Ästhetische Medizin. ebook. ebook. Nasenkorrekturen Mikrochirurgie zwischen Ästhetik und Funktion PROF. DR. HANS BEHRBOHM

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1 Ästhetische Medizin ebook PROF. DR. HANS BEHRBOHM Nasenkorrekturen Mikrochirurgie zwischen Ästhetik und Funktion mit Beiträgen zur biostatischen Chirurgie der Nasennebenhöhlen online ebook

2 I Autor _ Rhinochirurgie Prof. Dr. Hans Behrbohm _ Chefarzt der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Plastische Operationen an der Park-Klinik Weißensee, einem akademischen Lehrkrankenhaus der Charité ( _ Zugleich Niederlassung am Kurfürstendamm 61 ( _ Besondere Tätigkeitsschwerpunkte: plastische, rekonstruktive und ästhetische Gesichtschirurgie, funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase, endoskopische Mikrochirurgie der Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis, Entwicklung des Konzepts der Biostatischen Chirurgie der Nase ( _ Publikationen: 3 Lehrbücher im Thieme-Verlag, Stuttgart, New York, zahlreiche Monografien und über 100 wissenschaftliche Originalarbeiten ( _ Gründungs- und Vorstandsmitglied des Privat-Instituts für Medizinische Weiterbildung und Entwicklungen Berlin e.v. ( _ Auszeichnungen: Humboldt-Preis der Humboldt-Universität zu Berlin, First Prize Award der British Medical Association, Medal of the All India Rhinologic _ Society-Gesellschaften: Norddeutsche Gesellschaft für Otorhinolaryngologie und zervikofaziale Chirurgie (Präsident 2001/2002), European Academy of Facial Plastic Surgery, American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Internationale Gesellschaft für ästhetische Medizin Verlag: Projektbetreuung: Satz/Layout: OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße Leipzig Claudia Schreiter Dipl.-Des. Jasmin Hilmer Prof. Dr. Hans Behrbohm/OEMUS MEDIA AG Alle Rechte vorbehalten. Vervielfältigung, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages und/oder des Autors. 02 I

3 Inhalt _ Rhinochirurgie I I Fachbeiträge 04 Dem Leben auf der Spur Jacques Joseph Ein Wegbereiter der plastischen Gesichtsund Nasenchirurgie 12 Die funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase 18 Bezugskoordinaten der ästhetischen Gesichtschirurgie zwischen Mathematik und Intuition. Teil 1: die Nase 24 Bezugskoordinaten der ästhetischen Gesichtschirurgie zwischen Mathematik und Intuition. Teil 2: die Regionen Stirn, Wangen und Kinn 29 Approaches & Techniques 1. Rhinoplastik Die Eversionstechnik (Non-delivery oder splitting approach) 31 Approaches & Techniques 2. Rhinoplastik Die Luxationstechnik (Delivery approach) 33 Approaches & Techniques 3. Rhinoplastik Die offene Technik (Open approach) 40 Approaches & Techniques 4. Die Rhino-Mentoplastik mit autologem Ohrknorpel 43 Osteotomien im Gesicht die Kunst und Technik der Knochenschnitte. Teil 1: Rhinoplastik 49 Osteotomien im Gesicht die Kunst und Technik der Knochenschnitte. Teil Cyrano kommt, die Nase ist schon da... Die ästhetisch-funktionelle Reduktionsplastik bei überprojizierten und funktionellen Spannungsnasen Teil 1: Klinische Anatomie und Indikationen Cyrano kommt, die Nase ist schon da... Die ästhetisch-funktionelle Reduktionsplastik bei überprojizierten und funktionellen Spannungsnasen Teil 2: Prinzipien der Chirurgie bei überprojizierten und funktionellen Spannungsnasen 63 Biostatische endoskopische Chirurgie des Siebbeins (BES) von der Architektur des zentralen Gesichtsschädels 70 swinging double door Eine neue Technik der biostatischen und endoskopischen Chirurgie der Nasenscheidewand 77 Der schwierige Aufstieg zum K2 Intracavitäre Minimalinvasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen ICMIC 82 Perforierende Gesichtsverletzungen 86 1x1 der Präparier- und Instrumentenkunde für die Plastische Gesichts- und Halschirurgie. Schneidende Instrumente, Teil 1: Skalpelle 89 1x1 der Präparier- und Instrumentenkunde für die Plastische Gesichts- und Halschirurgie. Schneidende Instrumente, Teil 2: Scheren 93 1x1 der Präparier- und Instrumentenkunde für die Plastische Gesichts- und Halschirurgie. Teil 3: Praktischer Exkurs I03

4 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Dem Leben auf der Spur Jacques Joseph Ein Wegbereiter der plastischen Gesichts- und Nasenchirurgie Dem Leben auf der Spur, so heißt die aktuelle Dauerausstellung im Medizinhistorischen Museum der Berliner Charité. In einem historischen Krankensaal werden Schicksale einzelner Patienten und das Eingreifen der Medizin verschiedener Epochen in ihr Leben dargestellt. Abb. 1 Abb. 2 Abb. 1_Operationssituation bei einer Rhinoplastik, heute eine der häufigsten Operationen im Gesicht aus ästhetischer oder funktioneller Indikation. Abb. 2_Dem Leben auf der Spur. Dokumente über den Fall Karl Hasbach. Originalinstrumente von Jacques Joseph. _Unter den gezeigten Patientengeschichten befindet sich auch die des Studienrats Karl Hasbach. Dieser wurde im November 1914 als Leutnant zum Kriegsdienst einberufen. Im Februar 1915 erlitt er an der französischen Front durch einen Granatsplitter eine Zertrümmerung von Oberkiefer und Nase.1915 und 1916 wurde er 19-mal operiert offensichtlich mit unbefriedigendem Ergebnis. Zwischenzeitlich erfolgte eine epithetische Versorgung der Nase und dann von 1916 bis 1918 die endgültige Rekonstruktion der entstellten Gesichtsteile durch Jacques Joseph in Berlin. Doch wer war Jacques Joseph? In der Hall of Fame der berühmten deutschen Chirurgen finden sich nur spärliche Hinweise auf einen Mann, dem heute bedeutende Verdienste für die plastische Gesichts- und besonders die Nasenchirurgie zugesprochen werden. Josephs Karriere begann im Wilhelminischen Deutschland und führte ihn zu höchster fachlicher Anerkennung und gesellschaftlicher Wertschätzung in der Weimarer Republik und endete im Nationalsozialismus unter Demütigung und quasi Berufsverbot zu Beginn der systematischen Juden - verfolgung. Joseph wirkte zeitlebens in Berlin und lehnte eine Emigration ab, die für seine Frau Leonore und Tochter Bella später die letzte Chance blieb. Der gezeigte Fall des Karl Hasbach stammt aus Josephs Zeit an der Berliner Charité. Der in freier Niederlassung tätige Arzt wurde am 2. Juni 1916 durch das preußische Ministerium für geistliche und Unterrichtsangelegenheiten mit der Leitung ei - ner Abteilung für plastische Gesichtschirurgie an der Charité beauftragt. Seine Abteilung befand sich in der Ohren- und Nasenklinik und bestand von 04 I

