JA NEIN NEIN JA NEIN

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1 Anlage 1 zu Antrag 3.4 Blatt 1 von 3 Reg.-Nr. DW /../... Phoenix- Nr.:... Kostenschätzung Maßnahmen Hochwasserkatastrophe ) Angaben zu Kurzarbeitergeld (Kug) und Sozialversicherungsleistungen Hat das Unternehmen seit der Hochwasserkatastrophe Kurzarbeitergeld (Kug) beantragt/erhalten? JA NEIN Wenn ja, wieviel?... Sind dem Unternehmen seit der Hochwasserkatastrophe Sozialversicherungsleistungen gestundet worden? Sind dem Unternehmen seit der Hochwasserkatastrophe Sozialversicherungsleistungen erlassen worden? JA NEIN JA NEIN Wenn ja, wieviel?... bis wann?. Wenn ja, wieviel?... 2.) Personalkosten hochwasserbedingter Aufräumarbeiten (nur angestellte Mitarbeiter) Mitarbeiter (Name, Vorname) Zeitraum (von - bis) Stunden gesamt Lohnkosten Summe (sofern weitere Mitarbeiter beschäftigt waren, dann bitte weiteres Blatt ausfüllen) Anlage 1 zum Antrag 3.4

2 Anlage 1 zu Antrag 3.4 Blatt 2 von 3 Reg.-Nr. DW /../... Phoenix- Nr.:... 3.) Fixkosten für den Zeitraum, in dem Ihr Unternehmen hochwasserbedingt geschlossen oder teilweise geschlossen war (z.b. Versicherung, Grundsteuern, Telefon, Lizenzen, Wachschutz, Strom, Heizung) Aufwand Betrag Summe 4.) Werbebudget Wiedereröffnung Gewerbe Zur Wiedereröffnung nach dem Hochwasser 2013 wurde: 1. in den Medien geworben (z.b. Print-, elektronische Medien) Ja Nein 2. anderweitig geworben (z.b. Wiedereröffnungsfest, Sonderpreise) Ja Nein Welcher Betrag wurde zusätzlich für die Bewerbung der Wiedereröffnung des Gewerbebetriebes eingesetzt (Nettobetrag)?... 5.) Umsatzentwicklung des hochwassergeschädigten Gewerbebetriebes Umsatz Kalenderjahr 2011 Umsatz Kalenderjahr 2012 Umsatz Kalenderjahr 2013 (bis Hochwassereintritt) Umsatz während des Zeitraumes der hochwasserbedingten Schließung/ Teilschließung: vom... bis einschließlich Umsatz seit Wiedereröffnung nach Hochwasser vom... bis Anlage 1 zum Antrag 3.4

3 Anlage 1 zu Antrag 3.4 Blatt 3 von 3 6.) Branche des Unternehmens: Reg.-Nr. DW /../... Phoenix- Nr.:... Baugewerbe, Handwerk Einzelhandel, bitte Hauptsortiment angeben:... Gastronomie, Hotel Land- und Forstwirtschaft sonstige Branche, bitte genaue Angabe:... Gibt es Niederlassungen/ Filialen des Unternehmens? Ja Nein Wenn ja, bitte Anzahl angeben:... Gab es weitere hochwassergeschädigte Filialen? Ja Nein Wenn ja, wo? Erklärung des Antragstellers: Die Angaben in diesem Formblatt wurden nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Ort, Datum Unterschrift, Stempel des Antragstellers Bestätigung des Steuerberaters/ Wirtschaftsprüfers der Angaben in Anlage 1 Name, Anschrift: Ort, Datum Unterschrift, Stempel des Steuerberaters/ Wirtschaftsprüfers Folgende Anlagen wurden beigefügt: Anlage 1 (Bestätigung über die während der Schließungs- bzw. Teilschließungszeit aufgelaufenen Kosten; Kostenschätzung/ Bestätigung Werbebudget Wiedereröffnung) Anlage 2 (Umsatzsteuerbescheide 2011, 2012 sowie 2013) Anlage 3 (Bestätigung von der staatl. Stelle, z.b. von der Gemeinde, dass Unternehmen vom Hochwasser 2013 betroffen war) Anlage 1 zum Antrag 3.4

