KIG Kompetenznetz interdisziplinäre Geriatrie

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1 KIG Kompetenznetz interdisziplinäre Geriatrie Autoren: Frank-Christian Hanke, Sabine Hochstadt und Norbert Fröhndrich

2 KIG Kompetenznetz interdisziplinäre Geriatrie Autoren: Frank-Christian Hanke, Sabine Hochstadt und Norbert Fröhndrich Management Summary Risiken erkennen, Schäden verhindern, Pflege erleichtern: So lautet das Konzept der AOK Nordost für pflegebedürftige Senioren. Die Grundlage des Versorgungsprojekts Kompetenznetz interdisziplinäre Geriatrie (KIG) bildet das care plus Optimierte Arzneimittelversorgung (OAV) Programm nach 140a SGB V und 92 b SGB XI. Dieses Programm verbessert die Morbidität und Lebensqualität pflegebedürftiger Senioren, indem beispielsweise der Medikationsprozess optimiert wird. Unerwünschte Ereignisse (UE) treten häufig in der stationären Heimversorgung pflegebedürftiger Menschen auf. Vorrangig handelt es sich dabei um unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE). Folgen sind unter anderem Hautreaktionen, Inkontinenz, Delirien und Stürze. Viele Nebenwirkungen in der stationären Heimversorgung sind mithilfe eines Risikomanagementsystems vermeidbar. Das Kernelement im Projekt KIG bildet das geriatrische Team, bestehend aus Ärzten, Pflegern und geriatrisch spezialisierten Pharmazeuten. Werden pflegerische, medizinische und therapeutische Maßnahmen innerhalb dieser Kompetenznetze abgestimmt, ist eine gezielte und verbesserte Versorgung von pflegebedürftigen Patienten möglich. Moderatoren mit fundierter klinischer Erfahrung in der Geriatrie unterstützen die Teams. Das Projekt startete 2014 in Brandenburg an der Havel. In fünf Jahren sollen fünf lokale Netzwerke etabliert werden in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Berlin. Mit dieser innovativen Behandlungskultur sollen fünf- bis zehntausend geriatrische AOK-Patienten versorgt werden. Einleitung So genannte unerwünschte Ereignisse (UE) treten häufig bei Senioren in der Altenpflege auf. Zu den UE zählen Delirien, neuropsychiatrische Störungen, Stürze, Aspirationspneumonien, pulmonale Erkrankungen, Obstipation, Nierenversagen und vieles mehr. Diese Erkrankungen sind in der Geriatrie als Iatrogenesis bekannt; sie führen zu einer erhöhten Mortalität und Morbidität (Levinson, 2014). Von UE sind 22 Prozent der Senioren in der Altenpflege betroffen, 1,5 Prozent sterben daran. Dabei sind etwa 50 Prozent der UE potenziell vermeidbar. An der Spitze der vermeidbaren und vorübergehenden UE stehen mit 66 Prozent unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) (Levinson, 2014). Pflegebedürftige Hochbetagte sind oft multimorbide und nehmen daher auch mehrere Arzneimittel gleichzeitig ein. 42 Prozent der Deutschen über 65 Jahre bekommen mehrere Medikamente, bei den über 85-Jährigen sind es sogar über 50 Prozent (Jaehde, Thürmann, 2012). Bei Heimbewohnern liegen die Zahlen oft noch höher (ebd.). Je mehr Arzneimittel aber eingenommen werden, desto höher ist das Risiko für unerwünschte Arzneimittelereignisse. Besonders tückisch ist, dass UAE oft nicht als solche erkannt 2

