WETTKAMPF der Wirkstoffe

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1 52 DHZ PRAXIS Pharmakologie WETTKAMPF der Wirkstoffe Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln erkennen und verstehen Matthias Wendland DER BLUTDRUCKSENKER am Morgen, die Tablette gegen Sodbrennen nach dem Mittagessen, Cholesterinsenker am Abend, das Schlafmittel zur Nacht und bei Bedarf das Schmerzmittel gegen die Rückenschmerzen. Gerade ältere Patienten müssen häufig fünf oder mehr verschiedene Arzneimittel täglich einnehmen. Dabei nimmt die Anzahl der einzunehmenden Arzneimittel mit dem Lebensalter zu. Viele Krankheiten bedeuten meist viele Arzneimittel. Jedes eingenommene Arzneimittel entfaltet eine Reihe von Wirkungen. Sofern diese unerwünscht sind, spricht man von Nebenwirkungen. Begegnen sich zwei Wirkstoffe im Körper eines Menschen, können sie sich in ihrer Wirkung gegenseitig beeinflussen. Man spricht dann von Wechselwirkungen oder auch Interaktionen. Die gute Nachricht ist, dass sich die meisten Arzneistoffe im menschlichen Organismus nicht gegenseitig beeinflussen. Die schlechte Nachricht: Tun sie es doch, kann dies schwerwiegende Folgen haben. Und: Je mehr Arzneimittel man einnimmt, desto wahrscheinlicher ist eine Wechselwirkung. Die Zahl der möglichen Interaktionen steigt exponentiell mit der Zahl der eingenommenen Arzneimittel. Viele Krankheiten bedeuten also auch viele Wechselwirkungen. Sehr wichtig für die Arbeit in der naturheilkundlichen Praxis ist, dass man Foto: Shutterstock / alittlesilhouetto

2 Pharmakologie DHZ PRAXIS 53 die Möglichkeit einer Arzneimittelwechselwirkung in Betracht zieht, wenn ein Symptom beim Patienten neu auftritt oder sich bestehende Symptome verändern. Gerade für uns Heilpraktiker, denen eine ganzheitliche Sicht auf den Patienten am Herzen liegt, muss es ein besonderes Anliegen sein, auch diesen Aspekt einzubeziehen. Wechselwirkungen verstehen Für die Wechselwirkung zwischen einem Wirkstoff A und einem Wirkstoff B sind grundsätzlich drei Szenarien möglich: Wirkstoff A und Wirkstoff B verstärken sich gegenseitig in ihrer Wirkung; die beiden Wirkstoffe schwächen sich gegenseitig ab; oder sie beeinflussen sich im günstigsten Fall gar nicht. Die Frage nach den pharmakologischen Mechanismen von Wechselwirkungen hat für die Praxis kaum Bedeutung und soll hier nur knapp erläutert werden. Wirkstoffe können sich auf sehr vielen Wegen gegenseitig in die Quere kommen. Allen gemeinsam ist das Prinzip der Konkurrenz. Zwei Wirkstoffe können miteinander konkurrieren: bei der Resorption bei der Verstoffwechselung durch Leber- oder Darmenzyme bei der Verteilung im Körper bei der Ausscheidung Der Wettkampf der Wirkstoffe führt dazu, dass von einem der beiden zu viel oder zu wenig als wirksame Fraktion ins Blut gelangt. Ersteres verstärkt die Wirkung, letzteres verringert sie. Verstärkung der Wirkung Zum Verständnis ein Beispiel: Einem 67-jährigen Patienten wurde vor drei Jahren eine künstliche Herzklappe eingesetzt. Damit sich an dieser keine Blutgerinnsel bilden, nimmt er seitdem täglich den gerinnungshemmenden Wirkstoff Phenprocoumon ein, besser bekannt unter dem Handelsnamen Marcumar. Das Medikament wird den Patienten wahrscheinlich KURZ GEFASST 1Ob gegen Herzerkrankungen, erhöhte Cholesterinwerte oder Bluthochdruck: Vor allem im fortgeschrittenen Alter müssen viele Patienten täglich verschiedene Medikamente gleichzeitig einnehmen. 2Die gleichzeitige Einnahme mehrerer Arzneimittel birgt ein erhöhtes Risiko für Wechselwirkungen. Manche Wirkstoffe, die sogenannten Bad Guys, neigen eher zu Wechselwirkungen als andere. 3Alle potenziellen Wechselwirkungen und Interaktionspartner zu kennen, ist unmöglich. Allerdings sollten Sie die Bad Guys und die häufigsten Interaktionen stets im Hinterkopf behalten. bis zum Lebensende begleiten. Zur Behandlung seiner Depressionen hat man ihm vor wenigen Tagen ein Antidepressivum mit dem Wirkstoff Amitriptylin verordnet. Jetzt tritt beim täglichen Zähneputzen neuerdings Zahnfleischbluten auf. Hinzu kommt spontan auftretendes Nasenbluten, das erst nach längerer Zeit gestillt werden kann. Was ist passiert? Phenprocoumon ist in diesem Beispiel der Wirkstoff A. Er senkt die Gerinnungsfähigkeit des Blutes. Dieser Effekt ist erwünscht. Allerdings verlängert er auch die Blutungszeit bei Verletzungen. Diese Wirkung ist unerwünscht. Das Amitriptylin, in diesem Fall Wirkstoff B, senkt als Nebenwirkung ebenfalls die Gerinnungsfähigkeit des Blutes und verlängert die Blutungsdauer. Phenprocoumon war für den Patienten so dosiert, dass es eine Thrombenbildung an der neuen Herzklappe unterbindet. Dabei war die Dosis niedrig genug, sodass keine unerwünschten Blutungen auftraten. Dieses Gleichgewicht ist nun durch Amitriptylin zugunsten der Blutungsneigung verschoben. Beide Wirkstoffe wirken in dieselbe Richtung und ergänzen sich dabei. Ohne die Kenntnis über die gesamte Medikation des Patienten würde man eine solche, neu auftretende Blutung schnell fehldeuten, zum Beispiel als Folge einer verminderten Syntheseleistung der Leber für Gerinnungsfaktoren oder eines Abfalls der Thrombozyten. Abschwächung der Wirkung Nicht minder problematisch ist es, wenn sich Wirkstoffe gegenseitig abschwächen. Die gleichzeitige Einnahme des Thrombozytenaggregationshemmers Clopidogrel (Iscover, Plavix ) mit dem Säureblocker Omeprazol zum Beispiel führt zu einer geringeren Wirksamkeit von Clopidogrel. Die Folge ist ein erhöhtes Risiko, einen thromboembolischen Verschluss in Form eines Herzinfarktes oder Schlaganfalls zu erleiden. Antibiotika wiederum stehen im Verdacht, die Wirksamkeit der Antibabypille abzuschwächen: Schmierblutungen setzen ein und der Schutz vor ungewollter Schwangerschaft ist nicht mehr in vollem Umfang gegeben. Kalziumhaltige Antazida verringern bei gleichzeitiger Einnahme die Wirksamkeit vieler Wirkstoffe. Die Liste der Beispiele ließe sich fortsetzen. Bad Guys : Wirkstoffe mit vielen Wechsel wirkungen Man kann unmöglich alle Interaktionen auswendig kennen und die in einem Medikamentenplan auftauchenden Interaktionspartner auf den ersten Blick erkennen. Für die Praxis ist es sehr hilfreich, wenn man zumindest solche Wirkstoffe kennt, die häufig verordnet werden und mit anderen Wirkstoffen interagieren. Sie sind sozusagen die Bad Guys, die bösen Jungs, der schulmedizinischen Arzneimitteltherapie. Achten Sie deshalb in der Arzneimittelanamnese besonders darauf, ob folgende Wirkstoffnamen im Medikamentenplan Ihres Patienten auftauchen: Phenprocoumon (Cumarin-Derivat zur Gerinnungshemmung)

3 54 DHZ PRAXIS Pharmakologie Carbamazepin (Antiepileptikum zur Prävention und Behandlung der Epilepsie) Cimetidin (H2-Rezeptor-Antagonist zur Therapie säurebedingter Magenbeschwerden) Theophyllin (Xanthinderivat zur Behandlung des Asthma bronchiale) Amiodaron, Chinidin und Propafenon (Antiarrhythmika zur Therapie der Herzrhythmusstörungen) Die Gruppe der oralen Antidiabetika (zum Beispiel Glimepirid oder Metformin) ist ebenfalls zu erwähnen. Wirkstoffe wie Phenprocoumon, ACE- Hemmer oder Betablocker verstärken die zuckersenkende Wirkung, was zu gefährlichen Hypoglykämien führen kann. Phenprocoumon Bei Phenprocoumon handelt es sich um einen sogenannten Vitamin-K-Antagonisten, der die Bildung der Gerinnungsfaktoren II, IV, IX und X in der Leber hemmt. Auf diesem Wege senkt er die Gerinnungsfähigkeit des Blutes. Die gleichzeitige Einnahme von Schmerzmitteln aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (Aspirin ), Diclofenac (Voltaren ), Naproxen (Aleve ) und Ibuprofen (Dolormin ) verstärkt die gerinnungshemmende Wirkung und führt so zur verlängerten Blutungszeit. Für Paracetamol gilt das nicht. Die Wirkung von Phenprocoumon verstärken auch: Heparin, das Gichtmittel Allopurinol, Antiarrhythmika (Amiodaron, Chinidin, Propafenon), das Antibiotikum Cotrimoxazol (Cotrim ) und trizyklische Antidepressiva (zum Beispiel Amitriptylin). Es drohen schwer kontrollierbare Blutungen. Besonders gefürchtet sind die inneren, nicht sofort erkennbaren Blutungen, also im Gastrointestinaltrakt oder im Gehirn. Eine Wirkungsabschwächung mit der Folge einer erhöhten Neigung zu Blutgerinnseln tritt auf bei gleichzeitiger Einnahme von: dem Immunsuppressivum Azathioprin, dem Antiepileptikum Carbamazepin, Digitalis-Herzglykosiden, Diuretika, Kortison, Metformin und Johanniskraut. Phenprocoumon selbst tritt auch als aktiver Interaktionspartner auf. Es verstärkt beispielsweise die blutzuckersenkende Wirkung von Sulfonylharnstoffen (zum Beispiel Glibenclamid, Glimepirid) und erhöht ht damit die Gefahr einer Hypoglykämie. Carbamazepin Das Antiepileptikum Carbamazepin hört ebenfalls zu den problematischen ge- Wirkstoffen. Sein Hauptanwendungsgebiet ist die Prophylaxe epileptischer fälle. Mittlerweile setzt man den Wirk- Anstoff auch häufig bei verschiedenen Schmerzsymptomatiken ein, weise zur Therapie der Trigeminus-Neu- beispielsralgie und der schmerzhaften schen Neuropathie. Seltenere Indikatio- diabetinen für Carbamazepin sind die xe manisch-depressiver er Phasen und die Prophyla- Anfallsverhütung beim syndrom. Carbamazepin schwächt die Alkoholentzugs- Wirkung vieler Wirkstoffe ab, zum spiel von Phenprocoumon, verschiede- Beinen Antidepressiva (unter anderem lopram und Amitriptylin), anderer An- Citatiepileptika (Phenytoin), von teln, Digitalis-Glykosiden und Schilddrü- HIV-Mitsenhormonen. Die Wirkung der bypille wird ebenfalls ls geschwächt. Antiba- Plötzliche Zwischenblutungen ten auf, und es besteht das Risiko tre- der ungewollten Schwangerschaft. Carbamazepin kann n jedoch auch selbst in seiner Wirkung geschwächt werden, beispielsweise e durch: barbital, Phenytoin, Valproinsäure (alle- Phenosamt Antiepileptika), Theophyllin (gegen Asthma bronchiale), Isotretinoin (Akne- Therapie), Chemotherapie bei Tumoren (Cisplatin, Doxorubicin) in) und kraut. Die Wirkungsabschwächung hat Johannis- eine erhöhte Krampfneigung zur Folge. Berichtet ein Patient, der mit mazepin behandelt wird, von plötz- Carbalich auftretenden Symptomen wie Doppeltsehen, Schwindel und cherem Gang, deutet das womöglich unsi- auf eine Verstärkung der Wirkung des Carbamazepins durch ein anderes Mittel hin, zum Beispiel Omeprazol (Magensäureblocker), ratadin (Antiallergikum), Ciprofloxacin (Antibioti- Lo- kum) oder Ticlopidin (Gerinnungshemmer). Nimmt man Carbamazepin zusammen mit einem Antidepressivum aus der Gruppe der Serotoninwiederaufnahme- hemmer (Fluoxetin) ein, kann es zu einem Serotonin-Syndrom kommen. Die- Foto: Fotolia / Leigh Prather

