Kapitel 17.4 Hyposensibilisierung

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1 17 Therapie 1 Kapitel 17.4 Hyposensibilisierung von <Bettina Wedi> Inhalt Wirkmechanismus und Erfolg Allergenextrakte Indikation und Kontraindikationen Durchführung Literatur Die Hyposensibilisierung ist neben der meist nicht konsequent durchführbaren Karenz die einzige kausale Behandlungsmöglichkeit IgE-vermittelter Inhalationsallergien sowie von Insektengiftallergien (s. Kapitel 4.3 Bienen-/Wespengiftallergie, (Ruëff für die AG Insektengiftallergie 2000)). Die subkutane Form dieser spezifischen Immuntherapie (SIT), die SCIT, wird seit über 100 Jahren erfolgreich eingesetzt. Seit etwa 15 Jahren gibt es zusätzlich Erfahrungen mit der sublingualen Form, der SLIT (Wedi 2008). Wirtschaftliche Vorteile durch Reduktion des Medikamentenverbrauchs, Steigerung der Leistungs-/Arbeitsfähigkeit sowie der Lebensqualität sind für beide Formen der Hyposensibilisierung eindeutig belegt (Wedi 2007). Der Erfolg einer Hyposensibilisierung ist wesentlich abhängig von der korrekten Indikationsstellung. Somit ist die Qualität der vorangehenden allergologischen Diagnostik (allergologische Anamnese, Hauttestung, IgE-Antikörperstatus, und ggf. Überprüfung der klinischen Relevanz von Sensibilisierungen durch Provokationstestung) von entscheidender Bedeutung (vgl. entsprechende Kapitel) Wirkmechanismus und Erfolg Der klinische relevante Allergenextrakt wird repetitiv in ansteigenden Dosen subkutan injiziert bis eine individuelle Erhaltungsdosis erreicht ist, die dann alle vier Wochen über einen Zeitraum von meist drei Jahren appliziert wird. Über welche exakten Wirkmechanismen die Effektivität erreicht wird, ist immer noch nicht vollständig geklärt (Akdis 2007). Wissenschaftliche Erkenntnisse der letzten Jahre halten insbesondere die Induktion Interleukin (IL)-10- und TGFßproduzierender regulatorischer T-Zellen (sogenannter Tregs, CD4+CD25+ FOXP3+ T-Zellen) für relevant (s. Leitlinie Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen, AWMF Nr. 061/004). Als gesichert gilt die Induktion einer Verschiebung des Th1-/Th2-Gleichgewichtes in Richtung Th1 (weniger IL-4 und IL-5 durch CD4+ T-Zellen, mehr IFN-γ durch CD8+ T-Zellen). Durch die Verschiebung im Zytokinmuster kommt es zu einer verminderten IL-4-abhängigen allergenspezifischen IgE-Produktion und zu einem Anstieg der allergenspezifischen IgG-Produktion (bei Insektengiftallergikern vor allem von IgG4), der blockierende Eigenschaften zugesagt werden. Weiterhin kommt es auch zur Induktion CD8+-T-Zellen, die als Suppressorzellen die IgE- Produktion hemmen (Akdis 2007). Klinisch kommt es anfangs meist zu einem Anstieg der spezifischen IgE-Antikörper, die dann im weiteren Verlauf abfallen. IgG4-Antikörper steigen häufig, aber nicht

2 Hyposensibilisierung obligat, an, so dass es bisher keinen messbaren Verlaufsparameter gibt, der den Erfolg oder Misserfolg der Hyposensibilisierung anzeigen könnte. Entscheidend ist die klinische Wirksamkeit, die aber zahlreichen anderen Einflüssen (z.b. Pollenflug, Immunstatus, Ko-Medikation etc.) unterliegt. Wahrscheinlich wäre eine lebenslange Hyposensibilisierung am erfolgreichsten, aus praktikablen und ökonomischen Gründen wird derzeit eine dreijährige Therapie empfohlen. Selbst mehr als zehn Jahre nach Absetzen einer dreijährigen, ganzjährigen Hyposensibilisierung mit Inhalationsallergenen lassen sich im Vergleich zu lediglich symptomatisch Therapierten signifikant weniger Neusensibilisierungen, signifikant weniger häufig Asthma, signifikant niedrigere Symptomscores und Medikamenteneinnahme nachweisen (Kleine-Tebbe 2006, 2009). Die Compliance ist trotz der mehrjährigen Therapie bei der subkutanen Applikation erstaunlich gut. Es gibt Hinweise, dass die Compliance bei der sublingualen