Fragebogen für eine naturheilkundliche Anamnese

Transkript

1 Termin am.. um Uhr Fragebogen für eine naturheilkundliche Anamnese Bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zu Hause aus und besprechen Sie Ihn, falls erforderlich mit Ihren Eltern, Partnern u.s.w. Ihre Antworten erleichtern es, die richtige Diagnose zu stellen und die beste Behandlung für Sie auszuwählen. Aus Datenschutzgründen bitte ich Sie, diesen Fragebogen nur mir persönlich zu übergeben. Name: Strasse: Tel.priv.: Geb.Tag:.. Vorname:... PLZ/Ort:. Hausarzt:.. Gynäkologe:. Beruf/ Schulklasse:.. Versicherung:. Bei Kindern Name des Rechnungsempfängers:.. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?... Was sind Ihre Hauptbeschwerden? Was war kurz vor dem Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? ( z.b. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Medikamente, Hautausschläge, Impfungen u.s.w.)

2 Welche Therapeuten haben Sie zur Behandlung dieser Beschwerden seit wann etwa aufgesucht und welche Art der bisherigen Behandlung hat Ihre Beschwerden gelindert? Welche Behandlungsart hatte bisher keinen oder wenig Erfolg? Wann sind Sie warum in Kliniken behandelt worden? Operationen? ( z.b. Mandeln, Kieferhöhlen, Stirnhölen, Blinddarm, Magen, Nieren ) Leiden Sie unter rheumatischen oder sonstigen schmerzhaften Erkrankungen der Gelenke/ Muskulatur/ Weichteile? Markieren Sie bitte mit X den Ort der Schmerzen und daneben die Stärke des Schmerzes auf der Skala von 1 = leicht bis 10= extrem Beschreiben Sie bitte mit Ihren Worten die Schmerzqualität.

3 Erkrankungen der Verdauungsorgane Magen: z.b. Völlegefühl, Gastritis, Sodbrennen, Appetitlosigkeit, Blähbauch nach dem Essen Leber: z.b. Entzündung, Alkohol wird schlechter vertragen als früher, Schmerzen am rechten Rippenbogen Galle: z.b. Steine, Koliken, Operationen, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit Darm: z.b. Infektionen, Pilze, Hämorrhoiden, Blinddarm-OP, Blähungen ( Geruch) Stuhlgang: z.b. täglich, ca. jeden 2./3./4./.. Tag, unregelmäßig, riecht nach Neigung zu Verstopfung/ Durchfall, Stuhl hell, dunkel, übelriechend, hart, knollig, weich, schmierig, geformt, wechselhaft, u.s w. Harn: z.b. viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Geruch nach.. Gynäkologische Erkrankungen Zyklusstörungen.. Sterilität, unerfüllter Kinderwunsch Schmerzhafte Periode. Langdauernde, starke Blutung Brustschmerzen/ Zysten.

4 Urologische Erkrankungen Nieren Blase. Prostata Entzündungen.. Steinleiden. Hauterkrankungen Haarausfall, Pilze, Neurodermitis, Psoriasis, Akne, Ausschläge, Melanom Basaliom, und andere Auslandsaufenthalte wann, wie lange, wo Behandlungen auf Pilze, Parasiten, Darmsanierung ( wann, wie ) Schwangerschaften, Geburten, Abgänge, Abbrüche, Verhütung ( Plle, Spirale,Kupferkette) Kinder, Anzahl und Alter..

5 Zahnärztliche Eingriffe ( Wurzelkanalbehandlung, Zahnexktraktion, Entfernung von Amalgam, Amalgamausleitung, Zahnspangen, Implantate Bitte einzeichnen: gezogene Zähne : f Füllung: x Kronen: k Brücke: b Wurzelfüllung: o Zahnprothesen: oben? unten? Zahnspange? Aufbißschiene? Neurologische Erkrankungen ( multiple Sklerose, ALS, Störungen des Gehirns oder des motorischen oder sensorischen (( Geruch, Tastsinn, Schmerzemfinden )), Nervensystems, psychische Erkrankungen, seit wann? )

