Kommunikationsfehler als Ursache von CIRS-Ereignissen: eine Analyse von CIRS-Berichten aus CIRSmedical.de

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1 Kommunikationsfehler als Ursache von CIRS-Ereignissen: eine Analyse von CIRS-Berichten aus CIRSmedical.de Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Trewendt C, Sanguino Heinrich A, Schadewitz R, Thomeczek C Berlin, den 04. Mai 2017 APS-Jahrestagung

2 Agenda 2 Hintergrund & Ziel CIRSmedical.de Fragestellungen der Evaluation & Ziel Methode Ergebnisse Kommunikationsfehler/Kontext Verbesserungsmaßnahmen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 2

3 Agenda 3 Hintergrund & Ziel CIRSmedical.de Fragestellungen der Evaluation & Ziel Methode Ergebnisse Kommunikationsfehler/Kontext Verbesserungsmaßnahmen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 3

4 CIRSmedical.de 4 Offener Zugang für alle im Gesundheitswesen Tätige Ziel: große Datenbank von CIRS-Berichten generieren; zurzeit sind > 5300 CIRS-Berichte recherchierbar Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 4

5 Fragestellungen der Evaluation 5 Welche Kommunikationsfehler werden in den CIRS-Berichten geschildert? In welchem Kontext kamen diese Kommunikationsfehler vor? Welche Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation wurden angegeben? Ziel = Wissen über Kommunikationsfehler und deren Vermeidung generieren Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 5

6 Agenda 6 Hintergrund & Ziel CIRSmedical.de Fragestellungen der Evaluation & Ziel Methode Ergebnisse Kommunikationsfehler/Kontext Verbesserungsmaßnahmen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 6

7 Methode 7 Induktive Vorgehensweise: Eingrenzung der 5265 CIRS-Berichte über die Fallsuche zum Thema Kommunikation Beitragende Faktoren der Ereignisentstehung: Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.) Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 7

8 Methode 8 Induktive Vorgehensweise: Eingrenzung der 5265 CIRS-Berichte über die Fallsuche zum Thema Kommunikation Beitragende Faktoren der Ereignisentstehung: Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten etc.) Inhaltliche Betrachtung Verortung in gefundene Typik Ergebnisse Flick, Uwe: Stationen des qualitativen Forschungsprozesses. In: Flick, Uwe et al (Ed.): Handbuch qualitative Sozialforschung: Grundlagen, Konzepte, Methoden und Anwendungen. München: Beltz - Psychologie Verl. Union, ISBN , pp Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 8

9 Agenda 9 Hintergrund & Ziel CIRSmedical.de Fragestellungen der Evaluation & Ziel Methode Ergebnisse Kommunikationsfehler/Kontext Verbesserungsmaßnahmen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 9

10 Ergebnisse: Datengrundlage 10 CIRS-Berichte aus CIRSmedical.de: Grundgesamtheit % (Stand: 12/2016) CIRS-Berichte mit beitragendem Faktor "Kommunikation" % davon 840 (88%) verwertbar davon 113 (12%) ausgeschlossen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 10

11 Ergebnisse: Kommunikationsfehler & Kontext 11 CIRS-Berichte mit beitragendem Faktor "Kommunikation" % unzureichende Kommunikation ,5% unzureichende Kommunikation bei bestimmten Aufgaben/Prozessschritten ,6% Sonstiges 161,9% Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 11

12 Ergebnisse: Kommunikationsfehler & Kontext 12 CIRS-Berichte mit beitragendem Faktor "Kommunikation" % unzureichende Kommunikation ,5% unzureichende Kommunikation bei bestimmten Aufgaben/Prozessschritten Personenbezogene Kommunikationsfehler (n = 296; 35,2%) Sonstiges unzureichende Kommunikation im Team unzureichende interdisziplinäre Kommunikation 161,9% ,6% ,7% ,8% unzureichende Kommunikation mit Patienten/Angehörigen 57 6,8% unzureichende Kommunikation mit Externen 16 1,9% Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 12

13 Ergebnisse: Kommunikationsfehler & Kontext 13 CIRS-Berichte mit beitragendem Faktor "Kommunikation" % unzureichende Kommunikation ,5% unzureichende Kommunikation bei bestimmten Aufgaben/Prozessschritten Ablaufbezogene 400 Kommunikationsfehler 47,6% (n = 128; 15,2%) Abweichen Sonstiges vom Standard 161,9% ohne Absprache 7,9% Fehlinfo; widersprüchliche/unvollständige/ 44 5,2% verzögerte Info Missverständnis; Info nicht verstanden/mitbekommen; 14 1,6% Verwendung Abkürzung vermehrte Kommunikation führt zu Störungen 4 0,5% Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 13

14 Ergebnisse: Kommunikationsfehler & Kontext 14 CIRS-Berichte mit beitragendem Faktor "Kommunikation" % unzureichende Kommunikation ,5% unzureichende Kommunikation bei bestimmten Aufgaben/Prozessschritten ,6% Patientennahe Aufgaben/Prozesse (n = 227; 27%) Sonstiges 161,9% unzureichende Kommunikation zu 93 11,1% Medikationsvorbereitung und -gabe unzureichende Kommunikation bei Übergabe ,8% unzureichende Kommunikation bei OP- Vorbereitung unzureichende Kommunikation bei Patientenidentifikation unzureichende Kommunikation bei Anwendung von Medizinprodukten/Geräten/Materialien unzureichende Kommunikation bei Patientenlagerung ,6% 3,5% 3,3% 2,7% Ärztliches 40 Zentrum 50 für 60 Qualität 70 in der Medizin

15 Ergebnisse: Kommunikationsfehler & Kontext 15 CIRS-Berichte mit beitragendem Faktor "Kommunikation" % unzureichende Kommunikation ,5% unzureichende Kommunikation bei bestimmten Aufgaben/Prozessschritten ,6% Patientenferne Aufgaben/Prozesse (n = 173; 20,6%) Sonstiges 161,9% unzureichende schriftliche Info 77 9,2% 0 unzureichende Beachtung schriftlicher Infos ,8% unzureichende Kommunikation zu Schulungsbedarf/von Innovationen unzureichende Kommunikation zu Personalbesetzung unzureichende Kommunikation zu planbaren Störungen/Ausfällen unzureichender Datenschutz 2 0,2% 2 0,2% 12 1,4% 40 4,8% Ärztliches Zentrum für 50Qualität 60 in der Medizin

16 Ergebnisse: Kommunikationsfehler & Kontext 16 CIRS-Berichte mit beitragendem Faktor "Kommunikation" % unzureichende Kommunikation ,5% unzureichende Kommunikation bei bestimmten Aufgaben/Prozessschritten ,6% Sonstiges 161,9% Positivbeispiel: gute Kommunikation/Sprechen über Risiken ,1% Kommunikation nicht möglich 7 0,8% Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 16

17 Ergebnisse: Verbesserungsmaßnahmen I 17 Grundelemente sicherer Kommunikation Rechtzeitige Kommunikation Absprachen vor Durchführung oder Änderung der Maßnahme Geplante Maßnahmen kommunizieren Rahmenbedingungen für Kommunikation schaffen - Zeit, Raum und Ablauf - Störungen vermeiden - Zuständigkeiten einhalten Klare, unmissverständliche Kommunikation Information der Nutzer Alle betreffenden Personen einbeziehen Anweisung erst, wenn alle da und bereit sind Alle Personen sind aufmerksam Rückfragen zulassen Auf Vorschläge eingehen Mehr Kommunizieren Sichere Kommunikation Zuverlässige, korrekte und vollständige Kommunikation - Rückmeldung und Informationsweitergabe einhalten - Informationen genau weitergeben - Abkürzungen vermeiden Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 17

18 Ergebnisse: Verbesserungsmaßnahmen II 18 Maßnahmen für sichere Kommunikation Sichere Kommunikation Personenbezogene Maßnahmen Qualifikation -> gemeinsame Bildungsangebote, Simulationstraining, Führungskräftetraining Sprachbarriere (zertifizierte Dolmetscher) kurze Kommunikationswege Ablaufbezogene Maßnahmen Standardisierung der Sprache, z.b. Hear back- und Read back-verfahren Bsp.: Verfahren für Anordnung via Telefon Verbesserte Dokumentation Direkte, konsequente Doku an allen relevanten Stellen Kennzeichnung von Besonderheiten Verbesserte Kommunikation bei bestimmten Aufgaben/Prozessen Schnittstellen und Übergabe: Nutzung SBAR-Tool, Gesprächsleitfaden Patientenidentifikation und sicheres Operieren: Nutzung von Standardverfahren (SOP) und Checklisten Medikation: 4-Augen-Prinzip, Beachtung von bekannten Risiken (LASA) Stop Procedure -> Innehalten z.b. vor Patientenlagerung um Zugänge zu sichern und Absprachen zu treffen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 18

19 19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Web: Informationsdienst CIRSmedical.de-Info: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 19