Bachelorarbeit. Zur Darstellbarkeit intensivpflegerischer Leistungen mittels Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)

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1 Bachelorarbeit Medizinische Universität Graz Institut für Pflegewissenschaft Studium: Gesundheits- und Pflegewissenschaft Zur Darstellbarkeit intensivpflegerischer Leistungen mittels Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) Begutachterin: Mag. a Brigitte Walzl, MPH Stmk. KAGes, Stiftingtalstraße 5, 8010 Graz Lehrveranstaltung: Pflegediagnostik Graz, Vorgelegt von: Christine Erntl

2 Ehrenwörtliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Bachelorarbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Weiters erkläre ich, dass ich diese Arbeit in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt habe. Graz, am

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Die Entwicklung des Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) Geschichte vor Entwicklung der TISS-Punkte Die TISS Die TISS Die TISS-A Modifizierte Items der TISS-A Atmungsmodus: Atemwegszugang: Hämodynamisches Monitoring: Neue Items der TISS-A Agitation und Delirium Assist kardial Assist pulmonal Hypothermie therapeutisch Lebersupport extrakorporal Kontinuierliche intravenöse antikonvulsive Therapie Die Profession Intensivpflege Leistungen, Theorien und ihre Verbindung zu TISS Geschichtlicher Rückblick Definition von Intensivpflege Intensivpflege und deren gesetzliche Grundlagen Pflegemodelle Pflegetheorien Pflegeleitbild Sichtbare und nicht sichtbare Pflegeleistungen Pflegeverständnis und TISS

4 3.5 Zusammenhang zwischen TISS-Punkte und Pflegeaufwand Pflegeleistungserfassung mit TISS Nicht durch TISS-28 erfasste Daten und Intensivpflegetätigkeiten Gesetzliche Vorgaben der Pflegepersonalberechnung auf Intensivstationen Einstufung und Einteilung der Intensiveinheiten auf Grundlage der TISS Intensivüberwachungseinheiten Intensivbehandlungseinheiten Berechnung des Intensivpflegepersonals Nulltagesfälle Verantwortlichkeit der Dokumentation Personalunterbesetzung in Verbindung TISS Definition Unterbesetzung Auswirkung einer Personalunterbesetzung auf die Patientenversorgung im Intensivpflegebereich Die Methode Leistungserfassung in der Pflege (LEP ) eine Alternative zu TISS Definition Methode Leistungserfassung in der Pflege (LEP ) Einsatz der Methode LEP Validität und Reliabilität von LEP Probleme mit LEP Der C-Wert für Leistungen, die nicht direkt am/an der Patienten/Patientin stattfinden Stärken des LEP... 37

5 6 Schlussfolgerung Literaturverzeichnis... 41

6 Abbildungsverzeichnis Abb. 1 TISS-28 Punktekatalog S Abb. 2 Screenshot aus der TISS-28 mit TISS-A Ergänzung S. 15 Abb. 3 Tabelle INTENSIVMODELL 2011 (Erwachsene) S Abb. 4 Zeitbedarfeinschätzung am Beispiel: Bewegung S. 34

7 Kurzzusammenfassung Ein verstärkter Bedarf an intensivmedizinischen und -pflegerischen Leistungen zeigt sich am Zuwachs von zwei Intensivbetten pro österreichische Einwohner/Einwohnerinnen innerhalb von zwölf Jahren (Statistik Austria 2010). Dem gegenüber steht der vom Pflegepersonal bemerkbare Personalabbau. Zahlen aus Deutschland belegen, dass jede siebte Stelle im Pflegedienst innerhalb von 13 Jahren abgebaut wurde (Isfort, Weidner et al. 2010, S. 7 8). Die in Österreich durch das LKF-Modell geregelte Intensivdokumentation der TISS-28 wird zur Stellenplanung des Intensivpflegepersonals herangezogen. Viele Studien kritisieren daran, dass TISS eine Methode darstellt, die nicht wissenschaftlich geleitet konzipiert wurde und selbst die Entwickler der TISS-28 Miranda et al. kritisieren 2003 (viele Jahre nach der Weiterentwicklung von 1996), dass diese nur 43 % des geleisteten Pflegeaufwandes auf Intensivstationen erfasst. Die Profession (Intensiv)pflege, die vor allem in der Zukunft als eine der wichtigsten Säulen unseres Gesundheitssystem gilt, sollte eine Berechtigung auf die Definitionsmacht der von ihnen geleisteten Arbeit haben und diese mit einem geeigneten Instrument transparent darstellen können. Executive Summary An increased need for intensive medical and nursing services is reflected in the increase of two intensive care beds per Austrian inhabitants within the last twelve years (Statistics Austria 2010). This figure contrasts with a noticeable downsizing of nursing staff. Figures from Germany show that every seventh place in the nursing service within the last 13 years has been cut (Isfort, Weidner et al. 2010, pp. 7 8). In Austria the documentation of intensive care is controlled by the LKF-Modell of the TISS-28, which is used to plan the employment of intensive care staff. Many studies criticize the fact that TISS is a method that was not conducted scientifically. Even the developers of the TISS-28 Miranda et al. criticize in 2003, years after the development, which took place in 1996, that only 43% of efforts in intensive care units are determined by this tool. The profession in the field of intensive care, which will definitely be one of the most important columns of our health care system in the future, should have the privilege to have the power to define its field of work with a suitable instrument to offer a transparent and useful record.

8 1 EINLEITUNG Die Frage, was eine gute und was eine ausreichende Besetzung einer Intensivstation ist, ist so alt wie die Intensivpflege selbst." (Isfort 2009, S. 3) Um den Schweregrad einer Krankheit klassifizieren zu können, begann in den 1970er- Jahren in den Vereinigten Staaten die Entwicklung der Therapeutic Intervention Scoring System TISS (Reimers, Siegling 2009, S. 81). TISS wurde 1974 von Cullen et al. vorgestellt und fand 1983 als TISS-76 eine weltweite Anerkennung für die Darstellung therapeutischer, diagnostischer und pflegerischer Leistungen. Die heutige Version TISS-28 wurde 1996 von Miranda et al. im Rahmen einer Multicenterstudie an den Fortschritt der modernen Intensivmedizin angepasst (von Bierbrauer, Khan et al. 2008, S. 134; Reimers, Siegling 2009, S. 83). Studien kritisieren an TISS, dass diese nicht die ganze Bandbreite intensivpflegerischer Arbeit erfasst und den Intensivpflegeaufwand nicht zuverlässig abbildet (Dorfmeister, 1999, S. 88; Hartmann, Junger et al. 2004, S. 97; Miranda, Nap et al. 2003, S ). Viele pflegerische Tätigkeiten werden durch TISS-28 nicht erfasst und finden keine Beachtung in der Messung des Pflegepersonalaufwandes (Reimers, Siegling 2009, S. 84). Weltweit liegt keine Studie vor, die einen Zusammenhang des TISS-Scores zum tatsächlichen Pflegeaufwand empirisch untermauert. (Brühl, Isfort et al. 2008, S. 315) Zunehmend gewinnt die Intensivpflege und Intensivmedizin an Wichtigkeit und Bedeutung, welche sich messbar an dem Ausbau der Bettenkapazität im Intensivbereich niederschlägt. In den Jahren von 1998 bis 2010 haben sich in Österreich die Intensivbetten von 21 auf 23 pro Einwohner/Einwohnerin erhöht (Statistik Austria 2010). Nun müsste man meinen, dass sich eine Zunahme an der Bettenkapazität auch an einer Personalzunahme bemerkbar macht (Isfort 2009, S. 2). Allerdings ist in den letzten Jahren eher ein Personalabbau im Pflegebereich zu verzeichnen (Weidner, Isfort et al. 2010, S. 7). Diese Bachelorarbeit zielt darauf ab, die Entwicklung der TISS und ihren Einsatz als Pflegepersonalbemessungsinstrument transparent darzustellen. Die Arbeit behandelt unter anderem auch die Kernpunkte pflegerischer Arbeit, die bei TISS unzureichend oder gar nicht berücksichtigt werden und versucht zu erörtern, welches Pflegeverständnis und 6

