz dieser Technik am fetalen Herzen beschäftigt. In diesem Zeitraum konnten mehr als 700 fetale TDI- Echokardiografien aufgezeichnet werden. TDI-Rohdatenloops wurden mit einer 5 MHz Breitband-Sektorsonde (PST-50AT) auf einem Aplio 80 Ultraschallsystem (Toshiba Medical Systems Europe) gespeichert. Die Offline-Analyse erfolgte mittels des auf dem System verfügbaren TDIQ-Softwaremoduls (Version 1.7, Toshiba Medical Systems). In einigen Pilotstudien konnten wir die Anwendbarkeit dieses Settings am fetalen Herzen belegen [1 7]. Limitierend im Vergleich mit der Erwachsenen- Kardiologie ist derzeit die fehlende Option der gleichzeitigen EKG-Ableitung beim Feten und das Fehlen von fixen Standardebenen bedingt durch die fetalen Bewegungen. In der Praxis zeigt sich, dass in fast allen Fällen ein entweder longitudinaler oder transverser Vier-Kammer-Blick eingestellt werden kann. Bei der Analyse der Velocity-Daten ist die gewählte Einstellung und damit der Insonationswinkel von großer Bedeutung, da die grundsätzlich dreidimensionale Bewegung und Kontraktion des Myokards in der longitudinalen Herzachse deutlich hçhere Werte aufweisen als in der transversen Ebene. Der transverse VKB erlaubt allerdings eine bessere Darstellung der aktiven atrialen Kontraktion. Die Bedeutung des Insonationswinkels kann durch eine benutzerdefinierte Winkelkorrektur limitiert werden [8, 9]. Fetale Bewegungsartefakte spielen nach unserer Erfahrung dann keine Rolle, wenn man bereits bei der Aufnahme der Rohdatenloops darauf achtete, dass sich der Fet in Ruhe befindet. Hohe Bildwiederholungsraten (frame rates) sind von großer Bedeutung für die TDI-Datenqualität und im Besonderen trifft dies auf das fetale Herz zu, da hier hohe Herzfrequenzen vorliegen. Einerseits erhçht sich die zeitliche Auflçsung mit hohen frame rates, andererseits ist die Aufzeichnung der maximalen Geschwindigkeiten, gerade von sehr kurzen Phasen wie z. B. der IVC, und die Qualität des Deforming Imaging (Strain, Strain Rate) eindeutig damit verbunden. In unseren Untersuchungen konnten wir hohe frame rates > 100 Hz mühelos erreichen. Auch frame rates > 250 Hz sind mit modernsten US-Systemen am fetalen Herzen zu erzielen. Die PW-TDI-Technik am fetalen Herzen Neben der Analyse von farbkodierten Rohdatenloops kann auch der gepulste Doppler im Gewebe platziert werden. Die PW-TDI-Technik lässt sich analog zur Erwachsenen-Kardiologie am Mitral- und Trikuspidalanulus anwenden. Tutschek et al. [10] demonstrierten die Anwendbarkeit der PW-TDI-Technik am fetalen Herzen. Durch die Messung der Dauer der isovolämischen Kontraktion (IVC), der isovolämischen Relaxation (IVR) und der Ejektionszeit kann der myokardiale Performance-Index (MPI) bzw. Tei-Index für den jeweiligen Ventrikel durch nur eine Messposition erfasst werden (l " Abb. 2a). Tsutsumi et al. beurteilten als erste Arbeitsgruppe die fetale myokardiale Performance mit dem MPI, ermittelt über den konventionellen Dopplerfluss über den AV-Klappen [11]. Feten mit intrauteriner Wachstumsretardierung, mit Verschluss des Ductus arteriosus durch maternale Indomethacineinnahme, mit schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz, Feten diabetischer Müttern oder mit Hydrops fetalis zeigen einen signifikant erhçhten konventionellen MPI [11 14]. Aoki et al. beschrieben erstmals den Einsatz der PW-TDI-Methode zur Bestimmung des MPI bei 43 Feten, davon 7 mit Herzbelastung [15]. Da die PW-TDI-Technik prinzipiell an vielen vorhandenen Ultraschallgeräten einsetzbar ist und eine Bestimmung des MPI im Vergleich mit den 2 Messungen pro Ventrikel bei der konventionellen Methode auf eine Messung reduziert werden kann, scheint eine Prüfung der klinischen Anwendbarkeit sinnvoll. Die C-TDI-Technik am fetalen Herzen Auch wenn beim C-TDI mangels eines fetalen EKGs eine automatisierte Zuordnung zum Herzzyklus des Feten derzeit nicht

