Schulungskonzept. Nationale Qualitätsmessungen Psychiatrie. Bern, 20. Februar 2012 (Version 2.0) 1

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1 Nationale Qualitätsmessungen Psychiatrie Schulungskonzept Bern, 20. Februar 2012 (Version 2.0) 1 Prof. Dr. med. Achim Haug Dr.med. Nathalie Koch Dr. Regula Ruflin Diskutiert und verabschiedet vom ANQ Qualitätsausschuss Psychiatrie 1 Version 1.0 vom Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken Association nationale pour le developpement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques Thunstrasse 17, Postfach, 3000 Bern 6, Tel , Fax , info@anq.ch,

2 Inhalt 1. Einleitung Auftrag ANQ Rahmendaten zur stationären psychiatrischen Versorgung in der Schweiz Nationale Messungen in der Psychiatrie ab Allgemeine Schulungsprinzipien Die einzelnen Schulungsschritte Bildung einer Einheit von Schulungsexperten Erstellen des Schulungsmaterials Ablauf des Schulungstages Notwendiges Schulungsmaterial Treffen zur Abstimmung über den Schulungsablauf Zentrale Initialschulung der Trainer Schulung der Behandler (Fallverantwortlichen) in den Institutionen Folgeschulungen der Behandler durch die ausgebildeten Trainer Folgeschulungen der Trainer durch die Expert/innen

3 1. Einleitung 1.1 Auftrag ANQ Unter dem Namen Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ (ANQ = Association nationale de la qualité) besteht ein Verein im Sinne vom Artikel 60 ff. ZGB mit Sitz in Bern. Die Mitglieder des Vereins ANQ sind der Spitalverband H+, die Kantone, santésuisse und die Eidgenössischen Sozialversicherer. Der Zweck des ANQ ist die Koordination und Durchführung von Massnahmen in der Qualitätsentwicklung auf nationaler Ebene, insbesondere die einheitliche Umsetzung von Ergebnisqualitäts-Messungen in Spitälern und Kliniken, mit dem Ziel, die Qualität zu dokumentieren, weiterzuentwickeln und zu verbessern. Dabei sollen ein nationales Benchmarking und die dazu notwendigen Rahmenbedingungen definiert werden. Die Koordination mit den Vorgaben des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) wird gewährleistet. Der Verein ist eine nicht gewinnorientierte Organisation (NPO) und ist verpflichtet, seine Produkte in den drei Amtssprachen des Bundes - Deutsch, Französisch und Italienisch - zu veröffentlichen. 1.2 Rahmendaten zur stationären psychiatrischen Versorgung in der Schweiz Die Schweiz zählt ca. 60 psychiatrische Kliniken, davon ca. 1/3 in der lateinischen Schweiz (davon 2 in der Italienisch sprachigen Schweiz) und ca. 2/3 in der Deutsch sprachigen Schweiz. Die Kliniken sind dabei unterschiedlich gross, die Anzahl Fälle (Austritte) variiert zwischen einigen hundert und bis ca pro Klinik und Jahr. Stationär behandelt werden ca Fälle (Austritte) pro Jahr. Es handelt sich hierbei um Patientinnen und Patienten mit einer psychiatrischen Hauptdiagnose (ohne Patient/innen mit psychiatrischen Nebendiagnosen oder welche aufgrund ihres Klinikaufenthalts als Swiss DRG- Fälle abgerechnet werden). 1.3 Nationale Messungen in der Psychiatrie ab 2012 Der ANQ hat ein Pilotprojekt zu nationalen, vergleichenden ergebnisorientierten Qualitätsmessungen durchgeführt, an welchem 14 psychiatrische Kliniken teilnahmen. Basierend auf den Erkenntnissen aus diesem Pilot sowie vielfältigen Erfahrungen aus weiteren psychiatrischen Qualitätsmessungen hat der ANQ ein Umsetzungskonzept zu nationalen Qualitätsmessungen erstellt. Der Vorstand des ANQ hat anlässlich seiner Sitzung vom 22. Juni 2011 beschlossen, ab dem schweizweit nationale ergebnisorientierte Messungen in der stationären Psychiatrie vorzunehmen. Die erhobenen Daten sollen national und vergleichend ausgewertet werden. Erhoben werden sollen in einer Pflichterhebung per zunächst folgende Daten: 3