4 ses äußert sich unter anderem in psychischen Veränderungen, Ruhelosigkeit, Muskelzuckungen, gesteigertem Schwitzen, Schüttelfrost und Tremor. Wechselwirkungen mit naturheilkundlichen Mitteln Bei Wechselwirkungen von Wirkstoffen handelt es sich im schulmedizinischen Sinn immer um Wechselwirkungen auf stofflicher Ebene. Daher rücken hier in erster Linie die rein pflanzlichen Heilmittel (Phytopharmaka) und Homöopathika mit niedriger Potenz in den Fokus. Das Besondere an pflanzlichen Arzneimitteln ist, dass es sich bei ihnen immer um Vielstoffgemische handelt. Sie enthalten eine sehr große Anzahl von Inhaltsstoffen, und man kann nur selten einem der Inhaltsstoffe konkret die Wirkung der Heilpflanze zuordnen. Man geht davon aus, dass letztlich die Gesamtheit aller Inhaltsstoffe wirksam ist. Wie bei den chemischen Wirkstoffen findet man auch bei den pflanzlichen Naturheilmitteln einige Vertreter, die aufgrund ihres Interaktionspotenzials als Bad Guys eingeordnet werden müssen. Ein sehr bewährtes pflanzliches Mittel ist Johanniskraut. Es wirkt stimmungsaufhellend und depressionslösend. Allerdings sind mit Johanniskraut viele Wechselwirkungen assoziiert. So vermindert Johanniskraut die Wirkung von Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus), wie man sie zur Vermeidung von Transplantatabstoßungen oder zur Behandlung schwerer Formen der rheumatoiden Arthritis, der Psoriasis und der atopischen Dermatitis anwendet. Antiretrovirale Medikamente bei einer HIV-Infektion werden durch Johanniskraut ebenso in ihrer Wirksamkeit gemindert wie Phenprocoumon, das Digitalis-Glykosid Digoxin und die Antibabypille. Besondere Aufmerksamkeit hinsichtlich der Einnahme von Johanniskrautpräparaten verdient die Gruppe der Blutdrucksenker. Johanniskraut kann die Wirkung von Blutdrucksenkern verstärken. Es besteht die Gefahr drastischer Blutdruckabfälle mit

5 56 DHZ PRAXIS Pharmakologie damit einhergehender erhöhter Sturzgefahr und Herzrasen. Digitalispräparate sind ebenfalls mit Sorgfalt zu betrachten. Nichtkaliumsparende Diuretika sowie die sehr häufig verordneten Hydrochlorothiazid (HCT) und Furosemid können die Wirkung verstärken. Ebenso Laxanzien, wenn man sie missbräuchlich verwendet, Makrolid- Antibiotika (zum Beispiel Erythromycin) und Kalziumblocker. Bereits kleine Abweichungen der Blutspiegel nach oben können bei dieser Stoffgruppe deutlich spürbare Wirkungen verursachen wie Übelkeit und Erbrechen, Gelbsehen, Verwirrtheit und sehr gefürchtet Bradykardie und Extrasystolen am Herzen. Sehr bekannt in der Phytotherapie sind Soja- und Rotkleepräparate. Sie enthalten die als Phytoöstrogene bezeichnete Stoffgruppe der Isoflavone. Sie lindern bei Wechseljahresbeschwerden Hitzewallungen und vaginale Trockenheit. Isoflavone vermindern jedoch auch die Wirksamkeit des Schilddrüsenhormons L-Thyroxin. Die Patientin gerät mittelfristig in eine hypothyreote Stoffwechsellage. Ginkgopräparate setzt man erfolgreich zur Behandlung von hirnorganisch bedingtem geistigem Leistungsverlust, Schwindel und Tinnitus sowie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit ein. Ginkgo steht jedoch im Verdacht, die Wirkung blutgerinnungshemmender Arzneimittel zu verstärken. Das Auftreten von Blutungsereignissen ist nicht auszuschließen. Grapefruithaltige Nahrungsergänzungspräparate nimmt man vorbeugend zur Vermeidung stressbedingter Erkrankungen ein. Sie enthalten Flavonoide, die den Abbau vieler Arzneistoffe sehr stark hemmen. Die Folge sind drastisch erhöhte Blutspiegel dieser Arzneistoffe mit entsprechenden Wirkungsverstärkungen. Betroffen sind unter anderem die Blutdrucksenker aus der Gruppe der Kalziumantagonisten und das zur Vermeidung von Transplantatabstoßungen eingesetzte Immunsuppressivum Ciclosporin. Auch können durch Interaktion mit Grapefruit die Plasmaspiegel von Statinen (Cholesterinsenker) so stark ansteigen, dass es zu gefährlichen Myopathien kommt. Daher gilt: Nulltoleranz! Der Patient muss die Einnahme von grapefruithaltigen (Nahrungs-)Mitteln vollständig vermeiden. Man geht davon aus, dass andere Zitrusfrüchte, beispielsweise Orangen und Zitronen, diesen Effekt nicht haben. Bei welchen Patientengruppen treten Wechselwirkungen häufig auf? Zunächst sind alle Patienten betroffen, die viele Medikamente einnehmen müssen. Ältere Patienten zeigen eine altersbedingte Abnahme der Leistungsfähigkeit von Leber und Nieren. Sie können Stoffe nicht im gleichen Umfang verstoffwechseln und ausscheiden wie Jüngere. Daher steigt der Wirkstoffspiegel im Blut bei ihnen schneller an. Generell sind auch Patienten mit Leber- und Nierenerkrankungen häufiger betroffen von Wechselwirkungen. Bei Rauchern müssen einige Wirkstoffe höher dosiert werden als bei Nichtrauchern. Denn die im Zigarettenrauch enthaltenen aromatischen Kohlenwasserstoffe schwächen die Wirkung ab, zum Beispiel die des Antiasthmatikums Theophyllin. Patienten mit gesteigertem Alkoholkonsum sind ebenfalls häufiger betroffen von Wechselwirkungen. Was tun bei einem Verdacht auf Wechsel wirkungen? Haben Sie den Verdacht, dass die Symptomatik eines Patienten auf eine Wechselwirkung zurückzuführen ist, empfehle ich, ihn über den Verdacht zu informieren und zügig an einen Arzt zu verweisen. Bei schwerem Verlauf der Symptomatik wie Herzrhythmusstörungen, Hypoglykämie, Blutungen oder drastischen Blutdruckschwankungen ist der Notarzt hinzuzuziehen. Fragen Sie auch den Apotheker Ihres Vertrauens. Apotheker kennen sich gut mit Wechselwirkungen aus und verfügen mit der ABDA-Datenbank über eine Software, die ein Interaktions-Check-Modul besitzt. Mit diesem Modul kann man schnell und zuverlässig Wechselwirkungen finden und beurteilen. Ich rate im Fall von Arzneimittelwechselwirkungen dringend davon ab, eigenmächtig Arzneimittel abzusetzen oder mit naturheilkundlichen Mitteln zu therapieren. Es handelt sich bei Arzneimittelwechselwirkungen nicht selten um gefährliche Komplikationen der schulmedizinischen Therapie. Die Medikation sollte also von dem Arzt, der sie angeordnet hat, fachmännisch korrigiert werden. Dieser Artikel ist online zu finden: HP Matthias Wendland Matthias Wendland ist Heilpraktiker mit den Schwerpunkten Irisdiagnose, Klassische Homöopathie, Phytotherapie und Klientenzentrierte Gesprächstherapie nach C. Rogers und Apotheker mit Weiterbildung zum Fachapotheker für Klinische Pharmazie. Er ist unter anderem als Lehrer an der Berufsfachschule für pharmazeutisch-technische Assistenten Völker-Schule Osnabrück e. V. tätig.