Bethel zum BTHG. Pflege in der Eingliederungshilfe

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1 Bethel zum BTHG Pflege in der Eingliederungshilfe Letzte Revision: 22. März 2018 U1

2 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 1 Inhalt 1. Das Lebenslagenmodell des BTHG Begriffsklärungen zur Wohnform Die besondere Wohnform nach 104 SGB IX 2020 Leistungen nach Besonderheit des Einzelfalls Die gemeinschaftliche Wohnform nach 42a SGB XII Die Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 SGB XI Schlussfolgerungen Der Umfassungsbegriff Regelungen für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf ( 103 SGB IX 2020) In Räumlichkeiten nach 43a SGB XI 2020 i. V. m. 71 Abs. 4 SGB XI Außerhalb von Räumlichkeiten nach 43a SGB XI 2020 i. V. m. 71 Abs. 4 SGB XI Die Bestimmungen des 43a SGB XI 2020 Inhalt der Leistungen (Vollstationäre Pflege) Verhältnis Pflegeversicherungsleistungen zu anderen Sozialleistungen Für quasi-stationäre Wohnformen Für ambulante Wohnformen Behandlungspflege nach 37 SGB V Möglichkeiten der Inanspruchnahme weiterer Leistungen nach dem SGB XI... 14

3 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 2 Dieser Text befasst sich mit dem rechtlichen Rahmen zur Abgrenzung der Leistungen im SGB IX, SGB XI und SGB XII. Eine Neuinterpretation der Schnittstelle Eingliederungshilfe/Pflege ist nach dem nahezu zeitgleichen Inkrafttreten des Bundesteilhabegesetzes und der Pflegestärkungsgesetze im Dezember 2016 nötig. Die Absicht des Gesetzgebers, weitgehende Klärung im Verhältnis der Leistungsarten zu schaffen, kann aus heutiger Sicht als nicht erreicht eingeschätzt werden. Noch fehlende Richtlinien und Empfehlungen zur Gestaltung der Schnittstellen müssen abgewartet und im Verlauf einbezogen werden. Nachfolgend sollen zentrale Rechtsbegriffe mit Bezug auf das Zusammenspiel der Leistungen im Einzelfall erörtert werden. Das Recht der Eingliederungshilfe (EGH) nach SGB IX 2020 bezieht sich im Wesentlichen auf das Alter des Leistungsberechtigten bei Behinderungseintritt ( Lebenslagen-Modell ), während das Recht der Pflegeversicherung nach SGB XI 2020 sowie der Hilfe zur Pflege nach SGB XII 2020 auf unterschiedliche Wohn- und Versorgungsformen ( Umfassungs-Modell ) abstellt. Um diese unterschiedlichen Modelle praxistauglich und anschlussfähig auszulegen, werden im Folgenden einige Grundannahmen getroffen und die Folgewirkungen für die Seite der Leistungsempfänger und der Leistungserbringer skizziert. 1. Das Lebenslagenmodell des BTHG Nach der Verabschiedung des Bundesteilhabegesetzes informierte das BMAS zur Schnittstelle zwischen EGH und Pflege: Beim Zusammentreffen von Leistungen der Eingliederungshilfe und der Hilfe zur Pflege wird nun das sogenannte "Lebenslagenmodell" umgesetzt: Bis zum Erreichen der Regelaltersgrenze umfassen die Leistungen der Eingliederungshilfe die Leistungen der Hilfe zur Pflege. Damit gelten für die Betroffenen die günstigeren Einkommens- und Vermögensgrenzen der Eingliederungshilfe. Bei Personen, die vor Erreichen der Regelaltersgrenze Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe haben, gilt diese Regelung auch über die Altersgrenze hinaus, soweit die Ziele der Eingliederungshilfe erreicht werden können. 1 Das BTHG macht jedoch deutlich, dass neben der Anwendung des Lebenslagenmodells auch die Wohnform, in welcher Leistungsberechtigte leben, relevant ist: 1 1 (BMAS, [ ] hg-verabschiedet.html, [ ])

4 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite SGB IX 2020 Regelungen für Menschen mit Behinde-rungen und Pflegebedarf (1) Werden Leistungen der Eingliederungshilfe in Einrichtungen und Räumlichkeiten im Sinne des Elften Buches erbracht, umfasst die Leistung auch die Pflegeleistungen (2) Werden Leistungen der Eingliederungshilfe außerhalb von Einrichtungen und Räumlichkeiten im Sinne des Elften Buches erbracht, umfasst die Leistung auch die Leistungen der häuslichen Pflege, es sei denn, der Leistungsberechtigte hat vor Vollendung des für die Regelaltersrente erforderlichen Lebensjahres keine Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten. Die Frage, wann Pflegeversicherungsleistungen bzw. sozialhilfefinanzierte Hilfe zur Pflege von der Eingliederungshilfe umfasst ist, erschließt sich also u. a. durch Rückgriff auf Begriffe ( Einrichtungen und Räumlichkeiten ) des SGB XI. Das SGB IX führt im Zusammenhang mit individuellen Leistungsansprüchen den Begriff der Wohnform ein, während das SGB XII-Sozialhilfe für die Berechnung von angemessenen Unterkunftskosten auf gemeinschaftliche Wohnformen abstellt. Damit es im Folgenden nicht zu Unklarheiten oder Verwechslungen kommt, erfolgt zunächst eine allgemeine Begriffsklärung. 2. Begriffsklärungen zur Wohnform a. Die besondere Wohnform zur individuellen Bedarfsdeckung nach 104 SGB IX 2020 b. Die gemeinschaftliche Wohnform im Rahmen von Unterkunftskosten nach 42a SGB XII 2020 c. Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 SGB XI 2020 zum Verständnis des 103 SGB IX 2020 und der damit geregelten Umfassung der Pflege durch Eingliederungshilfe. Im Folgenden werden die Wohnformen in ihrer rechtlichen Verankerung kurz dargestellt Die besondere Wohnform nach 104 SGB IX2020 Leistungen nach Besonderheit des Einzelfalls Der 104 SGB IX 2020 dient der Präzisierung des Wunsch- und Wahlrechtes für Menschen mit Behinderungen im Zuge der Leistungsgewährung. Vor dem Hintergrund des durch die UN-Behindertenkonvention angestrebten Ziels inklusiver Lebensbedingungen für Menschen mit Behinderungen muss dem Wunsch, außerhalb von Einrichtungen, d. h. außerhalb einer besonderen Wohnform, in der ausschließlich Menschen mit Behinderungen betreut werden, zu leben, besonderes Gewicht zugemessen werden. Der Begriff der besonderen Wohnform dient der kritischen Abgrenzung von homogenen Einrichtungsstrukturen für Menschen mit Behinderungen zu inklusiven Wohnsettings. Zur Erläuterung der Schnittstelle EGH/Pflege ist es wichtig, die Rechtsbegriffe unterschiedlicher Wohnformen sicher nutzen zu können. Drei Bestimmungen sind von besonderer Bedeutung:

5 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite SGB IX 2020 Leistungen nach Besonderheit des Einzelfalls (1) Die Leistungen der Eingliederungshilfe bestimmen sich nach der Besonderheit des Einzelfalles, insbesondere nach der Art des Bedarfes, den persönlichen Verhältnissen, dem Sozialraum und den eigenen Kräften und Mitteln; dabei ist auch die Wohnform zu würdigen. Sie werden so lange geleistet, wie die Teilhabeziele nach Maßgabe des Gesamtplanes ( 121) erreichbar sind. (3) Bei der Entscheidung nach Absatz 2 ist zunächst die Zumutbarkeit einer von den Wünschen des Leistungsberechtigten abweichenden Leistung zu prüfen. Dabei sind die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände einschließlich der gewünschten Wohnform angemessen zu berücksichtigen. Kommt danach ein Wohnen außerhalb von besonderen Wohnformen in Betracht, ist dieser Wohnform der Vorzug zu geben, wenn dies von der leistungsberechtigten Person gewünscht wird. Soweit die leistungsberechtigte Person dies wünscht, sind in diesem Fall die im Zusammenhang mit dem Wohnen stehenden Assistenzleistungen nach 113 Absatz 2 Nummer 2 im Bereich der Gestaltung sozialer Beziehungen und der persönlichen Lebensplanung nicht gemeinsam zu erbringen nach 116 Absatz 2 Nummer 1. Bei Unzumutbarkeit einer abweichenden Leistungsgestaltung ist ein Kostenvergleich nicht vorzunehmen Die gemeinschaftliche Wohnform nach 42a SGB XII2020 Mit Artikel 13 des BTHG ist der 42a SGB XII 2020 geändert worden. Diese Änderung wurde zwingend mit der Trennung von Fachleistungen im Sinne der EGH von sozialhilfefinanzierter Existenzsicherung nach dem SGB XII nötig. Mit dem BTHG werden EGH(fach-)leistungen aus dem SGB XII-Sozialhilfe in das SGB IX überführt. Niedrigschwellige Unterstützungsleistungen, Leistungen zur Existenzsicherung und Kosten der Unterkunft (KdU) müssen deshalb künftig auch für Menschen, die aktuell in stationären Einrichtungen leben, getrennt dargestellt werden. 42a SGB XII 2020 unterscheidet für die Angemessenheit von Wohnflächen und Unterkunftskosten nach Wohnungen ( 42a Abs. 2 Nr. 1 SGB IX 2020), persönlichem Wohnraum und zusätzlichen Räumlichkeiten in Einrichtungen ( 42a Abs. 2 Nr. 2) sowie anderen Unterkünften (z. B. Plätze in Obdachlosenunterkünften), die weder als Wohnung noch als persönlicher Wohnraum in Einrichtungen anzusehen sind. Die Wohnung wird vom Gesetz näher definiert ( 42a Abs. 1 Satz 2 SGB IX 2020) und vom persönlichen Wohnraum in gemeinschaftsbezogenen Wohnangeboten durch ihre vollständige Ausstattung mit Blick auf eine eigene Haushaltsführung und die bauliche Trennung von anderen Wohneinheiten unterschieden. 42a SGB XII 2020 Bedarfe für Unterkunft und Heizung (2) Für die Anerkennung von Bedarfen für Unterkunft und Heizung bei 1. Leistungsberechtigten, die in einer Wohnung nach Satz 2 leben, gelten die Absätze 3 und 4, 2. Leistungsberechtigten, die nicht in einer Wohnung nach Nummer 1 leben, weil ihnen allein oder zu zweit ein persönlicher Wohnraum und zusätzliche Räumlichkeiten zur gemeinschaftlichen Nutzung nach Satz 3 zu

6 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 5 Wohnzwecken überlassen werden, gelten die Absätze 5 und 6, 3. Leistungsberechtigten, die weder in einer Wohnung nach Nummer 1 noch in einem persönlichen Wohnraum und zusätzlichen Räumlichkeiten nach Nummer 2 untergebracht sind und für die 42 Nummer 4 Buchstabe b nicht anzuwenden ist, gilt Absatz 7. Wohnung ist die Zusammenfassung mehrerer Räume, die von anderen Wohnungen o- der Wohnräumen baulich getrennt sind und die in ihrer Gesamtheit alle für die Führung eines Haushalts notwendigen Einrichtungen, Ausstattungen und Räumlichkeiten umfassen. Persönlicher Wohnraum ist ein Wohnraum, der Leistungsberechtigten allein oder zu zweit zur alleinigen Nutzung überlassen wird, und zusätzliche Räumlichkeiten sind Räume, die ihnen zusammen mit weiteren Personen zur gemeinsamen Nutzung überlassen werden Die Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 SGB XI2020 Der rechtliche Begriff Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 SGB XI 2020 ist für die Schnittstelle EGH/Pflege zentral. Die Einführung der Leistungstrennung (Fachleistungen der EGH und Existenzsicherungsleistungen der Sozialhilfe) führt zur Abwendung vom Einrichtungsbegriff in der EGH. Gleichzeitig unterscheidet das SGB XI für Leistungsansprüche von Menschen mit Behinderungen weiter zwischen ambulanten und einrichtungsentsprechenden Wohn-/ Unterstützungssettings. Diese Grenzlinie wird nun mit dem Rechtsbegriff der Räumlichkeiten neu beschrieben. Der 71 Abs. 4 SGB XI 2020 definiert eine Negativabgrenzung zu Pflegeeinrichtungen. Die Bedingungen der sog. Räumlichkeiten sind in Nummer 3 formuliert. Zu beachten ist, dass alle unter a) bis c) genannten Rahmenbedingungen erfüllt sein müssen, damit von einer solchen Räumlichkeit auszugehen ist. 71 SGB XI 2020 Pflegeeinrichtungen (4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind 1. stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder zur sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen, 2. Krankenhäuser sowie 3. Räumlichkeiten, a) in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht, b) auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und c) in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

7 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 6 Das in 71 Abs. 4 Nr. 3b) SGB XI 2020 benannte Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) findet in der Regel dann Anwendung, wenn Verträge über Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen gekoppelt werden (z. B. bei anbieterverantworteten Wohngemeinschaften). In Bezug auf 71 Abs. 4 Nr. 3c) SGB XI 2020 soll bis zum eine Klärung zu den Merkmalen der Versorgung einer vollstationären Einrichtung erfolgen (Richtlinie auf Spitzenverbandsebene der Pflegekassen unter Beteiligung der Wohlfahrtsverbände). Der Geltungsbereich der Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 SGB XI 2020 bezieht sich im Wesentlichen auf alle nachfolgend benannten rechtlichen Aussagen zur Schnittstelle EGH/Pflege in den Sozialgesetzbüchern IX (Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen), XI (Soziale Pflegeversicherung) und XII (Sozialhilfe): Für die Feststellung von Räumlichkeiten im Sinne des SGB XI und die damit einhergehende Begrenzung der Pflegeversicherungsleistungen auf den Abgeltungsbetrag (266 ) für Behindertenhilfeeinrichtungen wird der Umfang der Leistungen daraufhin überprüft, ob er weitgehend vollstationärer Versorgung entspricht ( 71 Abs. 4, Nr. 3c)). Maßgeblich für das genaue Verständnis dieser Begrifflichkeit wird eine Richtlinie sein, die bis durch den Spitzenverband Bund der Pflegekassen erarbeitet sein muss. Bei ambulanten Wohnformen wird die Anwendung des WBVG ( 71 Abs. 4 Nr. 3b)) entscheidend sein und damit das Wahlrecht der Leistungsberechtigten in Bezug auf den bzw. die Dienstleister der erforderlichen Teilhabeleistungen. 103 SGB IX 2020 Regelung für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf 43a SGB XI 2020 Inhalt der Leistungen (Vollstationäre Pflege) 13 SGB XI 2020 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen SGB XII, Siebtes Kapitel - Hilfe zur Pflege 2.4. Schlussfolgerungen Obwohl mit dem BTHG der Begriff der Einrichtung aufgegeben wurde, findet er sich im SGB XI wieder erweitert um Räumlichkeiten und ist Maßstab für Leistungen der Pflegeversicherung. 3. Der Umfassungsbegriff Regelungen für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf ( 103 SGB IX2020) Im BTHG trifft der 103 SGB IX 2020 wesentliche Aussagen zum Zusammenspiel von Leistungen der EGH und der Pflege. Ein zentraler Begriff in diesem Paragraf ist der der Umfassung. Die Umfassungsregelung nach 103 SGB IX 2020 legt in Abs. 1 die Umfassung von Leistungen der Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege durch die EGH in Räumlichkeiten nach 43a SGB XI 2020 in Verbindung mit 71 SGB XI Abs. 4 ( quasi-stationäre Bereiche) bzw. in 103 Abs. 2 SGB IX 2020 die Umfassung der Hilfe zur Pflege durch die EGH außerhalb von Räumlichkeiten nach 43a SGB XI i. V. m. 71 SGB XI Abs. 4 ( ambulante Bereiche) fest.

8 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite In Räumlichkeiten nach 43a SGB XI2020 i. V. m. 71 Abs. 4 SGB XI2020 In Räumlichkeiten nach 43a SGB XI 2020 i. V. m. 71 Abs. 4 SGB XI 2020 umfassen die Leistungen der EGH die der sozialen Pflegeversicherung und der Hilfe zur Pflege ( 103 Abs. 1 SGB IX 2020). Es ist damit von einer vollständigen Integration von Pflegeleistung in den Rahmen der EGH auszugehen. In diesem Fall ergeben sich keine Abgrenzungsfragen, denn die Pflegeversicherung ist mit der Abgeltung der Pauschale nach 43a SGB XI nicht mehr leistungspflichtig. Die Pflegekasse gewährt für Menschen mit einem Leistungsanspruch von Pflegegrad 2 bis 5 einen pauschalen Betrag zur Abgeltung der Pflegeleistungen in Höhe von max Äußert ein Leistungserbringer, dass die Pflegebedürftigkeit ein Maß übersteigt, das in den Einrichtungen oder Räumlichkeiten nicht sichergestellt werden kann, wird im Rahmen der Gesamtplanung 3 die Vereinbarung getroffen, dass die Leistung bei einem anderen Leistungserbringer erbracht wird. Pflegebedürftige Menschen mit Behinderungen, die am einen Anspruch auf häusliche Pflege(sach)leistungen nach 36 SGB XI in der Form umgesetzt haben, dass sie ambulante Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst mit EGH-Leistungen in Räumlichkeiten nach 74 Abs. 4 SGB XI kombiniert haben, sind durch eine Besitzstandsregelung über den hinaus abgesichert und können nicht in den Anwendungsbereich der 103 Abs. 1 SGB IX 2020, 43a SGB XI 2020 fallen (pauschale Abgeltung; 266 ). Zu bedenken ist, dass EGH zur gesellschaftlichen Teilhabe und Pflege zum Erhalt der Selbstständigkeit durch die unterschiedliche Zielsetzung auch auf unterschiedliche Weise durch die Leistungserbringer sichergestellt werden: Unter Aspekten von personeller und fachlicher Ausstattung entspricht die EGH somit NICHT den Anforderungen an Pflegeleistungen (und vice versa). 103 SGB IX 2020 Regelung für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf (1) Werden Leistungen der Eingliederungshilfe in Einrichtungen oder Räumlichkeiten i. S. d. 43a SGB XI in Verbindung mit 71 Abs. 4 SGB XI erbracht, umfasst die Leistung auch die Pflegeleistungen in diesen Einrichtungen oder Räumlichkeiten. Stellt der Leistungserbringer fest, dass der Mensch mit Behinderungen so pflegebedürftig ist, dass die Pflege in diesen Einrichtungen oder Räumlichkeiten nicht sichergestellt werden kann, vereinbaren der Träger der Eingliederungshilfe und die zuständige Pflegekasse mit dem Leistungserbringer, dass die Leistung bei einem anderen Leistungserbringer erbracht wird; dabei ist angemessenen Wünschen des Menschen mit Behinderungen Rechnung zu tragen. Die Entscheidung zur Vorbereitung der Vereinbarung nach Satz 2 erfolgt nach den Regelungen zur Gesamtplanung nach Kapitel Außerhalb von Räumlichkeiten nach 43a SGB XI2020 i. V. m. 71 Abs. 4 SGB XI2020 Hier stehen die Leistungen der EGH gleichrangig neben den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Leistungen der sozialhilfefinanzierten Hilfe zur Pflege werden nach dem Lebenslagenmodell in der Regel von der a SGB XI ( nach 43a Kapitel SGB XI ) SGB IX 3 Nach Kapitel 7.

9 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 8 EGH umfasst ( 103 Abs. 2 SGB IX 2020). Für Personen, die nach Erreichen der Regelaltersgrenze Pflegebedürftigkeit und Behinderung erleiden, besteht aufgrund der Gleichrangigkeit Zugang zu beiden Leistungen. Die Hilfe zur Pflege wird dann jedoch nach den Vorschriften der Sozialhilfe erbracht. Empfänger aller ambulanten Leistungen der EGH (Ausnahme Altersgrenze). Die Leistungsempfänger können mit der Umfassungsregelung bis zum Erreichen des Regelrentenalters von einer für sie positiveren Anrechnung auf Einkommens- und Vermögenslagen profitieren. 103 SGB IX 2020 Regelung für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf (2) Werden Leistungen der Eingliederungshilfe außerhalb von Einrichtungen oder Räumlichkeiten i. S. d. 43a SGB XI in Verbindung mit 71 Abs. 4 SGB XI erbracht, umfasst die Leistung auch die Leistungen der häuslichen Pflege nach den 64a bis 64f, 64i und 66 SGB XII, solange die Teilhabeziele nach Maßgabe des Gesamtplanes ( 121) erreicht werden können, es sei denn der Leistungsberechtigte hat vor Vollendung des für die Regelaltersrente im Sinne des Sechsten Buches erforderlichen Lebensjahres keine Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten. Satz 1 gilt entsprechend in Fällen, in denen der Leistungsberechtigte vorübergehend Leistungen nach den 64g und 64h SGB XII in Anspruch nimmt. Die Länder können durch Landesrecht bestimmen, dass der für die Leistungen der häuslichen Pflege zuständige Träger der Sozialhilfe die Kosten der vom Träger der Eingliederungshilfe erbrachten Leistungen der häuslichen Pflege zu erstatten hat. Für die Anwendung der Umfassungsregelung nach 103 SGB IX 2020 bedarf es durch Einführung der Räumlichkeitsdefinitionen nach 71 Abs. 4 SGB XI 2020 immer der Beurteilung, ob der Gesamtumfang der Hilfe durch den Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht 4. Der 103 Abs. 2 SGB IX 2020 erweitert die Umfassungsregelung auf 4. Die Bestimmungen des 43a SGB XI2020 Inhalt der Leistungen (Vollstationäre Pflege) 43a SGB XI 2020 regelt die bislang auch schon geltende pauschale Abgeltung der Leistungen der Pflegekasse in Höhe von max. 266 für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die aktuell in Einrichtungen, ab 2020 in Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 SGB XI 2020 leben: 43a SGB IX 2020 Inhalt der Leistungen Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des 71 Abs. 4 Nr. 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen 15% der nach Teil 2 Kapitel 8 SGB IX vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des 71 Abs. 4 Nr. 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 SGB IX erhalten SGB XI2020 Abs. 4 Satz 3c

10 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 9 5. Verhältnis Pflegeversicherungsleistungen zu anderen Sozialleistungen Bei Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf kann es streitig sein, ob sie einen Anspruch auf EGH (ggf. einschließlich Pflege) haben oder ob ihr Bedarf ausschließlich mit Pflegeleistungen gedeckt werden kann. Die Klärung dieser Frage findet seit im Gesamtplanverfahren statt, in welchem der Sozialhilfe- bzw. EGH-Träger den Bedarf des Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf und die zu erbringenden Leistungen feststellt. Um auch seitens der Leistungserbringer eine fachgerechte Beratung in solchen Fällen sicherzustellen, folgen einige grundsätzliche Ausführungen zum Vorrang/Nachrang der EGH gegenüber Pflegeversicherungs- bzw. sozialhilfefinanzierten Pflegeleistungen: Im Verhältnis von Pflegeversicherungsleistungen zu anderen Sozialleistungen sind staatliche Doppelleistungen für einen identischen Bedarf ausgeschlossen 5. Zudem gilt die Regel: Versicherung vor Steuer. Zur Abgrenzung von zweckidentischen Leistungen werden die konkret in Frage stehenden Sozialleistungen gegenübergestellt 6. Zweckidentität besteht dann, wenn in dem jeweilig übereinstimmenden Umfang bezogen auf die jeweils konkreten Leistungen beide Leistungen der Deckung desselben Bedarfs dienen 7. Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen, auch in Form der aktivierenden Pflege, wiederzugewinnen o- der zu erhalten 8. Zielsetzungen Aufgabe der Eingliederungshilfe ist es, den Leistungsberechtigten eine individuelle Lebensführung zu ermöglichen und ihre volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern 9. Die Abgrenzung der EGH gegenüber den Leistungen der Pflegeversicherung ist danach vorzunehmen, welchem Ziel die konkrete Maßnahme dient. Steht vornehmlich o- der ausschließlich die Milderung der Behinderung oder die Eingliederung des Menschen mit Behinderungen in die Gesellschaft im Vordergrund, ist EGH zu gewähren. Eine Aufspaltung der Maßnahme in solche der EGH und solche der Pflegeversicherung ist dann nicht vorzunehmen. Dient z. B. der Einsatz eines Integrationshelfers vornehmlich dazu, einem Kind mit Behinderungen den Schulbesuch zu erleichtern, ist EGH zu leisten. Pflegerische Maßnahmen treten in den Hintergrund (vgl. BVerwG, Urteil vom vom Juli Juli C 27/84 5 C 27/84, juris; BVerwG, 8 2 Urteil Absatz vom Satz 1 SGB XI 5 C 3489, BeckRS 1991, , juris; BVerwG, Urteil vom C 9 ( 90 Absatz 1 SGB IX) , BVerwG BeckRS , ). 5 C 3.83 E 69, 177, 181; C vgl VGH NDV Mannheim, 1987, 294 Urt. v S 7 6 BVerwG C C 3.83 NDV-RD E 69, 177, 1997, 181; 13; VG Braunschweig 1709/ = NDV-RD 3 A 1996, 30/0938). ZfF (Klie/Krahmer/Plantholz, SGB XI 13 Rn , beck-online 2011, Absatz 15 Satz C SGB XI NDV 1987, 294). 9 7 (BVerwG 90 Absatz SGB IX. 5 C NDV-RD 1997, 10 13; vgl. VG VGH Braunschweig Mannheim, Urt v A 30/09 6 S 1709/97 ZfF = NDV-RD 1996, 38; Klie/Krahmer/Plantholz, SGB XI 13 Rn , 2011, beck-online 89).

11 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 10 Da sowohl im Bereich der EGH als auch im Bereich der Pflege Verrichtungen erst in Verbindung mit dem jeweiligen Hilfeziel ihren Sinn und damit ihre Bestimmung als Sozialleistung erhalten können, ist bei Handlungen mit unterschiedlichen Zielrichtungen genau zu überprüfen, ob es sich um identische Hilfen handelt. Die Festlegung muss im Zuge der Bedarfsermittlung/Bedarfsfeststellung des Gesamtplanverfahrens ( 142 SGB XII 2018, 118 SGB IX 2020) erfolgen. Eine Abgrenzung der Pflegeversicherungsleistungen zu anderen Sozialleistungen findet sich im 13 SGB XI 2020: 13 SGB XI 2020 Verhältnis von Pflegeversicherungsleistungen zu anderen Sozialleistungen (2) Die Leistungen nach SGB V einschließlich der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach 37 SGB V bleiben unberührt. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach 37 SGB V zu leisten sind Für quasi-stationäre Wohnformen Der 13 Abs. 3 SGB IX 2020 regelt das Verhältnis von EGH- zu Pflegeleistungen für quasistationäre Bereiche: 13 SGB XI 2020 Verhältnis von Pflegeversicherungsleistungen zu anderen Sozialleistungen (3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege 1. nach dem Zwölften Buch, 2. nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz, 3. nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, vor, soweit dieses Buch nichts anderes bestimmt. Leistungen zur Pflege nach diesen Gesetzen sind zu gewähren, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder diese Gesetze dem Grunde oder der Höhe nach weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung nach dem Neunten Buch, dem Bundesversorgungsgesetz und dem Achten Buch bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig; die notwendige Hilfe in den Einrichtungen und Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 ist einschließlich der Pflegeleistungen zu gewähren. Der in 13 Abs. 3 SGB XI 2020 formulierte Gleichrang von Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der EGH sind nach dem 13 SGB XI 2020 gleichrangig nebeneinander zu gewähren. Der Geltungsbereich des 13 Abs. 3 SGB XI 2020 bezieht sich auf quasi-stationäre Wohnformen. Mit den Ausführungen werden die Umfassungsregelungen des 103 Abs. 1 SGB IX 2020 im SGB XI 2020 nachvollzogen. Sobald der Anwendungsbereich des 103 Abs. 1 SGB IX 2020 eröffnet ist, ergeben sich grundsätzlich in Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne 43a SGB XI 2020 i. V. m. 71 Abs. 4 SGB XI 2020 keine Abgrenzungsfragen, denn die Pflegeversicherung überträgt mit der Abgeltung der Pauschale nach 43a SGB XI 2020 die Verpflichtung der Leistungserbringung auf den EGH-Träger.

12 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite Für ambulante Wohnformen Für die Abgrenzung, Übernahme, Durchführung sowie Erstattung von Leistungen der Pflegeversicherung und der Beteiligung der für die Hilfe zur Pflege zuständigen Träger in Wohnformen außerhalb von Räumlichkeiten nach 43a SGB XI i. V. m. 71 Abs. 4 SGB XI 2020 ist der 13 Abs. 4 SGB XI 2020 entscheidend. 13 SGB XI 2020 Verhältnis von Pflegeversicherungsleistungen zu anderen Sozialleistungen (4) Treffen Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe zusammen, vereinbaren mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige Pflegekasse und der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger, 1. dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat, 2. dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie 3. die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung. Die bestehenden Wunsch- und Wahlrechte der Leistungsberechtigten bleiben unberührt und sind zu beachten. Die Ausführung der Leistungen erfolgt nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Soweit auch Leistungen der Hilfe zur Pflege nach SGB XII zu erbringen sind, ist der für die Hilfe zur Pflege zuständige Träger zu beteiligen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt gemeinsam mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe bis zum 1. Januar 2018 in einer Empfehlung Näheres zu den Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung und zu der Beteiligung des für die Hilfe zur Pflege zuständigen Trägers. Die Länder, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Vereinigungen der Leistungserbringer der Eingliederungshilfe auf Bundesebene sowie die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen sind vor dem Beschluss anzuhören. Die Empfehlung bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales. (4a) Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte für ein Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe, bezieht der für die Durchführung eines Teilhabeplanverfahrens oder Gesamtplanverfahrens verantwortliche Träger mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige Pflegekasse in das Verfahren beratend mit ein, um die Vereinbarung nach Absatz 4 gemeinsam vorzubereiten. Die Regelungen bedeuten, dass außerhalb der benannten Wohnformen die Leistungen der EGH gleichrangig neben den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung stehen. Aus der bisher bestehenden Kann-Regelung wird ein Koordinierungszwang zwischen den Trägern der Leistungen bei dem das Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten im Vordergrund steht. Für das Zusammentreffen von Leistungen der EGH und der Pflegeversicherung sollten bundeseinheitliche Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und der Bundesarbeitsgemeinschaft

13 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 12 der überörtlichen Träger der Sozialhilfe zu den Modalitäten der Übernahme und Durchführung der Leistungen bis zum erlassen werden. Bis zum ist dies noch nicht erfolgt. Der anschließenden Evaluation bis zum kommt eine große Bedeutung zu, da erst im laufenden Verfahren Erfahrungen z. B. zum Wunschund Wahlrecht der Leistungsberechtigten vorliegen. Zu erwarten ist, dass den Trägern der EGH eine Koordinationsaufgabe (Leistungen aus einer Hand) und Kommunikationsaufgabe (Ansprechpartner für den Leistungsberechtigten / Informiert die Pflegekasse bei Bekanntwerden eines Pflegebedarfes) zukommt. Bei der Leistungserbringung ist davon auszugehen, dass nach dem jeweiligen SGB zugelassene Leistungserbringer (z. B. Pflegedienst mit Zulassung nach SGB XI) geeignet sind und die Rahmenbedingungen (z. B. Dokumentation der Leistung) nach dem jeweiligen Leistungsrecht gelten. In der Praxis bedarf es leistungsfähiger Kooperationsstrukturen, die auf dem Zusammenwirken von pflege- und teilhabeorientierten Diensten basieren. In der Regel werden Kooperationsverträge die Bedingungen der Zusammenarbeit regeln. Verfahrensrechtlich soll die Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts dadurch umgesetzt werden, dass ein Teilhabeplanverfahren bzw. Gesamtplanverfahren zwingend vorgeschaltet ist, wenn eine Vereinbarung nach 13 Abs. 4 SGB XI 2020 getroffen werden soll, in das der Leistungsberechtigte im Vorfeld schriftlich einwilligt. Zusammenfassende Bewertung der ambulanten Unterstützungssettings Abgrenzung Eingliederungshilfe/Pflege Da weder im Bereich der Eingliederungshilfe noch im Bereich der Pflege einzelne Verrichtungen als Sozialleistungen geschuldet sind, sondern diese Verrichtungen erst in Verbindung mit dem jeweiligen Hilfeziel ihren Sinn und damit ihre Bestimmung als Sozialleistung erhalten können, ist zu beachten, dass bei Handlungen mit unterschiedlichen Zielrichtungen genau zu überprüfen ist, ob es sich überhaupt um identische Hilfegeschehen handelt. Bei der Abgrenzung von ambulanten Leistungen der Eingliederungshilfe i. S. v. 103 Abs. 2 SGB IX 2020 bedarf es einer genauen Ermittlung welche Bedarfe von welchem Leistungssystem zu decken sind. Die Festlegung muss im Zuge der Bedarfsfeststellung nach 142 SGB XII 2018 ( 118 SGB IX 2020) erfolgen, wie das Verhältnis von Teilhabe und Pflegeleistungen zum Zweck der Erfassung des gesamten Unterstützungsbedarfs bestimmt ist. Kooperationsempfehlungen Verfahrensrechtlich sollte die Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts dadurch umgesetzt werden, dass ein Teilhabeplanverfahren bzw. Gesamtplanverfahren zwingend vorzuschalten ist, wenn eine Vereinbarung nach 13 Abs. 4 SGB XI 2020 getroffen werden soll. Nur auf diese Weise können Beteiligungsrechte des Leistungsberechtigten sichergestellt und damit auch sein Wunsch- und Wahlrecht gewahrt werden. Ambulant betreute Wohngemeinschaften, gerade in der Variante der selbstorganisierten Wohngemeinschaften sollten Musterbeispiele für neue Kooperationsformen sein.

14 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite 13 Assistenzleistungen (Hauswirtschaft, Alltagsgestaltung, soziale Unterstützung) sollen in einem Hilfe- und Verantwortungsmix erbracht werden. Es bedarf leistungsfähiger Kooperationsstrukturen, die auf dem Zusammenwirken von pflege- und teilhabeorientierten Diensten basieren, die durch Kooperationsverträge die Bedingungen der Zusammenarbeit regeln. 6. Behandlungspflege nach 37 SGB V Die Erbringung ärztlich verordneter Pflegeleistungen nach 37 SGB V (Behandlungspflege) war und ist weiterhin von den oben beschriebenen Rechtsgebieten unberührt. Häusliche Krankenpflege nach 37 SGB V kann prinzipiell auch in Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 SGB XI 2020 erbracht werden. Höchstrichterliche Rechtsprechungen haben in der Vergangenheit immer wieder festgelegt, in welchem Umfang Behandlungspflege in Einrichtungen im Sinne des 43a SGB XI nach Satz 1 vom Einrichtungsträger zu leisten ist 11. Rechtlich völlig unstrittig ist, dass Menschen mit Behinderungen unabhängig von ihrer Wohn- und Unterstützungsform ärztlich verordnete Maßnahmen der Behandlungspflege erhalten können müssen. Zu klären ist in der Regel jedoch, wer für diese Leistung aufkommen muss, da Maßnahmen der Behandlungspflege vielfach in den Landesrahmenverträgen der EGH enthalten sind. Vor diesem Hintergrund lehnen Krankenkassen eine Leistungserstattung zur Vermeidung von Doppelfinanzierungen meist ab. Zentrale Gesichtspunkte höchstrichterlicher Urteile zur Thematik sind jedoch auch die erbringerseitige Zweckausrichtung der Einrichtung der EGH sowie die Art der Behandlungspflegeleistung. In Bezug auf letzteres wird eine Unterteilung in einfachste (vom Einrichtungsträger zu leistende) und qualifizierte (vom Pflegedienst mit Zulassung nach 132 und 132a SGB V zu erbringende) Behandlungspflege vorgenommen. Diese Unterscheidungen finden leistungsrechtlich Analogien in den Leistungsgruppen und Mit den Leistungsgruppen sind besondere qualifikatorische Anforderungen des von ambulanten Pflegediensten eingesetzten Personals verknüpft. In den Rahmenverträgen der stationären EGH findet diese unterschiedliche Definition der Behandlungspflege bisher keine Anwendung. In Bezug auf die Erbringungs- und Vergütungspraxis von Leistungen nach SGB V werden aktuell neue Vereinbarungen zwischen Sozialleistungsträgern und Krankenkassen geschlossen, die aktuell geltende Vereinbarungen ablösen werden. Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch die Krankenkasse sind für Menschen mit Pflegegrad 2-5 dagegen ausgeschlossen. 11 Rechtsprechung BSG BSG zu einfachsten zu Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege (BSG Az. Maßnahmen B 3 KR 16/14 R der und medizinischen B 3 KR Behandlungspflege (BSG Az. B 3 KR 16/14 R und 11/14 R) B 3 KR 11/14 R)

15 Pflege in der Eingliederungshilfe Seite Möglichkeiten der Inanspruchnahme weiterer Leistungen nach dem SGB XI 38a SGB XI Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen Der Anspruch auf zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (Wohngruppenzuschlag i. H. v. 214 ) gilt nur bei einem Leben außerhalb von Räumlichkeiten nach 43a i. V. m. 71 Abs. 4 Nr. 1 u. 3 SGB XI. Der Anspruch steht auch Menschen mit Pflegegrad 1 zu. Das Verhältnis zu den Leistungen für Wohnraum ( 77 SGB IX) ist über das Vorrangverhältnis Versicherung vor Steuer zu regeln. 40 SGB XI Pflegehilfsmittel und Wohnumfeld verbes-sernde Maßnahmen Pflegebedürftige (auch mit Pflegegrad 1) haben gem. 40 Abs. 1 SGB XI Anspruch auf Pflegehilfsmittel. Das Verhältnis zu den Hilfsmitteln der EGH ( 84 SGB IX) ist über das Vorrangverhältnis Versicherung vor Steuer zu regeln. Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 haben gem. 40 Abs. 4 SGB XI Anspruch auf Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen. Das Verhältnis zu den Leistungen für Wohnraum ( 77 SGB IX) ist über das Vorrangverhältnis Versicherung vor Steuer zu regeln. 42 SGB XI Kurzzeitpflege Auf Kurzzeitpflege besteht für Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 ein Anspruch bei häuslicher Pflege. Dies setzt voraus, dass Leistungen der EGH nur in ambulanter Form erbracht werden nicht in Einrichtungen oder Räumlichkeiten nach 71 Abs. 4 SGB XI. 43a SGB XI Inhalt der Leistungen Pauschale greift ab Pflegegrad 2; Regelung zur Ausschüttung bei Abwesenheiten Aufenthalte bei Angehörigen: Leistungsberechtigte von Angeboten i. S. v. 71 Abs. 4 SGB XI können für die Tage, an denen sie häuslich gepflegt werden (z. B. an den Wochenenden, zu Urlaubszeiten) anteilig einen Anspruch auf Pflegegeld bzw. Pflegesachleistung geltend machen. Sowohl der Anreise- als auch der Abreisetag sind dabei als voller Tag der häuslichen Pflege anzusehen. Die Berechtigten haben für die Abwesenheitstage Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld. Eine Kürzung um den Sachleistungsanteil ist rechtswidrig. Berechtigte, die zeitweise im häuslichen Umfeld gepflegt werden, haben während dieser Zeit auch Anspruch auf Leistungen nach 45b. 45b SGB XI Entlastungsbetrag Entlastungsbetrag (125 ) gilt ab Pflegegrad 1.

16 Notizen: Impressum Herausgeber v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel Stiftung Bethel Projekt»Umsetzung des Bundesteilhabegesetzes«Grete-Reich-Weg Bielefeld bthg@bethel.de