Antrag 2.2 Blatt 1 von 5

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1 Antrag 2.2 Blatt 1 von 5 Erstantrag Zutreffendes bitte ankreuzen! Ergänzungsantrag zu Antrag 2.1 (Haushaltsbeihilfe Privat - Inventar/Persönlicher Bedarf) Ergänzungsantrag zu Antrag 3.1 (selbstgenutztes Wohneigentum) 1. Daten zu Antragsteller/-in und betroffenem Wohneigentum/Mietwohnung 1.1 Name:... Vorname:... Straße:...PLZ:... Ort:.. Gemeinde: Geburtsdatum:... Personalausweis (PA)-Nr.:... Derzeitige Anschrift (falls abweichend):... Tel. (Festnetz):...Tel. (Mobil):... Fax: Bankverbindung Antragsteller/-in: Kontoinhaber/ -in:... Konto Nr.:... Bank:... BLZ:... IBAN:. BIC:. 1.3 Ehegatte / Lebenspartner 1.4 Kinder/Angehörige: (nur mit gleicher Wohnanschrift s.o. und tatsächlichem Aufenthalt dort) 1.5 Angaben zum Wohneigentum/Mietwohnung: der Antragsteller ist Eigentümer der Antragsteller ist Mieter Betroffene Wohnung/ Räume im: Keller Erdgeschoss Obergeschoss 1.6 Gesamtfläche der Wohnräume:... m² Fläche der beschädigten Wohnräume:... m² Es bestand zum Zeitpunkt des Hochwassers: 1. keine Hausratversicherung 2. eine Hausratversicherung ohne versicherte Elementarschäden 3. eine Hausratversicherung mit Deckung der Elementarschäden Welcher Betrag wird/wurde von der Versicherung für Ihren Hausratschaden gezahlt?... es folgt Blatt 2

2 Antrag 2.2 Blatt 2 von 5 2. Angaben zu den erhaltenen Zuwendungen (zweckgebunden für Inventarschäden) Ausreicher Gewährter Betrag Versicherung staatliche Finanzhilfe - Soforthilfe f. Privathaushalte Hausrat, Soforthilfe f. Eigentümer Wohngebäude Zuschüsse für Inventar-/Hausratschäden aus dem staatl. Förderprogramm Deutsches Rotes Kreuz (DRK), Caritas und andere Organisationen... Diakonie 3. Einkommen 3.1 Haben / Hatten Sie seit Juni 2013 Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II oder Sozialhilfe gemäß SGB XII? Ja Nein Bemerkungen: es folgt Blatt 3

3 Antrag 2.2 Blatt 3 von 5 4. Kostenschätzung Inventar- / Hausratschaden Bezeichnung der Gegenstände Blatt-Nr: Reparatur- und Anschaffungskosten in O Gesamtsumme Inventarschaden: Blatt-Nr: Um weitere Gegenstände aufzunehmen, verwenden Sie bitte die folgende Seite falls es erforderlich sein sollte, auch als Kopiervorlage und nummerieren diese fortlaufend in dem oberen rechten Feld es folgt Blatt 4

4 Antrag 2.2 Blatt 4 von 5 Bezeichnung der Gegenstände Blatt-Nr: Reparatur- und Anschaffungskosten in O Übertrag von Blatt-Nr:. Gesamtsumme Inventarschaden: es folgt Blatt 5

5 Antrag 2.2 Blatt 5 von Folgende Unterlagen sind als Kopie beizulegen - gilt nicht bei Ergänzungsantrag zu Antrag Hochwasserbescheinigung der Gemeinde oder staatl./öffentl. Bewilligungsbescheid Versicherungsnachweis (Hausratpolice, Ablehnung, Bewilligungsschreiben, etc.) Einkommensnachweis(e) Für Mieter: Mietvertrag der geschädigten Wohnung Bewilligungsbescheide von Zuschüssen staatlicher und / oder anderer Organisationen 5. Erklärungen / Datenschutz 5.1 Ich bin/wir sind darüber informiert, dass auf die privatrechtlich beantragten freiwilligen Leistungen aus den zur Verfügung stehenden Spendenmitteln des Diakonischen Werkes Mitteldeutschland und der Diakonie Katastrophenhilfe kein Rechtsanspruch besteht. 