Hyposensibilisierung, die zuhause appliziert und mit deutlich weniger Arztkontakten verbunden ist, schlechter ist. Ob bei der SLIT ähnliche Wirkmechanismen zu Grunde liegen wie bei der SCIT ist noch nicht abschließend geklärt (Wedi 2008). Bei der SLIT wird das Allergen von mukosalen Langerhanszell-ähnlichen dendritischen Zellen erkannt und in die regionären Lymphknoten transportiert, wo vermutlich die allergische Immunantwort supprimierende T-Zellen induziert werden. Die Erfolgsquote der subkutanen Hyposensibilisierung mit Pollen liegt bei ca % und ist bei Birkenpollenallergikern am höchsten. Die Erfolgsquote wird bei Hausstaubmilben bei etwa 70% eingeschätzt und ist bei Schimmelpilzen aufgrund der bisher weniger guten Charakterisierung der Allergene am schlechtesten. Die bisher erschienen Übersichtsarbeiten zur SLIT kommen bei Zusammenfassung bisheriger Publikationen zu dem Ergebnis, dass etwa 60% aller SLIT-Studien einen positiven Therapieerfolg zeigen. Generell ist der Erfolg einer Hyposensibilisierung abhängig von der korrekten Indikationsstellung, der Extraktauswahl und der applizierten Menge des jeweils für den Einzelnen klinisch relevanten Allergens Allergenextrakte Allergenextrakte sind komplexe Mischungen aus Proteinen, Glykoproteinen und anderen Komponenten. Zur Hyposensibilisierung werden hochaufgereinigte, gut charakterisierte und sterilisierte Lösungen eingesetzt. Die einzelnen Extrakte unterschiedlicher Hersteller sind schwer zu vergleichen, weil sie anhand einer die immunologische Aktivität definierenden in-house-referenz- Präparation (IHRP) standardisiert werden, die sich von Hersteller zu Hersteller unterscheidet. Der Majorallergengehalt, der eine Vergleichbarkeit ermöglichen würde, wird nur selten angegeben (Wedi 2007). Native Allergene sind nicht veränderte wässrige Extrakte. Allergoide haben im Vergleich zur nicht-modizifierten Ausgangssubstanz eine reduzierte Allergenität, da die Struktur von B-Zell-Epitopen durch chemische Modifikation (Polymerisation), z.b. mittels Formaldehyd oder Glutaraldehyd, zerstört wird. Bei Inhalationsallergien kommen für Einleitungs- und Erhaltungsphase nur noch Semidepot-Lösungen mit verzögerter Wirkstofffreisetzung zum Einsatz. Diese ent-

3 17 Therapie 3 stehen durch physikalische Kopplung von nativen Allergenen bzw. Allergoiden an Trägerstoffe wie Aluminiumhydroxid, Tyrosin oder Calziumphosphat. Manchen Extrakten sind auch bakterielle Adjuvanzien wie Lipopolysaccharide und DNA- Oligonucleotide zugesetzt, die die Th1-Antwort fördern sollen, um eine bessere Effektivität zu erzielen. Therapieextrakte werden als Fertigarzneimittel durch das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) zugelassen ( Vor einer Zulassung muss die Qualität (Gleichförmigkeit der Herstellung, Homogenität verschiedener Chargen bzgl. Wirkstoffgehalts, Stabilität) mittels analytischer Prüfung kontrolliert, die Sicherheit mittels präklinischer toxikologischer und klinischer Prüfung und die Wirksamkeit (mindestens eine doppelt-blinde placebo-kontrollierte Studie mit statistisch signifikanter Verbesserung gegenüber Placebo und klinischer Relevanz dieser Ergebnisse) mittels pharmakologischer und klinischer Prüfung nachgewiesen werden (Kaul 2008). Die allergologischen Fachgesellschaften (Kleine-Tebbe 2006, 2009) empfehlen die Bevorzugung standardisierter und überprüfter Allergenpräparate mit dokumentierter Wirksamkeit und Sicherheit, im Einzelfall kann aber auch eine individelle Rezeptur erforderlich sein. Derzeit werden nach Aussage des PEI allerdings mehr Individualrezepturen als Fertigarzneimittel eingesetzt. Die Mischungen sind allerdings nicht unproblematisch, da es zu proteolytischer Enzymaktivität mit entsprechendem Wirkungsverlust kommen kann. Eine Mischung von mehr als drei bis vier