9 Menschenbild das TISS verfolgt. Weiters wird auf das Thema Personalunterbesetzung näher eingegangen und welche Folgen dies für die pflegerische Versorgung des/der Intensivpatienten/patientinnen haben könnte. Eine Alternative zur Berechnung und Darstellung des Pflegeaufwandes soll vorgestellt werden. Folgende Fragestellungen gilt es in der Arbeit zu beantworten: Stellt die TISS-28 eine zuverlässige Datengrundlage dar, um den Arbeitsaufwand des Intensivpflegepersonals verlässlich widerzuspiegeln? Welche Kernpunkte der täglichen intensivpflegerischen Arbeit werden bei TISS-28 unzureichend oder gar nicht berücksichtigt? Kommt es durch die Berechnung mittels TISS-28 fälschlicherweise zu einer Pflegepersonalreduktion? Welche Folgen hat eine Reduktion des Pflegepersonals auf die Patientenversorgung? Welche Alternative zur Pflegepersonalberechnung wären für Intensivstationen denkbar und wie sieht jene aus? Zur Beantwortung der gestellten Fragen wird sowohl deutsche als auch englische Literatur aus dem pflegewissenschaftlichen und medizinischen Bereich verwendet. Die Literatursuche fand über die Medizinische Bibliothek Graz statt. Es wurde in PubMed, Cinahl und E- Journals nach Literatur recherchiert. Folgende Keywords wurden verwendet: TISS-28, Nursing Workload AND TISS-28, Nursing Workload AND Intensive Care Unit, Personalberechnung AND TISS-28. Diese Bachelorarbeit hält sich an die formalen Vorgaben der Medizinischen Universität Graz und wird im Harvard Style zitiert. 7

10 2 DIE ENTWICKLUNG DES THERAPEUTIC INTERVENTION SCORING SYSTEM (TISS) Scoringsysteme dienen neben der Personalberechnung auch der Voraussage von intensivmedizinischen Behandlungsergebnissen und machen Leistungen, die auf der Intensivstation durchgeführt werden, transparent. Weiteres erlauben sie Vergleiche zwischen den einzelnen Intensivstationen im Rahmen des Qualitätsmanagements (Schönhofer, Lefering et al. 2002, S. 241). 2.1 Geschichte vor Entwicklung der TISS-Punkte Vor der Entwicklung der TISS wurden die Intensivpatienten/patientinnen in vier Kategorien eingeordnet. Patienten/Patientinnen, die der Klasse I zugeordnet waren, wurden nicht auf der Intensivstation behandelt, da es sich um postoperative Patienten/Patientinnen (sogenannte Aufwachraumpatienten/patientinnen) handelte. Klasse II entsprachen Patienten/Patientinnen, die eine prophylaktische Überwachung auf der Intensivstation erhielten. In Klasse III fielen Patienten/Patientinnen, die stabil waren und intensivpflegerische Überwachung und Monitoring benötigten. Unter Klasse IV verstand man instabile Patienten/Patientinnen, die intensivpflegerische und ärztliche Überwachung benötigten. Jene Patienten/Patientinnen hatten für gewöhnlich eine oder mehrere Organstörungen (Cullen, Civetta et al S. 59). 2.2 Die TISS-76 Die zunehmende intensivmedizinische Behandlung kritischer Patienten hat in den 1970er Jahren im Massachusetts General Hospital zur Entwicklung des Therapeutic Intervention Scoring System geführt. Begründet wurde dieses System von einem Komitee von Intensivmedizinern/medizinerinnen und Krankenpflegepersonen, die versuchten, den Schweregrad von Erkrankungen zu quantifizieren. Auf vier Ebenen galt es 57 Interventionen mit einer Vergabe von Punktewerten von eins bis vier zu klassifizieren (Cullen, Civetta et al S. 57). Cullen stellte das TISS-System 1974 erstmalig vor, welches dann 1983 in der überarbeiteten Version als TISS-76 zur Beurteilung der intensivmedizinischen Effizienz und zur Personal- und Bettenbedarfsberechnung weltweit seine Anwendung fand (von Bierbrauer, Khan et al. 2008, S. 134). 8

11 2.3 Die TISS wurde von Miranda et al. in einer prospektiven Multicenterstudie an 22 niederländischen Intensivstationen mit 903 Patienten/Patientinnen die TISS-76 an die moderne Intensivmedizin angepasst. Die daraus resultierende TISS-28-Klassifikation (Abb.1) stellt eine vereinfachte Version der TISS-76 dar, wobei sich beide Scoringsysteme nicht signifikant voneinander unterscheiden (r=0,96). Es dient als objektives und quantitatives Messinstrument, um den Schweregrad einer Erkrankung transparent darstellen zu können. Weiters gilt es national und international als das bewährteste Klassifikationssystem, um den therapeutischen und pflegerischen Leistungsaufwand widerzuspiegeln (von Bierbrauer, Khan et al. 2008, S.134; Miranda, de Rijk et al. 1996, S. 64; Reimers, Siegling, 2009, S. 83). Eine Annahme, die hinter der TISS-28-Berechnung steht, ist, dass der Schweregrad der Erkrankung anhand der durchgeführten Interventionen zu erkennen ist. Eine weitere Annahme ist, dass von den Interventionen auf den Pflegezeitaufwand rückgeschlossen werden kann. Umso mehr Interventionen am Patienten/Patientin durchgeführt werden, umso höher ist der zeitliche Pflegeaufwand (Reimers, Siegling 2009, S. 84). TISS-28-Parameter Punkte Standardmonitoring, Vitalzeichen, Flüssigkeitsbilanz 5 Labor; biochemische und mikrobiologische Untersuchungen 1 Medikation einmalig (i.v, i.m, s.c, oral) 2 Mehrfache intravenöse Medikationen 3 Verbandswechsel, Dekubitusprophylaxe Routine 1 Verbandswechsel häufiger, mehrfach 1 Pflege und Versorgung von Drains, exklusive Magensonde und vergleichbares 3 Respiratortherapie, jede Art mechanischer Beatmung 5 Sauerstoffinsufflation, Spontanatmung auch über Endotrachealtubus 2 Pflege von Tubus oder Tracheostoma 1 Verbesserung der Lungenfunktion Physiotherapie, Absaugung, Inhalation 1 Gabe von einem vasoaktiven Medikament 3 Gabe von mehreren vasoaktiven Medikamenten 4 Gabe großer Flüssigkeitsmengen (mehr als 3l/m²/Tag) 4 9

12 Peripherer arterieller Katheter 5 Pulmonaliskatheter 8 Zentraler Venenkatheter 2 Kardiopulmonale Reanimation 3 Nierenersatztherapie (HF, HD, HDF, PS, PD) 3 Quantitative Urinvolumsmessung, Bilanz mindestens 8stündlich 2 Forcierte Diurese (mehr als 0,5mg/kg/Tag, z.b. Lasix) 3 Intrakranielle Hirndruckmessung 4 Behandlung einer komplizierten metabolischen Azidose/Alkalose 4 Intravenöse Hyperalimentation parenterale Ernährung 3 Enterale Ernährung (oral, Magensonde, Jejunalsonde ) 2 Einmalige Intervention (Intubation, Schrittmacher, Kardioversion, Endoskopie, 3 chir. Eingriff ) Mehrfache Intervention, mehrere o.g. Interventionen 5 Diagnostik und/oder Therapie außerhalb der ICU (OP, diagnostische Untersuchungen ) 5 Abb.1: TISS-28 Punktekatalog (Dorfmeister 1999, S. 88) 2.4 Die TISS-A Beim TISS-A-Score (Abb. 3) handelt es sich um eine Modifizierung des TISS-28-Scores und nicht um einen eigenständigen Score. Der TISS-A-Score soll die Entwicklungen im intensivmedizinischen Bereich besser darstellen, um die Behandlungstage im Aktivitätsniveau kategorisieren zu können. Jederzeit kann ein vollständiger TISS-28-Score aus dem TISS-A abgeleitet werden. Die TISS-28-Daten können somit weiterhin für Berechnungen, wie es beispielsweise die Personalbedarfsplanung darstellt, benutzt werden. Es ergeben sich keine Veränderungen bei der Berechnung der Punkte und in der Einstufung des Intensivmodells (siehe Abb. 2) (private communication Dr. Egger). Das neue Dokumentationsmodell soll Aktivitätsprofile von Intensivstationen sichtbar machen. Das Aktivitätsprofil wird einerseits auf der Patientenebene gemessen und andererseits auf Stationsebene berechnet. Wie bisher wird jeder Patient täglich gescort. Durch die Aufsummierung der Patiententage ergibt sich das Stationsprofil (prozentueller Anteil der Aktivitätsniveaus) für den begrenzten Zeitraum. Dadurch wird nicht nur ein Overcoding reduziert, sondern auch der 10

13 Leistungsanreiz für invasive intensivmedizinische Maßnahmen dezimiert. Ab Anfang des Jahres 2012 ist diese Intensivdokumentationsform bundesweit verpflichtend und TISS-A ersetzt TISS-28. Seitens des Bundesministeriums für Gesundheit wird ein Stichtag für die Umstellung der Intensivdokumentation empfohlen. Es sollte zu keiner Mischdokumentation bei einem Patienten/Patientin innerhalb eines Intensivaufenthaltes kommen (Egger, Metnitz et al. Folie 2 14) Modifizierte Items der TISS-A Bei den modifizierten Items handelt es sich um: Atmungsmodus Atemwegszugang Hämodynamisches Monitoring Atmungsmodus: 0 Spontanatmung 1 BIPAP 2 CPAP 3 Assistiert 4 Kontrolliert 5 HF-Beatmung Wenn der Patient am Morgen kontrolliert beatmet wurde und im Laufe des Tages auf einen assistierten Beatmungsmodus umgestellt wird, gilt er für diesen Tag als kontrolliert beatmet und wird auch so gescort Atemwegszugang: 0 Kein Atemwegszugang / Nicht erhoben 1 O 2 -Maske oder Brille 2 CPAP-Maske 11

14 3 CPAP-Helm 4 Tubus 5 Kanüle Auch hier gilt es den Atemwegszugang zu scoren, der an diesem Tag noch Anwendung gefunden hat. Wird ein Patient erfolgreich extubiert, so ist für diesen Tag noch der Atemwegszugang Tubus auszuwählen Hämodynamisches Monitoring: 0 Kein hämodynamisches Monitoring / Nicht erhoben 1 Pulmonaliskatheter 2 Linksatrialer Katheter 3 Lithium-Dilution 4 Pulskontur-Analyse 5 Ösophagus Doppler Von der Anlage bis zur Entfernung wird der Katheter täglich mitgezählt. Das Legen eines arteriellen oder zentralvenösen Katheters zählt nicht als Intervention, dieses wird nur beim Pulmonaliskatheter als Intervention gezählt (Egger, Metnitz et al. Folie 17 19) Neue Items der TISS-A Die neuen TISS-A-Items beinhalten: Agitation und Delirium Kardialer Assist Pulmonaler Assist Therapeutische Hypothermie Extrakorporaler Lebersupport Kontinuierliche intravenöse antikonvulsive Therapie 12

15 Agitation und Delirium 0 Keine Agitation / kein Delirium / Nicht erhoben 1 nicht weckbar Minimale oder keine Reaktion auf Schmerzreize, kann nicht kommunizieren oder Anweisungen befolgen 2 sehr sediert Weckbar durch stärkere physische Stimuli (Beklopfen eines Körperteils, Schmerzreiz), kann aber nicht kommunizieren oder Anweisungen befolgen. Spontane Bewegungen sind möglich 3 sediert Kann durch Ansprechen oder leichtes Schütteln geweckt werden, kann einfach Anweisungen befolgen, aber dämmert wieder ein 4 ruhig und kooperativ Ist ruhig, leicht weckbar und befolgt Anweisungen 5 agitiert Ist ängstlich oder unruhig, kann durch Zusprechen beruhigt werden. 6 sehr agitiert Benötigt Schutzfixierung und muss häufig durch Zusprechen beruhigt werden, beißt auf den Tubus 7 Selbst- oder Fremdgefährdung Ist aggressiv, zieht am Tubus, versucht Katheter zu entfernen, versucht über Bettgitter zu steigen, wirft sich im Bett herum, schlägt um sich Assist kardial Wird eine maschinelle Unterstützung der kardialen Pumpfunktion durch eine intraaortale Ballonpumpe oder ein Kunstherz durchgeführt, dann ist Kardialer Assist (1) auszuwählen. 0 Kein kardialer Assist / nicht erhoben 1 Kardialer Assist 13

16 Assist pulmonal Pulmonaler Assist (1) wird ausgewählt, wenn eine extrakorporale Oxygenierung und/oder extrakorporale CO 2 -Elimination stattfindet (ECMO oder ECCO-Geräte). 0 Kein pulmonaler Assist / nicht erhoben 1 Pulmonaler Assist Hypothermie therapeutisch Die therapeutische Hypothermie (1) ist dann auszuwählen, wenn mittels eines apparativen Verfahrens eine therapeutische Hypothermie durchgeführt wird. 0 Keine therapeutische Hypothermie/ nicht erhoben 1 Therapeutische Hypothermie Lebersupport extrakorporal Wenn ein extrakorporales Leberunterstützungssystem zur Beseitigung toxischer Substanzen und/oder Stoffwechselprodukte mittels Albumindialyse verwendet wird. 0 Keine extrakorporaler Lebersupport / nicht erhoben 1 Extrakorporaler Lebersupport Kontinuierliche intravenöse antikonvulsive Therapie 0 Keine kontinuierliche intravenöse antikonvulsive Therapie / nicht erhoben 1 Kontinuierliche intravenöse antikonvulsive Therapie (Egger, Metnitz et al. Folie 22 29) 14

17 Abb. 3: Screenshot aus der TISS-28 mit TISS-A Ergänzung 15

18 3 DIE PROFESSION INTENSIVPFLEGE LEISTUNGEN, THEORIEN UND IHRE VERBINDUNG ZU TISS Die Qualität der Personalbemessung hängt von der Qualität der eingesetzten Verfahren und Instrumente ab. (Isfort 2008, S. 269) 3.1 Geschichtlicher Rückblick Seit Jahren wird in der Pflege der Ruf nach einer angemessenen Pflegepersonalberechnung immer lauter (Isfort 2008, S. 269). Der Entwickler der ursprünglichen TISS-76 Cullen hat 1974 vorgeschlagen, das Scoringsystem zur Pflegekräfteberechnung heranzuziehen. Der Ausgangspunkt zur Pflegepersonalbemessung berechnet sich aus einem TISS- Durchschnittspunktewert pro Patient. Diesen multipliziert Cullen mit der Patienten- Pflegekraft-Quote pro Schicht und erhält somit einen Patientenpunkt pro Pflegekraftwert. Das TISS als Klassifikationssystem diente als Grundlage für die Personal- und Intensivbettenberechnung, sollte aber auch intensivmedizinische Leistungen erfassen und auf den quantitativen und qualitativen Aufwand des Pflegepersonals schließen (von Bierbrauer, Khan et al. 2008, S. 134; Reimers, Siegling 2009, S. 83). 3.2 Definition von Intensivpflege Eine durchaus anerkannte Definition für Intensivpflege im deutschsprachigen Raum ist von der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienst und lautet: Intensivpflege definiert sich als die Unterstützung, Übernahme und Wiederherstellung der Aktivitäten des Lebens unter Berücksichtigung der existenziellen Erfahrungen und der gesundheitlichen Biographie/Pflegeanamnese des kritisch kranken Patienten mit manifesten oder drohenden Störungen vitaler Funktionen. Ziel ist es, den Patienten unter Aktivierung der physischen, psychischen und sozialen Fähigkeiten durch präventive, kurative und rehabilitative Maßnahmen zur weitgehenden Selbständigkeit zurückzuführen oder dem Patienten Linderung zu geben und im Sterben zu begleiten. (Friesacher 2006, S. 24) 16

19 3.3 Intensivpflege und deren gesetzliche Grundlagen Die Intensivpflege als Spezialaufgabe gehört zu dem erweiterten Tätigkeitsbereich in der Gesundheits- und Krankenpflege. Voraussetzung für die Ausübung dieser Spezialaufgabe ist neben der Berufsberechtigung im Gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege, die erfolgreiche Absolvierung der Sonderausbildung in der Intensivpflege innerhalb von fünf Jahren ab Tätigkeitsaufnahme (idgf GuKG 17). 20 (1) Die Intensivpflege umfasst die Beobachtung, Betreuung, Überwachung und Pflege von Schwerstkranken sowie die Mitwirkung bei Anästhesie und Nierenersatztherapie. (4) Zu den Tätigkeitsbereichen gemäß Abs. 1 bis 3 zählen insbesondere: 1. Mitwirkung an der Reanimation und Schocktherapie, 2. Mitwirkung an sämtlichen Anästhesieverfahren, 3. Überwachung und Betreuung schwerstkranker und ateminsuffizienter Patienten mit invasiven und nichtinvasiven Methoden, 4. Mitwirkung an der Überwachung und Funktionsaufrechterhaltung der apparativen Ausstattung (Monitoring, Beatmung, Katheter und dazugehörige Infusionssysteme), 5. Blutentnahme aus liegenden Kathetern, wie Arterienkathetern, 6. Legen von Magen-, Duodenal- und Temperatursonden, 7. Durchführung und Überwachung der Eliminationsverfahren bei liegendem Katheter, 8. Mitwirkung an der Durchführung und Überwachung des extrakorporalen Kreislaufes und 9. Mitwirkung an der Schmerztherapie. insbesondere bei Nierenersatztherapie und Entgiftungsverfahren, ausgenommen Setzen der hierfür erforderlichen Katheter. (idgf GuKG 20) 3.4 Pflegemodelle Pflegetheorien Pflegeleitbild Aufgrund der zunehmenden Professionalisierung der Pflege kommt es zur verstärkten Beschäftigung mit Pflegetheorien und Pflegemodellen im deutschsprachigen Raum. Die Pflege als Praxisdisziplin befasst sich mit psychischen, sozialen, geistigen und auch körperlichen Bedürfnissen. Pflegemodelle und Pflegetheorien sind notwendig, um der Bevölke- 17

20 rung eine hochqualitative Versorgung zu bieten (Kühne-Ponesch 2004, S.11 13). Pflege ist zu jedem Zeitpunkt theorie- und praxisgeleitet, denn Theorie und Praxis bedingen einander. Eine Praxis ohne Theorie ist nicht denkbar, auch wenn es manchmal erscheint, als wäre die Praxis gedankenlos (Kühne-Ponesch 2004, S.16). Eine Theorie kann als etwas Abstraktes betrachtet werden und dient dazu, Orientierung zu stiften. Pflegetheorien werden benötigt, um der Pflege eine Begründung zu liefern und um sie voraussagen zu können. Ein Modell hingegen soll die Betrachtung der Pflege vereinfachen und eine Reflexion der Pflege zulassen (Budnik 2005, S. 8 9). Grundsatzziele werden vom Leitbild jeder Einrichtung gespiegelt, damit man ein Idealbild erreichen kann. Diese Philosophie kann somit als eine Art Wegweiser fungieren und wird auch in der Öffentlichkeit gezeigt. Die Einrichtung wählt ein Pflegemodell aus und passt Pflegeleitbild und Unternehmensleitbild einander an (Budnik 2005, S ) Sichtbare und nicht sichtbare Pflegeleistungen Pflegeleistungen werden durch fundierte Pflegetheorien, die auf wissenschaftlichen Kriterien beruhen, transparent gemacht. Diese Pflegeleistung für andere sichtbar zu machen ist für alle teilnehmenden Personen (Pflegepersonen, Patienten/Patientinnen, Angehörige) von Bedeutung. Sichtbar ist alles, was in der Dokumentation festgehalten wurde (Kühne- Ponesch 2004, S. 19). Die nicht sichtbare Form von Pflegearbeit wird als inoffizieller Inhalt der Pflege bezeichnet und ist im Grunde einer der zentralsten Leistungen in der Pflege. Durch Beziehungsarbeit wird das Vertrauen des zu pflegenden Menschen gewonnen und erhalten. Das Tempo der Arbeit wird dem Patienten/Patientin angepasst, um ihn nicht zu überfordern und wiederum die Compliance des Patienten/Patientin zu erhöhen. Je stärker ein Patient/Patientin in seinen Fähigkeiten eingeschränkt ist, umso mehr Beziehungsarbeit muss geleistet werden (Friesacher 2006, S. 28). Pflegezeiten beziehen sich auf die sichtbaren Dinge, die Pflegende tun meistens in Verbindung mit Tätigkeiten an dem zu pflegenden Menschen selbst. Zeit ist etwas Klares und Rationelles. Allerdings sind pflegerische Zeitmessungen methodisch sehr komplex, denn oft werden pflegerische Tätigkeiten unterbrochen, weil der/die Patient/Patientin etwas anderes braucht. So laufen viele Tätigkeiten in der Pflege parallel ab und es findet ein sogenanntes Multitasking in der Pflege statt. Während der Durchführung der Körperpflege wird der Tagesablauf besprochen und der Patient/Patientin wird möglicherweise über eine bevorstehende Untersuchung näher aufgeklärt, um seine Ängste davor zu reduzieren. Wenn 18

21 man die Pflegezeit messen möchte, müsste man mit der Stoppuhr eindeutig den Beginn und das Ende festlegen (Bartholomeyczik 2007, S ) Pflegeverständnis und TISS-28 Das Thema Pflegeverständnis begleitet die Pflege seit Beginn der Professionalisierung (Friesacher 2006, S. 24). Das Pflegeverständnis ist das Berufsverständnis der Pflegenden und zeigt ihre Verantwortung gegenüber dem pflegebedürftigen Menschen. (Menker, Waterboer 2006, S. 77) Das Verständnis für Intensivpflege wird verbunden mit Technik und Geräten. Intensivpflege ist Pflege auf einer hochspezialisierten Ebene, die mit kritisch erkrankten Menschen arbeitet und ist dadurch gekennzeichnet, dass sie einen ganz speziellen Zugang zum pflegebedürftigen Menschen hat. Intensivpflege hat autonome Handlungsbereiche und handelt basierend auf einer eigenständigen Wissensbasis. Somit ist die zuarbeitende Funktion geringer als in anderen Bereichen (Anästhesiepflege, Operationspflege), wo das medizinische Procedere im Vordergrund steht (Friesacher 2006, S ). Natürlich ist Intensivpflege ohne Intensivmedizin nicht möglich. Das eine bedingt das andere. Allerdings hat die Medizin eine technische, naturwissenschaftliche Herangehensweise, in dem die Krankheit eine biologische Dysfunktion darstellt. Die Körperfunktionen des Patienten/Patientin stehen im Mittelpunkt der Behandlung und führen zeitweise auch zu einer Nichtbehandlung der Persönlichkeit des/der Patienten/Patientin. Die Ursache für diese Behandlungsstrategie liegt im bestimmenden Menschenbild der Medizin. Der Körper wird als eine Art Maschine gesehen und Krankheit als ein Defekt. Psychische und soziale Aspekte werden in diesem Menschenbild nicht berücksichtigt. Es findet eine Trennung von Körper und Geist statt und zwischenmenschliche Beziehungen stehen am Rande der Behandlung. Technik ist Grundlage der Intensivmedizin. In neuen pflegerischen Ansätzen versucht man vom medizinischen Modell der Pflege, der fast ident mit dem Menschenbild der Medizin ist, abzurücken (Friesacher 2006, S ). Pflegeleitbilder werden auf der Grundlage des Pflegeverständnisses entwickelt. Im Pflegeleitbild werden verschiedene Leitsätze vereint. Dazu gehört neben Werten und Einstellungen auch das Interesse der Teammitglieder. Somit wird aus den verschiedenen individuellen Pflegeverständnissen ein 19

22 gemeinsames Pflegeleitbild ein gemeinsames Pflegeverständnis (Menker, Waterboer 2006, S ). In einem Pflegeleitbild kann beispielsweise das Menschenbild, Krankheits- und Gesundheitsverständnis, Orientierung am jeweiligen Pflegemodell, wirtschaftliche Arbeitsweise, Gruppen- und Teamverhalten, Wertschätzung zwischen den Teammitgliedern und Kooperation zu anderen Berufsgruppen enthalten sein (Menker, Waterboer 2006, S. 78). Modelle und Theorien lassen sich in drei Gruppen einordnen: 1. Bedürfnismodell: Die Bedürfnisse des Menschen stehen im Zentrum. Die Pflege orientiert sich an der Aufhebung der Defizite (Orem, Henderson, Roper, Krohwinkel) 2. Interaktionsmodell: Im Zentrum steht die Beziehung zwischen Patient/Patientin und Pflegeperson (Orlando, King) 3. Pflegeergebnismodelle: Im Mittelpunkt stehen die Ergebnisse des pflegerischen Behandlungsplans (Levine, Johnson) Beispielsweise kommen im Modell von Dorothea Orem die Phänomene Trauer, Leid und Schmerz kaum vor. Der Blickwinkel liegt auf Fehlfunktionen und ihr Menschenbild ist am biomedizinischen Menschenbild orientiert. Nach Abklingen der Akutphase auf der Intensivstation wird für den Patienten/Patientin das Kranksein an sich ein sehr zentrales Thema. Wichtig für die Arbeit mit dem Patienten in dieser Phase sind Fertigkeiten wie Empathie und Kommunikation (Friesacher 2006, S. 26). Die humanistische Pflege wird beispielsweise im integrierten Pflegemodell von Käppeli durch die Vereinigung des biomedizinischen Modells und der geistes- und sozialwissenschaftlichen Aspekte der Pflege vollzogen (Friesacher 2006, S. 28). Welches Pflegeverständnis die TISS-28 verfolgt, kann nur aufgrund der vorangegangen Erklärung abgeleitet werden. Es handelt sich dabei am wahrscheinlichsten um das biomedizinische Menschenbild. Der Körper wird mit seinen Dysfunktionen gesehen, welche durch Interventionen aufgehoben werden sollen. Allgemeine psychosoziale Aspekte wie 20

23 Beziehungsarbeit mit dem Patienten/Patientin und deren Angehörigen finden in TISS-28 keine Berücksichtigung. Die ersten Ansätze findet man in TISS-A, wo es einem Item für Agitation und Delirium gibt. Allerdings wird dieses lediglich dokumentiert, aber mit keinem Punktewert versehen und demnach auch nicht in der Pflegepersonalberechnung berücksichtigt. Brühl und Isforts Widersprüche bestehen vor allem in Hinblick auf einen logischen modernen gesundheitsorientierten Ansatz (Brühl, Isfort et al. 2008, S. 314). Denn die Sichtweise ist eine einschlägig medizinische und kann als eingeengt gesehen werden. Das Resultat daraus lautet, dass die pflegerischen Maßnahmen nicht in ihrem ganzen Umfang erfasst werden. (Reimers, Siegling 2009, S. 84). Die Konzentration der TISS-28- Punkte liegt auf intensivmedizinischen Interventionen. Somit muss die Fähigkeit der TISS- 28 Punkte zur Repräsentation des pflegerischen Leistungsaufwandes kritisch diskutiert werden. Da das TISS nicht wissenschaftsgeleitet entwickelt worden ist, muss die Fähigkeit des TISS als Pflegezeitmessinstrument angezweifelt werden (Reimers, Siegling 2009, S ). Der Schweregrad der Erkrankung wird in der Systematik des TISS sehr einseitig aus ärztlicher-medizinischer Sicht formuliert. (Reimers, Siegling 2009, S. 84) Man darf nicht vergessen: Der Gegenstand der Pflege ist ein Mensch eine lebendige Person (Bartholomeyczik 2007, S. 246). 3.5 Zusammenhang zwischen TISS-Punkte und Pflegeaufwand Trotz der Vorlage von vielen Studien über TISS bleibt ein Zusammenhang zwischen tatsächlichem Pflegezeitaufwand und TISS-Punkten ungeprüft. Lediglich ein Vergleich zwischen TISS-Punkten und Pflegeaufwand findet sich mit dem Ende der 80er-Jahre von Ambutas S., welcher eine geringe Korrelation (r = 0,25) zeigte (Ambutas 1988). Allerdings ist eine Korrelation zwischen Gesamtkosten und TISS-Punkten bewiesen. Trotz des Fehlens einer empirischen Untermauerung der Beziehung zwischen TISS-Punkten und Pflegeaufwand wird TISS auf Intensivstationen als Pflegepersonalbemessungsinstrument eingesetzt (Isfort 2008, S. 269; Brühl, Isfort et al. 2008, S. 315). Es wird angenommen, dass die erhobenen Aspekte gleich auf den Gesamtscore der TISS einwirkt. Wechselwirkungen zwischen den erhobenen Aspekten oder Überlagerungen werden nicht berücksichtigt und auch nicht berechnet (Brühl, Isfort et al. 2008, S. 315). 21

24 3.6 Pflegeleistungserfassung mit TISS-28 Da TISS-28 nicht auf empirisch gesicherten Annahmen beruht, ist sie in ihrer Methodik kritisierbar und es gelingt nur teilweise pflegerische Leistungen aufzuzeigen. Eine zukunftsorientierte Intensivpflegepersonalberechnung kann nur auf der Basis theoretisch abgeleiteter Messmodelle und empirisch überprüfbarer Verfahren ermittelt werden (Brühl, Isfort et al. 2008, S. 314). 3.7 Nicht durch TISS-28 erfasste Daten und Intensivpflegetätigkeiten Tätigkeiten, wie administrative Aufgaben, Notfallseinsätze außerhalb der Intensivstation, Mobilisation, Körperpflege, Bereitstellen und Verabreichung von Mahlzeiten werden nicht erfasst (Traumann, Dilk et al. 1994, S. 42). Pflege wird oft mit handwerklichem Tun in Verbindung gebracht. Damit ist nicht nur von der Arbeit am Menschen die Rede, sondern auch die Zeiten, die beispielsweise für die Dokumentation verwendet werden. Zeiten für das Denken, wie man komplexe Pflegeprobleme lösen könnte oder zu einer passenden Pflegediagnose kommt, sind gleich unsichtbar wie die individuelle Beziehungsarbeit (Bartholomeyczik 2007, S. 245). Der Zeitaufwand für Tätigkeiten, wie die psychosoziale Betreuung des zu pflegenden Menschen und dessen Angehörigen, werden nicht erfasst. Zudem ist unklar, welche Pflegetätigkeiten mit welchen TISS-Interventionen in Verbindung stehen. Als Beispiel soll das Absaugen über einen endotrachealen Zugang angeführt werden. Ein/Eine Patient/Patientin kann pro Schicht nur einmal abgesaugt werden, um die Durchgängigkeit des Tubus zu prüfen. Ein/Eine anderer/andere Patient/Patientin kann mehrmalig endotracheal abgesaugt werden, weil dieser/diese aufgrund einer Lungenentzündung viel Bronchialsekret produziert. Das heißt, es wird die gleiche pflegerische Maßnahme getroffen, allerdings in unterschiedlicher Häufigkeit, was wiederum einen anderen zeitlichen Pflegeaufwand bedeutet. Auch umgekehrt kann der Fall vorliegen, dass ein schwerstkranker Mensch mit vielen Intervention auch mit einem geringeren Pflegeaufwand einhergeht, als ein Patient/Patientin, welcher/welche beispielsweise delirant ist und ständige pflegerische Betreuung benötigt (Reimers, Siegling 2009, S ). 22

25 Deshalb kommen die Autoren Reimers und Siegling zu der Annahme, dass TISS nicht die Fähigkeit besitzt, den realen Pflegezeitaufwand vollständig zu erfassen. Als Personalsteuerungsinstrument sehen sie TISS als nicht geeignet (Reimers, Siegling 2009, S. 85). In einer prospektiven Beobachtungsstudie in der Universitätsklinik Marburg ging man der Frage nach, wie Patienten/Patientinnen den Aufenthalt auf einer Intensivstation erleben. Eine wesentliche Erkenntnis dieser Studie war, dass die Information, Aufklärung und Beratung der Patienten/Patientinnen und deren Angehörigen Vertrauen schafft und durch ärztliches und pflegerisches Personal stattfinden sollte (Neubert, Bohrer et al. 2004, S. 127). Wichtig erscheint neben Aufklärungsgesprächen für die Patienten und Patientinnen die Einführung einer Kernruhezeit zwischen und 5.00 Uhr (maximal 20 Dezibel), um einen ungestörten Schlaf-Wach-Rhythmus zu unterstützen. Beatmungsmaschinen, Infusionsgeräte und spezielle Betten können einen Geräuschpegel von bis zu 75 Dezibel erzeugen. Viele Pflegetätigkeiten werden von den Befragten als positiv empfunden, da eine persönliche individuelle Kontaktaufnahme stattfindet und für die Patienten/Patientinnen ein Ritual darstellt und eine Orientierungsmöglichkeit bietet. (Neubert, Bohrer et al. 2004, S. 126f). In dieser Studie werden von den Intensivpatienten und -patientinnen Bedürfnisse genannt, die in TISS-28 kaum bis keine Beachtung finden. Eine andere prospektive Untersuchung aus Deutschland, welche 2008 publiziert wurde, bei der 80 Beatmungspatienten/patientinnen auf zwei internistischen Intensivstationen erfasst wurden, zeigt, dass die TISS-28 eine unkomplizierte und schnelle Messmethode darstellt, um den therapeutischen und pflegerischen Aufwand zu erfassen (von Bierbrauer, Khan et al. 2008, S. 139). Hingegen wurde bei einer Studie aus Deutschland aus dem Jahre 2000, bei der 63 langzeitbeatmete Patienten/Patientinnen die Einschlusskriterien erfüllten, der Stellenwert der TISS-28 in der schwierigen Respiratorentwöhnung untersucht und geprüft, ob der TISS- 28-Score den Aufwand adäquat reflektiert. Verglichen wurden die TISS-28-Punkte bei Patienten, die zuvor auf einer nicht beatmungsspezialisierten Intensivstation stationär behandelt und anschließend in ein Weaningzentrum verlegt wurden. Die Studienergebnisse belegen die Befürchtung der Autoren. Die TISS-28-Punkte nahmen im Beobachtungszeitraum der Studie signifikant mit der hohen Erfolgsrate im Weaningzentrum ab. Begründet wird dies nicht damit, dass ein geringer pflegerischer und ärztlicher Arbeitsaufwand be- 23

