Compliance: Neue Positionen am Beispiel des Diabetes mellitus

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1 Compliance: Neue Positionen am Beispiel des Diabetes mellitus J. Möbes Zusammenfassung Die Literatur der letzten 30 Jahre zeigt ein Umdenken im Problembereich der Patientencompliance. Das Verständnis von Compliance veränderte sich vom hierarchischen Ansatz hin zum individuelllen Aushandeln von Therapieregimen auf der Basis der jeweiligen individuellen Situation des Patienten. Zentrale Begriffe heute sind: Lebensqualität, Selbstmanagement und Arzt-Patienten-Beziehung. Es wird hierzu ein Literaturüberblick gegeben. Schlüsselwörter Compliance, Diabetes mellitus, Lebensqualität, Selbstmanagement, Arzt-Patienten-Beziehung Summary Compliance: New concepts of Diabetes mellitus Literature of the recent 30 years shows a change in the concept of patient compliance. The understanding of compliance shifted from a hierarchical base to a patient centered approach. The central topics today are: quality of life, self-management, patientdoctor relationship. A literature review is given. Key words Compliance, Diabetes mellitus, quality of life, self-management and patient-doctor relationship Literaturrecherche Mithilfe folgender Suchbegriffe wurde eine Literaturrecherche in Pubmed für die Jahre durchgeführt:»diabetes AND Compliance«(295 clinical trials)/ (195 randomized controlled trials);»diabetes AND Selfmanagement AND Compliance«(35 clinical trials)/ (22 randomized controlled trials);»diabetes AND Compliance AND Quality of life«(19);»diabetes AND Compliance AND Education«(57),»Diabetes AND Compliance AND Training«(55);»Diabetes AND Compliance AND Commmunication«(8);»Diabetes AND Compliance AND Physican-Patient Relations MESH«(70) (1 Clinical Trial). Berücksichtigt wurden nur empirische Studien. Nach Durchsicht der Abstracts wurden für die Darstellung die Artikel ausgewählt, die die zum Thema interessantesten und konzeptionell neuesten Aspekte untersuchten. Das Buch»Compliance und Selbstmanagement«von Franz Petermann (19) wurde zusätzlich herangezogen. Der Begriff Der Begriff der Compliance wird gleichgesetzt mit»folgsamkeit des Patienten«in Bezug auf ärztliche Anordnungen. Die Therapiebefolgung und -mitarbeit definiert also das»richtige«denken und Handeln des Patienten gemessen an dem Expertenwissen des behandelnden Arztes. Im Umkehrschluss heißt Non-Compliance also fehlerhaftes, defizitäres Handeln des Patienten gemessen am ärztlichen Standard. Dieses Compliance-Verständnis stammt aus der Zeit eines paternalistisch, hierarchisch geordneten Arzt-Patientenverhältnisses, bei dem die Behandlungsempfehlungen und die Krankheitsdefinitionen des Arztes per se korrekt sind. Die Schwierigkeiten einer so verlangten Compliance zeigen sich vor allem in der Behandlung von chronischen Erkrankungen. Die Höhe der Non-Compliance gerade bei chronischen Erkrankungen, die zwischen 20 % (Asthma) und 70 % (Rheuma) (1) liegt, verdeutlicht die Problematik einer nicht geglückten paternalistischen Arbeit am Thema. Ich versuche hier nun eine Entwicklung der Compliance- Forschung über die letzten 30 Jahre kurz darzustellen. Nicht nur die Begrifflichkeit hat sich in dieser Zeit verändert, sondern auch die Einstellung zur Thematik: Weg von einem»modell des Gehorsams«hin zu einem gegenseitigen Aushandeln von Therapieregimen. Dr. med. Jette Möbes Höhenweg 1, Halver Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