5.2 Ich bin/wir sind darüber informiert, dass ich/wir Versicherungsleistungen und staatliche/öffentliche Fördermittel zur Beseitigung der Hochwasserschäden vorrangig in Anspruch zu nehmen habe/n und versichere/n, dass ich/wir mögliche Anträge gestellt habe/n oder stellen werde/n. 5.3 Ich/Wir versichere/n ausdrücklich, dass die in diesem Antrag angegebenen Schäden und Kosten ausschließlich nur aufgrund der Hochwasserkatastrophe im Frühjahr 2013 entstanden sind. 5.4 Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir die Verpflichtung habe/n, Ansprüche und nachträgliche Veränderungen von Ansprüchen aus staatlichen/öffentlichen Förderungen, Versicherungen, die der Schadensregulierung dienen sowie aus Förderungen anderer Dritter (DRK, Caritas, etc.) unverzüglich dem Diakonischen Werk Mitteldeutschland und der Diakonie Katastrophenhilfe anzuzeigen. Über etwaige Rückzahlungsverpflichtungen oder Nachanträge wird danach durch den Spendenrat der Diakonie Katastrophenhilfe entschieden. 5.5 Ich/Wir willige/n ein, dass die Versicherungsgesellschaften, von denen ich/wir Leistungen in Zusammenhang mit einer durch das Hochwasser Frühjahr 2013 verursachten Schadensregulierung erhalten habe/n oder gegenüber denen ich/wir im Zusammenhang mit dem Hochwasser Frühjahr 2013 Ansprüche auf Schadensregulierung erworben habe/n, den zuständigen staatlichen/öffentlichen Stellen und dem Diakonischen Werk Mitteldeutschland sowie der Diakonie Katastrophenhilfe im Rahmen der Wiederaufbauhilfe die Höhe der erbrachten Leistungen sowie die Höhe der bestehenden Ansprüche mitteilen dürfen. 5.6 Ich bin/wir sind darüber informiert, dass im Rahmen der Wiederaufbauhilfe des Diakonischen Werkes Mitteldeutschland sowie der Diakonie Katastrophenhilfe erhobene Daten für die Antragsbearbeitung (auch in elektronischer Form) verwendet werden. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Daten und die empfangenen Hilfeleistungen mit anderen Hilfsorganisationen und den zuständigen öffentlichen Stellen (z.b. zuständiger Landkreis) im Rahmen der Wiederaufbauhilfe abgeglichen werden, und stimme/n den dafür notwendigen Datenübermittlungen zu. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass das Diakonischen Werk Mitteldeutschland sowie die Diakonie Katastrophenhilfe die erhobenen Daten anonymisiert für statistische Zwecke verwenden kann. 5.7 Sofern ich/wir einen oder mehrere Anträge auf staatliche Hochwasserhilfe/n gestellt habe/n, willige/n ich/wir ein, dass das Diakonische Werk Mitteldeutschland sowie die Diakonie Katastrophenhilfe in meine/unsere antragsbezogenen Daten und Unterlagen bei den entsprechenden staatlichen Bewilligungsstellen (z.b. zuständiger Landkreis) Einsicht nimmt und/oder bei den entsprechenden staatlichen Bewilligungsstellen vorhandene Daten und Unterlagen zur weiteren Verwendung anfordern kann. Ferner willige/n ich/wir ein, dass das Diakonische Werk Mitteldeutschland sowie die Diakonie Katastrophenhilfe von den Versicherungsgesellschaften, bei denen zum Zeitpunkt des Hochwassers 2013 (Schadenseintritt) ein oder mehrere Versicherungsverhältnisse bestanden, alle vertrags- und leistungsbezogenen Daten und Unterlagen zur weiteren Verwendung anfordern kann. Den dafür notwendigen Datenübermittlungen stimme/n ich/wir zu. 5.8 Ich/Wir versichere/n, dass alle Personen des Haushalts zusammen aus eigener Kraft nicht in der Lage sind, erforderliche Maßnahmen zur Beseitigung des im Antrag beschriebenen Schadens zu finanzieren. 5.9 Ich/Wir versichere/n hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Antrag und in den dazugehörigen Anlagen gemachten Angaben Es ist mir/uns bekannt, dass falsche Angaben die sofortige Rückforderung einer Zuwendung zur Folge haben können. Namen in Blockbuchstaben: Ort, Datum Antragsteller/-in Unterschriften der unter 1.3 und 1.4 notierten volljährigen Personen #

6 SELBSTAUSKUNFT Blatt 1 von 2 1 Antragsteller/-in: Name:.... Vorname:... PLZ:... Ort:... Straße:... Geburtsdatum:... Personalausweis-Nr.:... Derzeitige Anschrift (falls abweichend):... Tel. (Festnetz):... Tel. (Mobil):... 2 Soziale Angaben: 2.1 Gesamtanzahl der Mitglieder Ihres eigenen Haushalts: Personen alleinerziehend (wenn ja, bitte X eintragen): Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Person 5 Person Anzahl der Personen in Ihrem eigenen Haushalt, die eine Rente beziehen:... Personen 2.3 Anzahl der Kinder unter 14 Jahre:... Personen 2.4 Anzahl der Kinder über 14 Jahre:... Personen 2.5 Anzahl pflegebedürftige Personen (Personen mit Pflegestufe):... Personen 2.6 Anzahl schwerbehinderte Personen:... Personen Person Vermögensverhältnisse aller Haushaltsmitglieder: Nicht Zutreffendes bitte streichen! Bitte entsprechende Nachweise anfügen! Werte aller bestehenden Immobilien Werte aller Bankguthaben Wertpapiere (Kurswert zum Zeitpunkt der Antragstellung) Bausparguthaben Lebensversicherungen (Rückkaufswert) Aktueller Wert (für alle Haushaltsmitglieder) GESAMT in bei Kreditinstitut/Gesellschaft beigefügte Anlage Nr. 3.2 Sonstiges Vermögen Bei Bedarf machen Sie bitte weitere Angaben auf einem formlosen Beiblatt. 4 Verbindlichkeiten aller Haushaltsmitglieder: Nicht Zutreffendes bitte streichen! Bitte entsprechende Nachweise anfügen! Gesamtsumme Vermögen:. 4.1 Restschuld für: Aktueller Wert (für alle Haushaltsmitglieder) GESAMT in bei Kreditinstitut/Gesellschaft monatlicher Aufwand GESAMT in beigefügte Anlage Nr. Baufinanzierungen Sonstige Finanzierungen Leasingverbindlichkeiten Bürgschaften Sonstige Verbindlichkeiten 4.2 Gesamtsumme aller Verbindlichkeiten: es folgt Blatt 2

7 SELBSTAUSKUNFT Blatt 2 von 2 5 Brutto-Jahreseinkommen des gesamten Haushalts: Brutto-Jahreseinkommen des gesamten Haushalts (Bitte aktuellste/n Einkommenssteuerbescheid/e in Kopie beilegen. Ziffer 6 bitte ebenfalls ausfüllen.) : 6 Monatliche Einnahmen / Ausgaben alle Haushaltsmitglieder: Nicht Zutreffendes bitte streichen! Bitte entsprechende Nachweise anfügen.... Monatliche Netto-Einnahmen aller Mitglieder des Antragsteller-Haushalts in /Mon Anlage-Nr 6.1 Summe aller Einkommen aus selbständiger oder nicht selbständiger Tätigkeit (z.b. Lohn, Gehalt) 6.2 Summe aller Einnahmen aus Vermietungen und Verpachtungen (unmittelbar vor dem Hochwasser Frühjahr 2013) Monatliche Ausgaben aller Mitglieder des Antragsteller-Haushalts in /Mon Anlage-Nr Lfd. Lebenshaltungskosten (Regelsatz) für alle Haushaltsmitglieder Lfd. Kosten für selbst genutzten Wohnraum (evtl. auch für Ersatzwohnung) 6.3 Summe Kindergeld 6.11 Lfd. Kosten für alle Mieteinheiten 6.4 Summe aller Rentenbezüge 6.12 Kfz- & Nebenkosten 6.5 Summe aller Kapitaleinkünfte 6.13 Weitere, sonstige Kosten (z.b. aus Ziffer 4.2: monatlicher 6.6 Summe aller Gewinne Aufwand für Verbind- lichkeiten) 6.7 Sonstige Einnahmen 6.14 Versicherungskosten 6.8 Summe Einnahmen (Ziffer 6.1 bis 6.7) /Mon Summe Ausgaben (Ziffer 6.9 bis 6.14) /Mon Differenz: Einnahmen abzüglich Ausgaben (Betrag 6.8 abzüglich Betrag 6.15):...../Mon. 7 Erklärungen 7.1 Ich/Wir versichere/n, dass über mein/unser/das Vermögen der zu meinem/unserem eigenen Haushalt gehörenden Personen kein Konkurs- oder Insolvenzverfahren beantragt, eröffnet oder mangels Masse abgelehnt wurde. Ich/Wir versichere/n, dass gegen mich/uns/personen meines/unseres eigenen Haushalts keine Zwangsvollstreckung betrieben wurde bzw. zurzeit stattfindet. Ich/Wir versichere/n, dass alle Personen meines/unseres eigenen Haushalts zusammen aus eigener Kraft nicht in der Lage sind, die im zugrunde liegenden Antrag beschriebenen Maßnahmen zu finanzieren. 7.2 Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige/n ich/wir die Richtigkeit und Vollständigkeit der auf Blatt 1 und Blatt 2 der Selbstauskunft gemachten Angaben. Namen in Blockbuchstaben: Ort, Datum Antragsteller/-in Unterschriften der unter 1.3 und 1.4 des Antrags notierten volljährigen Personen

8 Richtlinie 2.2 Blatt 1 von 2 Antragsteller/-in: Reg.-Nr. DW /.../ Phoenix- Nr.: Vorbemerkung: Im nachfolgenden Text wird zur Wahrung der Übersichtlichkeit und Lesbarkeit ausschließlich die männliche Schreibweise verwendet, die die weibliche Form impliziert. Das Diakonische Werk Mitteldeutschland und die Diakonie Katastrophenhilfe gewähren nach dieser Richtlinie aus den zur Verfügung stehenden Spendenmitteln Zuwendungen an durch das Hochwasser Frühjahr 2013 geschädigte Personen. Ein Rechtsanspruch auf eine Zuwendung wird durch diese Richtlinie nicht begründet. 1. Zuwendungszweck Durch die Unterstützung von Zuwendungsempfängern, die von dem Hochwasser Frühjahr 2013 in Deutschland betroffen sind, werden mildtätige Zwecke im Sinne von 53 der Abgabenordnung verfolgt. 2. Vergabekriterien 2.1 Die Zuwendung dieser Richtlinie wird nachrangig zu Versicherungsleistungen, staatlichen Leistungen und Leistungen Dritter gewährt. 2.2 Die Zuwendung ergeht in der Regel als Schenkung, kann allerdings im Einzelfall nach Ermessen des Diakonischen Werkes Mitteldeutschland sowie der Diakonie Katastrophenhilfe auch als vorübergehende Überbrückungsbeihilfe bis zur endgültigen Klärung von Versicherungs- und staatlichen Leistungen gewährt werden. Bei Ablehnung von vorrangigen Leistungen kann die Überbrückungsbeihilfe insgesamt oder zum Teil in eine Schenkung umgewandelt werden. Die Entscheidung erfolgt durch den Spendenrat der Diakonie Katastrophenhilfe (siehe Richtlinie Punkt 4.3). 2.3 Die Hilfe ist abhängig vom Haushalts-Brutto-Jahreseinkommen inklusive Transferleistungen (Kindergeld, Wohngeld, Arbeitslosenhilfe, Erziehungsgeld usw.), von der Anzahl der Haushaltsmitglieder, von der Höhe bereits erhaltener Leistungen zur Beseitigung der Inventarschäden (z.b. staatliche Förderungen, Hausratversicherungsleistungen, Spenden, etc.) sowie von der förderfähigen Schadenssumme, die die Diakonie auf Grundlage der Antragsprüfung feststellt. 2.4 Empfänger von Leistungen nach dem SGB werden in der Regel nicht berücksichtigt, da vorrangige gesetzliche Leistungen bestehen. Sofern erforderlich, berät und unterstützt die Diakonie den Empfänger von Leistungen nach dem SGB beim Erhalten der gesetzlichen Leistungen. 2.5 Die Vergabe von Mitteln an Privatpersonen ist nicht von einer Staats- oder Kirchenzugehörigkeit abhängig. 2.6 Ein Rechtsanspruch auf die Gewährung von privatrechtlichen, freiwilligen Leistungen der Diakonie besteht nicht. 3. Höhe der Instandsetzungsbeihilfe Für jede/n Antragsteller/ -in (Haushaltsgemeinschaft) ist eine einmalige Mittelvergabe aus dem Diakonie-Hilfefonds von bis zu Euro möglich. Maximal berücksichtigt wird ein Schadensbetrag von 500 / m ² beschädigter Wohnfläche (einschließlich Bad). 4. Zuwendungsvoraussetzungen, Verfahrensweise Voraussetzung für die Gewährung der Zuwendung ist das Vorliegen eines auf das Hochwasser Frühjahr 2013 zurückzuführenden Schadens. Art und Umfang des Schadens sind vom Antragsteller darzulegen. Dies erfolgt insbesondere durch Ermittlung des Schadens unter Darlegung der tatsächlich erforderlichen und aufgewendeten Reparatur- und Anschaffungskosten, insbesondere im Vergleich zur erhaltenen Zuwendung nach dem Aufbauhilfeprogramm Hochwasser 2013 in Thüringen. Die Zuwendung ist ausgeschlossen, soweit der Schaden durch Versicherungsleistungen, staatliche/öffentliche Förderungen sowie sonstigen zweckgebundenen Zuwendungen/Spenden abgedeckt ist. Staatliche Fördermöglichkeiten sowie Versicherungsleistungen sind vom Antragsteller grundsätzlich vorrangig in Anspruch zu nehmen. 4.1 Der Antrag auf ist bei den örtlichen Beratungsstellen des Diakonischen Werkes Mitteldeutschland einzureichen. Dazu sind die hierfür vorgesehenen Vordrucke (Antrag 2.2 (Blatt 1 bis 5) und die Selbstauskunft zu Antrag 2.2 (Blatt 1 und 2)) zu verwenden. Beim Ergänzungsantrag zu Antrag 3.1 (selbstgenutztes Wohneigentum) gilt die damit bereits eingereichte, aktuelle Selbstauskunft. 4.2 Im Fluthilfebüro der Diakonie Katastrophenhilfe wird der Antrag anhand der unter 2. genannten Kriterien geprüft. Unter anderem erfolgt die Prüfung des Fluthilfebüros der Diakonie Katastrophenhilfe bei Bedarf durch einen Hausbesuch. 4.3 Der Antrag wird durch den Spendenrat der Diakonie Katastrophenhilfe nach Maßgabe der Bedürftigkeit und der zur Verfügung stehenden Spendenmittel entschieden. Es wird eine Abwägung nach Notwendigkeit und Prioritätensetzung vorgenommen. 4.4 Die Auszahlung der bewilligten Zuwendung erfolgt durch die Diakonie Katastrophenhilfe oder das Diakonische Werk Mitteldeutschland in der Regel durch Banküberweisung an den Zuwendungsempfänger. Gegebenenfalls erfolgt eine Auszahlung in Raten. In einigen Fällen kann auch eine Auszahlung der Zuwendung in Form von direkten Banküberweisungen an mit der Schadensbeseitigung beauftragte Firmen erfolgen. Die Entscheidung darüber trifft die Diakonie Katastrophenhilfe bzw. das Diakonische Werk Mitteldeutschland. 