Behandlungsbogen & Patientenerklärung

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1 Behandlungsbogen & Patientenerklärung Patientendaten Name Vorname Geburtsdatum Straße PLZ+Ort Telefon Werbeträger Adipolight-Emulsion: ja nein Bi-Aktive-Emulsion: ja nein Messdaten und -punkte Erstmessung Datum: Größe in cm BMI Vorher Gewicht in kg Messpunkte: zwei am vorderen Körper, zwei am hinteren Körper in einer Höhe von H1, H2, H3 von der Bodenlinie H 1: H 2: H 3: M1 M2 M3 H 3: H 2: H 1: Vorher/nachher Behandlung 1 (erste) 6 (letzte) Letztmessung Datum: Größe in cm BMI Anamnese / Physiologie Datum Zone Messung M1 in cm nachher Befinden Sie sich in der Menopause? Sind Sie schwanger? Machen Sie aktuell eine Diät? Leiden Sie öfter unter Verstopfungen? Treiben Sie Sport? Wie oft? Persönliche Historie / Lebensgewohnheitem Hatten Sie bereits klinische / chirurgische Eingriffe? Welche? Leiden Sie unter Allergien? Rauchen Sie? Trinken Sie viel Kaffee? Trinken Sie viel Alkohol? Wie sind Ihre Essgewohnheiten? Wieviel trinken Sie täglich? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Welche? Anderes Gewicht in kg Bodenlinie Messung M2 in cm Messung 1: 4 cm über Messpunkt 2 Messung 3: 4cm unter Messpunkt 2 Messung M3 in cm Durchschni tts-wert 1

2 Patientenerklärung: Einwilligungserklärung für die Behandlung mit dem lypolitischen Laser: Dieses Dokument dient dazu, Informationen über Körperformung und Gewebestraffung mit dem lypolitischen Laser näher zu bringen, wie es angewendet wird, welche möglichen Risiken und alternative Behandlungen das System bietet. Es ist wichtig, folgende Informationen sorgfältig und vollständig zu lesen, voll zu verstehen oder Fragen zu stellen bei Nichtverständnis. Vor der Durchführung der vorgeschlagenen Therapie mit dem lypolitischen Laser muß von Ihnen das Einverständnis zur Behandlung gegeben werden. Hiermit bestätige ich, dass mir folgende Aspekte bezüglich der Behandlung mit dem lypolitischen Laser mitgeteilt wurden: Adipolight ist das erste Anwendungssystem, das mit verschiedenen ineinander greifenden Techniken die physiologisch enzymatische Kette der Stoffwechsel von Fetten stimuliert (Biomodulation von Fett). Es funktioniert nicht nur mit der Photobiomodulation durch die Low Level Laser, sondern es nutzt gleichzeitig gezielt kapazitive monopolare Radiofrequenz, HPC Mesotherapie und spezielle Kosmetika um das Behandlungsziel zu optimieren. Die Low Level Laser haben nicht nur biologische und physiologische Auswirkungen auf das Gewebe, sondern erzeugen mit photochemischen und photobiologische Wirkungen in den Zellen und Geweben ein Enzym (Lipase), Das gebildete Lipaseenzym fragmentiert die Triglyceride und verwandelt diese in Glycerin, freie Fettsäuren und Wasser, mit anderen Worten, stimuliert es den physiologische Fettstoffwechsel. Die monopolare Radiofrequenz erzeugt Tiefenwärme, beschleunigt den Zellstoffwechsel, fördert die Lipolyse und Hautstraffung. Für optimale Ergebniserzielung empfehlen wir, den Instruktionen des Behandlungs-Programmes (Ernährungsberatung, Übungen/ Bewegung und gesunde Lebensgewohnheiten) die durch den Therapeuten gegeben werden, sowie die richtige Anwendung der Bi-Active Emulsion (wichtig für die Aktivierung der Behandlung) zu folgen. Der Low Level Laser arbeitet automatisch über Verwendung von Pads, die Therapie mit monopolarer Radiofrequenz folgt anschließend, dabei wird direkt auf der Haut mit einer Spezialemulsion gearbeitet, die durch virtuelle Mesotherapie mit HPC-Technologie in die Haut eingeschleust wird. Die Körperbehandlung besteht aus 6 Sitzungen (eine pro Woche). Eine Sitzung dauert etwa 35 Minuten. Um einen wirklichen Erfolg zu erzielen, ist es unerlässlich, sich nach dem vorgegebenen Fahrplan des Spezialisten zu richten. Bei Nichteinhaltung ist die Gewährleistung eines positiven Ergebnisses nicht mehr gegeben. In Bezug darauf, wie lange der Effekt dieser Art der Fettzellenentleerung anhalten wird, bin ich informiert worden. Nach bestehenden derzeitigen Studien ist das Ergebnis sehr langlebig, obwohl es von Person zu Person variiert, beeinflußt durch hormonelle Faktoren (Menopause, Schwangerschaft, Drüsen- Dystrophien), Essverhalten, Lebensweisen, körperliche Aktivitäten etc. Auch metabolische Faktoren wie z.b. Stresseinwirkungen können den Fettaufbau vorzeitig fördern. 2