Einzelextrakten ist obsolet (Ausnahme: verschiedene Gräser wegen starker Kreuzreaktivität). Bei einem Chargenwechsel von einer Charge mit Wirkungslosigkeit durch Proteolyse auf eine Charge mit weniger fortgeschrittener Proteolyse kann es zu erheblichen systemischen Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock kommen. In der am in Kraft getretenen Therapieallergene-Verordnung (VO) wird geregelt, dass - mit entsprechenden Übergangsvorschriften - Therapieallergene, die mindestens einen Extrakt einer Allergenquelle enthalten, die häufig Erkrankungen auslöst, zugelassen werden müssen. Individuelle Rezepturen, die solche Allergene enthalten und für die Zulassungsanträge gestellt werden sollen, und solche, für die keine Zulassung angestrebt wird, mit denen aber antherapierte Patienten für maximal 3 Jahre weiterbehandelt werden sollen, müssen dem Paul-Ehrlich-Institut angezeigt werden. Durch die Therapieallergene-VO unterliegen die meisten Individualrezepturen nach einer Übergangsfrist der staatlichen Chargenprüfung an den Stammlösungen. Eine behördliche Überprüfung der Wirksamkeit und Sicherheit liegt aber erst mit der endgültigen Zulassung vor.

4 Hyposensibilisierung Nach der Therapieallergene-Verordnung (Bundesgesetzblatt Jahrgang 2008 Teil I Nr. 51) bedürfen zukünftig folgende häufige Allergene einer Zulassung: Süßgräser außer Mais Arten der Gattung Birke Arten der Gattung Erle Arten der Gattung Hasel Arten der Gattung Hausstaubmilbe Bienengift Wespengift In Deutschland sind neben einigen zugelassenen Allergenmischungen folgende Einzelallergene für die SCIT zugelassen: Baumpollen: Birke, Erle, Hasel Kräuterpollen: Beifuß, Glaskraut, Wegerich Gräser/Getreide: Wiesenlieschgras, Roggen Hausstaubmilben: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae Hymenopteren: Biene, Wespe. Die Extrakte zur subkutanen Applikation werden von den Herstellern in maximal vier Flaschen mit in 10er-Schritten ansteigenden Allergenkonzentrationen steril abgefüllt und sollten bei Kühlschranktemperatur (2-8 C) gelagert werden. Sie dürfen nicht eingefroren werden und auch keiner UV-Exposition ausgesetzt werden, um die biologische Aktivität nicht zu mindern. Je nach Extrakt existieren unterschiedliche Schemata zur Hyposensibilisierungsbehandlung. Nach dem derzeitigen Datenstand ist eine mehrjährige, ganzjährige Hyposensibilisierungsbehandlung erfolgreicher als eine präsaisonale Kurzzeit-Hyposensibilisierung. Durch die ärztliche Betreuung während der saisonalen Beschwerdezeit ist die Compliance darüber hinaus meist besser als bei Kurzzeit-SCIT. Bei der konventionellen SCIT dauert die Einleitungsphase bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis bei den in Deutschland erhältlichen Extrakten 5 bis 17 Wochen mit einer Tendenz zur Verkürzung der Aufdosierungsphase zur Verbesserung der Compliance (weniger Arztbesuche). Die Erhaltungsdosis wird generell vierwöchentlich über mindestens drei Jahre appliziert. Bei der Kurzzeit-SCIT wie auch der konventionellen ganzjährigen SCIT muss bei fast allen Präparten die Erhaltungsdosis vor Beginn der Pollenflugsaison erreicht werden. Seit kurzem steht aber auch für die SCIT ein Präparat mit Zulassungserweiterung für die Einleitung während der Saison (mit modifiziertem Applikationsschema) zur Verfügung. Zur Verbesserung der Compliance sind zuletzt Cluster- Schemata mit Depot-Präparaten entwickelt worden, die die Einleitungsphase wesentlich verkürzen, aber gleichzeitig eine hohe kumulative Gesamtdosis gewährleisten. Die Erhaltungsdosis wird bei Cluster-Schemata sehr viel schneller erreicht, da

