Klaus Goeschen. Peter Papa Petros. Urogynäkologie aus Sicht der Integraltheorie

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2 Klaus Goeschen Peter Papa Petros Urogynäkologie aus Sicht der Integraltheorie

3 Klaus Goeschen Peter Papa Petros Urogynäkologie aus Sicht der Integraltheorie Mit 337 Abbildungen 123

4 Prof. Dr. med. Klaus Goeschen Hildesheimer Straße Hannover Prof. Dr. med. Peter Papa Petros 14A Osborne Pde Claremont WA 6010 Australia ISBN Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. sc. hum. Sabine Höschele, Heidelberg Projektmanagement: Dipl.-Biol. Ute Meyer-Krauß, Heidelberg Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN Gedruckt auf säurefreiem Papier

5 V Vorwort Ich hatte das große Glück, bei vier hervorragenden Ärzten meiner Generation lernen und arbeiten zu dürfen: Prof. Gerhard Martius, Prof. Erich Saling, Prof. Jörg Schneider und Prof. Peter Papa Petros. Sie waren alle auf ihre Art Pioniere und haben die Medizinwelt bemerkenswert verändert. Gerhard Martius war ein herausragender Arzt und Lehrer, der wie kaum ein anderer die Geburtshilfe und Gynäkologie beherrschte. Er hat über viele Jahre seines Schaffens zahlreiche ausgezeichnete Lehrbücher verfasst, die mehr als zwei Ärztegenerationen geprägt haben. Schon vor über 30 Jahren hat er sich gegen eine obligatorische Hysterektomie bei Beckenbodenoperationen ausgesprochen, obwohl er dafür von den meisten seiner Kollegen belächelt wurde. Wie sein Vater, Prof. Heinreich Martius (Ordinarius für Gynäkologie in Göttingen ), hat er schon früh erkannt, dass es bei einer Gebärmutter- oder Scheidensenkung zu typischen Funktionsstörungen wie Inkontinenz, Pollakisurie, Nykturie, Urge, Blasen- und Darmentleerungsstörungen, Restharnbildung sowie Schmerzen in der Tiefe des Kreuzbeins kommt. Damit hat er den Grundstein für die Integraltheorie und auch für dieses Buch gelegt. Erich Saling hat in einer Zeit, in der fünf von hundert Neugeborenen starben, seine ganze Kraft darauf verwandt, diese katastrophalen Zustände zu verbessern. Gegen den lange anhaltenden Widerstand nahezu aller etablierten Geburtshelfer hat er es geschafft, dass heute die perinatale Sterblichkeit bei unter fünf auf 1000 Geburten liegt. Seinem Glauben an die gute Sache und seiner Zähigkeit ist es zu verdanken, dass viele Neugeborene, die früher verstorben wären, heute gesund leben können. Was, wenn es seinen Widersachern gelungen wäre, ihn aufzuhalten? Jörg Schneider war maßgeblich daran beteiligt, dass es inzwischen ein Anti-D-Immunglobulin gibt, welches eine Sensibilisierung bei Rh-negativen Müttern verhindert. Seine Beharrlichkeit und Fähigkeit, Rückschläge wegzustecken führten dazu, dass der Morbus haemolyticus neonatorum heute nur noch selten auftritt. Peter Papa Petros hat die Urogynäkologie gegen den Widerstand der etablierten Experten grundlegend verändert und dadurch vielen Frauen zu einem besseren Leben verholfen. In der Zwischenzeit hat auch die Industrie erkannt, dass sich mit seinen operativen Ideen viel Geld verdienen lässt. Sie ist es, die jetzt weltweit dafür sorgt, dass ihre Produkte in die Hände der Operateure gelangen. Dabei wird großer Wert auf das Vermitteln von operativen Techniken gelegt. Das Verstehen der Physiologie und das Erkennen von pathologischen Abläufen findet, wie das diagnostische Vorgehen, nach wie vor leider wenig Beachtung. So richten sich bis heute die meisten Urogynäkologen und Urologen nach den 1958 aufgestellten Empfehlungen der International Continence Society (ICS), welche die ICS 1988 nochmals bestätigt hat:»symptome sind nicht verlässlich, eine instabile Blase kann nicht chirurgisch geheilt, sondern muss medikamentös behandelt werden, nur Patientinnen mit Stressinkontinenz profitieren unter Umständen von einer Operation, Patientinnen mit gemischter Stress-/Urgeinkontinenz sollten nicht operiert, sondern ebenfalls medikamentös behandelt werden.«auch in den letzten Statements von 2003 hat die ICS ihre Meinung nicht geändert. Medikamentöse Behandlung mit all ihren Nebenwirkungen und der schlechten Compliance wird nach wie vor als die Methode der Wahl für diese Patientinnen angesehen. Eine chirurgische Therapie als weitere Option wird nicht erwähnt.