2 Complianceforschung in den 70/80er Jahren Complianceforschung heute Diese Zeit hat wohl die bisher meisten Studien zu diesem Thema entstehen lassen. Bei einer Recherche erscheinen unter dem Begriff der Compliance 6863 Artikel allein aus den Jahren Dabei ist aus den Untersuchungen dieser Zeit festzuhalten, dass die Determinanten der Compliance wie Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Intelligenz oder Ausbildungsgrad aufgrund widersprüchlicher Studien wider der Vorannahme keine eindeutigen Typisierungen zulassen, dass also viele Dinge, von denen man annnahm, dass sie mit Compliance korrelieren, es eben nicht taten zumindest nicht in der Mehrheit der Studien (11). Bei einer Untersuchung von Haehn (8) hingegen wird eine Compliance verbessernde Einflussnahme durch folgende Faktoren beschrieben: eine lange Arzt-Patienten- Beziehung, eine positive Haltung des Arztes gegenüber der Medikation, ein hoher Zeitaufwand des Arztes und auch eine subjektiv hohe Betroffenheit des Patienten gegenüber seiner Erkrankung. Als negativ auf die Compliance wirkend erscheinen eine soziale Isolierung, eine sehr lange Therapie, häufige Medikamenteneinnahme sowie unerwünschte Wirkungen der Medikation. In dieser Untersuchung zeigten der Bildungsstand und das Wissen des Patienten über seine Erkrankung auch keine Beziehung zu der Compliance. Compliance-Verständnis der 70/80er Jahre Compliance:»Folgsamkeit des Patienten«in Bezug auf ärztliche Anordnungen. Die Therapiebefolgung und -mitarbeit definiert also das»richtige«denken und Handeln des Patienten gemessen an dem Expertenwissen des behandelnden Arztes. Im Umkehrschluss heißt Non-Compliance also fehlerhaftes, defizitäres Handeln des Patienten gemessen am ärztlichen Standard. Die meisten Untersuchungen dieser Jahre messen vor allem den Grad der Compliance anhand fester und unmittelbarer Größen wie direkter und indirekter Nachweis der regelmäßigen Medikamenteneinnahme (10). Es gibt hierbei allerdings unterschiedliche Definitionen für die»wahre«compliance. So war bei einer Untersuchung von Mäenpää (16) zum Beispiel der Trennpunkt zwischen Compliance und Non-Compliance bei den»pill counts«bei 75 % angesetzt und bei (20) bei 90 %. Dies erschwert natürlich die Vergleichbarkeit der Ergebnisse. Die Compliance-Forschung von etwa Mitte der 90er Jahre knüpfte hier an, benutzte aber schon andere Begriffe wie Adherence, Concordance und Empowerment, shared decision making etc. Aufgrund der Breite und der Vielfältigkeit der Problematik vor allem bei chronischen Erkrankungen werde ich hier Aspekte der neueren Forschung nur an einem Beispiel, dem Diabetes mellitus Typ 2, darstellen. Compliance-Verständnis heute Heute steht in der Compliance-Forschung der Versuch im Vordergrund, Non-Compliance aus der Sicht des Patienten zu verstehen. Zentrale Begriffe sind Lebensqualität, Selbstmanagement und Arzt-Patienten-Beziehung. Um es vorwegzunehmen und das Folgende verständlich zu machen: Im Gegensatz zu der Compliance-Forschung der früheren Jahre steht heute der Versuch im Vordergrund, Non-Compliance aus der Sicht des Patienten zu verstehen, um darauf aufbauend zu intervenieren und dieser vorzubeugen. Daher ist nicht verwunderlich, dass in der Complianceforschung nun Begriffe ins Spiel kommen, die die Patientensicht im Zentrum haben: Lebensqualität, Selbstmanagement und Arzt-Patienten- Beziehung. Lebensqualität und Compliance Von den 19 gefundenen empirischen Studien waren nur fünf Arbeiten mit echten Outcomeparametern belegt; über diese