Koordinierung der Leistungen Die neuen BTHG-Spielregeln

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1 Koordinierung der Leistungen Die neuen BTHG-Spielregeln Wohnstättenleiter/innen-Konferenz der Lebenshilfe NRW Forum am 08. Mai 2017 Dr. Christian Huppert

2 Gliederung Koordinierung der Leistungen Teilhabeplan / Gesamtplan Verfahren: Zusammentreffen Pflege & EGH Exkurs: Wunsch- und Wahlrecht Exkurs: Gemeinsame Inanspruchnahme Beratung / unabhängige Teilhabeberatung 2

3 Koordinierung der Leistungen 14 ff. SGB IX_neu ab aktuell: 14 SGB IX bislang weitgehend erfolgreich ignoriert ab 2018 deutlich mehr Gewicht Keine Abweichung durch Landesrecht ( 7 Abs. 2) 3

4 Koordinierung der Leistungen 14 Koordinierung der Leistungen 2 Wochen für Zuständigkeitsprüfung, sonst Weiterleitung Bedarf unverzüglich und umfassend feststellen 3 Wochen nach Antragseingang oder 2 Wochen nach Vorliegen eines Gutachtens 4

5 Koordinierung der Leistungen 15 Leistungsverantwortung bei Mehrheit von Rehaträgern Einbezug anderer Rehaträger Zusammenwirken bei Bedarfsfeststellung nach Zuständigkeit getrennte Bewilligung und Erbringung außer: Leistungsberechtigte widersprechen aus wichtigem Grund innerhalb 6 Wochen, bei Teilhabekonferenz: 2 Monate 5

6 Koordinierung der Leistungen 17 Begutachtung drei Sachverständige wohnortnah vorschlagen Wunsch des Leistungsberechtigten entsprechen Gutachten innerhalb von 2 Wochen nach Beauftragung Nur Sachverständige ohne Zugangs- und Kommunikationsbarrieren 6

7 Koordinierung der Leistungen 18 Erstattung selbstbeschaffter Leistungen Frist 6 Wochen nicht einzuhalten? Dann Mitteilung an Leistungsberechtigten mit Darlegung der Gründe! Keine Mitteilung? Kein Grund? Dann gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt! Selbstbeschaffte Leistungen werden erstattet. ABER: Gilt nicht für Träger der EGH, der Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge außer: unaufschiebbar, unberechtigte Ablehnung 7

8 Teilhabeplan/Gesamtplan ab Träger der Rehabilitation Teilhabeplanung ( 19 ff. SGB IX_neu) Träger der Eingliederungshilfe Gesamtplanung (2018: 141 ff. SGB XII) (2020: 117 ff. SGB IX) Kommunale Ebene (Kommunale Sozialplanung/ Sozialraumbezug 8

9 Teilhabeplan 19 Teilhabeplan Leistungen verschiedener Leistungsgruppen oder mehrerer Rehaträger Verantwortung des leistenden Rehaträgers im Benehmen mit den anderen Rehaträgern Ziel, Art und Umfang der erforderlichen Leistungen nahtlos ineinandergreifen 9

10 Teilhabeplan Inhalte Antragseingang, Zuständigkeitsklärung Feststellung Bedarf auf Grundlage Bedarfsermittlung Instrumente der Bedarfsermittlung Einbeziehung Dienst/Einrichtungen bei Erbringung Teilhabeziele und deren Fortschreibung Wunsch- und Wahlrecht, Persönliches Budget Ergebnisse der Teilhabeplankonferenz 10

11 Teilhabeplan 20 Teilhabeplankonferenz kann -Regelung mit Zustimmung der Leistungsberechtigten nicht, wenn schriftlich ermittelt werden kann nicht, wenn unangemessener Aufwand im Verhältnis zum Umfang der beantragten Leistung 11

12 Teilhabeplan Beteiligte Beteiligte nach 12 SGB X Bevollmächtigte und Beistände nach 13 SGB X Auf Wunsch oder mit Zustimmung Leistungsberechtigte: auch Rehadienste/-einrichtungen, JobCenter, beteiligte Leistungserbringer EGH: Vorschriften der Gesamtplanung gelten ergänzend Jugendhilfe: Hilfeplanung nach SGB VIII ergänzend 12

13 Gesamtplan 117 Gesamtplanverfahren Maßstäbe (Beteiligung, Wünsche, transparent ) Beteiligung einer Person des Vertrauens möglich Pflegekasse/Träger Hilfe zur Pflege soweit erforderlich 13

14 Gesamtplan 118 Instrumente der Bedarfsermittlung ICF-basiert Beeinträchtigung Aktivitäten und Teilhabe für definierte Lebensbereiche darstellen Landesregierungen können Näheres zum Instrument bestimmen 14

15 Gesamtplan 119 Gesamtplankonferenz kann -Regelung mit Zustimmung der Leistungsberechtigten nicht, wenn schriftlich ermittelt werden kann nicht, wenn unangemessener Aufwand im Verhältnis zum Umfang der beantragten Leistung 15

16 Gesamtplan Beteiligte Träger der Eingliederungshilfe Leistungsberechtigter andere Leistungsträger Inhalte auf Grundlage der Bedarfsermittlung Stellungnahmen der Leistungsträger Wünsche der Leistungsberechtigten Erbringung der Leistungen 16

17 Gesamtplan 120 Feststellung der Leistungen Anforderungen an Verwaltungsakt Im Eilfall erbringt Träger der EGH die Leistungen vor Beginn der Konferenz vorläufig, Umfang nach pflichtgemäßem Ermessen 17

18 Gesamtplan 121 Gesamtplan dient Steuerung, Wirkungskontrolle, Dokumentation spätestens nach 2 Jahren zu überprüfen Mitwirkende: Leistungsberechtigte Person des Vertrauens im Einzelfall Beteiligte (Arzt, Gesundheitsamt, Jugendamt ) 18

19 Gesamtplan 122 Teilhabezielvereinbarung kann -Regelung Umsetzung der Mindestinhalte des Gesamtplans für die Dauer des Bewilligungszeitraums bei Bedarf anzupassen 19

20 Zusammentreffen Pflege & EGH 13 Abs. 4 SGB XI Zusammentreffen Leistungen der Pflegeversicherung und EGH mit Zustimmung des Leistungsberechtigten Vereinbarung der Pflegekasse und des Trägers der EGH 20

21 Zusammentreffen Pflege & EGH 13 Abs. 4 SGB XI Vereinbarung über: EGH-Träger übernimmt Leistungen der PV auf Grundlage des von der PK erlassenen Leistungsbescheids PK erstattet EGH-Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen Modalitäten der Übernahme, Durchführung, Erstattung 21

22 Zusammentreffen Pflege & EGH 13 Abs. 4 SGB XI Vereinbarung über: EGH-Träger übernimmt Leistungen der PV auf Grundlage des von der PK erlassenen Leistungsbescheids PK erstattet EGH-Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen Modalitäten der Übernahme, Durchführung, Erstattung 22

23 Zusammentreffen Pflege & EGH 13 Abs. 4 SGB XI Wunsch- und Wahlrechte bleiben unberührt Ausführung der Leistungen nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften Bis 2018 Empfehlungen zu Modalitäten 23

24 Fragen/Diskussion Landeseinheitliches Instrument zur Bedarfsermittlung? Rolle von Anbietern im Prozess der Teilhabe-/Gesamtplanung Vertrauensperson, im Einzelfall Beteiligte, Experten / Gutachter? Bedeutung der Gesamtplankonferenz? Gesamtplan als Instrument der Steuerung, Wirkungskontrolle und Dokumentation: Wirkungsorientierung? Detaillierungsgrad und Zielgrößen in Bescheid und Gesamtplan: Persönliche Ziele, Einzelleistungen, Komplexleistungen, Angebote? Sozialraumbezug individueller Teilhabe-/Gesamtplanung? Nutzen der Teilhabe-/Gesamtplanung für regionale Planungsprozesse? Gewährleistung von Personenzentrierung und selbstbestimmter Lebensführung fördernde und hemmende Faktoren?! 24

25 Wunsch- und Wahlrecht 104 Leistung nach Besonderheit Einzelfall Die Leistungen bestimmen sich nach der Besonderheit des Einzelfalles, nach der Art des Bedarfes, persönlichen Verhältnissen, dem Sozialraum und den eigenen Kräften und Mitteln; dabei ist auch die Wohnform zu würdigen. 25

26 Wunsch- und Wahlrecht 104 Wünsche/Angemessenheit angemessenen Wünschen ist zu entsprechen nicht angemessen wenn und soweit die Kosten unverhältnismäßig höher sind als eine vergleichbare Leistung wenn der Bedarf durch die vergleichbare Leistung gedeckt werden kann 26

