Soziale Phobie Soziale Angststörung. Prof Dr. Ulrich Stangier Institut für Psychologie Goethe-Universität Frankfurt

Transkript

1 Soziale Phobie Soziale Angststörung Prof Dr. Ulrich Stangier Institut für Psychologie Goethe-Universität Frankfurt

2 Soziale Angststörung nach DSM-5 (2013) Ausgeprägte/anhaltende Furcht vor Situationen, in denen man der Beobachtung anderer ausgesetzt ist Interaktions-, Beobachtungs- und Leistungssituationen Angst vor negativer Bewertung des eigenen Handelns oder von sichtbaren Angstsymptomen Konfrontation verursacht fast immer Angst Angst nicht in Relation zur tatsächlichen sozialen Bedrohung Angst oder Vermeidung mind. 6 Mo. Lebensführung beeinträchtigt/leidensdruck Ausschluß somatischer Ursachen Bei körperlichen Krankheiten: Angst nicht hierauf bezogen oder exzessiv Spezifizierungen: Leistungsangst: Reden oder Handeln in der Öffentlichkeit

3 Veränderungen von DSM-IV zu DSM-5 Erweiterung der befürchteten negativen Reaktionen (beschämend/peinlich, Zurückweisung, verärgern/beleidigen) Dauer: mind. 6 Monate Unangemessenheit der Befürchtung wird vom Diagnostiker eingeschätzt Spezifikation: Nur Leistungsangst Diagnose auch bei körperlichen Krankheiten, falls ohne Bezug hierzu oder exzessiv

4 Fakten zu Sozialer Phobie: Häufiges Vorkommen (14 % der Bevölkerung auf Lebenszeit) Zumeist früher Beginn und chronischer Verlauf Folgen für Bildung, Partnerschaft, Arbeitsproduktivität unterschätzt Hohe Komorbidität: 81% (Angst, Depression, Sucht; meist als Folge) Geringe Entdeckung (schwierige Differentialdiagnosen, Scham der Patienten)

5 Theorien zur Ätiologie Persönlichkeit/Temperament: Schüchternheit, behavioral inhibition Psychodynamische Theorien: Unsicher-vermeidender Bindungsstil Neurobiologie: Übererregbares neuronales Angstnetzwerk Lerntheorien: Soziale Kompetenzdefizite, klassische Konditionierung, Preparedness für Furchtreaktion auf ärgerlichen Gesichtsausdruck Kognitive Theorie: Negative kognitive Schemata, fehlerhafte Informationsverarbeitung

6 Kognitive Theorie und Therapie von Beck (1985) Kernproblem: Negative kognitive Schemata 1. Ich werde unakzeptables Verhalten zeigen. 2. Dies wird zu Ablehnung durch andere führen. Entwicklung in Kindheit/Jugend Aktualisierung bei Belastung Verstärkung/Aufrechterhaltung/Chronifizierung durch ungünstige Verarbeitungsmuster und Vermeidung Therapie: Logische Analyse von Kognitionen + Konfrontation

7 Konfrontation: Habituation der Angst Angstintensität erwarteter Angstverlauf Angstverlauf ohne Vermeidung Angstverlauf mit Vermeidung Zeit

8 Kognitives Modell der Sozialen Phobie Soziale Situation Grundüberzeugungen Automatischer Gedanke: Verhalten/Symptome sind peinlich SelbstAufmerksamkeit Sicherheits -Verhalten verzerrte Vorstellung des Selbst Somatische & kogn. Angstsymptome

9 Network Metaanalyse zur Behandlung von Sozialer Angststörung Mayo-Wilson et al., RCTs psychologische und pharmakologische Behandlungen Patienten Behandlungseffekte: SMD= standardized mean difference

10

11

12 Kognitive Therapie nach Clark & Wells: Ziele und Techniken 1. Veränderung kognitiver Verarbeitungsprozesse Ableitung eines individuellen kognitiven Erklärungsmodells Verhaltensexperiment zu Sicherheitsverhalten und Selbstaufmerksamkeit Aufmerksamkeitstraining Video-Feedback 2. Veränderung sozialphobischer Überzeugungen Verhaltensexperimente (therapeutengeleitete in vivokonfrontation,selbstgeleitete Hausaufgaben) Verbale Methoden der kognitiven Umstrukturierung Imagery rescripting 3. Therapieabschluß/Rückfallprophylaxe

13 Technik vs. Fallkonzeption A.T. Beck: Cognitive Therapy is defined in terms of the cognitive model rather than the specific techniques employed.