4 Indikator Tracer Selbstbewertung durch Patient/innen Basisdatenset Erhoben während Spitalaufenthalt, erfasst bis spätestens 2 Monate nach Spitalaustritt alle Fremdbewertung durch Behandelnde Basisdatenset Psychiatrie BFS (Bado Psychiatrie) Symptombelastung Gemessen wird Delta zwischen Ein- und Austritt bei jedem Patienten, jeder Patientin alle Brief Symptom Check List (BSCL, Kurzform der SCL- 90) Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS, Adults) Empfohlen bei Eintritt alle Freiwillig: AMDP Freiheitsbeschränkende Massnahmen Gemessen werden alle alle Freiheitsbeschränkenden Massnahmen Patientenzufriedenheit Gemessen wird bei Austritt alle Fortführung der bestehenden Messungen in den Kliniken Erarbeitung eines Kernfrage-Sets in Anlehnung an Akutsomatik EFM (Erfassungsinstrument freiheitsbeschränkende Massnahmen) 1.4 Allgemeine Schulungsprinzipien Ein wesentliches Ziel der Datenerfassung und -auswertung ist es, durch Benchmarking die Qualität der psychiatrischen Behandlung zu dokumentieren, zu vergleichen, weiterzuentwickeln und zu verbessern. Essentielle Voraussetzung dafür ist, dass die Erhebungsgrundsätze (die "Spielregeln") in allen Institutionen gleich sind. Eine besondere Rolle kommt bei den Fremdbeurteilungs-Instrumenten dabei der Interrater-Reliabilität zu und bei den Selbstbeurteilungs- Skalen den festgelegten Prozessregeln. Nur durch eine gute Grundschulung und die in regelmässigen Abständen wiederholten Trainings sowie Prozessabstimmungen ist eine Vergleichbarkeit der erhobenen Daten überhaupt gegeben. Dabei müssen grundsätzlich alle an der Datenerhebung Beteiligten (also alle Assistenzärzte, Oberärzte, Leitende Ärzte, Chefärzte und fallführenden Psychologen der Schweiz; für die Prozessvariablen gegebenenfalls auch einige Pflegefachleute) nach möglichst einheitlichen Grundsätzen geschult werden. Dies stellt unter dem gegebenen Zeitdruck erhebliche Anforderungen an das Schulungsteam. Es wird aus den genannten und auch finanziellen Gründen ein gestaffeltes und hierarchisch gestuftes (train-the-trainer) Vorgehen vorgeschlagen. Das Schulungsprogramm sieht grundsätzlich folgendes Verfahren vor: 4

5 Schulungsschritte Zeitplan 1. Bildung einer Einheit von Schulungsexpert/innen bis anfangs Erstellung von Schulungsmaterial, soweit möglich gemeinsam D,F und I 3. Bestimmung Schulungstermine für Train the trainers Schulungen (erstes Quartal 2012) 4. Information Kliniken: a. Instrumente D, F, I b. Manual D, F, I (= Handbuch, Leitlinien, u.