5 17 Therapie 5 mehrere Injektionen pro Tag verabreicht werden (meist mit wöchentlichen Abständen 2-3 tägliche Injektionen mit mindestens 30min Abstand). Die Erhaltungsdosis wird dann ebenfalls in vierwöchigen Intervallen weiter gespritzt. Bisherige Studien haben keine Hinweise für häufigere oder schwerere Nebenwirkungen unter Cluster- SCIT im Vergleich zur konventionellen SCIT gezeigt Indikationen, Kontraindikationen und Nebenwirkungen Die Indikation zur Hyposensibilisierung besteht bei Vorliegen einer IgE-vermittelten Sensibilisierung vom Soforttyp gegenüber Allergenen, die klinisch relevante Symptome auslösen, wie bei der allergischen Rhinokonjunktivititis, dem allergischen Asthma bronchiale oder der Hymenopterengiftallergie. Bei den Inhalationsallergien sollten die allergischen Beschwerden in mindestens zwei aufeinander folgenden Jahren aufgetreten sein. Eine Karenz sollte erfolglos bzw. nicht möglich gewesen sein. Bei Inhalationsallergien ist eine möglichst frühzeitige SCIT anzustreben, möglichst bereits bevor ein Etagenwechsel zum Asthma stattgefunden hat. Das bedeutet, dass bereits im Kindes- und jungen Erwachsenenalter eine SCIT in Erwägung gezogen werden sollte. Wenn eine allergische Symptomatik erstmals im mittleren Erwachsenenalter manifest wird auch über das 50. Lebensjahr hinaus die Einleitung einer SCIT sinnvoll sein. Nach den aktuellen Empfehlungen der allergologischen Fachgesellschaften (s. Leitlinie Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen, AWMF Nr. 061/004) sowie (Kleine-Tebbe 2007) besteht die Indikation zur SLIT mit Präparaten, für die eine klinische Wirksamkeit dokumentiert ist, bei erwachsenen Patienten bzw. bei Kindern, wenn eine SCIT nicht in Frage kommt. Bei Kindern wurden die Langzeitwirkung der SLIT nicht Plazebo-kontrolliert und der präventive Effekt im Hinblick auf die Asthmaentwicklung nur in einer offenen Studie untersucht. Mögliche Kontraindikationen (s. Leitlinie Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen, AWMF Nr. 061/004)) sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Entscheidung für oder gegen eine Hyposensibilisierung sollte stets mit dem Betroffenen ausführlich diskutiert werden und in jedem Einzelfall sollte das Nutzen-Risiko-Verhältnis im Detail analysiert werden. Zu berücksichtigende Faktoren sind u.a. Alter, Allergen/Extrakt, Schwere der klinischen Symptomatik, Schwere/Akuität der Grunderkrankung, alternative Behandlungsmöglichkeiten, Compliance.

6 Hyposensibilisierung Tabelle 1: Mögliche Kontraindikationen (In begründeten Einzelfällen ist auch bei Vorliegen der genannten Kontraindikationen eine spezifische Immuntherapie möglich) (nach Leitlinie Nr. 061/004, Bei SCIT und SLIT Teil- oder unkontrolliertes Asthma bronchiale (Einteilung nach neuen GINA-Guidelines, 2008, bzw. mittel- und schwergradig persistierendes Asthma bronchiale (Einteilung nach alten GINA-Guidelines, 2005) mit einer FEV1 trotz adäquater Pharmakotherapie unter 70% vom Sollwert. Bei SCIT Bei SLIT Kardiovaskuläre Erkrankung mit erhöhtem Risiko von Nebenwirkungen nach Adrenalingabe (außer bei Insektengiftallergie) Behandlung mit Beta-Blockern (lokal, systemisch), in Deutschland bei Insektengiftallergie auch ACE-Hemmer Schwere Autoimmunerkrankungen, Immundefekte, Immunsuppression Maligne neoplastische Erkrankung mit aktuellem Krankheitswert Unzureichende Compliance Schwere Autoimmunerkrankungen, Immundefekte, Immunsuppression Maligne neoplastische Erkrankung mit aktuellem Krankheitswert Unzureichende Compliance Entzündungen in der Mundhöhle mit schweren Symptomen Die gleichzeitige Gabe von ß-Blockern (auch als Ophthalmika!) während einer Hyposensibilisierung ist zu vermeiden, da unter ß-Blockertherapie das Risiko systemischer und vor allem schwererer Reaktionen erhöht ist und das Ansprechen auf Adrenalin durch die ß-Rezeptorblockade vermindert ist. Die Einnahme von ACE- Hemmern ist bei Hyposensibilisierung mit Inhalationsallergenen nicht kontraindiziert. Bei bekannter bzw. geplanter Schwangerschaft sollte keine Einleitung einer Hyposensibilisierung erfolgen. Bei Auftreten der Schwangerschaft während der Einleitungsphase sollte die Hyposensibilisierung abgebrochen werden. Kommt es zu einer Schwangerschaft während der Erhaltungsphase und sind bisher keine Probleme aufgetreten, kann laut aktueller Leitlinie (s. Leitlinie Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen, AWMF Nr. 061/004) die Hyposensibilisierung durchaus fortgeführt werden. In den Fachinformationen der Hersteller wird allerdings ein Abbruch der Hyposensibilisierung bei Schwangerschaft empfohlen. Eine Hyposensibilisierung während der Stillzeit ist möglich. Bei korrekter Indikationsstellung und unter Beachtung von möglichen Kontraindikationen (insbesondere instabilem Asthma bronchiale) treten unerwünschte Allgemeinreaktionen selten auf, meistens innerhalb von 30min, also noch innerhalb der vorgeschriebenen Wartezeit unter ärztlicher Aufsicht. Ein erhöhtes Risiko liegt bei schlecht kontrolliertem Asthma, schwerem Asthma, lokaler oder systemischer Anwendung von Betablockern, Einleitungsphase, neuer Charge oder methodischen Fehlern vor. Das Hauptrisiko für unerwünschte Allgemeinreaktionen liegt allerdings beim Anwender selbst (Verwechslung, intravasale Injektion, Missachtung von Kontraindikationen).

7 17 Therapie 7 Risikofaktoren bei der SCIT: Aktuelle allergische Symptome und potenzielle Allergenbelastung Instabiles bzw. unzureichend behandeltes Asthma (FEV1 unter 70% vom Sollwert) Hoher Sensibilisierungsgrad der Patienten Inadäquate Dosissteigerung während der Einleitungstherapie Medikamenteneinnahme (Beta-Blocker) Unangemessene Kreislaufbelastungen, starke körperliche Anstrengung, Sauna Augmentationsfaktoren kurz vor und für den Rest des Tages nach der Injektion Unangemessene Injektionstechnik Überdosierung des Allergenextraktes Vom Hersteller empfohlene Dosisreduktion bei Wechsel auf neue Packung (Produktionscharge) übersehen Bei korrekter Injektionstechnik (streng subkutan, etwa eine Handbreit über dem Olecranon) treten Lokalreaktionen selten auf. Meistens können sie durch Kühlen und ggf. kurzfristige Applikation lokaler Steroide und systemischer Antihistaminika gut kontrolliert werden. Eine Dosisreduktion der SCIT sollte bei der nächsten Injektion nur erfolgen, wenn die Größe mehr als 20cm (bei Kindern >12cm) beträgt. Bei zu oberflächlicher Injektion können bei an Aluminium adsorbierten Semidepotpräparaten im Bereich der Injektionsstelle kleine Knötchen (Granulome) entstehen, bei denen es sich histologisch um eine Fremdkörperreaktion handelt. Meistens treten diese nur vorübergehend auf. Lokalreaktionen wie Juckreiz, Missempfindungen in der Mundhöhle, Mundschleimhautschwellung, Halsreizung sind bei der SLIT sehr häufig (30-70%), insbesondere zu Beginn der Behandlung (erste 1-3 Wochen). Schwere Allgemeinreaktionen sind bei SLIT bisher selten beschrieben, mit ihnen sollte aber gerechnet werden (insbesondere Zungenschwellung, Asthmaexazerbation) und der Patient bzw. die Eltern sollten über entsprechende Verhaltensmaßnahmen informiert werden Durchführung Vor der Durchführung sollten eine ausführliche Aufklärung und das Einholen einer möglichst schriftlichen Einwilligungserklärung erfolgen. Zur Aufklärung gehören Notwendigkeit, Prinzip, Dauer (mindestens drei Jahre), Durchführung, Verträglichkeit (insbesondere Risiko von Asthma und lebensbedrohlichem anaphylaktischem Schock) und Kontraindikationen, Erfolgsaussichten sowie eine sorgfältige Aufklärung bezüglich des Verhaltens nach den Injektionen (30-minütige Wartezeit, unaufgefordertes Sich-Melden bei Beschwerden, aktive Mitarbeit bei der Angabe von Spätreaktionen, Infekten, Schwangerschaft, geänderter Medikation), bei Impfungen, bei Komedikation (insbesondere ß-Blocker) und bei unerwünschten Ereignissen.