4 Antrag 3.4 Blatt 1 von 3 Reg.-Nr. DW /..../..... Phoenix- Nr.: Antragsberechtigte: Eigentümer von im Rahmen des Hochwassers 2013 geschädigten Unternehmen (Kleingewerbe, Selbständige, Landwirtschaft) 2 Daten zum Betrieb: Daten zur antragstellenden Person (Privatanschrift): Name des Betriebes: Name, Vorname:. Name, Vorname des/der Betriebsinhaber(s) Geschäftsführer(s):. Funktion:.... Straße:... PLZ/ Ort:... Telefon:... Fax:... Funk:... ist Eigentümer/ Miteigentümer zu:... % Straße:... PLZ/ Ort:... Telefon:... Fax:... Funk:... 3 Unternehmensgegenstand Produktion Dienstleistung Handel Bezeichnung des Tätigkeitsbereiches: Rechtsform Einzelunternehmer GbR GmbH Kommanditgesellschaft GmbH & Co. KG OHG Sonstige Rechtsform:... 5 Bankverbindung des Antragstellers: Kontoinhaber:... Konto Nr.:... 6 Bankname:... BLZ:... IBAN: Anzahl Mitarbeiter:... davon Auszubildende: 7 Art der Schäden und Schadenshöhe BIC: Ja, das Unternehmen ist Mieter in einem oder mehreren beschädigten Gebäude(n). Ja, das Unternehmen ist Eigentümer der/des beschädigten Gebäude(s). Schaden durch Betriebs-/ Umsatzausfälle: Schaden Umlaufvermögen: Schaden am Inventar/ Anlagevermögen: Gebäudeschaden:... Sonstige Schäden: (...)... Seite 1 von 5

5 Antrag 3.4 Blatt 2 von 3 Reg.-Nr. DW /..../..... Phoenix- Nr.: Erhielten Sie Zuwendungen aus dem Soforthilfeprogramm der Investitionsbank (IB)? JA NEIN Erhalten Sie staatliche Zuwendungen? - nach Abschnitt II A Wiederaufbauhilfe Unternehmen der Richtlinie über die Gewährung von Zuwendungen zur Beseitigung der Hochwasserschäden 2013 (RL Hochwasserschäden Sachsen-Anhalt 2013) JA, IB-Antrag wurde gestellt am:... NEIN Reg. - Nr. IB:... Betrag der Zuwendung:... Der Zuwendungsbescheid der IB ist bei uns eingegangen am:... (Bei Ablehnungsbescheid bitte Grund angeben):... 9 Wurden durch Sie weitere Anträge für Wiederaufbauhilfe bei anderen Organisationen (Kommune, Private Hilfsaktionen, Hilfsorganisationen, Versicherung... etc.) gestellt? (ggf. Anlage) Bitte folgende Anlagen in Kopie beifügen: 10.1 Zuwendungsbescheid der IB ist vorhanden und wurde beigefügt Antrag auf Zuwendungen für die vom Hochwasser geschädigten Unternehmen (IB-Antrag) liegt bei Bestätigung der Hausbank zum IB-Antrag liegt bei Bestätigung der Hausbank zum IB-Antrag wird versagt. Seite 2 von 5

6 Antrag 3.4 Blatt 3 von 3 Reg.-Nr. DW /..../..... Phoenix- Nr.: Erklärungen / Datenschutz 11.1 Ich bin/wir sind darüber informiert, dass auf die privatrechtlich beantragten freiwilligen Leistungen aus den zur Verfügung stehenden Spendenmitteln des Diakonischen Werkes Mitteldeutschland und der Diakonie Katastrophenhilfe kein Rechtsanspruch besteht Ich bin/wir sind darüber informiert, dass ich/wir Versicherungsleistungen und staatliche/öffentliche Finanzhilfen vorrangig in Anspruch zu nehmen habe/n und versichere/n, dass ich/wir mögliche Anträge gestellt habe/n oder stellen werden Ich/Wir versichere/n ausdrücklich, dass die in diesem Antrag angegebenen Schäden und Kosten ausschließlich nur aufgrund der Hochwasserkatastrophe im Frühjahr 2013 entstanden sind Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir die Verpflichtung habe/n, Ansprüche und nachträgliche Veränderungen von Ansprüchen aus