27 Wunsch- und Wahlrecht 104 Wünsche/Angemessenheit Zumutbarkeit einer abweichenden Leistung prüfen persönliche, familiäre und örtliche Umstände kommt Wohnen außerhalb von besonderen Wohnformen in Betracht, ist dieser Wohnform der Vorzug zu geben, wenn dies gewünscht wird Bei Unzumutbarkeit abweichender Leistungsgestaltung ist Kostenvergleich nicht vorzunehmen. 27

28 Wunsch- und Wahlrecht Chancen Einzelwohnen in eigener Wohnung möglich Innovative Quartiersprogramme Wohnformen für Menschen mit hohen Bedarfen Ambulante WG ABER Mangel an bezahlbarem Wohnraum! 28

29 Gemeinsame Inanspruchnahme 104 Abs. 3 S. 4 SGB IX_neu eingeschränkte Zulässigkeit einer gemeinsamen Inanspruchnahme beim Wohnen Soweit die leistungsberechtigte Person dies wünscht, sind die Assistenzleistungen im Zusammenhang mit dem Wohnen im Bereich der Gestaltung sozialer Beziehungen und der persönlichen Lebensplanung nicht gemeinsam zu erbringen. 29

30 Gemeinsame Inanspruchnahme 116 Abs. 2 SGB IX_neu Auflistung von gemeinsam erbringbaren Leistungen Gemeinsame Inanspruchnahme möglich soweit dies nach 104 zumutbar ist und mit Leistungserbringern Vereinbarungen bestehen maßgeblich sind die Ergebnisse der Gesamtplanung 30

31 Gemeinsame Inanspruchnahme 116 Abs. 2 SGB IX_neu Gesamtplanverfahren relevant! Kriterien 104 Abs. 3 SGB IX_neu prüfen persönliche, familiäre, örtliche Umstände Wichtig: Fachliche Argumentation zur (Nicht-)Zumutbarkeit 31

32 Beratung Träger der Eingliederungshilfe ( 106 SGB IX_neu) ab ergänzende unabhängige Teilhabeberatung ( 32 SGB IX_neu) ab weitere Beratungsstrukturen (SGB V/ SGB XI ) 32

33 Beratung 106 Beratung und Unterstützung Beratung durch Träger der EGH umfasst die persönliche Situation, den Bedarf, die eigenen Kräfte und Mittel, Stärkung der Selbsthilfe zur Teilhabe einschließlich eines gesellschaftlichen Engagements die Leistungen der EGH und Zugang zu Leistungen die Leistungen anderer Leistungsträger Hinweis auf Anbieter und Hilfen im Sozialraum Hinweise auf Beratungsangebote im Sozialraum eine gebotene Budgetberatung 33

34 Beratung 106 Beratung und Unterstützung Unterstützung durch Träger der EGH umfasst Hilfe bei der Antragstellung Hilfe bei Klärung weiterer zuständiger Leistungsträger Hinwirken auf zeitnahe Entscheidungen/Leistungen Hilfe bei der Erfüllung von Mitwirkungspflichten Hilfe bei der Inanspruchnahme von Leistungen Vorbereitung von Kontakten und Begleitung zu Anbietern Hilfe bei Entscheidung über Anbieter / Abschluss Vertrag Hilfe bei Erfüllung Zielvereinbarung / Bewilligung 34

35 Beratung 32 SGB IX_neu ergänzende unabhängige Teilhabeberatung Abschaffung der Gemeinsamen Servicestellen! Bundes-Förderrichtlinie mit 58 Mio per anno frei von ökonomischen Interessen/Kostenverantwortung Berücksichtigung bestehender Strukturen Peer Counseling/Tandem-Beratung im besonderen Fokus keine rechtliche Begleitung bei Widerspruch/Klage neben der Beratung durch Rehaträger vorerst befristet bis

36 Fragen/Diskussion Beratungsmodelle Rheinland (KoKoBe/SPZ) und Westfalen-Lippe ( Teilhabe2015 ) Beratung parteilich aber unabhängig? Chancen (und Grenzen) der Peer Beratung?! Wie lässt sich Beratung in der Fläche organisieren? Generalistische oder spezialisierte Beratung? Beratung an Schnittstellen und zu Spezialthemen Inklusive Beratungsstellen im Gemeinwesen? 36