8 Hyposensibilisierung Auch Alternativen zur Hyposensibilisierung sollten thematisiert werden (Wedi 2007). Vor jeder Injektion sollte in einer Zwischenanamnese erfragt und dokumentiert werden, ob nach der letzten Injektion Symptome nach der Wartezeit aufgetreten sind, Impfungen erfolgten, Infektzeichen aufgetreten sind, Veränderungen der Medikation vorgenommen wurden, aktuelle allergische Symptome bestehen, ein korrektes Zeitintervall zur letzten Injektion vorliegt. Die Durchführung jeder Hyposensibilisierungsinjektion muss schriftlich dokumentiert werden (applizierte Allergendosis, Extrakt, Applikationsort und -zeit, Ko- Medikation, Allgemeinreaktionen und ihre Behandlung bzw. verstärkte Lokalreaktionen). Die Injektionen sind eine rein ärztliche Tätigkeit, sollten von allergologisch Erfahrenen vorgenommen werden und dürfen keineswegs an nicht-ärztliches Hilfspersonal delegiert werden. Eine Notfallbehandlung sollte jederzeit von notfallmedizinisch geschultem Personal möglich sein. Essentiell ist, immer auf eine systemische Reaktion gefasst zu sein und bei Verdacht auf oder gesicherter Anaphylaxie sofort zu reagieren. Nach Überprüfen des Extrakts (Allergen, Konzentration, Haltbarkeit) wird dieses in 1ml-Tuberkulinspritzen unter Vermeidung von Luftblasen aufgezogen und mithilfe einer Injektionskanüle Nr. 14 (23G) bis 20 (27G) mit kurzem Anschliff streng subkutan nach (ggf. mehrfacher) Aspiration etwa eine Handbreit über dem Olecranon an der Oberarmrückseite injiziert. Nach unauffälliger 30-minütiger Wartezeit wird der Patient entlassen. Nach der Injektion sind stärkere körperliche Belastung (Sport, schwere körperliche Arbeit, Sauna etc.), Stress und andere belastende Faktoren wie z.b. Alkohol zu vermeiden. Die Behandlung einer systemischen Reaktion hängt von der Schwere ab. Bei Auftreten einer anaphylaktischen Reaktion vom Schweregrad IV gelten die Empfehlungen der Bundesärztekammer zur kardiopulmonalen Reanimation (verfügbar unter oder Details zur stadiengerechten Therapie und ein entsprechender Algorithmus sind auch der Leitlinie Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen ( Nr. 061/025; Ring 2007) zu entnehmen. Alle Patienten mit anaphylaktischer Reaktion müssen stationär aufgenommen und kontinuierlich überwacht werden. Auftretende lokale und/oder systemische Reaktionen müssen dokumentiert und bei der nächsten Injektion ggf. mit einer Dosisanpassung entsprechend den Herstellerangaben für das jeweilige Präparat berücksichtigt werden. Von Unerfahrenen wird bei Lokalreaktionen häufig vorzeitig die Dosis reduziert und dann aus Angst vor unerwünschten Allgemeinreaktionen anschließend nicht wieder erhöht, so dass bei Insektengiftallergie der Schutz des Patienten gefährdet sein kann bzw. bei Inhalationsallergie ein Wirkungsverlust zu erwarten ist. Den Patienten belastende Lokalreaktionen sind oft gut durch eine Einmaldosis eines modernen H1-Antihistaminikums 30-60min vor der geplanten Injektion zu beherrschen. Dies beeinträchtigt den Therapieerfolg nicht negativ (Muller 2008). Die potenzielle Maskierung systemischer Reaktionen ist allerdings zu berücksichtigen. Bei einem überschrittenen Injektionsintervall sollte sich das Vorgehen prinzipiell an den Empfehlungen des Herstellers orientieren. In der Regel ist ein Überschreiten