3 werden. Schließlich sind die Symptome dieselben wie bei typischen Altersbeschwerden, z. B. Schwindel, Schmerzen oder Apathie. Zudem sind viele Psychopharmaka für ältere Menschen potenziell ungeeignet, weil sie stark sedierend wirken. Daher ist die Arzneimitteltherapiesicherheit für Ältere bedeutend und sollte genügend beachtet werden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) kommen in Industrieländern häufig vor und sind kostspielig. Bei älteren Menschen sind bis zu 30 Prozent der Krankenhauseinweisungen durch UAW bedingt (Col, Fanale et al., 1990). In der Notaufnahme wurde bei 40 Prozent der Senioren ein Medikationsfehler diagnostiziert (Dormann, Sonst et al., 2013). 60 Stunden Pflege werden für jede potenziell vermeidbare UAE zusätzlich benötigt. Diese Zeit sollte vielmehr in die Pflegekompetenz investiert werden, zum Beispiel in die Vertiefung des Fachwissens. Patientenschädigungen in der stationären Heimversorgung sind häufig vermeidbar, insbesondere durch ein forciertes Risikobewusstsein sowie verbesserte kommunikative und arbeitsorganisatorische Strukturen (vgl. Abbildung 1). Abbildung 1 Ursachen der Schädigungen in der stationären Heimversorgung Verordnungen 60% 80% Anhand von klinischen Studien wird darauf geschlossen, dass schätzungsweise 6,5 Prozent der Vollzeitstellen an eine suboptimale Pharmakotherapie gebunden sind. In Mecklenburg-Vorpommern, Branden- Therapiebeobachtung Dosisfehler Interaktionen Ungeeignete Arzneimittelwahl Patientenschädigungen (UAE) Ungenügende klinische Beobachtung (Symptomkontrolle) Laborwerte 13% Anwendung Dispensieren 5% Unzureichendes Risikobewusstsein! Mangelhafte kommunikative und arbeitsorganisatorische Strukturen! Quelle: In Anlehnung an Gurwitz et al. (2005) Versorgungsherausforderung Unsere Lebenserwartung steigt kontinuierlich, so dass auch geriatrische Erkrankungen weiter zunehmen. Der Arzneimittelkonsum bei älteren Menschen und auch die medizinisch-pflegerischen Dienstleistungen werden ebenfalls ansteigen. In einem demographietauglichen Gesundheitssystem müssen neue Versorgungsstrukturen die bisher erreichte Qualität auch zukünftig sicherstellen. Dazu sind innovative Maßnahmen erforderlich, die gleichzeitig Mehrkosten in der Pflege- und Arzneimittelversorgung vermeiden. Um dieser Herausforderung zu begegnen, wurden in Voruntersuchungen zunächst Pflegeaufwendungen aufgezeichnet und ausgewertet, wie durch vermeidbare Nebenwirkungen sowie durch Polypharmazie zusätzliche Verwaltung-, Dokumentations- und Anwendungstätigkeiten entstehen. So werden in Heimen mit 100 Heimbewohnern aufgrund von unnötiger bzw. schädlicher Arzneimittelversorgung hochgerechnet etwa zwei bis drei Vollzeitstellen beansprucht. 3

4 burg und Berlin entspräche dies etwa bis Vollzeitstellen. Diese Pflegezeit lässt sich jedoch nicht einfach einsparen. Um Nebenwirkungen und Polypharmazie zu verhindern, muss eben diese Pflegezeit in höherwertige Dienstleistungen verwandelt werden, z. B. in gezielte Krankenbeobachtungen und Koordinationen pflegerischer und pflegenaher Tätigkeiten. Dieses Problem ist daher nur bedingt durch gesundheitspolitische Rahmenvorgaben lösbar; nötig ist vielmehr ein Paradigmenwechsel. Es gilt, die Versorger vor Ort berufsgruppenübergreifend zu qualifizieren. Ambulante und heimstationäre Versorger sollen gemeinsames klinisch-geriatrisches und geriatrisch-pharmazeutisches Wissen aufbauen. Derzeit ist die geriatrische Kompetenz in den entsprechenden Krankenhäusern meist ein in sich abgeschlossener Bereich. Das geriatrische Wissen um die praktische Patientenversorgung ist in der ambulanten und stationären Pflegeversorgung nicht genügend bekannt, sollte aber eigentlich flächendeckend weitergegeben werden. Dazu ist aber auch erforderlich, dass pyramidale Krankenhausstrukturen in kreisförmige Netzstrukturen umgewandelt werden, in deren Zentren das geriatrische Team steht. Im care plus OAV Programm wird diese neue Kommunikations- und Arbeitsorganisationsform eingesetzt. Sie baut auf einem gemeinschaftlichen evidenzbasierten Handeln und einem effektiven geriatrischen Risikomanagement auf. Pflegebedürftige Senioren erhalten somit eine Behandlung, die individuell auf ihre Bedürfnislage zugeschnitten ist. Wird bei