5 Artikelsammlung _ Rhinochirurgie I 1916 bis Die Verwundeten wurden von den Schlachtfeldern in Sanitätswaggons mit der Eisenbahn direkt zum Bahnhof Friedrichstraße und von dort auf Josephs Acht-Betten-Station gebracht. Mithilfe von regionalen oder Stirn- und Oberarm-Lappenplastiken einerseits und freien Knorpel- und Knochentransplantaten andererseits gelangen ihm auch in Fällen ausgedehnter Verletzungen meisterhafte Rekonstruktionen des Gesichts wie die des genannten Karl Hasbach. Auch Elfenbein aus der Berliner Pianofabrik Bechstein wurde als Implantat verwendet. _Jacques Joseph Biografisches Jakob Joseph, der sich später Jacques nannte, wurde am 6. September 1865 in Königsberg als drittes Kind des Rabbiners Israel Joseph und dessen Frau Sara geboren. Von 1885 bis 1889 studierte er an der Friedrich-Wilhelm-Universität in Berlin Medizin. Er schloss das Studium 1889 ab und promovierte 1890 in Leipzig. _Karriereknick nach Otoplastik Nach seiner Approbation und Medizinalprakti - kantenzeit ließ sich Joseph 1892 als praktischer Arzt in Berlin-Mitte nieder. Bald schon strebte er trotz einer florierenden Praxis nach Spezialisierung und bewarb sich 1892 erfolgreich an der Universitätsklinik für orthopädische Chirurgie, die von Professor Julius Wolff ( ), im Berliner Volksmund Knochenwolff, geleitet wurde. Josephs chirurgische Ausbildung fand ein jähes Ende, als er ohne Information und Erlaubnis Wolffs einem zehnjährigen Jungen zu große und abstehende Ohrmuscheln ( Eselsohren ) korrigierte. Der Junge hatte bis dahin unter dem Spott seiner Umwelt gelitten. Obwohl dieser erste plastische Eingriff Josephs erfolgreich verlief, entließ ihn Wolff mit der Begründung, dieser habe eine an seiner Klinik unerprobte und noch dazu kosmetische Operation ohne sein Einverständnis durchgeführt. Josephs vierjährige Tätigkeit und beginnende Hochschul - karriere an Wolffs renommierter Klinik waren damit 1896 beendet. Er ging zurück in die private Niederlassung. unübersichtlich und stark infektionsgefährdet. Joseph wurde dafür von führenden deutschen Chi - rurgen, besonders von Erich Lexer, immer wieder angegriffen. Am Beginn des Ersten Weltkrieges hatte Jacques Joseph bei Fachkollegen wie bei medizinischen Laien den verdienten Ruf des prominentesten deutschen Gesichtschirurgen. _Erster Weltkrieg: Hoher Bedarf an rekonstruktiver Gesichtschirurgie Der Krieg brachte für Jacques Joseph, den Stabsarzt der Reserve, neue Herausforderungen. Es entstanden Verletzungen in einer Häufigkeit und Schwere, wie sie bis dahin unvorstellbar waren. Joseph steigerte Anzahl und Umfang seiner Operationen ins Extreme und war auch auf dem Gebiet der Wiederherstellungschirurgie außerordentlich erfolgreich. Wegen seiner spektakulären Ergebnisse wurde auch der Oberste Kriegsherr Wilhelm II. auf ihn aufmerksam bot der Kaiser persönlich dem nicht habilitierten Joseph eine Professur für plastische Chirurgie an der Charité an, die dieser ablehnte, weil sie an die Bedingung seines Übertritts zum Christentum geknüpft war. _Professor an der Charité Leiter der Abteilung für plastische Gesichtschirurgie Durch die Fortdauer des Krieges überstieg die Häufigkeit schwerer Gesichtsverletzungen allein aus Berlin die Kapazität von Josephs Praxis. Am 2. Juni 1916 wurde an der von Adolf Passow Abb. 3 Abb. 4a Abb. 4b Abb. 4c Abb. 3_Jacques Joseph ca Abb. 4a_Patientin mit hängendem Septum mittleren Grades. Abb. 4b_OP-Plan der Nasenverkleinerung nach Joseph. Resektionsschema und Zustand nach der Resektion (oben: Septumansicht, unten: Seitenwandansicht). Abb. 4c_Nach der doppelseitigen Segmentresektion (totaler Verkürzung mit Höckerabtragung). Abb. 5a_Junger Soldat mit totalem Nasendefekt. Abb. 5b_Schnittführung auf der Stirn bei der Nasenersatzplastik (frontale Methode nach Joseph). Abb. 5c_Nach der chirurgischen Modellierung und Knocheneinführung aus J. Joseph: Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik, C. Kabitzsch, Leipzig _Erste intranasale Septorhinoplastiken Joseph führte in eigener Praxis 1898 die erste Nasenverkleinerungsplastik damals noch über einen äußeren Zugang aus berichtete er zum ersten Mal über die simultane intranasale Korrektur einer Höckernase mit Korrektur des vorderen Septums. Diesen Zugang baute Joseph in den folgenden Jahren systematisch für weitere Indikationen aus. In - tranasale Operationstechniken galten damals als Abb. 5a Abb. 5b Abb. 5c I05

6 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Abb. 6a_Prof. Jacques Joseph bei der Demonstration einer Rhinoplastik 1921 im Kreise interessierter Ärzte (aus: P. Natvig: Jacques Joseph Surgical Sculptor, W.B. Sauders, Philadelphia 1982). Abb. 6b_Aufnahme während eines rhinoplastischen Präparierkurses im anatomischen Institut der Charité Von links nach rechts sitzend: Prof. Joseph, Prof. Kopsch, unbekannter spanischer Chirurg; stehend: Dr. Jacques Maliniac, Dr. Gustave Aufricht, Dr. Zoltán Nagel. Abb. 6c_Hörsaal des Instituts für Anatomie der Charité. Prof. M.E. Tardy enthüllt eine von C. Bahr geschaffene Büste von J. Joseph anlässlich des internationalen Kurses THE NOSE & FACE 2005 in Berlin. Abb. 7a b_operationssituationen bei einer Rhinoplastik. Abb. 8_Patientin vor a) und nach b) ästhetischer Nasenkorrektur wegen abnormer Schmalheit der knöchernen Nase durch intranasale Abtragung des Höckers. Abb. 6a ( ) geführten Ohren- und Nasenklinik der Charité eine Abteilung für plastische Gesichtschirurgie eröffnet. Das preußische Ministerium für geistliche und Unterrichtsangelegenheiten beauftragte J. Joseph mit der Leitung. Remuneration hatte er dafür jedoch nicht zu erwarten! 1919 wurde er zum Professor ernannt diesmal ohne für ihn unannehmbare Bedingungen. _Der Praktiker und akademische Lehrer Nachdem die Abteilung für Gesichtsplastik ab 1922 von der Heeresleitung nicht mehr getragen wurde, ließ sich Joseph wieder in eigener Praxis am Kurfürstendamm 63 nieder und widmete sich zunehmend der korrektiven und ästhetischen Chirurgie. Schwerpunkte waren jetzt Nasen- und Hängewangen -Plastiken ebenso wie Mammaplastiken. Joseph hielt Operationskurse in seiner Belegklinik in der Bülowstraße und Präparierkurse im Anatomischen Institut der Charité gemeinsam mit Professor Friedrich Kopsch ab. Hospitanten in seiner Praxis waren in diesen Jahren u.a. Gustave Aufricht, der später nach New York ging und wesentlich zur Verbreitung der Josephschen Verfahren in den USA beitrug, und der US-Amerikaner Joseph Safian. Abb. 6b Letzterer berichtete, dass von einer Plattform am Fußende des Operationstisches bis zu sechs in- und ausländische Ärzte gegen ein angemessenes Salär den Eingriffen zuschauen durften. Erklärungen und Kommentare zum operativen Vorgehen wurden nicht gegeben; Fragen während der Operation hatte sich Joseph verbeten. Das Ganze soll eher entmu - tigend als anregend und lehrreich gewesen sein. Nur die Beharrlichsten hielten durch und wurden Josephs dankbare Schüler und auch seine persönlichen Freunde. _Charakter und Charisma Jacques Joseph hat so schildern es J. Safian und der Joseph-Biograf Paul Natvig auf Außenstehende einen mürrisch-abweisenden, wenig kordi - alen Eindruck gemacht. Die, die ihm näher standen, schätzten seine Herzenswärme und seinen Humor. Hinter einer rauen Schale verbarg sich ein tief empfindender, von einem klassischen Schönheitsideal faszinierter Mensch, der als Arzt besonders seinen unglücklichen entstellten Patienten aufrichtig zugetan war. Kriegsverletzte aus dem Ersten Weltkrieg, die von Joseph operiert worden waren, blieben ihm zeitlebens verbunden, wofür es aus den Familien der Abb. 6c 06 I

7 ANZEIGE Abb. 7a Abb. 7b Verletzten noch in den zurückliegenden Siebziger- und Achtzigerjahren anrührende Belege gibt. Die letzte, 1990 noch lebende OP-Schwester aus Josephs Klinik schilderte ihren äußerst resoluten Chef als einen anziehenden, ausgesprochen schönen Mann und hielt die Josephschen OP-Schwestern für die seinerzeit bestbezahlten in Berlin. _ Nasenjoseph oder Noseph Joseph war als Nasenjoseph oder Noseph bereits zu Lebzeiten eine Legende. Durch den rasenden Reporter Egon Erwin Kisch wissen wir etwas über den Josephschen Praxisalltag im Jahre 1922 aus der Wartezimmerperspektive: empfing Herr Professor Joseph in seinem Ordinationszimmer am Kurfürstendamm die an Eitelkeit kranken Menschen. Jeden fragte er, was er sei, ob er reich sei und aus welchem Valutabezirk er komme, und dann, erst dann, fragt er ihn nach seiner Wesensart und er muss die Wesensart kennen, denn danach stellt er die Nase her. Wünschen Sie eine kecke Nase oder eine intelligente, eine kokette oder eine energische? Der Herr Professor reicht ihm ein Album mit Hunderten von Photographien ehemaliger Patienten, vor der Operation und danach. Sie blättern im Album und wählen ein Näschen, das sie haben möchten. Gut sagt der Herr Professor und packt sie an der Nase. Er verdeckt sie mit der Hand und den Fingern und zeigt ihnen, wie sie später aussehen werden. Kommen Sie morgen früh um zehn in meine Privatklinik Bülowstraße 22. _Der Arzt und Künstler Joseph war ein begnadeter Operateur, der neben exzellentem chirurgischen Können über jenes künstlerische Formgefühl verfügte, das er auch in seinem Lehrbuch von jedem forderte, der ästhetische Operationen ausführen will. Nach übernomme- Abb. 8a Abb. 8b

8 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Abb. 9a_Sattelnase mit tiefer Hautfurchung. Abb. 9b c_nach intranasaler Elfenbein-Einfügung. Abb. 9a Abb. 9b Abb. 9c Abb. 10a d_prinzip des bukkonasalen Schleimhautersatzes und Ersatzplastik der äußeren Nase mit einem Stirnlappen. nen oder ideenreich selbst entwickelten und zielstrebig vervollkommneten Verfahren operierte er mit sicherer Hand in schonender Weise. Jeder Defekt oder Formfehler wurde präoperativ gründlich analysiert, jeder Operationsschritt sorgfältig geplant, nichts wollte er während der Operation dem Zufall überlassen. Er hat die schwierigste Form der Nasenplastik, die Nasenersatzplastik, in einer Weise beherrscht und gefördert, dass seine Methoden hinsichtlich der äußeren Form kaum übertroffen werden können, wie Hugo Ganzer selbst hocherfahren 1943 betonte. _Der Publizist In seinem Hauptwerk Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik nebst Mammaplastik sowie in mehr als 30 Publikationen und Handbucheinträgen hat Joseph die korrektive, rekonstruktive und ästhetische Rhino- und Gesichtschirurgie systematisiert und in ihren Zielen und Techniken neu definiert. Er hat die intranasalen Techniken der Rhinoplastik etabliert, sah die duale Aufgabe der Rhinochirurgie in Funktions- und Formverbesserung und die ästhetische Chirurgie als ärztliche Aufgabe. Jacques Joseph ist der Begründer der modernen Rhinoplastik und einer der wichtigsten Pioniere der plastischen Gesichtschirurgie. Er legte viel Wert auf eine präzise Analyse jedes morphologischen Problems. Das Prinzip der Defektanalyse nach Joseph unterscheidet zwischen dem scheinbaren, dem tatsächlichen und dem Gesamtdefekt. Zur genauen Planung bei Nasendefekten beschrieb er die Drittelung nach Joseph. Die Prinzipien der Rhinomioplastik und Rhinometaplastik haben noch heute Bedeutung. Joseph entwickelte die bukkale Nasenplastik als eine neue Grundmethode mit dem Impetus, durch eine Trennung von Entnahme- und Implantationsregion eine Verringerung von narbigen Schrumpfungen und Deformierungen zu erreichen. Das Prinzip der bukko-nasalen Schleimhaut- und Ersatz - plastik der Nase leitete eine neue Epoche in der Rhinoneoplastik ein, weil es das Ziel einer vollständigen Epithelisierung der Nasenhöhle durch eine Umklappplastik mit Ersatz der äußeren Anteile der Nase durch einen Stirn-, Wangen- oder Armlappen verband. Die Stabilität erhielt die Neonase durch freie Implantate von Tibiaknochen oder Elfenbein. Jeder Arzt, der heute vor der Aufgabe steht, ähnliche Defekte zu korrigieren, wird nahezu fassungslos die genialen Resultate in Josephs Publikationen bewundern, die er ohne moderne Techniken der rekonstruktiven Chirurgie, wie z.b. den freien Gewebetransfer mit Mikrogefäßanastomosen, und meist in Lokalanästhesie erzielte. Abb. 10a Abb. 10b Abb. 10c Abb. 10d 08 I

9 Artikelsammlung _ Rhinochirurgie I Zudem ist besonders sein Buch ein Meisterwerk in jeder Hinsicht. Das betrifft die ausdrucksstarken Schwarz-Weiß-Bilder der Patienten, deren Anordnung in einem perfekten Layout, die Ehrlichkeit der Darstellung von Schwierigkeiten und Grenzen der Therapie sowie die sprachliche Gestaltung des Textes (mehr dazu Im Kaden-Verlag erschien 2004 eine aufwendig gestaltete reprografische Neuauflage des längst vergriffenen Hauptwerkes von Jacques Joseph Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik nebst einem Anhang über Mammaplastik und einige weitere Operationen aus dem Gebiete der äußeren Körperplastik. _Der Konstrukteur Joseph entwickelte Zeit seines Lebens neue Ins - trumente oder modifizierte und verbesserte diese und herkömmliche für seine innovativen Operationstechniken. Weltbekannt ist der sog. Joseph, ein nach ihm benanntes Raspatorium, nach dem auch heute noch in den Operationssälen auf der ganzen Welt verlangt wird. Joseph ließ jedes der von ihm entwickelten Ins - trumente mit einer kleinen Gravur PROF. JOSEPH versehen. Während der NS-Zeit emigrierten viele von Josephs Schülern und engen Mitstreitern. Die Originalinstrumente wurden in alle Welt verstreut und von bekannten plastischen Chirurgen wie Reliquien gehütet. Im Jahre 1969 erhielt Professor Rudolf Stellmach ( ) von Dr. Pabst, einem plastischen Chirurgen in Berlin-Grunewald, einige von Josephs Originalinstrumenten. Stellmach, selbst ein anerkannter plastischer Chirurg und Spezialist auf dem Gebiet der Missbildungschirurgie des Gesichts, trug diese Instrumente von Josephs bedeutenden Schülern wie Gustave Aufricht, Joseph Safian, Samuel Fomon, Jacques Maliniac oder führenden plastischen Chirurgen wie John Maurice Converse zusammen. Die Sammlung dieser Originalinstrumente befindet sich derzeit in der Dauerausstellung des Medizinhistorischen Museums der Charité und illustriert im historischen Krankensaal den Fall des Karl Hasbach. _Die NS-Zeit Als die Nationalsozialisten 1933 die politische Macht in Deutschland übernommen hatten, erkannten nur wenige, welche Katastrophe heraufzog. Für jüdische Deutsche und Andersdenkende begann diese sofort. Joseph hatte wie viele andere auch die herandrängende braune Gefahr nicht ernst genommen. Höchster Anerkennung und Wertschätzung war fast über Nacht tiefste offizielle Missachtung gefolgt. Die Stenotypistin, die er zur Fertigstellung seines Lehrbuches angestellt hatte und die in seinem Haus wohnte, bespitzelte und erpresste ihn im Auftrag der Gestapo. Joseph durfte nur noch wenige plastische Eingriffe nach entwürdigenden Sondergenehmigungsverfahren durchführen. Durch den zügellosen, gewalttätigen Antisemitismus wurde für Joseph die Ausübung der ärztlichen Praxis immer schwieriger. _Der Tod Die Emigration war wohl ins Auge gefasst, als Jacques Joseph am 12. Februar 1934 in Berlin-Wilmersdorf verstarb. Er erlitt auf dem Weg zur Arbeit noch im Flur seines Hauses einen tödlichen Myokardinfarkt. Die inzwischen gleichgeschaltete deutsche medizinische Fachpresse nahm von Josephs Tod keine Notiz mehr. Nachrufe erschienen nur in ausländischen Fachblättern. Für einen gewaltsamen Tod, der mehrfach vermutet wurde, gibt es nach den überlieferten einschlägigen Dokumenten keinen Hinweis. _Geschichte seiner Grabstätte Jacques Joseph wurde auf dem Jüdischen Friedhof in Berlin-Weißensee beigesetzt. Seine Witwe Leonore verließ Deutschland 1938 zufällig in der Nacht des berüchtigten Novemberpogroms. Auf mehreren Umwegen gelang ihr die Flucht in die USA. Sie starb dort 1968 hochbetagt und verarmt. Josephs Grab wurde wie sein Haus im Zweiten Weltkrieg durch Fliegerbomben zerstört und galt seitdem als nicht mehr identifizierbar. W. Briedigkeit gelang es nach beharrlichen Recherchen, den zum Teil verschütteten und über- Abb. 11_Der Fall des Mustafa Ipar, eines türkischen Feldwebels, der in den Dardanellen eine ausgedehnte Gesichtsverletzung mit Fehlen beider Wangen, der Nase, des Oberkiefers einschließlich des harten Gaumens, der Oberlippe, eines Auges und des Oberlids und eines Teils der Zunge durch ein englisches Schiffs - geschoss erlitt. a_anlage des Brückenkopflappens und Unterfütterung der Mittelpartie durch freie Haut. b_rotation des Brücken lappens im Intervall. c_defektdeckung durch den Brückenkopfhautlappen. Freie Hauttransplantation der Entnahmestelle. d_replantation der Ernährungs- brücke auf die Schläfengegend. Abb. 11a Abb. 11b Abb. 11c Abb. 11d I09

10 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Abb. 12a b_der gleiche Patient prä- und postoperativ. Abb. 12a Abb. 12b wachsenen Grabstein Josephs im August 2003 wie - derzufinden. Der Stein aus schwarzem Granit wurde geborgen, identifiziert und die nur noch fragmen - tarisch erhaltene ehemalige Inschrift entschlüsselt. Am 17. Oktober 2004 fand die Steinweihe anlässlich der vollendeten Wiedererrichtung der Grabstätte statt. Die Enthüllung und Weihe des Steins nahm der bekannte Berliner Rabbiner Professor Andreas Nachama in Gegenwart zahlreicher in- und ausländischer Gäste vor. Großzügige Spenden aus dem In- und Ausland hatten die Wiedererrichtung der Grabstätte ermöglicht. Neben den vielen privaten Spendern gilt der Dank besonders folgenden Fachgesellschaften: American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgeons, European Academy of Facial Plastic Surgery, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Norddeutsche Gesellschaft für Oto - r hinolaryngologie und zervikofaziale Chirurgie, Oto- Laryngologische Gesellschaft zu Berlin, Vereinigung der Westdeutschen Hals-Nasen-Ohrenärzte von Die Initiative und Koordinierung erfolgten vom Privat-Institut für Medizinische Weiterbildung und Entwicklung Berlin e.v. ( Der rekonstruierte Stein spiegelt die wechselvolle Geschichte des Grabes wider: Die Vorderansicht trägt die neue Inschrift auf poliertem schwedischen Granit; die Rückseite zeigt den Stein unverändert so, wie er geborgen wurde beschädigt und mit fragmentarischer Inschrift. So konnte Jacques Joseph auf diese Weise die Ehre erwiesen werden, die man ihm zu Zeiten seines Todes versagte. Die Anerkennung der Grabstätte als Ehrengrab der Stadt Berlin wurde 2004 beim Berliner Senat beantragt und ist bislang nicht positiv entschieden. _Jacques Joseph heute Nach der Publikation Eine kleine Josephsgeschichte (W. Briedigkeit) in einer international ver- Abb. 13a_Profilwinkelmesser nach Joseph. Abb. 13b_Rhinoskoliometer nach Joseph. Abb. 13c_Schiefnasenapparat nach Joseph. Abb. 13a Abb. 13b Abb. 13c 10 I