6 Vegetative Störungen ( 0= nie, 1= wenig, 10= extrem ) Erhöhte Temperatur Erhöhte Schweißneigung Nachtschweiß Leichte Erregbarkeit Allgemeine Nervosität Leichte Ermüdbarkeit Konzentrationsschwäche Gedächtnisschwäche Schwindelzustände Wetterfühligeit Schlafstörungen Kopfschmerzen ( wo, einseitig, beidseitig, wann, wie oft, Periode-abhängig?, Kennen Sie Auslöser?, Was bessert den Schmerz? ) bitte einzeichnen Herz- Kreislauferkrankungen Blutdruck: wann zuletzt gemessen? Ergebnis: Hoher Blutdruck: seit: Blutdruck /. Niedriger Blutdruck: seit: /. Herzrhythmusstörung: seit: wie: Herzinfarkt: wann: Durchblutungsstörung, Venenentzündung, Krampfadern, Herzschmerzen,Bypass Sonstiges:

7 Hormonale Störungen z.b. Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Bauchspeicheldrüse, Eierstöcke, Hoden, Hypophyse ( Hirnanhangsdrüse) Diabetes/ erhöhte Blutzuckerwerte? Erkrankungen der Atemwege/ der Lunge ( seit wann? Antibiose? ) ( z.b. häufiger Husten, Bronchitis, Lungenentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung, Hals/ Rachenentzündung, Asthma, Allergien ) Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? ( unterstreichen ) Tetanus, HIB, Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Malaria, Pfeiffersches Drüsenfieber, Diphterie, Kinderlähmung, Gelbfieber, Typhus, Cholera, HPV, Tripper, Syphilis, TBC, Tropenkrankheiten, u.s.w. Wurden diese Erkrankungen schon einmal mit Antibiotika/ Cortison behandelt? Welche Impfungen haben Sie erhalten? Gab es Reaktionen auf Impfungen?

8 Familiär gehäufte Erkrankungen ( Großeltern, Eltern, Geschwister ) z.b. Krebs, TBC, Depression, Epilepsie, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Zuckerkrankheit, Nierensteine, Gallensteine, Rheumatismus, multiple Sklerose u. a. ) Sonstige Verletzungen Unfälle, Kriegsverletzungen, Knochenbrüche, Narben ( wo ) Lange Abhängigkeiten ( verschriebene Medikamente, Alkohol, Zigaretten, Drogen ) Einnahme von Antibotika, Herzmitteln, Blutdruckmitteln, Cortison, Marcumar etc. Allergien, Unverträglichkeiten, Heuschnupfen etc. seit wann?

9 Allgemeine Verhaltensweisen Rauchen nie Exraucher 1-10/Tag 11-20/Tag >30/Tag was Alkohol nie selten gelegentlich regelmäßig viel das ist mein Problem Drogen nie selten gelegentlich regelmäßig viel das ist mein Problem Sport nie selten gelegentlich regelmäßig viel Welche Sportarten Arbeit (X) Meine Arbeit empfinde ich als: Leicht anstrengend sehr anstrengend extrem Angenehm belastend Mobbing Ich arbeite Std/Woche Ich mache Wochen Urlaub/ Jahr Entspannung Erreiche ich z.b durch: TV, Gespräche, Lesen, Meditation, Yoga, Sport, sonstiges Allgemeiner Status immer häufig ab und zu selten nie Haben Sie anhaltend Stress,Sorgen Ängste?.. Sind Sie nervlich oder geistig überlastet?... Können Sie sich entspannen?... Haben Sie seelische Tiefpunkte?... Haben Sie Probleme mit Ihrem/r Partner/in?... Sind Sie mit sich und Ihrer Umwelt zufrieden?... Arbeiten Sie mit Lösungs-, Reinigungs- oder Desinfektionsmitteln, Farbe, Lacken? Sind Sie Schwermetallen, Industrie oder Autoabgasen ausgesetzt? Wird in Ihrem Umfeld geraucht? Benutzen Sie ein Funktelefon oder DECT- Telefon? ( in Stunden ) Welche elektrischen Geräte befinden sich in Ihrem Schlafbereich?

10 Ernährungsgewohnheiten 0= keine, 1= wenig, 10= sehr viel Zucker/ Süßwaren/ Backwaren Fleisch Fisch Milch/ Milchprodukte Gemüse/ Salat Obst Vollkornprodukte Limonade/ Cola/ Fruchtsäfte Kaffee Tee Alkohol Ich trinke an Wasser täglich in Litern bis 1l bis 1,5l bis 2l bis 2,5l 3-5 l. Gibt es in Ihrem privaten oder beruflichen Umfeld Dinge, die Sie ändern möchten aber nicht können? Gibt es sonst etwas, das Sie mir mitteilen möchten?