3 Abb SSW. a Darstellung der Geschwindigkeitskurven dreier kompletter fetaler Herzzyklen abgeleitet auf AV-Klappenebene eines apikalen Vier-Kammer-Blicks (rot: Trikuspidalis; grün: Mitralis; blau: Septum). b Vergleichende Darstellung von Geschwindigkeits-, Strain- und Displacement- Kurven eines Herzzyklus abgeleitet aus dem basalen Myokard des rechten Ventrikels im apikalen Vier-Kammer-Blick. Fig week of gestation. a Multi cycle recording of annular velocities in an apical four-chamber view. Three complete fetal cardiac cylces are shown (red: at the tricuspid valve; green at the mitral valve; blue: at the septum). b Comparative representation of velocity, strain and displacement of a fetal cardiac cycle with recording of the basal myocardium of the right ventricle in an apical four-chamber view. Abb SSW. a PW-TDI-Velocity-Kurve gemessen auf der Ebene des Mitralklappenrings mit Darstellung der systolischen und diastolischen Zeitintervalle eines Herzzyklus. Systole: IVC, Ejektionszeit, IVR. Diastole: E m - und A m -Welle. b C-TDI-Technik mit Ableitung der Velocity auf der Ebene des Trikuspidalrings (die Farbüberlagerung wurde im B-Bild deaktiviert). Fig week of gestation. a PW-TDI velocity curve with Doppler window on the mitral annulus with identification of systolic and diastolic phases. Systole: isovolumic contraction (IVC), ejection time (S) and isovolumic relaxation (IVR). Diastole: E m wave and A m wave. b Colour-TDI technique with ROI-placement at the tricuspid valve. (left: Depiction of the B-Mode without TDI colour overlay). erfolgen kann, ist es allein durch die Analyse der typischen Velocity-Kurvenverläufe mçglich, den fetalen Herzzyklus eindeutig zu bestimmen [2, 5]. l " Abb. 1a zeigt eine typische anuläre Multicycle-Kurve mit drei kompletten fetalen Herzzyklen. Die Kurvenqualität ist vergleichbar mit Ergebnissen der Erwachsenen-Kardiologie. Aus einer solchen Aufzeichnung mehrerer Herzzyklen gelingt es einfach, einen Zyklus zu isolieren, indem man den Beginn und das Ende mit dem Nulldurchgang am Ende der A m -Welle definiert (l " Abb. 1b, 2b). Damit ergibt sich eine Vielzahl von innovativen Analyseoptionen, z. B. 1. Vergleich der Kinetik mehrerer myokardialer Areale im Herzzyklus, 2. Bestimmung von relevanten systolischen Intervallen wie z. B. die prä- und postsystolischen Intervalle (IVC und IVR), 3. Beurteilung der diastolischen Funktion durch Analyse der E m - und A m -Kurven, 4. Detektion der Vorhofkontraktion. Die oben genannten Parameter werden aktuell in der Kardiologie zur erweiterten Funktionsanalyse verwendet. Auch für die fetale Echokardiografie ergibt sich durch die neue Technik

4 Abb. 3 a C-TDI mit M-Mode-Schnittebene vom rechten Vorhof zum linken Ventrikel. Vergleiche die konventionelle Grauwertdarstellung c mit der überlagerten Farbinformation der Geschwindigkeit b. Die M-Mode- Schnittebene aus a und d wird entsprechend ihres Startpunktes (L1) in b, c, e und f von oben nach unten angezeigt Erst die Farbinformation ermçglicht eine exakte Messung vom Beginn der atrialen Kontraktion (oben/rot) bis zum Beginn der ventrikulären Kontraktion (unten/blau). d f zeigen eine M-Mode-Schnittebene vom rechten (d unten) zum linken Ventrikel (d oben) im selben Herzzyklus wie a c. Der Beginn der ventrikulären Kontraktion lässt sich vor allem im rechten Ventrikel (e oben) nur mithilfe der Farbinformation identifizieren (Pfeile). Fig. 3 a Colour-TDI with M-mode examination plane from the right atrium to the left ventricle. Compare the conventional grey tone image c with the TDI colour overlay b. The examination planes in a and d with the start point L 1 is displayed in b, c, d and e from top to bottom Only the colour information allows