Depression und Soziales Familie, Beruf, Rehabilitation. Ein Service der betapharm

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1 Ratgeber Depression und Soziales Familie, Beruf, Rehabilitation Ein Service der betapharm

2 Liebe Leserin, lieber Leser, der Ratgeber zum Thema Depression bietet umfassende Informationen zu den sozialen Auswirkungen dieser Erkrankung. Behandelt werden Themen wie: Umgang mit Depressionen, Krankengeld, Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitation und vieles mehr. Fachkräften im Gesundheitswesen möchten wir damit bei der Kommunikation mit ihren PatientInnen hilfreich zur Seite stehen. Betroffenen und Angehörigen möchten wir umfassende Informationen an die Hand geben, damit sie mit dieser Krankheit im Alltag besser umgehen können. Die fachliche und inhaltliche Qualität garantiert das gemeinnützige beta Institut für angewandtes Gesundheitsmanagement Entwicklung, das 1999 von der betapharm gegründet wurde. In diesem Institut entwickeln Sozialexperten Angebote, die helfen, Patienten ganzheitlich zu betreuen. Sollten Sie noch Fragen über die Inhalte dieses Ratgebers hinaus haben, stehen Ihnen die Expertinnen des betafon Infodienst für Sozialfragen gerne zur Verfügung. Für Fachkräfte im Gesundheitswesen: Mo Do 9 18 Uhr und Fr 9 16 Uhr. Für Patienten und Angehörige Mo Do Uhr. betafon (12 Cent/Minute). QUALITÄTSSICHERHEIT sozialmed. Forschung & Entwicklung Mit herzlichen Grüßen Dr. Wolfgang Niedermaier Geschäftsführer betapharm Horst Erhardt Geschäftsführer beta Institut

3 Depressionen 3 Umgang mit Depressionen 5 Inhaltsverzeichnis Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 8 Arbeitsunfähigkeit 8 Entgeltfortzahlung 8 Krankengeld 9 Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung 15 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 17 Zuzahlungen 17 Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen 19 Rehabilitation 23 Allgemeines zur Rehabilitation 23 Stationäre Rehamaßnahmen 25 Psychotherapie 27 Stufenweise Wiedereingliederung 29 Berufliche Rehabilitation 32 Schwerbehinderung 36 Allgemeines zu Schwerbehinderung 36 Schwerbehindertenausweis 38 Grad der Behinderung bei Depressionen 40 Ernährung bei Depressionen 41 Sport und Depressionen 42 Urlaub bei Depressionen 43 Adressen 44 Hinweis: Zur besseren Lesbarkeit wird im Text häufig die männliche Form verwendet. Gemeint sind grundsätzlich weibliche und männliche Personen. Inhaltsverzeichnis 1

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5 Depressionen Die Depression ist eine psychische Erkrankung, die die Stimmung, das Denken, das Verhalten und die Körperfunktionen der Betroffenen tiefgreifend und langfristig verändert. Nicht zu verwechseln ist sie mit vorübergehenden Phasen von Niedergeschlagenheit oder Antriebsschwäche, die fast jeder aus seinem Leben kennt. Oft folgen solche Phasen auf Ereignisse wie Trennungen, Verlust des Arbeitsplatzes oder Tod eines Angehörigen. Der Körper braucht die Zeit, um sich von einschneidenden oder emotional belastenden Ereignissen zu erholen. Mit einer krank machenden Depression hat das nichts zu tun, solange die Phasen von gesunder Traurigkeit bald wieder vorüber sind und ihren Zweck erfüllt haben, dass der Betroffene wieder Mut und Kraft hat. Bei der Depression kommt es langfristig zum Verlust der Fähigkeit, sich an wichtigen Dingen des Alltags zu freuen bzw. daran teilzunehmen. Depressive Menschen empfinden oft eine innere Leere und es fehlt den meisten an Antrieb und der Motivation zur Durchführung einfacher Alltagsaktivitäten wie Putzen, Kochen oder Pflege von sozialen Kontakten oder Hobbys. Selbst die Motivation zu essen bis hin zur Körperpflege fehlt bei den meisten Erkrankten. In Deutschland leiden mindestens 4 Millionen Menschen an behandlungsbedürftigen depressiven Störungen, in den westlichen Industrieländern sind Depressionen hinter den Herz-Kreislauf- Krankheiten das zweithäufigste Leiden. Frauen erkranken ca. zwei- bis dreimal so häufig wie Männer. Es gibt leichte, mittelschwere und schwere Verlaufsformen von Depressionen. Bekannt ist auch die saisonal abhängige Depression (SAD), die so genannte Winterdepression, die jedoch innerhalb der Depressionen nur eine kleine Gruppe darstellt. Die meisten Depressionen können durch Behandlung mit Medikamenten und eventuell begleitende Psychotherapie geheilt werden. Formen von Depressionen Depressionen 3

