QEP Zertifizierung QEP-Qualitätsziel-Katalog Version 2010

Transkript

1 QEP Zertifizierung QEP-Qualitätsziel-Katalog Version 2010 Leitfaden für Visitoren Akkreditierungskriterien Lernen Sie die Anforderungen an Visitoren kennen Akkreditierungsverfahren Ablauf des Akkreditierungsverfahrens Durchführung der Visitation Begehen Sie die Praxis/ das MVZ und prüfen Sie strukturiert die Unterlagen und das Qualitätsmanagement vor Ort Version 5.0/2018 Qualitätsmanagement für die ambulante Gesundheitsversorgung. Ein Service der Kassenärztlichen Vereinigungen.

2 Hinweise Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Nutzung dieses Werkes oder von Teilen des Werkes in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Genehmigung der KBV. Haftungsausschluss Trotz sorgfältiger inhaltlicher Kontrolle übernehmen wir keine Haftung für die Inhalte aufgeführter externer Internet- Links. Die Verantwortung liegt ausschließlich beim Betreiber der jeweiligen Homepage. Gewerbliche Schutzrechte QEP und QEP Qualität und Entwicklung in Praxen, QEP-Einführungsseminar, QEP- Qualitätsziel-Katalog, QEP-Manual, QEP- Trainer, QEP-Visitor, QEP-Akkreditierung, QEP-Zertifizierungsverfahren, QEP-Zertifizierung, QEP-Zertifizierungsstelle und QEP- Zertifikat sind eingetragene Markenzeichen der KBV. Alle innerhalb dieses Werkes genannten und ggf. durch Dritte geschützten Marken- und Warenzeichen unterliegen uneingeschränkt den Bestimmungen des jeweils gültigen Kennzeichenrechts und den Besitzrechten der jeweiligen eingetragenen Eigentümer. Allein aufgrund der bloßen Nennung ist nicht der Schluss zu ziehen, dass Markenzeichen nicht durch Rechte Dritter geschützt sind. Copyright KBV, 2018 Kassenärztliche Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Platz Berlin Hinweise 2018 QEP-Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version 5.0

3 Änderungsverzeichnis Version Datum Änderung Seite Startversion redaktionelle Änderungen diverse redaktionelle Änderungen Unparteilichkeit Visitoren: Erweiterung der Definition von Beratung Unparteilichkeit Visitoren: QM-Kommissionsmitglieder diverse redaktionelle Änderungen Anpassung des Trainings- und Akkreditierungsverfahrens Anzahl Mindestvisitationen im Akkreditierungszeitraum Zertifizierung nach QEP-Katalogversion 2010 Anforderungen Einsatzkriterien (Unparteilichkeit) Rezertifizierungsverfahren/ Berichtswesen redaktionelle Änderungen Neustrukturierung, neue Reihenfolge und Namensgebung der Anlagen sowie Aufnahme von Evaluationsbogen für Praxen/ MVZ, Erhebungsbogen für Visitoren, Antrag auf Akkreditierung als QEP-Visitor / Antrag auf Reakkreditierung als QEP-Visitor und Verpflichtungserklärung für Visitoren gemäß BDSG in die Anlagensystematik Streichung diverser Aufzählungen VI.1 zu den Pflichten des Visitors (z.b. Änderung der Verpflichtung zur Durchführung von mindestens 10 Visitationen innerhalb von 36 Monaten) Zeitraum zwischen Beratung und Visitation reduziert von drei auf zwei Jahre VII. Vergütung der Visitorentätigkeit nicht mehr nach Kostenbeitragsliste, sondern analog zum Vertragstext (Anlage 18: Vereinbarung zwischen KBV und QEP-Visitor, 5 Aufwandsentschädigung) VIII 4. Absatz neu: Visitorenwechsel bei 3. Visitation und Übergabe des vorherigen Visitationsberichtes IX. Aufgaben des Visitors: Ergänzung zur Übergabe des Evaluationsbogens an die Praxis/ das MVZ Information der Zertifizierungsstelle bei von den Basisinformationen abweichenden Strukturdaten der Praxis/ des MVZ XII. Umgang mit gesetzlichen Auflagen : 2. Absatz neu diverse diverse 5 13/ QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version 5.0 3

4 Änderungsverzeichnis Redaktionelle Hinweise: Das Qualitätsmanagement-Verfahren QEP ist für niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten entwickelt worden. Diese sind an allen Stellen gleichermaßen gemeint, auch wenn möglicherweise nur von Vertragsärzten gesprochen wird. Der Begriff Praxis/ MVZ steht als Synonym für alle ambulanten Einrichtungen, in denen QEP umgesetzt wird. In allen Fällen, in denen eine geschlechtsspezifische Schreibweise gewählt wurde, sind immer Frauen und Männer gemeint QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version 5.0 4

5 Vorwort 06 I. Allgemeines 07 II. Anforderungen an QEP-Visitoren 08 III. Geltungsdauer der Akkreditierung als Visitor 10 IV. Ausbildungs- und Akkreditierungsverfahren 10 V. Zusammenarbeit der KBV mit den QEP-Visitoren/ Visitorenanwärtern 13 VI. Supervision, Re- und Deakkreditierung 13 VII. Vergütung der Visitorentätigkeit 15 VIII. Einsatzkriterien für Visitoren und Visitorenanwärter (Unparteilichkeit) 15 IX. Aufgaben im QEP-Zertifizierungsverfahren 16 X. Auswertung der Visitation 17 XI. Nutzungsbedingungen zur Verwendung des QEP-Logos (Zeichenregelung) 18 XII Umgang mit gesetzlichen Auflagen und behördlichen Bestimmungen 18 Anlagen: (grau gekennzeichnete Anlagen sind für diesen Leitfaden nicht relevant.) 1. Basisinformationen für die QEP-Zertifizierung 2. Kostenbeitragsliste für das QEP-Zertifizierungsverfahren 3. Zeittabelle zum Ablauf der QEP-Zertifizierung 4. Querverweistabelle/ nicht anwendbare Nachweise/ Indikatoren 5. Muster-Visitationsplan 6. Muster-Zertifizierungsvertrag zwischen Praxis/ MVZ und Zertifizierungsstelle 7. Muster Entbindung von der Schweigepflicht 8. Evaluationsbogen für Praxen/ MVZ 9. Nutzungsbedingungen zur Verwendung des QEP-Logos (Zeichenregelung) 10. Mustervertrag zwischen QEP-Zertifizierungsstelle und QEP-Visitor 11. Antrag und Erhebungsbogen zur Akkreditierung als QEP-Zertifizierungsstelle 12. Vereinbarung zwischen KBV und Zertifizierungsstelle 13. Aufwendungsersatzliste für die Akkreditierung von Zertifizierungsstellen 14. Erhebungsbogen für Visitoren 15. Antrag auf Akkreditierung als QEP-Visitor 16. Antrag auf Reakkreditierung als QEP-Visitor 17. Verpflichtungserklärung für Visitoren gemäß BDSG 18. Vereinbarung zwischen KBV und QEP-Visitor Seite 2018 QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version 5.0 5

6 Vorwort Mit QEP - Qualität und Entwicklung in Praxen stellen die KBV und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten ein modulares Qualitätsmanagement-Verfahren zur Verfügung. Dieses Konzept ist spezifisch auf die Bedingungen der ambulanten Gesundheitsversorgung zugeschnitten. Es kann von Praxen, ärztlichen oder interdisziplinären Kooperationsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und allen sonstigen Einrichtungen, die es als hilfreich und nutzbringend bewerten, für den Aufbau und die Weiterentwicklung ihres individuellen Qualitätsmanagement-Systems verwendet werden. Für diejenigen, die QEP in ihrer Praxis/ ihrem MVZ eingeführt haben, wird ein Zertifizierungsverfahren angeboten. Die Teilnahme daran ist freiwillig; die Zertifizierung stellt ein optionales Zusatzangebot dar. Dabei wird die Umsetzung aller anwendbaren Nachweise/ Indikatoren (N/ I) des Qualitätsziel-Kataloges überprüft. Der erfolgreiche Abschluss der Zertifizierung wird durch ein Zertifikat mit einer dreijährigen Gültigkeitsdauer bestätigt. Die Regelungen und Vorgehensweisen für das Zertifizierungsverfahren sind in den Leitfäden für Praxen/ MVZ, für Visitoren und für Zertifizierungsstellen sowie den dazugehörigen Anlagen und Dokumenten beschrieben. Die Zusammenarbeit aller beteiligten Parteien im Zertifizierungsverfahren erfordert regelmäßige Kommunikation und sollte geprägt sein von Offenheit und Vertrauen. Dort wo Beschreibungen Interpretationen zulassen, soll im Geiste des Verfahrens offen, nachvollziehbar und plausibel gehandelt werden. Für Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Wir freuen uns über Ihre Anregungen und Verbesserungsvorschläge! Dr.med. Franziska Diel, MPH Dezernentin Dezernat 7 Sektorenübergreifende Qualitäts- und Versorgungskonzepte 2018 QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version 5.0 6

7 I. Allgemeines QEP - Qualität und Entwicklung in Praxen ist das Qualitätsmanagement-System der KBV und der KVen, welches spezifisch für niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten entwickelt wurde. Es ist für alle Organisationsformen, Berufsausübungsgemeinschaften und Kooperationen von der Einzelpraxis ohne Mitarbeiter bis zum Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) und für Praxen/ MVZ mit mehreren Standorten anwendbar. Neben verschiedenen Bausteinen für den Aufbau eines praxisorientierten QM-Systems bietet QEP die Möglichkeit, im Rahmen einer Zertifizierung die Umsetzung von neutralen Dritten prüfen zu lassen. Die Durchführung und die Abläufe des QEP-Zertifizierungsverfahrens sind durch den Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beschlossen worden. Der vorliegende Leitfaden regelt die Ausbildung, Akkreditierung und Supervision von Visitoren, die in Praxen/ MVZ QM-Systeme auf Konformität mit dem QEP-Qualitätsziel-Katalog überprüfen und eine Empfehlung zur Zertifikatserteilung aussprechen. Der Leitfaden beschreibt u. a. die Zusammenarbeit zwischen den QEP-Visitoren und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) als Akkreditierungsstelle, den QEP-Zertifizierungsstellen sowie den Praxen/ MVZ. Des Weiteren stellt er die Arbeitsgrundlage für die Durchführung von Visitationen dar. Die Erfüllung der in diesem Leitfaden dargelegten Anforderungen und das Bestehen des Visitorentrainings ist Voraussetzung für die Akkreditierung als Visitor. Bei der Auswahl zum Visitorentraining werden weitere Kriterien, wie die regionale oder fachspezifische Verteilung, berücksichtigt. Aus Gründen der Kompetenzerhaltung soll zudem eine Mindestanzahl an Visitationen durch jeden Visitor durchgeführt werden, so dass eine nachfrageabhängige Begrenzung der Zahl der Visitoren durch die KBV erfolgt. Zur Durchführung und Organisation von QEP-Zertifizierungen sind außerdem die Anforderungen des Leitfadens für Praxen und des Leitfadens für Zertifizierungsstellen verbindlich. Für Visitoren und Zertifizierungsstellen ist die Kenntnis aller Dokumente obligatorisch. Ergänzende Informationen und Hinweise zum QEP-Zertifizierungsverfahren finden sich unter (Suchbegriff QEP-Zertifizierung ). QEP-Zertifizierungen basieren auf dem Grundsatz, dass Praxen/ MVZ alle anwendbaren Nachweise/ Indikatoren (N/ I) des jeweils aktuellen Qualitätsziel-Kataloges umsetzen. Die Visitoren sind dafür verantwortlich, dass die von ihnen erstellen Visitationsberichte den Zertifizierungsstellen fundierte Entscheidungen ermöglichen und den Praxen/ MVZ in den Visitationsberichten Verbesserungspotential aufzeigen. Die KBV als Träger des Zertifizierungsverfahrens ist Ansprechpartner für Verbesserungsvorschläge und steht den Visitoren bei Verfahrensfragen bezüglich der Zusammenarbeit mit den Zertifizierungsstellen zur Verfügung. Die aktuellen -Adressen der zuständigen KBV- Mitarbeiter sind auf o. a. Webseite (Suchbegriff QM-/ QZ-Team ) hinterlegt QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version 5.0 7

8 II. Anforderungen an QEP-Visitoren Die Visitoren sind die Repräsentanten des QEP-Zertifizierungsverfahrens. Sie bewerten anhand des QM-Handbuches die Zertifizierungsreife der Praxis/ des MVZ, befragen die Praxis-/MVZ- Leitung und die Mitarbeiter, prüfen die Dokumente und die Ausstattung. Von ihrem Verhalten und ihrer Kompetenz hängen die Güte und der Ruf des QEP-Zertifizierungsverfahrens ab. Aus diesem Grund misst die KBV der Qualifikation der Visitoren große Bedeutung bei. Grundsätzlich können sich alle Personen um eine Akkreditierung als QEP-Visitor bewerben, welche die im Folgenden zusammengestellten Anforderungen erfüllen. Damit die QEP-Visitoren bei ihrer Tätigkeit ein eindeutiges und möglichst gemeinsames Rollenverständnis zeigen, sollen sie einheitliche Grundeinstellungen zum QM und QEP teilen und in einer Selbstverpflichtung bestätigen können. Allgemeine Anforderungen (Selbstverpflichtung) Fachliche Kompetenz Der Visitor steht vollumfänglich hinter der Qualitätsmanagement-Philosophie allgemein und der Einführung von QM-Systemen in Praxen/ MVZ im Besonderen, hält das QEP-Konzept für geeignet, QM-Systeme in Praxen/ MVZ aufzubauen und weiterzuentwickeln, hält das QEP-Zertifizierungsverfahren für geeignet, das QM-System von Praxen/ MVZ auf Konformität zu überprüfen und zu zertifizieren, trägt durch Rückmeldungen gegenüber der KBV und den Zertifizierungsstellen zur Weiterentwicklung von QEP bei, vertritt QEP positiv gegenüber Dritten. Der Interessent muss zumindest eine der folgenden Berufsqualifikationen schriftlich nachweisen: Approbation als Arzt, Approbation als Psychologischer Psychotherapeut, Approbation als Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut, abgeschlossene Ausbildung als medizinische Fachangestellte, abgeschlossene Ausbildung als Pflegekraft, MTA oder andere anerkannte Berufsausbildungen im Gesundheitswesen, Abschluss eines anderen Studiums (außer Medizin/ Psychologie) an einer Universität/ Fachhochschule. Der Interessent für das Visitorentraining muss zumindest eine der folgenden Berufserfahrungen schriftlich nachweisen: aktuelle Praxis-/ MVZ-Tätigkeit (Dauer: mindestens ein Jahr), Praxis-/ MVZ-Tätigkeit (Dauer: mindestens ein Jahr), die zum Zeitpunkt der Bewerbung nicht länger als fünf Jahre zurück liegt, umfassende Projekt-/ Berufserfahrung im Umfeld ambulante ärztliche/ psychotherapeutische Versorgung, z. B. Schulungs-, Trainings-, Beratungstätigkeit (Bewertung/ Anerkennung erfolgt durch die KBV) QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version 5.0 8

9 QM-Kompetenz QEP-Kompetenz Soziale Kompetenz Ausschlusskriterien Der Interessent muss zumindest eine der folgenden QM-Qualifikationen schriftlich nachweisen: Ärztliches Qualitätsmanagement nach dem Curriculum der BÄK/ KBV Stufe I (Basiswissen) = 40 Stunden und Stufe II (Fachqualifikation) = 80 Stunden, Teilnahme an QM-Schulungen über mindestens 120 Stunden, idealerweise mit Abschluss als Auditor, Durchführung von mindestens fünf Audits/ Visitationen als Auditor/ Visitor in einem anderen QM-Zertifizierungsverfahren. Der Interessent muss mindestens eine der folgenden praktischen Erfahrungen mit QEP haben und diese schriftlich nachweisen: QEP in der eigenen Einrichtung im Aufbau, QEP in der eigenen Einrichtung vollständig umgesetzt (alle Kernziele), eigene Einrichtung nach QEP zertifiziert, QEP-Trainer mit durchgeführten QEP-Einführungsseminaren, QEP-Erfahrung aus anderen Bereichen, z. B. der Beratung ambulanter Einrichtungen. Der Interessent muss über die soziale und kommunikative Kompetenz verfügen, die zur erfolgreichen Durchführung einer QEP-Visitation erforderlich ist. Trotz Erfüllung der obigen Anforderungen können aus Gründen der eingeschränkten Unparteilichkeit bestimmte Personengruppen nicht Visitor werden oder sein, zum Beispiel: Inhaber/ Mitarbeiter von Firmen, die Medizinprodukte herstellen, Inhaber/ Mitarbeiter von Unternehmen der Pharmazeutischen Industrie, Inhaber/ Mitarbeiter von Firmen für Praxissoftware, Inhaber/ Mitarbeiter von Zertifizierungsstellen. Von den vorgenannten Kriterien kann von der KBV aus wichtigem Grund im Einzelfall abgewichen werden. Ferner verpflichten sich akkreditierte QEP-Visitoren, die Regeln des Akkreditierungs- und Zertifizierungsverfahrens in der jeweils gültigen Fassung der Leitfäden für Praxen/ MVZ, Visitoren und Zertifizierungsstellen zu berücksichtigen: Der Visitor erfüllt alle Pflichten, die sich aus der vertraglichen Zusammenarbeit mit der Zertifizierungsstelle ergeben, stellt die Durchführung der Visitation gemäß den Vorgaben von QEP sicher, 2018 QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version 5.0 9

10 erklärt sich bereit, sich der Supervision zu stellen (siehe Kap. VI.1) und alle Abweichungen im QEP-Zertifizierungsverfahren oder Änderungen bezüglich seiner Erfüllung der Akkreditierungskriterien der KBV unverzüglich mitzuteilen, vermeidet diskriminierendes Verhalten und lehnt keinen Zertifizierungsvertrag ohne stichhaltigen Grund ab, nimmt aktiv an der Weiterentwicklung des QEP-Zertifizierungsverfahrens teil, führt nur Visitationen in Praxen durch, bei denen die Unparteilichkeit sichergestellt ist, unterstützt die Philosophie von QEP, die Qualität im ambulanten Gesundheitssektor zu fördern, und vermeidet alle Aktivitäten, die zu einer Schädigung von QEP oder des Images von QEP führen können, informiert die KBV zeitnah über Gegebenheiten, die Auswirkungen auf die Tätigkeit als Visitor haben können, stellt eine ausreichende Haftpflichtversicherung für von ihm verursachte Schäden sicher. III. Geltungsdauer der Akkreditierung als Visitor Die Geltungsdauer der Akkreditierung beträgt drei Jahre, beginnend mit der Ausstellung der Akkreditierungsurkunde. Eine Verlängerung der Akkreditierung ist sechs Monate vor Ablauf zu beantragen. IV. Ausbildungs- und Akkreditierungsverfahren Das Ausbildungsverfahren für Visitoren beinhaltet ein QEP-Visitorentraining sowie eine begleitende und eine supervidierte Visitation. Im Anschluss daran kann der Visitorenanwärter die Akkreditierung als Visitor (siehe Anlage 15) beantragen. Mit Eingang des Akkreditierungsantrages beginnt das Akkreditierungsverfahren für den Visitor. Die KBV behandelt sämtliche Informationen über laufende Verfahren vertraulich. Sollten sich bereits im Ausbildungsverfahren erhebliche Zweifel an der persönlichen oder fachlichen Qualifikation des Visitorenanwärters ergeben, kann die KBV die Ausbildung beenden. Die bis dahin angefallenen Kosten sind nicht erstattungsfähig QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

11 IV.1 Zulassung zum QEP-Visitorentraining Der Interessent erhält über die Webseite ( Suchbegriff Visitoren ) einen Erhebungsbogen zur Interessensbekundung (Anlage 14: Erhebungsbogen für Visitoren). Die Zulassung zum Visitorentraining wird nach Bedarf der KBV, der Erfüllung der Zulassungskriterien und der zeitlichen Reihenfolge des Einganges der Erhebungsbögen ermittelt. Nach Abstimmung mit der KBV reicht der Interessent die Anlage 18: Vereinbarung zwischen KBV und QEP-Visitor zweifach und unterschrieben ein. Hiermit gilt der Interessent als für das Visitorentraining angemeldet und akzeptiert die zuvor bekannt gegebenen Bedingungen. Ab diesem Zeitpunkt wird der Interessent als Visitorenanwärter geführt. IV.2 QEP-Visitorentraining Gemäß den oben genannten Zulassungskriterien werden die Visitorenanwärter von der KBV zu einem Visitorentraining eingeladen. Aufgrund hoher Nachfrage kann es dazu kommen, dass nicht jeder Interessent zeitnah berücksichtigt werden kann. Um später als Visitor akkreditiert zu werden, ist eine Teilnahme am gesamten Training Voraussetzung. Das Visitorentraining dauert je nach Vorkenntnissen der Teilnehmer zwei bis vier Tage. Eine spätere Anreise oder frühere Abreise ist nicht möglich und führt zu einem Ausschluss vom weiteren Ausbildungsverfahren. Sofern sich bei dem Training erhebliche Zweifel an der Eignung des Visitorenanwärters ergeben, werden diese mit dem Anwärter innerhalb von sieben Tagen nach Trainingsende besprochen. IV.3 Qualifizierungsvisitationen (begleitende und supervidierte Visitation) Um die Akkreditierung als QEP-Visitor zu erlangen, muss der Visitorenanwärter nach der Teilnahme am Visitorentraining folgende weitere Bedingungen erfüllen: Teilnahme als Begleiter an einer QEP-Visitation eines erfahrenen Visitors (begleitende Visitation). - Dazu erhält der Visitorenanwärter von der Zertifizierungsstelle die gleichen Unterlagen wie der Visitor (QM-Handbuch und Software Aletheia). - Er stimmt sich im Vorfeld mit dem Visitor ab. - Er führt in Abstimmung mit dem Visitor bereits einen Teil der Visitation eigenständig durch. Durchführung einer Visitation, bei der er selbst von einem erfahrenen Visitor begleitet wird (supervidierte Visitation). - Dazu erhält der Visitorenanwärter von der Zertifizierungsstelle die gleichen Unterlagen wie der Visitor (QM-Handbuch und Software Aletheia ). - Er stimmt sich im Vorfeld mit dem Visitor ab QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

12 - In den Visitationsunterlagen (Evaluationsbogen und Visitationsbericht) ist der Name des Visitors und des Visitorenanwärters vermerkt. - Der Visitor ist formell verantwortlich für den Visitationsbericht. Dieser wird vom Visitorenanwärter erstellt, vom Visitor freigegeben und an die Zertifizierungsstelle weitergeleitet. Der Visitorenanwärter erhält die Informationen aus dem Evaluationsbogen. Des Weiteren wird er von dem supervidierenden Visitor bewertet und erhält eine Rückmeldung im Sinne eines kollegialen, bilateralen Gespräches. Der Visitorenanwärter lässt sich die Teilnahme an den Qualifizierungsvisitationen durch die Visitoren bestätigen (Anlage 15: Antrag auf Akkreditierung als QEP-Visitor unter Suchbegriff Visitoren ) und übersendet diese Bestätigungen als Akkreditierungsantrag an die KBV. Für beide Qualifizierungsvisitationen erhält der Visitorenanwärter kein Honorar und keine Aufwandsentschädigung. Die Vermittlung von Begleit- und supervidierten Visitationen erfolgt durch die KBV. Die Zertifizierungsstellen und Visitoren sind gehalten, die Durchführung von Qualifizierungsvisitationen zu ermöglichen. Zertifizierungsstellen, Visitoren und Praxen/ MVZ können die Durchführung von Qualifizierungsvisitationen begründet ablehnen. IV.4 Das Akkreditierungsverfahren Nach Eingang des Antrages auf Akkreditierung als QEP-Visitor prüft die KBV die formalen Akkreditierungsvoraussetzungen, diese sind: Teilnahme am Visitorentraining, Teilnehme an der Begleitvisitation, Durchführung der supervidierten Visitation. Des Weiteren wird geprüft, ob der Akkreditierung schwerwiegende Gründe entgegenstehen. Schwerwiegende Gründe könnten sich im Akkreditierungsverfahren dann ergeben, wenn die persönliche oder fachliche Eignung eines Visitorenanwärters fraglich erscheint. Einzelheiten können in einem Gespräch mit der KBV geklärt werden. Sollte eine Klärung nicht möglich sein, kann die Akkreditierung versagt werden. Die dem Visitorenanwärter entstandenen Kosten des Schulungsverfahrens sind nicht erstattungsfähig. Mit erfolgter Akkreditierung schickt die KBV die von beiden Seiten unterzeichnete Anlage 18: Vereinbarung zwischen KBV und QEP-Visitor an den Visitor zurück. Mit der Zusendung der Vereinbarung ist der Visitorenanwärter akkreditiert, er erhält zugleich die Akkreditierungsurkunde und wird in die öffentliche Liste der akkreditierten QEP-Visitoren aufgenommen QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

13 V. Zusammenarbeit der KBV mit den QEP-Visitoren/ Visitorenanwärtern Die KBV übernimmt die Trägerschaft des QEP-Zertifizierungsverfahrens sowie die Aufgaben einer Akkreditierungsstelle zur Zulassung der QEP-Visitoren und der Zertifizierungsstellen. Die Trägerschaft des QEP-Zertifizierungsverfahrens schließt unter anderem folgende Tätigkeiten ein: Administration, Organisation und Weiterentwicklung des QEP-Zertifizierungsverfahrens, Training und Akkreditierung von QEP-Visitoren/-Visitorenanwärtern, Durchführung von Visitorentreffen, Durchführung von Refresherschulungen (nach Bedarf), Überwachung der ordnungsgemäßen Durchführung von QEP-Zertifizierungsverfahren, regelmäßige Information der QEP-Visitoren und QEP-Zertifizierungsstellen über den aktuellen Stand und Neuerungen zu QEP, Veröffentlichung der zertifizierten Einrichtungen im Internet unter Veröffentlichung der akkreditierten QEP-Zertifizierungsstellen und QEP-Visitoren unter Suchbegriff QEP-Zertifizierung, Archivierung aller mit einer Akkreditierung verbundenen Dokumente für fünf Jahre, auch bei einer Aussetzung oder dem Entzug der Akkreditierung. VI. Supervision, Re- und Deakkreditierung VI.1 Supervision und Leistungsbewertung Während der Gültigkeit einer QEP-Akkreditierung hat die KBV das Recht, die Leistung der QEP- Visitoren zu bewerten, um das geforderte Anspruchsniveau sicher zu stellen. Hierbei sind die Visitoren zur vertrauensvollen Zusammenarbeit verpflichtet. Zur Leistungsbewertung gehören folgende Maßnahmen: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung behält sich vor, zu einer vom akkreditierten QEP- Visitor durchgeführten Visitation einen Beobachter zu entsenden (Supervision). Im Rahmen des Zertifizierungsverfahrens ist die Evaluation der Leistungen der Zertifizierungsstelle und der Visitoren vorgesehen. Die von den Praxen ausgefüllten Evaluations QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

14 bögen werden von den Zertifizierungsstellen an die KBV und die Visitoren gesendet und zur Verbesserung und Weiterentwicklung des Verfahrens genutzt. Der Visitor erklärt sich bereit, mindestens 10 Visitationen innerhalb von 36 Monaten durchzuführen (begleitende und supervidierte Visitation werden angerechnet). Dabei sollten jeweils mindestens drei Visitationen innerhalb von 12 Monaten durchgeführt werden. Sollte sich aufgrund der oben genannten Maßnahmen ein Zweifel an der Befähigung des QEP- Visitors ergeben oder sollten die Voraussetzungen zur Akkreditierung entfallen, kann die KBV weitere Schritte, von der Besprechung der Evaluationsergebnisse über den zeitweiligen Entzug bis hin zur Deakkreditierung, einleiten (siehe VI.2). Sind die Akkreditierungsvoraussetzungen nicht mehr erfüllt, führt dies zu einer zeitweiligen Unterbrechung oder Aufhebung der Akkreditierung durch die KBV. Ein akkreditierter Visitor kann auf eigenen Wunsch eine zeitweilige Unterbrechung der Akkreditierung ( Ruhen ) oder die Aufhebung der Akkreditierung schriftlich bei der KBV beantragen. Die KBV bestätigt schriftlich die zeitweilige Unterbrechung oder die Aufhebung der Akkreditierung. In der Liste der akkreditierten Visitoren wird die zeitweilige Unterbrechung oder die Aufhebung der Akkreditierung vermerkt. Sobald die Kriterien zur Akkreditierung wieder erfüllt sind, kann der Visitor diese erneut beantragen. VI.2 Vorgehen bei Verstößen gegen die QEP-Regelungen In Abhängigkeit von der Schwere der QEP-Regelverletzung sind gemäß Einzelfallentscheidung der KBV folgende Vorgehensweisen möglich: Verwarnung Der Visitor wird bei geringen Verstößen gegen die Regeln des QEP-Zertifizierungsverfahrens verwarnt. Eine Verwarnung kann Auflagen oder Maßnahmen enthalten. Die Erteilung mehrerer Verwarnungen kann ein Deakkreditierungsverfahren zur Folge haben. Zeitweiliger Entzug der Akkreditierung Die KBV kann dem Visitor die Akkreditierung zeitweilig entziehen. Ausgangspunkte eines zeitweiligen Entzuges der Akkreditierung können sein: erheblicher Verstoß gegen die Regelungen der Visitoren-Vereinbarung, schlechte Evaluationsergebnisse oder Beschwerden, Nichtteilnahme an Visitorentreffen der KBV QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

15 Deakkreditierung Bei schwerwiegenden Verstößen gegen die QEP-Regelungen wird von der KBV ein Deakkreditierungsverfahren eingeleitet. VI.3 Das Reakkreditierungsverfahren Die Reakkreditierung muss nach Ablauf von zwei Jahren und sechs Monaten durch den Visitor beantragt werden. In diesem Schreiben muss der Visitor bestätigen, dass alle Anforderungen zur Fortführung der Akkreditierung erfüllt sind. Die Anlage 16: Antrag auf Reakkreditierung als Visitor ist einzureichen. VII. Vergütung der Visitorentätigkeit Für seine Tätigkeit als QEP-Visitor erhält der Visitor von der Zertifizierungsstelle eine angemessene Aufwandsentschädigung für die inhaltliche Dokumentenprüfung sowie die Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung der Visitation (Visitationsbericht, ggf. Initiierung und Überwachung von Nacharbeit, Empfehlung zur Zertifikatsvergabe). VIII. Einsatzkriterien für Visitoren und Visitorenanwärter (Unparteilichkeit) Der QEP-Visitor muss in seiner Arbeitsweise unparteilich sein. Die Erfüllung dieser Forderung ist bei jeder Visitation sicherzustellen. Unparteilichkeit liegt nicht vor, wenn (nicht abschließende Aufzählung): der Visitor in einem gemeinsamen Qualitätszirkel mit der Praxis/ dem MVZ tätig ist, der Visitor die zu visitierende Einrichtung im Rahmen einer einzelvertraglichen Regelung in den vergangenen zwei Jahren vor der Visitation beraten und/ oder andere Waren und Dienstleistungen an diese verkauft hat (als Beratung gilt unter anderem die Erstellung/ der Verkauf von Qualitätsmanagement-Handbüchern, Software zur Erstellung von Handbüchern oder zur Steuerung des Qualitätsmanagement-Systems oder Beratung vor Ort sowie die Vorbereitung der Antragsunterlagen zur Zertifizierung), der Visitor Personal der zu zertifizierenden Einrichtung in speziellen Seminaren zum Aufbau von QM-Systemen oder zur Vorbereitung auf die Zertifizierung betreut hat, zum Beispiel durch Beratung oder Vorvisitationen (gilt nicht für QEP-Einführungsseminare), der Visitor und die zu visitierende Einrichtung in einem gemeinsamen Netzwerk Mitglied sind, es Patientenzuweisungen oder ein anderes Abhängigkeitsverhältnis zwischen dem Visitor und der zu visitiererenden Praxis/ dem MVZ gibt, 2018 QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

