Mein Antrag für Meine extra-rente

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1 MIT SICHERHEIT DIE BESTE VORSORGE Mein Antrag für Meine extra-rente Garantierte Aufnahme ohne Gesundheitsprüfung Garantierte lebenslange monatliche Rente oder wahlweise garantierte einmalige Kapitalauszahlung Geld-zurück- Garantie Beiträge-zurück-Garantie bei Tod 1) Zusätzlich aus der Überschussbeteiligung: - Beitragspause bei Arbeitslosigkeit 2) - Beitragsbefreiung bei Erwerbsunfähigkeit 3) 6 Monate Geld zurück! Ohne Wenn und Aber! Meine persönlichen Angaben Dok *Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen (Antragsteller = Versicherungsnehmer = versicherte Person) Straße, Hausnummer Frau Herr Ich bin bereits Kunde der DBV-Winterthur Postleitzahl, Ort DBV-Winterthur Marketing Trotz sorgfältiger Prüfung kann eine Gewähr für die Richtigkeit nicht übernommen werden Telefon /Geburtsort Staatsangehörigkeit deutsch andere: Zurzeit ausgeübte Tätigkeit Versicherungsbeginn 01 Ja, ich möchte meine finanzielle Zukunftsvorsorge ausbauen und die bestehenden Steuervorteile nutzen Deshalb nehme ich Ihr Angebot für eine DBV-Winterthur Meine extra-rente mit Überschussbeteiligung an Ich erhalte nach Vertragsablauf entweder eine lebenslange Rente oder eine einmalige Kapitalauszahlung 1) Beiträge-zurück-Garantie : Bei Tod vor Rentenbeginn werden die eingezahlten Beiträge ohne Zinsen zurückerstattet Bei Tod nach Rentenbeginn werden alle eingezahlten Beiträge abzüglich bereits gezahlter garantierter Renten zurückerstattet 2) Beitragspause für die Zeit der Arbeitslosigkeit, max 3 Jahre (Der Vertrag ruht ) 3) Beitragsbefreiung bis zu einem Gesamtmonatsbeitrag von 150 EUR (aller abgeschlossenen Verträge Meine extra-rente ) für die Dauer der Erwerbsunfähigkeit beginnend frühestens nach Ablauf des 1 Versicherungsjahres Bei Erwerbsunfähigkeit durch Unfall leisten wir auch schon im 1 Versicherungsjahr Alle bei Rentenbeginn vorhandenen Überschussanteile werden gemäß den zum Zeitpunkt des Rentenzahlungsbeginns gültigen Rechnungsgrundlagen zur Erhöhung der garantierten Rentenleistung bzw zur Erhöhung der garantierten Kapitalauszahlung (flexible Gewinnrente) verwendet 1/4

2 Ich wähle folgenden Monatsbeitrag X (bitte ankreuzen ) 30 EUR 60 EUR 90 EUR 150 EUR Beitragszahlung bis zum Rentenbeginn mit 65 Jahren Dynamik Zur Erhöhung meiner Leistungen und als Inflationsschutz wird der Beitrag jährlich um 5 % des Vorjahresbeitrages angepasst Hierzu erhalte ich jährlich ein neues Angebot, das ich ablehnen kann Sollte ich dreimal hintereinander ablehnen, erlischt mein Recht auf Dynamik automatisch Ich verzichte auf das Recht der Dynamik Widerspruchsrecht Sie können dem Versicherungsvertrag nach Zugang des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformationen innerhalb von 6 Monaten schriftlich widersprechen und erhalten dann alle gezahlten Beiträge zurück Es genügt die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs Erklärung nach dem Geldwäschegesetz/Einzugsermächtigung Ja, ich handele für eigene Rechnung Einzugsermächtigung von einem eigenen Konto der Antrag stellenden Person in Deutschland Kontonummer Geldinstitut Bankleitzahl Empfänger der Versicherungsleistungen Im Erlebensfall ich selbst, im Todesfall Auszahlung an: DBV-Winterthur Marketing Trotz sorgfältiger Prüfung kann eine Gewähr für die Richtigkeit nicht übernommen werden 2/4

3 Bitte beachten Sie die Schlusserklärung Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rückseite die Schlusserklärung der Antrag stellenden Person Diese Erklärung ist wichtiger Bestandteil des Vertrags Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärung zum Inhalt dieses Antrags Mit Übersendung des Versicherungsscheins erhalten Sie die für den Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen und eine Verbraucherinformation nach 10a VAG Der Vertrag gilt als geschlossen, wenn Sie nach Erhalt dieser Unterlagen nicht innerhalb einer Frist von 6 Monaten widersprechen Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung einer Widerspruchserklärung in Textform Auf Wunsch erhalten Sie eine Kopie des Antrags Dok Unterschrift Ort Datum Antrag stellende Person (= Versicherungsnehmer = versicherte Person) DBV-Winterthur Marketing Trotz sorgfältiger Prüfung kann eine Gewähr für die Richtigkeit nicht übernommen werden Interne Angaben (nicht vom Kunden auszufüllen) Versand Vermittler an VN über GD/VD GD/VD Vermittlernummer 1 Vermittlernummer 2 GSG ZUW KGR Motiv PV AF ÖS GM /4

4 Schlusserklärung der Antrag stellenden Person Alle Zahlenwerte der Überschussbeteiligung sowie die Rente aus Überschussanteilen sind nicht garantiert Die Höhe des Überschussanteilsatzes wird jährlich neu festgelegt Sie hängt von der Entwicklung des Kapitalmarktzinses und dem Verlauf des Risikos ab Versicherungsbedingungen (Vertragsgrundlagen) Mit Übersendung des Versicherungsscheins erhalten Sie die für den Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen und die Verbraucherinformation nach 10a VAG Auf Wunsch können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen auch schon bei Antragstellung ausgehändigt werden Maßgeblich für den Versicherungsvertrag sind ausschließlich die bei Policierung ausgehändigten Unterlagen Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Bereits jetzt willige ich ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsabläufe, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an andere Versicherer, den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft ev sowie an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung übermittelt Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der DBV-Winterthur Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags-, Abrechnungsund Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient Ich willige ein, dass der Versicherer Auskünfte über meine wirtschaftliche Lage bei der Firma InFoScore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden einholt Der Versicherer ist berechtigt, die Daten zu speichern und kann den Antrag annehmen oder ablehnen Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass meine allgemeinen Antrags-, Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung in sonstigen Finanzdienstleistungen genutzt werden dürfen Diese Einwilligungen gelten nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir mit Übersendung des Versicherungsscheins auf Wunsch auch vorher überlassen wird Allgemeine Hinweise An wen können Sie sich wenden, wenn Sie etwas beanstanden möchten? Widerspruchsrecht Versicherungsträger Auf diesen Vertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung Wenn Sie mit unserer Betreuung nicht zufrieden sind oder Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auftreten, können Sie sich jederzeit an unsere Geschäftsleitung (siehe Versicherungsträger) DBV-Winterthur Lebensversicherung Aktiengesellschaft Frankfurter Straße Wiesbaden Telefon: * Telefax: * *9 Cent/Minute Besondere Vereinbarungen sind nur mit Zustimmung des Versicherers wirksam oder an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Postfach 1308, Bonn Internetadresse: wwwbafinde Ich kann dem Versicherungsvertrag bis zum Ablauf von 6 Monaten nach Zugang des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformationen widersprechen Sitz der Gesellschaft: Wiesbaden Registergericht: AG Wiesbaden: 7501 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Herbert Falk Der Vermittler ist nicht berechtigt, Gebühren zu erheben oder auch, soweit es private Risiken betrifft, an den Ombudsmann für die Versicherungswirtschaft, Postfach , Berlin -Adresse: beschwerde@ versicherungsombudsmannde wenden Zur Wahrung dieser Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs Vorstand: Dr Frank Keuper (Vors) Wolfgang Hanssmann, Hans-Joachim Krauß, Thomas Leicht, Anette Rosenzweig, Dr Andreas Schaaf, Dr Paul Verhoeven, Dr Jan Martin Wicke DBV-Winterthur Marketing Trotz sorgfältiger Prüfung kann eine Gewähr für die Richtigkeit nicht übernommen werden 4/4

5 Kundeninformation zum neuen Vermittlergesetz Um die Rechte und den Schutz der Verbraucher in Deutschland weiter zu verbessern, hat die Bundesregierung ein Gesetz zur Vermittlung von Versicherungen erlassen Die für Sie wichtigen Punkte aus diesem Gesetz: Jeder Versicherungsvermittler muss sich in ein Register bei der IHK eintragen lassen Dies muss er seinen Kunden durch eine entsprechende Registernummer nachweisen Eine wesentliche Voraussetzung für diese Eintragung ist eine qualifizierte Ausbildung mit bestandener Prüfung vor der IHK Ihr Versicherungsvermittler ist verpflichtet, Sie umfassend zu beraten In dieser Beratung müssen Ihre Ziele und Wünsche berücksichtigt werden Ihr Versicherungsvermittler ist verpflichtet, über die besprochenen Inhalte und über seine Angebote ein Protokoll zu erstellen, das Ihnen ausgehändigt werden muss Ihre wesentlichen Vorteile: Sie können anhand des Protokolls auch später noch nachvollziehen, worüber Sie mit Ihrem Vermittler gesprochen haben Sie können sicher sein, dass nicht nur Ihre jetzige, sondern auch Ihre zukünftige persönliche Situation (soweit heute schon deutlich erkennbar) in Ihre Beratung einbezogen wird DBV-winterthur begrüßt dieses Gesetz in allen Punkten! Ihr DBV-winterthur Vermittler ist sorgfältig ausgebildet und besitzt eine fachliche Qualifikation im Sinne dieses Gesetzes Ihre Zufriedenheit ist unser Maßstab, daher sind für uns Transparenz und Offenheit selbstverständlich Zur Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben, aber auch zu Ihrer eigenen Sicherheit im Schadenfall: Unterstützen Sie die Protokollierung Ihres Beratungsgespräches! DBV-Winterthur Marketing Trotz sorgfältiger Prüfung kann eine Gewähr für die Richtigkeit nicht übernommen werden

6 Beratungsprotokoll Berater/in Die vorgeschriebenen Informationen gemäß 42b VVG, 11 VersVermV wurden mitgeteilt Gesprächsteilnehmer/in Persönliche Angaben Anschrift Datum Agentur/Wohnung/Büro des Kunden Telefonisch Sonstiger Ort (Partner) Name 1 Kind Name 2 Kind Name 3 Kind Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Fax Mobil Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet eheähnliche Lebensgemeinschaft getrennt lebend Angaben zum Beruf Beruf Arbeitgeber Rechtsform angestellt beamtet freiberuflich selbstständig Rentner Pensionär Hausfrau Student nicht berufstätig/sonstiges Angaben zum Beruf des Partners Beruf Arbeitgeber Rechtsform angestellt beamtet freiberuflich selbstständig Rentner Pensionär Hausfrau Student nicht berufstätig/sonstiges Mitgliedschaft Immobiliensituation Mitglied eines Verbandes/einer Gewerkschaft Miete Eigentum: selbst genutzt vermietet Sonstiges Hobbys Gesprächsanlass/Kundensituation Personenrisiken Sach- und Vermögensrisiken Konkretisierung des Gesprächsanlasses Antragsangaben Altersvorsorge/Berufs-/Dienstunfähigkeit/Hinterbliebenenversorgung Betriebliche Altersversorgung Gewerbliche Sach- und Vermögensrisiken Priv Haftpflicht/Kfz/Rechtsschutz Krankheits-/Pflegekosten Unfall/UBR Wohngebäude/Hausrat/Glas Sonstige Sachrisiken Aufgrund der Vorkenntnisse des Kunden und der geringen Komplexität der Produkte war eine ausführliche Darstellung entbehrlich Die Angaben im Antrag sind Gegenstand der Dokumentation Das Beratungsprotokoll wird mit dem Versicherungsantrag an die DBV-Winterthur Versicherungen zum Zweck der Archivierung und Bearbeitung von Beanstandungen übermittelt Unterschrift Vermittler Unterschrift Kunde Original für den Kunden Alle monetären Angaben in EUR DBV-Winterthur Marketing Trotz sorgfältiger Prüfung kann eine Gewähr für die Richtigkeit nicht übernommen werden

7 Personenrisiken I Einkommensverhältnisse/Versorgungssituation Steuerpflichtiges Einkommen/ Unternehmerlohn brutto Steuerpflichtiges Einkommen/ Unternehmerlohn netto Anzahl Gehälter Sonstiges Einkommen: (zb Miete, Kindergeld, Zinsen) Kunde Versorgungssituation Analyse der aktuellen Versorgungssituation Gesetzliche Rentenversicherung Pflicht freiwillig nein Zusatzversorgung öffentlicher Dienst ja nein Beamtenversorgung ja nein Berufsständische Versorgung ja nein Betriebliche Altersvorsorge* ja nein Vermögenswirksame Leistungen* ja nein Basisrente* ja nein Förderrente* ja nein Private Versorgung* ja nein Gesetzliche Krankenversicherung* Pflicht freiwillig nein Private Krankenversicherung* Vollversicherung Zusatzversicherung nein Pflegeversicherung* gesetzlich privat nein Gesetzliche Unfallversicherung ja nein Private Unfallversicherung* ja nein * Bitte weitere Informationen in der nachstehenden Tabelle aufnehmen! Vorhandene Absicherung Versicherte Person Versicherungssparte Gesellschaft/Träger Versicherungsart Beginn Ablauf ZW** Beitrag/Beitragssatz*** Original für den Kunden Alle monetären Angaben in EUR ** Zahlungsweise *** Beitragssatz bei gesetzlicher Krankenversicherung DBV-Winterthur Marketing Trotz sorgfältiger Prüfung kann eine Gewähr für die Richtigkeit nicht übernommen werden

8 Personenrisiken II Versorgungsmöglichkeiten Es erfolgte eine Beratung über die Altersvorsorge und weitere Personenrisiken Die Abgrenzung zwischen den Risiken der Berufs-/Dienstunfähigkeit, der Arbeitsunfähigkeit, der Invalidität und des Pflegefallrisikos sowie die angebotene Versorgungslösung wurden erläutert Die Beratung wurde auf Grundlage der zuvor gesammelten Daten und der Analyse der aktuellen Versorgungssituation erstellt Folgende Lösungen und deren Inhalte wurden erläutert: Lebens-/Rentenversicherung Kapitallebensversicherungen Berufs-/Dienstunfähigkeitsversicherung Rentenversicherungen Risikolebensversicherungen Staatlich geförderte Vorsorgetarife steuerliche Hinweise Sonstiges Krankenversicherung Leistungsumfang gesetzliche Krankenversicherung Krankenvollversicherung Private Pflegeversicherung/Pflegetagegeld Krankenzusatzversicherung Wartezeiten familiäre und berufliche Planung Beitragsentlastung im Alter Unfallversicherung Unfallversicherung mit Risikounfallversicherung BOXplus Beitragsrückgewähr Es wurde folgende Lösung empfohlen Gründe für den Rat Bedarfsgerechte Lösung Kundenwunsch Original für den Kunden Alle monetären Angaben in EUR Diese Lösung wurde vom Kunden akzeptiert Entgegen der ausdrücklichen Empfehlung des Vermittlers wurden folgende Lösungen vom Kunden nicht gewünscht ja nein DBV-Winterthur Marketing Trotz sorgfältiger Prüfung kann eine Gewähr für die Richtigkeit nicht übernommen werden