staatlichen/ öffentlichen Förderungen, Versicherungen, die der Schadensregulierung dienen sowie aus Förderungen anderer Dritter (DRK, Caritas, etc.) unverzüglich dem Diakonischen Werk Mitteldeutschland und der Diakonie Katastrophenhilfe anzuzeigen. Über etwaige Rückzahlungsverpflichtungen oder Nachanträge wird danach durch den Spendenrat der Diakonie Katastrophenhilfe entschieden Ich/Wir willige/n ein, dass die Versicherungsgesellschaften, von denen ich/wir Leistungen in Zusammenhang mit einer durch das Hochwasser Frühjahr 2013 verursachten Schadensregulierung erhalten habe/n oder gegenüber denen ich/wir im Zusammenhang mit dem Hochwasser Frühjahr 2013 Ansprüche auf Schadensregulierung erworben habe/n, den zuständigen staatlichen/öffentlichen Stellen und dem Diakonischen Werk Mitteldeutschland sowie der Diakonie Katastrophenhilfe im Rahmen der Wiederaufbauhilfe - Selbstständige die Höhe der erbrachten Leistungen sowie die Höhe der bestehenden Ansprüche mitteilen dürfen Ich bin/wir sind darüber informiert, dass im Rahmen der Hochwasserhilfe des Diakonischen Werkes Mitteldeutschland sowie der Diakonie Katastrophenhilfe erhobene Daten für die Antragsbearbeitung (auch in elektronischer Form) verwendet werden. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Daten und die empfangenen Hilfeleistungen mit anderen Hilfsorganisationen und den zuständigen öffentlichen Stellen (z.b. Investitionsbank) im Rahmen der Wiederaufbauhilfe - Selbstständige abgeglichen werden, und stimme/n den dafür notwendigen Datenübermittlungen zu. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass das Diakonische Werk Mitteldeutschland sowie die Diakonie Katastrophenhilfe die erhobenen Daten anonymisiert für statistische Zwecke verwenden kann Sofern ich/wir einen oder mehrere Anträge auf staatliche Hochwasserhilfe/n gestellt habe/n, willige/n ich/wir ein, dass das Diakonische Werk Mitteldeutschland sowie die Diakonie Katastrophenhilfe in meine/unsere antragsbezogenen Daten und Unterlagen bei den entsprechenden staatlichen Bewilligungsstellen (z.b. Investitionsbank) Einsicht nimmt und/oder bei den entsprechenden staatlichen Bewilligungsstellen vorhandene Daten und Unterlagen zur weiteren Verwendung anfordern kann. Ferner willige/n ich/wir ein, dass das Diakonische Werk Mitteldeutschland sowie die Diakonie Katastrophenhilfe von den Versicherungsgesellschaften, bei denen zum Zeitpunkt des Hochwassers 2013 (Schadenseintritt) ein oder mehrere Versicherungsverhältnisse bestanden, alle vertrags- und leistungsbezogene Daten und Unterlagen zur weiteren Verwendung anfordern kann. Den dafür notwendigen Datenübermittlungen stimme/n ich/wir zu Ich/Wir versichere/n, dass alle Personen des Haushaltes zusammen aus eigener Kraft nicht in der Lage sind, erforderliche Maßnahmen zur Beseitigung des im Antrag beschriebenen Schadens zu finanzieren Ich/Wir versichere/n hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Antrag und in den dazugehörigen Anlagen gemachten Angaben Es ist mir/uns bekannt, dass falsche Angaben die sofortige Rückforderung einer Zuwendung zur Folge haben können. Namen in Blockbuchstaben: Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/-in Unterschriften aller unter Punkt 2 notierten volljährigen Personen 12 Bescheinigung der Hausbank Falls der oben genannte Antragsteller Spenden von der Diakonie im Rahmen der Katastrophenhilfe für Hochwasseropfer (Hochwasser Frühjahr 2013) erhält, wird die unterzeichnende Bank diese Mittel nicht zur Tilgung von Krediten bzw. Zinsen vom angegebenen Konto (wie in Ziffer 5 des Spendenantrages angegeben) einziehen. Bemerkungen: Ort/ Datum Unterschrift/ Stempel der Hausbank Seite 3 von 5

7 Richtlinie 3.4 Blatt 1 von 2 Reg.-Nr. DW /..../..... Phoenix- Nr.: Vorbemerkung: Im nachfolgenden Text wird zur Wahrung der Übersichtlichkeit und Lesbarkeit ausschließlich die männliche Schreibweise verwendet, die die weibliche Form impliziert. Das Diakonische Werk Evangelischer Kirchen in Mitteldeutschland e.v. (Diakonisches Werk Mitteldeutschland) und die Diakonie Katastrophenhilfe gewähren nach dieser Richtlinie aus den zur Verfügung stehenden Spendenmitteln Zuwendungen an durch das Hochwasser Frühjahr 2013 geschädigte Gewerbe. Ein Rechtsanspruch auf eine Zuwendung wird durch diese Richtlinie nicht begründet. 1. Zuwendungszweck Durch die Unterstützung von Zuwendungsempfängern, die von dem Hochwasser Frühjahr 2013 in Deutschland betroffen sind, werden mildtätige Zwecke im Sinne von 53 der Abgabenordnung verfolgt. 2. Geförderte Maßnahmen 2.1. Reparatur- und Wiederherstellungskosten Zuwendungen werden dem Eigentümer eines unmittelbar beschädigten Gewerbes gewährt. Eine Zuwendung erfolgt, soweit der Eigentümer einen verbleibenden Eigenanteil bei notwendigen Kosten für Reparatur und Wiederbeschaffung beschädigten Anlageund Umlaufvermögens nicht aufzubringen imstande ist. Es erfolgt eine Anrechnung von bestehenden Versicherungsansprüchen, staatlichen/öffentlichen Zuschüssen und Zuwendungen anderer Dritter Kosten für hochwasserbedingte Aufräumarbeiten Soweit angestellte Mitarbeiter für Wiederaufräumarbeiten eingesetzt wurden, kann für dadurch entstandene Kosten eine Zuwendung erfolgen, sofern keine andere staatliche Zuwendung für denselben Zweck gewährt wurde Fixkosten im Zeitraum hochwasserbedingter Schließung Für bestimmte Fixkosten (z.b. Versicherung, Lizenzen, Wachschutz, Grundsteuern, Telefon, Strom, Heizung), die während der hochwasserbedingten Schließung oder Teilschließung des Gewerbes weiter bezahlt werden mussten, kann eine Zuwendung erfolgen, sofern keine andere staatliche Zuwendung für denselben Zweck gewährt wurde Werbebudget für die Wiedereröffnung des Gewerbes Werbemaßnahmen für die Wiedereröffnung des Gewerbes nach dem Hochwasser (z.b. Werbung in den Medien, Rabattaktionen) sind zuwendungsfähig. 3. Zuwendungsempfänger Zuwendungsempfänger ist der Eigentümer des Gewerbes, bei mehreren Eigentümern der einzelne Eigentümer mit seinem jeweiligen Anteil. 