Varizen Ulcus cruris und Thrombose

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1 Karl Sigg Varizen Ulcus cruris und Thrombose Mit einem Beitrag von H. J. Leu Dritte, neubearbeitete und erweiterte Auflage Mit 92 farbigen und 350 Schwarzweiß-Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

2 Dr. KARL SWH, BinningenjBasel, Hauptstraße ö3, Leiter der Poliklinik für Venenerkrankungen an der Universitäts-Frauenklinik Basel (Hchweiz), Beratender Arzt für Venenerkrankungen am Kantonsspital Liestal (Schweiz), Ehrenpräsident der Schweizerischen Gesellschaft für Phlebologic Dr. H. J. LEU, Baden (Schweiz), Dammstraße 3. Redaktor des Zelltralblattes für Phlebologie, Vizepräsident der Schweizerischen Gesellschaft für Phlebologie IJbJ'ary of Congrcss (,'atalog ('ard Number !l3. ISBN ISBN (ebook) DOI / Alln Reehte vorbehalten. Kein Teil dkses Buches darf ohn{) sehriftliehe ficnehmigung des Springer Verlages übersetzt oder in irgendcinel' Form vervielfältigt. \verden. by Springer-Verlag ~crlill Heiürlberg 19:)~, 1962 alhl Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag ßcrlin Hcidclbcrg Ncw York in Softcover reprint of thc hardcover 3rd edition 1968 Die 'Viedergahe von Gebrauchsnamen, HandelsnaInen, 'Varenbezeichnungen URW. in \liesem \Vcrk berechtigt auch ohne besondere KennwiellIlung nicht zu der Annahme, daß Rolehe N iunen im Sinn <!Pf \Varenzeiehen- und Markem;chutz-G-esetzgelmng a.ls frei zu betrachten wären und daher VOll jedermann bmmtr.t \ve-rden dürften. TiteI-Nr.0967

3 Geleitwort zur 3. Auflage Das rasch bekanntgewordene Standardwerk von SIGG über die Pathologie und Therapie des varikösen Symptomenkomplexes liegt nach einem Unterbruch von 6 Jahren bereits in dritter Auflage vor. Alles Wesentliche, was auf dem Gebiete der Venenerkrankungen in der Zwischenzeit publiziert worden ist, fand in der erweiterten und ergänzten dritten Auflage Berücksichtigung, so daß das Buch bezüglich Pathogenese, Klinik und Diagnostik der Venenerkrankungen seinen aktuellen Charakter beibehält. Insbesondere ist die vom Verfasser vertretene Methode der Varizenverödung den laufenden persönlichen Erfahrungen angepaßt worden. Auch diesmal war es der Wunsch des Verfassers, im Geleitwort einen Chirurgen sprechen zu lassen, ein Anliegen, dem ich gerne nachgekommen bin. Immer mehr müssen bei älteren Patienten und bei solchen, die einen belasteten Allgemeinzustand aufweisen, chirurgische Indikationen gestellt werden. Bei dieser Patientenkategorie hat man häufig mit Störungen von seiten eines varikösen Symptomenkomplexes zu tun, welche das Thrombo-Embolierisiko bedeutend erhöhen. Hier treffen sich die Wünsche des Chirurgen mit den Bemühungen von SIGG, durch konservative Maßnahmen die durch Varizen gestörte Zirkulation der unteren Extremitäten präoperativ zu beseitigen oder mindestens in einen bestmöglichen Zustand zu versetzen, und es wäre nur zu wünschen, daß man bei geplanten Eingriffen häufig von diesen Möglichkeiten Gebrauch machen würde. In einer jahrelangen Zusammenarbeit mit dem Verfasser hat die sorgfältige präoperative Sanierung von Varizen und varikösen Folgezuständen in Verbindung mit einer rein physikalischen Thrombo-Embolieprophylaxe zu bemerkenswerten Erfolgen geführt. Die Prophylaxe bleibt aber nur dann wirksam, wenn diejenigen Maßnahmen, die bei jeder Varizen behandlung von erstrangiger Bedeutung sind, über die Zeit der Operation hinweg fortgesetzt werden: das sind Kompressionsverband und Umhergehen. War dieses letzte schon 1-4 Std nach der Operation möglich, so sank die Thrombo-Embolieinzidenz des chirurgischen Krankengutes - selbst in den höheren Altersklassen - auf Werte, die denjenigen in der Geburtshilfe sehr nahe zu stehen kamen. In diesem Sinne ließen sich aus den Erfahrungen von SIGG wichtige Gesichtspunkte für eine Thrombo-Embolieprophylaxe bei rund Dreivierteln aller chirurgischen Patienten gewinnen. Es gibt wohl wenige Ärzte, deren Erfahrung bezüglich konservativer Varizenbehandlung an diejenige von SIGG heranreicht. Dieses einzigartige Erfahrungsgut bildet zusammen mit einem umfassenden Literaturstudium die Grundlage des vorliegenden Werkes, welches nicht nur für die Praxis einen Wegweiser von seltener Vielfalt darstellt, sondern auch dem wissenschaftlich Interessierten eine Fülle von Kenntnissen und zahlreiche Anregungen bietet. Liestal, Februar 1968, Kantonsspital H. WILLENEGGER

4 Vorwort zur 3. Auflage Seit der ersten Auflage dieses Buches, im Jahre 1958, haben sich unsere Erfahrungen in der Behandlung der Varizen, des Ulcus cruris sowie der oberflächlichen und tiefen Thrombose wesentlich erweitert. Sie beruhen jetzt auf der Durchführung von Verödungsinjektionen, der Behandlung von Ulcera cruris und von 3750 oberflächlichen und tiefen Venenthrombosen. Die Möglichkeit, Varizen, Thrombosen und Beingeschwüre ohne Spitalaufenthalt wirksam behandeln zu können, hat das Interesse des praktischen Arztes an der Venentherapie stark gefördert. Er vernimmt während seines Studiums meist nichts über die später in der Praxis so häufigen Venenerkrankungen, ihre Komplikationen und ihre Behandlung. Deshalb wünschen so viele Kollegen, sich die Einzelheiten der ambulanten Therapie persönlich ansehen zu können. Auch das große Interesse an den Kongressen der in den letzten Jahren neu entstandenen phlebologischen Gesellschaften zeigt die Bedeutung, die der Phlebologie vom Arzt beigemessen wird. Die Venenerkrankungen sind bei uns sehr häufig, so daß nach Reihenuntersuchungen in der Basler chemischen Industrie (WIDMER et al., 1967 a, b, c) bis ein Drittel der Untersuchten Zeichen einer Varikosis, einer chronisch-venösen Insuffizienz oder eines postthrombotischen Syndroms aufwiesen. Diese Erkrankungen mit einfacher, ambulanter Therapie zu behandeln, ist daher für Arzt und Patient wichtig. In Anbetracht der Häufigkeit und Bedeutung venöser Erkrankungen und ihrer Behandlung wäre es an der Zeit, die Phlebologie in Verbindung mit der Arteriologie als Spezialgebiet anzuerkennen und einen Spezialarzttitel für Gefäßkrankheiten zu schaffen. Dies zu erreichen, ist auch ein Ziel der Schweizerischen Gesellschaft für Phlebologie, für das sie sich mit ihrem so aktiven Präsidenten, Herrn Dr. A. BOLLIGER, besonders einsetzt. Eine gute, erfolgreiche, ambulante Behandlung des varikösen Symptomenkomplexes ist nötig, da die Häufigkeit der Varikosis, der oberflächlichen und tiefen Thrombose und ihrer Folgezustände (sekundäre Varizen, Ulcera cruris) ständig zunimmt. Diese Behandlung ist wesentlich einfacher als die operative. Selbst Chirurgen wie FEGAN (1964, 1966b) sind deshalb von der operativen Behandlung der Varizen abgekommen und verwenden nur noch die Verödungstherapie, weil sie damit mindestens ebenso gute Resultate, ohne Nebenerscheinungen und ohne Arbeitsunterbrechung, am ambulanten Patienten erreichen. Neue Verödungsmittel machen die Injektion schmerzloser, so daß die Behandlung einer beidseitigen Varikosis in kurzer Zeit (2-4 Tage), also rascher als mit der Operation, noch besser als früher durchgeführt werden kann. Die Technik der Injektion hat sich insofern geändert, als nicht mehr wie früher am sitzenden Patienten bei Horizontallage des Beines injiziert wird, sondern nur noch in Hochlagerung des Beines am vollkommen flach liegenden Patienten. Patienten mit postthrombotischem Syndrom und sekundärer Varikosis sind sehr oft junge Menschen (Frauen mit überstandener Thrombose nach Geburten, Thrombosen nach Skiunfällen), die an den Spätfolgen der Thrombose während

5 Vorwort zur 3. Auflage V ihres ganzen übrigen Lebens zu leiden haben. Wenn nämlich einmal eine tiefe Thrombose stattgefunden hat - auch wenn sie schon in den ersten Tagen mit Antikoagulantien behandelt wurde -, treten regelmäßig nach mehreren Jahren Spätödeme auf, die Varizen und Ulcera cruris bedingen. Für solche Patienten gilt immer noch der Ausspruch: "Der Leidensweg des Postthrombotikers beginnt mit dem Tage, da er als geheilt aus dem Spital entlassen wird" (MAIRANO et al., 1956). Höchstens wenn eine Thrombose in den ersten 3-5 Tagen nach Beginn der Erkrankung erkannt und behandelt wird - was bei sehr wenigen Patienten möglich ist -, kann mit Fibrinolytika eine rasche Lyse und damit eine folgenlose, die Klappen erhaltende Ausheilung möglich sein. Wichtiger als die Therapie ist deshalb nach wie vor die Prophylaxe der Thrombose, die in wirksamer und einfacher Form, am besten mit Kompression und Bewegung vor, während und nach Geburten und Operationen sowie Sofortaufstehen durchgeführt wird. Eine solche Prophylaxe ist einfach und fast bei jedem Patienten anwendbar. In Erkenntnis ihrer Wirksamkeit wird sie auch heute vielerorts besser durchgeführt, als dies noch vor ein paar Jahren der Fall war. Eine längere Bettruhe-Behandlung der Thrombose, die nie von guter Wirkung ist, wird heute nur noch von wenigen Ärzten durchgeführt. Mit der Kompressionstherapie der Thrombose hatten sowohl BRANN als FISCHER schon vor 60 Jahren so gute Erfolge, daß BRANN (1907) schreiben konnte: "Es gibt keine bessere Methode der Behandlung von Venenentzündungen und chronischen Unterschenkelleiden als die Methode der ambulanten Kompressionsbehandlung." Und FISCHER((191O): "Es gelingt, mit der Kompression jede Thrombose auszuheilen." Diese beiden Aussprüche gelten heute noch. Die ambulante Kompressionsbehandlung ist auch heute noch nicht nur therapeutisch, sondern auch prophylaktisch das wirksamste, einfachste, unschädlichste und bis jetzt immer noch das sicherste Hilfsmittel. Sie ist die Grundlage jeder Venentherapie und -prophylaxe, sowohl bei Thrombosen wie auch bei Varizen und Ulcera cruris. Es werden deshalb in den letzten Jahren immer wieder neue und bessere Materialien zur Durchführung einer noch wirksameren Kompression herausgebracht, um so die alte, bewährte Methode noch einfacher und besser zu gestalten. Auch im Spital wird man sich überzeugen müssen, daß in den meisten Fällen Thrombosen und Embolien bei richtigem Einbinden der Beine, kombiniert mit Sofortaufstehen, besser als mit Medikamenten verhütet werden können (WILLEN EGGER). Es ist daher auch hier wichtig, das Personal in die Technik einer guten Kompression einzuführen, um diese mit der nötigen Wirksamkeit einsetzen zu können. Die Inzision der oberflächlichen Thrombose beseitigt sofort Schmerzen und Temperaturen und hat keine Nebenwirkungen. Aber auch die Inzision des intravarikösen Hämatoms nach Verödungstherapie ist so wertvoll, daß sie unbedingt zu jeder guten Varizentherapie gehört. Sie beseitigt Schmerzen und verhindert Nachpigmentationen nach der Verödung. Die ambulante Behandlung des venösen Ulcus cruris mit geeigneter Kompression macht die früher angewandte Spital behandlung mit wochenlanger Bettruhe unnötig. Patienten mit Ulcera cruris venöser, aber auch arterieller Natur gehören nicht ins Bett, sondern sollten mit Kompressionsverbänden umhergehen. Es wurde darauf geachtet, nur über solche Therapien zu berichten, die von uns selbst regelmäßig durchgeführt und erprobt sind. Andere bekannte Methoden wurden der Vollständigkeit halber kurz gestreift.

6 VI Vorwort zur 3. Auflage Das Kapitel über Differentialdiagnose der Ulcera cruris wurde vom Vizepräsidenten der Schweizerischen Gesellschaft für Phlebologie und Redaktor unseres Zentralblattes, Herrn Dr. H. J. LEU, übernommen. Ihm sei dafür herzlich gedankt. Auch Herrn Dr. C. MONTIGEL möchte ich für seinen kurzen Beitrag über die Wirkung des Butazolidins bei Thrombose, auf S. 199f., herzlich danken. Über die Hämorrhoidenbehandlung sind seit der letzten Auflage dieses Buches (1962) sehr gute spezielle Monographien erschienen, wie zum Beispiel über die konservative Behandlung von W. RoscHRE "Die proktologische Sprechstunde" (1965) und von C. BÖHM "Das Hämorrhoidalleiden" (1967), über die chirurgische Behandlung von R. A. LOCRWOOD "Anorektale Erkrankungen" (1965). Wir halten es deshalb auch für richtig, die Behandlung der Hämorrhoiden, die hier doch nicht so vollständig wie in den erwähnten Arbeiten dargelegt werden könnte, nicht mehr aufzunehmen. Unsere Erfahrungen sind zum größten Teil in der Praxis, zum Teil in der Poliklinik für Venenerkrankungen der Basler Universitäts-Frauenklinik, zum Teil im Kantonsspital Liestal gewonnen worden. Mein Dank gilt daher erneut Herrn Prof. Dr. TH. KOLLER, dem Direktor der Basler Universitäts-Frauenklinik und meinen dortigen Assistenten für ihre Hilfe, ebenso den Chefärzten der chirurgischen und geburtshilflich-gynäkologischen Abteilungen des Kantonsspitals Liestal, den Herren Professoren Dr. H. WILLENEGGER und Dr. F. WENNER. Danken möchte ich auch meiner lieben Frau sowie Frl. E. SPINNLER, meinen Praxisgehilfinnen und den Schwestern der Poliklinik für Venenerkrankungen der Universitäts-Frauenklinik Basel, besonders Sr. LINI HIS, für ihre unermüdliche Mitarbeit. Endlich danke ich dem Verlag für sein bereitwilliges Eingehen auf meine Wünsche und die wieder sehr sorgfältige Ausstattung auch dieser dritten Auflage. BinningenjBasel, im Februar KAltL SIGa

7 Aus dem Vorwort zur 1. Auflage Beinbeschwerden, die durch den varikösen Symptomenkomplex verursacht werden, spielen in der Praxis zahlreicher Ärzte eine große Rolle. Sie erfordern eine zweckmäßige Behandlung, womit es meistens gelingt, bereits nach der ersten Konsultation eine wesentliche Besserung herbeizuführen. Das Buch wendet sich besonders an den praktischen Arzt. In seinen Aufgabenkreis gehört die Verödungsbehandlung der Varizen, welche mit Vorteil ambulant durchgeführt wird, denn für ein gutes Resultat der Verödungstherapie ist normale Bewegung und Betätigung erforderlich. Die Behandlung der tiefen und oberflächlichen Thrombosen kann mit den empfohlenen einfachen Maßnahmen in der hausärztlichen Praxis durchgeführt werden. Es wird ferner auf teilweise neue Methoden und Mittel hingewiesen, die bisher nicht oder nur ungenügend bekannt waren. Dazu gehören insbesondere die außerordentlich wirksame und erfolgreiche Inzision oberflächlicher Thrombosen und stark entzündeter Injektionsstellen nach der Varizensklerosierung, der Kompressionsverband mit elastischen Idealbinden, die Kompressionstherapie mit Schaumgummi und Idealbinden (die der Verfasser dem Zinkleimverband bei weitem vorzieht). Ferner ergibt die Verödungstherapie der Varizen unter Benützung der "Air-Block"-Technik und Vermeidung jeder Injektion am stehenden Patienten bessere Resultate als die bisher oft angewandte Sklerosierungsmethode. Die Kombination von Kompressionsverband und Verödung bei der Varikosis Schwangerer hat in den letzten Jahren gute Resultate ergeben. Thrombosen vor, während oder nach Geburten können auf diese Weise weitgehend vermieden werden. Die Zahl der Beinleidenden ist sehr groß. ROWDEN FooTE (1949) schätzt sie allein in England auf rund 5 Millionen und die Zahl der postthrombotischen Unterschenkelgeschwüre auf 5% der Bevölkerung. Nach KRIEG (1957) haben die Venenerkrankungen in den letzten Jahren in erschreckendem Maße zugenommen, so daß sie in Schweden und England vor Tuberkulose, Rheumatismus, Diabetes und Verkehrsunfällen rangieren. Nach PRATT (1951) haben zwei von drei Thrombosepatienten nach kürzerer oder längerer Zeit ein Ulcus cruris. In einem Bulletin des öffentlichen Gesundheitsdienstes aus Washington wird bereits 1938 die Varikosis mit Kranken an 7. Stelle unter den 28 häufigsten chronischen Erkrankungen aufgeführt. Nach BARNES (1942) starben 1940 allein in den USA Personen an Lungenembolie. Heute sind es bedeutend mehr. Nach WERTHE MANN und RUTISHAUSER (1955) beträgt die Häufigkeit der tödlichen Lungenembolien in Basel durchschnittlich 3% der Erwachsenen-Sektionen, im Jahre %; in Freiburg i.br. sind es im Jahre 1934 sogar 10,8%. Im Alter (bei Leuten zwischen 60 und 80 Jahren) erhöht sich die Häufigkeit der tödlichen und nichttödlichen Thrombose und Embolie sogar auf 22,5%. Wie mit den Antibioticis viele schwere Infektionskrankheiten gemeistert werden können, läßt sich der größte Teil dieser durch Thrombose und Embolie verursachten Todesfälle mit einer guten und einfachen Prophylaxe weitgehend vermeiden.

8 VUI Aus dem Vorwort zur 1. Auflage Bis jetzt bestehen an den europäischen Universitäten wenig Möglichkeiten, die Therapie dieser Erkrankungen zu erlernen. So sind die Ärzte gezwungen, ihre Erfahrungen selbst zu sammeln, was eine einheitliche Behandlungsmethode sehr erschwert. BRANN (1933a und b), der vor dem letzten Krieg in Berlin eine große Klinik für Beinleiden gegründet hat; forderte immer wieder die Errichtung solcher Spezialkliniken. MAERz (1953, 1957) schreibt auch, daß er von der Behandlung des Ulcus cruris während seiner ganzen Studienzeit nichts gehört habe außer dem Ausspruch, daß sie eine Crux medicorum sei und daß man zur Erlösung des geplagten Patienten zuweilen amputieren müsse. In keinem einzigen Fall werde aber mitgeteilt, daß man ein Unterschenkelgeschwür gut verbinden müsse, weil gerade das die wenigsten Dozenten selbst wußten. BinningenjBasel, September K. SIGa

9 Inhaltsverzeichnis A. Der anatomische Aufbau des Venensystems des Beines Seine Bedeutung für die Behandlung von Varizen und Thrombosen. 1 B. Die Varikosis und ihre Behandlung 6 I. Varikosis Vorkommen der Varizen Ursachen der Varizen Symptome und Folgen der Varikosis 9 4. Häufigkeit der Varizen Behandlungsmöglichkeiten der Varikosis Varizenoperation oder Verödung? Die Varizenverödung a) Kontrolle der venösen Zirkulation mittels Tests 29 Kontrolle der venösen Zirkulation mit dem Phlebogramm 32 b) Präparate zur Verödungstherapie.. 38 Neuere Verödungsmittel c) Verödung sekundärer Varizen 59 d) Varizenbehandlung in einigen Tagen 60 III. Technik der Varizeninjektion IV. Besondere Richtlinien zur Verödung Menge des Verödungsmittels Lagerung des Beines zur Injektion Stauschlauch Nadel und Spritze zur Varizeninjektion Air-Block-Technik Hämatomentleerung nach Verödungsinjektionen 77 V. Besenreiserartige Varizen, Corona phlebectatica.. 80 Besenreiserbehandlung mit Intrakutaninjektion. 83 VI. Schwangerschaftsvarizen Varizenentstehung während der Schwangerschaft Varizenverödung und Thromboseprophylaxe während der Schwangerschaft Vulva-Varizen Varikothrombose bei Schwangeren, Prophylaxe und Behandlung 93 VII. Skrotal-Varizen VIII. Kontraindikationen der Verödungstherapie. 98 IX. Nebenwirkungen und Komplikationen der Verödungstherapie Emboliegefahr bei Verödungstherapie Anaphylaktische Erscheinungen Nekrosen Pigmentationen nach Verödungen übrige Nebenwirkungen X. Rezidive nach Varizenverödungen. 104 XI. Komplikationen der Varikosis Beinödeme Hautveränderungen Arthrose bei Venenerkrankungen Varizenblutung Venensteine - verkalkte Varizen Kombinierte arterio-venöse Erkrankungen Varizen bei Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom. 119

10 x J nhaltsverzeichnis c. Die Thrombose Diagnose der Thrombose Phlebitis und Thrombose. 130 Ir. Ursachen der Thrombose Blutveränderungen und ihre Beeinflussung Gefäßwandschädigung Stromverlangsamung Fettsucht und Thrombose Entfettungsdiät-Schema Vererbung der Thromboseneigung. 145 III. Häufigkeit und Altersverteilung der Thrombose Häufigkeit der Thrombose und Embolie a) Im Sektionsmaterial b) Thrombose nach chirurgischen Eingriffen. 148 c) Thrombose in Geburtshilfe und Gynäkologie 148 d) Thrombose nach Frakturen e) Thrombosen bei inneren Erkrankungen 151 f) Wettereinflüsse und Thrombose Altersverteilung der Thrombose und Embolie. 152 a) Thrombose im Alter 152 b) Thrombose bei Kindern 153 IV. Hpätfolgen der Thrombose. 153 V. Prophylaxe der Thrombose Präoperative Bewegung Sofortaufstehen und Kompression Stufen-Prophylaxe Prophylaxe nach unseren Gesichtspunkten. 169 a) Sofortaufstehen und Kompressionstherapie bei \Vöchncrinnen 170 b) Sofortaufstehen und Kompressionstherapie bei Operierten c) Kompressionsbandage der Beine Wichtigkeit der Kompression als Thromboseprophylaxe Nachweis der Zirkulationsbeschleunigung durch Kompression und Sofort- 174 aufstehen Prophylaxe mit Butazolidin Zusätzliche Maßnahmen zur Prophylaxe der Thrombose 179 VI. Therapie der tiefen Thrombose Antikoagulantien Fibrinolytika Dextran Operation Sympathektomie 183 Unterbindung tiefer Venen. 184 Thrombektomie Kompressionsverband Sofortaufstehen Blutegel Butazolidin 194 a) Wirkungsweise des Butazolidins bei Thrombose. (Mit einer Ergänzung von C. MONTIGEL) b) Erfahrungen anderer Autoren mit der Butazolidin-Therapie der Thrombose 200 c) Dosierung, Anwendung und mögliche Nebenwirkungen des Butazolidins 207 d) Verwendung von Tanderil anstelle von Butazolidin \Veitere neue Thrombosemittel Resultate unserer Thrombose-Therapie 212 VIJ. Therapie der oberflächlichen Thrombose 213 VIII. Das Krankheitsbild der Phlegmasia Phlegmasia coerulea dolens Phlegmasia alba dolens 221 IX. Die septische Thrombophlebitis 221 X. Die Thrombophlebitis migrans 222

11 Inhaltsverzeichnis Xl D. ljic(lra cruris Differentialdiagnose des Uleus eruris. Von H. J. LEU 225 Allgemeines I. Die venösen Ulzera a) Das Ulcus varicosum b) Das Ulcus postthromboticum 227 c) Ulcera bei Insuffizienz des tiefen Venensystems (nieht-postthrombotischer Natur) d) Dependency-ulcers e) Ulzera bei Atrophie der Haut f) Ulzera bei arteriosklerotischer V enopa thie 229 g) Nebenerscheinungen venöser Ulcera cruris Die Ulzera bei den arteriellen Verschlußkrankheiten. 282 a) Die arteriosklerotischen Ulzera b) Die arteriolosklerotischen Ulzera (inklusive Ulcus hypertensivum Martorell) 283 c) Ulzera bei der Thrombangitis obliterans Bürger. 285 d) Ulzera bei der Endarteriitis obliterans e) Ulzera bei der diabetischen Angiopathie f) Die Ulzera bei arterieller Thrombose und Embolie 287 g) Die Ulzera bei traumatischen Schädigungen der Arterien Die Ulzera bei den entzündlich-pathergischen Angiitiden a) Die Ulzera bei der Periarteriitis nodosa-gruppe 238 b) Die Ulzera bei den Panangiitiden bei sensibilisierenden Krankheiten. 289 c) Die Ulzera bei den Kollagenkrankheiten Die Ulzera bei den Angioneuropathien Die Ulzera bei den Angiolopathien a) Akrale Verschlußsyndrome bei Agglutinationsvorgängen in den kleinen Gefäßen b) Ulzera bei Durchblutungsstörungen bei Verminderung des Minutenvolumens c) Ulzera bei Akrozyanose, Livedo reticularis und Perniosis d) Die Ulzera bei Kälteschädigungen durch Erfrierung (Congelatio), Trenchfoot und Immersionsfoot e) Die Ulzera bei arterieller Atrophie f) Die Ulzera bei der chronischen Hautischämie Piulachs-Vidal-Barraquer Die neurotrophischen Ulzera Ulzera bei Angiodysplasien 246 Ulzera bei arterio-venösen Fisteln Ulzera bei Lymphangiopathien Die nichtvaskulären Ulzera 247 a) Die traumatischen Ulzera. 247 b) Ulzera bei bakteriellen Infektionen 248 c) Ulzera bei mykotischen Infektionen. 252 d) Ulzera bei malignen Neubildungen. 252 e) Ulzera bei seltenen Systemerkrankungen 252 Literatur TI. Therapie des Ulcus cruris Therapie des Ulcus cruris venosum 255 a) Wirkungsweise der Kompression auf die Ulcus eruris-heilung 260 b) Lokale Therapie des Ulcus cruris c) Varizenverödung bei Ulcus cruris d) Hauttransplantation e) Ulzerationen bei konstitutioneller lnsuffizicnz tiefer Venen 274 f) Atrophie blanche Ulcera cruris auf nicht venöser Grundlage 281 a) Ulcus cruris auf arterieller Grundlage. 281 Ulcus cruris bei Hypertonie Diabetische Ulzera Erythema induratum Bazin und Erythema nodosum 290

12 XIi Inhaltsverzeichnis b) Angiolopathien Erythrocyanosis crurum puellarum. 290 Pernionen Ulcus cruris bei arterieller Atrophie. 291 Ulcus cruris nach Poliomyelitis. 291 c) Nichtvaskuläre Ulzera Ulzerationen nach Traumen 291 Ulzera bakterieller Natur 291 Ulcera crllris bei Ekthyma. 291 Ulcus eruris tuberculosum. 291 Ulcus eruris lueticlim Ulcera crllris bei malignen Neubildungen 292 K I,ymphödeme 29:~ Therapie 300 R~~~ ~ G. Die Kompressionstheral.ie Das Anlegen des Kompressionsverbandes 305 Merkblatt für den Patienten Ir. Der Schaumgummi-Kompressionsverband :31:~ IU. Wirkung des Kompressionsverbandes :n(i \Virkung der Kompressionstherapie bei Knochenprozessen :31 7 IV. Kompression mit Gummistrümpfen :ns V. Messung des Kompressionsdruckes von Verbänden und Gummistrümpfen :~24 H. Ueinbeschwerden und Schuhe. :~2S Schlußbemerkungen :~39 Herstellernachweis von ]'räparaten und Hilfsmitt(~IJI 340 Literatur Namenverzeichnis 368 Sachv(~rzeichnis. 376