Die Patientenverfügung in der ethischen, politischen und rechtlichen Debatte

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1 Markus Rothaar Die Patientenverfügung in der ethischen, politischen und rechtlichen Debatte Publikation Vorlage: Datei des Autors Eingestellt am 15. Mai 2009 unter Autor Markus Rothaar Veranstaltung "Patientenverfügungen und Palliativmedizin" Expertentagung der Hanns-Seidel-Stiftung am 28. April 2009 im Konferenzzentrum München Empfohlene Zitierweise Beim Zitieren empfehlen wir hinter den Titel des Beitrags das Datum der Einstellung und nach der URL-Angabe das Datum Ihres letzten Besuchs dieser Online-Adresse anzugeben. [Vorname Name: Titel. Untertitel (Datum der Einstellung). In: (Datum Ihres letzten Besuches).]

2 Die Patientenverfügung in der ethischen, politischen und rechtlichen Debatte Dr. Markus Rothaar Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg 1

3 Übersicht Definition Geschichte Problemfelder und Regelungsansätze Ausblick: Patientenverfügung im Kontext 2

4 I. Zur Definition der Patientenverfügung Unter einer Patientenverfügung wird eine Willensäußerung verstanden, mit der jemand festlegt, in welcher Weise er medizinisch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, falls er aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr selbst zustimmungsfähig sein sollte. (Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin, Zwischenbericht Patientenverfügungen, Kurzfassung) 3

5 I. Zur Definition der Patientenverfügung Grundproblem: Pat.Vfg. soll Selbstbestimmung sichern, wo eigentlich keine mehr möglich ist. Grundfrage: Ist eine Vorausverfügung, die i.d.r. in einem ganz anderen Lebenshorizont z.b. gerade nicht in existentieller Konfrontation mit dem Tod - verfasst wurde wirklich mit einer aktuellen Willensentscheidung gleichsetzbar? Und was bedeutet das, für die rechtliche Regelung? 4

6 II. Geschichte Entscheidung des BGHz vom 17. März 2003: Grundsätzliche Verbindlichkeit von PatVfg. Reichweitenbeschränkung: Ist ein Patient einwilligungsunfähig und hat sein Grundleiden einen irreversiblen tödlichen Verlauf angenommen, so müssen lebenserhaltende oder verlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn dies seinem zuvor - etwa in Form einer sog. Patientenverfügung - geäußerten Willen entspricht. 5

7 Im besagten Fall ging es um ein apallisches Syndrom ( Wachkoma ), d.h. vom BGHz selbst formulierte Kriterien der Reichweitenbeschränkung waren gerade nicht erfüllt Fehlinterpretation von BGHSt vom 13. September 1994 ( Kemptener Urteil )? Seither uneinheitliche Rechtsprechung 6

8 2003/2004: Arbeitsgruppe des BMJ Patientenautonomie am Lebensende (Kutzer- Kommission) 2003/2004: Zwischenbericht Patientenverfügungen der Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin des Deutschen Bundestages Ab 2006: Erarbeitung und Einbringung dreier interfraktioneller Gesetzentwürfe (bis Anfang 2009) 04. März 2009: Anhörung des Rechtsausschusses des Deutschen Bundestages 7

9 Ethisch-rechtliche Problemfelder Reichweite nach Krankheitsstadium Basisversorgung [ Notfallmedizin ] Verbindlichkeit/Wirksamkeitsvoraussetzungen Widerruf/ natürlicher Wille [ Regelungen zum mutmaßlichen Willen ] [ Einschaltung des Vormundschaftsgerichts ] 8

10 Ethisch-rechtliche Problemfelder Drei interfraktionelle Gesetzentwürfe mit unterschiedlichen Antworten: Stünker(SPD)/Kauch(FDP)/Jochimsen(Linke)/Montag (Grüne) Zöller(CSU)/Faust(CDU)/Däubler-Gmelin (SPD) Bosbach(CDU)/Röspel(SPD)/Göring-Eckardt (Grüne)/Fricke(FDP) 9

