Eva Hoch Petra Zimmermann Jana Henker Heike Rohrbacher René Noack Gerhard Bühringer Hans-Ulrich Wittchen. Modulare Therapie von Cannabisstörungen

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1 Eva Hoch Petra Zimmermann Jana Henker Heike Rohrbacher René Noack Gerhard Bühringer Hans-Ulrich Wittchen Modulare Therapie von Cannabisstörungen

2 Modulare Therapie von Cannabisstörungen

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4 Modulare Therapie von Cannabisstörungen Das CANDIS-Programm von Eva Hoch, Petra Zimmermann, Jana Henker, Heike Rohrbacher, René Noack, Gerhard Bühringer und Hans-Ulrich Wittchen Göttingen Bern Wien paris OXFORD PRAG Toronto CAMBRIDGE, MA AMSTERDAM Kopenhagen Stockholm

5 Dr. Eva Hoch, geb Wissenschaftliche Mitarbeiterin am IFT Institut für Therapieforschung, München. Seit 2001 Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden Gastwissenschaftlerin am Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München Promotion. Seit 2005 Leitung der CANDIS- Studien. Seit 2010 Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI) in Mannheim. Dr. Petra Zimmermann, geb Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München und am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden Promotion. Seit 2005 Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Max-Planck-Institut für Psychiatrie (Arbeitsgruppe Molekulare Psychologie) in München. Dipl.-Psych. Jana Henker, geb Wissenschaftliche Mitarbeiterin im CANIDS-Projekt am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden und in Ausbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin. Dipl.-Psych. Heike Rohrbacher, geb Wissenschaftliche Mitarbeiterin im CANIDS-Projekt am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden. Seit 2005 in Ausbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin und therapeutische Tätigkeit in der Institutsambulanz und Tagesklinik der TU Dresden GmbH. Dipl.-Psych. René Noack, geb Seit 2005 in Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten Wissenschaftlicher Mitarbeiter im CANIDS-Projekt am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden. Seit 2008 Tätigkeit in der Tagesklinik der Klinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden. Prof. Dr. Gerhard Bühringer, geb Seit 1973 Leiter des IFT Instituts für Therapieforschung in München Leiter der Projektgruppe Rauschmittelabhängigkeit am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München Promotion. Seit 2005 Professur für Suchtforschung am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden. Prof. Dr. Hans-Ulrich Wittchen, geb Wissenschaftliche Tätigkeit in Wien, Mannheim und München Promotion Habilitation Leiter der Arbeitsgruppe Klinische Psychologie und Epidemiologie am Max-Planck- Institut für Psychiatrie in München. Seit 2000 Direktor des Instituts für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden. Weitere Informationen finden Sie unter Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen Bern Wien Paris Oxford Prag Toronto Cambridge, MA Amsterdam Kopenhagen Stockholm Rohnsweg 25, Göttingen Aktuelle Informationen Weitere Titel zum Thema Ergänzende Materialien Copyright-Hinweis: Das E-Book einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Der Nutzer verpflichtet sich, die Urheberrechte anzuerkennen und einzuhalten. Illustrationen: Klaus Gehrmann, Freiburg; Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar Format: PDF ISBN

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7 Inhaltsverzeichnis Kapitel 1: Informationen über Cannabis Historischer Hintergrund Gebrauchsformen, Wirkungsspektrum und Wirkmechanismus Cannabisstörungen: Cannabismissbrauch und -abhängigkeit Diagnostische Kriterien (DSM-IV, ICD-10) Ätiologie von Cannabisstörungen Gesundheitliche und psycho soziale Folgen des chronischen Cannabiskonsums Cannabis und psychische Störungen Zunahme des Behandlungs bedarfs Cannabis spezifische Behandlungs programme Kapitel 2: Diagnostik Das Erstgespräch Diagnostische Verfahren Instrumente zur Diagnosestellung Instrumente zur cannabis spezifischen Diagnostik Andere diagnostische Instrumente Abklärung organischer Komplikationen Drogenscreenings Kapitel 3: Einführung in das Therapiemanual Ziele der CANDIS-Therapie Die drei Behandlungsmodule Die Zielgruppe Das Therapiemanual Die Struktur der CANDIS-Therapie sitzungen Die Arbeitsblätter Voraussetzungen zur Hand habung des CANDIS-Therapie manuals Hinweise zur Durchführung der Therapie und zur therapeutischen Beziehungsgestaltung Kapitel 4: Das Modul Motivationstherapie Anwendung der motivierenden Gesprächsführung in der CANDIS-Therapie Techniken der Motivierenden Gesprächsführung Das Stellen von offenen Fragen Widerspiegelndes Zuhören Zusammenfassung der Ansichten des Patienten Den Patienten verstärken Selbstmotivierende Haltungen des Patienten fördern Umgang mit Widerstand Veränderungsbereitschaft erkennen Widersprüche spiegeln, Veränderungsbereitschaft stärken Förderung der Selbstwirksamkeit des Patienten

8 6 Inhaltsverzeichnis Kapitel 5: Das Modul kognitiv-behaviorale Therapie Psychoedukation und Ableitung eines Therapierationals Kennenlernen des Cannabis konsums: Diskriminations training und funktionale Analyse Skills-Training Kapitel 6: Das Modul psychosoziales Problemlösen Kapitel 7: Herausforderungen im Therapieverlauf Kapitel 8: Erfahrungsberichte Kapitel 9: Beschreibung der Therapiesitzungen Sitzung 1: Psychoeduktion und Aufbau der Veränderungsmotivation Sitzung 2: Vorteilsanalyse Förderung der Veränderungsmotivation Sitzung 3: Verstehen eigener Konsummuster Sitzung 4: Vorbereitung des Zieltages Sitzung 5: Nachbesprechung des Zieltages und Umgang mit Verlangen nach Cannabis Sitzung 6: Rückfallprophylaxe Sitzung 7: Problemlösen I Sitzung 8: Problemlösen II Sitzung 9: Komorbide psychische Störungen Sitzung 10: Soziale Kompetenz und Abschluss der Therapie Kapitel 10: Das Fallbeispiel Martin Das Erstgespräch Die Anamnese Die Therapiesitzungen Kapitel 11: Wissenschaftliche Erprobung der CANDIS-Therapie Die CANDIS-Studie Design und Methode Ablauf und Erhebungs instrumente Ablauf und Inhalte der Therapie Ergebnisse Transfer des CANDIS-Programms in die Routine versorgung der ambulanten deutschen Suchtkrankenhilfe Literatur Anhang Leitfragen Anamnese Fragebogen zur Erfassung des Cannabiskonsums CANDIS-Blitzlicht Protokoll des Cannabiskonsums

9 Inhaltsverzeichnis 7 Protokoll Entzugsbeschwerden Protokoll Rückfall Arbeitsblatt 1 Erklärungsmodell Arbeitsblatt 2 Waagschale (Patienten- und Therapeutenversion) Arbeitsblatt 3 Kenntnis des eigenen Cannabiskonsums Arbeitsblatt 4A Veränderungsvertrag Arbeitsblatt 4B Veränderungsstrategien Arbeitsblatt 5A Verlauf des Verlangens Arbeitsblatt 5B Dem Verlangen auf der Spur Arbeitsblatt 6 Mein persönlicher Notfallplan Arbeitsblatt 7A Schritte des Problemlösens Arbeitsblatt 7B Problemlöseplan Arbeitsblatt 7C Brainstorming Lösungsansätze Arbeitsblatt 10A Soziale Kompetenz Arbeitsblatt 10B Cannabisangebote ablehnen CD-ROM Die CD-ROM enthält PDF-Dateien der Materialien, die für die Durchführung des CANDIS-Programms verwendet werden können. Die PDF-Dateien können mit dem Programm Acrobat Reader (eine kostenlose Version ist unter erhältlich) gelesen und ausgedruckt werden.

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11 Kapitel 1 Informationen über Cannabis 1.1 Historischer Hintergrund Cannabis sativa ist der lateinische Name der Hanfpflanze. Die aus dieser Pflanze hergestellten Rauschmittel wie Marihuana oder Haschisch werden unter dem Sammelbegriff Cannabis zusam - mengefasst. Cannabis gehört zu den ältesten Rauschmitteln und besitzt eine sehr lange Tradition als Nutzund Heilpflanze. In China wurde Hanf schon im 3. Jahrtausend vor Chr. für die Herstellung von Kleidern und Seilen und seit 2000 v. Chr. als Heilmittel verwendet. Die Pflanze soll sich über Indien in den Mittleren und Nahen Osten und dann über Europa bis nach Nord- und Südamerika ausgebreitet haben. In Europa spielte Hanf lange Zeit eine wichtige Rolle zur Fasergewinnung. Die Rauschwirkung wurde hier zwar schon im 19. Jahrhundert bekannt, der verbreitete Konsum begann jedoch erst in den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts. In Deutschland ist Cannabis heute das nach Alkohol und Nikotin am häufigsten konsumierte Rauschmittel. Alle Cannabisprodukte gehören nach dem deutschen Betäubungsmittelgesetz zu den illegalen Suchtmitteln, deren Anbau, Besitz und Handel verboten sind und strafrechtlich verfolgt werden. 1.2 Gebrauchsformen, Wirkungsspektrum und Wirkmechanismus In der Cannabis-Pflanze sind bisher etwa 400 chemische Substanzen gefunden worden, davon zählen 70 zu der Gruppe der Cannabinoide (El- Sohly & Slade, 2005). Die berauschende Wirkung der Pflanze geht insbesondere auf diese Gruppe zurück, die auf das Zentralnervensystem einwirkt und psychische Prozesse beeinflusst. Das Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) stellt das Agens mit der höchsten psychoaktiven Potenz dar. Andere pflanzliche Cannabinoide, wie beispielsweise das Can nabinol oder das Cannabidiol, entfalten ihre Wir kungen zusätzlich (additiv, synergetisch oder an tagonistisch) zur Wirkung von THC, wenn Can nabis konsumiert wird. In Deutschland kommen Nabilon, ein vollsynthetisches Derivat des THC, und Dronabinol, ein teilsynthetisches De rivat des THC, therapeutisch als Antiemetika zum Einsatz (Schneider et al., 2005). Gebrauchsformen Es gibt eine weibliche und eine männliche Form der Pflanze, selten zwittrige Varianten. Nur die weibliche Form der Hanfpflanze enthält genügend THC, um einen Rausch zu erzeugen. Die in Europa am häu figs ten gebrauchten Formen von Cannabis sind die getrockneten und zerkleinerten Blüten und Blätter der weiblichen Hanfpflanze (Marihuana, umgangssprachlich: Gras ) und das aus dem THC-haltigen Harz der Blütenstände gewonnene, meist zu bräunlich-grünen Platten oder Klumpen gepresste Haschisch (umgangssprachlich Dope, Shit ). Selten wird auch Haschisch - öl konsumiert. Der THC-Gehalt des Marihuanas schwankt meistens zwischen 1 % und 10 % (EBDD, 2009). Manche in Gewächshäusern und unter professionellen Anbaumethoden mittels Beleuchtung, Spezialdüngung und Hydrosystemen kultivierte Sorten können auch stärker sein. Der Wirkstoffgehalt von Haschisch beträgt zwischen 4 % und 13 % (EBDD, 2009). Meist erfolgt die Aufnahme durch Rauchen von sogenannten Joints (umgangssprachlich auch Jolle, Tüte, Dü bel ). Das sind selbst gedrehte Zigaretten, in de nen zerbröseltes Haschisch oder Marihuana mit Tabak vermengt wird. Getrocknete Blüten und Blätter der Hanfpflanze (Marihuana, Gras)

12 10 Kapitel 1 Joint Manche Konsumenten verwenden auch Pfeifen oder Wasserpfeifen (umgangssprachlich Bongs, Blubber ), die das Rauscherleben deutlich intensivieren können und von denen ein erhöh tes Abhängigkeitspotenzial angenommen wird (Kuntz, 2005). Bei dieser Methode wird der zu inhalierende Rauch gekühlt und es ist ein schneller Konsum größerer Mengen möglich. In einem Vergleich von verschiedenen Risikogruppen unter Klienten ambulanter Suchthilfezentren kam diese Form der Applikation signifikant häufiger in der Hochrisikogruppe als in der Niedrigrisikogruppe vor (Simon, Sonntag, Bühringer & Kraus, 2004). Das sogenannte Eimer rauchen ist eine weitere Konsumform (Wied, 2002). Bei dieser Inhalationsmethode wird eine Plastikflasche mit ab - geschnittenem Boden bis zum Flaschenhals in einen Wassereimer getaucht. Auf die Flaschenöffnung wird ein mit Cannabis-Tabak-Gemisch gefülltes Stück Alufolie gesetzt. Beim langsamen Ziehen der Flasche aus dem Wasser entsteht ein Unterdruck und die Flasche füllt sich mit Cannabisrauch. Nach dem Entfernen der Brennpfanne wird der Mund zum Kopf der Flasche geführt und es erfolgt ein Eintauchen der Flasche in Wasserpfeife und Pfeife (Chillum) die Wasseroberfläche. So wird ein Überdruck aufgebaut, der den Cannabisrauch mit hohem Druck aus der Flasche in die Lunge pumpt. Der Rauch wird mittels Eimer konzentrierter und schneller eingeatmet. Er erzeugt eine sehr starke und schnell einsetzende Wirkung, selbst bei kleinen Dosen. Das hohe Rauchvolumen führt zu einer starken Reizung der Atemwege bis hin zur Schädigung der Lunge. Es kann sehr starke Rauschzustände hervorrufen und hat ein höheres Abhängigkeitspotenzial als andere Konsumformen (Kuntz, 2002).

13 Fakten über Cannabis 11 Wirkungsspektrum Eimer rauchen In sogenannten Head Shops können Zubehör und Konsumutensilien für den Cannabisgebrauch erworben werden. Seltener erfolgt der Cannabiskonsum oral durch Essen oder Trinken. Dann werden die Cannabisprodukte in Tee oder Kakao aufgelöst oder in Keksen ( Spacecakes ) verbacken. Wird Cannabis geraucht, gelangt das THC durch die Lungenwände über die Blutbahn ins Gehirn. Dort angekommen ist die Wirkung der Substanz innerhalb von Sekunden wahrnehmbar, nach ca. 15 Mi nuten voll ausgeprägt und dauert etwa eine bis vier Stunden an. Beim Rauchen wird ein Vielfaches des THC ins Blut absorbiert (Bioverfügbarkeit: ca. 50 % des im Joint enthaltenen THC) im Vergleich zur oralen Einnahme der Substanz (20 bis 30 %) (Ashton, 2001). Darüber hinaus zeigen sich die Effekte bei oraler Einnahme langsamer, etwa eine halbe Stunde bis eine Stunde nach Konsum. Die Wirkung kann jedoch sehr plötzlich einsetzen und länger als beim Rauchen anhalten (bis zu fünf Stunden). Auch kann wegen des verzögerten Wirkungseintritts eine höhere als vom Konsumenten beabsichtigte Dosierung erfolgen. Die Rauschqualität kann dann stark halluzinogene Qualität erlangen. Die akute Wirkung (Sticht & Käferstein, 1998) von Cannabis ist abhängig von der jeweiligen Person, der Konsumsituation, dem Wirkstoffgehalt des THC und davon, wie lange eine Person schon Konsument ist. Zu den physischen Wirkungen zählen verstärkter Appetit und Durst, Mundtrockenheit, Rötung der Augen durch Ausdehnung der Blutgefäße, Abnahme der Körpertemperatur, Anstieg der Herzrate und des Blutdrucks, Bronchodilatation bei dennoch eingeschränkter Lungenfunktion sowie Zittern und Erkalten der Hände. Die psychischen Wirkungen von Cannabis werden in Abhängigkeit von der Do sis als euphorisierend bis hin zu sedierend beschrieben, wobei mehrere Phasen im Wirkungsverlauf beobachtbar sind. In einer ersten Phase unmittelbar nach der Einnahme kommt es zu einer Stimmungsveränderung in Richtung Heiterkeit, Euphorie und innerer Gelassenheit. Eine zweite Phase ist gekennzeichnet durch Passivität und Antriebsverminderung. Zudem schildern Konsumenten Wahrnehmungsveränderungen wie Illusionen, seltener auch Halluzinationen. Die Wirkung der Substanz geht darüber hinaus mit einer Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses und mit einem bruchstückhaften Gedankenverlauf einher. Wirkmechanismus Die Wirkungen der Cannabinoide werden im Körper über das sogenannte Endocannabinoid- System vermittelt. Wie bei der Erforschung des Opioid-Systems in den 1970er Jahren führte auch hier die Untersuchung von psychoaktiven Substanzen pflanzlichen Ursprungs zur Entdeckung dieses bis dahin unbekannten physiologischen Kontrollsystems. Das Auffinden der Cannabinoid- Rezeptoren CB1 und CB2 sowie der zugehörigen körpereigenen Cannabinoide wie des Anandamids Anfang der 1990er Jahre revolutionierte den Forschungsbereich (Bisogno, 2008; Devane, Dysarz, Johnson, Melvin & Howlett, 1988; Gaborit & Andreelli, 2008; Munro, Thomas & Abushaar, 1993; Pertwee, 1995; Schneider et al., 2005; Yamamoto et al., 2004). Die Dichte und die Lokalisationen der beiden Rezeptorarten sind sehr unterschiedlich. CB1-Rezeptoren sind im zentralen und peripheren Nervensystem weit verbreitet. Eine hohe Dichte ist vor allem im Gehirn zu finden, wobei diese in verschiedenen Hirnregionen unterschiedlich ist. Besonders hohe Konzentrationen finden