Varizen Ulcus cruris und Thrombose

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1 Karl Sigg Varizen Ulcus cruris und Thrombose Mit Beiträgen von c. C. Arnoldi. E. Imhoff. R. Kressig. H. J. Leu C. Montigel. Th. Wuppermann Vierte, neubearbeitete und erweiterte Auflage Mit 130 farbigen und 411 Schwarzweiß-Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heide1berg New Y ork 1976

2 Dr. KARL SIGG, Binningen/Basel, Hauptstraße 63, Leiter der Poliklinik für Venenerkrankungen an der Universitäts-Frauenklinik Basel (Schweiz), Ehrenpräsident der Schweizerischen Gesellschaft für Phlebologie ISBN-13: e-isbn-13: DOI: / Library of Congress Cataloging in Publication Data. Sigg, Kar!. Varizen, Ulcus cruris und Thrombose. 1. Varix. 2. Leg.-Ulcers. 3. Thrombosis. I. Arnoldi, C. C., joint author. 11. Leu, Hans Jörg, joint author. III. Title. RC695.S ' Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte,.insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Bei der Vervielfältigung für gewerbliche Zwecke ist gemäß 54 UrhG eine Vergütung an den Verlag zu zahlen, deren Höhe mit dem Verlag zu vereinbaren ist. by Springer-Verlag Berlin. Heidelberg 1958, 1962, 1968, and 1976 Softcover reprint ofthe hardcover 4th edition 1976 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

3 Geleitwort Das bekannte Werk von K. SIGG über die Klinik und die Behandlung der Varizen liegt bereits in 4. Auflage vor. Allein schon diese Tatsache ist ein Zeichen dafür, daß das Werk von K. SIGG eine Lücke ausfüllt und einem echten Bedürfnis entsprochen hat. Auch die vorliegende Auflage ist nach gründlicher Überprüfung und Ergänzungen auf den neuesten Stand gebracht worden. Wohl hat sich der Autor ganz aus der Praxis heraus und seit vielen Jahren auf das Gebiet der Varizenbehandlung spezialisiert, und der Patientenkreis hat internationale Ausdehnung erfahren. Wenn der Autor noch Zeit fand, seiner täglichen Praxis einen umfassenden und klinischen Hintergrund zu verschaffen, und wenn es ihm darüber hinaus gelungen ist, diesen Hintergrund auch in Buchform einem weiten Interessentenkreis zur Verfügung zu stellen, so darf dies als etwas ganz Bemerkenswertes herausgestellt werden. Dies magja gerade das Wertvolle an dem vorliegenden Werk sein: ein Werk aus der Praxis für die Praxis! Aber auch für den Kliniker dürfte das Buch seine besondere Bedeutung haben, wenn man das sehr umfangreiche Literaturverzeichnis und die Gesamtheit der Klinik von Venen-Erkrankungen, deren Randgebiete und deren Komplikationen berücksichtigt. In diesem Sinne ist auch der 4. Auflage verdiente Anerkennung und Verbreitung zu wünschen. Prof. Dr. H. WILLENEGGER ehern. Chefarzt der Chirurgischen Klinik Kantonspital Liestal d. Z. Präsident der Internationalen Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

4 Vorwort zur 4. Auflage Nachdem die 3. Auflage (1968) dieses Buches seit mehr als zwei Jahren vergriffen ist, bin ich immer wieder gefragt worden, ob eine neue Auflage bald zu erwarten sei. Seit der 1. Auflage, im Jahre 1958, haben sich unsere Erfahrungen mit der Injektionsbehandlung der Varikosis, der Behandlung des Ulcus cruris sowie der oberflächlichen und tiefen Thrombose wesentlich erweitert. Sie beruhen jetzt auf der Durchführung von Verödungsinjektionen, der Behandlung von Ulcera cruris und von 5201 oberflächlichen und tiefen Thrombosen. Venenerkrankungen sind außerordentlich verbreitet. Bei Reihenuntersuchungen von DASILVA, WIDMER et al. (1974) wiesen von 4376 Berufstätigen einer Fabrikbelegschaft (Durchschnittsalter 46 Jahre) 68 % der Frauen und 57 % der Männer eine Varikosis, eine chronisch venöse Insuffizienz oder ein postthrombotisches Syndrom auf. Diese Erkrankungen mit einfacher, ambulanter Therapie wirksam behandeln zu können, ist für Patient und Arzt wichtig. Die Grundlagen der Therapie, die in der 1. bis 3. Auflage dieses Buches und schon in meinen ersten Arbeiten seit 1941 beschrieben wurden, haben sich bewährt. Zur Behandlung einer Varikosis irgend welcher Größe brauchen wir in keinem Fall eine Operation. Unsere Zusammenstellung der Nebenwirkungen der Sklerosierung im Vergleich mit denen der Operation ergibt weniger Nebenwirkungen der Injektionsbehandlung, wenn diese gut durchgeführt wird. Vor allem aber ist die Sklerosierung ein viel weniger eingreifendes Verfahren, braucht keine mehrstündige Operation, keine Anästhesie, keinen Spitalaufenthalt und bringt keinen Arbeitsverlust. Die meisten Autoren, mit Ausnahme von FEGAN und uns, behaupten, man komme bei der Behandlung der Varikosis mit der Injektion entweder überhaupt nicht oder nur bei leichteren Varikositäten, wie retikulären Varizen und kleineren Unterschenkelvarizen, ans Ziel. Viele Anfänger glauben, es handle sich bei der Sklerosierungsinjektion um eine einfache i.v. Injektion, und führen sie auch nur wie eine solche durch. Sie haben damit keine maximalen Erfolge, dagegen viele Nebenwirkungen im Sinne von starken, schmerzhaften Reaktionen, beträchtlichen Pigmentationen und Nekrosen. Deshalb habe ich mir in dieser Auflage Mühe gegeben, unsere Technik der Injektion in Text und Abbildungen nochmals eingehender zu beschreiben.

5 VI Vorwort zur 4. Auflage Mit der Raschbehandlung ist es möglich, eine ausgedehnte Varikosis in 2-5 Tagen zu beseitigen. Das ist besonders für weit weg wohnende, auswärtige Patienten wichtig. Diese können einen Behandlungsaufenthalt (Hotelunterkunft) von wenigen Tagen planen. Aber auch für näher wohnende Patienten ist es wichtig, mit der Behandlung in kurzer Zeit fertig zu werden und damit auch den Kompressionsverband weniger lang tragen zu müssen. Unsere Jnjektionstechnik mit dicker Nadel und leicht laufender Ganzglasspritze hilft paravenöse Injektionen weitgehend zu verhüten, so daß Injektionsnekrosen sich besser vermeiden lassen und eine intraarterielle Injektion - die gefürchtetste Nebenwirkung der Verödungstherapie -, bis jetzt nicht vorgekommen ist. Bei richtig dosierter Verödungsinjektion ist ein Erfolg auch bei stärkster Varikosis immer erreichbar. Wenn der Patient anfänglich jedes Jahr einmal und später jedes zweite Jahr kontrolliert wird, eine Kontrolle, die in 1-2 Konsultationen erledigt ist, erhält man auch regelmäßig gute Dauerresultate, ohne daß bei der Behandlung Narben gesetzt werden, die das Endergebnis besonders bei Operationen am Unterschenkel oft wesentlich beeinträchtigen. Die Inzision und Entleerung der oberflächlichen Thrombose beseitigt Schmerzen und Temperaturen und hat keine Nebenwirkungen. Aber auch die Inzision der intravarikösen Blutretention nach Verödungstherapie ist außerordentlich wichtig, weil sie entstandene Injektionsreaktionen rascher zum Abklingen bringt und vor allem die Spätpigmentationen vermeiden hilft. Sie gehört daher unbedingt zu einer guten Varizentherapie. Auf die Dauer kann man aber ohne Nachkontrolle und Nachbehandlung weder mit der Injektion noch mit der Operation erwarten, daß keine neuen Varizen auftreten können. Bei Varizenpatienten besteht eine vererbte Veranlagung zu dieser Erkrankung, die wohl immer mit Erfolg behandelt, bis jetzt aber mit sicherem Dauerresultat weder mit der Operation noch mit der Verödung behoben werden kann. Mit dem Aufkommen der Antikoagulantien ist leider die so wirksame, einfache und vor allem harmlose Kompressionsbehandlung, wie sie schon von BRANN (1907), FISCHER (1910), NARD (1931) durchgeführt worden ist, besonders in der Klinik weitgehend vergessen worden. Dort, wo sie richtig vorgenommen wird, hat sie ausgezeichnete Resultate zur Verhütung und Behandlung der tiefen Thrombose und des Zustandes nach überstandener tiefer Thrombose. Das Kapitel über Physiologie und Pathophysiologie des venösen Rückstromes aus der unteren Extremität hat Herr Prof. Dr. CARL C. ARNOLDI geschrieben. Herr PD Dr. H. J. LEU hat das Kapitel über Differentialdiagnose der Ulcera cruris unverändert belassen. Kurze Beiträge stammen von Herrn C. MONTIGEL, über die Wirkung des Butazolidin bei Thrombose, von Herrn Dr. TH. WUPPER MANN, über die klinische Anwendung des Direktional Dopplers bei

6 Vorwort zur 4. Auflage VII Erkrankungen des venösen Systems, von Herrn E. IMHoFF, über Fibrinolytika. Allen diesen Herren sei für ihre Mitarbeit herzlich gedankt. Unsere Erfahrungen sind zum Teil in der Praxis, zum Teil in der Poliklinik für Venenerkrankungen an der Basler Universitäts Frauenklinik, zum Teil im Kantonsspital Liestal gewonnen worden. Mein Dank gilt daher Herrn Prof. Dr. TH. KOLLER, Alt-Direktor der Basler Universitäts-Frauenklinik, Herrn Prof. Dr. O. KÄSER, dem jetzigen Direktor der Universitäts-Frauenklinik Basel, meinen dortigen Assistenten für ihre Mithilfe, ebenso Herrn Prof. Dr. H. WILLENEGGER, dem seit einigen Monaten emeritierten chirurgischen Chefarzt des Kantonsspitals Liestal. Danken möchte ich auch meiner lieben Frau sowie Fräulein E. SPINNLER, meinen Praxisgehilfinnen und den Schwestern der Poliklinik für Venenerkrankungen der Universitäts-Frauenklinik Basel, besonders Sr. UNI HIS, für ihre unermüdliche Mitarbeit. Endlich danke ich dem Verlag für sein bereitwilliges Eingehen auf meine Wünsche und die sorgfältige Ausstattung auch dieser 4. Auflage. Binningen/Basel, im Herbst 1975 KARL SIGG

7 Aus dem Vorwort zur 1. Auflage Beinbeschwerden, die durch den varikösen Symptomenkomplex verursacht werden, spielen in der Praxis zahlreicher Ärzte eine große Rolle. Sie erfordern eine zweckmäßige Behandlung, womit es meistens gelingt, bereits nach der ersten Konsultation eine wesentliche Besserung herbeizuführen. Das Buch wendet sich besonders an den praktischen Arzt. In seinen Aufgabenkreis gehört die Verödungsbehandlung der Varizen, welche mit Vorteil ambulant durchgeführt wird, denn für ein gutes Resultat der Verödungstherapie ist normale Bewegung und Betätigung erforderlich. Die Behandlung der tiefen und oberflächlichen Thrombosen kann mit den empfohlenen einfachen Maßnahmen in der hausärztlichen Praxis durchgeführt werden. Es wird ferner auf teilweise neue Methoden und Mittel hingewiesen, die bisher nicht oder nur ungenügend bekannt waren. Dazu gehören insbesondere die außerordentlich wirksame und erfolgreiche Inzision oberflächlicher Thrombosen und intravenöser Blutretentionen nach der Varizensklerosierung, der Kompressionsverband mit elastischen Idealbinden, die Kompressionstherapie mit Schaumgummi und Idealbinden (die der Verfasser dem Zinkleimverband bei weitem vorzieht). Ferner ergibt die Verödungstherapie der Varizen unter Benützung der "Air-Block"-Technik und Vermeidung jeder Injektion am stehenden Patienten bessere Resultate als die bisher oft angewandte Sklerosierungsmethode. Die Kombination von Kompressionsverband und Verödung bei der Varikosis Schwangerer hat in den letzten Jahren gute Resultate ergeben. Thrombosen vor, während oder nach Geburten können auf diese Weise weitgehend vermieden werden. Die Zahl der Beinleidenden ist sehr groß. ROWDEN FooTE (1949) schätzt sie allein in England auf rund 5 Millionen und die Zahl der postthrombotischen Unterschenkelgeschwüre auf 5 % der Bevölkerung. Nach KRIEG (1957) haben die Venenerkrankungen in den letzten Jahren in erschreckendem Maße zugenommen, so daß sie in Schweden und England vor Tuberkulose, Rheumatismus, Diabetes und Verkehrsunfällen rangieren. Nach PRATT (1951) haben zwei von drei Thrombosepatienten nach kürzerer oder längerer Zeit ein Ulcus cruris. In einem Bulletin des öffentlichen Gesundheitsdienstes aus Was hingt on wird bereits 1938 die Varikosis mit Kranken an 7. Stelle unter den 28 häufigsten chronischen Erkrankungen aufgeführt. Nach BARNES (1942) starben 1940 allein in den USA Personen an Lungenembolie. Heute sind es bedeutend mehr. Nach WERTHEMANN und RUTISHAUSER (1955)

8 x Aus dem Vorwort zur 1. Auflage beträgt die Häufigkeit der tödlichen Lungenembolien in Basel durchschnittlich 3 % der Erwachsenen-Sektionen, im Jahre ~~; in Freiburg i.br. sind es im Jahre 1934 sogar 10,8 %. Im Alter (bei Leuten zwischen 60 und 80 Jahren) erhöht sich die Häufigkeit der tödlichen und nichttödlichen Thrombose und Embolie sogar auf 22,5 %. Wie mit den Antibioticis viele schwere Infektionskrankheiten gemeistert werden können, läßt sich der größte Teil dieser durch Thrombose und Embolie verursachten Todesfälle mit einer guten und einfachen Prophylaxe weitgehend vermeiden. Bis jetzt bestehen an den europäischen Universitäten wenig Möglichkeiten, die Therapie dieser Erkrankungen zu erlernen. So sind die Ärzte gezwungen, ihre Erfahrungen selbst zu sammeln, was eine einheitliche Behandlungsmethode sehr erschwert. BRANN (1933 a und b), der vor dem letzten Krieg in Berlin eine große Klinik für Beinleiden gegründet hat, forderte immer wieder die Errichtung solcher Spezialkliniken. MAERZ (1953, 1957) schreibt auch, daß er von der Behandlung des Ulcus cruris während seiner ganzen Studienzeit nichts gehört habe außer dem Ausspruch, daß sie eine Crux medicorum sei und daß man zur Erlösung des geplagten Patienten zuweilen amputieren müsse. In keinem einzigen Fall werde aber mitgeteilt, daß man ein Unterschenkelgeschwür gut verbinden müsse, weil gerade das die wenigsten Dozenten selbst wußten. BinningenjBasel, September K. SIGG

9 Inhaltsverzeichnis A. Der anatomische Aufbau des Venensystems des Beines Seine Bedeutung für die Behandlung von Varizen und Thrombosen.... B. Physiologie und Pathophysiologie des venösen Rückstromes aus der unteren Extremität. Von CARL C. ARNOLDI Die venöse Wadenpumpe. Normale Physiologie Insuffizienz und Fehlfunktion der venösen Wadenpumpe Insuffizienz der Wadenpumpe durch Insuffizienz der Klappen Dysfunktion der Wadenpumpe durch abnorme Bedingungen in Muskeln und Faszie Idiopathische Dysfunktion der Wadenpumpe (Cruralgia orthostatica) Entstehung des venösen Ulcus cruris 15 Literatur C. Die Varikosis und ihre Behandlung 18 I. Varikosis Vorkommen der Varikosis Einteilung der Varizen Ursachen der Varizen Symptome und Folgen der Varikosis Häufigkeit der Varizen II. Behandlungsmöglichkeiten der Varikosis Varizenoperation oder Verödung? Die Varizenverödung a) Kontrolle der venösen Zirkulation mittels Tests 49 b) Präparate zur Verödungstherapie. 52 c) Verödung von Oberschenkelvarizen d) Verödung sekundärer Varizen III. Varizenbehandlung in einigen Tagen (Raschbehandlung) 73 IV. Technik der Varizeninjektion 82 V. Besondere Richtlinien zur Verödung Menge des Verödungsmittels Lagerung des Beines zur Injektion Stauschlauch Nadel und Spritze zur Varizeninjektion Air-Block-Technik Inzision und Entleerung der intravarikösen Blutretention nach Varizenverödung

10 XII Inhaltsverzeichnis VI. Besenreiserartige Varizen, Corona phlebectatica VII. Schwangerschaftsvarizen Varizenentstehung während der Schwangerschaft Varizenverödung und Thromboseprophylaxe während der Schwangerschaft Vulva-Varizen Die Varikothrombose bei Schwangeren, Prophylaxe und Behandlung VIII. Skrotal-Varizen IX. Kontraindikationen der Verödungstherapie X. Nebenwirkungen und Komplikationen der Verödungstherapie Emboliegefahr bei Verödungstherapie Anaphylaktische Erscheinungen Nekrosen Pigmentationen nach Verödungen Allzu starke Reaktionen Intraarterielle Injektionen Übrige Nebenwirkungen XI. Rezidive nach Varizenverödungen 133 XII. Komplikationen der Varikosis Beinödeme Hautveränderungen Arthrose bei Venenerkrankungen Varizenblutung Ossifikation bei chronischer Veneninsuffizienz Kombinierte arterio-venöse Erkrankungen Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom 152 D. Die Thrombose. Von K. SIGG, unter Mitarbeit von R. KRESSIG I. Diagnose der Thrombose Zur klinischen Anwendung des Direktional Dopplers bei Erkrankungen des venösen Systems. Von TH. WUPPERMANN 166 Phlebitis und Thrombose II. Ursachen der Thrombose Blutveränderungen und ihre Beeinflussung Gefäßwandschädigung Stromverlangsamung Fettsucht und Thrombose Vererbung der Thromboseneigung 181 III. Häufigkeit und Altersverteilung der Thrombose Häufigkeit der Thrombose und Embolie 182 a) Im Sektionsmaterial b) Thrombose nach chirurgischen Eingriffen 184 c) Thrombose in Geburtshilfe und Gynäkologie 184 d) Ovulationshemmer und Thrombose

11 Inhaltsverzeichnis XIII e) Thrombose nach Frakturen f) Thrombosen bei inneren Erkrankungen 187 g) Wettereinflüsse und Thrombose Altersverteilung der Thrombose und Embolie 187 a) Thrombose im Alter b) Thrombose bei Kindern 189 IV. Spätfolgen der Thrombose 189 V. Prophylaxe der Thrombose Präoperative Bewegung Sofortaufstehen und Kompression Prophylaxe nach unseren Gesichtspunkten. 205 a) Sofortaufstehen und Kompressionstherapie bei Wöchnerinnen b) Sofortaufstehen und Kompressionstherapie bei Operierten c) Kompressionsbandage der Beine Zusätzliche Maßnahmen zur Prophylaxe der Thrombose 211 VI. Therapie der tiefen Thrombose Antikoagulantien Fibrinolytika. Von E. IMHOFF Operation Kompressionsverband Sofortaufstehen Blutegel Butazolidin a) Wirkungsweise des Butazolidin bei Thrombose (Mit einer Ergänzung von C. MONTIGEL) b) Erfahrungen anderer Autoren mit der Butazolidin Therapie der Thrombose c) Dosierung, Anwendung und mögliche Nebenwirkungen des Butazolidin d) Verwendung von Tanderil anstelle von Butazolidin Weitere neue Thrombosemittel Resultate unserer Thrombose-Therapie 242 VII. Therapie der oberflächlichen Thrombose 244 VIII. Das Krankheitsbild der Phlegmasia Phlegmasia coerulea dolens Phlegmasia alba dolens IX. Die infektiöse Thrombophlebitis 253 X. Die Thrombophlebitis migrans 253 E. Ulcera cruris I. Differentialdiagnose des Ulcus cruris. von H. J. LEU 257 Allgemeines Die venösen Ulzera 258 a) Das Ulcus varicosum 258 b) Das Ulcus postthromboticum. 260

12 XIV Inhaltsverzeichnis c) Ulzera bei Insuffizienz des tiefen Venensystems (nichtpostthrombotischer Natur). 261 d) Dependency-ulcers e) Ulzera bei Atrophie der Haut f) Ulzera bei arteriosklerotischer Venopathie 261 g) Nebenerscheinungen venöser Ulcera cruris Die Ulzera bei den arteriellen Verschlußkrankheiten 264 a) Die arteriolosklerotischen Ulzera b) Die arteriosklerotische Ulzera (inklusive Ulcus hypertensivum Martorell) c) Ulzera bei der Thrombangitis obliterans Buerger 266 d) Ulzera bei der Endarteriitis obliterans e) Ulzera bei der diabetischen Angiopathie f) Die Ulzera bei arterieller Thrombose und Embolie 269 g) Die Ulzera bei traumatischen Schädigungen der Arterien Die Ulzera bei den entzündlich-pathergischenangiitiden 271 a) Die Ulzera bei der Periarteriitis nodosa-gruppe b) Die Ulzera bei den Pan angiitiden bei sensibilisierenden Krankheiten c) Die Ulzera bei den Kollagenkrankheiten Die Ulzera bei den Angioneuropathien Die Ulzera bei den Angiolopathien a) Akrale Verschlußsyndrome bei Agglutinationsvorgängen in den kleinen Gefäßen b) Ulzera bei Durchblutungsstörungen bei Verminderung des Minutenvolumens c) Ulzera bei Akrozyanose,Livedo reticularis und Perniosis d) Die Ulzera bei Kälteschädigungen durch Erfrierung (Congelatio), Trenchfoot und Immersionfoot 277 e) Die Ulzera bei arterieller Atrophie f) Die Ulzera bei der chronischen Hautischämie Piulachs-Vidal-Barraquer Die neuro trophischen Ulzera Ulzera bei Angiodysplasien. 281 Ulzera bei arterio-venösen Fisteln Ulzera bei Lymphangiopathien Die nichtvaskulären Ulzera a) Die traumatischen Ulzera 282 b) Ulzera bei bakteriellen Infektionen 285 c) Ulzera bei mykotischen Infektionen 285 d) Ulzera bei malignen Neubildungen 286 e) Ulzera bei seltenen Systemerkrankungen 286 Literatur Therapie des Ulcus cruris 289 I. Ulcus cruris venosum 289

13 Inhaltsverzeichnis XV a) Wirkungsweise der Kompression auf die Ulcus cruris- Heilung b) Lokale Therapie des Ulcus cruris 301 c) Varizenverödung bei Ulcus cruris 305 d) Hauttransplantation e) Ulzerationen bei konstitutioneller Insuffizienz tiefer Venen f) Atrophie blanche Ulcera cruris auf nichtvenöser Grundlage 321 a) Ulcus crusis auf arterieller Grundlage 321 b) Angiolopathien c) Nichtvaskuläre Ulzera 334 F. Lymphödeme. G. Lipödeme.. H. Die Kompressionstherapie I. Das Anlegen des Kompressionsverbandes II. Der Schaumgummi-Kompressionsverband III. Wirkung des Kompressionsverbandes IV. Kompression mit Gummistrümpfen V. Messung des Kompressionsdruckes von strümpfen.... Herstellernachweis von Präparaten und Hilfsmitteln Literatur... Sachverzeichnis Kompressions