an exact measurement from the beginning of the atrial contraction (top/red) to the start of the ventricular contraction (bottom/ blue). d f shows an M-mode examination plane from the right (bottom) to the left ventricle (top) of the same cardiac cycle as shown in a c. The start of the ventricular contraction phase particularly at the right ventricle (e top) is only readily identifiable by the use of the TDI colour (arrows). die Mçglichkeit einer erweiterten Herzrhythmusanalytik, die Quantifizierung der myokardialen Performance und der Detektion von systolischen und diastolischen Funktionsstçrungen. Auch der direkte Vergleich von Velocity-Daten mit Deformationsanalysen in einem Herzzyklus ist mçglich. Di Salvo et al. [16] untersuchten 75 Feten mittels C-TDI und quantifizierten die Strain Rate, ein Maß für die Geschwindigkeit der Deformation. Sie konnten zeigen, dass die Technik prinzipiell im longitudinalen Vier-Kammer-Blick am fetalen Herzen anwendbar ist, allerdings noch mit limitierter Reproduzierbarkeit. Über die Velocity-Ableitung im rechten Ventrikel gelingt die einfache Bestimmung der mechanischen Überleitungszeit [17]. Mit dieser Methode lässt sich nun ein mechanisches ¾quivalent zum PR-Intervall messen (l " Abb. 4a). Damit gelingt es, z. B. einen fetalen AV-Block 1. Grades des Feten bei maternalen Anti-Ro/La-Antikçrpern zu erkennen, bevor die Destruktion des Gewebes einen irreversiblen kompletten Herzblock hervorruft. Mit der Option einer Kortikoidbehandlung zur Limitierung der fetalen Myokarditis bekommt die mechanische Überleitungszeit in diesen Fällen eine klinische Bedeutung [18]. Auch andere Herzrhythmusstçrungen lassen sich mit dieser Technik diagnostizieren. Rein et al. [19] propagierten ein fetales Kinetogramm basierend auf C-TDI Daten, welches den zeitlichen Zusammenhang der mechanischen myokardialen Aktion beider Vorhçfe und beider Kammern im apikalen Vier-Kammer-Blick beschreibt. Es ließen sich supraventrikuläre Arrhythmien (prämature atriale Beats (l " Abb. 4d), supraventrikuläre Tachykardie), Überleitungsstçrungen (kompletter atrioventrikulärer Block (l " Abb. 4c) und ventrikuläre Arrhythmien (prämature ventrikuläre Beats) mittels TDI diagnostizieren. Seit Mitte 2005 setzten wir die C-TDI-Technik routinemäßig als additives Verfahren bei fetalen Herzrhythmusstçrungen ein.

5 Abb. 4 Beispiele für die fetale Herzrhythmusanalyse mit TDI. a Bestimmung der mechanischen Überleitungszeit aus der Geschwindigkeitskurve des basalen rechtsventrikulären Myokards. b Darstellung eines AV-Blocks 2. Grades bei atrioventrikulärem Septumdefekt. c Darstellung eines kompletten AV-Blocks mit der M-Mode-TDI-Technik. d Detektion einer supraventrikulären Extrasystole (PAB) mittels C-TDI-Geschwindigkeitsableitung. Fig. 4 Examples of use of TDI in fetal heart rhythm analysis. a Determination of the mechanical atrioventricular delay from a velocity curve of the basal right ventricular myocardium. b View of a 2 nd degree AV block in a foetus with AVSD. c Depiction of a complete heart block by the M-mode TDI technique. d Detection of a premature atrial beat (PAB) by Colour-TDI velocity analysis. M-Mode-TDI am fetalen Herzen Der derzeitige Standard in der Diagnostik fetaler Herzrhythmusstçrungen ist die konventionelle M-Mode-Technologie. Limitierend sind hierbei oft die Lage des Feten, welche eine optimale Wahl der Messebene vom z. B. rechten Vorhof zum linken Ventrikel einschränkt, und die Bildqualität, die die eindeutige Detektion der atrialen Kontraktion oft nicht ermçglicht. Die C-TDI-Technik erlaubt neben der Messung von Parametern in ROIs, wie oben beschrieben, auch eine M-Mode-Analyse der Rohdaten. Zur Anwendung der M-Mode-TDI-Technik am fetalen Herzen liegen kaum Erfahrungen vor. Rein et al. [20] nutzten diese Technik