Therapie der rheumatoiden Arthritis

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Therapie der rheumatoiden Arthritis Gebiet: Rheumatologie Ausrichtung: therapeutisch Version: Gültig ab: Revision: Verfasser: Geprüft: Genehmigt: 1.0 (5 Seiten) GPO MF/BEH JS Allgemeines: Die rheumatoide Arthritis (RA, chronische Polyarthritis) ist die häufigste entzündliche rheumatische Erkrankung und hat eine Prävalenz von 0,5 bis 1,0 Prozent. Frauen sind dreimal so oft betroffen wie Männer. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten, mit einem Erkrankungsgipfel im 4.-5.Lebensjahrzehnt. Die geschätzten, durch die RA verursachten volkswirtschaftlichen Kosten pro Jahr betragen in Deutschland circa elf Milliarden Euro. Bereits nach 5 Jahren sind 42% der RA Patienten erwerbsunfähig. Grundsätzliches zur Therapie: Ziel der Behandlung: Remission, definiert als (a) keine klinische Aktivität der RA (DAS28<2,6) sowie (b) keine Entzündungszeichen im Labor Verhinderung der Progression der Gelenkzerstörung Erhalt der Arbeits- und Selbstversorgungsfähigkeit Nota bene: Ein früher (!! )Beginn der Therapie mit Steroid und DMARD (s.u.) ist entscheidend für die Prognose der RA (senkt Mortalität und radiologischen Progress) 1, 2, (Ev.B). Initialbehandlung der RA: Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) + Glukokortikoid Als initiales DMARD wird meist Methotrexat (MTX) verwendet. Andere häufig verwendete Substanzen sind Leflunomid und Sulfasalazin (vgl. Tabelle 1) Dosierung: MTX beginnend mit mg 1x/Wo, möglichst s.c., da Bioverfügbarkeit sehr variabel, ggf. langsam steigern auf max. 25 mg 1x/Wo Prednisolon beginnend mit mg/d, dann über 4-6 Wochen Reduktion auf 5-7,5 mg/d bis zur Remission. Frühzeitige Therapie mit Steroiden verzögert den radiologischen Progress der RA und dient der Überbrückung bis zum Wirkeintritt der DMARD Therapie 3-5 (Evidenzgrad A).

2 Therapie mit sog. Biologika: Biologika kommen zum Einsatz, wenn die DMARD Therapie ausgeschöpft ist, d.h. keine Remission unter mind. zwei DMARD 6, 7 (Evidenzgrad B), (vgl. Diagramm 1). CAVE: erhöhtes Infektrisiko unter einer Biologika-Therapie, insbesondere Reaktivierung einer latenten Tuberkulose unter TNF-Inhibitoren. DESHALB: Vor Beginn jeder Biologika-Therapie muss immer der Ausschluss einer latenten TBC (mind. Mendel-Mantoux-Test, besser TBC-T-Zell-Antwort [=Quantiferon-Test], Rö-Thorax, genaue Expositionsanamnese) erfolgen. Im Fall einer latenten TBC, ist eine Behandlung mit Isoniazid (INH) vier Wochen vor und 9 Monate während der Biologika-Therapie durchzuführen. Außerdem ist der Ausschluss einer akuten oder chonischen Hepatitis B und C Infektion erforderlich. Rituximab (anti-cd20), Abatacept (CTLA-4-Ig) und Tocilizumab (anti-il6 Rezeptor) sind als third-line Therapie zugelassen, wenn der Pat. nicht auf eine Therapie mit TNF-Blockern und DMARDs anspricht oder sonstige Kontraindikationen bestehen 8 (siehe Diagramm 1). Tabelle 1: Wichtigste DMARDs & Biologika im Überblick Substanz Dosierung Kosten/Jahr UAW Wirkeintritt MTX Sulfasalazin Leflunomid Etanercept Infliximab Adalimumab Rituximab Abatacept Tocilizumab 1) 2) 7,5-25mg/Wo 2x1g/Tag 10-20mg/Tag 2x25mg/Wo s.c. 3mg/kg KG alle 6-8 Wo 40mg/2Wo s.c. 2 x 1g in 2Wo i.v. erneut nach 6 Mo mg i.v. 1x/Mo 3) 8mg/kg KG 1x/Mo ~ 1800 ~ 600 ~ 1500 ~ ~ ~ Stomatitis, GI-Symptome, Transaminasenanstieg, Zytopenie Exanthem, Zytopenie, GI-Symptome, Oligospermie GI-Symptome, Hypertonie, Transaminasenanstieg, Schwindel, Leukopenie ISR, Infekte (TBC,Sepsis), Lupus-like Syndrome, Demyelinisierung ISR, Anaphylaxie, Dermatitis, Infekte, Demyelinisierung ISR, Infekte, GI-Symptome, Fieber, Transaminasenanstieg Anaphylaxie, schwere Infekte, cytokine release syndrom Nasopharyngitis, Kopfschmerz, Übelkeit noch keine Langzeitdaten! (schwere) Infekte, Kopfschmerz, Hypertonie noch keine Langzeitdaten! 4-8 Wo 4-12 Wo 1-2 Wo 1-2 Wo 2-3 Wo 2-3 Wo 1-3 Wo 4-12 Wo 2-4 Wo Abkürzungen: MTX Methotrexat; Wo Woche; Mo Monat; ISR Reaktion and der Injektionsstelle; GI Gastrointestinal 1) subkutane Therapie; nach 24h 5mg Folsäure 2) im ersten Monat alle 2 Wochen dann monatlich, Dosierung (10mg/KG) 3) mindestens 480mg In der Folge muss eine regelmäßige Kontrolle der Laborwerte erfolgen Liste der zu kontrollierenden Parameter unter DMARD Therapie:

3 Weiteres Management: Ein multidisziplinäres Vorgehen ist wichtig (Physiotherapie, Schulung, ggf. Ergotherapie, orthopädische Hilfsmittel). Der Therapieerfolg sollte auch mit einem evaluierten klinischen Score verfolgt werden, z.b. DAS28 (28 Gelenke, BSG, subjektives Befinden) 9 (siehe Diagramm 1). NSAR dienen zur schnellen Symptomkontrolle, stoppen jedoch nicht die Gelenkzerstörung 10. NSAR sollten so niedrig dosiert und so kurz wie möglich (bis zum Ansprechen der Initialtherapie) eingesetzt werden 11, 12. Osteoporoseprophylaxe: Vit. D 1000 I.E. /d und Calcium 1000 mg / d (sogenannte Regel). Knochendichtemessung vor Beginn der Therapie und dann einmal pro Jahr unter Steroidtherapie. Antiresorptive Therapie (Bisphosphonate) ab T-Score 1,5 oder bei osteoporotischen Frakturen. Weitere Therapieoptionen: Bei persistierender Krankheitsaktivität in einzelnen Gelenken: Lokaltherapie (z.b. i.a. kristalline Glukokortikoide [Triamcinolon], Gelenkspülung mittels Miniarthroskopie). Für therapieresistente Formen der RA steht als ultima ratio die OP (Radiosynoviorthese, Synovialektomie, TEP, Arthrodese) zur Verfügung.

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5 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg Verfasser georg.pongratz@klinik.uni-regensburg.de Hausfunk: 1538 Literatur AWMF Leitlinien: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur RA Internationale Leitlinien Literatur: 1. Mottonen,T. et al. Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 46, (2002). 2. Wiles,N.J. et al. Reduced disability at five years with early treatment of inflammatory polyarthritis: results from a large observational cohort, using propensity models to adjust for disease severity. Arthritis Rheum. 44, (2001). 3. Boers,M. et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 350, (1997). 4. Kirwan,J.R. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N. Engl. J. Med. 333, (1995). 5. Svensson,B. et al. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease-modifying antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increases the remission rate: a two-year randomized trial. Arthritis Rheum. 52, (2005). 6. Lipsky,P.E. et al. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Anti-Tumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy Study Group. N. Engl. J. Med. 343, (2000). 7. Maini,R. et al. Infliximab (chimeric anti-tumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randomised phase III trial. ATTRACT Study Group. Lancet 354, (1999). 8. Cohen,S.B. et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthritis Rheum. 54, (2006). 9. van der Heijde,D.M., van 't,h.m., van Riel,P.L., & van de Putte,L.B. Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists. J. Rheumatol. 20, (1993). 10. Furst,D.E. Are there differences among nonsteroidal antiinflammatory drugs? Comparing acetylated salicylates, nonacetylated salicylates, and nonacetylated nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum. 37, 1-9 (1994). 11. Hernandez-Diaz,S. & Rodriguez,L.A. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch. Intern. Med. 160, (2000). 12. Langman,M.J. et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal antiinflammatory drugs. Lancet 343, (1994). Empfehlung ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt!