Soziale Pflegeversicherung (SGB XI)

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1 Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v. (bpa) Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) Alle Änderungen des SGB XI und wesentliche Änderungen des SGB V durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz und das Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorgeoder Rehabilitationseinrichtungen im Vergleich zum bisher gültigen Gesetzestext Stand: Januar 2013 bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax , bund@bpa.de,

2 Inhaltsübersicht Vorwort Seite 3 Inhaltsverzeichnis Seite 6 SGB XI (komplett). Seite 12 SGB V (Auszüge).. Seite 190 bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax , bund@bpa.de,

3 Berlin, im März 2013 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, welche Änderungen bringt das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) mit sich? Antworten gibt Ihnen die vorliegende synoptische Übersicht. Beim Lesen und Blättern werden Sie feststellen, dass sich viele gesetzliche Regelungen, die nicht nur für Pflegeeinrichtungen relevant sind, geändert haben. Damit Sie wissen, was seit dem , beziehungsweise ab dem gilt, was neu ist, was Sie umsetzen und wo Sie aktiv werden müssen, haben wir zu Ihrer Unterstützung diese Arbeitshilfe erstellt. Was bietet die Übersicht? Wir haben für Sie den alten und neuen Gesetzestext gegenübergestellt und die Änderungen hervorgehoben sowie die Begründungen für diese Gesetzesänderungen abgebildet. Die nachfolgende Übersicht bietet Ihnen damit nicht nur einen Vergleich zwischen den bisherigen Regelungen und den Änderungen durch das PNG und das Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, sondern eine komplette Fassung mit allen Paragraphen des SGB XI. Zusätzlich sind für Pflegeeinrichtungen relevante Änderungen des SGB V erfasst, die im Zusammenhang mit der Pflegeversicherungsreform angepasst worden sind. Nachfolgend möchten wir Ihnen die wichtigsten Neuerungen vorstellen: Änderungen im Einzelnen: Im Fokus der Pflegereform steht die verbesserte Versorgung von Menschen, die einen erheblichen Betreuungsbedarf haben (insbesondere pflegebedürftige Menschen, die an Demenz erkrankt sind). Diese sollen künftig stärker unterstützt und ihre Angehörigen gezielter entlastet werden. Hierfür werden - bis zur Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes, an dem derzeit parallel gearbeitet wird - zusätzliche erhöhte Sach-/Geldleistungen ( 123 SGB XI) zur Verfügung gestellt. Voraussetzung ist, dass diese Personen nach 45 a SGB XI einen erheblichen Betreuungsbedarf haben, ambulant oder in der Tages-Nachtpflege versorgt werden und nicht in der Pflegestufe III eingestuft sind. Von diesen erhöhten Sachleistungen können auch im ambulanten Bereich zukünftig Betreuungsleistungen eingekauft werden. Denn neben der Grundpflege und Hauswirtschaft werden Pflegedienste zukünftig als Regelleistung, zu Lasten der Pflegeversicherung, auch Betreuungsleistungen anbieten. Hierzu gehören z. B. die Unterstützung bei der Alltagsgestaltung, bei finanziellen Aufgaben oder bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte. Auf die erhöhten Betreuungsleistungen haben künftig auch die Pflegebedürftigen einen Anspruch, die in keine Pflegestufe (Pflegestufe 0) eingestuft wurden. Finanziert werden sollen die zusätzlichen Leistungen über die Anhebung des Beitragssatzes zur sozialen Pflegeversicherung. Dieser steigt ab dem um 0,1 Beitragspunkte. Ein weiterer Schwerpunkt der Reform sind finanzielle Anreize für neue Wohnformen. So sollen Wohngemeinschaften von Pflegebedürftigen gefördert werden, um den Verbleib in der eigenen Häuslichkeit so lange wie möglich aufrecht zu erhalten. Hierfür sollen den Wohngemeinschaften Zuschüsse in Höhe von 500 pro Pflegebedürftigem (max je WG) gezahlt werden. Durch die Förderung sollen gezielt ambulant betreute Wohngemeinschaften entstehen. Weiterhin soll den Pflegebedürftigen Bewohnern eine zweckgebundene Monatspauschale von 200 von den Pflegekassen gezahlt werden. bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax , bund@bpa.de,

