Modell eines fairen Wettbewerbs durch den Risikostrukturausgleich

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1 Modell eines fairen Wettbewerbs durch den Risikostrukturausgleich Sofortprogramm Wechslerkomponente und solidarische Rückversicherung unter Berücksichtigung der Morbidität Abschlussbericht Gutachten im Auftrag des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.v. (VdAK), des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e.v. (AEV), des AOK-Bundesverbandes (AOK-BV) und des IKK- Bundesverbandes (IKK-BV). Prof. Dr. Dr. Karl W. Lauterbach, Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln. Gleueler Str /I Köln Prof. Dr. Eberhard Wille Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre Universität Mannheim A5, Zimmer B Mannheim 2

2 Inhalt Seite 1. ZUSAMMENFASSUNG UND DISKUSSION PROBLEMSTELLUNG VORSCHLÄGE UND ERWARTETE KONSEQUENZEN DISKUSSION EINFÜHRUNG UND ÜBERBLICK: ZUR AKTUALITÄT EINER REFORM DES RISIKOSTRUKTURAUSGLEICHS EMPIRISCHE ANALYSE DER WETTBEWERBSVERZERRUNGEN DURCH KASSENWECHSEL DIE KASSENWAHLFREIHEIT UND DER RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH BEITRAGSSATZ- UND MITGLIEDSENTWICKLUNG DER KASSEN UND KASSENARTEN VERWERFUNGEN IM RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH DURCH KASSENWECHSLER ZUSÄTZLICHE ASPEKTE DES WECHSLERVERHALTENS DIE WECHSLERKOMPONENTE IM RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH DEFINITION WECHSLER MELDEVERFAHREN DAUER DES WECHSLERSTATUS MODELLRECHNUNG: ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNGEN MIT UND OHNE WECHSLERKOMPONENTE BESCHREIBUNG DES MODELLS ANNAHMEN UND VORAUSSETZUNGEN DES MODELLS BERECHNUNG DER BEITRAGSSÄTZE UND MITGLIEDERZAHLEN ERGEBNISSE DES BASISSZENARIOS SENSITIVITÄTSANALYSEN DISKUSSION EINFÜHRUNG EINER SOLIDARISCHEN RÜCKVERSICHERUNG: BESCHRÄNKUNG AUF WECHSLER MIT CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN ODER AUSDEHNUNG AUF DEN BESTAND? VERSORGUNGSDEFIZITE CHRONISCH ERKRANKTER VERSICHERTER IN DEUTSCHLAND AUSGANGSSITUATION FÜR WECHSLER MIT CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN DERZEITIGE SITUATION FÜR VERSICHERTE MIT CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN MODELLVARIANTEN ZU AUSGESTALTUNG DER RÜCKVERSICHERUNG

