Gerontopsychiatrische Versorgung: Fit für die Zukunft? Gabriela Stoppe Psychiatrische Universitätsklinik Basel

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1 Gerontopsychiatrische Versorgung: Fit für die Zukunft? Gabriela Stoppe Psychiatrische Universitätsklinik Basel

2 Demenz Depression Delir

3 Demenz etwa 8% aller über 60Jährigen sind betroffen exponentieller Anstieg von Prävalenz und Inzidenz mit dem Alter anteilig 70% Alzheimer-Demenz mehr als 60% aller Bewohner von Pflegeheimen, in mehr als 50% Haupteinweisungsgrund 60% werden ambulant von Partnern / Familie versorgt weniger als 5% davon bezeichnen die Pflege als leicht

4 Depression mit einer Prävalenz von 5-20% häufigste psychische Erkrankung im Alter Hauptursache für die ansteigenden Suizidraten im Alter höhere Chronifizierungsgefahr als in jüngeren Lebensabschnitten häufige Komorbidität mit körperlichen Krankheiten, deren Verlauf / Prognose sie beeinflussen

5 Delir wenig Untersuchungen zur Häufigkeit in Allgemeinkrankenhäusern bis zu einem Drittel der Älteren bei Aufnahme und im Verlauf postoperativ (insbesondere in Orthopädie, Kardiochirurgie) 20-50% bei Alten in bis zu 40% unvollständige Restitution erhöhtes Komplikationsrisiko: Stürze, Pneumonie etc.

6 Wer versorgt? Einige Fakten: Geschätzt ca. 80% aller alten Leute gehen auch mit psychischen Problemen (ausschließlich) zum Hausarzt. Nach eigenen Untersuchungen (1991/1992) haben 60% der stationär gerontopsychiatrisch Behandelten damit ihren Erstkontakt mit der Psychiatrie. Der Befung bleibt stabil: In weniger als 20% wurde die Krankheitsepisode ambulant vorbehandelt (1998/1999). Gerade in der Konsiliartätigkeit ist wegen des engen Zusammenhangs von körperlicher und psychischer Gesundheit die Gerontopsychiatrie von besonderer Bedeutung. Nach eigenen Untersuchungen (retrospektive Auswertung der Konsile an UK Göttingen )erschließen viele Gelegenheitskonsile den Zugang zum Spezialisten. Die Einbeziehung der Gerontopsychiatrie verbessert tendenziell die Prognose.

7 Arztkontakte der >70jährigen in der Berliner Altersstudie 85% besuchten den Hausarzt im Mittel 6,3 mal im Quartal 60% besuchten zusätzlich Fachärzte: 37% Augenärzte 13% Orthopäden 8% HNO-Ärzte 7% Urologen 6% Gynäkologen 4% Nervenärzte

8 Gerontopsychiatrische Tageskliniken 1976 erste TK in HH-Ochsenzoll (Lauter) inzwischen 52 TK ca. 2/3 innerhalb der Mutterklinik ca. 1/3 in der Gemeinde ca. 40% in Nordrhein-Westfalen 2,2% der Gesamtkapazität (Empfehlung 20-25%) vorwiegend Depressionsbehandlung z. Vergleich: Empfehlung des Royal College of Psychiatrists: 1 Platz je 500 alte Einwohner

9 Gedächtnissprechstunde / Memory Klinik die Entwicklung 1981: WHO fordert die Einrichtung von Institutionen für die Frühdiagnose psychischer Störungen im Alter sowie die ambulante Frühbehandlung 1983: Gründung der Memory Clinic in London (Exton- Smith) 1985: Gründung der Alzheimer-Sprechstunde an der TU München (Kurz, Lauter) 1986: Gründung der Memory Klinik in Basel (Stähelin) seit 1995: jährliche Treffen im deutschsprachigen Raum, Konsensbildung 2002: 90 Einrichtungen in Deutschland

10 Kooperation mit anderen GP-Zentren Psychiatrie Koordination ambulante Rehabilitation Selbsthilfegruppen ambulante Pflegedienste niedergelassene Ärzte Sozialpsychiatrischer Dienst Gerontopsychiatrisches Patient Zentrum Kurzzeitpflege Nachtpflege Angehörige offene Altenarbeit Tagespflege Kassen, Sozialamt Kassen, Sozialamt Krankenhäuser Institutsambulanzen

11 Ein Rückgang des privaten Pflegepotentials ist zu erwarten: Anstieg der Einpersonenhaushalte von 19,4% (1950) auf 33,7% (1992) Zunahme der Erwerbsquote von Frauen

12 Aktivierung von Selbsthilfe bzw. bürgerschaftlichem Engagement verdrängende versus aktivierende Fachlichkeit - Expertokratie Was wollen die Betroffenen? Expertenschaft der Angehörigen Spaziertherapeuten etc. Beratung, Information... Internet...

13 Naheliegend?!: Frühdiagnose und frühe Vermittlung von Unterstützung für die Angehörigen kombiniert..

14 Überlegungen zur Pharmakotherapie aus Sicht der Gerontopsychiatrie Folgen Unterbehandlung: Antidepressiva Chronifizierung, Suizidrate bleibt hoch Antidementiva: Belastung für Betroffene und Angehörige, frühere Heimeinweisung Überbehandlung Neuroleptika: Sturzgefahr erhöht, tardive Dyskinesien Benzodiazepine: Sturzgefahr erhöht, kognitive und affektive Störungen

15 Ergebnisse von Evaluationsstudien zu OBRA 87 Studie Heime Bewohner Dauer (vor/nach Einführung) Rovner et al. (1992) Monate (3/3) und 1 Jahr später Auswirkung auf Neuroleptikagebrauch Rückgang um 36 % Auswirkung auf weitere Psychopharmaka -25 % Benzodiazepine, + 12 % Antidepressiva, + 15 % Sedativa /Hypnotika (n.s.) Sonstige Auswirkungen - 53 % ruhigstell. Maßnahmen, weniger Dekubitus, Stürze mit Frakturen stabil, mehr Zwischenund Todesfälle Semla et al. ( Monate (3/9) Stop bei 45 % der Dementen und 25 % der psych. Erkrankten bei 24 % Wiederaufnahme von Neuroleptika Shorr et al. (1994) Monate (18/12) Rückgang um 27 % Antidepressiva, Benzodiazepine und Sedativa stabil 25 % der Heime ohne Reduktion; bereits 1 Jahr vorher Effekt Lantz et al. (1996) Jahre (6/4) Rückgang von 12,4 % auf 8,6 % (n.s.) -53 % Sedativa /Hypnotika und Tranquilizer, +84 % Antidepressiva Psychopharma-kagebrauch von 42 % auf 33 % reduziert Garrard et al. (1995) Jahre (3/1) Rückgang um 33 % Tranquilizer (inkl. Benzodiazepine) und Antidepressiva stabil Psychopharma-kagebrauch von 41 % auf 36 % reduziert; bereits vorher Effekt

16 Befragung 2000 Verordnungsverhalten Weiteres therapeutisches Vorgehen Stellenwert der Cholinesterasehemmer Therapie, wenn der nächste Angehörige betroffen ist Begründung für diese Therapie Erheben der tatsächlichen Verordnungsdaten von den befragten Ärzten über IMS Realdaten stammen aus den Panels VIP und mediplus von IMS (Institut für med. Statistik)

17 Vergleich Entscheidungsdilemma Einsatz bei Angehörigen Angehörige 69% Angehörige 67% Patienten 35% Pat ient en 37% IMS-Datenbank 13% IMS-Datenbank 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Wird sich der Stellenwert der Therapie mit Cholinesterasehemmern erhöhen? Die Teilnehmer beider Befragungen meinen JA (73% bzw. 72 %)

18 Kompetenz Medizinstudium: Verteilung der Verantwortung auf Psychiatrie, Neurologie, Allgemeinmedizin... geringe gerontopsychiatrische Präsenz Hausärzte und Neurologen/Psychiater: kaum Weiterbildungsinhalt bei geschätzten >5% Dementen an der Praxisklientel wenig Kenntnis z.b. über Möglichkeiten der Altenhilfe subjektive und objektive Kompetenzeinschätzung stimmen nicht überein Demente erhalten weniger somatische Diagnostik als Nicht-Demente (Früh-)diagnose und Therapie finden kaum statt.

19 Wirksamkeit von Cholinesterasehemmern bei nichtkognitiven Symptomen der Demenz Metaanalyse Trinh et al. 2003

20 Weiteres wichtiges Thema: Arzneimittelsicherheit Alte nehmen 55% aller Medikamente, nach der BASE mehr als 6 verschiedene kaum Einschluß von Alten und Frauen in Medikamentenprüfungen

21 Kompetenzmangel und Überforderung gehen Hand in Hand Geringe Kompetenz Wenig Erfolgserlebnisse Überforderung Geringe Wertschätzung von außen Geringes Selbstwertgefühl

22 Basislager Alterspsychiatrie und psychotherapie Basel,

23 Präventionspotentiale Institutionalisierung Delirentwicklung bei Aufnahme in stationäre Behandlung Gewalt: in privaten und professionellen Pflegebeziehungen Folgen der Pflege (Krankheit, Isolierung...) der Demenzentwicklung?

24 Wir können die upcoming crisis bewältigen, wenn. Die Öffentlichkeit mehr informiert wird Awareness Die Professionellen mehr Kompetenz erhalten Competence Die Versorgungsstrukturen flexibilisiert werden Flexible structures Wir (vorübergehend) mehr Geld investieren Das zahlt sich aus!