AGS Kongenitale adrenale Hyperplasie

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1 AGS Kongenitale adrenale Hyperplasie Dr. med. Reinhold Gellner Medizinische Klinik und Poliklinik B Universitätsklinikum Münster

2 AGS - Pathophysiologie -

3 AGS Kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH) - Definition und Einteilung - Gruppe autosomal rezessiv vererbter Störungen der Cortisolbiosynthese der NNR Mit Androgenüberproduktion: 21-Hydroxylasedefekt (neue Nomenklatur: CYP21) 11ß-Hydroxylasedefekt Ohne Androgenüberproduktion: Desmolasedefekt 17-Hydroxylasedefekt Lyase-Defekt 3ß-Hydroxysteroiddehydrogenasedefekt Klassische / nicht-klassische Form mit / ohne klinische Symptome, Erkennung nur an Laborkonstellation

4 Schema der NNR-Steroidbiosynthese ACTH 6 P-450c17 17-alpha Hydroxylase 17,20 Lyase 8 17ß-Hydroxysteroiddehydrogenase Cholesterin 1 P-450scc (Desm olase) 1 Pregnenolon 6 17-OH-Pregnenolon 6 DHEA 8 Androstendiol 2 3ß-OH-Steroid Dehydrogenase 3 P-450c21 21-Hydroxylase 2 Progesteron 3 Deoxycorticosteron 6 17-OH-Progesteron 11-Deoxycortisol Androstendion 8 Testosteron 4 P450c11 11ß-Hydroxylase 4 Corticosteron Cortisol 7 Cortison 5 P-450c11 18-Hydroxycorticosteron 18-Hydroxylase CMO I 5 18-Dehydrogenase CMO II Aldosteron 7 11ß-Hydroxysteroiddehydrogenase

5 Schema der NNR-Steroidbiosynthese - 21-Hydroxylasedefekt - ACTH Cholesterin Pregnenolon 17-OH-Pregnenolon DHEA Androstendiol 3 P-450c21 21-Hydroxylase Progesteron Deoxycorticosteron 17-OH-Progesteron Deoxycortisol Androstendion Testosteron 4 P450c11 11ß-Hydroxylase Corticosteron 4 4 Cortisol Cortison 18-Hydroxycorticosteron Aldosteron

6 - Einteilung - Klassische Form AGS mit Salzverlustsyndrom Unkompliziertes AGS (nur virilisierend) Nicht klassische Form Late-Onset-AGS Cryptische Form

7 - Epidemiologie - Klassisches AGS: 1:11900 Kl. AGS Heterozygote: 1:55 AGS mit Salzverlust: m/w 1:1 AGS ohne Salzverlust: m/w 1:3

8 - Klinik - Genitalveränderungen bei Geburt (Mädchen) Prader 1-5 (Verkennung als Junge möglich) Inneres Genitale immer weiblich Virilisierung, Pseudopubertas präcox (bd. Geschlechter) unter Therapie echte Pubertas Präcox möglich (Aufhebung der androgenbedingten GnRH- Blockade) Vorzeitiger Epiphysenschluß, Kleinwuchs Bei AGS mit Salzverlust: Krise in Lebenswoche

9 - Klinik - Präpubertär Klitorishypertrophie prämature Adrenarche / Pubarche Großwuchs, akzeleriertes Knochenalter leichte Klitorishypertrophie Pubertär / postpubertär Hirsutismus, Akne, Haarausfall Klitorishypertrophie Kleinwuchs primäre / sekundäre Amenorrhoe Akne

10 - Klinik - Hyperandrogenämie Androgenetische Alopezie

11 - Diagnostik - Einfache Untersuchungen: 17-OHP ++ Plasmareninaktivität ++ (b. Salzverlust) 24-h-Urin auf Pregnantriol ++ In Zweifelsfällen: ACTH-Test» 17-OHP-Anstieg» Quotientenbildung: 17-OHP/DOC++; 17-OHP/11-Desoxycortisol++ Mutationsanalysen (teuer*) des CYP21-Gens» in 95% der Chromosomen» Southern blot, selekt. Amplifikation mit PCR, allel-spezifische Hybridisation mit Oligonukleotid-Proben für eine Serie bekannter CYP21B-Mutationen * (Ca. 615, Auskunft Kaminski E., Hamburg)

12 - Diagnostik - Bildgebung -

13 - Diagnostik - Bildgebung -

14 - Therapieprinzip -

15 - Therapie Erwachsene - Lebenslange Dauersubstitution Hydrocortison 10 mg (15-25 mg/d)» z.b. 1-1/2-1/2 Salzverlust: Fludrocortison 0.1» z.b Dosiserhöhung in Streßsituationen! Notfallausweis! Gute Einstellung = Keine NW Salzverlustkrise Intensivstation! 200 mg Hydrocortison i.v. NaCl 0.9% Infusionen ggf. K+ ausgleichen Pränatale Therapie: Dexamethason 0.5-2mg/d (cave RR, BZ)» keine NW? aber psychosoziale Probleme (Introvertiertheit, Scheu) Tiere: morphologische und Verhaltensauffälligkeiten beschrieben Hydrocortison oder Prednisolon besser, passieren nicht Plazenta (van den Akker 2001) Verlaufskontrollen Pregnantriol im Urin (obere Norm) 17-OHP Blut (Speichel) Bei Salzverlustsyndrom» ggf. Plasmareninaktivität (Norm)» Na+/K+ Quotient i. U. Biadrenalektomie!?

16 Bilateral laparoscopic adrenalectomy as a treatment for classic congenital adrenal hyperplasia attributable to 21-hydroxylase deficiency Gmyrek GA, New MI, Sosa RE, Poppas DP, Pedriatrics 109/2(2002)28 Probleme: Kleinwuchs Zyklusstörungen Infertilität Hyperandrogenämie Corticoidnebenwirkungen Case-Report: 2 Patientinnen mit AGS mit Salzverlust Case 1: 22j, Hirsutismus+, prim. Amenorrhoe Case 2: 28j, Hirsutismus+++, Akne++, Amenorrhoe Therapie: laparoskopische, komplikationslose Biadrenalektomie reine Substitutionstherapie Verlauf: Verbesserung von Akne, Hirsutismus Einsetzen der Zyklustätigkeit:» Case 1: 5 Monate post op., Rest-NN mit leichter Rezidivhyperandrogenämie» Case 2: 2 Monate post op., Entbindung 3 J. post op., gesundes Kind Schlußfolgerung: Bei Frauen mit klassischem AGS infolge 21-Hydroxylasedefekt mit schlechter Einstellung Biadrenalektomie bedenken. Das operative Vorgehen könnte sich gegenüber der gegenwärtigen medikamentösen Therapie überlegen erweisen. Addison einfacher zu managen.