6 Symptome von Depressionen Depressionen haben sehr unterschiedliche Auswirkungen auf seelischer und körperlicher Ebene. Sie können sich sehr unterschiedlich und über eine Vielzahl von Beschwerden äußern. Hier eine Auswahl der häufigsten Symptome: Schwäche, Energieverlust, Erschöpfung, Hoffnungslosigkeit, gedrückte Stimmung Störung des Antriebs, Unentschlossenheit, Unfähigkeit, Entscheidungen zu treffen geringes Selbstbewusstsein, Schuldgefühle geminderte Konzentrationsfähigkeit Spannung, Angst, Hilflosigkeit, Panikattacken Unruhe und Rastlosigkeit oder Bewegungslosigkeit und Ausdruckslähmung Schlafstörungen: Oft wachen Patienten am frühen Morgen auf und können nicht mehr einschlafen. körperliche Schmerzen, Verlust der Libido Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Verstopfung Ursachen von Depressionen Die Ursachen depressiver Erkrankungen sind noch nicht eindeutig geklärt. Man geht davon aus, dass bei der Entstehung mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Dazu gehören die genetische und neurobiologische Grundausstattung eines Menschen sowie die seelischen Belastungen, denen er ausgesetzt ist. Es besteht in der Wissenschaft wenig Zweifel daran, dass die Wahrscheinlichkeit, an Depressionen zu erkranken, auch eine erbliche Komponente hat. Bei depressiven Menschen ist ein Mangel an den chemischen Botenstoffen (Neurotransmittern) Serotonin und Noradrenalin zu beobachten. Besteht durch biologische oder lang andauernde Einflüsse (Familie und Erziehung) eine gewisse Anfälligkeit, können Ereignisse wie Partnerverlust, Dauerüberlastung im Beruf, Todesfälle im Umfeld oder lang andauernde Belastungen durch Krankheit, Beziehungskonflikte und Stress Depressionen auslösen. Depressionen und Licht Man vermutet als Ursache der Winterdepression einen Lichtmangel. Dieser wird mit einer Lichttherapie ausgeglichen. Dabei schaut der Patient täglich (am besten vormittags) in ein Licht mit mindestens Lux. Dies bewirkt über die Reizung der Netzhaut und des Sehnervs eine vermehrte Ausschüttung von Serotonin und Melatonin, was den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst. Die Behandlung dauert mehrere Tage bis Wochen. Allerdings sollte die Lichttherapie als unterstützendes Verfahren zur medikamentösen und psychologischen Behandlung betrachtet werden. 4 Depressionen

7 Umgang mit Depressionen Eine depressive Erkrankung hat nichts mit einer Verstimmung oder einer schlechten Phase zu tun. Wird die Erkrankung nicht behandelt, sondern bagatellisiert ( Das wird schon wieder... ), fühlen sich Betroffene noch weniger verstanden und sinken möglicherweise noch tiefer in die Depression. Depressionen sind ernst zu nehmende Erkrankungen. Depressive Menschen können ihre Traurigkeit und die Unfähigkeit, aktiv zu sein, nicht willentlich beeinflussen. Menschen, bei denen eine depressive Erkrankung vorliegen könnte, sollten sich unbedingt in ärztliche Behandlung begeben. Da vielen Betroffenen dazu die Kraft fehlt, wäre eine Unterstützung durch Angehörige oder Freunde ideal. Eine medikamentöse Behandlung wird vom Arzt/Facharzt, je nach Schweregrad, in die Wege geleitet. Die Behandlung verschafft meist Linderung der Symptome und führt in der Regel zu einer Heilung der Krankheit. Dazu müssen aber die Medikamente regelmäßig und über einen längeren Zeitraum eingenommen werden. Einige Antidepressiva entfalten ihre Wirkung erst nach einigen Wochen. Deshalb kann es hilfreich sein, wenn Angehörige an die Medikamenteneinnahme erinnern und darauf achten, dass diese den Anweisungen des Arztes entsprechend ausgeführt wird. Kommt es zu einer Besserung durch die medikamentöse Therapie, dürfen die Medikamente auf keinen Fall eigenmächtig niedriger dosiert oder abgesetzt werden. Es bestünde dann die Gefahr eines Rückfalls. Antidepressiva sind keine Beruhigungsmittel, sie machen nicht abhängig. Eine vertrauensvolle und offene Zusammenarbeit zwischen Betroffenem und behandelndem Arzt ermöglicht die Auswahl des richtigen Medikaments und aller weiteren Therapieschritte. Besonders am Anfang der Therapie wird der Arzt meist mehrmals pro Woche nachfragen, wie das Medikament anschlägt, welche Nebenwirkungen auftreten und was sich in Bezug auf Schlaf, Antrieb etc. verändert. Ärztliche Behandlung und Medikamente Es ist wichtig, dass Betroffene, Angehörige und Freunde wissen, dass Depressionen eine behandelbare Krankheit sind. Beratung und Informationen rund um Depressionen helfen sowohl den Betroffenen als auch ihrem Umfeld. Informationen über die Erkrankung und über Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen gibt vor allem der behandelnde Arzt. Ab Seite 44 ist eine erste Auswahl wichtiger Adressen aufgelistet. Außerdem können Adressen und Anlaufstellen über das betafon Infodienst für Sozialfragen angefordert werden (Telefon , 12 Cent/Minute) oder sind im Internet nachzulesen unter Beratung Umgang mit Depressionen 5

8 Gestaltung des Tagesablaufs Viele depressive Menschen haben keinen Antrieb, und es scheint ihnen nicht möglich, morgens aufzustehen, sich zu waschen und anzukleiden, daher spielt die Gestaltung des Tagesablaufs eine wichtige Rolle. Angehörige können dabei unterstützen und Hilfestellungen anbieten. Daneben kann z. B. täglich um die gleiche Zeit ein Spaziergang vereinbart werden. Bewegung an der frischen Luft und bei Tageslicht ist in jedem Fall positiv für die Erkrankten. Es hilft Betroffenen, ihren Tagesablauf zu strukturieren und sich am Vortag einen konkreten Plan zu schreiben, kleine Aufgaben wie Duschen, Einkaufen, Aufräumen mit der konkreten Uhrzeit zu versehen und dann zu kontrollieren, ob sie erledigt wurden. Die Aufgaben sollten überschaubar und zu bewältigen sein. So haben die Betroffenen Erfolgserlebnisse und fühlen sich weniger hilflos. Angehörige können den Tagesablauf unterstützen, indem sie an solchen Aktivitäten teilnehmen und damit den Erkrankten unterstützen. Keine wichtigen Entscheidungen treffen Weitreichende Entscheidungen beruflicher oder privater Art können bzw. sollen in einer Krankheitsphase nicht getroffen werden. Depressive Menschen empfinden und bewerten anders, deshalb bereuen sie möglicherweise Entscheidungen, wenn sie wieder gesund sind. Körperliche Aktivität So schwer dies depressiven Menschen auch fällt, sie sollten selbst versuchen und von ihrem Umfeld angehalten werden, so weit es geht körperlich aktiv zu sein. Viele können morgens kaum das Bett und tagsüber die Wohnung verlassen. Dies wäre jedoch ein sehr großer Schritt zur Besserung. Bewegung kann helfen, den negativen Gedanken- und Gefühlskreislauf zu stoppen. Jede körperliche Aktivität, Aufstehen nach dem Aufwachen, Aufräumen, kleine Einkäufe und kurze Spaziergänge, kann als Erfolg betrachtet werden. Suizidale Äußerungen ernst nehmen Haben depressive Menschen Selbstmordgedanken, muss dies sehr ernst genommen werden. Es ist wichtig und richtig, auf die Gedanken und Gefühle einzugehen. Äußerst wichtig ist eine schnelle Kontaktaufnahme zum behandelnden Arzt. Dieser kann dann mit dem Betroffenen und den Angehörigen überlegen, welche weiteren Schritte angebracht sind. Geduld und Zuwendung Mitleid, gut gemeinte Ratschläge oder Schuldgefühle sind nicht hilfreich. Dagegen brauchen Betroffene Geduld und Zuwendung. Der Umgang mit depressiven Menschen sollte akzeptierend, respekt- und vertrauensvoll sein. 6 Umgang mit Depressionen

9 Appelle an den Willen von Betroffenen sind nicht empfehlenswert. Die Betroffenen leiden an einer Erkrankung, das hat nichts mit Willensstärke zu tun. Die täglichen Anforderungen dürfen zwar nicht ausbleiben, sollten jedoch der Leistungsfähigkeit angepasst werden. So ergeben sich eher Erfolgserlebnisse. Depressive Menschen empfinden in aktiven Phasen zum Teil wenig positive Emotionen und wirken auf ihr Umfeld dadurch eisig. Partner dürfen dies nicht persönlich nehmen, es ist Teil der Krankheit. Partner und Betroffene sollten sich immer wieder sagen, dass es die Depression ist, die verändert, und dass dies wieder anders wird. Die Belastung für Angehörige mit einem über Wochen und Monate depressiven Menschen kann sehr groß sein. Die Entlastung der Angehörigen oder des Umfelds spielt hier eine große Rolle. Daher ist es wichtig, dass auch Angehörige sich nicht übernehmen und auch an ihre eigenen Bedürfnisse denken. Es ist wichtig, dass sie sich selbst etwas Gutes tun. Möglicherweise hilft dem Betroffenen und auch seinem Umfeld ein Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik. Hilfreich kann auch der Austausch mit anderen Angehörigen von psychisch kranken Menschen sein. In jedem Bundesland gibt es die Angehörigengruppen ApK (Angehörige psychisch Kranker). Der Bundesverband ist im Internet unter zu finden. Entlastung der Angehörigen oder des Umfelds Umgang mit Depressionen 7

10 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Insgesamt sinken die Krankenstände in den Unternehmen, gleichzeitig steigt aber die Zahl der Arbeitnehmer, die wegen psychischer Leiden (v. a. Depressionen) krankgeschrieben sind. Das geht aus einer Untersuchung des Wissenschaftlichen Instituts der AOK in Bonn hervor, die im Mai 2005 veröffentlicht wurde Seit 1997 ist die Zahl der Krankschreibungen wegen psychischer Probleme um 70 % gestiegen. Eine DAK-Studie (Deutsche Angestellten Krankenkasse) macht den steigenden Leistungsdruck dafür verantwortlich. Die Deutschen lassen sich immer weniger krankschreiben, aber immer öfter aus psychischen Gründen. Auslöser dieses Trends könnte die Krise auf dem Arbeitsmarkt sein zu diesem Ergebnis kommt der Gesundheitsreport Arbeitsunfähigkeit Definition Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, aufgrund dessen der in der Kranken- und Unfallversicherung Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes weiter ausüben kann. Die Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für Krankengeld. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und die voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Entgeltfortzahlung Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung und keine Leistung der Sozialversicherung. Sie ist im Entgeltfortzahlungsgesetz geregelt. Das Gesetz regelt die Zahlung des Arbeitsentgelts an gesetzlichen Feiertagen und die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall. Entgeltfortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Beschäftigte, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, die ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von 4 Wochen haben. Die Arbeitsunfähigkeit muss ohne Verschulden des Arbeitnehmers eingetreten sein. Die Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer auf Entgeltfortzahlung beträgt 6 Wochen. Die Entgeltfortzahlung beträgt 100 % des bisherigen üblichen Arbeitsentgelts. 8 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

11 Krankengeld erhalten versicherte Patienten von der Krankenkasse, wenn sie länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind. Krankengeld Das Krankengeld ist eine so genannte Lohnersatzleistung, d. h., sie wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr) auf Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber ( 3 EntgeltfortzahlungsG) besteht. Voraussetzungen für den Erhalt von Krankengeld: grundsätzlicher Anspruch auf Krankengeldbezug durch die Krankenversicherung Es handelt sich immer um dieselbe Krankheit bzw. um eindeutige Folgeerkrankungen derselben Grunderkrankung. Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit oder stationäre Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder Reha-Einrichtung auf Kosten der Krankenkasse Keinen Anspruch auf Krankengeld haben: versicherungspflichtige Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem Bundesversorgungsgesetz erbracht werden; Ausnahme bei Anspruch auf Übergangsgeld Studenten (in der Regel bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters oder bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres) Praktikanten Familienversicherte Bezieher einer vollen Erwerbsminderungsrente, Erwerbsunfähigkeitsrente, einer Vollrente wegen Alters, eines Ruhegehalts, eines versicherungspflichtigen Vorruhestandsgehalts Bezieher von Arbeitslosengeld II Voraussetzungen Kein Anspruch Die Satzung einer Krankenkasse kann den Anspruch auf Krankengeld für freiwillig Versicherte, die selbstständig tätig sind, ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, je nachdem welchen Tarif der Versicherte gewählt hat. Freiwillig Versicherte, die angestellt sind und deren Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bekommen Krankengeld. Als monatliches Bruttoeinkommen wird dann die Beitragsbemessungsgrenze herangezogen. Anspruch für freiwillig Versicherte Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 9

12 Anspruch auf Krankengeld Anspruch auf Krankengeld entsteht : bei Krankenhausbehandlung mit der Aufnahme, also vom Beginn der Krankenhausbehandlung bzw. der Behandlung in Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen bei Arbeitsunfähigkeit mit dem auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag Höhe Das Krankengeld beträgt 70 % des regelmäßigen Arbeitsentgelts (so genanntes regelmäßiges Bruttoentgelt), maximal aber 90 % des regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts. Definition regelmäßig Bezüge, die wegen außergewöhnlicher Umstände gewährt wurden oder ausfielen, bleiben beim regelmäßigen Entgelt unbeachtet. Einmalige Zahlungen wie z. B. Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld gehören, wenn sie tatsächlich regelmäßig wiederkehrend geleistet werden, zum regelmäßigen Bruttoentgelt. Höchstbetrag des Krankengelds Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2006 ein Betrag von 118,75 (= Beitragsbemessungsgrenze : 360). Da das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es maximal 83,13 täglich betragen. Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalendermonat gezahlt. Berechnungsbeispiel (ohne regelmäßige Zusatzleistungen) Monatlich brutto 3.000, ,- : 30 für Kalendertag = 100,- davon 70 % = 70,- Folgt: Krankengeld beträgt 70,- täglich Monatlich netto 1.800, , : 30 für Kalendertag = 60,- davon 90 % = 54,- Folgt: Krankengeld beträgt 54,- täglich 10 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Abgezogen vom Krankengeld werden Sozialversicherungsbeiträge für die Arbeitslosen-, Pflege- und Rentenversicherung. Die Krankenkasse übernimmt die Beiträge der Krankenversicherung und jeweils die Hälfte der drei genannten Versicherungen. Damit ergibt sich in der Regel ein Abzug von 13,85 % bei Krankengeldempfängern mit Kindern, bzw. von 14,1 % bei kinderlosen Empfängern.

13 Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt. Sonderregelung Die Dauer des Krankengelds beträgt wegen derselben Krankheit längstens 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb von je 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt es sich um die so genannte Blockfrist. Die Blockfrist beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere Blockfristen nebeneinander laufen. Dauer Dieselbe Krankheit bedeutet, dass eine identische Krankheitsursache zugrunde liegt. Es genügt, dass ein nicht ausgeheiltes Grundleiden Krankheitsschübe bewirkt, z. B. eine erneute Arbeitsunfähigkeit wegen Überlastung am Arbeitsplatz. Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine andere Krankheit hinzutritt. Es bleibt bei maximal 78 Wochen. Nach Ablauf der Blockfrist entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld unter folgenden Voraussetzungen: erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit, mindestens 6 Monate lang keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Krankheit und mindestens 6 Monate andauernde Erwerbstätigkeit oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehend. Erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird, werden wie Bezugszeiten von Krankengeld angesehen. Beispiel Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter ( 3 EntgeltfortzahlungsG), d. h., der Anspruch auf Krankengeld besteht zwar, aber er ruht. Erst danach gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgeltfortzahlung werden aber wie Krankengeld-Bezugszeiten behandelt, so dass noch maximal 72 Wochen (78 Wochen abzüglich 6 Wochen = 72 Wochen) Krankengeld gezahlt wird. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 11

14 ! Praxistipp Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers das Entgelt jedoch nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch nach 3 EntgeltfortzahlungsG besteht, gewährt die Krankenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des Arbeitsentgelts ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht dabei auf die Krankenkasse über. Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld: Bei Erhalt von (mehr als einmalig gezahltem) Arbeitsentgelt. Das gilt besonders bei Entgeltfortzahlung bis zu 6 Wochen. Wenn das Arbeitsentgelt niedriger als das Krankengeld ist, wird die Differenz als Krankengeld geleistet. Nicht darunter fallen Zuschüsse zum Krankengeld, soweit sie zusammen mit dem Krankengeld das Nettoeinkommen nicht übersteigen. Bei Inanspruchnahme von Elternzeit (früher: Erziehungsurlaub) nach dem Bundeserziehungsgeldgesetz bis zum 3. Geburtstag eines Kindes. Dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder wenn das Krankengeld aus einer versicherungspflichtigen (Teilzeit-)Beschäftigung während der Elternzeit errechnet wird. Bei Bezug von Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld; auch bei Ruhen dieser Ansprüche wegen einer Sperrzeit. Bei Bezug von Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld. Solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist. Meldefrist bis zu einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Ausschluss des Krankengelds Ausschluss des Krankengelds bei Bezug von: Vollrente wegen Alters aus der Rentenversicherung Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Berufsunfähigkeit aus der Rentenversicherung Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen Vorruhestandsgeld Mit Beginn dieser Leistungen bzw. mit dem Tage der Bewilligung einer Rente endet der Anspruch auf Krankengeld. Wurden für eine gewisse Zeit gleichzeitig Rente und Krankengeld gezahlt, so fordert die Krankenkasse das Krankengeld zurück. Der Versicherte darf unter Umständen lediglich den Teil des Krankengelds behalten, der über die Rente hinausging (so genannter Spitzbetrag). 12 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