16 der Visitor Mitarbeiter einer Kassenärztlichen Vereinigung ist und die zu visitierende Einrichtung in seinem KV-Bereich liegt, der Visitor Mitglied einer QM-Kommission gemäß der Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA ist und die zu visitierende Praxis/ das MVZ in seinem Kommissionsbereich liegt, verwandtschaftliche oder freundschaftliche Beziehungen mit der Leitung oder den Mitarbeitern der Praxis/ des MVZ vorliegen. Visitoren, die gleichzeitig Mitglieder in der QM-Kommission einer KV waren, dürfen Praxen/ MVZ, die im Zeitraum von zwei Jahren vor dem Zertifizierungstermin durch diese Kommission geprüft wurden, nicht visitieren. Mindestens bei jedem dritten unmittelbar aufeinanderfolgenden Zertifizierungsverfahren in einer Praxis/ einem MVZ muss ein Visitorenwechsel stattfinden. Danach kann, sofern die Praxis/ das MVZ dies wünscht, der erste Visitor wieder eingesetzt werden. Bei Zertifizierungsverfahren, die mit zwei Visitoren durchgeführt werden, muss analog dazu jedes dritte und vierte Mal mindestens einer der Visitoren wechseln. Wahlweise können auch beim dritten Mal beide Visitoren wechseln. Sofern die Praxis/ das MVZ eingewilligt hat, erhält der neue Visitor den letzten Visitationsbericht von der entsprechenden Zertifizierungsstelle. Mit dem Wechsel des Visitors wird die strukturelle Unparteilichkeit des QEP-Zertifizierungsverfahrens gewährleistet. Des Weiteren soll dies den beteiligten Praxen/ MVZ durch den Perspektivwechsel die Möglichkeit eröffnen, weitere Erfahrungen zu gewinnen. Der Visitor hat die Zertifizierungsstelle zu informieren, wenn seine Unparteilichkeit nicht sichergestellt oder zweifelhaft ist. In allen Zweifelsfällen wird die KBV schriftlich informiert. Die KBV trifft dann eine verbindliche Entscheidung. Die KBV behält sich vor, in Fällen, in denen ein Verstoß gegen die Unparteilichkeit vorliegt, die Zertifizierung als ungültig zu erklären. IX. Aufgaben im QEP-Zertifizierungsverfahren Die Aufgaben des QEP-Visitors im Zertifizierungsverfahren sind: Inhaltliche Überprüfung und Bewertung des QM-Handbuches. Erstellung des Visitationsplanes anhand der zeitlichen Vorgaben der KBV zur Gesamtdauer der Visitation. Weicht die tatsächliche Visitationsdauer >20% von den Vorgaben der KBV ab, muss eine Begründung im Visitationsbericht erfolgen. Da möglichst alle Mitarbeiter, die wesentliche Funktionen in der Praxis/ dem MVZ übernehmen oder für zentrale Abläufe verantwortlich sind, bei der Visitation anwesend sein sollen, kann der Visitor deren Anwesenheit im Visitationsplan vorsehen QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

17 Durchführung der Visitation, Prüfung und Dokumentation aller Nachweise/ Indikatoren (N/ I) der anwendbaren Kernziele. Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen. Voraussetzung für die im Rahmen einer Visitation vorgesehene Einsichtnahme in die Patientendokumentation ist, dass entweder Einwilligungserklärungen der Patienten vorliegen oder die Patientenunterlagen anonymisiert sind. Übergabe des Evaluationsbogens an die Praxis / das MVZ. Erstellung des Visitationsberichtes und Weiterleitung an die Zertifizierungsstelle. Zur Erstellung des Visitationsberichtes muss die von der KBV bereitgestellte Software Aletheia in der aktuellen Version genutzt werden. Bei der Rezertifizierung muss die kontinuierliche Entwicklung des QM-Systems, die Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen und ggf. Hinweisen sowie die Erfüllung von zuvor nicht erfüllten N/ I durch den Visitor bewertet und bei der erneuten Berichterstellung berücksichtigt werden. Daraus können und sollen weitere (neue) Hinweise erstellt werden. In einem Re- oder ReRe-Zertifizierungsverfahren sind die Verbesserungshinweise der eigentliche Mehrwert für die Einrichtungen. Es ist es daher besonders wichtig, dass größtes Augenmerk auf die Verbesserungsmöglichkeiten/-hinweise und ein umfassendes, die Entwicklung der Einrichtung förderndes Berichtswesen gelegt wird. Dieses ist auch Bestandteil der Berichtskontrolle durch die Zertifizierungsstellen. Ggf. Bewertung der nachgereichten Unterlagen der Praxen/ MVZ bei nicht erfüllten N/ I. Einhaltung der zeitlichen Vorgaben gemäß Zeittabelle zum Ablauf der QEP-Zertifizierung (Anlage 3). Sollte sich im Rahmen einer Visitation eine Abweichung von den Angaben zur Praxis/ zum MVZ auf dem Basisinformationsbogen (Anlage 1) gegenüber der vom Visitor vorgefundenen Situation (z.b. Zahl der KV-Zulassungen, Leistungsspektrum/ Fachdisziplinen, Standorte) ergeben haben, gibt der Visitor diese Informationen an die Zertifizierungsstelle weiter. X. Auswertung der Visitation Das QEP-Zertifizierungsverfahren geht bei der Zertifizierung der Einrichtungen von der Erfüllung/ Umsetzung aller anwendbaren Nachweise/ Indikatoren aus. Für die Zertifikatserteilung wurden Bestehensgrenzen festgelegt. Diese sind im Leitfaden für Praxen/ MVZ beschrieben und in der Software Aletheia hinterlegt QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

18 Die Regelung für nicht anwendbare Kernziele bzw. Nachweise/ Indikatoren ist im Leitfaden für Praxen/ MVZ beschrieben. XI. Nutzungsbedingungen zur Verwendung des QEP-Logos (Zeichenregelung) Akkreditierte Visitoren können in ihren Unterlagen, auf der Internetseite und in Berichten auf ihre Akkreditierung als Visitor durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung aufmerksam machen. Dabei sind ggf. die landesrechtlichen Vorschriften (Berufsordnung) zu beachten. Die Nutzungsbedingungen zur Verwendung der Zertifikate und des QEP-Logos sind in der Anlage 9 verbindlich beschrieben. Das QEP-Logo darf im Geschäftsverkehr von den akkreditierten Visitoren genutzt werden. Mit der QEP-Akkreditierung bzw. dem QEP-Logo soll nicht aktiv für andere Leistungen als für QEP- Visitationen geworben werden. Der Gebrauch des QEP-Logos darf nicht den Eindruck erwecken, die KBV habe ein Produkt, eine Dienstleistung, ein Verfahren, den Inhalt eines Berichtes oder anderer Dokumente genehmigt. Der akkreditierte Visitor verpflichtet sich, keine Werbung oder Dokumente zu veröffentlichen, welche Zweifel am Akkreditierungszweck und inhalt (Durchführung von QEP-Visitationen) aufkommen lassen oder dem Ruf des QEP-Zertifizierungsverfahrens der KBV schaden können. Die Akkreditierungsurkunde der KBV ist ein offizielles Dokument. Es ist verboten, den Inhalt dieses Dokumentes zu ändern, egal in welcher Form dieses ausgestellt ist. XII. Umgang mit gesetzlichen Auflagen und behördlichen Bestimmungen Durch die Visitation im QEP-Zertifizierungsverfahren wird die Erfüllung der Nachweise/ Indikatoren des QEP-Qualitätsziel-Kataloges überprüft. Die Zuständigkeit des Visitors richtet sich ausschließlich auf diese Bewertung. Es ist nicht die Aufgabe eines QEP-Visitors, darüber hinaus die Einhaltung gesetzlicher Bestimmungen oder behördlicher Vorgaben zu überprüfen. Der Visitor hat keine Hoheitsrechte oder behördlichen Befugnisse. Die Umsetzung von QEP und die Entwicklung eines Qualitätsmanagement-Systems beinhalten jedoch die Verpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten, ihre Tätigkeit insbesondere auf der Grundlage des Berufsrechts, des SGB V mit den sich daraus ergebenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, der Bundesmantelverträge und weiteren vertraglichen Vereinbarungen der Kassenärztlichen Vereinigungen sowie weiteren gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien (z.b. Medizinproduktegesetz, Infektionsschutzgesetz, Hygieneverordnung, Bundesdatenschutzgesetz, Brandschutzordnung, BÄK-Richtlinien, Patientenrechtegesetz) auszuüben ( gerichtsfeste Organisation ) QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version

19 Ergeben sich im Verlauf der Visitation Anhaltspunkte für die nicht konforme Umsetzung von Gesetzen oder behördlichen Bestimmungen, wird folgendermaßen verfahren: schriftliche Erläuterung im Visitationsbericht, mündlicher Hinweis und Abstimmung mit dem Praxisinhaber/ der Leitung des MVZ/ der Einrichtung, Fortführung der Visitation; ggf. Berücksichtigung des Sachverhaltes bei der Bewertung des entsprechenden Qualitätszieles (der entsprechende Nachweis/ Indikator wird als nicht erfüllt bewertet). Ein Qualitätsmanagement-System nach QEP kann, auch bei anschließender Zertifizierung, behördliche Kontrollen nicht ersetzen. Die Überwachungsrechte und -pflichten der zuständigen Behörden, Ämter und Genossenschaften bleiben hiervon unberührt QEP - Zertifizierung Leitfaden für Visitoren Version