4. Zuwendungsvoraussetzungen Voraussetzung für die Gewährung der Zuwendung ist das Vorliegen eines auf das Hochwasser Frühjahr 2013 zurückzuführenden Schadens. Art und Umfang des Schadens sind vom Antragsteller darzulegen. Dies erfolgt insbesondere durch Ermittlung des Schadens unter Darlegung der tatsächlich erforderlichen und aufgewendeten Reparaturkosten bzw. Wiedererrichtungskosten, insbesondere im Vergleich zur erhaltenen Zuwendungen nach der Richtlinie Hochwasser 2013 (Abschnitt II A Wiederaufbauhilfe Unternehmen). Die Zuwendung ist ausgeschlossen, soweit der Schaden durch Versicherungsleistungen, staatliche/öffentliche Förderungen sowie sonstigen zweckgebundenen Zuwendungen/Spenden abgedeckt ist. Staatliche Fördermöglichkeiten sowie Versicherungsleistungen sind vom Antragsteller grundsätzlich vorrangig in Anspruch zu nehmen. 5. Umfang, Höhe und Art der gewährten Zuwendungen Der Umfang der Zuwendung bestimmt sich nach dem Ausmaß der entstandenen Schäden, der Höhe der dem Betroffenen zustehenden oder erhaltenen sonstigen Hilfen sowie der Bedürftigkeit des Zuwendungsempfängers. Die Berechnung einer Zuwendung erfolgt im Regelfall auf Grundlage des staatlich/öffentlich anerkannten Schadens (Festlegung durch die Investitionsbank). Die Bedürftigkeit ist insbesondere anhand der Haushaltssituation des Eigentümers zu prüfen. Dazu zählen die Zahl der Haushaltsangehörigen, die Höhe des Haushalts-Brutto-Jahreseinkommens, des frei verfügbaren Haushaltseinkommens und des verfügbaren Vermögens. Über die Höhe der Zuwendung entscheidet der Spendenrat der Diakonie Katastrophenhilfe nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls nach Prioritätensetzung und der zur Verfügung stehenden Spendenmittel. Die Höhe der Zuwendung ist so zu bemessen, dass sie zusammen mit Versicherungsleistungen, Leistungen nach staatlichen/öffentlichen Richtlinien und sonstigen Zuwendungen in der Regel unter 100% des Schadens bleibt; ein Ausgleich über 100% des Schadens ist auszuschließen. Die Zuwendung erfolgt nach Ermessen des Spendenrates der Diakonie Katastrophenhilfe entweder als Schenkung oder bis zur endgültigen Klärung von Versicherungsleistungen und/oder staatlichen/öffentlichen Hilfen als zinsloses Überbrückungsdarlehen. Bei Ablehnung von vorrangigen Leistungen bzw. Feststellung der tatsächlichen Höhe vorrangiger Leistungen oder deren Klärung kann das Überbrückungsdarlehen ganz oder zum Teil in eine Schenkung umgewandelt werden. Seite 4 von 5

8 Richtlinie 3.4 Blatt 2 von 2 Reg.-Nr. DW /..../..... Phoenix- Nr.: Verfahren 6.1 Antragstellung Der Antrag auf Wiederaufbauhilfe Hochwasser 2013 (Kleingewerbe, Selbstständige, Landwirtschaft) ist bei den örtlichen Beratungsstellen des Diakonischen Werkes Mitteldeutschland einzureichen. Dazu sind die hierfür vorgesehenen Vordrucke (Antrag 3.4 (Blatt 1, 2 und 3), Anlage 1 zu Antrag 3.4 (Blatt 1, 2 und 3) und die Selbstauskunft zu Antrag 3.4 (Blatt 1 und 2)) zu verwenden. 6.2 Bearbeitung Die Antragsbearbeitung erfolgt durch das Fluthilfebüro der Diakonie Katastrophenhilfe. 6.3 Bewilligung Die Bewilligung erfolgt durch den Spendenrat der Diakonie Katastrophenhilfe. 6.4 Auszahlung Die Auszahlung der bewilligten Zuwendung erfolgt durch die Diakonie Katastrophenhilfe oder das Diakonische Werk Mitteldeutschland in der Regel durch Banküberweisung an den Zuwendungsempfänger. Gegebenenfalls erfolgt eine Auszahlung in Raten. In einigen Fällen kann auch eine Auszahlung der Zuwendung in Form von direkten Banküberweisungen an mit der Schadensbeseitigung beauftragte Firmen erfolgen. Die Entscheidung darüber trifft die Diakonie Katastrophenhilfe oder das Diakonische Werk Mitteldeutschland. 