14 Bezugnahme auf ein kognitives Modell Effektive Techniken Wirksame Therapie?

15 15

16 Primäres Erfolgskriterium: Remissionsraten SKID Kriterien nach Therapie nicht mehr erfüllt % Logistische Regression (p s <.05): CT > PDT,> WLC Effektstärke CT vs. PDT: h=0.22 (klein)

17 Liebowitz Soziale Angst-Skala prä-post Lineare-Effekt Modelle (p<.05) : CT>PDT, WLC PDT>WLC Within ES: CT: d= 1.32 PDT: d=1.02 WLC: d=0.24 Between ES CT vs. PDT: d= 0.28

18 Zusammenfassung der Ergebnisse CT und PDT sind der Wartekontrollbedingung überlegen CT ist kurzfristig PDT auf primärem und sekundären Erfolgsmaßen überlegen Keine Unterschiede zum 1 J.-Follow-up

19 At last the Dodo said, everybody has won, and all must have prizes. (Alice in Wonderland) 19

20 Die Rolle des Therapeuten

21 Behandlungsintegrität 50 zufällig ausgewählte Behandlungen (25 CT, 25 PDT) trainierte Rater (CT oder PDT) Penn-Adherence-and-Competence-Scale für SupportivExpressive Therapie (PACS-SE) ICCs: Adhärenz =0.59, Kompetenz =0.58 Cognitive-Therapy-Competence Scale for Social-Phobia (CTCS-SP) ICCs: Adhärenz =0.98, Kompetenz = CTTherapien 25 PDTTherapien CT-Adhärenz (0-3) CT-Kompetenz (0-6) PDT-Adhärenz (0-7) PDT-Kompetenz (0-7) Alle p s <.05 CT-Therapeuten wendeten CT-Interventionen besser an als PDTTherapeuten, aber sie waren auch nicht so schlecht als PDT-Therapeuten?

22 Effektivität der Kognitiven Therapie nach Clark Clark et al., 2003: CT>Exposition ES 2.14 Clark et al., 2006: CT>Fluoxetin 2.63 Stangier et al., 2003: Einzel>Gruppe 1.17 Willutzki et al., 2004: CT+Ressourcenaktivierung 1.39 Mörtberg et al., 2007: Einzel>Gruppe 1.81 Stangier et al., 2011: CT> IPT 1.58 Leichsenring et al., 2013: CT>Psychodynamische Therapie 1.48

23 Ursachen für Unterschiede in der Wirksamkeit von kognitiver Therapie 1. Strukur der Behandlungen 2. Therapeuten 3. Qualität der Behandlung

24 1. Struktur der Behandlungen Manuale in beiden Bedingungen Umfang: 25 Stunden (+15 bei Bedarf) Empfohlene Struktur: PDT: 25 Behandlungssitzungen CT: 16 Behandlungssitzungen (incl. 7 Sitzungen à 100 Min.) incl. 3 booster Sitzungen innnerhalb von 6 Wochen

25 Tatsächliche Behandlungsstruktur Durchschnittl. Zahl von Sitzungen Durchschnittliche Behandlungsdauer (Wochen) CT (9.13) (16.03) PDT (9.61) (18.03) empfohlen: 16 (incl. 7 à 100 min.) CT Therapeuten haben keine verlängerten Therapiesitzungen durchgeführt

26 2. Therapeuten 108 Therapeuten mit fortgeschrittener oder abgeschlossener Ausbildung Training in einem Behandlungsmanual: 2 Workshops (30 Std.), Behandlung von 2 Pilotfällen Continuous supervision CT PDT N=54 N= 53 Durchschnittsalter (J.) 31.1 (4.98) (8.06) Berufserfahrung (J.) 1.7 (0.9) 8.0 (9.0) p s >.05 jünger Weniger erfahren vorwiegend Ausbildungstherapeuten

