EMDR in der Behandlung der Borderline-Störung

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1 EMDR in der Behandlung der Borderline-Störung Wolfgang Wöller Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Rhein-Klinik Bad Honnef

2 Traumatische Belastung bei Borderline-Persönlichkeitsstörung Physische, sexuelle oder emotionale Misshandlung bei bis zu 75 % der Patienten mit BPS alle Formen der Kindesmisshandlung (Herman et al. 1989, Yen 2003, Zanarini et al. 2002) insbes. emotionale Misshandlung (Allen 2009, Kaehler u. Freyd 2009, Lobbestael et al. 2010, Widom et al. 2009)

3 Komorbidität der Borderline- Persönlichkeitsstörung mit... PTBS: 39,2 bis 51 % (McGlashan et al., 2000, Golier et al. 2003, Grant et al. 2008, Yen et al. 2002) à häufig intrusive Symptome (Flashbacks in Form von traumatischen Bildern und Affektzustände) dissoziativen Störungen: 53 % (Zittel et al. 2005) bis 72,5 % (Sar et al. 2006)

4 3 Rhein-Klinik Bad Honnef EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Shapiro 2002) standardisierte psychotherapeutische Behandlungsmethode zur Verarbeitung traumatisch erlebter Ereignisse und Erfahrungen als ein Element des Gesamtbehandlungsplans

5 EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) (Shapiro 1989) Identifikation der traumatischen Szene sowie der zugehörigen stehenden negativen Überzeugung über die eigene Person Prozessieren der traumatischen Szene durch bilaterale Stimulation Sequenzen von seitenalternierenden Augenbewegungen (oder akustischen bzw. haptischen Reizen) unter Beachtung unter Beachtung des subjektiven Erlebens des Patienten und der Körperempfindungen à Reduktion der subjektiven Stressbelastung der traumatischen Szene à Modifikation der negativen Überzeugungen

6 Wirksamkeit und Wirkmechanismus von EMDR Die Wirksamkeit von EMDR ist erwiesen, der Wirkmechanismen jedoch noch immer nicht hinreichend bekannt (Schubert et al. 2010; Solomon u. Shapiro 2008). Gesichert ist lediglich eine Parasympathikus- Aktivierung während des Prozessierens (Sack et al. 2006). Zentrales Wirkelement von EMDR ist wahrscheinlich die bilaterale Stimulation, möglicherweise auch die gleichzeitige Fokussierung von traumatischer Vergangenheit und einer Sinneswahrnehmung, die die sichere Gegenwart repräsentiert.

7 Warum Traumabearbeitung bei der Borderline-Störung? Auch wenn Techniken der Affektregulation und Distanzierungstechniken gut beherrscht werden, bleiben doch meist nachhaltige Einschränkungen der Lebensqualität, wenn Alltagstrigger frühere Traumatisierungen aktivieren à symptomatische Dekompensationen affektive Dysregulationen wiederkehrende Intrusionen und Flashbacks dissoziative Symptome psychosomatische Symptombildungen selbstschädigende Verhaltensmuster

8 Warum Traumabearbeitung bei der Borderline-Störung? Ziel: bessere Funktionsfähigkeit der präfrontalen und hippokampalen Strukturen à verbesserte biografische Einordnung mit einer klareren Unterscheidung des Dort-und-Damals vom Hier-und-Jetzt. Die traumatischen Erinnerungen verlieren ihre Stressbelastung. Die hoch stressbeladenen Erinnerungsfragmente werden zu normalen Erinnerungen und damit zu einem Teil eines kohärenten lebensgeschichtlichen Narrativs. Die Betroffenen erleben dann die Gedanken an traumatische Ereignisse als schmerzhafte Erfahrungen, die nun klar der Vergangenheit angehören und nicht mehr unmittelbar ihre Gegenwart beeinflussen (van der Hart et al. 1995; van der Kolk et al. 2000).

9 Rekonsolidierung von Erinnerungen (Dudai 2009; Dudai u. Eisenberg 2004; Lee 2009; Riccio et al. 2006; Wang u. Morris 2010) In einem Moment des aktiven Wiederaufrufens ( Erinnerns ) wird eine bereits konsolidierte Erinnerung labilisiert und dadurch modifizierbar, d.h. ihr molekulares Substrat wird formbar. à Wenn sich eine gespeicherte Erinnerung sich in diesem formbaren Zustand befindet, kann sie verändert werden. à Die Labilisierung der zuvor konsolidierten Erinnerungen macht die Inkorporation und Integration neuer Informationen möglich. Wenn in diesem Zustand der Labilisierung eine Information mit entgegengesetzter Botschaft eintrifft, z.b. eine Information mit positivem Ressourcenbezug, kann dies zur Modifikation der Erinnerung führen. à kontinuierliches Updating des Gedächtnisses

10 Optimales therapeutisches Fenster für die Assoziation der traumatischen Erinnerungen an adaptive Netzwerke Optimale Erregungszone zwischen den beiden extremen physiologischen Zuständen der Überund Untererregung ( window of tolerance ; Siegel 1999) erlaubt die Assoziation traumatischer Erinnerungsfragmente an adaptive neuronale Netzwerke keine potenziell retraumatisierende Überaktivierung keine unwirksame Unterstimulation

11 10 Rhein-Klinik Bad Honnef Störungs- und Therapiemodelle in der psychodynamischen Therapie Störungsmodell Modell des unbewussten Konfliktes ( Konfliktmodell ) Modell des strukturellen Defizits ( Strukturmodell ) Modell der Assoziationsstörung ( Assoziationsmodell ) Therapiemodell Bewusstmachung des unbewussten Konfliktes (freie Assoziation, Sicherheit, Abwehranalyse) - Nachentwicklung defizitärer Ich- Funktionen - Aktivierung adaptiver Netzwerke Assoziation unverarbeiteter psychischer Inhalte an die Repräsentanzenwelt des Alltagslebens

12 11 Rhein-Klinik Bad Honnef Konfliktmodell---à Strukturmodell à

13 12 Rhein-Klinik Bad Honnef Stabilisierung/Ressourcenaktivierung vs. Traumabearbeitung Stabilisierung/Ressource naktivierung Assoziation aktivierter positiver psychischer Inhalte an die Repräsentanzenwelt des Alltagslebens Traumabearbeitung Assoziation unverarbeiteter belastender und bedrohlicher psychischer Inhalte an die Repräsentanzenwelt des Alltagslebens

14 13 Rhein-Klinik Bad Honnef Voraussetzungen für die Anwendung von EMDR (Hofmann 2009; Shapiro 1998) hinreichende äußere Sicherheit Alltagsfunktionalität Beherrschung von Techniken der Emotionskontrolle Cave: Wenn es den Patientinnen weder möglich ist, einen inneren sicheren Ort zu installieren noch ihre Flashbacks imaginativ zu»verpacken«à Verdacht auf anhaltenden Täterkontakt Keine unangemessenen Übertragungserwartungen (Retter- oder Täter-Übertragungen)

15 Bindungsmuster und therapeutische Beziehung Desorganisiertes Bindungsmuster häufigstes Bindungsmuster bei der Borderline- Störung (neben unsicher-ambivalenten Bindungsstilen) entsteht, wenn Schutz/Rettung und Bedrohung von derselben Bezugsperson ausgehen Grundlage für die Enwicklung von Täter- und Retter-Übertragungen

16 Problematik des EMDR-Standard- Protokolls bei Borderline-Patienten Gefahr der Überflutung durch traumatisches Material, insbesondere bei labiler Emotionsregulierung schwankender Alltagsstabilität dissoziativer Komorbidität (bei % der Borderline-Patienten) umfangreichen und unübersichtlichen Traumanetzwerken (insbes. der Kindheit)

17 UmfangreichesTrauma-Netzwerke bei der Borderline-Störung Hebb sches Gesetz: What fires together, wires together (Hebb 1949): Ein Netzwerk kann in seiner Gesamtheit aktiviert werden, wenn eines seiner Elemente aktiviert wird. Problematischer Fall: Prozessieren einer Traumaerinnerung, die einem umfangreichen und verzweigten Traumanetzwerk angehört Umfang wurde unterschätzt, weil Teile von ihm durch Dissoziation dem Bewusstsein entzogen sind. + unzureichende integrative Kapazität der Alltagspersönlichkeit à Ressourcen-Netzwerk wird an das Trauma-Netzwerk assoziiert und von diesem absorbiert à Überflutung durch traumatisches Material

18 EMDR-Varianten EMDR-Protokoll zur Verarbeitung dysfunktionaler Erinnerungen Standard-Protokoll (Shapiro) EMDR-Protokoll zur Verankerung aktivierter Ressourcen RDI = Resource Development and Installation (Korn & Leeds) Stress-Absorptions-Technik (Hofmann) Mischformen zur schonenden Traumaverarbeitung

19 EMDR-Varianten EMDR-Ressourcenprotokoll Mischformen und Modifikationen EMDR-Standardprotokoll

20 Traumatisierungsmuster bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung I Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen der präverbalen Zeit Misshandlungs- und Missbrauchstraumen der Kindheit Traumatisierungen im Erwachsenenalter Alltagsbelastung mit traumawertigem Belastungsgrad ( Trigger ) Klarheit der Erinnerungen und Zugänglichkeit für Traumabearbeitung (+) +(+) ++(+) +++(+)

21 Umgekehrtes EMDR-Standard-Protokoll (A. Hofmann) Beginn nicht mit der ersten oder schlimmsten traumatischen Erinnerung, sondern mit eher einfachen, klar umschriebenen und gut erinnerbaren Traumen oder belastenden Erfahrungen der jüngeren Vergangenheit Schrittweise Zuwendung zu früheren Traumen in Abhängigkeit von der Stabilität und Affekttoleranz

22 Modifiziertes Protokoll: Modifizierung hinsichtlich des Ablaufs der Sitzung und der Intensität der Ressourceneinwebung Traumaexposition im Zustand der Ressourcenaktivierung durchführen vorsichtig dosierte und fraktionierte Exposition gegenüber dem traumatischen Material Expositionszeit des traumatischen Materials an verminderte Affekttoleranz anpassen Drittel-Einteilung der Therapiesitzung

23 Modifiziertes Protokoll: Nutzung von Distanzierungstechniken während der EMDR-Behandlung Container-Technik Sicherer Ort Fernbedienung der Bildschirmtechnik doppelte Beobachtertechnik

24 Modifiziertes Protokoll: Prozessieren aktiv begrenzen aktives Unterbrechen von Affektbrücken zu nicht zum Prozessieren geeignetem Material ( Wegpacken mit der Container-Technik) nur so viel neues Material kontaktieren wie zum jeweiligen Zeitpunkt verkraftet werden kann traumabearbeitende Sitzungen mit ichstärkenden Sitzungen abwechseln lassen

25 Modifiziertes Protokoll: Aktives Einführen von Ressourcen in die EMDR-Behandlung Zwischenzeitliches Aufsuchen ressourcenreicher Zustände Ressourcenbilder (Helferfiguren) in die zu bearbeitende traumatische Szene einarbeiten die ressourcenreiche erwachsene Person kann das traumatisierte Kind in die Vergangenheit begleiten und ihm hilfreich zur Seite stehen imaginativ die Erinnerungen im positiven Sinne modifizieren

26 Modifiziertes Protokoll: Tip-of-the-Finger-Technik (D. Mosquera) Fraktioniertes Prozessieren mit bewussten und klar erinnerten peripheren Ausläufern eines Trauma- Netzwerkes traumabezogene negative Kognitionen traumabezogene Affektzustände ohne das gesamte Netzwerk zu aktivieren, d.h. ohne die gesamte Erinnerung durchzuprozessieren! u.u. Ausprobieren, ob bilaterale Stimulationen zu einer Entlastung führen

27 Modifiziertes Protokoll: Arbeit mit Persönlichkeitsanteilen integrieren Beim Prozessieren von Traumen der jüngeren Vergangenheit und Gegenwartstriggern z.b. innere Kindanteile imaginativ in Sicherheit bringen ( innerer sicherer Kinderort ) Stillhalte-Absprachen mit potenziell destruktiven Persönlichkeitsanteilen

28 EMDR-Pendeltechnik Kombination einer ausgiebigen Ressourcenaktivierung mit einer sehr kurzen Traumaexposition Pendeltechnik (Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998; Reddemann et al. 2011) CIPOS-Technik (Constant Installation ofof Present Orientation and Safety; Knipe 2011).

29 EMDR bei der Borderline-Störung: Praktisches Vorgehen Priorisierung der Traumabearbeitung Beginn mit klaren Erinnerungen Beginn mit Erinnerungen, die heftige Symptome oder Dekompensationen auslösen können Intrusionen Selbstverletzendes Verhalten

30 EMDR bei der Borderline-Störung: Praktisches Vorgehen Dreischritt zur sicheren Erprobung der Assoziationsmöglichkeiten 1. Schritt: EMDR-Ressourcenprotokoll (Stress- Absorptions-Technik) 2. Schritt: Pendeltechnik/CIPOS 3. Schritt: Umgekehrtes Standardprotokoll mit Ressourceneinwebung

31 1. Stress-Absorptions-Technik Evaluation der subjektiven Belastung durch einen aktuellen Stressor (SUD 1-10). Ressourcenbedarf: Welche Ressource (Kompetenz) brauchen Sie zur Bewältigung des aktuellen Stressors? Ressourcensuche: Wann in Ihrem Leben stand Ihnen diese Ressource (Kompetenz) einmal zur Verfügung? Ressourcenaktivierung: Erinnern Sie diese Situation möglichst lebendig. Spüren Sie auch das zugehörige positive Körpergefühl. Verankerung der Ressourcenerinnerung und des positiven Körpergefühls mittels langsamer bilateraler Stimulation Erneute Evaluation der subjektiven Belastung durch den aktuellen Stressor (SUD 1-10).

32 2. EMDR-Pendeltechnik (1) Festlegung eines Ressourcenbildes (positive Erinnerung oder Ressourcen-Imagination) Klärung, an welcher traumatischen Erinnerung gearbeitet werden soll Evaluation der subjektiven Belastung durch die traumatische Erinnerung auf der SUD-Skala von 0 bis 10. Die Patientin soll das Ressourcenbild lebhaft imaginieren und das mit ihm verbundene positive Körpergefühl deutlich spüren. Sie soll ein Signal geben, sobald der positive Körperstate spürbar geworden ist. Meist ist der Ressourcenkontakt an der entspannten Gesichtsmimik erkennbar.

33 EMDR-Pendeltechnik (2) Verankerung des positiven Körpergefühl mit einem oder mehreren Sets von 5-6 langsamen bilateralen Augenbewegungen oder seitenalternierenden taktilen Stimulationen. Anschließend wird die Patientin geben, sich für die Dauer einer Sekunde in ihrer Vorstellung mit der zuvor vereinbarten Traumaerinnerung zu konfrontieren und danach sofort wieder in den Ressourcenstate zu wechseln. Es kann einen Moment dauern, bis der positive Ressourcenstate wieder in vollem Umfang erlebbar ist. Erst danach wird das Ressourcenbild mit langsamen bilateralen Stimulationen verankert.

34 3. Umgekehrtes Standard-Protokoll Beginn mit klar umschriebenen und gut erinnerbaren Traumen oder belastenden Erfahrungen der jüngeren Vergangenheit mit persönlichkeitsspezifischen Alltagsstressoren mit traumawertigem Belastungsgrad (Triggern) ggf. mit notwendigen Ressourceneinwebungen später Prozessieren klar erinnerter Traumen der jüngeren Vergangenheit und der Kindheit (mit Anfang und Ende)

35 Grundprinzipien der EMDR-Behandlung von Borderline-Patienten optimale Ressourcenlage herstellen nur so viel traumatisches Material kontaktieren, wie gut assoziierbar ist neben Erinnerungen auch aktuelle Trigger und Kognitionen als EMDR-Ziele in Betracht ziehen aktives Steuern des Assoziationsprozesses Ausbalancieren von Ressourcenaktivierung und Stimulation traumatischer Elemente erproben und experimentieren, immer unter Einbezug der Patientenentscheidungen Auch unvollständiges Prozessieren kann Entlastung bringen

36 35. Ressourcenbasierte Pychodynamische Therapie (RPT) zur Behandlung von Patienten mit Borderline- Persönlichkeitsstörung Allgemeines Spezifika der Beziehungsgestaltung Komorbide Störungen Familien- und paartherapeutische Aspekte Stationäre Psychotherapie