6 VI Vorwort Seit 1990 gibt es zahlreiche Arbeiten, die zeigen, dass eine Korrektur der bindegewebigen Halteligamente und -faszien auch die oben genannten Beschwerden heilen kann. Die Erklärung dafür findet sich in der Integraltheorie, die einen Großteil der genannten Leiden und urodynamischen Befunde als Folge eines Bindegewebeschadens erklärt. Diese Zusammenhänge werden in dem vorliegenden Buch präzise beschrieben. Die Autoren hegen die Hoffnung, dass Kollegen, die Interesse an modernen Behandlungsmöglichkeiten haben, dieses Buch lesen werden und nicht länger Skeptiker oder gar Gegner neuer, faszinierender Konzepte sind. Möge die Urogynäkolgie aus Sicht der Integraltheorie eine Einladung sein, sich unserem Weg anzuschließen. Hannover und Perth (Australia), im Dezember 2008 Klaus Goeschen Peter Papa Petros

7 VII Inhaltsverzeichnis I Überblick 1 Einführung in die Integraltheorie Problem Problemlösung Gesichtspunkte aus anatomischer Sicht Funktion aus integraltheoretischer Sicht Schlüsselrolle des Bindegewebes Diagnostik im Rahmen der Integraltheorie Therapie aus Sicht der Integraltheorie... 9 II Anatomie und Funktion des Beckenbodens 4 Anatomie des Beckenbodens Allgemeine anatomische Grundlagen der Integraltheorie Spezielle Anatomie aus integraltheoretischer Sicht Drei anatomische Betrachtungsweisen Drei anatomische Muskelschichten Drei Zugrichtungen der Beckenbodenmuskulatur Drei horizontale Beckenebenen Drei senkrechte Scheidenabschnitte Funktion des Beckenbodens und seiner Organe Stütz- und Haltefunktion Öffnung und Verschluss der Blase Mechanische Steuerung Überprüfung der Theorie in der Praxis Neurologische Steuerung Öffnung und Verschluss der anorektalen Region Zusammenfassung Sektion II III Rolle des Bindegewebes für eine normale oder gestörte Beckenbodenfunktion 6 Bindegewebe bei normaler Funktion Bindegewebe aus biomechanischer Sicht Biomechanik der Scheide Bindegewebe bei gestörter Funktion Ursachen für einen Bindegewebeschaden Einfluss der Hormone Einfluss des Alters auf das Bindegewebe Einfluss einer Hysterektomie auf die Funktionsfähigkeit der Ligamente Einfluss der Geburt auf die Funktionsfähigkeit der Ligamente Auswirkungen eines Bindegewebeschadens auf die Funktion Stressinkontinenz, intrinsischer Sphinkterdefekt,»tethered«Vagina »Over-active-bladder«, Detrusorinstabilität Blasenentleerungsstörung Schmerzen Anorektale Dysfunktion Studien zum Öffnen und Verschließen des Anorektums unter Berücksichtigung der Integraltheorie Zusammenfassung Sektion III IV Diagnostik von geschädigtem Bindegewebe Einleitung Basisdiagnostik Fragebogen und Übertragung der Daten in den Diagnosealgorithmus

8 VIII Inhaltsverzeichnis 8.2 Vaginale Untersuchung zur Überprüfung der drei Zonen Vordere Zone Mittlere Zone Hintere Zone Absicherung der Diagnose durch simulierte Operationen Spezielle Diagnostik Überprüfung der Basisdiagnostik und Erheben von zusätzlichen Daten und Befunden Der Fragebogen Vaginale Untersuchung Der 24-h-Miktionskalender Vorlagentest Hustenstresstest Händewaschtest Ultraschall Urodynamik Diagnosefindung durch Analyse und Korrelation der Daten Korrelation zwischen aufgelisteten Symptomen und den 3 Zonen Absicherung durch simulierte Operationen Vergleich der ICS-Definitionen und -Diagnosen mit der Integraltheorie ICS-Symptome durch Defekte in der anterioren Zone Genuine Stressinkontinenz Unbemerkter, kontinuierlicher Urinverlust, ISD Reflexinkontinenz Husteninduzierte DI ICS-Symptome durch Defekte in der mittleren und posterioren Zone Blasenentleerungsstörungen ICS-Symptome durch Defekte in der anterioren, mittleren und posterioren Zone Sensorischer Urge (Harnröhrenrelaxierungsinkontinenz) Motorischer Urge (Detrusorhyperaktivitätsinkontinenz) Detrusorinstabilität Instabile Urethra Niedrige Compliance Niedrige Blasenkapazität ICS-Symptome durch Defekte in der posterioren Zone Nykturie V Zusammenfassung Sektion IV Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie unter Berücksichtigung der Integraltheorie 11 Grundlagen der rekonstruktiven Beckenbodenchirurgie unter Berücksichtigung der Integraltheorie Minimalinvasive Beckenbodenchirurgie Indikation: Prolapsgrad und Stärke der Beschwerden Gewebequalität: Erhalt und Verstärkung von Gewebe Struktureller Aufbau: synergistisches Zusammenspiel der verschiedenen Bindegewebekomponenten Methodisches Vorgehen zur Vermeidung von postoperativen Problemen Instrumente und Zugangswege zur Verstärkung von geschädigtem Bindegewebe Allgemeine Überlegungen zum chirurgischen Vorgehen gemäß Integraltheorie Kurzstationäre vaginale Chirurgie Erhalt und Verstärkung von Gewebe Chirurgische Präparationstechniken Vermeidung von Rezidiven Patientenbetreuung bei kurz stationärer Beckenbodenchirurgie Vor der Operation Nach der Operation Frühe postoperative Komplikationen Spätkomplikationen

9 Inhaltsverzeichnis IX 13 Spezielle Überlegungen zur Verstärkung von geschädigtem Bindegewebe gemäß Integraltheorie Operative Verstärkung von Ligamenten Art des Kunststoffmaterials Mechanische Eigenschaften bei unterschiedlicher Bandtextur Gewebereaktionen bei unterschiedlichem Faserdurchmesser Bedeutung der Maschengröße und der interfibrillären Zwischenräume Reparatur von geschädigten Faszien Grundsätzliche Überlegungen Verstärkung von Faszien durch homologes Gewebe Verstärkung von Faszien durch heterologes Gewebe Spezielles chirurgisches Vorgehen in den drei Schadenszonen Operationen in der anterioren Zone Spannungsfreie, suburethrale Schlinge zur Verstärkung des PUL Komplikationen bei Operationen in der anterioren Zone Operationen in der mittleren Zone Allgemeine Überlegungen Spezielles Vorgehen Operationen in der posterioren Zone Allgemeine Überlegungen Chirurgische Korrektur im Speziellen Chirurgische Korrektur eines Anorektalprolapses Einengung der Urethra nach suburethraler Schlingenoperation Fisteln Verklebung von Organverschiebeschichten Postoperatives Vorgehen bei persistierenden, erneut oder neu auftretenden Symptomen Ursachenerkennung Fehldiagnose Nachgeben anderer Bindegewebestrukturen Rezidiv Praktisches Vorgehen bei postoperativ persistierenden Symptomen Anteriore Zone Mittlere Zone Posteriore Zone Zusammenfassung Sektion V Anhang A1 Patientinnen-Fragebogen A2 Diagnosealgorithmus A3 Klinischer Untersuchungsbogen A4 Validierungstabelle A5 Diagnostik-Aufzeichnungsblatt Literatur Stichwortverzeichnis Mögliche Komplikationen bei chirurgischen Korrekturen Akute Komplikationen Rektum-/Blasenverletzung bei der Präparation Rektumperforation mit dem Tunneler Blasenperforation mit dem Tunneler Hämatome Mittelfristige Komplikationen Erosion bei Kunststoffbändern/-netzen Langzeitveränderungen Mögliche Komplikationen bei der Brückentechnik

10 XI Abkürzungen und Akronyme A Anus AAVIS Australian Association of Vaginal and Incontinence Surgeons ATFP Arcus tendineus fasciae pelvis B Blase BH Blasenhals C»closure phase of the bladder«, Urethra verschlossen CL kardinales Ligament Cn Kollagen CP»closure pressure«, Verschlussdruck CT»connective tissue«, Bindegewebe CX Zervix CTR»cough transmission ratio«, Husten-Transmissionsratio DI Detrusorinstabilität EAS externer Analsphinkter EMG Elektromyogramm EUL externes urethrales Ligament F Faszie FI Stuhlinkontinenz FO Fossa obturatoria FUN»frequency, urge, nocturia«, Pollakisurie, Urge, Nykturie GSI genuine Stressinkontinenz H Hammock, Septum urethrovaginale HE Hyterektomie HI Harninkontinenz IAS interner Analsphinkter ICS International Continence Society, internationale Kontinenzgesellschaft IR ischiorektale Fossa IRV inferiore rektale Vene IS Spina ischiadica ISD intrinsischer Sphinkterdefekt IVS intravaginale Schlingenplastik LA Levator ani LP Levatorplatte LMA longitudinaler Analmuskel MUCP»maximal urethral closure pressure«, maximaler Urethraverschlussdruck N Nervenendigungen, Dehnungsrezeptoren am Blasenboden O Öffnungsphase von Blase und Urethra PB PC PM PAP PCF PCM PIVS PS PRM PUL PVL RVF R S SI SUL T TFS TVT U UI UT USL UVDR V ZCE Perinealkörper Pudenduskanal Perinealmembran postanale Platte pubozervikale Faszie pubokokzygealer Muskel, M. pubococcygeus Posteriore intravaginale Schlinge Pubis symphysis, Symphysis pubica puborektaler Muskel, M. puborectalis pubourethrales Ligament pubovesikales Ligament rektovaginale Faszie Rektum Sakrum Stressinkontinenz sakrouterines Ligament Tape, Band»tissue fixation system«, Gewebefixierungssystem»tensionfree vaginal tape«urethra Urgeinkontinenz Uterus uterosakrales Ligament, Ligamentum sacrouterinum Urethraverschlussdruck Vagina Zone kritischer Elastizität

11 I Teil I Überblick Kapitel 1 Einführung in die Integraltheorie 3 Kapitel 2 Diagnostik im Rahmen der Integraltheorie 7 Kapitel 3 Therapie aus Sicht der Integraltheorie 9