zur Beschreibung einer fetalen ventrikulären Tachykardie. Sowohl eine konventionelle Messung im B-Bild mittels multiplanem M-Mode mit freier Wahl der M-Mode- Schnittebenen als auch eine Überlagerung der Farbdaten des TDI ist mçglich. Daraus ergibt sich eine deutliche Verbesserung in der Detektion der atrialen und ventrikulären Kontraktion und erstmals die Mçglichkeit, verschiedene Messebenen in denselben Herzzyklen zu analysieren [3, 4]. Dies erweitert die Diagnostik von fetalen Arrhythmien und dient z. B. zur Befundbestätigung von C-TDI Analysen. Die l " Abb. 3 und l " Abb. 4 zeigen u. a. verschiedene Optionen der M-Mode-TDI-Technik. Limitierungen der Technik Die myokardiale Bewegung ist prinzipiell dreidimensional. Mit den hier vorgestellten Techniken kann die Bewegung nur in einer Dimension quantifiziert werden. Dies wird den komplexen und je nach Region unterschiedlichen Bewegungsmustern des Myokards nur eingeschränkt gerecht. Wenn man darauf achtet, dass die Untersuchungen ausschließlich im longitudinalen oder transversalen VKB durchgeführt werden, dann werden im Wesentlichen longitudinale respektive transversale Bewegungskomponenten erfasst. Auch wenn man dasselbe myokardiale Areal im longitudinalen und anschließend im transversalen VKB untersucht, kann man die erfassten TDI-Parameter nicht direkt vergleichen, da zwei unterschiedliche Dimensionen der myokardialen Bewegung vorliegen. Es müssen also Erfahrungsund Normwerte für jede Bewegungsachse vorliegen. Eine Lçsung für dieses Problem kann die Winkelkorrektur in der TDI-

6 Software bringen oder zukünftige Techniken, die die Bewegung in 2 oder besser 3 Dimensionen quantifizieren. Die TDI-Datenqualität hängt von der sonografischen Darstellbarkeit des fetalen Herzens ab. Nach unserer Erfahrung lässt sich immer dann auch eine gute Qualität erreichen, wenn eine ausreichende B-Bild-Qualität in der fetalen Echokardiografie erreicht wird. TDI-Daten sind prinzipiell robuster als vergleichbare B-Bild-Daten, allerdings bençtigt man eine gewisse B-Bild- Qualität zur Positionierung der ROIs. Für eine hohe temporale Auflçsung bençtigt man eine mçglichst hohe frame rate. Um kurze Phasen im fetalen Herzzyklus richtig zur erfassen und gleichzeitig die tatsächlichen Spitzengeschwindigkeiten des Myokards quantifizieren zu kçnnen, werden TDI-Loops mit > fps notwendig. Dies gilt z. B. für die wichtigen isovolämischen Zeitintervalle. Künftige US- Systeme werden aufgrund besserer Prozessortechnologie in der Lage sein, diese Bedingung in der Routine zu erfüllen. Die Datenlage zum Einsatz der TDI-Technologie am fetalen Herzen ist derzeit noch limitiert. Untersuchungen an grçßeren Studienkollektiven sind notwendig, um ausreichende Daten zur Untersucherabhängigkeit und Normwerte zu liefern. Fazit Tissue Doppler Imaging ist der erste Schritt hin zum Parametric Imaging des fetalen Herzens und markiert damit den Beginn einer neuen ¾ra in der fetalen Echokardiografie. Auch wenn die TDI-Technologie durch die besonderen pränatalen Bedingungen im Vergleich mit der Erwachsenen- und Kinder-Kardiologie limitiert wird, zeigt sich in der Praxis die Anwendbarkeit der neuen Technologie mit einem eindeutigen Zugewinn an klinisch relevanten Informationen. Die Technik erlaubt erstmals eine funktionelle Beurteilung des fetalen Myokards und hat damit das Potenzial, neue klinische Parameter für pränatale und geburtshilfliche Entscheidungen zu generieren. Zukünftig müssen Normwerte der relevanten Parameter für zu definierende Standardebenen erarbeitet werden. Gerade in der Herzrhythmusdiagnostik ergeben sich wesentliche Vorteile zum herkçmmlichen M-Mode-Verfahren. (* both authors contributed equally to the manuscript) Literatur 1 Steinhard J, Heinig J, von Roth F et al. Trikuspidal- und Mitral-Anulus Velocities: Erfassung der myokardialen Performance in der fetalen Echokardiografie. Z Geburtsh Neonatol 2005; 209: S96 2 Steinhard J, Heinig J, von Roth F et al. Cardiac tissue Doppler imaging in the normal fetus: Atrial, annular and ventricular velocity data. Ultraschall in Med 2005; 26: S56 3 Steinhard J, Heinig J, Schmitz R et al. M-mode Tissue-Doppler-Imaging in der fetalen Echokardiografie: Beispiele und Perspektiven für den klinischen Einsatz. Z Geburtsh Neonatol 2005; 209: S85 4 Schmitz R, Heinig J, Klemt A et al. Korrelation von M-mode Tissue Doppler Imaging und multiplanem M-Mode im fetalen Herzzyklus. Z Geburtsh Neonatol 2005; 209: S85 5 Heinig J, Mosel A, Klemt A et al. Tissue Doppler echocardiography (TDI) in the normal fetus- analyses of the myocardial velocity. Ultraschall in Med 2005; 26: S56 6 Steinhard J, Heinig J, Schmitz R et al. Improved diagnosis of fetal arrhythmias by color tissue Doppler imaging (C-TDI). Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: Steinhard J, Heinig J, Schmitz R et al. Assessment of the fetal myocardial performance by tissue Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: Sade LE, Gorcsan J3 rd, Severyn DA et al. Usefulness of angle corrected tissue Doppler to assess segmental left ventricular function during dobutamine stress echocardiography in patients with and without coronary artery disease. Am J Cardiol 2005; 96: Sade LE, Severyn DA, Kanzaki H et al. Second-generation tissue Doppler with angle-corrected color-coded wall displacement for quantitative assessment of regional left ventricular function. Am J Cardiol 2003; 92: Tutschek B, Zimmermann T, Buck T et al. Fetal tissue Doppler echocardiography: Detection rates of cardiac structures and quantitative assessment of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: Tsutsumi T, Ishii M, Eto G et al. Serial evaluation for myocardial performance in fetuses and neonates using a new doppler index. Pediatr Int 1999; 41: Mori Y, Rice MJ, McDonald RW et al. Evaluation of systolic and diastolic ventricular performance of the right ventricle in fetuses with ductal constriction using the doppler tei index. Am J Cardiol 2001; 88: Inamura N, Taketazu M, Smallhorn JF et al. Left ventricular myocardial performance in the fetus with severe tricuspid valve disease and tricuspid insufficiency. Am J Perinatol 2005; 22: Falkensammer CB, Paul J, Huhta JC. Fetal congestive heart failure: Correlation of tei-index and cardiovascular-score. J Perinat Med 2001; 29: Aoki M, Harada K, Ogawa M et al. Quantitative assessment of right ventricular function using doppler tissue imaging in fetuses with and without heart failure. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: Di Salvo G, Russo MG, Paladini D et al. Quantification of regional left and right ventricular longitudinal function in 75 normal fetuses using ultrasound-based strain rate and strain imaging. Ultrasound Med Biol 2005; 31: Nii M, Hamilton RM, Fenwick L et al. Assessment of fetal atrio-ventricular time intervals by tissue Doppler and pulse Doppler echocardiography: Normal values and correlation with fetal electrocardiography. Heart 2006; 92: Bergman G, Jacobsson LA, Wahren-Herlenius M et al. Doppler echocardiographic and electrocardiographic atrioventricular time intervals in newborn infants: Evaluation of techniques for surveillance of fetuses at risk for congenital heart block. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: Rein AJ, O Donnell C, Geva T et al. Use of tissue velocity imaging in the diagnosis of fetal cardiac arrhythmias. Circulation 2002; 106: Rein AJ, Levine JC, Nir A. Use of high-frame rate imaging and Doppler tissue echocardiography in the diagnosis of fetal ventricular tachycardia. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: