Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtjahr 2011 der

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1 Strukturierter Qualitätsbericht in Anlehnung an 137 Abs. 1 Satz 3 Nr.6 SGB V für das Berichtjahr 2011 der Version 1.00 / Qualitätsbericht für 2011 Seite 1 von 62

2 Der vorliegende Qualitätsbericht verwendet die Struktur der PKG -Deutschen Praxisklinikgesellschaft e.v.- (vormals Deutsche Tagesklinik Gesellschaft e.v.) zur Veröffentlichung von Qualitätsberichten ihrer Mitglieder ( DTKG/Schmeck). Inhaltlich lehnt sich die Vorgabe an die für Krankenhäuser vorgegebene Struktur des Sozialgesetzbuches V, 137 Abs. 1, Satz 3 Nr.6 an. Erstellt wurde der Qualitätsbericht von der QSiMed Beratungsgesellschaft mbh, die die Tagesklinik am Brand auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements betreut. Inhaltsverzeichnis Vorwort... 3 Hinweise für den Leser... 5 TEIL A Struktur- und Leistungsdaten der Klinik... 7 TEIL B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/... 9 Fachabteilungen... 9 B-[1] Organisationseinheit Anästhesie... 9 B-[2] Organisationseinheit Augenheilkunde B-[3] Organisationseinheit Allgemeinchirurgie B-[4] Organisationseinheit Orthopädie und Unfallchirurgie B-[5] Organisationseinheit Gynäkologie B-[6] Organisationseinheit HNO-Heilkunde B-[7] Organisationseinheit Proktochirurgie B-[8] Organisationseinheit Neurochirurgie B-[9] Organisationseinheit Urologie B-[10] Organisationseinheit Plastische Chirurgie B-[11] Organisationseinheit Zahnheilkunde TEIL C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an extern vergleichenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung C-2 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung TEIL D Qualitätsmanagement (QM) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagementprojekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Teil E Integrierte Versorgung (IV) E-1 Aufstellung der Verträge E-2 Kooperationspartner TEIL F Ansprechpartner F-1 Tagesklinik F-2 Operateure F-3 Sonstige Qualitätsbericht für 2011 Seite 2 von 62

3 Vorwort Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, für Krankenhäuser ist die Erstellung von Qualitätsberichten gesetzlich verpflichtend geregelt. Tageskliniken unterliegen einer solchen Vorgabe nicht. Trotzdem ist es uns ein Anliegen, unsere Daten in der gesetzlich geforderten Form offen zulegen. Somit können Sie als Patienten unsere Leistungen mit anderen Tageskliniken und Krankenhäusern miteinander vergleichen. Unsere freiwillige Offenlegung der Daten zeigt, dass wir zum Vergleich mit anderen Krankenhäusern und Tageskliniken bereit sind und wir uns mit der Qualität unserer Leistungserbringung bewusst und freiwillig auseinandergesetzt haben. Wir, die Tagesklinik am Brand, sind eine Privatkrankenanstalt nach 30 der Gewerbeordnung, in welcher niedergelassene Operateure ihre Patienten ambulant oder tagesstationär behandeln (operieren) können. Aktuell verfügen wir über sieben stationäre Betten. Unsere 27 Mitarbeiter und 7 Auszubildenden bemühen sich zusammen mit 51 Operateuren aus zehn Fachdisziplinen um Ihr Wohl. In 2011 wurden in der Tagesklinik am Brand 6754 Operationen durchgeführt, davon 580 Operationen mit stationärer Nachbehandlung. Durch diese hohen Fallzahlen verfügen die in der Tagesklinik operierenden Ärzte über optimale Erfahrungswerte. Darüber hinaus bringen die 51 Fachärzte langjährige Berufserfahrung aus Universitätskliniken und öffentlichen Kliniken mit. Qualitätsbericht für 2011 Seite 3 von 62

4 Die Gliederung des Qualitätsberichtes richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben. Wir haben versucht, den Balanceakt zwischen Fachsprache und allgemeiner Verständlichkeit zu finden. Vor allem möchten wir Ihnen, dem Patienten, eine bestmögliche Information über unsere Dienstleistungen geben, so dass Sie bei der Auswahl der Tagesklinik bzw. des ambulanten OP-Zentrums mitentscheiden können. Natürlich liegen unsere Stärken in der Versorgung von Patienten und nicht im Schreiben von Qualitätsberichten und daher möchten wir Sie bitten, uns mit Ihrer Kritik und Ihren Anregungen zu kontaktieren. Dazu sind in Teil F Ihre entsprechenden Ansprechpartner aufgelistet. Im Sinn der besseren Lesbarkeit wurde meistens die grammatikalisch männliche Sprachform gewählt. Daher möchten wir ausdrücklich darauf hinweisen, dass auch in Formulierungen, die einen anderen Rückschluss zulassen, immer Personen beiderlei Geschlechts gemeint sind. Qualitätsbericht für 2011 Seite 4 von 62

5 Hinweise für den Leser Wir haben uns bemüht, den Qualitätsbericht nicht mit Daten und Informationen zu überfrachten. Durch Orientierung an verschiedenen Zielgruppen (Patienten, Ärzte, Krankenkassen) ist die Aufbereitung und Darstellung unserer Daten sehr differenziert. Im Folgenden möchten wir eine kurze Erklärung zu den Daten geben. TEIL A Struktur- und Leistungsdaten der Klinik In diesem Teil finden Sie eine schnelle Übersicht über die Leistungen der Tagesklinik sowie organisatorische Daten. TEIL B Struktur-/Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Teil B gliedert die Leistungserbringung in die einzelnen Fachdisziplinen auf. Hier können Sie neben den mengenmäßig erbrachten Leistungen auch Versorgungsschwerpunkte in Laiensprache und Fachtermini finden. TEIL C Qualitätssicherung Externe Qualitätssicherung zählt zu einem wichtigen Instrument, um sich mit anderen Leistungsanbietern zu vergleichen. Zu den Vergleichsdaten zählen u.a. Komplikationsraten und Zufriedenheitsaussagen von Patienten und Mitarbeitern. TEIL D Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement und der kontinuierliche Verbesserungsprozess bilden die Grundlage für unsere Leistung. In diesem Teil werden Sie Informationen zu unserem Leitbild und den daraus resultierenden Maßnahmen zur Verbesserung unserer Qualität erhalten. TEIL E - Integrierte Versorgung Die Integrierte Versorgung stellt eine erweiterte Form der Patientenbehandlung dar. Hier zeigen wir Ihnen die abgeschlossenen Verträge mit ihren Leistungsangeboten sowie den beteiligten Kooperationspartnern auf. TEIL F Ansprechpartner Hier finden Sie die wichtigsten Kontaktdaten der Leistungserbringer und Kooperationspartner in den Bereichen Integrierte Versorgung und Qualitätssicherung sowie Qualitätsmanagement. Qualitätsbericht für 2011 Seite 5 von 62

6 Bevor Sie sich in den Tiefen der Datenmenge verlieren, möchten wir Ihnen hier einen kurzen aber hoffentlich informativen Überblick unserer Leistung und Qualität geben. Fachdisziplin Anzahl der Operateure Anzahl der Operationen Davon stationäre Behandlungsfälle Augenheilkunde Allgemeinchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie 13 (18) Gynäkologie HNO-Heilkunde Proktochirurgie Neurochirurgie Urologie Plastische Chirurgie Zahnheilkunde Qualitätsaussagen Hier möchten wir Ihnen kurz wichtige Eckdaten unserer Patientenversorgung aufführen. Für Patienten stehen immer wieder die Komplikationen im Mittelpunkt des Interesses, wenn es um die Beurteilung von Behandlungen geht. Im Berichtsjahr 2011 wurden 6754 Patienten behandelt; hierbei kam es zu folgenden behandlungswürdigen Komplikationen (in Klammern die Durchschnittswerte von allen über medicaltex bundesweit ausgewerteten, über Fragebögen): 1,9% (bundesweit: 3,7%) der Patienten mit einer Entzündung der Wunde 0,6% (bundesweit: 1,0%) der Patienten mit einer Thrombose Um noch eine positive Auswahl von Qualitätsindikatoren aufzuzeigen: Fast ein Drittel (32,5%) der Patienten kam in unsere Tagesklinik aufgrund ihrer ersten positiven Erfahrung oder über Empfehlung von Freunden und Bekannten. Weit über 90% sind mit der anästhesiologischen Aufklärung und Betreuung in der Tagesklinik zufrieden. 1 Von den sieben Allgemeinchirurgen sind fünf auch als Unfallchirurgen tätig Qualitätsbericht für 2011 Seite 6 von 62

7 TEIL A Struktur- und Leistungsdaten der Klinik A-1 Allgemeine Kontaktdaten der Tagesklinik Tagesklinik am Brand Am Brand Mainz Telefon: / Fax: / info@tagesklinik-mainz.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen der Klinik IK KV-Nummer: Privatkrankenanstalt nach 30 Gewerbeordnung A-3 Organisationsstruktur der Klinik Die Tagesklinik am Brand steht unter anästhesiologischer Leitung. A-4 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Schmerztherapie/-management Integrierte Versorgungsverträge (siehe Teil E) Sonstiges: Sterilgutfachkraft A-5 Nicht medizinisches Serviceangebot Ein- und Zweibett-Zimmer mit Nasszelle Unterbringung Begleitperson Fernsehgerät am Bett Parkplätze im Haus Behindertengerechte Zimmer mit Nasszelle Internetzugang (WLAN) Qualitätsbericht für 2011 Seite 7 von 62

8 A-6 Forschung und Lehre der Klinik Es besteht eine Weiterbildungsbefugnis für Assistenzärzte über 12 Monate durch die Ärztekammer Rheinland-Pfalz. Es wird eine enge Zusammenarbeit mit der Universitätsmedizin Mainz gepflegt. A-7 Anzahl der Betten 7 A-8 Fallzahlen der Klinik Operationen: 6754 Davon stationäre Behandlungsfälle: 580 Qualitätsbericht für 2011 Seite 8 von 62

9 TEIL B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-[1] Organisationseinheit Anästhesie Dr. med. Andreas Bartels Dr. med. Luise Reue Dr. med. Werner Fischer Dr. med. Christian Lang Dr. med. Marcel Rähmer Medizinisches Leistungsspektrum der Anästhesie Allgemeinanästhesie Periphere Nervenblockaden Kombination von Allgemeinanästhesie und peripherer Nervenblockaden Analgosedierung Postoperative Schmerztherapie B-[1].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Allgemein- und Regionalanästhesie Anästhesieambulanz Akutschmerztherapie B-[1].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 5437 Anästhesien B-[1].3 Prozeduren nach OPS Da für die Narkose kein OPS-Code vorgegeben ist, entfällt für die Organisationseinheit Anästhesie die entsprechende Aufgliederung nach OPS Codierung. Zur besseren Darstellung der erbrachten Leistungen wurden diese in Gruppen mit Fallzahlen gegliedert. Rang Anzahl Eingriff Vollnarkosen Sedierung / stand by Regionalanästhesie Qualitätsbericht für 2011 Seite 9 von 62

10 B-[1].4 Apparative Ausstattung Die Apparative Ausstattung der Tagesklinik am Brand wird von der Organisationseinheit Anästhesie zur Verfügung gestellt und kann somit von allen operativen Fachdisziplinen genutzt werden. Anästhesiearbeitsplatz/Aufwachraum Narkosegerät Pulsoximetrie Defibrillator Perfusor EKG-Gerät Oszillometrische Blutdruckmessung Flexibles Fiberbronchoskop Infusionswärmung TCI-Pumpe EEG-Monitoring OP-Ausstattung Chirurgischer Sauger OP-Mikroskop Digitales Röntgen Kaltlichtquelle Arthroskopieturm (Color Videoprinter, Monitor für Videoprinter) Endoskopieturm HF-Gerät Sonstige Geräte (Ausrüstung zahnärztliche Behandlungseinheit): Zahnärztliche Behandlungseinheit Zahnärztlicher Chirurgiemotor Digitalröntgen Polymerisationslampen Capmix Pentamix Qualitätsbericht für 2011 Seite 10 von 62

11 B-[1].5 Personelle Ausstattung B-[1].5.1 Ärzte Ärzte insgesamt: 8 davon Fachärzte: 6 davon angestellt: 3 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Anästhesiologie Intensivmedizin Schmerztherapie Notfallmedizin Transfusionsmedizin B-[1].5.2 Pflegepersonal Die personelle Zuteilung von medizinischer Assistenz erfolgt zentral durch die Organisationseinheit der Anästhesie Pflegekräfte insgesamt: 24 Fachexpertise vorhandene Qualifikationen 3 Fachkrankenpflegekräfte für Anästhesiologie und Intensivmedizin 4 Fachkrankenpflegekräfte für Operationsdienst 3 Gesundheits- und Krankenpfleger 2 Operationstechnische Assistenz 5 Arzthelferinnen 7 Auszubildende zur Medizinischen Fachangestellten B-[1].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Tagesklinik Qualitätsbericht für 2011 Seite 11 von 62

12 B-[2] Organisationseinheit Augenheilkunde Dres. med. S. Breitkopf / Th. Kauffmann Dr. med. D. Hochgesand Dr. med. R. Richter Medizinisches Leistungsspektrum der Augenheilkunde Behandlung von Grauem Star und Grünem Star Schieloperationen Operationen von Fehlsichtigkeiten Kosmetische Lidkorrektur Laserbehandlung Eingriffe am oder Ersatz des Glaskörper Behandlung von degenerativen Augenerkrankungen B-[2].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse Operationen an Retina, Chorioidea und Corpus vitreum Diagnostik und operative Versorgung von Netzhauterkrankungen Diagnostik und Therapie des Glaukoms Operationen an den Augenlidern Plastische Chirurgie B-[2].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 1623 (in 2010: 1600) Operationen davon 55 mit stationärem Aufenthalt Qualitätsbericht für 2011 Seite 12 von 62

13 B-[2].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Katarakt-OP Intraokulare Injektion Vitrektomie / Lucentis Entropium / Ektropium Exzision und Destruktion von Gewebe des Augenlides Pterygium Blepharoplastik B-[2].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung Zusätzlich: OP-Mikroskop Phakoemulsifikationsgerät (zur Operation der Linse) B-[2].5 Personelle Ausstattung B-[2].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 4 Davon Fachärzte: 4 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen FA für Augenheilkunde B-[2].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2. Pflegepersonal B-[2].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Augenheilkunde Qualitätsbericht für 2011 Seite 13 von 62

14 B-[3] Organisationseinheit Allgemeinchirurgie Dres. med. L. Riedel / W. Janocha / R. Özay Dr. med. A. Höferlin Dr. med. K. Reue / G. Romanowski Dr. med. U. Schäfer (Kinderchirurgie) Medizinisches Leistungsspektrum der Allgemein- und Unfallchirurgie Unfall- und Sportverletzungen Chirurgische Wundbehandlung Nervenengpasserkrankungen z.b. Carpaltunnelsydrom Vorfußdefomation z.b. Hammerzehe Hallux Valgus Eingriffe bei Weichteilbrüchen z.b. Leistenbruch Metallentfernung nach operativer Behandlung von Knochenbrüchen B-[3].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Therapie von Nervenengpasserkrankungen Operation an Sehnen und Faszien der Hand Operative Versorgung von abdominellen Hernien Operationen an Metatarsalen und Phalangen des Fußes Entfernungen von Osteosynthesematerial B-[3].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 974 (in 2010: 622) Operationen davon 280 mit stationärem Aufenthalt Qualitätsbericht für 2011 Seite 14 von 62

15 B-[3].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Leistenhernie Nervendekompression (CTS) Nabelhernie Metallentfernung OP an Sehnen der Hand (Digitus saltans) Exzision Ganglion Hand OP Morbus Dupuytren Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Bursektomie Ellenbogen Entfernung Weichteiltumor B-[3].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung B-[3].5 Personelle Ausstattung B-[3].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 7 Davon Fachärzte: 7 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Chirurgie Unfallchirurgie D-Arzt Zulassung B-[3].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2. Pflegepersonal B-[3].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Allgemeinchirurgie Qualitätsbericht für 2011 Seite 15 von 62

16 B-[4] Organisationseinheit Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. R. Becker Dr. med. M. Scholz Dr. med. M. Helfen / Dr. med. C. Steingässer Prof. Dr. med. H. Lohrer Dr. med. J. Hennen, Dr. med. S. Saupe-Schubert Dr. med. L. Riedel, Dr. med. W. Janocha, Dr. med. R. Özay Dr. med. K. Reue / G. Romanowski Dr. med. A. Bitschnau Prof. Dr. Dr. h.c. P. M. Rommens mit vier Operateuren des Zentrums für muskuloskeletale Chirurgie der Universitätsmedizin Mainz Medizinisches Leistungsspektrum der Orthopädie und Unfallchirurgie Arthroskopische (ASK) Gelenkchirurgie an Schulter, Knie und Sprunggelenk Arthroskopische Schultergelenksoperationen Nervenengpasserkrankungen z.b. Carpaltunnelsyndrom Zehendeformation der Gelenke z.b. Hammerzehe Metallentfernung nach operativer Behandlung von Knochenbrüchen Operationen an Hand- und Fuß (Sehnen, Bänder, Knorpel) Unfall- und Sportverletzungen Behandlung von Knorpel und Bandstrukturschädigungen B-[4].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Arthroskopische Operationen am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselapparat des Schultergelenks Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Entfernungen von Osteosynthesematerial Handchirurgie Neurolyse und Dekompression eines Nerven Offene chirurgische Revision eines Gelenks Qualitätsbericht für 2011 Seite 16 von 62

17 Arthroskopische Gelenkoperationen am Kapselbandapparat der Schulter Arthroskopische Gelenkoperationen am Gelenkknorpel und an den Menisken des Knies Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Entfernungen von Osteosynthesematerial Kosmetische Entfernung von Atheromen und Lipomen Narbenkorrekturen B-[4].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 2646 (in 2010: 1852) Operationen davon 66 mit stationärem Aufenthalt B-[4].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) ASK Knie, OP an Knorpel und Menisken Metallentfernung ASK Schulter ASK Knie, OP an Synovialis OP Sehnen der Hand (Digitus saltans) ASK Knie / OSG, Resektion freier Gelenkkörper oder Bandreste Nervendekompression / CTS OP Hallux valgus und Hammerzehe OP Ganglion Hand Exostosenabtragung / Haglung B-[4].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung B-[4].5 Personelle Ausstattung B-[4].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 18 Davon Fachärzte: 18 Qualitätsbericht für 2011 Seite 17 von 62

18 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Orthopädie Physikalische und Rehabilitative Medizin Sportmedizin Chirotherapie Chirurgie Unfallchirurgie Sportmedizin D-Arzt-Zulassung B-[4].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2. Pflegepersonal B-[4].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Orthopädie und Unfallchirurgie Qualitätsbericht für 2011 Seite 18 von 62

19 B-[5] Organisationseinheit Gynäkologie Dr. med. U. Büttner Sanitätsrat Dr. med. W. Harlfinger Prof. Dr. H. Kölbl mit zwei Operateuren der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universitätsmedizin Mainz Medizinisches Leistungsspektrum der Gynäkologie Endoskopische Eingriffe (Schlüssellochmedizin): Lösung von Verwachsungen Operation von Eileiter- oder Bauchhöhlenschwangerschaft Operation bei Kinderwunsch an den Eileitern und Eierstöcken Entfernung einer gutartigen Muskelgeschwulst der Gebärmutter Eierstockentfernung Eierstockzystenbehandlung Eileiterunterbindung bei erfülltem Kinderwunsch Entfernung der Gebärmutter bei schweren Blutungsstörungen unter Erhalt des Gebärmutterhalses zur Schonung des Beckenbodens B-[5].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Diagnostische Endoskopie der weiblichen Geschlechtsorgane Abrasio uteri Parazervikale Uterusdenervation Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae Inzision, Exzision und Exstirpation des Uterus Biopsie an weiblichen Geschlechtsorganen B-[5].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 327 (in 2010: 2274) Operationen davon 67 mit stationärem Aufenthalt Qualitätsbericht für 2011 Seite 19 von 62

20 B-[5].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Hysteroskopie Abrasio Hysterektomie supracervical LSK, Exzision/Destruktion am Ovar Konisation LSK, Chromopertubation Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus LSK, Adhäsiolyse an Tube/Ovar LSK, Salpingoovariektomie Appendektomie B-[5].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung Zusätzlich: 2 Endoskopietürme CO 2 -Laser Operatives Hysteroskop B-[5].5 Personelle Ausstattung B-[5].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 4 Davon Fachärzte: 4 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Gynäkologie Geburtshilfe B-[5].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2. Pflegepersonal B-[5].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Gynäkologie Qualitätsbericht für 2011 Seite 20 von 62

21 B-[6] Organisationseinheit HNO-Heilkunde Dr. med. B. Hafner Dr. med. H.-J. Praetorius Dr. med. M. Pfeffer Medizinisches Leistungsspektrum der HNO-Heilkunde Adenotomie ("Polypenentfernung") Parazentese / Paukenröhrcheneinlage ("Trommelfellschnitt / Trommelfellröhrchen") Eingriffe an der Nasenscheidewand / Nasenmuscheln zur Verbesserung der Nasenatmung Entfernung gut- und bösartiger Hauttumoren ggf. mit plastischer Defektdeckung Kosmetische Korrekturen an Nase und Ohren Implantierung von knochenverankerten Hörgeräten (BAHA) Nasennebenhöhlenoperationen B-[6].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Operationen im Bereich des Naso- und Oropharynx Operationen an den Nasennebenhöhlen Plastische Korrektur abstehender Ohren Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des äußeren Ohres Mikrochirurgische und andere Operationen am Mittel- und Innenohr B-[6].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 184 (in 2010: 531) Operationen Qualitätsbericht für 2011 Seite 21 von 62

22 B-[6].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Adenotomie Paukendrainage (Paracentese) Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen Conchotomie Resektion / Resektion Nasenseptum B-[6].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung B-[6].5 Personelle Ausstattung B-[6].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 4 Davon Fachärzte: 4 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Allergologie B-[6].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2. Pflegepersonal B-[6].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner HNO-Heilkunde Qualitätsbericht für 2011 Seite 22 von 62

23 B-[7] Organisationseinheit Proktochirurgie Dr. med. S. Kohlmann Medizinisches Leistungsspektrum der Proktochirurgie Operative Versorgung /Entfernung von Hämorrhoiden Behandlung von Analfisteln und Analfissuren Tumorbehandlung im Analbereich Entfernung von Condylomen (Feigwarzen) Operation Sinus Pilonidalis B-[7].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operative Behandlung von Analfisteln Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals Rekonstruktion des Anus und Sphinkterapparates B-[7].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 186 (in 2010: 185) Operationen B-[7].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Hämorrhoiden Analfistel/ -fissur Sinus pilonidalis Condylomabtragung B-[7].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung Qualitätsbericht für 2011 Seite 23 von 62

24 B-[7].5 Personelle Ausstattung B-[7].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 1 Davon Fachärzte: 1 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Chirurgie Unfallchirurgie Coloproktologie B-[7].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2. Pflegepersonal B-[7].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Proktochirurgie Qualitätsbericht für 2011 Seite 24 von 62

25 B-[8] Organisationseinheit Neurochirurgie Dr. med. A. Aghchi Medizinisches Leistungsspektrum der Neurochirurgie Behandlung von Empfindungsstörungen der Extremitäten durch Kompression von Nerven B-[8].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Neurolyse und Dekompression eines Nerven Diagnostik und Therapie von Nervenkompressionsyndrom Mononeuropathien B-[8].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 22 (in 2010: 37) Operationen B-[8].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Neurolyse und Dekompression eines peripheren Nerven Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut B-[8].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung B-[8].5 Personelle Ausstattung B-[8].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 1 Davon Fachärzte: 1 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Neurochirurgie Qualitätsbericht für 2011 Seite 25 von 62

26 B-[8].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2. Pflegepersonal B-[8].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Neurochirurgie Qualitätsbericht für 2011 Seite 26 von 62

27 B-[9] Organisationseinheit Urologie Dr. med. R. Jakobi Dr. med. T. Schärfe Medizinisches Leistungsspektrum der Urologie Durchtrennung der Samenleiter (Sterilisation) Beschneidungen Operationen am Hoden Operationen an den ableitenden Harnwegen B-[9].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Operationen an Funiculus spermaticus, Epididymis und Ductus deferens Operationen am Präputium Verschluss abdominaler Hernien B-[9].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 8 (in 2010: 3) Operationen B-[9].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Vasektomie Circumcision B-[9].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung Qualitätsbericht für 2011 Seite 27 von 62

28 B-[9].5 Personelle Ausstattung B-[9].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 2 Davon Fachärzte: 2 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Urologie B-[9].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2 Pflegepersonal B-[9].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Urologie Qualitätsbericht für 2011 Seite 28 von 62

29 B-[10] Organisationseinheit Plastische Chirurgie Dr. med. M. Kürten Dr. med. R. Titel Medizinisches Leistungsspektrum der plastischen Chirurgie Brustvergrößerung, Brustverkleinerung Bauchstraffung Fettabsaugung Lidstraffung Oberarmstraffung Nasenkorrektur Ohrkorrektur B-[10].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Mammavergrößerung und -verkleinerung Durchführung von Hautstraffungen Durchführung von Liposuktion Plastische Defektdeckungen B-[10].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 131 (in 2010: 71) Operationen davon 111 mit stationärem Aufenthalt B-[10].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Vergrößerung der Mamma Gewebereduktion an Haut und Unterhaut (Liposuction) Lappenplastik an Haut und Unterhaut Nasenkorrekturen Mammareduktion Bruststraffung Qualitätsbericht für 2011 Seite 29 von 62

30 B-[10].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung B-[10].5 Personelle Ausstattung B-[10].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 2 Davon Fachärzte: 2 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Plastische Chirurgie B-[10].5.2 Pflegepersonal Wird von der Tagesklinik gestellt: siehe B-[1].5.2 Pflegepersonal B-[10].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Plastische Chirurgie Qualitätsbericht für 2011 Seite 30 von 62

31 B-[11] Organisationseinheit Zahnheilkunde Dr. med. dent. C. Gerber und Kolleginnen Dres. med. dent. B. Schwieder, S. Göbel, und C. Biesenbach Dres. med. dent. F. Kornmann, T. Gerlach und Kollegen ZahnÄrzte im Gutenberg-Center Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis K. & C. Hanke Zahnarztpraxis Dres. Rohr Dr. med. dent. C. Hörr Medizinisches Leistungsspektrum der Zahnheilkunde KInderzahnheilkunde Oralchirurgie Implantologie B-[11].1 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung Konservative Therapien Extraktionen Osteotomien Augmentation von Unter- und Oberkiefer Erkrankung des Kiefers und Implantatchirurgie B-[11].2 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 653 (in 2010: 357) Operation davon 1 mit stationärem Aufenthalt B-[11].3 Prozeduren nach OPS [Nachstehend werden die häufigsten Operationen aufgeführt. Dabei kann eine Operation auch durch mehrere OPS-Codes abgebildet werden] Rang OPS-Code Anzahl Eingriff (4-stellig) Zahnsanierung Extraktionstherapie Implantatchirurgie Kieferaugmentation Extraktion durch Osteotomie Qualitätsbericht für 2011 Seite 31 von 62

32 B-[11].4 Apparative Ausstattung: siehe B-[1].4 Apparative Ausstattung B-[11].5 Personelle Ausstattung B-[11].5.1 Ärzte: Ärzte insgesamt: 14 Davon Fachärzte: 14 Fachexpertise vorhandene Facharztqualifikationen Kinderzahnheilkunde Oralchirurgie Implantologie Paradontologie Endodontologie B-[11].5.2 Pflegepersonal Je 2 Assistenzen pro Eingriff B-[11].6 Kontaktdaten: siehe Teil F Ansprechpartner Zahnheilkunde Qualitätsbericht für 2011 Seite 32 von 62

33 TEIL C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an extern vergleichenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung Krankenhäuser sind im Vergleich zu Tageskliniken oder ambulanten OP-Zentren zur Sicherung der Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistung verpflichtet. Dies beinhaltet eine Beteiligung an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie die Einführung und Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagements. Niedergelassene Mediziner hingegen müssen ihre Praxis in einer von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) anerkannten Form zertifizieren lassen, sind aber nicht zu extern vergleichenden Maßnahmen verpflichtet. Wir als Mitglied der PKG (vormals DTKG) nehmen freiwillig an einem externen Vergleich mit anderen ambulant operierenden Einrichtungen und Tageskliniken teil. Dieser Vergleich beruht auf der Datenerhebung durch Patienten- und Arztfragebögen, welche von einem unabhängigen Institut (Medicaltex) ausgewertet werden. Medicaltex stellt diese aufbereiteten diagnosebezogenen Daten interessierten Patienten im Internet ( zur Verfügung. Im Folgenden werden die grundlegenden Daten aus dem Berichtsjahr 2011 dargestellt und mit unseren Daten aus dem Vorjahr sowie z.t. mit allen bundesweit von Medicaltex ausgewerteten Bögen verglichen (ca Bögen). Als Datengrundlage dienten die oben erwähnten Erhebungsbögen für ambulant sowie stationär behandelte Patienten, die bei uns von über 1000 Patienten ausgefüllt wurden. Zur Wahl der Praxisklinik: Natürlich kommen die meisten Patienten per Überweisung zur ambulanten Operation zu uns (72,2%). Dass fast ein Drittel (32,5%) der Patienten auch aufgrund ihrer eigenen Vorerfahrungen oder auf Empfehlung zu uns kommen, sehen wir als Bestätigung unserer Arbeit an. Qualitätsbericht für 2011 Seite 33 von 62

34 Notfallbehandlung: 1,2% (in 2010: 1,0%, bundesweit: 1,5%) der Patienten gaben an, dass sie notfallmäßig einen anderen Arzt oder ein Krankenhaus aufsuchen mussten. Bewertung des präoperativen Ablaufs: Die Aufklärung über die Art und den Ablauf der Narkose wurde von den Patienten mit einer Note von 1,31 (2010: 1,39) bewertet. Die Aufklärung über die Risiken durch die Narkose wurde mit einer Note von 1,50 (2010: 1,61) bewertet. 93% (2010: 92%) der Patienten hatten das Gefühl, dass der Narkosearzt ihnen die Angst vor der Narkose genommen hatte. 95% (2010: 95%) der Patienten gaben an, genug Zeit gehabt zu haben, Fragen zur Narkose zu stellen. Die Erklärung der Diagnose durch den Operateur wurde von den Patienten mit einer Note von 1,35 (2010: 1,35) bewertet. Die Aufklärung durch den Operateur über die Risiken und Vorteile des operativen Eingriffs wurde mit einer Note von 1,50 (2010: 1,51) bewertet. 86,5% (2010: 86,5%) der Patienten gaben an, vor der Operation ruhig und entspannt gewesen zu sein. Qualitätsbericht für 2011 Seite 34 von 62

35 Stationärer Bereich Gut ein Drittel der bei uns stationär aufgenommenen Patienten haben unsere Leistungen bewertet. Nachstehend möchten wir Ihnen kurz die wichtigsten Aussagen hierzu präsentieren. Zunächst einmal das Wichtigste: Fast alle befragten Patienten würden sich wieder in unserer Tagesklinik operieren lassen (99,1%) und würden die Tagesklinik am Brand weiterempfehlen (99,6%). 26,0% der Patienten haben sich bereits vorher bei uns operieren lassen oder sind auf Empfehlung zu uns gekommen. Die durchschnittliche Wartezeit auf die Operation beträgt 29,6 Minuten und ist somit eine Viertelstunde kürzer als der bundesdeutsche Durchschnitt (47,4 Minuten). 12,6% der Patienten (2010: 9,6%, bundesweit 13,3%) fühlten sich vor der Operation unruhig und nervös. Bei der Betreuung im Aufwachraum beklagten sich 1,2% (in 2010: 2,5%, (bundesweit 1,0%) über eine schlechte Versorgung, 0,0% (in 2010: 0,9%, (bundesweit 1,1%) über eine zu geringe Schmerzmittelgabe und 2,3% (in 2010: 3,4%, bundesweit 2,4%) über zu wenig Ruhe. Die Betreuung auf der Station wurde von den Patienten wie folgt beurteilt: 0,6% der Patienten (2010: 0,9%, im Bundesdurchschnitt 1,3% der Patienten) gaben an, dass sie nach Betätigen der Glocke/Schelle zu lange haben warten müssen. 0,5% der Patienten (2010: 0,6% im Bundesdurchschnitt 0,5% der Patienten) beklagten sich über eine zu geringe Schmerzmittelgabe und 3,1% der Patienten (2010: 4,1%, bundesweit 10,1%) beklagten sich über zu wenig Ruhe. Die durchschnittliche Verweildauer der befragten Patienten lag mit 1,4 (2010: 1,7 Übernachtungstagen) weit unterhalb des bundesweiten Durchschnitts (4,8 Tage). 11,0% (in 2010: 8,8%, bundesweit 7,5%) gaben an, die Dauer als zu kurz empfunden zu haben. Als zu lang hat kein Patient den Aufenthalt bei uns empfunden (2010: 0,9%, bundesweit 2,0%). Qualitätsbericht für 2011 Seite 35 von 62

36 Wir möchten uns recht herzlich bei unseren Patienten für die guten Bewertungen bedanken, die im nationalen Vergleich fast immer besser als der Durchschnitt waren und sehen diese als Verpflichtung an, unseren Standard weiterhin aufrecht zu erhalten und, wo nötig, auch zu verbessern. C-2 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Die PKG ist an einer Erweiterung des 137 SGB V interessiert und versucht, dies politisch durchzusetzen. Qualitätsbericht für 2011 Seite 36 von 62

37 TEIL D Qualitätsmanagement (QM) D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission Unser Leitbild ist nicht die Vision einer besseren Welt, sondern ein Versprechen, aus Chancen Tatsachen zu schaffen. Unsere Mission liegt darin, eine schnelle und schonende Wiedereingliederung der Patienten in ihren Alltag zu ermöglichen. Unser Handeln steht unter unserem Leitmotto Medizin für Menschen Medizin mit Herz und Verstand Mit Menschlichkeit und Qualität, mit Fürsorge und Eigenverantwortung, mit Teamgeist und Kompetenz sowie mit Vernunft und Innovation. Patientenorientierung Die Qualitätspolitik der Tagesklinik ist durch konsequente Patienten- und Kundenbetreuung geprägt. Wir streben zusammen mit unseren Operateuren nach Leistungen, die bereits Wünsche der Patienten und Partnern von morgen vorweg nehmen. Ziel ist es, durch frühzeitige Innovationen unsere Patienten abzusichern. Verantwortung und Führung Im Sinne der DIN EN ISO 9001:2008 umfasst die Verantwortung der Leitung die Bereitstellung von Strukturen und Ressourcen aber auch die Lenkung einer Organisation. Die Verantwortlichen sind im Organigramm transparent dargestellt. Unser Leitgedanke ist es, den Mitarbeitern Gestaltungsspielräume zu eröffnen sowie Verantwortung für ihren jeweiligen Arbeitsbereich zu übertragen. So wird eine höhere Identifikation mit der Arbeit und eine interne flachere Hierarchie erreicht Mitarbeiterorientierung- und beteiligung Die Mitarbeiter sind das Fundament eines modernen Dienstleistungsunternehmens. Die Bausteine hierfür sind Offenheit, Ehrlichkeit, Toleranz, gegenseitige Wertschätzung und Respekt, Akzeptanz und Integration sowie Fairness und Vertrauen. Das harmonische Zusammenspiel von Kontinuität und Flexibilität zeichnet unsere Mitarbeiter aus. Dies ermöglicht ihnen, sich loyal mit den Zielen der Tagesklinik zu identifizieren und damit eine hohe Leistungsbereitschaft zu entwickeln. Wir streben mit unseren Mitarbeitern zu hoher sozialer und fachlicher Kompetenz, welche wir durch die Möglichkeiten der Weiterbildung jedes einzelnen unterstützen. Qualitätsbericht für 2011 Seite 37 von 62

38 Wir übernehmen bewusst Verantwortung für die kommende Generation im Pflegebereich, indem wir jährlich neue Auszubildende einstellen. Nur gemeinsam mit unserem gut ausgebildeten Personal können wir Ärzte eine erstklassige Versorgung bieten. Wirtschaftlichkeit Die Wirtschaftlichkeit unserer internen Abläufe bildet die Grundlage für ein langfristiges Handeln auf hohem Niveau. Dies sichern wir durch den optimalen, sparsamen und umweltbewussten Einsatz der uns zur Verfügung stehenden Ressourcen. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Fehler bei der Behandlung und bei den Dienstleistungen sind, wenn möglich, unmittelbar zu korrigieren. Unsere Mitarbeiter sind dazu angehalten, Fehlerquellen zu erkennen und diese im Team zeitnah zu beseitigen. Hierzu wurde ein Formblatt entwickelt, welches Fehlerquellen bzw. die stattgefundene Fehler dokumentiert und sie damit evaluierbar macht. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Innovation wird bei uns groß geschrieben. Daher stellt das Qualitätsmanagement den kontinuierlichern Verbesserungsprozess auf allen Ebenen sicher. Qualitätsbericht für 2011 Seite 38 von 62

39 D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele Wir wollen Herausragende Qualität in der Patientenversorgung anbieten Eine hohe Patientenzufriedenheit erreichen Innovationen und Investitionen umsetzen Ein effektives Qualitätsmanagement auf allen Ebenen verwirklichen Die Messung und Evaluation der Zielerreichung erfolgt nach Qualitätsindikatoren, welche extern verglichen werden, um Auffälligkeiten zu analysieren und bei Bedarf Verbesserungen einzuleiten. Die Kommunikation der Ziele sowie deren Zielerreichung erfolgt durch jährlich erscheinende Qualitätsberichte sowie im Internet. D-3 Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 1997 eröffnete das ambulante Operationszentrum unter der Leitung von Dr. med. A. Bartels. Auf 380 m 2 wurden zwei hochmoderne Operationssäle mit Sterilisationseinrichtung, Aufwachraum und 4 Übernachtungszimmern sowie Arztund Untersuchungszimmer eingerichtet. Das anästhesiologische Gesellschafterteam erweiterte sich über die Jahre mit Frau Dr. med. L. Reue, Dr. med. W. Fischer und Dr. med. C. Lang. Am erfolgte die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000. Durch das QM-System sollen die wichtigsten Abläufe der Tagesklinik soweit festgelegt werden, dass die Erfüllung der Kundenanforderungen sowie die ständige Weiterentwicklung sichergestellt werden. Dazu ist es erforderlich, dass die Festlegung der täglichen Arbeit umgesetzt sowie ständig den Bedürfnissen der Kooperationspartner angepasst wird. Die Festlegungen werden in einem QM-Handbuch transparent gemacht. Die operative Steuerung der QM-Prozesse übernimmt die QM-Beauftragte. Die zentralen Aufgaben der QM-Beauftragten sind: Befragungsmanagement: Patientenzufriedenheit, PKG Anforderungen Kennzahlenbasiertes Monitoring der Behandlungsqualität Beschwerdemanagement und Umsetzung der sich daraus ergebenden Maßnahmen Verwirklichen eines effektiven Qualitätsmanagements Qualitätsbericht für 2011 Seite 39 von 62

40 Die Durchführung der internen Befragungen im Rahmen des Qualitätsmanagements sowie die weitere Unterstützung bei Rezertifizierungen findet durch die Beratungsgesellschaft QSiMed statt. Hierdurch gewährleisten wir die objektive Beurteilung unserer eignen Leistung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Verwirklichung eines effektiven Qualitätsmanagements setzt die Festlegung mittel- und langfristiger Strategien voraus. Um diese zu erarbeiten wird das ablaufende Jahr bewertet und als Ausgangsbasis für die Aufstellung der Ziele und deren Zielerreichungsgrad für das kommende Jahr genutzt und in unsere Praxisscorecard eingetragen. Folgende Instrumente dienen uns zur Kontrolle unserer Leistung sowie als Quelle für neue Ideen und Sichtweisen. Beschwerdemanagement Alle Beschwerden, gleich ob sie über unsere Patientenfragebögen oder auf anderen Kommunikationswegen ins Haus kommen, werden ernst genommen. Sie werden als Chance für Verbesserung begriffen. Grundsätzlich werden Rückmeldungen möglichst direkt bearbeitet und möglichst zur Zufriedenheit der Patienten gelöst. Die zentrale Stelle für Beschwerden ist die Qualitätsbeauftragte, welche direkt der Geschäftsführung untersteht. Pro Quartal werden die Beschwerden im Qualitätsmanagement ausgewertet und an das gesamte Team weitergeleitet. Qualitätsbericht für 2011 Seite 40 von 62

41 Interne Auditierung Interne Audits werden im jährlichen Turnus als Prozessaudits in allen Bereichen durchgeführt. Das Audit orientiert sich am zu auditierenden Prozess; gefragt wird entsprechend der DIN EN ISO 9001:2008 nach Ressourcen (z.b. aktuelle und geplante Veränderung), Planungsaspekten (z.b. Fortbildungsmaßnahmen, Leitlinien, Standards), nach der Performance (z.b. nach erfolgten Veränderungen), nach aktuellen Schwierigkeiten und Wünschen, sowie nach Konsequenzen aus evtl. Auflagen (z.b. letztes Auditprotokoll). Hinweise, Abweichungen und Verbesserungsvorschläge werden in einem Auditprotokoll dokumentiert und den Bereichen zur Verfügung gestellt. Bei Abweichungen werden Korrekturmaßnahmen festgehalten. Die wichtigsten Auditergebnisse werden im Qualitätsbericht komprimiert zusammengefasst. Patientenbefragungen Ein Instrument Wünsche, Anregungen und Kritik unserer Partner / Patienten zu ermitteln, wird mit der standardisierten Patientenbefragung realisiert. Dieser Fragebogen wird von einem unabhängigen Institut (Medicaltex) ausgewertet und ist für Mitglieder der Deutschen Praxisklinik Gesellschaft (PKG) verpflichtend. Die Darstellung dieser Daten finden Sie in Teil C dieses Berichtes dargestellt. Durch eigene Patientenbefragungen konnten wir eine grundlegend positive Rückmeldung zu unseren Leistungen erkennen. Dies ist ein wichtiges Instrument, da Patienten auf diesem Weg uns positive und negative Eindrücke widerspiegeln. Selbstbeurteilung Jährlich werden durch die Beratungsgesellschaft QSiMed Daten zur Beurteilung unserer eigenen Leistung erhoben. Hierzu werden Daten zur Beurteilung der Leistung der Tagesklinik aus Sicht der Operateure erhoben wie auch Daten, welche Ausdruck verleihen, wie sehr unsere Mitarbeiter mit ihrem Arbeitplatz zufrieden sind. Seit 2007 werden erstmals Beurteilungen des Führungsteams vorgenommen. Diese Momentaufnahmen geben uns die Möglichkeit, Probleme im Ansatz zu erkennen und ihnen entgegenzuwirken sowie Stärken auszubauen. Diese Beurteilungen lassen wir durch QSiMed erarbeiten, um objektive Aussagen zu erhalten. Qualitätsbericht für 2011 Seite 41 von 62

42 Externe Beurteilungen Jährlich wird unser Qualitätsmanagement auf Einhaltung der von uns selbst gesteckten Ziele sowie auf Beachtung der von der Norm DIN EN ISO 9001:2008 aufgestellten Forderungen von einer externen Zertifizierungsstelle überprüft. Unser Hygienemanagement lassen wir ebenfalls regelmäßig auf Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen überprüfen. Wir nehmen die Anregungen der externen Begutachtungen gerne entgegen und sorgen für eine zügige Umsetzung, um weiterhin unseren hohen Qualitätsstandard zu erhalten und, wo möglich, auszubauen. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Weiterer Gesellschafter Unsere Partnerschaft haben wir weiter ausgebaut, indem Dr. Marcel Rähmer in diesem Jahr als weiterer Partner zu uns gestoßen ist. Dr. Rähmer hat seine Facharztausbildung im St.Vincenz und Elisabeth Hospital Mainz, GP Rüsselsheim und in der Universitätsmedizin Mainz vorgenommen und die Facharztprüfung im April 2009 absolviert. Seitdem war er als angestellter Facharzt für Anästhesiologie bei uns in der Tagesklinik tätig; seit Oktober 2011 verstärkt er als leitender Anästhesist unsere Partnerschaft. Klinikzeitung Mit aktuellen Neuigkeiten rund um unsere Klinik informieren wir unsere Patienten seit dem Herbst Wir beabsichtigen, alle 3-4 Monate eine aktuelle Ausgabe unserer Klinikzeitung herauszugeben. Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter Die Weiterentwicklung unserer Mitarbeiter hat eine hohe Priorität in unserem Qualitätsmanagement. Im Berichtsjahr 2011 haben unserer Mitarbeiter Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten zu folgenden Themen genutzt: Bluttransfusion Arbeitsmedizinische Vorsorge Qualitätsbericht für 2011 Seite 42 von 62

43 Immunisierung Notfallmanagement Datenschutz Brandschutz Basic Life Support Umgang mit Gefahrstoffen RKI-Richtlinien Händedesinfektion Dienstkleidung und Schutzausrüstung Abfallentsorgung Verhalten im OP Injektionstechniken Projekt Hygienezertifizierung PKG Als Mitglied der PKG haben wir an der Erarbeitung der Hygienezertifizierungsanforderungen mitgearbeitet. Diese haben das Ziel, Tageskliniken einen einheitlichen Hygienestandard vorzugeben und diesen gesetzlich zu verankern. Schnittstellenmanagement Dieses Projekt verfolgt das Ziel, die Informationsverluste an den Schnittstellen zwischen niedergelassener Praxis, Patient und der Tagesklinik zu minimieren. Durch Erarbeitung von so genannten Pathways erhoffen wir uns eine Reduktion der administrativen Abläufe und eine optimierte Versorgung unserer Patienten. Kooperation mit Universitätsklinikum Mainz Im Sommer 2010 konnte erstmals eine Kooperation mit einer Klinik eingegangen werden. Zur Optimierung der der Operationskapazitäten der Universitätsmedizin wurden Teile der ambulanten Unfallchirurgie in die Tagesklinik am Brand verlegt. Diese operiert mit eigenen Operateuren in der Tagesklinik und nutzt unsere Infrastruktur und Logistik. Qualitätsbericht für 2011 Seite 43 von 62

44 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Allgemeine Zertifizierungssverfahren: DIN EN ISO 9001:2000 Erstzertifizierung in 11/2006 sowie Überwachungsaudits in 2007 und 2008 Allgemeine Zertifizierungssverfahren: DIN EN ISO 9001:2008 Rezertifizierung am Der Auditbericht der i-med-cert kann interessierten Lesern auf Anfrage gerne zur Verfügung gestellt werden. Tagesklinik spezifische Zertifizierungsverfahren werden von der PKG und ihren Mitgliedern aktuell entwickelt. Qualitätsbericht für 2011 Seite 44 von 62

45 Teil E Integrierte Versorgung (IV) Die Integrierte Versorgung stellt eine neue eigenständige Versorgungsform für Patienten dar. Sie soll vor allem bislang weitgehend getrennte Versorgungsbereiche (Ambulant, Stationär, Rehabilitation) miteinander verbinden. Dies geschieht im Regelfall zwischen Krankenhäusern, einzelnen Krankenkassen und allen an der Behandlung einer bestimmten Erkrankung beteiligten Kooperationspartnern (Reha- Einrichtungen, Pflegediensten, ambulant therapeutisch tätige Einrichtungen). Kernziel der Integrierten Versorgung ist es, durch ein individuell zusammengestelltes Leistungspaket die verschiedenen Versorgungsbereiche zu vernetzen, hierdurch die Behandlungsqualität zu steigern, sowie Kosten einzusparen. Wir sind die bundesweit erste Tagesklinik, welche selbst IV-Verträge mit Krankenkassen abgeschlossen hat. Für den Patienten hat dies den Vorteil, dass er sich nicht über jeden Operateur einzeln informieren muss, sondern er kann sich (wenn ein Vertrag mit seiner Krankenkasse besteht) in unserer Tagesklinik von einem unserer Kooperationspartnern behandeln lassen. Im Jahr 2011 wurden insgesamt 1156 der 6754 durchgeführten Operationen durch solche abgeschlossenen Verträge behandelt. Integrierte Versorgung Hier passt alles zusammen! Qualitätsbericht für 2011 Seite 45 von 62

46 E-1 Aufstellung der Verträge E-1.1 Organisationseinheit Augenheilkunde Diagnose Krankenkasse Kooperationspartner Pars-plana-Vitrektomie Netzhautfixation durch Cerclage Katarakt-OP BKKs/LKK TK, Siemens BKK, HEK KKH Allianz ab : Barmer GEK ab : DAK TK, Siemens BKK, HEK ab : DAK ab : Barmer/GEK (nur für stationäre Patienten) Dr. med. S. Breitkopf Dr. med. Th. Kauffmann Dr. med. D. Hochgesand Dr. med. S. Breitkopf Dr. med. Th. Kauffmann Dr. med. D. Hochgesand Dr. med. S. Breitkopf Dr. med. Th. Kauffmann Dr. med. D. Hochgesand E-1.2 Organisationseinheit Unfallchirurgie/Orthopädie/Sporttraumatologie Diagnose Krankenkasse Kooperationspartner Kniegelenksarthrose mit Ersatzplastik des Kreuzbandes Arthroskopische und offene Eingriffe am Kniegelenk Arthroskopische und offene Eingriffe am Schultergelenk Arthroskopische und offene Eingriffe an der Hand BKKs/LKK TK, Siemens BKK, HEK KKH Allianz BKKs/LKK TK, Siemens BKK, HEK KKH Allianz Metallentfernungen ab : Barmer/GEK Korrekturosteotomien am Fuß Sehnennaht Oberarm, Ellenbogen ab : DAK Dr. med. R. Becker Dr. med. M. Helfen Dr. med. C. Steingässer Dr. med. S. Saupe-Schubert Dr. med. J. Hennen Dr. med. M. Scholz Dr. med. B. Habermann Dr. med. S. Müller- Haberstock Dr. med. R. Becker Dr. med. M. Helfen, Dr. med. C. Steingässer Dr. med. S. Saupe-Schubert Dr. med. J. Hennen Dr. med. B. Habermann Dr. med. M. Scholz Dr. med. S. Müller- Haberstock Qualitätsbericht für 2011 Seite 46 von 62

47 E-1.3 Organisationseinheit Gynäkologie Diagnose Krankenkasse Kooperationspartner TVT BKKs/LKK Dr. med. W. Harlfinger Ovarektomie Ovarialzysten Endometriose Adhaesion Tube/Ovar Hysterektomie Prof. Dr. med. H. Kölbl LSK, Entfernung von Myomen des Uterus TK, Siemens BKK, HEK KKH Allianz ab : Barmer/GEK ab : DAK Hysteroskopische Entfernung von Myomen des Uterus LSK bei Endometriose/ Adäsiolyse (Tube/Ovar) Ablative Ovaroperation (Zystenausschälung, Ovarektomie, Adnexektomie) Konisation, Marsupialisation TK, Siemens BKK, HEK E HNO-Heilkunde Diagnose Krankenkasse Kooperationspartner Pansinus Nasenseptumdeviation Pansinus BKKs/LKK TK, Siemens BKK, HEK KKH Allianz ab : Barmer/GEK ab : DAK Ohrenkorrektur Kind ab : Barmer/GEK ab : DAK Dr. med. B. Hafner Dr. med. H.-J. Praetorius Dr. med. M. Pfeffer Tonsillotomie ab : DAK Qualitätsbericht für 2011 Seite 47 von 62

48 E Kinderchirurgie / HNO-Heilkunde Diagnose Krankenkasse Kooperationspartner Adenotomie TK, GEK, HEK Dr. med. B. Hafner Paracentese / Paukendrainage Siemens BKK, BKK Gesundheit DAK R+V BKK BKK Mobil Oil Bosch BKK Dr. H.-J. Praetorius E-1.5 Proktochirurgie Diagnose Krankenkasse Kooperationspartner Hämorrhoidektomie Analfistel Sinus pilonidalis BKKs/LKK TK, Siemens BKK, HEK KKH Allianz ab : Barmer/GEK ab : DAK TK, Siemens BKK, HEK KKH Allianz ab : Barmer/GEK ab : DAK Dr. med. S. Kohlmann Qualitätsbericht für 2011 Seite 48 von 62

49 E-1.6 Allgemeinchirurgie Diagnose Krankenkasse Kooperationspartner Appendektomie Appendektomie laproskopisch Analfistel Cholezystektomie Sehnennaht, Oberarm, Ellenbogen Arthroskopische und offene Eingriffe an der Hand Cholezystektomie Appendektomie Dupuytren Pilonidalsinus Verschluss Bauchwandhernien (Leisten-, Nabel-, Narbenhernien, epigastrische Hernien BKKs/LKK TK, Siemens BKK,HEK KKH Allianz ab : Barmer/GEK ab : DAK TK, Siemens BKK, HEK KKH Allianz ab : Barmer/GEK ab : DAK TK, Siemens BKK, HEK BKK/LKK ab : Barmer/GEK ab : DAK Dr. med. L. Riedel Dr. med. W. Janocha Dr. med. R. Özay Dr. med. A. Höferlin Dr. med. K. Reue G. Romanowski E-1.7 Plastische Chirurgie Diagnose Krankenkasse Kooperationspartner Mammareduktionsplastik (nur bei medizinischer Indikation) KKH Allianz ab : Barmer/GEK ab : DAK Dr. med. M. Kürten Qualitätsbericht für 2011 Seite 49 von 62

50 Auflistung der teilnehmenden Betriebskrankenkassen (BKK) : abc Namensänderung von Altenloh, Brinck & Co. Ab Fusion mit Novitas, advita ab Rechtsnachf. v. SCHOTT-ZEISS, Aesculap, Ahlmann, Aktiv ab Fusion mit VOR ORT), Akzo Nobel, ALP Plus Namensänderung von Anker-Lynen, ATLAS, Audi, Bank, BKK 24, Barmag Steinmüller ab Fusion mit Essanelle, Basell, Beiersdorf, Bertelsmann, Braun-Gillette, Braun- Melsungen, Brose ab Fusion mit SKD, BVM ab Fusion mit Schwenninger, Daimler, Debeka, DEMAG-KRAUSS-MAFFEI, Dematic ab Fusion mit Novitas, der SIEMAG, Deutsche Bank AG, Deutsche BP, DIE BERGISCHE, Die Continentale ab Rechtsnachf. v. Philips ab Rechtsnachf. v. Logistik, Dr. Oetker, Energie, E.ON, Ernst & Young, Essanelle ab Rechtsnachf. v. Barmag Steinmüller, Esso, Euregio, exklusiv, Faber Castell & Partner, FAHR ab Rechtsnachf. v. BKK Umedia, firmus, Ford & Rheinland ab Fusion mit Rheinland, Freudenberg, Futur, G + H ab Fusion zu Pfalz, Gänslen & Völter, Gemeinsame BKK (GBK) Köln, Gesundheit ab Rechtsnachf. v. Taunus, Gildemeister und Seidensticker, Goetze & Partner, Gruner + Jahr ab Fusion mit Novitas, HEAG, Heilberufe, Herford-Minden, Herkules, Hoechst ab Rechtsnachfolger Taunus BKK, Hoesch, IHV, Inovita, KBA, KEVAG, Linde, Logistik ab Fusion mit Die Continentale, Mahle, MAN und MTU, Mannesmann ab Fusion mit VOR ORT, Melitta Plus, Merck, mh-plus, Miele, Mobil Oil, Neckermann, neue ab Rechtsnachf. v. Rhein-Neckar, Norddeutsche Affinerie ab Fusion mit Novitas, Novitas ab Rechtsnachf. v. Gruner + Jahr ab Rechtsnachf. v. Norddt. Affinerie ab von abc/ab v. Dematic, Ost-Hessen, Pfaff, Pfalz ab Rechtsnachf. v. G + H, Pfeifer & Langen, Philipps ab Fusion mit Die Continentale, Phoenix, Pricewaterhouse Coopers, Pronova, Publik, R + V, Rhein-Lahn ab Rechtsnachf. ZF & Partner, Rheinland ab Fusion mit Ford, Rhein-Neckar ab Fusion mit neue BKK, RIEKER RICOSTA WEISSER, RWE, Salzgitter, Scheufelen, SCHOTT-ZEISS ab Fusion mit advita, Schwarzwald-Baar-Heuberg, Schwenninger ab Rechtsnachf. v. BVM, Securvita, SKD ab Rechtsnachf. v. Brose, Südzucker, Technoform, Textilgruppe Hof, Thüringer Energieversorgung, TUI, Umedia ab Fusion mit BKK FAHR, Vaillant, VDN, VerbundPlus Rechtsnachf. v. Energieverbund u. Schwenk, Victoria-D.A.S., Vital, Voralb, VOR ORT ab Rechtsnachf. v. Mannesmann ab Rechtsnachf. v. Aktiv, Werra Meissner, Wirtschaft und Finanzen, WMF, Würth, ZF & Partner ab Rechtsnachf. von Rhein- Lahn/ab Rechtsn. v. ZF & Partner, ZF-Getriebe ab Fusion mit ZF & Partner, LKK Hessen, RLP und Saarland Qualitätsbericht für 2011 Seite 50 von 62

51 E-2 Kooperationspartner Im Bereich der Nachsorge/Rehabilitation bestehen Kooperationen zu den aufgeführten Physiotherapiepraxen. Diese haben in Zusammenarbeit mit der Tagesklinik und den Operateuren einen gemeinsamen Behandlungs- und Therapieplan ausgearbeitet, welcher auf die individuellen Anforderungen der jeweiligen Diagnose abgestimmt wurde. PB Physiotherapie Benrath Bauerngasse 3 Eingang Mitternachtsgasse Mainz Tel.: Fax: Therapie Zentrum Oppenheim Inh. Petra Reifenberg Sant Ambrogio-Ring Oppenheim Tel.: Fax: Qualitätsbericht für 2011 Seite 51 von 62

52 TEIL F Ansprechpartner F-1 Tagesklinik Ingrid Bartels (Qualitätsbeauftragte) Am Brand Mainz Tel.: Fax: ibartels@tagesklinik-mainz.de Internet: F-2 Operateure Augenheilkunde Dr. med. Stephan Breitkopf / Dr. med. Thomas Kauffmann Göttelmannstr. 13a Mainz Tel.: Fax: info@augenaerzte-mainz.de Internet: Dr. med. Dirk Hochgesand Am Brand Mainz Tel.: Fax: dhochgesand@web.de Internet: Dres. med. Müller, R. Richter, Schriever Am Brand Mainz Tel.: Qualitätsbericht für 2011 Seite 52 von 62

53 Allgemeinchirurgie Dr. med. Lutz Riedel / Dr. med. Wolfgang Janocha / Dr. med. Razin Özay Am Brand Mainz Tel: Fax: uc-am-brand@t-online.de Internet: Dr. med. Andreas Höferlin Am Fort Malakoff Park Rheinstraße Mainz Tel.: Fax: info@hernienpraxis-mainz.de Internet: Dr. med. Klaus Reue / Georg Romanowski Bahnhofstraße 26a Ingelheim Tel.: Fax: info@unfallchirurgie-ingelheim.de Internet: Dr. med. Ute Schäfer Weißliliengasse Mainz Tel.: Fax: info@kinderchirurgie-in-mainz.de Qualitätsbericht für 2011 Seite 53 von 62

54 Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. Robert Becker St. Ambrogio Ring Oppenheim Tel.: Fax: Internet: Dr. med. Martin Scholz Fort Malakoff Rheinstraße 4a Mainz Tel.: Fax: Internet: Dr. med. Manfred Helfen / Dr. med. Christian Steingässer Am Brand Mainz Tel.: Fax: sportortho@aol.com Internet: Prof. Dr. med. Heinz Lohrer Sportmedizinisches Institut Frankfurt am Main e.v. Otto-Fleck-Schneise Frankfurt a.m. Tel.: Fax: lohrer@smi-frankfurt.de Internet: Qualitätsbericht für 2011 Seite 54 von 62

55 Dr. med. Johannes Hennen / Dr. med. Stefan Saupe-Schubert Oppenheimerstr Nieder-Olm Tel.: Fax: info@orthodocs-nieder-olm.de Internet: Dr. med. Gerd Beumer Speyerer Straße Limburgerhof Tel.: / -06 Fax: info@ orthopaedie-limburgerhof.de Internet: Dr. med. Achim Bitschnau Schwalbacher Straße Wiesbaden Tel.: bitschnau@ chirurgie-in-wiesbaden.de Internet: Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. P. M. Rommens Zentrum für muskuloskeletale Chirurgie der Universitätsmedizin Mainz Langenbeckstraße Mainz Tel.: Fax: Internet: Dr. med. Lutz Riedel / Dr. med. Wolfgang Janocha / Dr. med. Razin Özay Siehe Allgemeinchirurgie Qualitätsbericht für 2011 Seite 55 von 62

56 Dr. med. Klaus Reue / Georg Romanowski Siehe Allgemeinchirurgie Gynäkologie Dr. med. Uve Büttner Kaiserstr Mainz Tel.: Fax: dr.buettner@endoskopiezentrum.de Internet: Sanitätsrat Dr. med. Werner Harlfinger Emmeransstr Mainz Tel.: Fax: Internet: Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universitätsmedizin Mainz Univ.-Prof. Dr. Heinz Kölbl Langenbeckstraße Mainz Tel.: Internet: Qualitätsbericht für 2011 Seite 56 von 62

57 HNO-Heilkunde Dr. med. Bernd Hafner Am Brand Mainz Tel.: Fax: Internet: Dr. med. Hans-Joachim Praetorius Adam-Karillon-Str Mainz Tel.: Fax: Dr. med. Michael Pfeffer Parcusstraße Mainz Tel.: / oder Fax: Internet: Proktochirurgie Dr. med. Stephan Kohlmann Weissliliengasse 1a Mainz Tel.: Fax: stephan.kohlmann@web.de Qualitätsbericht für 2011 Seite 57 von 62

58 Urologie Dr. med. Rüdiger Jakobi Waldstr Mainz Tel.: Fax: Dr. med. Thomas Schärfe Schillerplatz Mainz Tel.: Fax: Internet: Plastische Chirurgie Dr. med. Martin Kürten Fort Malakoff Klinik Mainz Rheinstraße 4K Mainz Tel.: Fax: info@dr-kuerten.de Internet: Dr. med. Reinhard Titel Mainzer Str Wiesbaden Tel.: Fax: info@dr-reinhard-titel.de Internet: Qualitätsbericht für 2011 Seite 58 von 62

59 Neurochirurgie Dr. med. Alireza Aghchi Quintinsstr Mainz Tel.: Fax: Zahnheilkunde Dr. med. dent. C. Gerber und Kolleginnen Am Giener 23a Nieder-Olm Tel.: Internet: Dres. med. dent. B. Schwieder, S. Göbel, C. Biesenbach Regerstr Mainz Tel.: Internet: Dres. med. dent. F. Kornmann und T. Gerlach Sant-Ambrogio-Ring Oppenheim Tel.: Internet: ZahnÄrzte im Gutenberg-Center Haifa Allee Mainz Tel.: Fax: info@einfachgutezaehne.de Internet: Qualitätsbericht für 2011 Seite 59 von 62

60 Zahnarztpraxis Dres. Rohr Schießgartenstraße Mainz Tel.: Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Kathrin & Christian Hanke Bahnhofstraße Wiesbaden Tel.: Fax: Internet: Dr. med. dent. Carsten Hörr Marktplatz Mainz Tel.: Fax: praxis@zahnarzt-laubenheim.de Internet: Qualitätsbericht für 2011 Seite 60 von 62

61 F-3 Sonstige Deutsche Praxisklinik Gesellschaft e.v. Düsseldorfer Str Berlin Tel.: Internet: QSiMed Beratungsgesellschaft mbh Kampstraße Dortmund Tel.: Fax: Internet: Medicaltex GmbH Institut für Qualitätssicherungssysteme Enhuberstraße 3b München Tel.: Fax.: Internet: AAOZ Parkallee Bremen Tel.: Internet: Qualitätsbericht für 2011 Seite 61 von 62

62 BZH GmbH Deutsches Beratungszentrum für Hygiene Schnewlinstr Freiburg Tel.: Fax: Internet: i-med-cert GmbH Stockumer Str Dortmund Tel.: Fax: Internet: Qualitätsbericht für 2011 Seite 62 von 62