4 Wenn ein Antrag auf erstmalige Leistungen aus der Pflegeversicherung gestellt wird, muss die Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen entweder einen Beratungstermin anbieten oder einen Beratungsgutschein für eine Beratungsstelle ausstellen. Für die Feststellung, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, sind zukünftig nicht mehr nur die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zuständig, auch unabhängige Gutachter übernehmen künftig die Einstufung. Wenn die Pflegekasse nicht innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist von max. fünf Wochen dem Antragsteller einen schriftlichen Bescheid gesendet hat, erhält dieser 70 pro angefangener Woche von der Pflegekasse als Verzugszahlung. Das gilt nicht, wenn der Verzug nicht von der Pflegekasse zu vertreten ist und in der Regel auch nicht, wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet. Ferner hat dieser nunmehr einen ausdrücklichen Rechtsanspruch auf Übersendung des Gutachtens. Das Pflegegeld wird künftig für vier Wochen zur Hälfte weitergezahlt, auch wenn der Pflegebedürftige Kurzzeit- oder Verhinderungspflege in Anspruch nimmt. Das gilt auch bei der Kombinationsleistung. Erhält der Pflegebedürftige nur stundenweise am Tag Verhinderungspflege, z. B. weil die ihn versorgende Ehefrau einen Arzttermin hat und der Pflegedienst in dieser Zeit die Pflege übernimmt, dann bleibt es dabei, dass immer das volle Pflegegeld weiter gezahlt wird. Im Bereich der Tages- und Nachtpflege gibt es neben der Möglichkeit der Inanspruchnahme höherer Betreuungsleistungen nach 123 SGB XI eine weitere wesentliche Verbesserung. So wurde die Regelung der zusätzlichen Betreuungskräfte aus dem stationären Bereich auf die Tages- und Nachtpflege übertragen und das Betreuungsverhältnis insgesamt von 1:25 auf 1:24 geändert. In der ambulanten Pflege sollen ab dem alle Leistungen, auch die Betreuungsleistungen, entweder nach Zeitaufwand, Komplexleistungen oder - in Ausnahmefällen - nach Einzelleistungen vergütet werden. Beim Zeitaufwand soll der tatsächliche Aufwand vor Ort entscheidend sein. Pauschalierungen wie zum Beispiel die Abrechnung in 15-Minuten -Takten wären nicht zulässig. Der Pflegebedürftige kann die Vergütungsform künftig frei wählen. Sie wird schriftlich vereinbart und soll jeweils für die Zukunft veränderbar sein. Ende 2012 wurde im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zum Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen die Neuregelung der Investitionsfinanzierung von Pflegeeinrichtungen beschlossen. Damit konnte noch rechtzeitig vor Jahresende eine Korrektur der durch die BSG-Entscheidungen vom zur gesonderten Berechnung betriebsnotwendiger Investitionskosten zu erwartenden mehr als problematischen Auswirkungen erreicht werden. Die Umsetzung der BSG-Urteile hätte dazu geführt, dass in nahezu allen Pflegeheimen die bisher einvernehmlich vereinbarten und von der Schiedsstelle festgelegten Investitionsbeträge in Frage gestellt worden wären. In der Folge hätten Landespflegegesetze beziehungsweise Verordnungen geändert, tausende neue Investitionskostenvereinbarungen geschlossen und bis zu Heimverträge angepasst werden müssen. Daher hatte sich der bpa von Beginn an in enger Abstimmung mit den Wohlfahrtsverbänden massiv für eine bundesgesetzliche Klarstellung dergestalt eingesetzt, die es ermöglicht, die bisherige Vereinbarungspraxis nebst vereinbarter Investitionsbeträge beizubehalten. Mit der Neuregelung des 82 SGB XI ist es gelungen, durchaus existenzbedrohende Auswirkungen für die breite Masse der Pflegeheime erst gar nicht entstehen zu lassen. Neben landesrechtlich zugelassenen Pauschalierungen bei Instandhaltungsund Instandsetzungsaufwendungen wird den Ländern der bei der Berechnung zugrunde zu legenden pauschalen Auslastungsquote notwendiger Spielraum gegeben. Um die Pflegebedürftigen vor übermäßiger Belastung zu schützen, müssen die Pauschalen in einem angemessenen Verhältnis zur tatsächlichen Höhe der Instandhaltungs- und Instandsetzungsaufwendungen stehen. Eigenkapitalund Fremdkapitalzinsen sollen gleich behandelt und die Umlagefähigkeit des Erbbauzinses klargestellt werden. Die Maßstäbe und Grundsätze nach 113 SGB XI sollen zukünftig auch Anforderungen an ein indikatorengestütztes Verfahren zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität im stationären Bereich enthalten, wobei jedoch nach wie vor die für eine Umsetzung des Wingenfeld-Modellprojektes notwendigen weiteren gesetzlichen Grundlagen in 115 SGB XI unberücksichtigt bleiben. bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax , bund@bpa.de,

5 Vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind ab dem verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind. Dabei sind den Landesverbänden der Pflegekassen wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung sowie der Arzneimittelversorgung innerhalb von vier Wochen zu melden. Unter wesentlichen Änderungen wären beispielsweise der Abschluss oder die Auflösung eines Kooperationsvertrages zu verstehen. Damit soll der Aufwand für Übermittlungen begrenzt bleiben. Bei der Beurteilung der Pflegequalität sind die Pflegedokumentation, die Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen und Befragungen der Beschäftigten der Pflegeeinrichtungen sowie der Pflegebedürftigen, ihrer Angehörigen und der vertretungsberechtigten Personen angemessen zu berücksichtigen. In seinem Schiedsstellenantrag zur Änderung der stationären Pflege-Transparenzvereinbarungen hat sich der bpa parallel dafür eingesetzt, dass bei Qualitätsprüfungen nicht nur die Pflegedokumentation die wesentliche Grundlage für die Qualitätsprüfung und Beurteilung von Pflegeeinrichtungen bildet, sondern bei Unklarheiten zunächst der Sachverhalt durch die Fachkräfte darzulegen ist und danach gegebenenfalls noch eine Inaugenscheinnahme stattfindet. Das Gesetz sieht vor, dass jeder Volljährige, der private Pflegevorsorge trifft, einen staatlichen Zuschuss von monatlich 5 erhalten soll. Dieser ist unabhängig vom Einkommen des Betroffenen. Voraussetzung ist allerdings, dass der monatliche Beitrag der privaten Pflegeversicherung mindestens 10 beträgt und dass als Gegenleistung der Privatversicherung in der Pflegestufe III mindestens 600 im Monat zur Verfügung stehen. Frühestens können Leistungen nach einer fünfjährigen Mindestversicherungszeit mit entsprechender Beitragszahlung bezogen werden. Weitere Informationen des bpa zum PNG und dessen Umsetzung erhalten Sie auch in unseren bpa- Landesgeschäftsstellen. Herbert Mauel (bpa-geschäftsführer) Bernd Tews (bpa-geschäftsführer) bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax , bund@bpa.de,

6 Inhaltsverzeichnis SGB XI ERSTES KAPITEL ALLGEMEINE VORSCHRIFTEN Soziale Pflegeversicherung Selbstbestimmung Vorrang der häuslichen Pflege Art und Umfang der Leistungen Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation Eigenverantwortung Aufklärung, Beratung a Pflegeberatung b Beratungsgutscheine Gemeinsame Verantwortung Aufgaben der Länder Pflegebericht der Bundesregierung Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen Aufgaben der Pflegekassen Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen ZWEITES KAPITEL LEISTUNGSBERECHTIGTER PERSONENKREIS Begriff der Pflegebedürftigkeit Stufen der Pflegebedürftigkeit Verordnungsermächtigung Richtlinien der Pflegekassen Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit a Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten b Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren Begriff der Pflegepersonen DRITTES KAPITEL VERSICHERUNGSPFLICHTIGER PERSONENKREIS Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen Befreiung von der Versicherungspflicht Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen Versicherungspflicht der Abgeordneten Familienversicherung Weiterversicherung a Beitrittsrecht Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages VIERTES KAPITEL LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen Leistungsarten, Grundsätze bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax , bund@bpa.de,

7 Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften Wirtschaftlichkeitsgebot Dynamisierung Vorrang der Rehabilitation vor Pflege Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Leistungsvoraussetzungen a Leistungsausschluss Ruhen der Leistungsansprüche Erlöschen der Leistungsansprüche a Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches Dritter Abschnitt Leistungen Erster Titel Leistungen bei häuslicher Pflege Pflegesachleistung Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung) a Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Zweiter Titel Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege Tagespflege und Nachtpflege Kurzzeitpflege Dritter Titel Vollstationäre Pflege Inhalt der Leistung Vierter Titel Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen a Inhalt der Leistung Vierter Abschnitt Leistungen für Pflegepersonen Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen Fünfter Abschnitt Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen a Berechtigter Personenkreis b Zusätzliche Betreuungsleistungen c Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen d Förderung ehrenamtlicher Strukturen sowie der Selbsthilfe Sechster Abschnitt Initiativprogramm zur Förderung neuer Wohnformen e Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen f Weiterentwicklung neuer Wohnformen FÜNFTES KAPITEL ORGANISATION Erster Abschnitt Träger der Pflegeversicherung Pflegekassen Satzung a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax , bund@bpa.de,

8 Zweiter Abschnitt Zuständigkeit, Mitgliedschaft Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte Mitgliedschaft Dritter Abschnitt Meldungen Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung Vierter Abschnitt Wahrnehmung der Verbandsaufgaben Aufgaben auf Landesebene Aufgaben auf Bundesebene a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste b Beauftragung von anderen unabhängigen Gutachtern durch die Pflegekassen im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit SECHSTES KAPITEL FINANZIERUNG Erster Abschnitt Beiträge Grundsatz Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze Beitragsfreiheit Beitragspflichtige Einnahmen Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten Beitragstragung bei anderen Mitgliedern Beitragszahlung Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel Mittel der Pflegekasse Betriebsmittel Rücklage Vierter Abschnitt Ausgleichsfonds, Finanzausgleich Ausgleichsfonds Finanzausgleich Monatlicher Ausgleich Jahresausgleich SIEBTES KAPITEL BEZIEHUNGEN DER PFLEGEKASSEN ZU DEN LEISTUNGSERBRINGERN Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze Sicherstellungsauftrag Beitragssatzstabilität Zweiter Abschnitt Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen Pflegeeinrichtungen Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag Abschluss von Versorgungsverträgen Kündigung von Versorgungsverträgen bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax ,

9 75 Rahmenverträge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung Schiedsstelle Dritter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern Häusliche Pflege durch Einzelpersonen Verträge über Pflegehilfsmittel Vierter Abschnitt Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätssicherung Wirtschaftlichkeitsprüfungen (weggefallen) a (weggefallen) Verfahrensregelungen ACHTES KAPITEL PFLEGEVERGÜTUNG Erster Abschnitt Allgemeine Vorschriften Finanzierung der Pflegeeinrichtungen a Ausbildungsvergütung b Ehrenamtliche Unterstützung Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung Zweiter Abschnitt Vergütung der stationären Pflegeleistungen Bemessungsgrundsätze Pflegesatzverfahren Pflegesatzkommission Unterkunft und Verpflegung a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts b Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Zusatzleistungen Dritter Abschnitt Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen Grundsätze für die Vergütungsregelung Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen Vierter Abschnitt Kostenerstattung, Landespflegeausschüsse, Pflegeheimvergleich Kostenerstattung Landespflegeausschüsse a Pflegeheimvergleich Fünfter Abschnitt Integrierte Versorgung und Pflegestützpunkte b Integrierte Versorgung c Pflegestützpunkte NEUNTES KAPITEL DATENSCHUTZ UND STATISTIK Erster Abschnitt Informationsgrundlagen Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung Anzuwendende Vorschriften Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst a Qualitätssicherung durch Sachverständige und Prüfstellen bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax ,