27 3. Qualität der kognitiven Therapie 1. Kompetenz 2. Adhärenz 3. Therapeutische Beziehung

28 Korrelationen zwischen Prädiktoren und Therapieerfolg LSAS Kompetenz Adhärenz IIP-sozial gehemmt (Pat.) Therapeutische Allianz (Ther.) Prä-Post-Diff..32** **

29 Vorhersage des Therapieerfolgs durch Therapeuten- und Patientenvariablen Model fit: 2 = 0.38; df = 2, p=.88, RMSEA =.00; CFI = 1.00; SRMR =.01

30 Schlußfolgerungen Kompetenz, aber nicht Adhärenz sagt Therapieerfolg vorher Niedrige, aber signifikante Korrelationen zwischen therapeutischer Beziehung und Therapieerfolg Kurvilineare Beziehung zwischen Adhärenz und Therapieerfolg: mehr Adhärenz ist nicht besser! Therapeutische Kompetenz ist der wichtigste Wirkfaktor Aber: Insgesamt niedriges Niveau der Kompetenz (M=3.28 auf einer Skala 0-6) Niedriges Alter und klinische Erfahrung der Therapeuten Erklärung für geringere Effektstärken als in den Studien von Clark et al.

31 Adhärenz CT Therapeuten haben die Sitzungen nicht nach den Empfehlungen strukturiert (25 vs.16 incl. 7x 100 Min.) Haben die Therapeuten therapeutengeleitete Verhaltensexperimente durchgeführt?

32 Verhaltensexperimente 1. Befürchtung operationalisieren und protokollieren 2. Kritische Situation aufsuchen 3. Kritisches Verhalten/Symptome zeigen 4. Befürchtung überprüfen und Ergebnis protokollieren 5. Schlußfolgerungen disputieren Schlüsselintervention der kognitive Therapie zum Anstossen eines Veränderungsprozesses McMillan & Lee (2010): effektiver als traditionelle (habiutationsbasierte) Exposition

33 Erfahrungslernen durch Verhaltensexperimente

34 Analyse von Adhärenz bei CT-Therapeuten Anzahl der therapeutengeleiteten Verhaltensexperimente Durchschnitt: 1.7 0: 1-2: 7: ist: =1.7 Soll: 7 33 % 41.9% 2.7 % Empfehlung, 7 therapeutengeleitete Verhaltensexperimente durchzuführen, wurde in 2.7% der Behandlungen umgesetzt 34

35 Am häufigsten eingesetzte Interventionen 97,9% verbale Diskussion automatischer Gedanken 87,6% verbale Diskussion von Grundannahmen CT Therapeuten verwendeten hauptsächlich traditionelle Techniken. 35

36 Tragen Verhaltensexperimente in der Sitzung Zu einer erfolgreichen Therapie bei? Korrelation mit prä-post-veränderung im LSAS: r=.08 (n.s.) Nein! 36

37 Tragen Kompetenz und Adhärenz bezüglich Verhaltensexperimente zum Therapieerfolg bei? N= 28 Sitzungen (von 148) Korrelation Kompetenz/Adhärenz mit prä-post-veränderung im LSAS: LSAS 37 Kompetenz VE.38 * Adhärenz VE.23 n.s. Ja!

38 Warum haben Therapeuten nicht Verhaltensexperimente eingesetzt?

39 Anforderungen an therapeutische Kompetenzen durch Verhaltensexperimente Identifikation von Schlüsselkognitionen Reflektion/Planung des Settings Einbeziehen von Drittpersonen Motivierung des Patienten, Angst zu erleben, zu akzeptieren und sich kritischen Situationen auszusetzen Verwendung von VE-Protokollen (Erwartungen vs. Ergebnis) Auswahl von Instruktionen bezüglich Aufmerksamkeit, Sicherheitsverhalten, kritisches Verhalten Zeitmanagement (in Sitzungen: 100 min.!) Flexible Steuerung des Sitzungsprozesses angesichts unsicheren Ausgangs von VE Diskussion des Ergebnisses in der Sitzung Ableitung von Hausaufgaben-VE

40 Anforderungen an therapeutische Kompetenzen durch Verhaltensexperimente Identifikation von Schlüsselkognitionen Reflektion/Planung des Settings Einbeziehen von Drittpersonen Motivierung des Patienten, Angst zu erleben, zu akzeptieren und sich kritischen Situationen auszusetzen Verwendung von VE-Protokollen (Erwartungen vs. Ergebnis) Auswahl von Instruktionen bezüglich Aufmerksamkeit, Sicherheitsverhalten, kritisches Verhalten Zeitmanagement (in Sitzungen: 100 min.!) Flexible Steuerung des Sitzungsprozesses angesichts unsicheren Ausgangs von VE Diskussion des Ergebnisses in der Sitzung Ableitung von Hausaufgaben-VE

41 Therapeutenüberzeugungen bezüglich Exposition Deacon et al., 2013 Unzumutbar Schädlich Überflüssig Gefährdet therapeutische Beziehung Therapeutisches Sicherheitsverhalten Weniger stark angstauslösende Situationen auswählen, Einsatz von Entspannungsübungen, Vermittlung von Sicherheitsverhalten Therapeutisches Vermeidungsverhalten Verwendung von sicheren (verbalen) Methoden

42 Vermeidung von Verhaltensexperimenten Eingeschränkte Kontrolle über die realen Lebensbedingungen Erwartung von negativem Ausgang von VE Erwartung von Verschlechterungen des emotionalen Zustandes des Patienten Vermeidung der Konfrontation des Patienten mit bedrohlichen Erfahrungen und Angst 42

43 Experiment: Denken Sie an eine Situation in Ihrem Leben, vor der Sie Angst haben, die aber sehr wichtig ist für die Ziele in Ihrem Leben. Wie groß wäre Ihre Angst, wenn Sie sich in die Situation begeben? Was würden Sie empfinden? Schätzen Sie ihre Angst ein, von 0 bis 100. Was ist Ihre Erwartung, was in der Situation passieren wird? Was tun Sie um sich zu schützen? Stellen Sie sich vor, wie Sie sich in die Situation begeben, ohne sich vor dem Bedrohlichen zu schützen. Was hilf Ihnen, sich in die reale Situation begeben, ohne sich vor dem Bedrohlichen zu schützen? Können Sie sich auf einen Zeitpunkt verpflichten, dies zu tun?

44 Die Herausforderungen an den Therapeuten Zu akzeptieren,. keine Kontrolle über das Leben des Patienten zu haben den Patienten mit Angst zu konfrontieren den Patienten mit Kritik, Abwertung oder Ablehnung zu konfrontieren. Den Patienten zu ermutigen, gegenwärtig zu sein Angst zu erleben und zu akzeptieren zu überprüfen ob seine Schutzstrategien wirklich hilfreich sind die reale Welt zu erkunden nach persönlichen Zielen und Werten zu handeln Vertrauen in den Prozeß des Erfahrungslernens zu haben

45 Konsequenz für die kognitive Therapie: Integration von Akzeptanz und Commitment Diskussion des Umgangs mit Angst/Scham: Akzeptanz vs. Vermeidung/Kontrolle Ziel der Therapie: nicht Angst/Scham zu kontrollieren, sondern sie als Emotion zu akzeptieren Motivierung des Patienten zu Veränderung: Exploration von Werten, was ist dem Patienten wichtig? z.b. Selbstbewußtsein, Selbstwertgefühl, soziale Kontakte, gut im Beruf sein Ziel der Therapie: Werteorientiert handeln können Craske et al. (2014): Randomized Controlled Trial of Cognitive Behavioral Therapy and Acceptance and Commitment Therapy for Social Phobia: Outcomes and Moderators. JCCP

46 Konsequenz für die Ausbildung: Stärkere Berücksichtigung von Kompetenzen statt Adhärenz in Training und Ausbildung Bewußtheit und Akzeptanz eigener Ängste Selbsterfahrung in Verhaltensexpeirmenten Training der Flexibilität bei der Planung und Durchführung von Verhaltensexperimenten 46