diesen Rationalisierungsmaßnahmen gleichzeitig die Qualität erhöht, so sind Wirtschaftlichkeitsreserven verfügbar, die eine flächendeckende Versorgung gewährleisten. Dabei steuern die geriatrischen Teams nachhaltig und messbar den Versorgungsprozess. Entstehungsgeschichte Das Projekt basiert auf dem care plus -Programm und dem Pilotmodell care plus OAV der AOK Nordost (2011 bis 2014) sowie auf dem geriatrischen Medikationsassessment der geriatrischen Pharmazie (2007 bis 2014). Trägern von Pflegeeinrichtungen bietet die AOK Nordost sogenannte Arzt-in-Pflegeheim-Programme, die die Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Pflegemitarbeitern regeln. Die teilnehmenden Hausärzte stellen eine wöchentliche Regelvisite, eine telefonische Rufbereitschaft sowie die Teilnahme an multiprofessionellen Fallbesprechungen. Mit solchen strukturierten Versorgungsprozessen, in der medizinische, pflegerische und therapeutische Maßnahmen abgestimmt werden, werden die Bewohner deutlich besser versorgt. Die Lebensqualität wurde erhöht, indem beispielsweise medizinisch unnötige Krankenhauseinweisungen vermieden wurden. Nicht nur die Heimbewohner profitierten, auch die Kooperationspartner waren nachweislich zufriedener aufgrund fester Ansprechpartner, einer verbindlichen Erreichbarkeit, Terminabsprachen und einer besseren Ressourcenplanung. Ebenso veränderte sich das Verständnis hinsichtlich einer gemeinsamen bewohnerorientierten Versorgung. Kernelemente Versorgungskonzept Die Gesundheitsversorgung der in das Programm eingeschriebenen geriatrischen AOK-Patienten wird durch präventive Maßnahmen verbessert. Das Projekt basiert auf 140a Abs. 1 SGB V i. V. m. 92b SGB XI. Um geriatrische Patienten optimal zu versorgen, werden die Kompetenzen der Hausärzte, Pflegekräfte und Apotheker gemeinsam auf- und ausgebaut. Die Gesundheitsversorgung orientiert sich an einem Best-Care-Modell und wird durch verschiedene Maßnahmen erreicht (vgl. Abbildung 2). 4

5 Abbildung 2 Maßnahmen für die optimale Gesundheitsversorgung geriatrischer Patienten Die praktische Zusammenarbeit und die Arbeit der Versorger vor Ort werden gestärkt: Geriatrische Teams stehen Ärzten, Pflegefachkräften, Apotheker und Angehörige zur Seite. Das System wird refinanziert, indem Versorgungsdienstleistungen optimal koordiniert werden, wie z.b. Arzneimittelkonsum, Krankenhauseinweisungen, Stürze Paradigmenwechsel in der Versorgung: Arzneimittelassoziierte und iatrogene Erkrankungen werden transparent behandelt. Teams, Moderatoren und Experten tauschen kontinuierlich Wissen aus. Ein interdisziplinäres Risikomanagement wird eingeführt: Es setzt an den geriatrietypischen Syndromen an, wie z.b. Instabilität, Immobilität, intellektueller Abbau Quelle: Eigene Darstellung. Dabei wird der AOK-Patient von einem Team versorgt, bestehend aus niedergelassenen Ärzten, Pflegefachkräften und Apothekern. Das Team bezieht Behandlungs- und Arzneimitteltherapiesicherheit mit ein und verwirklicht so ein geriatrisches Risikomanagement. Vorhandene Versorgungsstrukturen werden ausgebaut, vertieft oder ergänzt. Zurzeit besteht Feldzugang zu Versorgern in Brandenburg an der Havel (AOK care plus ), zu Netzwerken in Mecklenburg-Vorpommern (AOK Pflegeheim Plus), in Berlin, zu zahlreichen Experten geriatrischer Klinken sowie zu universitären Einrichtungen. Aufgebaut wurde das geriatrische Kompetenznetzwerk für geriatrische Patienten der AOK Nordost in der Stadt Brandenburg an der Havel im Senioren- und Pflegezentrum Brandenburg an der Havel GmbH. Das Kompetenznetzwerk soll 2015 in fünf weiteren Pflegezentren in Berlin eingeführt werden. Zielgruppe Das Projekt richtet sich an geriatrische und pflegebedürftige