10 97b Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfe c Qualitätssicherung durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V d Begutachtung durch unabhängige Gutachter Forschungsvorhaben Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Pflegekassen Versichertenverzeichnis Nachweispflicht bei Familienversicherung Pflegeversichertennummer Angaben über Leistungsvoraussetzungen Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer Zweiter Abschnitt Übermittlung von Leistungsdaten Pflichten der Leistungserbringer Abrechnung pflegerischer Leistungen Abweichende Vereinbarungen a Mitteilungspflichten Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht Löschen von Daten Auskünfte an Versicherte Vierter Abschnitt Statistik Pflegestatistiken ZEHNTES KAPITEL PRIVATE PFLEGEVERSICHERUNG Regelungen für die private Pflegeversicherung Risikoausgleich ELFTES KAPITEL QUALITÄTSSICHERUNG, SONSTIGE REGELUNGEN ZUM SCHUTZ DER PFLEGEBEDÜRFTIGEN Qualitätsverantwortung Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege b Schiedsstelle Qualitätssicherung Qualitätsprüfungen a Durchführung der Qualitätsprüfungen Ergebnisse von Qualitätsprüfungen Kostenregelungen Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden Beteiligung von Interessenvertretungen, Verordnungsermächtigung Verträge mit Pflegeheimen außerhalb des Anwendungsbereichs des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes Pflegevertrag bei häuslicher Pflege ZWÖLFTES KAPITEL BUßGELDVORSCHRIFT Bußgeldvorschrift Übergangsregelung Übergangsregelung: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Übergangsregelung: Häusliche Betreuung bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax ,

11 125 Modellvorhaben zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste DREIZEHNTES KAPITEL ZULAGENFÖRDERUNG DER PRIVATEN PFLEGEVORSORGE Zulageberechtigte Pflegevorsorgezulage; Fördervoraussetzungen Verfahren; Haftung des Versicherungsunternehmens Wartezeit bei förderfähigen Pflege-Zusatzversicherungen Verordnungsermächtigung SGB V Leistungsarten Ruhen des Anspruchs Leistungen bei Beschäftigung im Ausland Medizinische Vorsorgeleistungen c Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft d Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln f Entbindung g Häusliche Pflege h Haushaltshilfe i Mutterschaftsgeld Hilfsmittel Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege bpa Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v., Friedrichstr. 148, Berlin, Tel , Fax ,

12 SGB XI bisherige Fassung Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften SGB XI nach Änderung durch das PNG und durch das Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs 1 Soziale Pflegeversicherung (1) Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wird als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung geschaffen. (2) In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen. (3) Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen ( 4 des Fünften Buches) wahrgenommen. (4) Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. (4a) In der Pflegeversicherung sollen geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der Pflegebedürftigkeit von Männern und Frauen und ihrer Bedarfe an Leistungen berücksichtigt und den Bedürfnissen nach einer kultursensiblen Pflege nach Möglichkeit Rechnung getragen werden. (5) Die Leistungen der Pflegeversicherung werden in Stufen eingeführt: die Leistungen bei häuslicher Pflege vom April 1995, die Leistungen bei stationärer Pflege vom Juli 1996 an. (6) Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. Die Beiträge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Für versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner (Lebenspartner) werden Beiträge nicht erhoben. 2 Selbstbestimmung (1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten. (2) Die Pflegebedürftigen können zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Ihren Wünschen zur Gestaltung der Hilfe soll, soweit sie angemessen sind, im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden. Wünsche der Pflegebedürftigen nach 12

13 gleichgeschlechtlicher Pflege haben nach Möglichkeit Berücksichtigung zu finden. (3) Auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen ist Rücksicht zu nehmen. Auf ihren Wunsch hin sollen sie stationäre Leistungen in einer Einrichtung erhalten, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können. (4) Die Pflegebedürftigen sind auf die Rechte nach den Absätzen 2 und 3 hinzuweisen. 3 Vorrang der häuslichen Pflege Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor. 4 Art und Umfang der Leistungen (1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird. (2) Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst. (3) Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. 5 Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation (1) Die Pflegekassen wirken bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. (2) Die Leistungsträger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern. 13

14 6 Eigenverantwortung (1) Die Versicherten sollen durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu beitragen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. (2) Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit haben die Pflegebedürftigen an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern. 7 Aufklärung, Beratung (1) Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken. (2) Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger, zu unterrichten und zu beraten. Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Für die Beratung erforderliche personenbezogene Daten dürfen nur mit Einwilligung des Versicherten erhoben, verarbeitet und genutzt werden. 7 Aufklärung, Beratung (1) Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken. (2) Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger, in für sie verständlicher Weise zu unterrichten, und zu beraten und darüber aufzuklären, dass ein Anspruch besteht auf die Übermittlung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters sowie der gesonderten Rehabilitationsempfehlung gemäß 18a Absatz (3) Zur Unterstützung des Pflegebedürftigen bei der Ausübung seines Wahlrechts nach 2 Abs. 2 sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse dem Pflegebedürftigen unverzüglich nach Eingang seines Antrags auf Leistungen nach diesem Buch eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu übermitteln, in deren Einzugsbereich die pflegerische Versorgung gewährleistet werden soll (Leistungs- und Preisvergleichsliste). Gleichzeitig ist der Pflegebedürftige über den nächstgelegenen Pflegestützpunkt ( 92c), die Pflegeberatung ( 7a) und darüber zu unterrichten, dass die Beratung und Unterstützung durch den Pflegestützpunkt sowie die Pflegeberatung unentgeltlich sind. Die Leistungs- und Preisvergleichsliste ist der Pflegekasse vom Landesverband der Pflegekassen zur Verfügung zu stellen und zeitnah fortzuschreiben; sie hat zumindest die für die Pflegeeinrichtungen jeweils geltenden Festlegungen Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Für die Beratung erforderliche personenbezogene Daten dürfen nur mit Einwilligung des Versicherten erhoben, verarbeitet und genutzt werden. (3) Zur Unterstützung des Pflegebedürftigen bei der Ausübung seines Wahlrechts nach 2 Abs. 2 sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse dem Pflegebedürftigen unverzüglich nach Eingang seines Antrags auf Leistungen nach diesem Buch eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu übermitteln, in deren Einzugsbereich die pflegerische Versorgung gewährleistet werden soll (Leistungs- und Preisvergleichsliste). Gleichzeitig ist der Pflegebedürftige über den nächstgelegenen Pflegestützpunkt ( 92c), die Pflegeberatung ( 7a) und darüber zu unterrichten, dass die Beratung und Unterstützung durch den Pflegestützpunkt sowie die Pflegeberatung unentgeltlich sind. Die Leistungs- und Preisvergleichsliste ist der Pflegekasse vom Landesverband der Pflegekassen zur Verfügung zu stellen und zeitnah fortzuschreiben; sie hat zumindest die für die Pflegeeinrichtungen jeweils geltenden Festlegungen 14

15 der Vergütungsvereinbarungen nach dem Achten Kapitel und zur wohnortnahen Versorgung nach 92c zu enthalten und ist von der Pflegekasse um die Festlegungen in den Verträgen zur integrierten Versorgung nach 92b, an denen sie beteiligt ist, zu ergänzen. Zugleich ist dem Pflegebedürftigen eine Beratung darüber anzubieten, welche Pflegeleistungen für ihn in seiner persönlichen Situation in Betracht kommen. Ferner ist der Pflegebedürftige auf die Veröffentlichung der Ergebnisse von Qualitätsprüfungen hinzuweisen. Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sind in gleicher Weise, insbesondere über anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote, zu unterrichten und zu beraten. (4) Die Pflegekassen können sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben nach diesem Buch aus ihren Verwaltungsmitteln an der Finanzierung und arbeitsteiligen Organisation von Beratungsangeboten anderer Träger beteiligen; die Neutralität und Unabhängigkeit der Beratung ist zu gewährleisten. der Vergütungsvereinbarungen nach dem Achten Kapitel und zur wohnortnahen Versorgung nach 92c zu enthalten und ist von der Pflegekasse um die Festlegungen in den Verträgen zur integrierten Versorgung nach 92b, an denen sie beteiligt ist, zu ergänzen. Zugleich ist dem Pflegebedürftigen eine Beratung darüber anzubieten, welche Pflegeleistungen für ihn in seiner persönlichen Situation in Betracht kommen. Ferner ist der Pflegebedürftige auf die Veröffentlichung der Ergebnisse von Qualitätsprüfungen hinzuweisen. Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sind in gleicher Weise, insbesondere über anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote, zu unterrichten und zu beraten. (4) Die Pflegekassen können sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben nach diesem Buch aus ihren Verwaltungsmitteln an der Finanzierung und arbeitsteiligen Organisation von Beratungsangeboten anderer Träger beteiligen; die Neutralität und Unabhängigkeit der Beratung ist zu gewährleisten. Begründung zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz: Zu Absatz 2 Satz 1: Die Rechte der Pflegebedürftigen auf eine umfassende und zielgerichtete Beratung durch die Pflegekassen sollen gestärkt werden. Hierzu gehört auch die Pflicht der Pflegekassen, die Versicherten im Rahmen der Beratung darüber aufzuklären, dass sie einen Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters haben. Gleiches gilt für die gesonderte Rehabilitationsempfehlung. Begründung des 14. Ausschusses: Zu Absatz 2 Satz 1: Eine umfassende Unterrichtung und Beratung der Versicherten durch die Pflegekassen ist Voraussetzung für eine an den Bedürfnissen der pflegebedürftigen Menschen orientierte Pflege und Betreuung. Dabei kommt es nicht alleine auf die tatsächliche Unterrichtung und Beratung durch die Pflegekassen an, sondern wesentlich ist, dass die zur Verfügung gestellten Informationen von den Menschen verstanden werden. Insoweit bestehende Hindernisse können vielfältige Gründe haben. So können Versicherte beispielsweise aufgrund einer anderen Muttersprache Schwierigkeiten mit Informationsmaterialien in deutscher Sprache haben. Aber auch andere Verständnisschwierigkeiten können beispielsweise einer sachgerechten Inanspruchnahme der Leistungen der Pflegeversicherung im Weg stehen, so dass durch eine Ergänzung des Gesetzentwurfs in 7 Absatz 2 Satz 1 sichergestellt wird, dass allen Versicherten, ihren Angehörigen und Lebenspartnern die wesentlichen Informationen in für sie verständlicher Form umfassend zugänglich gemacht werden. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass alle Formen der Informationsweitergabe, wie etwa auch das Internet, genutzt werden können. Die Ergänzung geht zurück auf einen Vorschlag des Bundesrats. Während dieser jedoch lediglich Versicherte mit Migrationsgeschichte im Blickfeld hatte, erfasst die hier gewählte Formulierung alle Verständnishindernisse gleich welcher Art. 15