15 Krankengeld wird gekürzt um den Zahlbetrag der: Altersrente, Rente wegen Erwerbsminderung oder Landabgabenrente, jeweils aus der Alterssicherung der Landwirte (ALG) Teilrente wegen Alters aus der Rentenversicherung Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (früher: Rente wegen Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit) Knappschaftsausgleichsleistung, Rente für Bergleute, soweit die Leistung nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder stationären Behandlung zuerkannt wird Wenn eine der oben genannten Zahlungen eintrifft, ist dies der Krankenkasse schnellstmöglich mitzuteilen. Das erspart spätere Rückzahlungen. Krankengeld wird gekürzt! Praxistipp Wenn die Erwerbsfähigkeit des Versicherten nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um einen Antrag auf Rehamaßnahmen zu stellen. Wegfall des Krankengelds, Antrag auf Reha Werden Arbeitslose, die Krankengeld beziehen, von der Krankenkasse aufgefordert, einen Antrag auf abgestufte Erwebsminderungsrente zu stellen, wird die Krankengeldzahlung eingestellt und von der Agentur für Arbeit (ehemals Arbeitsamt) im Sinne der so genannten Nahtlosigkeit eine Sonderform des Arbeitslosengeldes bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Wenn mit Vollendung des 65. Lebensjahres der Bezug von Regelaltersrente oder Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte eintritt, kann die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen, um einen Antrag hierfür zu stellen. Wegfall des Krankengelds, Antrag auf Rente Es liegt beim Vorliegen der genannten Voraussetzungen im Ermessen der Krankenkasse, ob sie den Wegfall des Krankengelds plant und den Versicherten auffordert, innerhalb von 10 Wochen einen Antrag auf Reha oder Rente zu stellen. Kommt der Versicherte dieser Aufforderung nicht fristgerecht nach, entfällt mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld, und seine Mitgliedschaft in der Krankenkasse endet. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf, aber nicht die Mitgliedschaft. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 13

16 Ende des Anspruchs auf Krankengeld Aussteuerung Wird der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen Arbeitsunfähigkeit innerhalb von 3 Jahren wegen derselben Erkrankung) ausgeschöpft und ist der Versicherte noch immer arbeitsunfähig, dann endet seine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Vorgang wird auch Aussteuerung genannt. Die Krankenkasse informiert das Mitglied rund 2 Monate vor der Aussteuerung darüber. Damit weiter ein Anspruch auf medizinische Leistungen besteht, ist es wichtig, weiterhin Mitglied der Krankenkasse zu bleiben.! Praxistipp Es gibt folgende Möglichkeiten: freiwillige Versicherung bei der Krankenkasse Familienversicherung (wenn z. B. der Ehemann/die Ehefrau Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist) Beantragung von Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit, einer Sonderform des Arbeitslosengelds im Sinne der Nahtlosigkeit Ist abzusehen, dass der Krankengeldbezug endet, sollten sich Betroffene unbedingt rechtzeitig mit der Krankenkasse in Verbindung setzen, um den künftigen Versicherungsschutz zu klären. 14 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

17 Die Grundsicherung soll den grundlegenden Bedarf für den Lebensunterhalt von Menschen sicherstellen, die wegen Alters oder aufgrund voller Erwerbsminderung aus medizinischen Gründen endgültig aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind und deren Einkünfte für den notwendigen Lebensunterhalt nicht ausreichen. Die Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung war bis ein eigenes Gesetz und wird seit im SGB XII Sozialhilfe geregelt. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Leistungsberechtigt sind Menschen mit gewöhnlichem Aufenthalt in Deutschland, die das 65. Lebensjahr vollendet haben oder die das 18. Lebensjahr vollendet haben und unabhängig von der jeweiligen Arbeitsmarktlage aus medizinischen Gründen dauerhaft voll erwerbsgemindert sind und wenn sie ihren Lebensunterhalt nicht selbst aus ihrem Einkommen und Vermögen bestreiten können. Voraussetzungen Nicht leistungsberechtigt sind Personen, wenn das zu versteuernde Gesamteinkommen der Eltern oder Kinder jährlich , übersteigt. Personen, die ihre Bedürftigkeit in den letzten 10 Jahren vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeigeführt haben Die Grundsicherung ist abhängig von der Bedürftigkeit und entspricht in der Höhe der Hilfe zum Lebensunterhalt der Sozialhilfe. Umfang und Höhe Die Grundsicherung umfasst folgende Leistungen: den für den Antragsberechtigten maßgebenden Regelsatz der Sozialhilfe die angemessenen tatsächlichen Aufwendungen für Unterkunft und Heizung (bei nicht getrennt lebenden Ehegatten oder bei einer eheähnlichen Partnerschaft jeweils anteilig) Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge, soweit keine Pflichtversicherung besteht einen Mehrbedarfszuschlag von 17 % des maßgebenden Regelsatzes bei Schwerbehinderten, die einen Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen G besitzen einmalige Leistungen Hilfe zum Lebensunterhalt in Sonderfällen, insbesondere Übernahme von Mietschulden Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 15

18 Von diesem Bedarf werden die eigenen Einkünfte abgezogen und die Differenz wird als Grundsicherung ausgezahlt. Sind die Einkünfte höher als der Bedarf, besteht kein Anspruch auf eine Grundsicherungsleistung. Anrechnung von Einkommen und Vermögen Grundsicherungsleistungen erhalten nur Bedürftige, die ihren Lebensunterhalt nicht oder nicht vollständig bestreiten können. Angerechnet werden eigenes Einkommen und Vermögen wie in der Sozialhilfe und Einkommen und Vermögen des nicht getrennt lebenden Eheoder Lebenspartners, soweit es dessen Eigenbedarf übersteigt. Dauer Die Grundsicherung wird in der Regel für 12 Kalendermonate bewilligt. Bei Erstbewilligung beginnt die Auszahlung am Ersten des Monats, in dem der Antrag gestellt worden ist. Bei Änderung der Leistung beginnt die Auszahlung am Ersten des Monats, in dem die Voraussetzungen für die Änderung eingetreten und mitgeteilt worden sind. Bekommt der Berechtigte infolge der Änderung weniger Leistungen, beginnt der neue Bewilligungszeitraum am Ersten des Folgemonats.? Wer hilft weiter? Der Antrag kann beim zuständigen Sozialamt gestellt werden, in dessen Bereich der Antragsberechtigte seinen gewöhnlichen Aufenthaltsort hat. Auch die Rentenversicherungsträger nehmen den Antrag entgegen. 16 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen

19 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Durch die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln können bei Patienten mit Depressionen verschiedene Zuzahlungen anfallen. Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger. Zuzahlungen Die Praxisgebühr beträgt 10, pro Quartal und Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut. Praxisgebühr Die Praxisgebühr wird nicht fällig bei Überweisungen von einem anderen Arzt im selben Quartal, Vorsorge, Früherkennung, Kontrolluntersuchungen, Schutzimpfungen sowie bei Überschreiten der Belastungsgrenze. Zuzahlung (umgangssprachlich Rezeptgebühr): 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Arzneimittels. Arzneimittel Preis/Kosten Zuzahlung bis 5, Preis = Zuzahlung 5,01 bis 50, 5, 50, bis 100, 10 % des Preises ab 100, 10, Diese Tabelle gilt entsprechend auch für Verbandmittel, die meisten Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie und Fahrtkosten. Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,-, maximal 10,, in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels. Verbandmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten zuzüglich 10, je Verordnung. Heilmittel Zuzahlung: 10 % der Kosten, mindestens 5,, maximal 10,. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, maximal jedoch 10, monatlich. Hilfsmittel Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 17

20 Häusliche Krankenpflege Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, zuzüglich 10, je Verordnung. Soziotherapie Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Haushaltshilfe Zuzahlung: 10 % der Kosten pro Tag, mindestens 5,, maximal 10,. Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung Zuzahlung: 10, pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr. Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet. Ambulante und stationäre Leistungen zur Rehabilitation Zuzahlung: 10, pro Kalendertag an die Einrichtung, ohne zeitliche Begrenzung. 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert. Fahrtkosten Zuzahlung: 10 % der Fahrtkosten, mindestens 5,, maximal 10,-, in keinem Fall mehr als die Kosten der Fahrt. Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt: Zahnersatz Die Krankenkasse übernimmt: 50 % der Regelversorgungskosten (= Festzuschuss), 60 % der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 20 % Bonus), 65 % der Regelversorgungskosten bei 10 Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 30 % Bonus). Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim Zahnersatz besondere Härtefallregelungen. Kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen 20 % der Kosten und nur soweit zusätzlich kieferchirurgische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt der Versicherte voll. 18 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

21 Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens. Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenzen Frühere Regelungen wie Sozialklausel, Härtefälle und Überforderungsklausel gelten seit nicht mehr. Als belastet gilt, wer mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben muss(te). Voraussetzungen Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familienbruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben. Berechnung Angehörige" des Versicherten sind: Ehepartner Kinder, die familienversichert sind eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) sonstige Angehörige nach 7 Abs.2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte) Nicht zu den Angehörigen" zählen Partner einer eheähnlichen verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft. Kinder des Versicherten müssen dabei familienversichert sein. Dasselbe gilt bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt wird ein Freibetrag abgezogen: für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten 4.410, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 2.940, (= 10 % der jährlichen Bezugsgröße). Dieser Punkt gilt nur für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 19

22 für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 3.648, für das erste Kind einer/s allein erziehenden Versicherten 4.410, (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße) für jedes weitere Kind einer allein erziehenden Versicherten 3.648, Einnahmen zum Lebensunterhalt sind: Altersrenten Arbeitsentgelt Krankengeld Arbeitslosengeld Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit) Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung Witwen- oder Witwerrente und andere Renten wegen Todes Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, von Arbeitslosengeld II, von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung und bei Heimbewohnern, die Leistungen vom Sozialamt bekommen, wird jeweils nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z. B.: Pflegegeld (Pflegegeld/Pflegeversicherung, Pflegegeld/ Sozialhilfe, Pflegegeld/Unfallversicherung) Blindenzulage Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner Beschädigten-Grundrente nach dem BVG Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht Kindergeld 20 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

23 Zuzahlungen werden als Familienzuzahlungen betrachtet, d. h. es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der o. g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. Zuzahlungsbefreiung/ Rückerstattung der Zuzahlung Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können. Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb der Patient immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollte, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres auflaufen. Wenn eine Versicherte im Lauf des Jahres die Belastungsgrenze erreicht hat, sollte sie sich mit ihrer Krankenkasse in Verbindung setzen. Die Krankenkasse wird dem Patienten die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2 %-Belastungsgrenze übersteigen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres eine Zuzahlungsbefreiung ausgestellt. Quittungsheft! Praxistipp Definition schwerwiegend chronisch krank Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt: Pflegebedürftigkeit mit Pflegestufe 2 oder 3 ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % (Schwerbehinderte) eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist Sonderregelung für chronisch Kranke Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 21

24 Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs grenze: Sie gelten bereits dann als belastet, wenn sie mehr als 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben müssen/mussten.! Praxistipp Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch Kranke, sein Ehepartner und die familienversicherten Kinder für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehr betrag von der Krankenkasse zurück. Grundsätzlich gilt: Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Nach Ablauf eines Kalenderjahres ist der Krankenkasse die weitere Dauer der Behandlung nachzuweisen. Auf Verlangen der Krankenkasse kann eine Überprüfung durch den MDK erfolgen. Sonderregelung für Pflegebedürftige Pflegebedürftige mit Pflegestufe 2 oder 3 müssen einen jährlichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nicht mehr vorlegen. Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger Berechnungsgrundlage für die Zuzahlungsgrenze bei Sozial hilfeempfängern ist der Regelsatz des Haushaltsvorstands (Regelsätze der Sozialhilfe), das heißt: Ein Sozialhilfeempfänger zahlt je nach Bundesland im Jahr ca. 70, zu, ein chronisch kranker Sozialhilfeempfänger ca. 35,. Sonderregelung für Sozialhilfebewohner im Heim Seit müssen Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, nicht mehr Zuzahlungen leisten, bis sie die 1 %- bzw. 2 %-Grenze erreicht haben und damit eine Zuzahlungsbefreiung erhalten, sondern haben auch die Möglichkeit, dass der örtlich zuständige Sozialhilfeträger den Gesamtbetrag (West/Ost: 82,80 / 79,40 bzw. bei chronisch Kranken West/Ost: 41,40 / 39,70 ) an die Krankenkasse des Heimbewohners vorab überweist. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird sodann in monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des Heimbewohners verrechnet. 22 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung

25 Rehabilitation Die Rehabilitation ist ein sehr großer und komplexer Bereich, für den alle Versicherungsträger zuständig sein können. Hier eine Übersicht über die verschiedenen Möglichkeiten von Rehabilitationsmaßnahmen. Grundsätzlich gilt: Reha(bilitation) geht vor Rente ( 9 SGB VI). Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen den Bezug von Erwerbsminderungsrente (auch bei Berufsunfähigkeit) zu verhindern oder zu verzögern.!praxistipp Neben den Rentenversicherungsträgern übernehmen nahezu alle anderen Träger der Sozialversicherung Rehamaßnahmen. Zuständigkeit Nachfolgend eine Übersicht zur prinzipiellen Zuständigkeit: Die Krankenkassen sind zuständig bei medizinischer Rehabilitation. Die Berufsgenossenschaften sind zuständig bei Arbeitsunfall oder Wegeunfall für die gesamte Rehabilitation. Die Rentenversicherungsträger sind zuständig bei erheblicher Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit und Vorliegen bestimmter versicherungsrechtlicher Voraussetzungen für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben. Medizinische Leistungen zur Rehabilitation dienen insbesondere der Ausheilung einer Erkrankung und der Wiederherstellung der Gesundheit. Unter anderem beinhalten sie: Anschlussheilbehandlung (AHB) stationäre Rehamaßnahmen teilstationäre Rehamaßnahmen ambulante Rehamaßnahmen Reha-Sport und Funktionstraining Berufsfindung und Arbeitserprobung Allgemeines zu medizinischen Leistungen der Rehabilitation Rehabilitation 23

26 Dauer Die Dauer beträgt in der Regel 3 bis 4 Wochen (ambulante Rehamaßnahme 20 Behandlungstage, Reha-Sport und Funktionstraining zwischen 6 und 36 Monaten je nach Träger der Leistung), Verlängerung ist aus medizinischen Gründen überall möglich. Zuzahlung Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres müssen bei fast allen ambulanten und (teil-)stationären Rehamaßnahmen 10, Zuzahlung pro Tag leisten: zeitlich unbegrenzt für ambulante und (teil-)stationäre Rehamaßnahmen der Krankenkasse 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert längstens 42 Tage innerhalb eines Kalenderjahres für stationäre medizinische Rehamaßnahmen des Rentenversicherungsträgers Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen an den Rentenversicherungsträger und die Krankenkasse werden angerechnet für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer Anschlussheilbehandlung der Krankenkasse; in Einzelfällen kann als Kostenträger auch das Sozialamt (Krankenhilfe) nach Maßgabe der Bestimmungen, wie sie die Krankenkasse vorsieht, auftreten. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für eine Krankenhausbehandlung an die Krankenkasse und für eine Anschlussheilbehandlung an den Rentenversicherungsträger werden angerechnet für längstens 14 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer Anschlussheilbehandlung des Rentenversicherungsträgers. Die bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlung an den Kostenträger (wie Krankenkasse oder Rentenversicherungsträger) für die stationäre Krankenhausbehandlung kann im Fall einer Anschlussheilbehandlung angerechnet werden. Wenn der Versicherte mehrmals in einem Jahr stationär behandelt wird, werden die Tage der Zuzahlung an die Krankenkasse für Krankenhausbehandlung, ambulante und stationäre Rehamaß nahmen sowie Anschlussheilbehandlung angerechnet. 24 Rehabilitation

27 Keine Zuzahlungen sind erforderlich bei ambulanten Reha-Leistungen der Rentenversicherung bei Reha-Leistungen der Unfallversicherung bei Bezug von Übergangsgeld bei Kinderheilbehandlungen Keine Zuzahlung Zwischen zwei bezuschussten Rehamaßnahmen egal ob ambulant oder (teil-)stationär muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren liegen. Wartezeit Ausnahmen macht die Krankenkasse nur bei medizinisch dringender Erforderlichkeit. Dies muss mit Arztberichten oder einem Gutachten des behandelnden Arztes bei der Krankenkasse begründet werden. Der Rentenversicherungsträger genehmigt medizinische Reha maßnahmen vor Ablauf der 4-Jahresfrist, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Darunter versteht man eine Kur: Betroffene wohnen für die Zeit der Rehamaßnahme in einer entsprechenden Einrichtung. Stationäre Rehamaßnahmen sind z. B. bei Nachbehandlungen schwerer Erkrankungen wie Herzinfarkt, Geschwulstleiden oder psychischen Erkrankungen wie Depressionen möglich. Stationäre Rehamaßnahmen Eine ambulante oder teilstationäre Rehamaßnahme reicht nicht aus. Die stationäre Aufnahme ist aus medizinischen Gründen erforderlich. Die stationäre Rehamaßnahme wird in Einrichtungen mit Versorgungsvertrag durchgeführt. Voraussetzungen Stationäre Rehamaßnahmen dauern längstens 3 Wochen. Eine Verlängerung aus medizinischen Gründen ist möglich. Dauer Rehabilitation 25

28 Antrag Patienten müssen die medizinische Rehamaßnahme beim zuständigen Träger beantragen. Erforderlich sind eine ärztliche Bescheinigung, Arztbericht(e) und möglichst ein eigenes, persönliches Schreiben. Der Leistungsumfang bei ambulanten, teilstationären und stationären Rehamaßnahmen liegt im Ermessen der Krankenkasse bzw. des Renten- oder Unfallversicherungsträgers und wird aufgrund medizinischer Erfordernisse festgelegt. Vorgehensweise bei der Antragstellung Seit sind neue Rehabilitations-Richtlinien in Kraft. Der behandelnde Arzt muss bei der Krankenkasse einen Antrag auf Einleitung zur Rehabilitation oder alternative Angebote" stellen. Kommt nach Ansicht der Krankenkasse eine Rehamaßnahme und sie selbst als Kostenträger in Betracht, dann bekommt der Arzt das Formular Verordung von medizinischer Rehabilitation" zugeschickt. Falls der Antrag bei einem anderen Kostenträger (z. B. Berufsgenossenschaft, Rentenversicherungsträger) gestellt werden muss, wird dies von der Krankenkasse mitgeteilt. Bis zum (Übergangsfrist) dürfen noch alle Vertragsärzte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verordnen, danach nur noch dafür qualifizierte Ärzte.! Praxistipp Eigentlich genügt bei den Anträgen für Rehamaßnahmen die Angabe der Indikationen nach der ICD 10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten). Es ist jedoch mittlerweile fast zur Regel geworden, dass der Arzt die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation ausführlich begründet. Auf jeden Fall vermindert es das Risiko einer Ablehnung beim Kostenträger, wenn dem Antrag sofort eine ausführliche ärztliche Begründung beigefügt wird. Es kann durchaus sein, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) über das ärztliche Attest hinaus Patienten zu einer Begutachtung einlädt, um die Notwendigkeit der Rehamaßnahme zu prüfen. Wahl der Reha-Einrichtung Der Arzt schlägt eine Reha-Einrichtung vor. Soll die Maßnahme in einer bestimmten Einrichtung stattfinden, muss der Arzt das ausdrücklich vermerken und möglichst auch begründen. Auch Patienten oder deren Eltern können die Auswahl der Reha- Einrichtung beeinflussen, z. B. aus Erfahrungs- oder religiösen Gründen. Die Leistung wird in der Regel im Inland erbracht. 26 Rehabilitation

29 Zwischen zwei bezuschussten Rehamaßnahmen egal ob ambulant oder (teil-)stationär muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren liegen. Wartezeit Ausnahmen macht die Krankenkasse nur bei medizinisch dringender Erforderlichkeit. Dies muss mit Arztberichten oder einem Gutachten des behandelnden Arztes bei der Krankenkasse begründet werden. Der Rentenversicherungsträger genehmigt medizinische Rehamaßnahmen vor Ablauf der 4-Jahresfrist, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Ausnahmen Bei psychischen Störungen mit Krankheitswert übernimmt die Krankenkasse die Kosten bestimmter psychotherapeutischer Behandlungen. Lebens-, Ehe- und Erziehungsberatung zählen nicht zu den Leistungen der Krankenkasse. In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein. Psychotherapie Derzeit anerkannt sind psychoanalytisch begründete Verfahren, Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Für andere Therapien übernehmen die Kassen die Kosten nur im Einzelfall und auf Antrag. Behandlungsverfahren Für eine Psychotherapie ist keine Überweisung durch einen Arzt erforderlich. Die gewählten Psychotherapeuten müssen allerdings eine Kassenzulassung haben, damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Therapeuten können entweder Psychologen ( Psychologischer Psychotherapeut ) oder Mediziner ( Ärztlicher Psychotherapeut ) sein beide dürfen Kinder, Jugendliche und Erwachsene behandeln oder Pädagogen, die für die Therapie von Kindern und Jugendlichen ausgebildet sind ( Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ). Alle drei Arten von Psychotherapeuten haben zusätzlich zu ihrem Grundberuf eine psychotherapeutische Zusatzausbildung abgeschlossen. Therapeutenwahl Rehabilitation 27