Online Therapie / Beratung. Online Beratung und Therapie Thomas Berger, Universität Bern

Transkript

1 Online Therapie / Beratung bei psychischen h Störungen / Problemen Online Beratung und Therapie Thomas Berger, Universität Bern Thomas Berger, Universität Bern

2 Online Therapie / Beratung bei psychischen h Störungen / Problemen Online Beratung und Therapie 1. Einleitung Thomas Berger, Universität Bern 2. Formen internetbasierter tb i t Ansätze 3. Fallbeispiel 4. Empirische Evidenz 5. Integration ins Versorgungssystem 6. Fazit

3 1. Einleitung etu Was sagen/denken Therapeuten/Ärzte über Internettherapie? «interessiert mich nicht» «möchte ich nicht» «glaube nicht, dass Therapie via Internet funktioniert» Wells et al. (2007); Mora et al. (2008)

4 Häufig genanntes Ziel internetbasierter Interventionen ti Reduktion von Prävalenz- und Inzidenzraten psychischer Störungen in der Bevölkerung Internetbasierte Interventionen: leicht zugänglich leicht und kostengünstig verbreitbar (leicht skalierbar) Nutzung zeitunabhängig und ortsungebunden geringe Hemmschwelle zur Kontaktaufnahme und Nutzung... Berger & Andersson (2009)

5 Kognitive Verhaltenstherapie bei der Sozialen Angststörung Er denkt, ich denke, er denkt, dass ich nichts verstehe Situation Gedanken Selbst- aufmerksamkeit Sicherheitsverhalten Angst

6 Theorien der Medienwahl Beispiel Media Richness Modell von Reichwald et al. (2000)

7 Blended treatments (Mischbehandlungen) Kooperation mit der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung (DPtV): Krieger, Meyer, Sude, Urech, Maercker & Berger (in press). Evaluating an e-mental health program as adjunctive treatment tool in psychotherapy for depression. BMC psychiatry.

8 Schnelle Selbstöffnung... Nachricht einer Klientin eine Woche nach dem Beginn der Intervention: «Liebe Frau Meyer (=Therapeutin) Nach einer Woche Üben im Programm und nachdem Sie mir geschrieben haben, ist mir bewusst geworden, wie die Angst mich gefangen hält. Ein frühkindliches Schlüsselerlebnis gibt es dafür. Ich habe noch nie darüber gesprochen, auch nicht in den früheren Psychotherapien. Ich traute mich einfach nicht. Ein brutaler Übergriff erfolgte als ich noch im Gitterbettchen lag. Meine Mutter hat es bestätigt, also ist es keine Einbildung. In einer der kommenden Nachrichten werde ich den Mut fassen, darüber zu berichten. Nach einer Woche kann ich schreiben, dass ich voller Hoffnung bin. Vielen Dank für Ihre Unterstützung.»

9 Warum diese Offenheit? Intimitätsgleichgewichtstheorie (Argyl & Dean, 1965)

10 Strangers on a train Rasche Selbstöffnung bei Personen, die man nicht kennt und möglicherweise nie mehr sehen wird.

11 2. Formen internetbasierter Interventionsansätze Internet als... Kommunikationsmedium Behandlungsansatz -, Chat-Therapie, Therapie via Skype... Informations- medium Interapy Therapeutengeleitete Selbsthilfe (guided self-help) (Selbsthilfeprogramm & meist wöchentlicher Kontakt mit Th.) Ungeleitete Selbsthilfeprogramme (ohne Input von Klinikern)

12 Vorläufer Internetbasiert Vorläufer -, Chat- Telefon-, Schreibtherapie Beratung/Therapie via Skype... /Beratung Therapeutengeleitete Selbsthilfe (Selbsthilfebuch & z.b. Telefonkontakt) Ungeleitete Selbsthilfeprogramme Selbsthilfebücher, -videos, - audios

13 Therapeutengeleitete Selbsthilfeansätze Metaanalyse: Guided Self-help vs. Face-to-Face Therapie bei Angststörungen und Depression (Cuijpers et al., 2010) Guided d Self-Help l bei iangststörungen tö und Depression gleich wirksam wie Face-to-Face Therapie

14 3. Fallbeispiel (Frau Siegfried) Internetbasiertes geleitetes Selbsthilfeprogramm bei verschiedenen Angststörungen (Berger, Böttcher & Caspar, 2013)

15 3. Fallbeispiel (Frau Siegfried)

16 Nachteil Professionalität der vielen unkontrollierten Anbieter? A f d I t t i i d Auf dem Internet weiss niemand, dass Du ein Hund bist

17 3. Fallbeispiel (Frau Siegfried) Anmeldung auf dem Postweg:

18 Nicknamen Beispiel Art Was dahinter stecken kann meier1972 t.berger maiglöckchen, schlumpfinchen DingDong33 ohmmmxl powerseller-567 Linux-Hacker Tokyohotel4ever hertha_bsc1 Hackfresse, dumme-sau Nickname setzt sich aus biografischen Angaben zusammen Nickname enthält verniedlichende Worte Namen, die mit Wortklängen spielen Namen, die auf fachbezogene Qualifikationen hinweisen z.b. Starnamen, jugendsprachliche Ausdrücke Provokative Nicknamen Seriöse erwachsene User, die aus praktischen Gründen im Internet unterwegs sind; vertrauenswürdige Geschäftspartner Überwiegend weibliche, harmoniebedürftige, soziale User, denen privater Austausch wichtig ist Meist männliche User, die sich kontaktfreudig, offensiv und mit Humor im Netz bewegen Überproportionaler Männeranteil, starkes Kompetenzgebaren für Wissensbereich; User mit festen Meinungen, hoher Autonomie Meist junge User In der Regel wenig harmoniebedürftige User (siehe auch Knatz, 2008)

19 3. Fallbeispiel (Frau Siegfried) Kofi Annan und Adolf Ogi in Kandersteg

20 3. Fallbeispiel (Frau Siegfried) Gründe für die Teilnahme an einer internetbasierten Intervention: kein Psychotherapeut in der Nähe kann nicht alleine nach Thun fahren ist Lehrerin und hat Angst vor Stigmatisierung möchte lieber psychologisch als medikamentös von Hausarzt behandelt werden

21 Allgemein: Gründe für die Teilnahme an internetbasierten Interventionen Betroffene möchten eigentlich in eine traditionelle Psychotherapie, können aber nicht (ca. 30%) Kein Therapeut verfügbar (vor Ort oder lange Wartelisten); Hemmungen einen Therapeuten aufzusuchen, Vermeidungsverhalten, Angst vor Stigmatisierung Betroffene möchten nicht in eine traditionelle Therapie (30%) Betroffene wären sonst nicht auf die Idee gekommen, eine Therapie aufzusuchen; keine Zeit; Internetansatz ist bequemer; arbeiten lieber selbständig; schlechte Meinung von Psychotherapie Betroffene waren schon in einer traditionellen Therapie (40%) Betroffene möchten einen anderen Ansatz ausprobieren; schlechte Erfahrungen mit Therapie/Therapeuten; p geben an, dass sie nun stärker selbst die Verantwortung für die Veränderung übernehmen wollen

22 3. Fallbeispiel (Frau Siegfried) Fragebogen Abklärung (Online)

23 3. Fallbeispiel (Frau Siegfried) Diagnostisches Interview (SKID telefonisch durchgeführt) Frau Siegried erfüllt die Kriterien der Sozialen Angststörung und der Panikstörung mit Agoraphobie Abklärung Suizidalität und Erarbeiten eines individuellen Notfallplans

24 Internetbasierte therapeutengeleitete Selbsthilfe Hauptkomponente p Selbsthilfeprogramm Patienten werden therapeutische Inhalte und Übungen vermittelt, die meist auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden basieren - Psychoedukation - Kognitive Umstrukturierung - Entspannungsübungen - Akzeptanz / Achtsamkeit - Aufmerksamkeitstraining - Verhaltensaktivierung - Anleitung zu Expositionen - Problem lösen - Soziale Kompetenz -...

25 Internetbasierte therapeutengeleitete Selbsthilfe 2. Komponente: Therapeutische Unterstützung Wöchentliches motivierendes Feedback via Beantworten von Fragen der Patienten via Wenig zeitintensiv für Therapeuten Im Schnitt beträgt der therapeutische Aufwand pro Patient 2-3 Std. in einer 10-wöchigen Behandlung Zeitintensive Behandlung für Patienten Im Schnitt verbringen Patienten ca. 20 Stunden mit dem Selbsthilfeprogramm in einer 10-wöchigen Behandlung (z.b. Berger et al., 2011)

26 3. Fallbeispiel (Frau Siegfried) «Massgeschneidertes» Selbsthilfeprogramm Panikstörung Soziale Angststörung g Panikstörung GAD-Symptome Panik-, GAD-Symptome

27 Sitzung 3

28 Wöchentliches Feedback Liebe Cotschen99 Ich habe mich gefreut zu sehen, dass Sie Sitzung 1 durchgearbeitet haben. Ihre Einträge in das Protokoll «Angstauslösende Situationen» sind gut nachvollziehbar! Das ist eine sehr gute Voraussetzung für die weiteren Sitzungen. Machen Sie weiter so. Wichtig wäre, dass Sie beginnen auch die Entspannungsübung regelmässig durchzuführen. Gerne können Sie dann auch mit Sitzung 2 beginnen und bei Fragen stehe ich hier gerne zur Verfügung. Liebe Grüsse Thomas Berger

29 Plus: Beantworten von Fragen Nachricht einer Probandin (Woche 3): Hallo Frau Meier Ich fühle mich grad schlecht. Ich schaffe einfach nicht, was ich mir vorgenommen hatte bzw. was wir in der letzten Nachricht besprochen hatten. Die Übungen habe ich nicht gemacht, im Haushalt habe ich nichts erledigt, und die 3 x Sport habe ich auch nicht geschafft. Und mein Freund sagt, dass sei ja nicht so schlimm. Er glaubt mir einfach nicht. Ich bin grad demotiviert und alles ist zu viel. Ich glaube nicht, dass ich die Übungen nächste Woche schaffe. Liebe Grüsse maiglöckchen13 Welche Bedürfnisse der Probandin werden deutlich? Was möchte die Probandin bei der Therapeutin und anderen erreichen? Welchem bewussten oder unbewussten Zweck dienen ihre Aussagen?

30 Beispiel Motivorientierte Beziehungsgestaltung g g Nachricht einer Probandin: Hallo Frau Meier Ich fühle mich grad schlecht. Ich schaffe einfach nicht, was ich mir vorgenommen hatte bzw. was wir in der letzten Nachricht besprochen hatten. Die Übungen habe ich nicht gemacht, im Haushalt habe ich nichts erledigt, und die 3 x Sport habe ich auch nicht geschafft. Und mein Freund sagt, dass sei ja nicht so schlimm. Er glaubt mir einfach nicht. Ich bin grad demotiviert und alles ist zu viel. Ich glaube nicht, dass ich die Übungen nächste Woche schaffe. Liebe Grüsse maiglöckchen13 Werde ernst genommen Vermeide überfordert zu werden

31 NICHT motivorientierte Antwort! Liebe maiglöckchen13 Vielen Dank für Ihre . Sie müssen sich nicht schlecht fühlen. Es ist nicht so schlimm, dass Sie die Uebungen nicht geschafft haben. Ihre Motivationsprobleme gehen bestimmt vorüber. Toll fände ich, wenn Sie nächste Woche die Übungen trotzdem versuchen durchzuführen. Bitte schreiben Sie mir doch kurz, wenn Sie die Übungen durchgeführt haben. Das schafft auch etwas Verpflichtung. Ich freue mich über diese s. Liebe Grüsse Petra Meier werde ernst genommen vermeide überfordert zu werden

32 Motivorientierte Antwort! Liebe maiglöckchen13 Vielen Dank für Ihre . Ich habe verstanden, dass Sie sehr belastet sind, momentan alles zu viel ist und ich finde es gut, dass Sie mir das so offen schreiben. Beim Lesen Ihrer Nachricht kam mir das Bild eines sehr großen Berges von Dingen, die zu erledigen sind oder die Sie erledigen möchten. Und mit den Übungen und Aufgaben haben wir zusätzlich zu diesem Berg beigetragen. g Was Sie mir geschrieben haben ist wichtig und Sie sollten mir auch in Zukunft schreiben, wenn ich Sie mit den Aufgaben überfordere. Kann ich darauf au zählen, dass Sie mir auch weiterhin e sofort o schreiben, wenn ich Sie mit einer Aufgabe überfordere? Auch für nächste Woche ist wichtig, dass Sie zu große Schritte vermeiden. "Kleine Schritte" sind wichtig. Könnten Sie sich vorstellen zu überlegen, was realistische kleine Schritte wären? Liebe Grüsse Petra Meier

33 Austausch zwischen Patienten in Diskussionsforen 18

34 Gegenseitiger Austausch in Gruppen-geleiteter Selbsthilfe Übersicht der Aktivität der Gruppe Woran arbeiten die anderen gerade?

35 4. Empirische Evidenz Vier Phasen der Psychotherapieforschung: (nach Grawe, 1992) Forschung im Bereich internetbasierter Ansätze > Legitimationsphase: Wirkt Psychotherapie überhaupt? > Wettbewerbsphase: Vergleichende Wirkung / Welcher Therapieansatz wirkt am besten? > Verschreibungsphase : Differentielle Wirksamkeit / Welche Form der Psychotherapie ist bei wem (und unter welchen Umständen) indiziert? > Prozessforschungsphase: Wirkungsweise / Wie wirkt Psychotherapie?

36 Forschung im Bereich E-Mental-Health / Internet Interventionen in Deutschland und der Schweiz 2008

37 Forschung im Bereich E-Mental-Health / Internet Interventionen in Deutschland und der Schweiz 2014

38 Internetbasierte Ansätze bei Angststörungen und Depressionen Behandlungsansatz Empirische Erkenntnisse Geringe Zahl an RCTs -, Chat-Therapie Depression (Vernmark et al.; Kessler et al.) Vielversprechende Resultate Geleitete Selbsthilfeprogramme / Interapy Ungeleitete Selbsthilfeprogramme Grosse Zahl an RCTs Versch. Störungen (v.a. Angstst.) Sehr homogene Ergebnisse Sehr vielsprechende Resultate Beachtliche Zahl an RCTs Oft Depression (depressive Sympt.) Heterogene Ergebnisse Im Schnitt: Kleine bis mittlere Effekte Oft sehr hohe Dropout-Raten

39 Welche Rolle spielt der therapeutische Kontakt? ITT-Stichproben) Guided Self-Help Effektstärken im Vergleich zu Wartelisten (Cohen s d; - Therapie Reine Selbsthilfe Anzahl Stunden Therapeutenaufwand in 10-wöchiger Intervention

40 Wichtige Einschränkung bei vielen Studien Probanden werden über Medien aus der Bevölkerung rekrutiert Selbstselegierte Stichproben: Probanden möglicherweise besonders motiviert i t und geeignet für internetbasierte tb i t Ansätze Efficacy-Studien ( Laborstudien in universitären itä Settings) Funktionieren internetbasierte Interventionen auch in der Regelversorgung?

41 Bei freier Wahl zwischen Internet- und Face-to-Face Therapie wählen ca. 50% die Internettherapie

42 Internetbasierte Guided Self-Help in der Routinepraxis - Internetpsychiatrie Stockholm Patienten werden von Hausärzten überwiesen oder suchen Hilfe in der Psychiatrie 126 diagnostizierte SozialphobikerInnen (Hedman et al., 2011) Soz zialphobis sche Sym mptomati ik - LSAS S Fremdeinschätzung Gruppentherapie Guided Self-Help

43 Bei wem wirken internetbasierte Ansätze? Für wen sind internetbasierte Ansätze geeignet? Bisher wenig Wissen zu Prädiktoren des Therapieerfolgs Forschung noch stark in Legitimationsphase (wirken die Ansätze überhaupt?) Varianz in Patientenvariablen oft eingeschränkt oder nicht erfasst (z.b. schwer depressive Patienten ausgeschlossen; v.a. in frühen Studien waren Probanden besser gebildet und jünger als Probanden in F2F- Studien; Achse-II-Störungen werden nicht erfasst) Einzelne Ergebnisse Positive Therapieerwartung ist mit Therapieoutcome assoziert (z.b. Böttcher, Renneberg & Berger, 2013) Frühe Prozessprädiktoren (z.b. Nutzung der Programme in der ersten Woche der Behandlung) korrelieren substanziell mit Therapieoutcome (Berger et al., 2011)

44 Mögliche Integration ins bestehende Versorgungssystem Stepped Care Ansatz Internetbasierte Interventionen als Vorbereitung auf eine Psychotherapie (für Patienten auf Wartelisten) Internetbasierte Interventionen als Teil einer Psychotherapie (blended treatments) Internetbasierte Nachsorge / Rückfallprävention (Arbeitsgruppe Kordy, Heidelberg; D. Ebert, Marburg)

45 Fazit Viele Hinweise, dass internetbasierte Therapieansätze bei Angststörungen und Depressionen wirksam sind (v.a. Angebote mit therapeutischem Kontakt) Wir sollten mehr wissen über... Prädiktoren und Wirkmechanismen? Wirksamkeit in der Regelversorgung? Wie können internetbasierte tb i t Ansätze mit traditionellen Face-to-Face-Ansätzen optimal kombiniert werden? Sinnvolle nachhaltige Implementierung ins Versorgungssystem?

46 Frau Siegfried (1 Jahr nach Ende der Intervention) Sehr geehrter Herr Berger Ich habe nun seit langer, langer Zeit keine Panikattacke mehr erlebt. In meinem Alltag fühle ich mich nur noch ganz selten eingeschränkt und kann eigentlich all das tun, was jeder andere auch tut. Auch das Erröten beschäftigt mich zur Zeit nicht mehr. Ich fühle mich ausgeglichen, habe wahrscheinlich fast gleich motiviert wie meine neuen 1. Erstklässler das Schuljahr begonnen und geniesse auch meine Freizeit. Danke, danke, danke! Liebe Grüsse aus Kandersteg Ihre Cotschen99

47 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Guten Morgen! An was möchten Sie heute arbeiten?