16 7a Pflegeberatung (1) Personen, die Leistungen nach diesem Buch erhalten, haben ab dem Januar 2009 Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind (Pflegeberatung). Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere, den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Feststellungen der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung systematisch zu erfassen und zu analysieren, einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen, auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hinzuwirken, die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls einer veränderten Bedarfslage anzupassen sowie bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und zu dokumentieren. Der Versorgungsplan beinhaltet insbesondere Empfehlungen zu den im Einzelfall erforderlichen Maßnahmen nach Satz 2 Nr. 3, Hinweise zu dem dazu vorhandenen örtlichen Leistungsangebot sowie zur Überprüfung und Anpassung der empfohlenen Maßnahmen. Bei Erstellung und Umsetzung des Versorgungsplans ist Einvernehmen mit dem Hilfesuchenden und allen an der Pflege, Versorgung und Betreuung Beteiligten anzustreben. Soweit Leistungen nach sonstigen bundes- oder landesrechtlichen Vorschriften erforderlich sind, sind die zuständigen Leistungsträger frühzeitig mit dem Ziel der Abstimmung einzubeziehen. Eine enge Zusammenarbeit mit anderen Koordinierungsstellen, insbesondere den gemeinsamen Servicestellen nach 23 des Neunten Buches, ist sicherzustellen. Ihnen obliegende Aufgaben der Pflegeberatung können die Pflegekassen ganz oder teilweise auf Dritte übertragen; 80 des Zehnten Buches bleibt unberührt. Ein Anspruch auf Pflegeberatung besteht auch dann, wenn ein Antrag auf Leistungen nach diesem Buch gestellt wurde und erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Vor dem Januar 2009 kann Pflegeberatung gewährt werden, wenn und soweit eine Pflegekasse eine entsprechende Struktur aufgebaut hat. Es ist sicherzustellen, dass im jeweiligen Pflegestützpunkt nach 92c Pflegeberatung im Sinne dieser Vorschrift in Anspruch genommen werden kann und die Unabhängigkeit der Beratung gewährleistet ist. (2) Auf Wunsch erfolgt die Pflegeberatung unter Einbeziehung von Dritten, insbesondere 16

17 Angehörigen und Lebenspartnern, und in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt. Ein Versicherter kann einen Leistungsantrag nach diesem oder dem Fünften Buch auch gegenüber dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin stellen. Der Antrag ist unverzüglich der zuständigen Pflege- oder Krankenkasse zu übermitteln, die den Leistungsbescheid unverzüglich dem Antragsteller und zeitgleich dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin zuleitet. (3) Die Anzahl von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen ist so zu bemessen, dass die Aufgaben nach Absatz 1 im Interesse der Hilfesuchenden zeitnah und umfassend wahrgenommen werden können. Die Pflegekassen setzen für die persönliche Beratung und Betreuung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen entsprechend qualifiziertes Personal ein, insbesondere Pflegefachkräfte, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation. Zur erforderlichen Anzahl und Qualifikation von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen gibt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bis zum 3 August 2008 Empfehlungen ab. Die Qualifikationsanforderungen nach Satz 2 müssen spätestens zum 30. Juni 2011 erfüllt sein. (4) Die Pflegekassen im Land haben Pflegeberater und Pflegeberaterinnen zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Aufgabenwahrnehmung in den Pflegestützpunkten nach Anzahl und örtlicher Zuständigkeit aufeinander abgestimmt bereitzustellen und hierüber einheitlich und gemeinsam Vereinbarungen bis zum 3 Oktober 2008 zu treffen. Die Pflegekassen können diese Aufgabe auf die Landesverbände der Pflegekassen übertragen. Kommt eine Einigung bis zu dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ganz oder teilweise nicht zustande, haben die Landesverbände der Pflegekassen innerhalb eines Monats zu entscheiden; 81 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Pflegekassen und die gesetzlichen Krankenkassen können zur Aufgabenwahrnehmung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen von der Möglichkeit der Beauftragung nach Maßgabe der 88 bis 92 des Zehnten Buches Gebrauch machen. Die durch die Tätigkeit von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen entstehenden Aufwendungen werden von den Pflegekassen getragen und zur Hälfte auf die Verwaltungskostenpauschale nach 46 Abs. 3 Satz 1 angerechnet. (5) Zur Durchführung der Pflegeberatung können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, Pflegeberater und Pflegeberaterinnen der Pflegekassen für die bei ihnen versicherten Personen nutzen. Dies setzt eine vertragliche Vereinbarung mit den Pflegekassen über Art, Inhalt und Umfang der Inanspruchnahme sowie über die Vergütung der hierfür je Fall entstehenden Aufwendungen voraus. Soweit Vereinbarungen mit den Pflegekassen nicht zustande kommen, können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, untereinander Vereinbarungen über eine abgestimmte Bereitstellung von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen treffen. (6) Pflegeberater und Pflegeberaterinnen sowie sonstige mit der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 befasste Stellen, insbesondere nach Landesrecht für die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und 17