Patienten der AOK Nordost sowie an ihre Primärversorger, wie Haus- und Fachärzte, Pflegedienste und geriatrisch spezialisierte Apotheken. Versorgungselemente Im Zentrum der Versorgungselemente steht der geriatrische Patient. Seine Gesundheitsversorgung unterliegt einem stetigen Optimierungsprozess (vgl. Abbildung 3). Nach Etablierung der neuen Versorgungsstrukturen werden die geriatrischen Teams anhand berufsgruppenübergreifender Risikomanagementstandards weiter qualifiziert. Die Gero PharmCare GmbH koordiniert und schult diese Arbeit. Ausgewiesene Experten der Fachgesellschaften aus Medizin, Pflege und Pharmazie evaluieren diese. 5

6 Abbildung 3 Optimierungsprozess zur verbesserten Gesundheitsversorgung Verbesserung der Lebensqualität und der Gesundheit geriatrischer Patienten Optimierung: Die Messergebnisse und die Qualitätssicherung sind die Basis, auf der sich das geriatrische Team kontinuierlich verbessert. Fortbildungen für Pfleger, Ärzte und Pharmazeuten: Klinisch erfahrene Moderatoren führen Einzeloder Teamcoaching an konkreten Fällen durch. Qualitätssicherung: Die Ergebnisse werden stetig gemessen, z.b. Anzahl, Schweregrad und Gefährdungspotenzial der unerwünschten Ereignisse. Elektronische Dokumentation und Risikoscreening: Die Verbesserung der Morbidität und der ergriffenen Maßnahmen werden gemessen. Quelle: Eigene Darstellung. Die Standards beziehen sich auf fachliche Leitlinien. Die Versorger erarbeiteten eine Kommunikationsmatrix für die unterschiedlichen Situationen, wie heimstationär, ambulant oder für die Schnittstelle Krankenhaus. Dazu werden die Literatur in den aktuellen Leitlinien aus Medizin, Pflege und Pharmazie recherchiert, die Anforderungen aus und in der Praxis überprüft, die Standards der Struktur- und Prozessabläufe, des Schulungsmaterials und der Handouts erstellt sowie die Standards im Pilotmodell intern bewertet und angepasst. Die Versorgungsstandards gelten den schwersten und häufigsten Erkrankungskomplexen geriatrischer Patienten inklusive der arzneimittelassoziierten Morbidität. Diese werden mittels Risikofaktoren abgebildet (Risikoscreening). Die Versorgungsstandards und deren Umsetzung basieren auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und klinischer Expertise und bilden die Grundlage für die Arbeit des geriatrischen Teams. Alle eingeschriebenen AOK-Patienten erhalten ein elektronisch unterstütztes Risikoscreening, das geriatrische Erkrankungen der Patienten überprüft. Die Erfassung arzneimittelassoziierter Erkrankungen ist wichtig, um Senioren bedarfsgerecht zu behandeln. Das geriatrische Team entwickelt in Fallkonferenzen, wie die geriatrischen Patienten optimal behandelt werden können. Die Versorger haben genügend Handlungsspielraum, da jeder Patient ein individuelles Risikoprofil und einen Managementplan erhält. So können sich die Versorger abstimmen und auch in Krisensituationen die Patienten angemessen behandeln. Unnötige und psychisch belastende medizinische Behandlungen werden dadurch vermieden. 6

7 Das geriatrische Team entwickelt seine Arbeit stetig weiter. Dazu dienen elektronische Qualitätsberichte, die Erfolge, Misserfolge und Therapiebeobachtungen beim Patienten nach Anzahl, Art und Schweregrad erfassen. Diese Qualitätsberichte werden von geriatrischen Pharmazeuten erfasst. Mehrwert Die Aufgaben sind ausgewogen verteilt, es werden Synergien in der Zusammenarbeit der Versorger genutzt. Für Senioren, Haus- und Fachärzte, Pharmazeuten sowie in der Pflege bietet das Projekt einen Mehrwert. Pflegebedürftige Senioren, speziell Risikopatienten: erhalten eine nachweislich verbesserte Gesundheitsversorgung, leiden weniger unter iatrogenen Erkrankungen