9 17 Therapie 9 während der Erhaltungsphase bis zu 8-10 Wochen möglich, bevor eine Dosisreduktion empfohlen wird. Bei der SLIT ist zu beachten, dass die Rate lokaler Nebenwirkungen gerade initial sehr hoch ist, was u.u. zu Compliance-Problemen führen kann (Wedi 2008). Bei fiebrigen Erkrankungen, insbesondere bei Infekten des Respirationstrakts, ist die Einnahme der SLIT zu unterbrechen und anschließend je nach Gebrauchsinformation des Präparates auf die Maximaldosis zu steigern. Bei akuten Entzündungen oder Verletzungen der Mund-/Rachenschleimhaut, bei größeren chirurgischen Eingriffen in der Mundhöhle, bei akuter Gastroenteritis, bei Asthmaexazerbationen, bei Abfall der Peakflow-Messungen unter 70 bzw. 80% der persönlichen Bestwerte oder bei gleichzeitiger Impfung mit einem antiviralen Impfstoff sollte unter Berücksichtigung der Gebrauchsinformation ebenfalls kein Allergenextrakt zur SLIT eingenommen werden. Insbesondere bei Kindern sollte ein Elternteil während der Einnahme und kurz danach in der Nähe des Kindes verweilen. Der Therapieverlauf bei SLIT sollte durch ärztliche Konsultationen wenigstens alle 3 Monate begleitet werden (s. Leitlinie Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen, AWMF Nr. 061/ 004)) Literatur Akdis M, Akdis CA: Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: Kaul S, Jappe U, Vieths S, May S: Überwachung von Allergenextrakten zur spezifischen Immuntherapie: Rechtliche Grundlagen und Verfahren. Allergo J 2008; 17: Kleine-Tebbe J, Bergmann KC, Friedrichs F, Fuchs T, Jung K, Klimek L, Kühr J, Lässig W, Lepp U, Niggemann B, Rakoski J, Rebien W, Renz H, Saloga J, Simon J, Sitter H, Virchow C, Worm M: Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Allergo J 2006; 15: Kleine-Tebbe J, Bachert C, Bergmann KC, Bieber T, Brehler R, Friedrichs F, Fuchs T, Klimek L, Kopp MV, Lepp U, Przybilla B, Rebien W, Renz H, Saloga J, Simon J, Virchow JC, Wedi B, Werfel T, Worm M: Aktueller Stellenwert der sublingualen Immuntherapie bei allergischen Krankheiten. Allergo J 2007; 16: Kleine-Tebbe J, Bufe A, Ebner C, Eigenmann P, Friedrichs F, Fuchs T, Huttegger I, Jung K, Klimek L, Kopp M, Lässig W, Merk H, Niggemann B, Rabe U, Saloga J, Schmid-Grendelmeier P, Sitter H, Virchow JC, Wagenmann M, Wedi B, Worm M: Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Allergo J 2009;18: Muller UR, Jutel M, Reimers A, Zumkehr J, Huber C, Kriegel C, Steiner U, Haeberli G, Akdis M, Helbling A, Schnyder B, Blaser K, Akdis C: Clinical and immunologic effects of H1 antihistamine preventive medication during honeybee venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122(5): Ring J, Brockow K, Duda D, Eschenhagen T, Fuchs T, Huttegger I, Kapp A, Klimek L, Müller U, Niggemann B, Pfaar O, Przybilla B, Rebien W, Rietschel E, Rueff F, Schnadt S, Tryba M, Worm M, Sitter H, Schultze-Werninghaus G: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen, Leitlinie der DGAKI, des ÄDA, der GPA und von DAAU. Allergo J 2007; 16: Ruëff F, Przybilla B, Fuchs T, Gall H, Rakoski J, Stolz W, Vieluf D, für die AG Insektengiftallergie: Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie. Positionspapier der DGAI. Allergo J 2000; 9: Wedi B, Kapp A: Allergien kausal behandeln - subkutane und sublinguale Immuntherapie. München, Urban & Vogel, 2007.

10 Hyposensibilisierung Wedi B: Stellenwert und Indikation der SLIT im Vergleich zur SCIT. Hautarzt 2008; 59(7): Zurück zum Inhaltsverzeichnis: DNO BBS-Verlag Wiesbaden