6.5 Datenaustausch Die Investitionsbank stellt die Bewilligung der staatlichen Hilfen in die Datenbank PHOENIX ein. Über die PHOENIX-Datenbank kann der Abgleich zum Ausschluss einer Doppel- bzw. Überförderung durchgeführt werden. Soweit zunächst ein zinsloses Darlehen gewährt wurde, entscheidet der Spendenrat der Diakonie Katastrophenhilfe nach Schlussauszahlung durch die Investitionsbank über die Umwandlung des gesamten oder eines Teils des Zuwendungsbetrages in einen nicht rückzahlbaren Zuschuss (Schenkung). 7. Verwendungsnachweis Der Zuwendungsempfänger hat der Diakonie Katastrophenhilfe oder dem Diakonischen Werk Mitteldeutschland auf Verlangen durch Vorlage von Rechnungen und anderen geeigneten Belegen die Verwendung der gewährten Mittel nachzuweisen. Die Diakonie Katastrophenhilfe bzw. das Diakonische Werk Mitteldeutschland kann auch auf die Ergebnisse der Verwendungsnachweisprüfung der Investitionsbank zurückgreifen. Im Einzelfall kann die Diakonie Katastrophenhilfe bzw. das Diakonische Werk Mitteldeutschland nach eigenem Ermessen einen 100%-Nachweis (Gesamtnachweis) über alle Maßnahmen zur Schadensbeseitigung vom Zuwendungsempfänger verlangen. Antragsteller, die keinen Antrag auf staatliche/öffentliche Zuwendungen nach der Aufbauhilfe Hochwasser 2013 Aufbauhilfen für Unternehmen der gewerblichen Wirtschaft und Angehörige freier Berufe gestellt haben (Antrag bei Investitionsbank) müssen durch Vorlage von Rechnungen und Belegen die Verwendung der gewährten Mittel nachweisen. Der Nachweis ist gegenüber der Diakonie Katastrophenhilfe bzw. dem Diakonischen Werk Mitteldeutschland zu führen. 8. Datenschutz Die Bestimmungen des Datenschutzes sind zu beachten. Die erhobenen Daten können durch die Diakonie Katastrophenhilfe anonymisiert für statistische Zwecke verwendet werden. Die Antragsunterlagen unterliegen einer Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren. Weitere Einzelheiten: siehe Antragsformular, Blatt 2 und 3, Punkt 3 (Erklärungen/Datenschutz). 9. Inkrafttreten: Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige ich/wir, dass ich/wir die Richtlinie 3.4 gelesen und verstanden habe/n. Namen in Blockbuchstaben: Ort, Datum Antragsteller/-in Unterschriften der unter 1.3 und 1.4 notierten volljährigen Personen Seite 5 von 5

9 Wiederaufbauhilfe - Selbständige 3.4 SELBSTAUSKUNFT Blatt 1 von 2 Reg.-Nr. DW /../... Phoenix- Nr.:... 1 Antragsteller/-in: Name, Vorname:... Personalausweis-Nr.:... Geburtsdatum:... Straße:... PLZ/Ort:... Tel.:... Funk:... Derzeitige Anschrift (falls abweichend): Straße:...PLZ/Ort:... 2 Soziale Angaben des Antragstellers: 2.1 Gesamtanzahl der Mitglieder Ihres eigenen Haushalts: Personen Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Person 5 Person Anzahl der Personen in Ihrem eigenen Haushalt, die eine Rente beziehen:... Personen 2.3 Anzahl der Kinder unter 14 Jahre:... Personen 2.4 Anzahl der Kinder über 14 Jahre:... Personen 2.5 Anzahl pflegebedürftige Personen (Personen mit Pflegestufe):... Personen 2.6 Anzahl schwerbehinderte Personen:... Personen 3 Vermögensverhältnisse aller Haushaltsmitglieder: Nicht Zutreffendes bitte streichen! Werte aller bestehenden Immobilien Werte aller Bankguthaben Wertpapiere (Kurswert zum Zeitpunkt der Antragstellung) Bausparguthaben Lebensversicherungen (Rückkaufswert) Aktueller Wert (für alle Haushaltsmitglieder) bei Kreditinstitut / Gesellschaft Person 7 Sonstiges Vermögen Bei Bedarf machen Sie bitte weitere Angaben auf einem formlosen Beiblatt. Gesamtsumme Vermögen:. 4 Verbindlichkeiten aller Haushaltsmitglieder: Nicht Zutreffendes bitte streichen! 4.1 Restschuld für: Aktueller Wert (für alle Haushaltsmitglieder) GESAMT bei Kreditinstitut/ Gesellschaft monatlicher Aufwand GESAMT Baufinanzierungen Sonstige Finanzierungen Leasingverbindlichkeiten Bürgschaften Sonstige Verbindlichkeiten 4.2 Gesamtsumme aller Verbindlichkeiten: 5 Brutto-Jahreseinkommen des gesamten Haushalts:... (Bitte aktuellste/n Einkommenssteuerbescheid/e in Kopie beilegen. Ziffer 6 bitte ebenfalls ausfüllen.) Seite 1 von 2

10 Wiederaufbauhilfe - Selbständige 3.4 SELBSTAUSKUNFT Blatt 2 von 2 Reg.-Nr. DW /../... Phoenix- Nr.: Monatliche Einnahmen / Ausgaben aller Haushaltsmitglieder: Monatliche Netto-Einnahmen aller Mitglieder des eigenen Haushalts des Antragstellers 6.1 Summe aller Einkommen aus selbständiger oder nicht selbständiger Tätigkeit (z.b. Lohn, Gehalt) 6.2 Summe aller Einnahmen aus Vermietungen und Verpachtungen (unmittelbar vor dem Hochwasser 2013).../Mon..../Mon Monatliche Ausgaben aller Mitglieder des eigenen Haushalts des Antragstellers Lfd. Lebenshaltungskosten (Regelsatz) für alle Haushaltsmitglieder Lfd. Kosten für selbst genutzten Wohnraum (evtl. auch für Ersatzwohnung).../Mon..../Mon. 6.3 Summe Kindergeld.../Mon Lfd. Kosten für alle Mieteinheiten.../Mon. 6.4 Summe aller Rentenbezüge.../Mon Kfz- & Nebenkosten.../Mon. 6.5 Summe aller Kapitaleinkünfte.../Mon. 6.6 Summe aller Gewinne.../Mon Weitere, sonstige Kosten (z.b. aus Ziffer 4.2: monatlicher Aufwand für Verbindlichkeiten).../Mon. 6.7 Sonstige Einnahmen.../Mon Versicherungskosten.../Mon. 6.8 Summe Einnahmen (Ziffer 6.1 bis 6.7).../Mon Summe Ausgaben (Ziffer 6.9 bis 6.14).../Mon Differenz: Einnahmen abzüglich Ausgaben (Betrag 6.8 abzüglich Betrag 6.15): Erklärungen Nicht Zutreffendes bitte streichen! 7.1 Ich versichere, dass über mein/das Vermögen der zu meinem eigenen Haushalt gehörenden Personen kein Konkurs- oder Insolvenzverfahren beantragt, eröffnet oder mangels Masse abgelehnt wurde. Ich versichere, dass gegen mich/personen meines eigenen Haushalts keine Zwangsvollstreckung betrieben wurde bzw. zurzeit stattfindet. Ich versichere, dass alle Personen meines eigenen Haushalts zusammen aus eigener Kraft nicht in der Lage sind, erforderliche Maßnahmen zur Beseitigung des im Antrag beschriebenen Schadens zu finanzieren. 7.2 Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der auf Blatt 1 und Blatt 2 der Selbstauskunft gemachten Angaben. Namen in Blockbuchstaben: Ort, Datum Antragsteller/-in Unterschriften der unter Punkt 2 notierten volljährigen Personen Seite 2 von 2