11 Artikelsammlung _ Rhinochirurgie I Abb. 14a_Der beschädigte Grabstein nach seiner Freilegung. Abb. 14b_Steinweihe der wieder - errichteten Grabstätte auf dem Jüdischen Friedhof in Berlin- Weißensee am 17. Oktober Abb. 14a Abb. 14b breiteten Zeitschrift erreichten den Autor zahlreiche Briefe von fernen Verwandten, ehemaligen Patienten und anderen Bekannten Josephs, die nach 1933 vor den Nazis ins Ausland geflohen waren und sich noch an den Chirurgen erinnerten. Beispiel: mit großem Interesse habe ich Ihren Artikel in Aktuell diesen Monats gelesen. Es brachte mich ungefähr fünfundsiebzig Jahre in die Vergangenheit. Nosephs Tochter Bella heiratete einen Vetter meines Vaters In 1939 August war ich auf einem Kindertransport nach England, lebte aber nach dem Kriege in Johannesburg Bis vor 5 Jahren wohnte eine Verwandte mit einer Joseph- Nase dort Glück verbunden sind. Der Körper ist aber auch zu einem Schauplatz für Identitätssuche und Selbst - inszenierung geworden. Insofern erscheint der Körper auch als ein möglicher Weg zum Glück._ Abb. 15_ Theke der ästhetischen Chirurgie im Hygienemuseum Dresden während der Ausstellung Glück welches Glück. Das Thema der Emigration und der Beseitigung charakteristischer Gesichtsmerkmale z.b. durch Nasenkorrekturen zur Zeit des Nationalsozialismus beschreibt der Film Don t call it Heimweh von Thomas Halaszinsky. _Glück welches Glück Dem weiten Feld des Begriffs Glück widmet sich die aktuelle Ausstellung des Hygienemuseums Dresden. Im Kanon der vielfältigen Gebiete, die das Glück ausmachen, wurde auch der ästhetischen Chirurgie ein Raum gewidmet. Wir wurden gebeten, eine Theke der ästhetischen Chirurgie mitzugestalten. Dazu wurden einige Instrumente aus verschiedenen Epochen der Chirurgie ausgewählt, um dem Besucher die ganz praktische Seite der Schönheitschirurgie erlebbar zu machen. Wir haben besonders die von Joseph entwickelten Instrumente ausgewählt und deren Modifikationen in den letzten Jahrzehnten demonstriert. Joseph hat immer wieder auf die große psychologische Bedeutung der rekonstruktiven und auch der ästhetischen Chirurgie hingewiesen, die er erstmals als ärztliche Aufgabe damals noch gegen den Mainstream der Fachgesellschaften definierte. Gesundheit und Schönheit des Körpers sind heute Idealvorstellungen, die eng mit dem Abb. 15 _Literaturliste Jacques Joseph ein Pionier der plastischen Gesichtschirurgie. Walter Briedigkeit und Hans Behrbohm, Jüdische Miniaturen, Hentrich-Verlag, ISBN , 61 Seiten. Weitere Literatur: _Co-Autoren Prof. Dr. Walter Briedigkeit Berlin Dr. Gerhard Reintanz Ueckermünde face face I11

12 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Die funktionellästhetische Chirurgie der Nase Abb. 1_Die Delphische Sybille, Detail, Michelangelo Buonarroti ( ); Rom, Vatikan, Sixtinische Kapelle. _Die Nase nimmt innerhalb der ästhetischen Einheiten des Gesichtes eine besondere Stellung ein. Aus ästhetischer Sicht kommt ihr die Aufgabe zu, als einzelne unpaare anatomische Einheit im Gesichtsmittelpunkt, die vertikalen Gesichtsdrittel und horizontalen -fünftel harmonisch zu verbinden. Das ist auch der Grund dafür, dass bereits geringfügige Formvarianten der Nase erheblichen Einfluss auf die Gesamtwirkung des Gesichtes haben können. Dabei besteht die Nase eigentlich nur aus wenigen morphologischen Bausteinen, und dennoch resultiert daraus eine unendliche Formenvielfalt. Keine Nase gleicht der anderen. Die Bausteine der Nase besitzen eine ästhetische und funktionelle Bedeutung (Abb. 2). _Ästhetische Grundsätze Es geht bei der Rhinoplastik aus ästhetischer Indikation eigentlich nicht nur um die Nase, sondern immer um den Kontext mit anderen individuellen Gesichtsmerkmalen. Es gibt eine gewisse Rangfolge der Gesichtsmerkmale. Die Ausstrahlung geht in erster Linie von den Augen aus. Die Nase hat sich den Augen unterzuordnen, d.h. durch eine möglichst elegant-harmonisch geschwungene Linie vom medialen Punkt der Augenbraue zum tip defining point (Pronasale) die Wirkung der Augen freizugeben, ohne durch dysharmonische Konturen, zum Beispiel Höcker, Knochengrate, Einsattelungen, Missverhältnisse von Breite und Länge, von ihr abzulenken. Die Nasenspitze wird von einem gleichseitigen Rhomboid definiert. Es wird durch die tip defining points sowie den supra- und infratip point gebildet. Die kaudale Kontur der Nasenflügel sollte eine geschwungene Linie bilden, die sog. gull in flight- Linie (Abb. 3a d). Am Beispiel des Profils wird besonders deutlich, dass es bei der Rhinoplastik nicht nur um die Veränderung der Nase geht, sondern vielmehr um die Abstimmung mit den benachbarten ästhetischen Einheiten, vor allem dem Kinn und der Stirn zu einer harmonischen Profillinie. Zum Teil kann allein durch eine Veränderung der Nase bereits Einfluss auf zum Beispiel eine fliehende Stirn oder ein fliehendes Kinn genommen werden. Um die drei wichtigsten Punkte zur Beurteilung des Gesamtprofils und hinsichtlich ihrer Lagebeziehung im Profil zu beurteilen, hat sich uns eine eigene Modifikation des von Charles Baud (1982) angegebenen Gesichtskreises bewährt. Mit dem Radius Porion-Pronasale wird ein Kreisbogen um das Gesicht geschlagen. Im Idealfall liegen Trichion (Stirnhaargrenze) und Pogonion auf der Peripherie des Kreises. Eine Überprojektion der Nase zeigt sich durch Zurückwandern des Kinn- (Weichteilpogonions) und des Stirn- Haarpunktes. Ebenso kann ein relativer Rückstand von Kinn und Stirn erkannt werden. Es ergeben sich somit konkrete Hinweise für die Harmonisierung des Profils. Das Profil wird neben der Nasen- 12 I

13 Die richtige Technik Eine Sache der Erfahrung KS 47/D/04/09/A KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, D Tuttlingen/Germany, Phone: +49 (0) , Fax: +49 (0) , KARL STORZ Endoscopy America, Inc, 2151 E. Grand Avenue, El Segundo, CA , USA, Phone: , Fax: , KARL STORZ Endoscopia Latino-America, 815 N. W. 57 Av., Suite No. 480, Miami, FL , USA, Phone: , Fax: , KARL STORZ Endoscopy Canada Ltd., 2345 Argentia Road, Suite 100, Mississauga, Ontario L5N 8K4, Phone: , Fax: ,

