1. Seite /Deckblatt. Neue Seite A. ANAMNESE. 1. Spezielle Anamnese (Akutanamnese)
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- Katharina Lang
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1 AUFBAU DER KRANKENGESCHICHTE (Auskultant/Praktikant/Examen) Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. S. Reinert) Universitätsklinikum Tübingen (Stand: Januar 2004) 1. Seite /Deckblatt KRANKENGESCHICHTE des /der Patien/ ten / tin:... (nur Initialen angeben!) Geburtsdatum:... Anschrift:... Kostenträger:... vorgelegt von:... Praktikant I / Praktikant II / Praktikant III / Examen I 2004 ZZMK Neue Seite A. ANAMNESE 1. Spezielle Anamnese (Akutanamnese) Einleitende Frage: Was führt Sie zu uns? Überweisung durch wen? Überweisungsgrund? Selbstüberweisung? Erfassen des Vorstellungsgrundes/aktuellen Beschwerden Bisherige Behandlung/Verlauf der aktuellen Beschwerden? 2. Allgemeine Anamnese a. Allgemeinerkrankungen Kreislauferkrankungen: zu hoher/ zu niedriger Blutdruck Herzleiden: Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit Herzinfarkt, Herzklappenfehler / ersatz Endokarditisprophylaxe erforderlich? Herzrhythmusstörungen, Herzschrittmacher Tbc oder sonstige Lungenerkrankungen, Asthma, Bronchitis Zuckerkrankheit (Insulinpflichtig? Medikamentenpflichtig?) Nierenleiden (Niereninsuffizienz? Dialysepflichtig? Schilddrüsenkrankheit (Hyperthyreose? Hypothyreose?) Lebererkrankungen Infektionskrankheiten, z.b. AIDS, Tbc, Hepatitis B/C usw. Malignome Epilepsie (Wann letzter Anfall?) Verstärkte Blutungsneigung bei Verletzungen und zahnärztlichen Behandlungen, Blutgerinnungsstörungen Bei Hämophilie Faktorenkonzentration? Antikoagulantienbehandlung (ASS? Marcumar? Heparin? Quick? INR? PTT?) bisherige Operationen 1
2 B. BEFUND: b. Einnahme von Medikamenten. Wenn ja, welche? Dosierung? c. Allergien, Medikamentenunverträglichkeiten (Allergiepass) d. Nikotin-, Alkohol-, Drogenkonsum 3. Sozialanamnese 4. Familienanamnese 1. Allgemeinbefund 2. Extraoraler Befund Beruf, Familienstand, Kinder, häusliche Versorgung Befragung nach Erbkrankheiten, familiär gehäuft auftretenden Erkrankungen, Dysgnathien, Zahnanomalien, Zahnüber, unterzahl, Zahnverlagerungen, Zahnretentionen, Gerinnungsstörungen, Disposition zu malignen Tumoren Alter, Geschlecht, Körpergröße, Gewicht, Blutdruck, Puls Beurteilung des Allgemein- und Ernährungszustandes (AZ / EZ) Orientierung (Zeit? Ort? Person?) a. Extraorale Inspektion: Hautfarbe, Hautveränderungen (Effloreszenzen) Sichtbare Schwellungen, Asymmetrien im Gesichtsbereich, Narben (Größe, Kolorit, Lokalisation, Struktur im Hautniveau? Erhaben? Eingezogen?) b. Extraorale Palpation: Tastbare Veränderungen im Bereich der Haut Tastbare knöcherne Strukturen (knöcherne Stufen?) Tastbare Lymphknoten, submandibulär, cervikal: Beurteilung hinsichtlich Größe, Anzahl, Lage, Verschieblichkeit, Druckschmerzhaftigkeit c. Neurologischer Status: - N. TRIGEMINUS (V. Hirnnerv): Berührungsempfindlichkeit im Seitenvergleich (durchgeführt mit Watteträger) Spitz-Stumpfdiskrimination (durchgeführt mit spitzen und stumpfen Ende einer zahnärztlichen Sonde) 2-Punkt-Diskrimination (durchgeführt mit zahnärztlichem Zirkel bzw. Pinzette) 2
3 Berührungsempfindlichkeit bei Palpation der Nervenaustrittspunkte des N. trigeminus: Foramen supraorbitale Foramen infraorbitale Foramen mentale - N. FACIALIS (VII. Hirnnerv): Stirn runzeln, Nase rümpfen, Wangen aufblasen, Mund spitzen, lächeln d. Kaumuskulatur: Berührungsempfindlichkeit der Kaumuskulatur durch Palpation der Kaumuskeln im Seitenvergleich: M. temporalis M. masseter M. pterygoideus medialis M. pterygoideus lateralis (zusätzlich evtl. Hals- Nackenmuskulatur) e. Kiefergelenk: Palpation der Kiefergelenke im Seitenvergleich: 3. Intraoraler Befund Druckdolenzen Gelenkgeräusche (Knackgeräusche initial, intermediär, terminal bei Öffnungs-, und Schließbewegungen, Reibegeräusche) Seitenabweichung des Unterkiefers bei Mundöffnungs-, schließbewegungen Latero-, Protrusionsbewegungen Mundöffnung (in mm als Schneidekantendistanz = SKD) a. Intraorale Inspektion: Systematische Inspektion der Schleimhäute der Wange, des Mundvorhofes im Ober- und Unterkiefer, des harten und weichen Gaumens, der Zunge und des Mundbodens: Farbveränderungen / Pigmentierungen, Schwellungen, Blutungen, Blasenbildungen, Erosionen, Ulzerationen, Inspektion der Ausführungsgänge der großen Speicheldrüsen (Wharton-Gang, Stenon-Gang), Speichelfluß vorhanden und klar? Schleimhäute feucht? Xerostomie? Mundhygiene effektiv? Zahnbelag? Zahnstein? b. Intraorale Palpation: ergänzt den durch die Inspektion erhobenen Befund und dient der genaueren Charakterisierung und differentialdiagnostischen Abgrenzung pathologischer Verände- 3
4 rungen (Palpation der knöchernen und weichteiligen Strukturen (Auftreibungen, Knochenstufen, Berührungsempfindlichkeit) c. Zahnstatus: Gebißcharakterisierung: z.b. es handelt sich um ein konservierend und prothetisch insuffizient versorgtes Lückengebiß Zahnbefunde mit Symbolen im Zahnschema eintragen! Zahn fehlend oder ersetzt Zahn kariös oder zerstört Zahn retiniert oder teilretiniert Zahn überkront, Zahn gefüllt Zahnvitalität Lockerungsgrad (I, II, III) Brücke, Prothesen (Art der Prothesen) Sondierungstiefen desmodontaler Taschen Wurzelrest Zahnstein (supra-, subgingival) d. Okklusion: Overjet, Overbite, frontal/seitlich offener Biß, Kreuzbiß, Scherenbiß, Kopfbiß Klasse I, II/1, II/2, III Frontzahn-, Eckzahn- und Molarenbereich 4. Zusätzliche technische Befunde: Röntgen konventionell? MRT? CT? Sonographie? Pathologie? Mikrobiologie? Labor? Skelettszintigraphie? PET? Panendoskopie? etc. Befundbeschreibung der Röntgenbilder und der anderen Untersuchungen: Genaue Beschreibung der Art der Röntgenaufnahmen (Orthopantomogramm (OPT), Schädel pa 15, Mundfilm, Nasennebenhöhlenaufnahme (NNH), Schädel halbaxial, Schädel axial, Schädel in 2 Ebenen (p.a., seitlich), CT / MRT (axial? coronar?) Genaue Beschreibung der pathologisch veränderten Strukturen nach Lage, Größe, Form, Begrenzung, optischer Dichte C. DIAGNOSE(N) und ggf. Differentialdiagnose(n): D. THERAPIE: 4
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