11 Art und Stadium der Erkrankung Bei Stünker und Zöller/Faust: Keine Reichweitenbeschränkung nach Art und Stadium der Erkrankung Bei Bosbach/Röspel (alt): PatVfg., bei deren Befolgung der Tod eintritt, gelten nur bei irreversibel tödlich verlaufenden Leiden oder irreversiblem Bewußtseinsverlust 10

12 Reichweite I: nach Art und Stadium der Erkrankung Bei Bosbach/Röspel (neu): Patientenverfügungen können auch jenseits dieser Stadien gelten, aber nur wenn dokumentierte rechtliche (Notar) und medizinische (Arzt) Beratung und eine regelmäßige Aktualisierung erfolgt ist Vgl. österreichisches PatVfg.-gesetz 11

13 Argumente contra RW-Beschränkung Unzulässige Einschränkung des Selbstbestimmungsrechts Wer noch einwilligungsfähig ist, kann jederzeit auch eine lebensrettende Maßnahme ablehnen; daher kann man niemand verwehren, analoge Regelungen für den Fall der Nichteinwilligungsfähigkeit in einer PatVfg. vorzusehen 12

14 Argumente contra RW-Beschränkung Unterschiedliche Schutzkonzepte für Sterbende/Irreversibel Bewußtlose und Nicht- Sterbende/Reversibel Bewußtlose -> Urteil über Lebenswert und Lebensunwert? 13

15 Argumente pro RW-Beschränkung I Verschwimmen oder Überschreitung der Grenze zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe Hintergrund: These, wonach die Grenze zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe nur danach gezogen werden kann, ob der Todeseintritt noch verhindert werden kann oder nicht mehr 14

16 Argumente pro RW-Beschränkung II PatVfg. ist keine aktuelle Entscheidung unter genauer Kenntnis der faktisch eingetretenen Umstände und aus der Situation selbst heraus PatVfg. erfüllt daher gerade nicht die Kriterien einer echten selbstbestimmten Entscheidung, sondern ist ein nachrangiges Selbstbestimmungs-Surrogat, das hinter echter Selbstbestimmung zurückstehen muss 15

17 Argumente pro RW-Beschränkung II Wo die Fähigkeit zu echter aktueller Selbstbestimmung wiederhergestellt werden kann, muss dies darum Vorrang vor dem bloßen Surrogat haben Wo diese Fähigkeit nicht mehr wiederhergestellt werden kann, gilt die PatVfg., da wir dann nichts besseres haben Z.B. Christian Jäger (Bayreuth); Roland Kipke (Berlin) 16

18 Reichweite II: Basisversorgung Definiert durch BÄK: menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen (!) von Hunger und Durst 17

19 Reichweite II: Basisversorgung Bosbach/Röspel: Basisversorgung kann durch PatVfg. nicht ausgeschlossen werden Stünker: kein Verbot des Ausschlusses der Basisversorgung Zöller/Faust: kein solches Verbot im Gesetzestext; geht aber in der Begründung von einem bereits bestehenden Verbot aus 18

20 Reichweite III: Notfallmedizin Unklare Situation In keinem der Gesetzentwürfe dazu eine Regelung Aber doch jeweils Verbindlichkeit der Patientenverfügung 19

21 Verbindlichkeit der Patientenverfügung Stünker und Bosbach/Röspel: Strikte Verbindlichkeit bei Vorliegen der jeweiligen Wirksamkeitsvoraussetzungen. Behandlung entgegen dem in der PatVfg. niedergelegten Willen ist dann jeweils Körperverletzung Kein Ermessensspielraum für Arzt und Betreuer/Bevollm. 20

22 Verbindlichkeit der Patientenverfügung Aber: Immer noch Feststellen des Zutreffens der PatVfg. auf die eingetretene Situation und Interpretation der PatVfg. erforderlich Interpretation nach allgem. Auslegungsregeln des BGB: d.h. es zählt nicht unbedingt der Wortlaut, sondern das mit dem Wortlaut Gemeinte (explizit auch in der Begründung bei Zöller/Faust ausgeführt) Z.B. Ich will nicht an Schläuchen hängen. 21