und ihre Lebensqualität steigt. Haus- und Fachärzte werden entlastet in ihrer täglichen Arbeit: durch kompetente Teams, festgelegte Handlungsspielräume und weniger Polypharmazie. Die Pflege wird gestärkt, indem: Kompetenzen in der Seniorenversorgung erhöht werden, rationalisiert wird und dadurch unnötige Dienstleistungen in optimale verwandelt werden insbesondere im Arzneimittelbereich. Geriatrische Pharmazeuten profitieren, weil sie sich durch neue Tätigkeiten etablieren können. Die AOK Nordost profitiert, da: pflegebedürftige Senioren besser versorgt werden, das Konzept an die demografische Situation angepasst ist und gleichzeitig Kosten reduziert werden, indem unnötige Krankenhausaufenthalte und Polypharmazie vermieden werden. Finanzierung Das Projekt wird im Rahmen einer integrativen Regelversorgung finanziert. Den Rahmen bildet das care plus OAV Programm nach 140a Abs. 1 SGB V i. V. m. 92b SGB XI. Management Die GeroPharm Care GmbH koordiniert und implementiert die Kompetenznetzwerke. Die geriatrischen Teams bestehen aus einem oder mehreren Hausärzten, Pflegefachkräften und geriatrisch spezialisierten Apothekern. Die Teams werden von einem klinisch und geriatrisch erfahrenen Moderator begleitet. Wenn nötig, steht dieser in einer halbjährlich stattfindenden Steuerungsgruppe zur Verfügung. Die Moderatoren sind wiederum in ein Netzwerk eingebunden, bestehend aus geriatrischen Experten der Medizin, der Pflege und der Pharmazie. 7

8 Evaluation Das care plus -OAV-Modell wurde geschaffen im Rahmen einer integrativen Versorgung der AOK Nordost mit einer Heimträgergesellschaft in vier Alteneinrichtungen. Das OAV-Pilotmodell wurde von Oktober 2011 bis Ende Dezember 2012 durchgeführt. 189 Heimbewohner nahmen teil, 79 Patienten wurden in diesem Zeitraum langzeitbetreut. Die Präventions- und Interventionsmaßnahmen konzentrieren sich in erster Linie auf ein pflegezentriertes Risikomanagement, in das folgende Akteure eingebunden wurden: Haus- und Fachärzte, Pflegekräfte, geriatrische Therapeuten und heimversorgende Apotheken der eingeschriebenen Bewohner. Unter anderem wurden ein geriatrisches Team sowie eine forcierte Risikokommunikation aus- und aufgebaut. Dies geschah mithilfe eines elektronisch unterstützten Risikoscreenings. Geriatrische Pharmazeuten stellten die unerwünschten Arzneimittelereignisse (UAE) mittels Naranjo-Assessment fest. Um den Arzneimittelverbrauch der Heimbewohner zu messen, wurde die Anzahl der Dauer- und Bedarfsverordnungen vor Interventionsbeginn sowie nach drei, sechs und neun Monaten erfasst. Das OAV-Pilotmodell erzielte folgende Ergebnisse: Die UAE-Inzidenz bei den eingeschriebenen Heimbewohnern war um 30,1 Prozent geringer als in durchschnittlichen Altenpflegeeinrichtungen. Das entspricht 5,5 UAE pro 100 Heimbewohnern (Range: 3,3-8,3). Jeder dritte bis vierte eingeschriebene Heimbewohner erlitt eine oder mehrere UAE. In 75,5 Prozent aller Fälle konnten sie auf Polypharmazie zurückgeführt werden. Bei 69,4 Prozent der Heimbewohner konnten die Erkrankungen und somit der Gesundheitszustand verbessert werden, indem entsprechende Maßnahmen getroffen wurden. Das entspricht 34 von 49 Heimbewohnern. Dadurch konnten durch unnötige Nebenwirkungen verursachte Pflegestunden in höherwertige Dienstleistungen umgewandelt werden. Um 24,8 Prozent geringer war die Krankenhaus-Verweildauer von langzeitbetreuten Heimbewohnern im Vergleich zu anderen care plus -Projekten in der Region Berlin. Auch stürzten die Heimbewohner weniger: Um 57,7 Prozent reduzierten sich Stürze innerhalb eines Jahres in einer Subgruppe von 37 Heimbewohnern. Die Rate sank von durchschnittlich 13 Stürzen auf 5,5 Stürze pro Monat (p<0,05). Wichtig