wird hier berichtet. Dem Begriff der Lebensqualität ist in der Complianceforschung immer mehr Aufmerksamkeit gewidmet worden (23). Gerade bei der Behandlung des Diabetes werden aber die Therapiemaßnahmen vom Patienten häufig als Minderung der Lebensqualität empfunden (15). Diätpläne, regelmäßige BZ-Kontrollen und Medikation erfordern eine dauerhafte Umstellung der Lebensgewohnheiten bei zumindest anfänglich symptomloser Erkrankung. Nadeau et al. (18) untersuchten in ihrer Studie die Lebensqualität von Diabetespatienten anhand validierter Fragebögen und bei Intervention der Lockerung des Diätplans. Hier zeigte sich, dass eine dosierte Zufuhr von Zucker und Süßspeisen, also ein»gelockerter«diätplan, zu keiner Verschlechterung der metabolischen Situation führte, jedoch ergab sich durch die etwas freiere Gestaltung des Diätplans auch noch keine Verbesserung der Lebensqualität. Anders ausgedrückt: Nicht jede Lockerung im Bereich klassischer Compliance verändert das Erreichen des Zielwerts. Häufig wird auch die Umstellung von oraler Medikation auf Insulin von ärztlicher Seite vermieden, da ange- Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart

3 Monaten erbrachte eine signifikante Reduktion des HbA1c im Vergleich zu den Probanden ohne dieses Training. Das Stressmanagement-Programm beinhaltete ein Relaxationstraining, Instruktionen und Übungen zur Reduzierung von Stress-Levels und Informationen zu gesundheitlichen Folgen von Stress. Arzt-Patienten-Beziehung und Compliance Abbildung 1: Die Umstellung auf Insulin geht nicht mit einer subjektiven Lebensqualitätsminderung einher. Auch andere Studien finden, dass eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation, basierend auf Verständnis und mit Anleitung zum Selbstmanagement, die Compliance deutlich steigern kann (12). In dieser Studie evaluierten 2000 Patienten den Kommunikationsstil und die Art der Entscheidungsfindung für eine Therapie ihrer Ärzte annommen wird, dass die Umstellung mit einer subjektiven Einschränkung der Lebensqualität verbunden sei. Hier konnten De Grauw et al. (9) in ihrer randomisierten Studie (mit 28 Patienten) zeigen, dass die Umstellung auf Insulin nicht mit einer subjektiven Lebensqualitätsminderung einherging. Untersuchungen von Schulungen und deren Einfluss auf die Lebensqualität zeigen heterogene Ergebnisse: So ergab eine Studie von Haisch (9), dass die Diabetikerschulung in Hausarztpraxen gleichwertig der Schulung in diabetologischen Schwerpunktpraxen war. Hier wurden HbA1 und Gewicht als Outcome gemessen. Eine zusätzlich durchgeführte psychosoziale Ergänzungsschulung zeigte keine Vorteile gegenüber der herkömmlichen Schulung. Leider nahm aber in allen untersuchten Gruppen die Lebensqualität nach der Schulung ab. Surwitt et al. (22) gingen in ihrer Studie davon aus, dass die Erkrankung an Diabetes mellitus»stress«für den Betroffenen bedeutet und damit die Lebensqualität einschränkt. Ein zur Schulung zusätzlich durchgeführtes Stressmanagement-Training bei Diabetikern nach zwölf Aus der gefundenen Literatur (70 Arbeiten, davon nur ein clinical trial) möchte ich die Studien kurz darstellen, die den Einfluss der Arzt-Patienten-Beziehung auf die Compliance untersuchten. Die Dauer der Arzt-Patienten-Beziehung sowie eine zeitlich ausreichende Zuwendung sind wichtig für eine gute Compliance (8). Neuere Studien wie die von Brown (5) untersuchen den Kontext zur Non-Compliance bei Diabetikern. Es wurden vier Fokusgruppen von Hausärzten (n=30) gebildet und semistrukturierte Interviews mit diesen durchgeführt. Als Ergebnis finden sich drei Faktoren, die untereinander abhängig das Problem beschreiben. Der so genannte»physician factor«beschreibt die Probleme bei der Versorgung auf Seiten der Ärzte. Folgende Hauptpunkte werden genannt: das diabetologische Fachwissen, die Implementierung von Leitlinien und die praktische Organisation der Versorgung. Mit»patient factors«ist die Fähigkeit des Patienten, für seine Erkrankung Verantwortung zu tragen und seinen Diabetes selbst zu kontrollieren, gemeint. Die Compliance-Barrieren auf Patientenseite wurden mit den Begrifffen Akzeptanz der Diagnose, Schulung, Selbstmotivation und Anpassung an das tägliche Leben beschrieben. Als dritter Faktor werden noch die»systemic barrieres«genannt: Zeit und Vergütung. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die drei genannten Faktoren nicht unabhängig voneinander zu betrachten sind, sondern ein Diabetes-Management-Modell nur dadurch erfolgreich sein kann, wenn alle drei in den Prozess involviert werden. Eine gute Arzt-Patienten-Kommunikation, basierend auf Verständnis und mit Anleitung zum Selbstmanagement, kann die Compliance deutlich steigern. 240 Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

4 hand von Item-Skalen (PDM-Skala = Provider Participatory decision-making style und PCOM = Provider Commmunication style). Höhere»ratings«im Kommunikationsstil und in der gemeinsamen Entscheidungsfindung waren signifikant mit einer Verbesserung des Diabetessselbstmanagement verbunden. Selbstmanagementverhalten wurde in diesem Fall an Fragebögen gemessen, die vom Patienten auszufüllen waren und in denen der Umgang mit der Medikation, der Diät, der Blutzuckerselbstmessung, der täglichen Bewegung sowie regelmäßige Fußkontrollen erfasst wurden. Eine weitere Studie untersucht das Verhältnis zwischen Arzt und Patient bei Diabetikern nach einem verhaltenstheoretischen Ansatz (attachment theory). Die gemessenen Verhaltensstile wurden mit zwei validierten Fragebögen erfasst und in vier Untergruppen aufgeteilt:»secure«,»dismissing«,»preoccupied«und»fearful«. Hier finden die Autoren einen signifikant schlechter eingestellten HbA1c bei Patienten, die ihre Patienten-Arzt- Kommunikation als schlecht einstufen und zusätzlich ein»dismissing attachment«aufweisen (6). Compliance und Selbstmanagement Aus den 22 empirischen Studien zum Selbstmanagement erwähne ich nur solche mit festen Outcomeparametern. Der Selbstmanagement-Ansatz stellt ein patientenorientiertes Vorgehen dar, bei dem der Expertenstatus des Arztes erhalten bleibt, die alltägliche Regulation des Stoffwechsels aber sehr stark in die Verantwortung des Patienten übergeht (21). Hierzu allerdings bedarf es der Hilfe des behandelnden Arztes, die Voraussetzungen (Wissensvermittlung, Selbstbehandlungstechniken, Anleitung zu Verhaltensänderung, Möglichkeit zur Reflexion) für dieses Selbstmanagement zu schaffen. Über das Outcome der Schulungen zum Selbstmanagement gibt es in der Literatur unterschiedliche Angaben. So fanden Boehm et al. (4) in ihrer randomisierten Studie mit 156 Patienten keinen Unterschied im Outcome (HbA1c und Gewicht) bei verschiedenen Schulungsgruppen. Die vier Gruppen erhielten unterschiedliche Schulungen zum Selbstmanagement: a) Standardschulung, b) Schulung, die vor allem auf Medikamentencompliance abhob, c) eine Verhaltensstrategieschulung mit Verhaltensanalyse und praktischen Verhaltensstrategien und