12 1 Einführung in die Integraltheorie 1.1 Problem Problemlösung Gesichtspunkte aus anatomischer Sicht Funktion aus integraltheoretischer Sicht Schlüsselrolle des Bindegewebes Problem Das kleine Becken der Frau ist eine exponierte Stelle für das Auftreten von Beschwerden. Die häufigsten Klagen betreffen Schmerzen im Becken/Steißbereich, Dyspareunie, Harn- und Stuhlinkontinenz, Pollakisurie, Nykturie, ständigen Harndrang und Blasen- oder Darmentleerungsstörungen. Nur ein Teil dieser Beschwerden kann bisher organisch erklärt und kausal behandelt werden. Der Großteil scheint unklarer Genese zu sein oder wird dem neurologischen und neurovegetativen Symptomenbereich zugeordnet. Nichtssagende Diagnosen wie Pelvipathia vegetativa, Parametropathia spastica oder Pelvic congestion usw. wurden daher erfunden, um die Unkenntnis zu verschleiern.! In diesem Buch wird die Behauptung aufgestellt, dass diese Beschwerden weitestgehend durch eine Bindegewebeschwäche im Halteund Stützapparat des Beckenbodens bedingt sind. Schlussfolgerung: Die Wiederherstellung von Form und Struktur des Bindegewebes führt zur Normalisierung der Funktion. Um die komplizierten Abläufe beim Öffnen und Verschließen von Blase und Darm verstehen zu können, wurde der Beckenboden bisher in Einzelabschnitte aufgeteilt. Aufgrund zunehmender Spezialisierung der Medizin haben sich verschiedene Fachrichtungen mit dem Beckenboden beschäftigt. Vorrangig zu nennen sind Gynäkologie, Urologie, Chirurgie, Proktologie, Gastroenterologie, Neurologie und Neurochirurgie. Die Mediziner haben sich dabei hauptsächlich auf ihr jeweiliges Zielorgan konzentriert und dabei oft die Nachbarorgane anderen überlassen. Allerdings bilden die Blase, die Vagina, der Uterus, der Darm, die glatte und quergestreifte Muskulatur, die endopelvine Faszie sowie Nerven und Gefäße eine Einheit, die auch als solche behandelt werden müssen. Heute weiß man, dass z. B. die Stuhlinkontinenz die gleiche Ursache wie die Stressharninkontinenz haben kann: In beiden Fällen kann u. U. durch Korrektur des pubourethralen Ligaments Abhilfe geschaffen werden. Ein Nachgeben der sakrouterinen Ligamente und des hinteren Scheidenbereichs ist oft mit Hämorrhoiden vergesellschaftet. Durch einen er-

13 4 Kapitel 1 Einführung in die Integraltheorie 1 schwerten venösen Abfluss staut sich das Blut in den Hämorrhoidalvenen. Ein Veröden oder chirurgisches Entfernen der Hämorrhoidalknoten wird allein nicht zum gewünschten Erfolg führen. Ein Rezidiv ist vorprogrammiert, solange der hintere Scheidenpol und damit die Gefäße in diesem Bereich nicht wieder gestreckt sind. Um die Vorgänge im Becken besser verstehen zu können, wurde die Integraltheorie entwickelt (Petros u. Ulmsten 1990a, 1993d). Das Wort Integral bedeutet ein einheitliches Ganzes. Das wiederum bedeutet, dass der Beckenboden eine physiologische Einheit bildet. Bisher wurde dies wenig beachtet, woraus zahlreiche Verständnisprobleme und oft wenig effiziente Lösungsansätze resultierten. So wird z. B. im Rahmen der konventionellen Chirurgie bei Stressinkontinenz nach wie vor der Blasenhals»unphysiologisch«angehoben (Kolposuspension nach Burch), was oft mit einem langen Krankenhausaufenthalt, postoperativen Schmerzen, Harnverhalt, neu auftretendem Urge, zeitabhängigen Rezidiven und Auftreten von Enterozelen in bis zu 20% einhergeht. Außerdem sind diese Operationen bei einer gemischten Inkontinenz und anderen Störungen im Beckenboden unwirksam.! Will man Patientinnen mit Problemen im Beckenbereich helfen, so ist es unumgänglich, sich mit der Gesamtheit des Beckenbodens und seiner Organe zu beschäftigen. 1.2 Problemlösung! Wenn das in der Integraltheorie zusammengefasste Konzept zutrifft, sollte es durch Korrektur von geschädigten Ligamenten und Faszien möglich sein, zahlreiche, bisher mit konventionellen Mitteln nicht heilbare Zustände zu heilen. Im Einzelnen betrifft das: Harninkontinenz Vereinfacht ausgedrückt, handelt es sich bei einer Harninkontinenz (HI) um einen unfreiwilligen Verlust von Urin. Die Häufigkeit einer HI liegt je nach Literatur zwischen 10 und 60%. Die beiden häufigsten Formen sind: 1. Belastungs- oder Stressinkontinenz (SI) und 2. Drang- oder Urgeinkontinenz (UI). Nur die SI gilt bisher als operativ heilbar. UI oder eine gemischte SI/UI wird mit Medikamenten oder Beckenbodentraining behandelt. Medikamente werden aber wegen ihrer Nebenwirkungen oft schlecht toleriert und sind nur eingeschränkt wirksam. Beckenbodengymnastik hat bei der Schädigung von Ligamenten und/oder Faszien zumeist keinen ausreichenden Effekt. Miktionshäufigkeit Am Tag: Eine normale Miktionsfrequenz am Tage liegt vor, wenn die Blase bei normalen Trinkmengen (1,5 2 l/tag) nicht häufiger als 8 Mal entleert wird. Gründe für eine höhere Frequenz (Pollakisurie) sind bisher weitestgehend ungeklärt. Medikamente und Beckenbodengymnastik sind nur eingeschränkt wirksam. In der Nacht: Von einer Nykturie wird gesprochen, wenn die Miktionsfrequenz nachts größer als eins ist. Die Behandlung besteht in Medikamentengabe oder Blasentraining, wobei beides, wenn überhaupt, oft nur für kurze Zeit wirksam ist. Störungen der Darmfunktion Störungen der Darmfunktion beinhalten die Schwierigkeit, den Darm zu entleeren (Verstopfung) sowie Winde und Kot zu kontrollieren (Wind- oder Stuhlinkontinenz). Die Gründe für eine Darminkontinenz sind weitestgehend unbekannt. Allerdings wird als Erklärung oft ein Analsphinkter- oder eine Beckenbodenmuskelschwäche angeführt. Die Häufigkeit von Darmfunktionsstörungen bei Frauen liegt zwischen 10 und 20%. Die Behandlung besteht gewöhnlich in der Einnahme von Medikamenten, die die Darmaktivität herabsetzen, in Diät und/ oder Operationen, wie z. B. der Levatorplastik. Keine dieser Therapien kann überzeugen.

14 Gesichtspunkte aus anatomischer Sicht Gestörte Blasenentleerung Eine Blasenentleerungsstörung liegt vor, wenn es für den Betroffenen schwierig ist, die Blase zu entleeren. Eine Blasenentleerungsstörung kann sich in verschiedener Form äußern ( Kap ) und z. B. als erhöhte Restharnbildung mit chronischen Harnwegsinfektion imponieren. Sie wird üblicherweise durch Urethradilatation und/oder -schlitzung behandelt, auch wenn keine Obstruktion vorliegt und die Therapie wenig effektiv ist. Chronische Schmerzen im Becken Bis zu 20% der Frauen leiden unter chronischen ein- oder beidseitig ziehenden Schmerzen im Becken. Die Ursache ist in der Regel unbekannt, wird aber zumeist als psychisch eingestuft. Um die genannten Probleme lösen zu können, muss man deren Ursachen kennen und verstehen. Im Zentrum der Problemlösung steht die Integraltheorie. Sie erklärt, wie ein normaler Beckenboden funktioniert und wann es sich um eine Störung handelt. Für einen Teil der Leser wird die Betrachtung der Zusammenhänge neu sein. Die Autoren haben in diesem Buch großen Wert darauf gelegt, die komplexen anatomischen und physiologischen Vorgänge so zu erklären, dass sie nicht nur von Spezialisten verstanden werden können, sondern auch von Ärzten und Allgemeinmedizinern, die sich für Beckenbodenprobleme interessieren. 1.3 Gesichtspunkte aus anatomischer Sicht Statische, dynamische und funktionelle Anatomie Im Rahmen der statischen Anatomie benennt die Integraltheorie die einzelnen Strukturen (Knochen, Bänder, Muskeln, Faszien usw.), die im Becken vorhanden sind, und zeigt ihre normale Position an. Als dynamische Anatomie gibt sie die Richtung an (nach vorne, hinten, oben, unten usw.), in die sich diese Strukturen bei Muskelkontraktion, Bauchdruck oder Schwerkraft bewegen. Aus Sicht der funktionellen Anatomie erklärt sie, was mit den Organen passiert, wenn sie mechanisch bewegt werden (z. B. Öffnung oder Verschluss). Drei Muskelschichten (innere, mittlere, äußere) Die innere Muskelschicht ist somatisch innerviert, verläuft horizontal und hat eine Doppelfunktion: Sie hält die Organe Scheide, Urethra, Blase und Rektum in situ und öffnet und verschließt sie. Die mittlere Muskelschicht ist ebenfalls somatisch innerviert und besteht aus einem senkrecht verlaufenden Muskel, der die Scheide und die Blase nach unten zieht und den Blasenhals verschließt bzw. bei der Miktion den Ausflusstrakt öffnet. Die äußere Muskelschicht besteht überwiegend aus quergestreifter Muskulatur, verläuft horizontal, fixiert die Organe und stabilisiert den distalen Teil der Urethra, die Vagina und den Anus. Drei Zugrichtungen Für eine normale Funktion der Beckenorgane sind 3 in verschiedene Richtungen ziehende Muskelgruppen unerlässlich. Der M. pubococcygeus zieht nach vorne, die Levatorplatte nach hinten und der longitudinale Analmuskel nach unten. Diese Muskeln sorgen für Verschluss und Öffnung der Blase und des Anorektums. Drei horizontale Beckenebenen (3 Levels) Unter Berücksichtung der Faszien und Ligamente teilt die Integraltheorie den Beckenboden in 3 anatomische Beckenebenen (Level) ein: Level 1, 2 und 3. Drei senkrechte Scheidenabschnitte (3 Zonen). Man kann 3 Zonen unterscheiden, in denen der Stütz- und Halteapparat geschädigt sein kann: vorne, in der Mitte und hinten. Die vordere (anteriore) Zone reicht vom Meatus urethrae externus bis zum Blasenhals. Die mittlere Zone erstreckt sich vom Blasenhals bis zur Zervix oder Hysterektomienarbe. Die hintere (posteriore) Zone reicht von der Zervix oder Hysterektomienarbe bis zum Perinealköper (Centrum tendineum perinei). In jeder der 3 Zonen sind 3 Schlüsselstrukturen vorhanden, die für eine normale Beckenbodenfunktion notwendig sind. Bei Schädigung einer dieser 9 Strukturen kann es zur Fehlfunktion kommen.

15 6 Kapitel 1 Einführung in die Integraltheorie Funktion aus integraltheoretischer Sicht Schlüsselstruktur der Integraltheorie ist das Bindegewebe. Die Integraltheorie erklärt, warum geschädigtes Bindegewebe in Haltebändern oder Faszien mit typischen Beschwerden einhergehen kann und geht dabei auf folgende Störungen ein: Stressinkontinenz, Urgeinkontinenz, Pollakisurie, Nykturie, Blasenentleerungsstörungen, Stuhlinkontinenz und Schmerzen im Becken. Für die Blasen- und Darmfunktion beschreibt die Integraltheorie 2 Normalzustände: geschlossen (Kontinenz) und offen (Miktion/Defäkation). Diese beiden Zustände sind so lange stabil, solange das Gleichgewicht der Kräfte nicht gestört ist. Geschädigtes Bindegewebe verändert das Gleichgewicht. 1.5 Schlüsselrolle des Bindegewebes Die Integraltheorie baut auf dem in Faszien, Membranen und Ligamenten vorhandenen Bindegewebe auf. Bindegewebe ist das Hauptelement, das für die Funktion und die Fehlfunktion verantwortlich ist. Das Bindegewebe ist keine tote Materie, sondern eine lebende Einheit. Die Struktur von Bindegewebe ist alters- und hormonabhängig. Seine Qualität entscheidet über Form und Funktion von Beckenbodenorganen, die in sich zusammenfallen, wenn sie nicht von außen gespannt werden. Um Lasten tragen zu können, müssen bindegewebige Faszien und Ligamente ausreichend fest sein. Dies wird dadurch erreicht, dass sie bis zu ihrem Dehnungslimit gestreckt werden können.