18 für die Gewährung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu bestimmende Stellen, Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, Pflegeeinrichtungen und Einzelpersonen nach 77, Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen sowie Agenturen für Arbeit und Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, dürfen Sozialdaten für Zwecke der Pflegeberatung nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies zur Erfüllung der Aufgaben nach diesem Buch erforderlich oder durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches oder Regelungen des Versicherungsvertrags- oder des Versicherungsaufsichtsgesetzes angeordnet oder erlaubt ist. (7) Über die Erfahrungen mit der Pflegeberatung legt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. Juni 2011 einen unter wissenschaftlicher Begleitung zu erstellenden Bericht vor. Er kann hierzu Mittel nach 8 Abs. 3 einsetzen. 7b Beratungsgutscheine (1) Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch entweder unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann; 7a Absatz 4 Satz 5 ist entsprechend anzuwenden. Die Beratung richtet sich nach den 7 und 7a. Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden und kann auch nach Ablauf der in Satz 1 genannten Frist durchgeführt werden; über diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklären. (2) Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach den 7 und 7a einhalten. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen, die insbesondere Regelungen treffen für die Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen, 18

19 die Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, und 3. die Vergütung. (3) Stellen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 dürfen personenbezogene Daten nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies für Zwecke der Beratung nach den 7 und 7a erforderlich ist und der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter eingewilligt hat. Zudem ist der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter zu Beginn der Beratung darauf hinzuweisen, dass die Einwilligung jederzeit widerrufen werden kann. (4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, entsprechend. Begründung zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz: Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde die Beratung pflegebedürftiger Menschen mit der Einführung eines Case- und Care-Managements auf eine neue rechtliche Grundlage gestellt. In diesem Zusammenhang wurde unter anderem der Beratungsanspruch nach 7a mit dem Ziel geschaffen, sowohl eine frühzeitig einsetzende Beratung als auch eine dauerhafte Begleitung im Sinne eines Fallmanagements zu gewährleisten. Inzwischen gibt es ernstzunehmende Hinweise, dass die Betroffenen trotz der Neuregelungen nicht hinreichend über die Beratungsmöglichkeiten informiert werden und insbesondere eine frühzeitige Beratung nicht in dem Maße gewährleistet wird, wie es erforderlich ist (vergleiche unter anderem den Bericht des GKV-Spitzenverbandes Evaluation der Pflegeberatung nach 7a Abs. 7 Satz 1 SGB XI" von Juli 2011 sowie die Infratest-Studie Wirkungen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes", ebenfalls aus dem Jahr 2011). Dies ist der Hintergrund für das verpflichtende Angebot zur frühzeitigen Beratung innerhalb von zwei Wochen durch die Pflegekasse selbst oder alternativ durch eine von ihr benannte Beratungsstelle mittels Beratungsgutschein. Zu Absatz 1 Die Regelung ändert nicht die ohnehin bestehenden Verpflichtungen aus den 7 und 7a, sondern dient der besseren Anwendung und Umsetzung dieser Vorschriften. Sie zielt darauf ab, die Pflegekassen verbindlich und nachweisbar zu verpflichten, frühzeitig Beratungstermine für Antragsteller über Leistungen nach diesem Buch anzubieten und durchzuführen. Sie soll dazu führen, dass die Betroffenen von den Beratungsmöglichkeiten ihrer Pflegekasse Kenntnis erhalten und von ihnen in stärkerem Maße als bisher Gebrauch machen. Künftig hat die Pflegekasse im Interesse einer frühzeitig einsetzenden Beratung unmittelbar nach erstmaligem Antragseingang einen Beratungstermin anzubieten, der grundsätzlich innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist. Im Interesse der zugehenden Beratung muss von der Pflegekasse ein Beratungstermin angeboten werden, der auf Wunsch des Versicherten in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der er lebt (siehe 7a Absatz 2 Satz 1), stattzufinden hat; hierüber ist der Versicherte aufzuklären. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen kann der Beratungstermin auch nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist durchgeführt werden, worüber er ebenfalls aufzuklären ist. In jedem Fall sind von der Pflegekasse ein Ansprechpartner und dessen Kontaktdaten anzugeben, um dem Antragsteller die Inanspruchnahme einer Beratung zu erleichtern. Dies muss nicht die spätere Beratungsperson sein. Bereits im geltenden Recht besteht die Möglichkeit, die Beratung durch Dritte wahrnehmen zu lassen. Hieran knüpft die Regelung über die Ausstellung eines Beratungsgutscheins für den Fall an, dass die Pflegekasse die Beratung in der gesetzten Zeit nicht selbst durchführt. Sie soll es den Betroffenen ermöglichen, Beratung bei Beratungsstellen in Anspruch zu nehmen, die von der Kasse in dem Gutschein zu benennen sind. Auch bei einer Beratung durch Beratungsstellen auf der Grundlage eines Beratungsgutscheins ist, wie bei der Beratung durch die Pflegekasse selbst, sicherzustellen, dass die Beratung in der häuslichen Umgebung des Antragstellers oder in der Einrichtung, in der er lebt, innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang erfolgen kann. Auch hier gilt, dass die Beratung auf Wunsch des Betroffenen später durchgeführt werden kann. 19

20 Zu Absatz 2 Die Beratung der Versicherten ist eine Pflicht der Pflegekasse. Sie hat deshalb die Verantwortung dafür, dass auch eine Beratung durch Dritte den Anforderungen der 7 und 7a genügt. Dies gilt sowohl im Hinblick auf die inhaltliche Ausgestaltung der Beratung als auch hinsichtlich der Qualifikation der Pflegeberaterinnen und Pflegeberater. Hierzu hat die Pflegekasse allein oder gemeinsam mit weiteren Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit Beratungsstellen abzuschließen. Die Vereinbarungen haben neben den Anforderungen an die Beratung und die Qualifikation der Berater auch die Vergütung sowie Haftungsfragen zu regeln. Bei Letzteren geht es um die Verantwortlichkeit für fehlerhafte Beratung im Innenverhältnis zwischen Pflegekasse und Beratungsstelle; im Außenverhältnis zum ratsuchenden Antragsteller bleibt allein die Pflegekasse verantwortlich. Die Kosten der Beratungsleistung durch Dritte gehen in den Fällen, in denen Dritte über den Beratungsgutschein in Anspruch genommen werden, zu Lasten der Pflegekasse und nicht zu Lasten der ratsuchenden Antragsteller; die Kostentragung richtet sich nach denselben Grundsätzen, die für die Beratungsleistung nach 7 oder 7a gelten. Zu gewährleisten ist, dass die Beratungsstellen ihre Aufgaben neutral und unabhängig wahrnehmen. Dies wird dadurch abgesichert, dass sich auch die Beratung durch Dritte nach den Anforderungen der 7 und 7a richten muss. In der Gesetzesbegründung zu 7a wird ausgeführt, dass die Pflegeberatung unabhängig wahrzunehmen ist. Weiter heißt es dort: Die Beratung hat nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts umfassend und individuell zu sein (vergleiche die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 29. Januar 1981, Az.: 12 RK 19/80). Flankiert wird diese Pflicht durch den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch, der etwa bei fehlerhaften Auskünften darauf gerichtet ist zu gewährleisten, dass den Berechtigten die Leistungen zukommen, auf die sie einen gesetzlichen Anspruch haben. Zur Ausführung der Sozialleistungen verpflichtet 17 des Ersten Buches die Leistungsträger zudem darauf hinzuwirken, dass die Leistungen unter anderem zügig und umfassend zur Verfügung gestellt werden. Außerdem ist auf 20 Abs. 2 des Zehnten Buches hinzuweisen, wonach unter anderem bei der Vorbereitung von Leistungsbescheiden alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen sind, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände. Auch dies sorgt mit dafür, dass die Pflegeberatung nicht einseitig interessengebunden, sondern neutral durchgeführt wird und die Interessen der Betroffenen gewahrt werden." Als Beratungsstellen kommen natürliche und juristische Personen in Betracht. Die Vorschrift trägt nicht dazu bei, dass unnötige Doppelstrukturen aufgebaut werden, weil sie an das geltende Recht anknüpft, das bereits in 7a die Einbindung von Dritten ermöglicht. Insbesondere in entsprechender Auslegung der Regelungen in 7a Absatz 1 und dem darin postulierten Ziel einer koordinierten Aufgabenwahrnehmung wirken die Pflegekassen - soweit erforderlich - unter anderem mit den Trägern der Sozialhilfe und den Gemeinden zusammen, um eine ortsnahe, aufeinander bezogene Beratungsinfrastruktur sicherzustellen. Außerdem ist darauf hinzuweisen, dass die Pflegekassen das Entstehen von unnötigen Doppelstrukturen vermeiden können, indem sie, wie vom Gesetzgeber in 7a beabsichtigt, die Beratung primär selber durchführen und insofern nur alternativ Beratungsgutscheine ausgeben. Dabei sind Pflegestützpunkte gemäß 92c keine Dritten im Sinne dieser Vorschrift, weil die Beratung dort unter Beteiligung der Pflegekassen und idealerweise auch unter Beteiligung kommunaler Träger erfolgt. Zu Absatz 3 Die Regelung enthält die erforderliche datenschutzrechtliche Befugnis für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Daten durch Stellen, mit denen die Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen über die Erbringung von Beratungsleistungen geschlossen haben. Zu Absatz 4 Die Regelung des 7a erstreckt sich ausdrücklich auch auf private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Verpflichtung nach Absatz 2, vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen abzuschließen, besteht für private Versicherungsunternehmen nur dann, wenn sich die Versicherung dazu entscheidet, die Beratungsleistung nicht vollständig selbst zu erbringen. Begründung des 14. Ausschusses: Zu Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 und Absatz 2 Satz 2 Gemäß 7a Absatz 4 Satz 5 tragen die Pflegekassen die Aufwendungen für die Pflegeberatung. Indem diese ebenfalls gemäß 7a Absatz 4 Satz 5 jedoch zur Hälfte auf die 20