14 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Abb. 2_Die Bausteine der Nase. Von kranial nach kaudal nimmt die Flexibilität der Nase zu. Während der knöcherne Teil (Baum) völlig rigide ist, beginnt im Rhinion der flexible knorpelige Teil, bestehend aus den Dreiecksknorpeln (Schmetterling) und den Flügelknorpeln (Vögel). Das Nasenseptum besitzt statische Bedeutung und trägt die Dreiecks- und medialen Flügelknorpel. Da, wo sich die Schwingen von Schmetterling und Vogel begegnen, befindet sich die Nasenklappe. Sie besitzt eine wichtige dynamische Funktion für die Nasenatmung. Abb. 3a_Patientin mit funktioneller Spannungsnase. Überlanges Infratipdreieck. Unpräzise aesthetic eyebrow line. Abb. 3b_Zurückverlagertes Kinn bei überprojizierter Spitze. Abb. 3c_Resultat nach Septorhinound Kinnplastik vor drei Jahren. Gleichseitiges Rhomboid der Spitze. Harmonische aesthetic eyebrow line, gull in flight-linie. Abb. 3d_Profilkorrektur nach Septorhino- und Kinnplastik in einer Sitzung. Abb. 2 form entscheidend von der Stellung des Ober- und Unterkiefers und typischen Abweichungen bei gnatischen Anomalien bestimmt. Vereinfachend werden zur Unterscheidung eines geraden, konvexen oder konkaven Profils zwei Geraden an das Gesicht gelegt, von der Stirn zur Oberlippenkante, von der Oberlippenkante zum Weichteilpogonion. Ein konvexes Weichteilprofil deutet auf eine Angle-Klasse-II-Relation, ein konkaves Profil auf eine Angle-Klasse-III-Beziehung hin. _Funktionelle Grundsätze Die Nase erfüllt eine Vielzahl unterschiedlicher, zum Teil lebenswichtiger Funktionen. Die Nase ist Atmungsorgan und klimatisiert die eingeatmete Luft unabhängig von deren Temperatur und Luftfeuchtigkeit durch Erwärmung auf konstant 34 C und Wassendampfsättigung auf eine Luftfeuchtigeit von ca. 85% im Nasenrachen. Zugleich beherbergt sie das periphere Riechorgan, prägt das individuelle Timbre und die Tragfähigkeit der Stimme durch die sog Nasalität. Sie ist Reflexorgan und die Frontlinie unseres Organismus, weil sie ununterbrochen auf Allergene und Antigene auf verschiedenen Ebenen, zum Beispiel zellulär, humoral oder immunologisch reagieren muss. Die physiologische Funktion der Nasennebenhöhlen und des Mittelohres hängen maßgeblich von der Nasenfunktion ab (Abb. 4). Das Septum nasi ist das wichtigste Verbindungselement zwischen der inneren Nase, Cavum nasi, und der äußeren Nase. Es dient der Aufhängung der Seitenknorpel und auch die Fußplatten der medialen Schenkel der Flügelknorpel sind an der vorderen Septumkante fixiert. Damit gehört das Septum zu den Tip support-mechanismen der Nasenspitze, d.h. einer Summe von strukturellen Elementen, die die Stellung, Form und Protektion der Nasenspitze bestimmen. Die funktionell wichtigste Stelle der inneren Nase ist die Nasenklappe (Abb. 4). Sie besitzt eine dynamische, querschnittsregulierende Funktion, die den nasalen Atmungswiderstand in hohem Maße bestimmt. Die Nasenklappe befindet sich zwischen dem kranialen Septum und dem ventralen Dreiecksknorpel (Abb. 2). _Funktionell-ästhetische Chirurgie Die moderne Nasenchirurgie hat immer dualen Charakter. Nasenform und -funktion sind deshalb untrennbar, weil sie durch die gleichen morphologischen Strukturen gewährleistet werden. Das Septum nasi ist einerseits das wichtigste Element der funktionellen Chirurgie der Nase, weil es maßgeblich an Funktionsstörungen, zum Beispiel Septumdeviationen, Stenosen der Isthmus-Region und der Nasenklappe, Sattelbildungen, Achsenfehlstellungen des Septums und der Nase, beteiligt ist. Andererseits können durch gezielte Operationsschritte am Septum ästhetische Zielstellungen elegant erreicht werden, zum Beispiel Rotation der Spitze, Veränderung der Projektion, Abb. 3a Abb. 3b Abb. 3c Abb. 3d 14 I

15 Artikelsammlung _ Rhinochirurgie I Abb. 6 Abb. 4_Die Nase als Strömungskörper. Isthmusbereich. a_nasenvorhof. b_muschelkopfregion. c_hinteres Cavum nasi. d_choane. e_naseneingangsregion. i_isthmusspalt, Nasenklappe. Abb. 6_Schematische Darstellung und Möglichkeit des splitting approach. Abb. 4 Kürzen oder Verlängerung der Nase, Formen desinfratip-winkels oder die Formung des Nasolabialwinkels. Ideal ist es, wenn funktionelle und ästhetische Gesichtspunkte und synergistische Ziele in einer Operation, Septorhinoplastik, durch gezielte Veränderungen an einzelnen Bausteinen umgesetzt werden können, die dann durch dynamische Interaktionen, dynamics of rhinoplasty, zu einem optimalen funktionellen und ästhetischen Resultat führen. _Planung und Analyse Auf der Grundlage einer genauen anatomischen Analyse einer Formvariante oder Fehlstellung werden der im Einzelfall günstigste Zugang und die effektivste Operationstechnik ausgewählt. Dabei sollte neben dem Haut- und Bindegewebstyp auch das Lebensalter des Patienten berücksichtigt werden. Aus der Analyse wird ein Operationsplan erstellt, der die Wahl des Zugangs, die Operationstechnik, die postoperative Heilung, das zu erwartende Operationstrauma und natürlich das Operationsziel einschließt. Mitteldicke Haut stellt eine günstige Voraussetzung für eine Rhinoplastik dar. Dicke Haut neigt zu stärkerer Narbenbildung und postoperativen Problemen, zum Beispiel der Bildung eines polly beak. Auf der anderen Seite bedeckt dickere Haut kleine Unebenheiten des Nasenrückens und gestattet alle Techniken der Chirurgie der Nasenspitze. Dünne Haut neigt weniger zu postoperativen Problemen, erfordert aber ein hohes Maß an Präzision, da alle Konturunterbrechungen und Unebenheiten sichtbar werden. _Psychologie Der Rhinoplastiker muss einen psychologischen Sinn entwickeln und sollte sich möglichst immer zwei Fragen beantworten: _Kann ich das morphologische Problem der Patientin/des Patienten lösen? _Löst die Operation die Probleme der Patientin/des Patienten? Dysmorphophobe Patienten müssen unbedingt vor einer Operation erkannt und beraten, aber niemals operiert werden. Für die psychologischen Kontraindikationen sei hier vereinfacht die Formel SIMON angegeben: single, immature, male, overexpectant, narcisstic. Abb. 5a f_beispiel für den Einfluss einer Septorhinoplastik auf das Gesicht. a_patientin mit überwiegend knöcherner Schiefnase, knöchernem Höcker und überprojizierte Spitze, überlanges Infratip-Dreieck. d_resultat drei Jahre postoperativ nach Achsenkorrektur und Kürzung des Infratip-Dreiecks. c_präoperatives Profil. Überprojektion, knöcherner Höcker, verstrichener Nasolabialwinkel, relative Zurückverlagerung des Kinns, vestibular skin show. f_postoperatives Profil: Absenken des Nasenrückens, Supratip break, Spitzenrotation nach kranial, Verlängerung der Oberlippe und relative Vorverlagerung des Kinns. e_ Prä- und postoperatives Halbprofil. Abb. 5a Abb. 5b Abb. 5c Abb. 5d Abb. 5e Abb. 5f I15

16 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Abb. 7_Schematische Darstellung des delivery appraoch. Links: Inkomplette Knorpel-Inzisionen, rechts: kraniale Volumenreduktion. b d_intra- und interdomale Nähte. Abb. 8a_Patientin mit breiter asymmetrischer Spitze. Abb. 8b_Zustand vier Jahre nach delivery approach mit Verschmälerung der Spitze durch Interdomal-Nähte. Abb. 8a Abb. 7 _Grundsätze der modernen Septorhinoplastik Das Ziel der Septorhinoplastik ist es, durch effiziente, möglichst atraumatische Operationsschritte an den einzelnen Strukturelementen der Nase eine gewünschte Form- und Funktionsverbesserung zu erreichen. Nebeneinander können verschiedene Techniken, zum Beispiel Schnitttechniken (Resektionen), Nahttechniken (Inter- oder Transdomalnähte), gaft-techniken (tip-, shield-, rim-, alar-, spreader-graft, collumellar strut) angewendet werden. Anzustreben ist eine natürliche Form, die in ihrer Größe dem Gesicht und Habitus des Patienten entsprechen muss. Dieses Ziel erfordert immer, dass mehrere Strukturelemente in das Operationskonzept einbezogen werden. Abb. 8b _Zugänge Für die funktionell-ästhetischen Operationen stehen verschiedene Zugänge zur Exposition der Nasenspitze und des Nasenrückens zur Verfügung. Es ist immer besser, wenn der Operateur zu jedem Problem eine adäquate Operationstechnik und einen angemessenen Zugang anbieten kann. Eine universelle Technik gibt es nicht. Schon gar nicht kann der offene Zugang diesen Anspruch erfüllen. Es ist immer ratsam, möglichst viel Funktionalität und natürliche Elastizität zum Beispiel im Bereich der Spitze zu erhalten. Die unnötige Desintegration der Strukturen führt zu Funktionsstörungen, weil die Feinelastizität und Flexibilität, zum Beispiel im Bereich der Nasenklappe, durch narbige Fixierungen verloren geht. Die Vorstellung am Ende einer Rhinoplastik die Nase mit einer Vielzahl von grafts neu aufzubauen, führt auf den ersten Blick zwar zu akzeptablen Resultaten, aber auch zu rigiden und unnatürlichen Strukturen. Die wirkliche Kunst der Rhinoplastik besteht in der effektiven Umsetzung eines gewünschten Planes über den besten, wenig invasiven und oft trickreichen Zugang. Grandiose Meister dieses Metiers wie M. Eugene Tardy Jr., Tony Bull, Norman Pastorek unter anderem haben bewiesen, dass exzellente Resultate über endonasale Zugänge zu erzielen sind. _Endonasale Zugänge Endonasale Zugänge bieten den Vorteil einer subtilen und wenig invasiven Operation. Durch die Präparation in der chirurgischen Schicht kann eine Verletzung des SMAS (superficial muscular aponeurotic system) vermieden werden. Das Decollement erfolgt nur über dem knorpeligen und knöchernen Nasenrücken und bietet den Vorteil, präzise Taschen für tiefe oder oberflächliche autologe Transplantate (zum Beispiel Ohrknorpel) anzulegen. Während der Operation bleibt die Spannung des Weichteilmantels der Nase erhalten und die Auswirkung eines jeweiligen Operationsschrittes auf die gesamte Form dynamics of rhinoplasty kann jederzeit überprüft werden, um den nächsten Schritt entsprechend gezielt zu setzen. Das Gewebetrauma bleibt gering, die Narbenbildung nur auf umschriebene Areale begrenzt. Dadurch erfolgt die postoperative Heilung rasch und unkompliziert. Äußere Narben und postoperative Dyssymmetrien durch narbige Schrumpfungen werden weitestgehend vermieden. _Eversionstechnik splitting appaoch Die Eversionstechnik ist für die Volumenreduktion der kranialen Flügelknorpel bei bullöser Na- 16 I

17 Artikelsammlung _ Rhinochirurgie I senspitze gut geeignet. Der Zugang ist für Asymmetrien der Spitze nur in Ausnahmen zu empfehlen. Es sollte also eine symmetrische Spitze, kein bifida tip und kein breiter stumpfer Dom(winkel) bestehen. Die Form der kaudalen Flügelknorpel lässt sich durch diesen Zugang nicht verändern. Gut erreichbar ist der kraniale Flügelknorpel. Der transkartilaginäre Schnitt verläuft typischerweise kranial des tip defining points, welcher zuvor markiert werden sollte. Erreicht wird eine Verschmälerung im Supratipbereich und eine kraniale Rotation der Spitze, die durch ein Anschrägen der vorderen kranialen Septumkante synergistisch unterstützt wird. Die Kranialrotation entsteht durch narbige Schrumpfung zwischen der kaudalen Kante des Dreieckknorpels und dem belassenen Flügelknorpelanteil. Sie hängt vom Umfang der Volumenreduktion des kranialen Flügelknorpels ab (Abb. 5a f, 6). _Luxationstechnik delivery approach Abb. 9 Abb. 9_Schematische Darstellung des open approach und seiner Möglichkeiten im Detail. a_intraoperative Übersicht. b_knorpelresektion, -rotation, -inzision, Reorientierung. c_augmentation, Konturierung (tip-, shield-, alar-grafts). d_suture techniques (intra- und interdomale Nähte). e_columella strut. f_spreader grafts. In der Hand des geübten Chirurgen stellt die Luxationstechnik eine elegante Technik mit einer Vielzahl von Korrekturmöglichkeiten der Spitze dar. Es wird praktisch ein chondrokutaner Lappen aus dem Flügelknorpel und der Haut des Nasenvorhofs gebildet. Nach der Luxation der Flügelknorpel können diese unter Sicht und im Seitenvergleich gut bearbeitet werden. Es können Knorpelresektionen, keil- oder streifenförmige Resektionen aus den lateralen Flügelknorpeln, Veränderungen der Knorpelspannung durch Ritzen cross hatching Augmentationen mit autologem Knorpel und intra- sowie interdomale Nähte suture technique gelegt werden. Die Technik ist bei Spitzenasymmetrie und bifida tip geeignet. Die Projektion der Spitze kann kontrolliert und verändert werden. Eine Spitzenrotation nach kranial ist möglich (Abb. 7 und 8a b). _Offene Technik open approach Funktion von oberflächlichen und konturierenden Transplantaten (Abb. 9 und 10a b). Information Die Grafiken entstammen den Werken face H. Behrbohm, M. E. Tardy, Jr.: Funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase. Thieme, Stuttgart, New York, 2003 H. Behrbohm: Aesthetic and reconstructive facial surgery. Endo-Press, Stuttgart, 2004 H. Behrbohm: Ästhetische und plastisch-rekonstruktive Gesichtschirurgie. Endo-Press, Stuttgart, 2006 Abb. 10a b_patientin mit hochgradiger Distorsion des knorpeligen Nasenrückens, Spitzenasymmetrie, Z.n. Voroperation. Rekonstruktion des knorpeligen Nasengerüstes in offener Technik (9, 10a b). Die offene Technik der Rhinoplastik gestattet eine maximale Exposition der Flügelknorpel mit den medialen und lateralen Schenkeln, der Dome und des Nasenrückens. Vorteile der offenen Technik sind die binoculäre, dreidimensionale Darstellung und Präparation der Strukturen bei kontrollierter Blutstillung unter Sicht und weitgehend bimanueller Präparation. Größere, möglichst autologe, Transplantate können sehr präzise platziert und befestigt werden. Die Transplantate werden aus dem Septum- oder Flügelknorpelanteilen (erste Wahl) oder Conchaknorpel (zweite Wahl) gefertigt. Unterschieden werden tiefe Transplantate zum Ersetzen von Substanzdefekten mit statischer Abb. 10a Abb. 10b I17

18 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Bezugskoordinaten der ästhetischen Gesichtschirurgie zwischen Mathematik und Intuition Teil 1: die Nase Abb. 1_Die Nase als ein zentrales Bezugssystem im Gesicht. a_frontalregion, b_parietalregion, c_temporalregion, d_brauen, e_oberlid, f_unterlid, g_jochbeinregion, h_wange, i_unterwange, j_perioralregion mit Ober- und Unterlippe, k_kinn: Vertikale Drittel (Leonardo da Vinci), Horizontale Fünftel (Humphries u. Powell), Mediale Pupillen-Mundwinkel- Vertikale, Mediale Lidwinkel- Nasenflügel-Vertikale. Abb. 1 _Proportionalität und Ästhetik folgen geometrischen Gesetzen Gerade auf dem Gebiet der ästhetischen Gesichtschirurgie stellt sich dem Chirurgen die Frage, welche Linien, Winkel und Kurven er im konkreten Fall besonders berücksichtigen beziehungsweise verändern soll, um ein möglichst perfektes Resultat zu erzielen. Die ältesten Sätze der Geometrie stammen vermutlich von Pythagoras von Samos (circa 500 v. Chr.), so auch sein überlieferter Ausspruch: In der Natur und der Kunst sind Zahlen entscheidend. Der Mönch Fra Paciolo di Borgio beschäftigte sich im Venedig der Renaissance intensiv mit Proportionen und Ästhetik veröffentlichte er sein Buch, in dem er die Entdeckung des Goldenen Schnittes mitteilte. Seinem Zeitgenossen Leonardo da Vinci ( ) verdanken wir die horizontale Aufteilung des Gesichtes 18 I

19 Artikelsammlung _ Rhinochirurgie I Abb. 2a b_junge Patientin mit knöcherner Höckerschiefnase mit Verziehung des Philtrums. Abb. 2c d_drei Jahre nach Rhinoplastik mit Achsen- und Profilkorrektur. Man sieht nicht an der Nase, sondern an den Augen, ob eine Rhinoplastik gelungen ist. (N. Pastorek, N.Y.). Abb. 2a Abb. 2b Abb. 2c Abb. 2d in drei gleiche Abschnitte. Albrecht Dürer ( ) war der bedeutendste deutsche Maler, Grafiker und Zeichner seiner Zeit. Er beschäftigte sich intensiv mit der Proportionslehre und dem, was Schönheit ausmacht. Schönheit galt als Ziel von Kunst. Dürer hielt sie unter Verwendung von Zirkel und Richtscheit für konstruierbar. Die vertikale Aufteilung des Gesichtes in fünf gleiche Abschnitte geht auf Powell und Humphries (1984) zurück. Die Nase besitzt als singuläre und zentrale Struktur eine besondere Bedeutung für das Gesicht. Sie verbindet das obere Gesichtsdrittel (Stirnregion) mit dem unteren Drittel (periorale ästhetischen Einheit). Abgeleitet vom kartesischen Koordinatensystem erfüllt die Nase die imaginäre Funktion einer Ordinate, an welcher Symmetrie und letztlich auch Harmonie in einem Gesicht empfunden bzw. unbewusst wahrgenommen werden. Die paarigen ästhetischen Regionen (Brauen, Ober- und Unterlider, Wangen, Jochbeinregion werden quasi an der Nasenordinate gespiegelt. Aus dieser interaktiven Wirkung zwischen der Nase und verschiedenen ästhetischen Einheiten des Gesichtes entsteht die Möglichkeit einer erheblichen Einflussnahme auf das Gesicht durch eine Rhinoplastik (Abb. 1 und 2). Dabei unterliegen die Strukturen einer ästhetischen Hierarchie. Alles muss sich der Ausstrahlung der Augen unterordnen. Diese werden zum Beispiel durch Lidstrich beziehungsweise -schatten ganz besonders hervorgehoben. Auch die Lippen können in ihrer Form, zum Beispiel ein zart geschwungenen Amorbogen, Volumen und Größe in vielfältige Weise betont und damit zu dominierenden Attributen werden. Daran gemessen hat die Rhinoplastik zwei ganz bescheidene und andere Ziele: Es sollte eine formschöne und zugleich individuell geformte Nase entstehen, die ausgehend von vorbestehenden Voraussetzungen, zum Beispiel Stellung von Kiefer, Stirn, Haut- und Bindegewebstyp, in ein Gesicht passt und seine Ausstrahlung in dessen Gesamtkontext verbessert (Abb. 2). Deshalb kann ein übiquitär empfohlener Nasentyp diesem Konzept niemals gerecht werden. Um dieses Ziel zu erreichen, hat es sich bewährt, die Auswirkung einer Rhinoplastik auf das Gesicht gemeinsam mit der/dem Rhinoplastik-Kandidatin/-en in der Computergrafik zu simulieren. Wenn das verantwortlich durchgeführt wird und dazu dient, ein realistisches Operationsziel und eine gesunde Erwartungshaltung gemeinsam zu erarbeiten, ergeben sich daraus nur Vorteile. Die Nase tritt mit einem gewissen Understatement im Interesse einer Gesamtverbesserung des Gesichts zurück. Dieser Dualismus zwischen Nasenform und Ästhetik des Gesichtes wird von vielen Rhinoplastik-Kandidatinnen/-en empfunden und formuliert: Ich möchte meine Nase operieren lassen. Ich finde, sie passt nicht zu meinem Gesicht. Sie ist zu lang, zu dick, zu dünn Meist lässt Abb. 3 Abb. 3_Gemessen an den Grundlinien kann eine Nase zu kurz, zu lang oder zu breit für ein Gesicht sein. I19

20 I Artikelsammlung _ Rhinochirurgie Abb. 4_Perfekter Durchschnitt? Mit dem Computer können europäische, afrikanische und asiatische Frauengesichter gemischt werden. Es entsteht das rechte Gesicht ohne besondere Merkmale. Trotz des Verlustes an Individualität und Charakteristischem finden die meisten Menschen das Mischgesicht am schönsten. Abb. 4 Abb. 5a_Eine gerade Nase mit unterschiedlichen, asymmetrischen aesthetic eyebrow-lines. Es entsteht der Eindruck einer Schiefnase. Abb. 5b_Eine knöcherne Schiefnase mit Verziehung des Philtrums und echter Achsenabweichung nach rechts. Abb. 6_Nur ein Eindruck, nichts Messbares eine zu breite Nase in einem schmalen Gesicht. sich diese Empfindung, dass die Nase durch Größe, Form, Schiefstand zu viel Aufmerksamkeit beansprucht, objektivieren (Abb. 3). _Harmonie des Gesichtes Ziel der ästhetischen Rhinoplastik ist es also einerseits Nasen zu formen, die das Gesicht nicht dominieren, sondern mit ihm harmonieren. Anderseits sollten Gesichter, die von Nasen dominiert werden, besonders bei Männern, nur nach sehr genauer Analyse, möglichst mithilfe der Computeranimation, verändert werden. Ganz grob kann bei den ästhetischen Indikationen zur Rhinoplastik zwischen den typerhaltenden und typverändernden Operationen unterschieden werden. Bei den typerhaltenden Rhinoplastiken, zum Beispiel Korrekturen von Höcker-, Sattel-, Breit-, oder Schiefnasen, wird die Verbesserung der Ausstrahlung eines Gesichtes durch eine konservative Korrektur einer Formvariante erzielt. Im Ergebnis einer typverändernden Rhinoplastik, zum Beispiel Reduktionsrhinoplastik mit deutlicher Umkehr der tipsupratip-relation, Rhinoplastik in Kombination mit Mentoplastik, kann eine völlig neue physio- Abb. 5a Abb. 5b Abb I