26 steht, sondern damit, dass viele Interventionen, die für eine erfolgreiche Respiratorentwöhnung notwendig sind von TISS-28 kaum bis gar nicht erfasst werden (Betreuung eines agitierten, deliranten Patienten/Patientin, Betreuung eines Patienten/Patientin der/die eine Maskenbeatmung erfährt, Sekretmobilisation, konsequente Mobilisation des Patienten/Patientin zum Training der Muskeln und des Bewegungsapparates). Somit stellen die Autoren fest, dass TISS-28 sich als nicht geeignetes Instrument erweist, um den ärztlichen, pflegerischen und physiotherapeutischen Aufwand widerzuspiegeln (Schönhofer, Harms et al. 2008, S ). In den vergangenen Jahren kam es durch die Zunahme des Durchschnittsalters, Schweregrad der Erkrankungen, die Komplexität der Behandlung und administrative Tätigkeiten zu einer Änderung der Aktivitäten und Mehrbelastung in der Pflege, die eine Neuanpassung der Scoring Systeme nötig machte (Miranda, Nap et al. 2003, S.374). Dies war der Hintergrund der Studie, welche an 99 Intensivstationen in insgesamt 15 Länder von Miranda et al. durchgeführt und 2003 publiziert wurde. Laut dieser Studie spiegelt TISS-28 den Pflegeaufwand nicht zuverlässig wider (Hartmann, Junger et al. 2004, S. 97). TISS beinhaltet nur eine ausgewählte Gruppe von therapeutischen Interventionen. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Pflegepersonen zu 43,3 % mit der Durchführung der Tätigkeiten verbringen, die im TISS-28-Score enthalten sind (Miranda, Nap et al. 2003, S ). Beim Nursing activity score (NAS) handelt es sich um eine modifizierte Form des TISS-28 mit fünf zusätzlichen Items (Überwachung der Hygienemaßnahmen, Mobilisierung und Positionierung des Patienten/Patientin, Betreuung der Verwandten, Verwaltungs- und Managementaufgaben) und 14 Subitems. NAS kann zur Messung des Pflegeaufwands auf der Intensivstation herangezogen werden, aber ebenso kann es den pflegerischen Aufwand auf der individuellen Patientenebene sichtbar machen. Weiteres eignet sich der NAS als Managementinstrument, um das Ausmaß der erforderlichen Pflege für einen kommenden Zeitabschnitt und dessen finanzielle Ressourcen abzuschätzen. Die TISS-28 erfasst laut der Studie von Miranda et al. nur 43 % der Pflegezeit bzw. der pflegerischen Arbeitsbelastung, hingegen erfasst der Nursing activity score 81 % der geleisteten Pflegezeit (Miranda, Nap et al. 2003, S.379; Goncalves, Padilha et al. 2007, S ). It seems that TISS is not sensitive enough to measure the real intensive care nursing workload. (Padilha, Sousa et al. 2008, S. 200) 24

27 Bei einer Studie 2009 von Reimers und Siegling wurde überprüft, ob TISS-28 als Instrument dazu geeignet ist, durch eine TISS-Punkte-Steigerung eine Pflegezeitsteigerung zu repräsentieren. Der Vergleich fand zwischen TISS-Punkten und Lagerungshäufigkeit bei 50 zufällig ausgewählten Patienten/Patientinnen retrospektiv über 24 Stunden statt. Unter Lagerung wurde ein Positionswechsel verstanden, keine Mobilisation. Der Mittelwert der TISS-28-Punkte betrug 35,98 und der Median 35 pro Behandlungstag (normalverteilte Daten). Im Durchschnitt wurden die Patienten/Patientinnen 1,99 mal pro Tag gelagert. Der Lagerungsmedian lag bei 1 und der Lagerungsmittelwert bei 2 (nicht normalverteilte Daten). Die statistische Berechnung mittels des Korrelationskoeffizienten nach Spearman ergab einen Wert von -0,047. Das bedeutet eine extrem niedrige negative Korrelation zwischen der TISS-Punkte-Höhe und der Lagerungshäufigkeit (Reimers, Siegling 2009, S ). 3.8 Gesetzliche Vorgaben der Pflegepersonalberechnung auf Intensivstationen Die Krankenanstalten haben an jedem Pflegetag eine vollständige TISS-Dokumentation an den Landesgesundheitsfonds zu übermitteln (Embacher, Bartosik et al S. 13). 3.9 Einstufung und Einteilung der Intensiveinheiten auf Grundlage der TISS-28 Folgende Voraussetzungen sind zur Einstufung von Intensiveinheiten (das heißt Intensivüberwachungs- und Intensivbehandlungseinheiten) zu erfüllen: Sanitätsbehördliche Bewilligung Führung einer eigenen Kostenstelle Mindestpersonalausstattung Einstufungsanerkennung durch den Landesgesundheitsfonds bzw. den Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds (PRIKRAF) (Embacher, Bartosik et al S. 10) Intensivüberwachungseinheiten Zu den Intensivüberwachungseinheiten zählen Herzüberwachungsstationen (HÜST) und Intermediäre Überwachungsstationen (IMCU), die von einem Facharzt der Inneren Medi- 25

28 zin geleitet werden müssen. Der Aufwachraum ist nicht als Intensiveinheit anzusehen. Als Mindestbettenzahl sind für Intensivüberwachungseinheiten grundsätzlich vier Betten vorgeschrieben, welche in Ausnahmefälle durch den Landesgesundheitsfonds bzw. den PRIKRAF auch anders bewilligt werden können (Embacher, Bartosik et al. 2010, S ) Intensivbehandlungseinheiten Für Intensivbehandlungseinheiten ist eine Mindestbettenzahl von sechs vorgeschrieben, aber auch hier kann es zu Ausnahmebewilligungen kommen. Intensivbehandlungseinheiten werden auf der Grundlage der TISS-Punkte in drei Gruppen eingestuft und haben gewisse Voraussetzungen und Kriterien der Evaluierung zu erfüllen. Intensivbehandlungseinheiten müssen einen Intensivbericht vorlegen, ansonsten werden jene nicht in das leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierungs (LKF)-Intensiveinstufungsmodell (siehe Abb.2) eingeteilt und erhalten keinen Intensivzuschlag. Sind die übermittelten Intensivdaten nicht plausibel, kann der Landesgesundheitsfonds bzw. der Privatkrankenanstalten- Finanzierungsfonds (PRIKRAF) eine Änderung der Intensiveinstufung nach unten vornehmen. Die Stufe 3 der Intensivbehandlungseinheit können nur Krankenanstalten mit Schwerpunkt- oder Zentralversorgung mit über 300 Betten, aber auch Krankenanstalten mit besonderem Leistungsauftrag erhalten (mindestens eine Fachabteilung aus dem Bereich Neuro-, Herz- Thoraxchirurgie). In Ausnahmefällen ist eine Einstufung in die Stufe 3 durch den Landesgesundheitsfonds möglich, wenn die betroffene Intensiveinheit andere Krankenanstalten intensivmedizinisch mitversorgt. Diese Intensiveinstufung nach dem LKF-Modell wird weiterhin jährlich erfolgen. Sollte es keine nennenswerten Struktur- oder Leistungsveränderungen geben, erfolgt die Einstufung alle zwei Jahre (Embacher, Bartosik et al. 2010, S ). Kriterien Intensivüberwach ungseinheiten Intensivbehandlungseinheiten Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Mittelwert der TISS-Punkte Keine DGKP/system. Bett 1,5:1 2,0:1 2,5:1 3,0:1 Anerkennung durch die Ja ja ja ja Landesgesundheitsplattform 26

29 bzw. den PRIKRAF Mindestbettenzahl, systemisiert Korrekturfaktor Auslastungsfaktor ja ja ja Verpflichtende Intensiv- Keine zusätliche TISS-28 TISS-28 TISS-28 Dokumentation SAPS TRISS SAPS TRISS SAPS TRISS Zusat-Punkte pro Tag Abb.3: Tabelle INTENSIVMODELL 2011 (Erwachsene) 3.10 Berechnung des Intensivpflegepersonals Die dokumentierten Tage müssen mindesten 16 TISS-Punkte erreichen, um in die Berechnung des TISS-Punkte-Mittelwerts mit einzufließen. Zur Einstufung dient dieser ermittelte selektionierter Mittelwert (Embacher, Bartosik et al. 2010, S. 13). 40 bis 50 TISS- Punkte bezogen auf eine Achtstundenschicht ist für eine erfahrene Pflegeperson bewältigbar (Dorfmeister 1999, S. 87; Miranda, de Rijk et al. 1996, S. 76). Ein TISS-28- Punkt entspricht einem zeitlichen Pflegeaufwand von ca. 10,6 Minuten (Reimers, Siegling 2009, S. 83) Nulltagesfälle Von Nulltagesfällen wird gesprochen, wenn die Aufnahme und die Entlassung eines Patienten/Patientin am selben Tag auf einer Station passiert. Die Intensiveinheiten erhalten nur dann die der zugeordneten Gruppe entsprechende Tagespauschale (nach dem Korrekturfaktor gewichtet), wenn der Patient/Patientin von der Intensiveinheit in eine andere Krankenanstalt oder als Sterbefall entlassen wurde (Embacher, Bartosik et al. 2010, S. 48) Verantwortlichkeit der Dokumentation Es gibt keine konkreten Vorgaben, wie die krankenanstalteninterne Intensivdokumentation zu organisieren ist (private communication: Dr. Egger). Da es keine konkreten Angaben über die TISS-Dokumentation gibt, kann nur angenommen werden, dass eine Interventi- 27

30 on/therapie, die den mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich betrifft, nur dann von einer Pflegeperson im TISS-Score dokumentiert werden kann, wenn diese zuvor in der Fieberkurve vom Arzt/Ärztin schriftlich festgehalten wurde. 28

31 4 PERSONALUNTERBESETZUNG IN VERBINDUNG TISS-28 Österreich verfügt im Vergleich zu anderen europäische Ländern über durchschnittlich viele Intensivbetten pro Einwohner. Im Jahr 1998 kam man pro Einwohner auf 21 Intensivbetten. Im Vergleich dazu stehen Italien 9,4 Intensivbetten pro Einwohner zur Verfügung. Begründet wird die Nachfrage nach intensivpflegerischer und intensivmedizinischer Leistung unter anderem durch die sozio-demografische Entwicklung (Wild, Narath et al. 2002, S. 1 14). Im Jahr 2010 kamen in Österreich auf Einwohner 23 Intensivbetten (Statistik Austria 2010). Die steigende Nachfrage an intensivmedizinscher Leistung einerseits und die Einsparung von finanziellen Ressourcen andererseits stehen sich kontrovers gegenüber (von Bierbauer, Khan et al S. 134). Studien in Verbindung von TISS und Personalunterbesetzung konnten nicht gefunden werden und stellt somit eine Forschungslücke dar. Nichtsdestotrotz soll in dieser Arbeit, die auf der Studie von Isfort und Weidner et al. beruht, auf die von Pflegepersonal merkliche Personalreduktion eingegangen werden. Dass es durch die Berechnung mittels der TISS-Punkte zu einer Personalfehlberechnung kommen könnte, kann nur aus den Studienergebnissen (wie von Miranda et al. 2003) abgeleitet werden. TISS-28 spiegelt laut dieser Studie die intensivpflegerische Arbeit nur unzureichend wider (in etwa 43 %) und eine Fehlberechnung des Pflegepersonals ist aufgrund dessen auf Intensivstationen durchaus möglich. 4.1 Definition Unterbesetzung Als Unterbesetzung wurde in einer amerikanischen Studie, welche die Konsequenz der Personalreduktion untersuchte, das Fehlen einer vollen Pflegekraft (in der Studie als Registered Nurse bezeichnet, welche in Österreich einer Diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegeperson entspricht) während einer Achtstundenschicht, definiert. Es wird nicht nur von einer Personalunterbesetzung gesprochen, es kann sich auch um eine unzureichende Besetzung handeln, wie der Verzicht auf eine Karenz- oder Krankenstandsvertretung (Needleman, Buerhaus et al. 2011, S ; Panknin 2011, S ). 29

32 4.2 Auswirkung einer Personalunterbesetzung auf die Patientenversorgung im Intensivpflegebereich Die Personalausgaben stellen den größten Kostenfaktor für das Krankenhaus dar. Da der Pflegeberuf die größte Berufsgruppe in Krankenhäusern repräsentiert, stellen diese den größten Teil der Gesamtpersonalkosten dar (Reimers, Siegling 2009, S 80 81). Auf Intensivstationen werden besonders kritische Krankheitsfälle versorgt und die Patientensicherheit kann nur durch eine ausreichende Personalausstattung gewährleistet werden. Bei der Studie Pflege-Thermometer-Befragung 2009 ausgehend vom Deutschen Institut für angewandte Pflegeforschung (dip) wurden insgesamt 2000 Intensivpflegepersonen befragt. In Deutschland wurde in den Jahren zwischen 1995 und 2008 jede siebte Stelle im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern abgebaut. Von jeder zweiten Pflegeperson wird der Stellenabbau im Pflegedienst wahrgenommen und auch geäußert, dass diese mehr Patienten als in den Jahren zuvor zu betreuen hätten. Weiters werden Personalstellen über einen längeren Zeitraum nicht nachbesetzt. Sichtbar wird ein erhöhter Arbeitsaufwand durch die Leistung von Überstunden. Dies hat zur Folge, dass sich der Erholungszeitraum für Pflegende reduziert und auch Zahlen einer Studie belegen, dass nur eine von vier Intensivpflegepersonen die Pausen unterbrechungsfrei außerhalb des Arbeitsbereiches wahrnehmen kann. Die befragten Intensivpflegepersonen arbeiten im Durchschnitt 17,5 Jahre in der Pflege und äußern, dass der Beruf auf der Intensivstation aufgrund der körperlichen Arbeit und psychischen Belastung anstrengend sei. Zwei von fünf geben an, dass die Schichtbesetzung auf der Station nicht adäquat ist, um eine pflegespezifische Versorgung des Patienten zu gewährleisten. Das Gefühl, mögliche Gefahrensituation kontrollieren zu können, geht bei einem von fünf Intensivpflegepersonen verloren (Isfort, Weidner et al. 2010, S. 7 8). Die Sicherheit der Intensivpatienten aber muss zu 100 Prozent gewährleistet werden können! (Isfort 2010, S. 8 9) Die Intensivierung und der Fortschritt der Therapiemöglichkeiten sowie die Übernahme von anderen Tätigkeiten bzw. die Erweiterung des Tätigkeitsbereiches stellen selbst bei unverändertem Personalstand (auch wenn keine Personalreduktion stattfindet) eine Verdichtung des Arbeitsaufwandes dar (Isfort 2008, S. 269). 30