3 Trotz der korrekt gewählten Anwendungstechnik, kann es zu einer leichten Rötung der Haut nach einer Sitzung kommen, diese Erscheinung sollte aber innerhalb von ein paar Stunden verschwinden. In sehr seltenen Fällen kann die Rötung für ein paar Tage andauern. Ein geringer Prozentsatz an Patienten reagiert aus unbekannten Gründen nicht auf diese Behandlung. Jede Behandlung wird nur dann durchgeführt, wenn der Patient auf Kontraindikationen hingewiesen wurde und diese bei Zweifel mit seinem Arzt abgestimmt wurden. In dieser Hinsicht übernimmt der Patient durch die Unterzeichnung dieses Dokumentes die Verantwortung für eventuell auftretende Probleme. Um beste Ergebnisse zu erzielen, sollten Sie 3-4 Tage vor einer Behandlung mindestens 2,5-3 Liter Wasser am Tag trinken. Dies erhöht den Flüssigkeitshaushalt in den Zellen, was den Fettabbau verbessert und beschleunigt. Bei einer Behandlung helfen Sie dem Körper beim Verstoffwechseln der aus dem Fettgewebe ausgeschwemmten Triglyceriden (Fettsäuren). Diese werden teilweise innerhalb der ersten 24 Stunden nach einer Behandlung über die Blase abgebaut. Der Großteil jedoch wandert durch den Körper in Form von Lipoproteinen. Um ihre Wiederanlagerung zu verhindern und den Abbau zu beschleunigen, sollten sie sich wenige Minuten am Tag der Behandlung bewegen (z.b. Treppensteigen, Auf- und Abhüpfen, Kniebeugen etc.) Physiologisch bedingt ist eine 100%-ige Fettreduktion unmöglich und wäre darüber hinaus äußerst gesundheitsschädlich. Auch sollte man sich im Klaren darüber sein, dass eine ungesunde, zu einseitige Ernährung, zu wenig Flüssigkeitsaufnahme und mangelnde Bewegung den Körper dazu veranlassen, erneut Fettdepotzellen zu bilden. Eine Garantie der Wirksamkeit der Lipolyse kann nicht abgegeben werden: eine belegte Wirkung der Lipolyse ist nicht gesichert; eine Aufklärung darüber habe ich als Patient erhalten. Risiken und Nebenwirkungen der Anwendung des lypolitischen Lasers: Die Low Level Laser Therapie wird als ein sicheres Verfahren mit minimalen Nebenwirkungen bezeichnet, aber wie jedes andere Verfahren kann ein gewisses Maß an Risiko trotzdem verbunden sein. Es ist wichtig, dass Sie die Risiken, die mit dieser Technik verbundenen sind, verstehen: Erythema - nach einer Sitzung mit dem lypolitischen Laser ist es normal, dass die Haut leicht gerötet ist. Dies ist ein Prozess, der von temporär erhöhtem Blutfluss in der Behandlungszone verursacht wird. Diese Erscheinung wird in ein paar Stunden von allein abklingen. Verbrennungen - in sehr seltenen Fällen kann bei hoher Intensität und längeren Anwendungen die Haut leicht verbrennen, ähnlich eines Sonnenbrandes. Diese Erscheinung heilt vollständig ab. Allergien - manche Menschen können allergische Reaktionen auf Farblicht aufweisen. Es ist wichtig, alle oben aufgeführten Informationen intensiv zu verstehen. Sie versichern, dass alle Ihre offenen Fragen beantwortet wurden und jegliche Unklarheiten beseitigt sind, bevor Sie diese Einverständniserklärung unterschrieben haben. 3

4 Ich habe alle vorab angegebenen Informationen verstanden, diese wurden in klarer und einfacher Sprache zur Verfügung gestellt. Es bestehen keinerlei Unklarheiten, welche weiteren Erläuterungen bedürfen. Deshalb erkläre ich, dass ich mit den Informationen, die ich erhalten habe einverstanden bin, dass ich die Tragweite der Risiken der Behandlung verstanden habe, akzeptiere und somit die Zustimmung zur Behandlung auf den folgenden Körperzonen erteile: Die von Ihnen unterzeichnete Einwilligungserklärung unterliegt dem Datenschutz, so dass keinerlei Angaben an Dritte weitergegeben werden Dokumentation: Ich gebe meine Zustimmung, dass Ergebnisse aus den Behandlungssitzungen fotografisch festgehalten werden dürfen um die Entwicklung der Behandlung objektiv bewerten zu können. Dies geschieht unter Voraussetzung der Einhaltung der Anonymität. Diese Dokumentationen dürfen für weitere Werbezwecke eingesetzt werden. liporeduct gmbh steinacker 8 d köditz fon

5 Bestellung & Einverständniserklärung Patientendaten Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl Ort Telefon Behandlungsdatum Behandlungsprogramm Adipolight-Emulsion ja nein Bi-Aktive-Emulsion ja nein Ich gebe meine Zustimmung, dass bei Nichtdurchführung / Absage der Behandlung die vor der Behandlung zur Verfügung gestellte Adipolight- / Bi-Aktive-Emulsion mit 35,00 in Rechnung gestellt wird. Bei Durchführung der Behandlung ist diese dagegen im Behandlungspreis inbegriffen. liporeduct gmbh steinacker 8 d köditz fon