4.5 Die zweckgerechte Verwendung der Spendenmittel weist der Antragsteller durch Vorlage von geeigneten Rechnungen dem Diakonischen Werk Mitteldeutschland oder dem Fluthilfebüro der Diakonie Katastrophenhilfe nach. Gegebenenfalls erfolgt eine Auszahlung der Zuwendung in Raten. Die Entscheidung darüber trifft die Diakonie Katastrophenhilfe bzw. das Diakonische Werk Mitteldeutschland. Die eingereichten Originalrechnungen werden mit dem Vermerk: bezahlt durch die Diakonie an den Antragsteller zurück gesendet. Je eine Kopie dieser Rechnungen wird dem Antrag bei der Diakonie Katastrophenhilfe beigeheftet. Die Gesamtverwendung ist spätestens nach 6 Monaten nachzuweisen. es folgt Blatt 2

9 Richtlinie 2.2 Blatt 2 von 2 Antragsteller/-in: Reg.-Nr. DW /.../ Phoenix- Nr.: Umfang, Höhe und Art der gewährten Zuwendungen Der Umfang der Zuwendung bestimmt sich nach dem Ausmaß der entstandenen Schäden, der Höhe der dem Betroffenen zustehenden oder erhaltenen sonstigen Hilfen sowie der Bedürftigkeit des Zuwendungsempfängers. Die Bedürftigkeit ist insbesondere anhand der Zahl der Haushaltsangehörigen, der Höhe des Haushalts-Brutto-Jahreseinkommens, des frei verfügbaren Haushaltseinkommens und des verfügbaren Vermögens zu prüfen. Über die Höhe der Zuwendung entscheidet der Spendenrat der Diakonie Katastrophenhilfe nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls nach Prioritätensetzung und der zur Verfügung stehenden Spendenmittel. Die Höhe der Zuwendung ist so zu bemessen, dass sie zusammen mit Versicherungsleistungen, Leistungen nach staatlichen/öffentlichen Richtlinien und sonstigen Zuwendungen in der Regel unter 100% des Schadens bleibt; ein Ausgleich über 100% des Schadens ist auszuschließen. Die Zuwendung erfolgt nach Ermessen des Spendenrates der Diakonie Katastrophenhilfe entweder als Schenkung oder bis zur endgültigen Klärung von Versicherungsleistungen und/oder staatlichen/öffentlichen Hilfen als zinsloses Überbrückungsdarlehen. Bei Ablehnung von vorrangigen Leistungen bzw. Feststellung der tatsächlichen Höhe vorrangiger Leistungen oder deren Klärung kann das Überbrückungsdarlehen ganz oder zum Teil in eine Schenkung umgewandelt werden. 6. Datenschutz Die Bestimmungen des Datenschutzes sind zu beachten. Die erhobenen Daten können durch die Diakonie Katastrophenhilfe anonymisiert für statistische Zwecke verwendet werden. Die Antragsunterlagen unterliegen einer Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren. Weitere Einzelheiten: siehe Antragsformular, Blatt 5, Punkt 5 (Erklärungen/Datenschutz). 7. Die evtl. bereits zum Antrag 3.1 (selbstgenutztes Wohneigentum) vollständig ausgefüllte Selbstauskunft behält Ihre Gültigkeit. 8. Inkrafttreten: Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige ich/wir, dass ich/wir die Richtlinie 2.2 gelesen und verstanden habe/n. Namen in Blockbuchstaben: Ort, Datum Antragsteller/-in Unterschriften der unter 1.3 und 1.4 notierten volljährigen Personen