ist, dass auch nicht arzneimittelassoziierte Stürze reduziert werden konnten. Unerwünschte Arzneimittelereignisse und ihre Risiken konnten reduziert werden, indem die Polypharmazie gezielt und fachgerecht verringert wurde: in der Verordnung, in der Therapiebeobachtung und im Bestellprozess. Das OAV-Pilotmodell wirkte sich auch positiv auf Gesamtmedikation (Dauer- und Bedarfsmedikation) bei den langzeitbetreuten Heimbewohnern aus: Die Anzahl der Dauerverordnungen (Range: 0-15 Dauerverordnungen) nahm statistisch signifikant (p<0,05) von durchschnittlich 6,2 Dauerverordnungen auf 5,4 Dauerverordnungen ab. Dieses Ergebnis blieb neun Monate erhalten. AOK Controller evaluierten zusammen mit einem unabhängigen Biometrie/Statistik-Büro das Pilotmodell. Sie ermittelten intern die aus dem Pilotmodell resultierenden ökonomischen Effekte: Die Effizienz dieser Versorgung ist weitaus höher als zuvor, da Heimbewohner weniger im Krankenhaus verweilen und sie medikamentös optimal versorgt werden. 8

9 Abbildung 4 Ergebnisübersicht des careplus OAV Modells Geringe UAE Inzidenz Erkennen und Behandlung von Risiken Morbiditätsverbesserungen Signifikante Abnahme der Gesamtmedikation Mehr Zeit für hochwertige Dienstleistungen Keine Polypharmazie ohne Risikomanagement Quelle: Eigene Darstellung Die Ergebnisse verdeutlichen, dass das care plus -OAV-Modell polypharmazeutische Probleme grundsätzlich löst und die Arzneimitteltherapiesicherheit signifikant erhöht. Dabei erfuhr die Devise der geriatrischen Pharmakotherapie So wenig wie möglich, soviel wie nötig eine notwendige Ergänzung und Erweiterung: Keine Polypharmazie ohne Risikomanagement. Nächste Schritte Das Ziel ist, innerhalb von fünf Jahren ein geriatrisches Kompetenznetzwerk der AOK Nordost zu bilden bestehend aus lokalen geriatrischen Teams, die fünf- bis zehntausend geriatrische AOK Patienten versorgen. Ansprechpartner Dr. rer. medic. Dipl. pharm. Frank-Christian Hanke Geschäftsführer Gero PharmCare GmbH Grengeler Mauspfad Köln Telefon: f.hanke@gero-pharmcare.de Literatur Col, N., Fanale, J.E.R., Kronholm, P. (1990). The role of medication non-compliance and adverse reactions in the hospitalisation of the elderly. Arch Intern Med 150: Dormann, H., Sonst, A., Müller, F. et al. (2013). Unerwünschte Arzneimittelereignisse bei älteren Notaufnahmepatienten. Bedeutung der potenziell inadäquaten Medikation für ältere Menschen (PRISCUS). Dtsch Ärztebl Int 110: Gurwitz, J.H. et al. (2005). The incidence of adverse drug events in two large academic long-term care facilities. Am J Med 3:

10 Hanke, F., Hildebrand, J., Joks, G., Füsgen, I. (2013). Prävention arzneimittelassoziierter Erkrankungen bei stationären Altenheimbewohnern durch ein pflegezentriertes Risikomanagement im Rahmen einer integrativen Versorgung. German Medical Science GMS Publishing House (Abstr.). Doc13gaa30 (13gaa30). Jaehde, U., Thürmann, P. (2012). Arzneimittelsicherheit in Alten- und Pflegeheimen. Elsevier 106: Levinson, D.R. Departement of Health and Human Services. Office of Inspector General. Adverse Events in Skilled Nursing Facilities: National Icidence Among Medicare Beneficiaries. Onlineveröffentlichung 2014: oei pdf. Naranjo, C.A. Busto, U., Sellers, E.M. et al. (1981). A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin. Pharmacol. Ther. 30 (2): Thomsen, L.A., Winterstein, A.G., Sondergaard, B., Haugbolle, L.S., Melander, A. (2007). Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann Pharmacother, 41 (9): Thürmann, P. et al. Abschlussbericht im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums zum Projekt Arzneimitteltherapiesicherheit in Alten- und Pflegeheimen. Onlineveröffentlichung