ä.) c. Aufruf, den klinikinternen Erhebungsprozess zu organisieren d. Aufruf, geeignete Fachpersonen zu bestimmen und zur Teilnahme an Train the trainers Schulungen zu motivieren 5. Treffen zur Abstimmung zum einheitlichen Schulungsablauf durch die Expert/innen 6. Zentrale Initial-Schulung von mindestens 2 Fachpersonen aus jeder Institution 7. Klinikinterne Schulungen der Fallverantwortlichen durch die ausgebildeten Trainer dezentral in ihren jeweiligen Institutionen 8. Folgeschulungen der Fallverantwortlichen durch die ausgebildeten Trainer bis anfangs 2012 bis anfangs 2012 Spätestens Mitte Feb. 12 Mitte Februar 2012 Mitte Dezember 2011 Mitte Dezember 2011 Dez März Veranstaltungen bis April 2012 Initialschulung im Frühjahr 2012, danach laufend (Ziel per Ende Juni 2012 sind möglichst alle relevanten Personengruppen geschult) Vierteljährlich in den jeweiligen Institutionen 9. Folgeschulungen der Trainer durch die Expert/innen Herbst 2012, dann ab 2013 jährlich im Frühjahr Die beteiligten Institutionen finanzieren die Schulungen der jeweiligen Trainer durch die Expert- /innen. Die folgenden Schulungen innerhalb der Institutionen werden intern in den jeweiligen Kliniken organisiert (Trainer als Multiplikatoren). Dabei ist durchaus erwünscht, wenn sich Kliniken zu einem kleinen Verbund zusammenschliessen möchten. Um die Sicherheit der kontinuierlichen Informationsweitergabe in den Institutionen zu gewährleisten (Krankheitsausfälle, Stellenwechsel usw), sollten von jeder Institution mindestens zwei Trainer geschult werden. Selbstverständlich ist insbesondere den grösseren Institutionen freigestellt, auch mehr Trainer ausbilden zu lassen, was sich sicher anbietet, wenn die Klinik in mehrere Weiterbildungsstellen mit separatem Weiterbildungsprogramm organisiert ist. Geeignet als Trainer sind Ärzte, Pflegefachpersonen, Psycholog/innen mit Erfahrung in der Schulung von Messinstrumenten und/oder Durchführung von ähnlichen Projekten, sowie (nach Organisation der Klinik) begleitet von einer Person des Qualitätsmanagements der Klinik resp. der für die Einführung der Ergebnismessungen zuständigen Personen (Projektleitung). Sowohl die Bildung der Einheit von Schulungsexpert/innen als auch die Erstellung des Schulungsmaterials und die Organisation der Schulungen der Trainer soll nach Sprachregionen getrennt durchgeführt werden, wobei auf bestmögliche Abstimmung und ungefähr äquivalente Qualifikation zu achten ist. 5

6 Im Folgenden wird von der Region D (Deutsch-sprachig) und L (Latinisch, 1x Italienisch, 1x Französisch) gesprochen. Für die Koordination der Sprachregionen und die inhaltlichen Abstimmungen sorgen die Leitenden der Expertengruppen. Neben diesen Schulungen ist schweizweit die Information an die Klinikverantwortlichen zu verstärken, damit alle über die Ziele und Vorgaben der flächendeckenden Messungen informiert sind. Hierbei wird mit der SMHC sowie der platteforme latine eng zusammen gearbeitet. Bestehende Sitzungen und Gefässe werden dabei für die Kommunikation genutzt (damit klar ist, wie die Messungen vorzunehmen sind, welche Bestimmungen betreffend Datenschutz und Datenreglement bestehen, wie der Finanzierungsmodus ist, etc.). Grafisch zusammengefasst gestaltet sich das Schulungskonzept wie folgt: Schulungskonzept Expertengruppe Überregionale Schulungen Institutionen Je Workshop zwei Experten Je zwei Vertreter Personen u. Material zusammenstellen Bis Ende 2011 Ca. 9 Workshops Frühjahr 2012 Bis Juni 12 Information an Kliniken bzgl. Umsetzung, Organisation, Finanzierung, Datenreglement Seite Die einzelnen Schulungsschritte Im Sinne der in 1.4 dargestellten Schulungsgrundsätze werden im Folgenden die einzelnen Schulungsschritte genauer beschrieben. 2.1 Bildung einer Einheit von Schulungsexperten Aus den Rahmendaten zur stationären Versorgung (1.2) ist zu ersehen, dass voraussichtlich in der Sprachregion D ca. 40 und der Sprachregion L ca. 20 Institutionen am ANQ-Projekt beteiligt sein werden. Eine interaktive Schulung sollte nach vielfältigen Erfahrungen nicht mehr als 20 Teilnehmende haben. Daraus ergibt sich, dass in der Region D ca 80 Trainer in 4-5 Schulungen (1 Reserve) und in der Region L 40 Trainer in 3 Initialschulungen geschult werden müssen. Eine Schulung dauert einen Tag und soll von je 2 Expert/innen durchgeführt werden. Für das Thema Freiheitsbeschränkende Massnahmen wird zusätzlich ein/e Spezialist/in beigezogen. Bei den Expert/innen ist entweder eine breite Erfahrung in der Schulung psychopathologischer Skalen oder eine vertiefte Kenntnis insbesondere des HoNOS vorauszusetzen. 6

7 Die Expert/innen: Prof. Dr. Achim Haug, Ärztlicher Direktor Clienia Gruppe Prof. Dr. Rolf-Dieter Stieglitz, Leitender Psychologe Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel Prof. Dr. Dr. Paul Hoff, Chefarzt Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Prof. Dr. Gregor Hasler, Chefarzt Universitäre Psychiatrische Dienste (UPD) Bern Dr. Anastasia Theodoridou, Oberärztin Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Lic. phil. Renate Bernhardsgrütter, Leiterin Medizin. Statistik Kantonale Psychiatrische Dienste Wil Dr. Chris Abderhalden, Direktor Pflege & Pädagogik Universitäre Psychiatrische Dienste (UPD) BernProf. Eric Bonvin, médecin directeur des institutions psychiatriques du Valais romand Prof. Jaques Gasser, médecin chef du département de psychiatrie-chuv Dr Nathalie Koch, cheffe de projet gouvernance clinique, département de psychiatrie-chuv Marie-Claire Giller, infirmière responsable de projet d'ingénieries, réseau fribourgeois de santé mentale Dr Miruna Stoca, médecin responsable, Hôpital de Nant Murielle Borgeaud, infirmière spécialiste clinique, Hôpital de Malévoz Philippe Laffond, infirmier spécialiste clinique, Hôpital de Malévoz Dr Georges Klein, médecin chef de service, Hôpital de Malévoz Didier Camus, infirmier spécialiste clinique, département de psychiatrie-chuv Dr Regula Ruflin, chef de projet psychiatrie, ANQ 2.2 Erstellen des Schulungsmaterials Ablauf des Schulungstages Der Schulungstag dauert von bis Uhr ca. Das Programm wird in den Sprachregionen individuell, aber aufeinander abgestimmt erstellt. Für Details vergleiche hier die Website des ANQ mit den aktuellen Schulungsausschreibungen ( Provisorisch (vorbehaltlich des Diskussionsprozesses in der Expertengruppe) wird folgender Ablauf für den Schulungstag vorgesehen: o 09:00 09:15 o 09:15 09:45 o 09:45 10:00 o 10:00 10:30 o 10:30 11:00 o 11:00 11:30 o 11:30 12:00 o 12:00 13:00 o 13:00 14:00 o 14:00 14:30 o 14:30 15:00 o 15:00 16:00 o 16:00 16:30 o 16:30 17:30 o 17:30 18:00 Begrüssung und Vorstellung der Teilnehmer Beschreibung von Sinn, Zielen und Verbindlichkeiten des ANQ-Projekts, Informationen zu Datenschutz und Datenmanagement Ausblick zum weiteren Vorgehen (Schulungen in den Institutionen) Vorstellung des HoNOS Pause HoNOS Video Individuelles Rating Diskussion des HoNOS Ratings Mittagspause Vorstellung der BSCL und Musterrating der Teilnehmer individuell Vermittlung und Diskussion zu Verfahrensregeln (Fristen fürs Ausfüllen, Prozess der Fragebogen-Verteilung usw.) Vorstellung und Erklärung des Basisdatensets Pause Vorstellung der Erhebung Freiheitsbeschränkende Massnahmen EFM Abschluss-Diskussion Notwendiges Schulungsmaterial Folgende Materialien werden für den Ablauf des Trainingsseminars erforderlich sein: 7