d) Verhaltensanalyse- Strategien und programmierte Instruktionen zum Verhalten. Obwohl zwischen den Gruppen keine Unterschiede festzustellen waren, ließen sich Subgruppen mit differentem Outcome»quer«zu den Gruppen finden: Al- ter und Geschlecht hatten einen Einfluss auf die gemesssenen Outcome-Parameter. Dem widersprechen Berger et al. (2), die ein strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogramm zum Einsatz in der Praxis des niedergelassenen Arztes (DBSP) entwickelten, dessen wesentlichstes Ziel es neben der reinen Wissensvermittlung ist, mit dem Patienten gemeinsam eine Festlegung eines individuellen Therapieziels zu errreichen und zu trainieren. Arzt und Patient sollen unter individuellem Abwägen von Aufwand, Nutzen und Lebensqualität zu einem gemeinsamen Ziel und Behandlungsplan kommen. An diesen Zielen soll im Verlauf der Behandlung gemessen werden, wie man mit dem Erreichten umgeht, was man zur Zielerreichung noch»investiert«. Dieses Programm von Berger (DBSP) wurde in Köln im Hinblick auf seine mittelfristige Effektivität geprüft (Nachuntersuchung nach einem Jahr) (14). Bei den Patienten, die an einer Schulung teilnahmen, zeigte sich eine deutliche Senkung des Gewichtes und des Serumtriglyceridspiegels. Das HbA1c war unverändert, obwohl die Behandlung mit Sulfonylharnstoffen in der Interventionsgruppe deutlich verringert werden konnte. Kein Patient musste über die Dauer der Studie auf Insulin umgestellt werden. Diskussion Leider muss man sagen, dass auch heute mit neuen Ansätzen zum Thema nur sehr wenig empirisch abgesichert ist. Selbst wenn harte Outcome-Parameter wie HbA1c oder Gewicht benutzt werden, so werden diese häufig nicht über ausreichend lange Zeit beobachtet. Zu diesem Ergebnis kommt auch das Scientific Review von McDonald (17), in dem nicht nur Studien über Diabetes, sondern alle empirischen Studien über die häufigsten chronischen Erkrankungen einbezogen wurden. Bei Anlegen der Selektionskriterien»randomisierte Studien«und»mindestens sechs Monate Nachverfolgung«konnten die Autoren nur 33 Studien finden (davon nur zwei über Diabetes mellitus). Festgehalten werden kann also: Eines der wichtigsten Themen der Medizin, die Umsetzung eigentlich wirksamer Behandlungskonzepte im Alltag der Versorgung, zeigt einen hohen Grad von fehlender Wirkung, weil die Non-Compliance wie immer man sie auch bezeichnet sehr hoch ist. Bisher gibt es keine ausreichenden Belege, wie man dies ändern kann. Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart

5 Tabelle 1: Auswirkungen verschiedener Faktoren auf die Compliance (aus 19). Da die Forschungsergebnisse nicht homogen sind, ergeben sich Faktoren, die die Compliance sowohl erhöhen als auch erniedrigen können. Die hier genannten Studien stammen aus allen Bereichen der Complianceforschung bei chronischen Erkrankungen. Faktor Positive Auswirkung auf Compliance Negative Auswirkung auf Compliance Erkrankung Stärkere Behinderung durch Erkrankung (31, 34) Chronische Erkrankung (13, 24) Asymptomatische Erkrankung (13) Gefühl des Patienten gesund zu sein (13) Endstadium,besonders bei zusätzlicher physischer Schwächung (33) Psychiatrische Erkrankung (31, 34, 24, 33) Depression (25) Therapie Über fünfjährige Arzneimitteleinnahme (13) Complianceabnahme mit anhaltender Behandlungs- Geringe Dosierung/Tag (13) dauer (13, 24) Herz-Kreislauf, Diabetes-Medikation (13) Mehrere Arzneimittel (31, 13) Herzglykoside (13) Komplexe Therapie (13, 33) AM transdermal (13) Zunehmende Dosierung/Tag (33) AM parenteral (13) Mehr als zwei Dosierungen/Tag (26) Auftreten von Nebenwirkungen (13) Auftreten von Nebenwirkungen mit Einfluss auf das soziale Leben (13, 24) Den Lebensstil betreffende Maßnahmen (24, 25) In die tägliche Routine eingreifende Maßnahmen (24, 25) Patient Ältere (27) Jüngere (13, 25, 27) Verheiratete (27) Ältere (13) Besserer Wissensstand bzgl. Therapie (13) Rentner (27) Soziale Unterstützung (13, 25) Männer (13) Emotionale Unterstützung (26) Alleinstehende (13, 27) Finanzielle Unterstützung (26) Schwarze (13) Ethnische Minoritäten (13) Niedrigerer Bildungsstand (13, 27) Kognitive Beeinträchtigung (13) FehlendeUnterstützung beim Umsetzen der Therapie (13) Finanzielle Not/Bedürftigkeit (28) Niedriges Einkommen (13, 27) Stigmatisierung durch Therapie (26, 28) Soziale Isolierung (31) Unvermögen,Therapieintägliche Routine zu integrieren (28) Psychologische Zufriedenheit (13) Feindselige Gefühle (13) Merkmale Erfahren der Wirksamkeit/Nützlichkeit einer Nicht den Erwartungen entsprechendetherapie(erfolge) (28) Therapie (13) Akzeptanz der Krankenrolle (13) Höhere Erwartung an das eigene Kontroll- Angst vor diagnostischem Vorgehen (13) vermögen über Gesundheit und Krankheit (13) Wahrnehmung negativer Aspekte im Zusammenhang Stärkere Überzeugung der eigenen Wirksamkeit mit der Erkrankung (13) (Selbstwirksamkeit) (25) Eingeschränkte motorische Fähigkeiten (25) Wissen um lebenslange Behandlungsnot- Eingeschränkte Befähigung zur Entscheidungsfindung wendigkeit (13) und Problemlösung (25) Arzt-Patienten- Kürzere Wartezeiten (27) Verständigungsprobleme wegen unterschiedlicher Beziehung Systematisches Follow-up Kommunikationsebenen von Arzt und Patient (13) Festlegung weiterer Arzttermine (13) Allgemeine Unzufriedenheit des Patienten mit der Kurze Zeitabstände zwischen Terminfestlegung ärztlichen Versorgung (28) und Arztbesuch (27) Sprachbarrieren (27) Fehlen verständlicher Erklärungen zur Therapie (13) Lange Wartezeiten (34) Lange Zeitabstände zwischen Arztbesuchen (34) Fehlen korrekter undspezifischer Therapieanweisungen (25, 30) Ignorieren voncomplianceproblemen durchden Arzt (13) Vermittlung fehlenden Interesses (24) Mangelndes Einbeziehen des Patienten in Entscheidungen bzgl. der Behandlung (24) Fehlendes Einziehen bereits bestehender Therapien in neue Behandlungsempfehlungen (29) Setting Strukturoptimierte Versorgung (32) 242 Z. Allg. Med. 2003; 79: Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003

6 Literatur 1. American Association of Retired Persons (AARP): The economics of Non-Compliance. Pharmacoressources 1995; 4 2. Berger M et al.: Diabetesbehandlung in unserer Praxis: Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ2 Diabetiker, die (nicht) Insulin spritzen. Deutscher Ärzteverlag Berger M: Selbsttherapie bei Typ 2 Diabetes mellitus. Compliance und Selbstmanagement (Petermann F). Hogrefe 1998; Boehm S et al.: Behavioral analysis and behavioural strategies to improve self-management of type 2 diabetes. Clin Nurs Res 1993; 2 (3): Brown JB et al.: The role of patient, physician and systemic factors in the management of type 2 diabetes mellitus. Family Practice 2002; 9: Chiechanowski PS et al.: The patient-provider relationship: attachment theory and adherence to treatment in diabetes. Am J Psychiatry 2001; 158: de Grauw WJC et al.: Insulin therapy in poorly controlled type 2 diabetic patients: does it effect quality of life. 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