23 Verbindlichkeit der Patientenverfügung Dadurch Vermeidung von Problemen, die bei strikter Befolgung des Wortlauts entstehen würden Allerdings: Welcher Arzt kennt die allgem. Auslegungsregeln des BGB für Willenserklärungen?! 22

24 Wirksamkeitsvoraussetzungen Stünker: Wirksamkeitsvoraussetzung Schriftlichkeit Bosbach/Röspel: Patientenverfügungen diesseits der Reichweite bedürfen zur Verbindlichkeit nur der Schriftlichkeit. Patientenverfügungen jenseits der Reichweite zusätzlich der Beratung und Aktualität Zöller/Faust: keine Wirksamkeitsvoraussetzungen 23

25 Verbindlichkeit der Patientenverfügung Zöller/Faust: Feststellung der Verbindlichkeit wie bei Stünker, aber bei Umsetzungsbestimmungen eine gewisse Relativierung (?) der Verbindlichkeit : Der Arzt prüft, welche Behandlungsmaßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist und erörtert diese unter Berücksichtigung des verbindlichen Patientenwillens nach 1901b mit dem Betreuer. 24

26 Verbindlichkeit der Patientenverfügung Verbindlichkeit = lässt eigentlich keinen Ermessensspielraum zu Berücksichtigung = signalisiert gerade einen Ermessensspielraum Schriftlichkeit und Aktualität als Soll- Bestimmungen: ohne Auswirkungen auf Verbindlichkeit der PatVfg.? 25

27 Widerruf/ natürlicher Wille bei Demenz Spezialproblem Demenz: Nichteinwilligungsfähigkeit, aber keine Bewußtlosigkeit Möglicher Widerspruch zwischen vorausverfügtem Willen in der PatVfg. und Lebensäußerungen des Dementen wie z.b. Lebensfreude o.ä. ( natürlicher Wille ) Was gilt dann??? Aktuelles Beispiel: Walter Jens 26

28 Widerruf/ natürlicher Wille bei Demenz Zöller/Faust und Bosbach/Röspel: greifen das Problem auf: wenn der Betroffene an der PatVfg. erkennbar nicht festhalten will, muss/darf sie nicht umgesetzt werden Stünker: keine Regelung zu dieser Problematik => PatVfg. müsste also auch entgegen der aktuellen Lebensäußerungen des Dementen umgesetzt werden 27

29 Fazit zu den Gesetzentwürfen 1.) Stünker: Strikte Gleichsetzung der Vorausverfügung mit aktueller Willensäußerung 2.) Bosbach/Röspel und Zöller/Faust: Skepsis gegenüber einer solchen strikten Gleichsetzbarkeit => Sicherungsmechanismen mit je unterschiedlichen Schutzkonzepten 28

30 Ausblick: Patientenverfügungen im Kontext Nur maximal 8% der Bevölkerung haben PatVfg. Bei der großen Mehrheit werden Entscheidungen bei Nichteinwilligungsfähigkeit daher nach dem Mutmaßlichen Willen getroffen werden => hier besteht deutlich größerer Regelungsbedarf 29

31 Ausblick: Patientenverfügungen im Kontext gender bias : die typische Verfasserin einer PatVfg. ist weiblich verheiratet oder verwitwet im Rentenalter Auf die größte Ablehnung stoßen PatVfg. bei unverheirateten Männern mittleren Alters (!) 30

32 Ausblick: Patientenverfügungen im Kontext PatVfg. sind eine Reaktion auf tatsächliche oder auch nur befürchtete Überversorgung oder Fehlversorgung am Lebensende Mißtrauen gegenüber der Ärzteschaft? Macht ein Kommunikationsinstrument daraus! Angesichts der demographischen und finanziellen Entwicklungen wird in Zukunft eher die Unterversorgung das brennende Problem werden 31

33 Ausblick: Patientenverfügungen im Kontext Problematische Focussierung der Debatte auf die negative Selbstbestimmung : was will der Patient nicht. Das geht an den wirklichen Wünschen der Menschen oft vorbei: Denn die meisten Menschen wollen am Lebensende etwas: Zuwendung, Schmerz- und Symptomkontrolle kurz eine angemessene und menschenwürdige Sterbebegleitung 32

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 33