8 Powerpoint-Präsentation zum HoNOS Hintergrund, Entwicklung, Zweck der Skala, Gütekriterien, andere wissenschaftliche Studien, Einzelne Items mit Graduierung Patientenvideo zum HoNOS Individuelles Rating des HoNOS und Interrater-Diskussion Powerpoint-Präsentation zur BSCL: Hintergrund, Entwicklung, Zweck der Skala, Gütekriterien, wissenschaftliche Studien, Einzelne Items Powerpoint-Präsentation zur Erhebung von Freiheitsbeschränkenden Massnahmen: Sinn und Umfang der Messung, Vorstellung EFM, Erfahrungen aus dem Pilotprojekt Darüber hinaus wird eine klare (schriftliche) Information zur Datenerhebung, Form und Inhalt der Datenübergabe und Rücklauf abgegeben, damit die Klinikvertretenden dies intern weiterleiten können, mit Verweis auf die gesetzliche Grundlage. Für die Kliniken ist ein Gesamtdossier zu erstellen (Instrumente inkl. Glossar, Manual, Schulungsunterlagen). Besondere Bedeutung kommt dabei dem Patienten-Video zu. Das Video der Experten sollte nicht noch weiter verbreitet werden und nicht für die Trainer kopiert werden. Es ist Sache der Trainer, in ihren Institutionen selbst Videos ihrer Patienten aufzunehmen oder die Schulung mit Life-Patienten zu machen. Die Erfahrungen damit sind (z.b. bei den AMDP-Seminaren) gut. 2.3 Treffen zur Abstimmung über den Schulungsablauf Die Expert/innen treffen sich an einem Termin vor Beginn der ersten Schulung. Ziel des Treffens ist die für alle verbindliche Festlegung des Trainingsablaufs und der verwendeten Materialien. Insbesondere die Prozessabläufe sollten von allen gleichlautend vermittelt werden. Gemeinsam sollte auch das Patientenvideo angesehen und geratet werden. Es findet dann wie in den Trainingsseminaren ein gemeinsames Rating statt. Die Ergebnisse des Ratings können in den Folgetrainings als Goldstandard verwendet werden. Gleichzeitig lernen die Experten das Schulungsmaterial kennen und bekommen Anregungen zur Didaktik der Skalenschulungen. 2.4 Zentrale Initialschulung der Trainer Jeweils mit zwei Expert/innen sollen dann an einem Seminartag die Trainer ausgebildet werden. Wie oben ausgeführt, werden dafür in der D-Region voraussichtlich 4-5 und in der L- Region 2-3 Seminare organisiert werden müssen. Der Ablauf des Schulungstages ist in Absatz skizziert. Es ist auf ein möglichst interaktives Vorgehen zu achten, da es für die ausgebildeten Trainer wichtig ist, diesen interaktiven motivierenden Stil auch in ihre jeweiligen Institutionen zu tragen. Dies erfüllt eine Grundforderung des ANQ beim neuen Projekt, dass die Messungen möglichst gleichzeitig auch der Behandlung zu Gute kommen und nicht davon losgelöst lediglich dem Qualitätsnachweis dienen soll. Hauptbotschaft: Es geht nicht ums Kreuzchenmachen auf einem Ratingbogen, sondern um eine detaillierte Kenntnis unserer Patienten und eine Vergleichbarkeit unserer Befunde. 2.5 Schulung der Behandler (Fallverantwortlichen) in den Institutionen Diese Hauptbotschaften sollen dann auch in die Institutionen getragen werden. Es ist mit Skepsis der Basis (Assistenzärzte und fallführende Psychologen) gegenüber der Abbildung des Befundes in Ratingskalen zu rechen. Das Ausfüllen der Formulare wird von Vielen als Zusatzaufgabe verstanden, deren direkter Zusammenhang mit der Behandlung nicht erkannt wird. Hier 8

9 gilt es, Motivationsarbeit zu leisten. Folgende psychologischen Ziele sollten in den Schulungen erreicht werden: Psychopathologische Skalenschulung macht Spass Die Verwendung von Skalen erhöht die Genauigkeit der Befunde Ein genauer Befund ist Grundlage jeder guten Therapie Ich verstehe mehr vom Erleben und Verhalten meiner Patienten wenn ich dafür eine Sprache gelernt habe. Die Sachziele der Schulung lassen sich folgendermassen zusammenfassen: Der Kandidat kennt den gedanklichen Hintergrund der verwendeten Skalen hat selbst einmal an einem Interrater-Reliabilitäts-Training teilgenommen versteht den Unterschied von Fremd- und Selbstrating kennt den Zusammenhang der Ratings zur Diagnostik und Therapie kennt Limitationen der angewendeten Verfahren kann die Skalen bei seinen Patienten einsetzen kennt die Verfahrensregeln (Prozesse, Ausnahmen, Beurteilungszeitraum usw) Für den Anwender in den einzelnen Institutionen kann dagegen in den Hintergrund treten, dass die Daten schliesslich auch auf überinstitutioneller Ebene als Qualitätsvergleich gebraucht werden können und das Vorgehen politische Vorgaben erfüllt. 2.6 Folgeschulungen der Behandler durch die ausgebildeten Trainer Immer wieder werden neue Kolleginnen und Kollegen in den Institutionen arbeiten, für die Initial-Schulungen gemacht werden müssen. Darüber hinaus ist der Interrater-Reliabilitätsprozess ein sehr dynamischer, der in regelmässigen Abständen auch für die schon Erfahrenen wiederholt werden muss. Immer wieder muss die eigene Beurteilung verglichen und abgestimmt werden auf die Beurteilung meiner Fachkollegen. Dieser Prozess kann auch im Sinne einer Supervision der eigenen Befund-Einschätzungen gesehen werden. Vorgegeben werden sollte ein mindestens halbjährlich wiederholtes Seminar in den Kliniken. Dabei legen Erfahrungen mit dem AMDP nahe, dass manche Kliniken solche Schulungen auch in wesentlich kürzeren Abständen (bis vierzehntäglich) durchführen. Bei solch kurzen Abständen kann dann die Zeit für die einzelne Schulung deutlich verkürzt werden. Beim HoNos ist denkbar, dass eine Stunde reicht. Bewährt hat sich auch, andere etablierte Gefässe mit zu nutzen für das Skalentraining. Hier bieten sich besonders Fallvorstellungen an. Bevor auf Themen der Therapie eingegangen wird, würde hier der Befund des HoNos (und idealerweise zusätzlich des AMDP) vorgestellt werden. Für die Intitialschulung (Kennenlernen der Skalen, Grundprinzipien der Anwendung) könnte mittelfristig auch eine e-learning Platform entwickelt werden. 2.7 Folgeschulungen der Trainer durch die Expert/innen Das in 2.6 zum Prozess der Interraterreliabilität gesagte, gilt natürlich auch für die Trainer selbst. Deshalb sollten auch in regelmässigen Abständen (vorgeschlagen wird ein jährlicher Turnus) die Trainer wieder durch die Experten geschult werden. Neben den in 2.6 erwähnten Gesichtspunkten wird es in dieser Schulung auch um einen Austausch von Erfahrungen aus den Schulungen in den einzelnen Institutionen gehen. Themen würden z.b. sein - Möglichkeiten der Motivierung der Mitarbeitenden - Didaktik der Wissenvermittlung in den Schulungen der Institutionen. - Neue wissenschaftliche Ergebnisse zu den Skalen - Information über aktuelle Entwicklungen in der ANQ. 9