3 7. UMSETZUNG DER SOLIDARISCHEN RÜCKVERSICHERUNG FÜR WECHSLER / VERSICHERTE MIT CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN VERFAHREN FÜR WECHSLER MIT CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN VERFAHREN FÜR RÜCKVERSICHERTE BESTANDSVERSICHERTE MIT CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN FINANZIERUNG DER SOLIDARISCHEN RÜCKVERSICHERUNG KOMPONENTEN EINES DISEASE MANAGEMENTS AUS MEDIZINISCHER SICHT RAHMENBEDINGUNGEN FÜR DISEASE MANAGEMENT IN DEUTSCHLAND RÜCKVERSICHERUNGSFÄHIGE ERKRANKUNGEN RÜCKVERSICHERUNGSFÄHIGE ERKRANKUNGEN ERMITTLUNG DER PRÄVALENZ VON RÜCKVERSICHERUNGSFÄHIGEN CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN IN DER GKV INITIATIONSPHASE DER DISEASE MANGEMENT PROGRAMME AKKREDITIERUNG VON DISEASE MANAGEMENT PROGRAMMEN ORDNUNGSPOLITISCHE BEGRÜNDUNG UND EVALUATION DES REFORM- VORSCHLAGES ZIELE DES RISIKOSTRUKTURAUSGLEICHS DER RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH ALS ELEMENT EINER SOLIDARISCHEN WETTBEWERBSORDNUNG FUNKTIONEN UND BEDINGUNGEN EINES ZIELORIENTIERTEN WETTBEWERBS DER KRANKENKASSEN DIE GESUNDHEITLICHE LEISTUNGSERSTELLUNG ALS DOMINANTES ALLOKATIONSZIEL DIE WECHSLERSTRÖME IN EINEM REPRÄSENTATIVEN ÜBERBLICK ÜBERGREIFENDE UND ZUSAMMENFASSENDE WÜRDIGUNG DES REFORM- VORSCHLAGES RISIKOSELEKTION VERSUS EFFIZIENZ UND EFFEKTIVITÄT DER GESUNDHEITSVERSORGUNG GRUNDLEGENDE GEMEINSAMKEITEN VON REFORMANSÄTZEN DAS WEITE SPEKTRUM AN REFORMOPTIONEN DIFFERENTIELLE BEWERTUNG DER MORBIDITÄTSORIENTIERTEN REFORMVORSCHLÄGE UNTER ALLOKATIVEN UND DISTRIBUTIVEN ASPEKTEN ANHÄNGE ANHANG 1: ALTERNATIVES VERFAHREN ZUR AUSSCHÜTTUNG DER RÜCKVERSICHERUNG ANHANG 2: BERECHNUNGEN ZU DECKUNGSBEITRÄGEN VON WECHSLERN, IHREM RELATIVEN BEITRAGSBEDARF UND ZU DEN LEISTUNGSAUSGABEN VON WECHSLERN AM BESTAND ANHANG 3: ZUSÄTZLICHE SENSITIVITÄTSANALYSEN ZUM WECHSLERMODELL ANHANG 4: TRANSFERMODELL: SENSITIVITÄTSANALYSEN ANHANG 5: DECKUNGSBEITRÄGE, RELATIVER BEITRAGSBEDARF UND LEISTUNGSAUSGABEN FÜR... AUSGEWÄHLTE SUBGRUPPEN VON WECHSLERN LITERATUR

4 Autoren Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln. Gleueler Str /I Köln Telefon: Telefax: Leitung: Mitarbeit: Prof. Dr. Dr. Karl W. Lauterbach Dipl.-Volksw. Markus Lüngen Dr. med. Stephanie Stock Dipl.-Stat. Guido Wendland Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre Universität Mannheim A5, Zimmer B Mannheim Telefon: Telefax: Leitung: Mitarbeit: Prof. Dr. Eberhard Wille Dipl.-Volksw. Holger Cischinsky Dipl.-Volksw. Stefan Resch 5

5 Verzeichnis der Abkürzungen ABS AEV AOK BB BKK BU BV BVA D DB DIW DM DMP DÜBAK EU GKV GSG HLB IGKE IKK IT KHK LA RSA RV SGB SOEP SW VdAK Ausgleichsbedarfssatz Arbeiter-Ersatzkassen-Verband Allgemeine Ortskrankenkasse Beitragsbedarf Betriebskrankenkasse Berufsunfähigkeit Bundesverband Bundesversicherungsamt Deutschland Deckungsbeitrag Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung Disease Management Disease Management Programme Daten-Übermittlung Bundesanstalt Arbeit und Krankenkassen Erwerbsunfähigkeit Gesetzliche Krankenversicherung Gesundheitsstrukturgesetz Hauptleistungsbereich Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln Innungskrankenkasse Informationstechnologie Koronare Herzerkrankung Leistungsausgaben Risikostrukturausgleich Rückversicherung Sozialgesetzbuch Sozioökonomisches Panel Stichtagswechsler Verband der Angestellten Krankenkassen 6

6 Vorwort Das vorliegende resultiert aus einem Auftrag des Verbandes der Angestellten Krankenkassen (VdAK), des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes (AEV), des AOK- Bundesverbandes (AOK-BV) und des IKK-Bundesverbandes (IKK-BV) an das Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie (IGKE) sowie den Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre der Universität Mannheim. Ziel des Gutachtens war das Erarbeiten von Vorschlägen zur Neugestaltung des Risikostrukturausgleichs (RSA) unter Wettbewerbsbedingungen. Nach zwei Monaten wurde im Oktober 2000 ein Zwischenbericht vorgelegt. Die Vorschläge wurden diskutiert und im vorliegenden Endbericht vertieft sowie mit zusätzlichen empirischen Daten gestützt. Das Gutachten zeigt aufgetretene Fehlentwicklungen im Risikostrukturausgleich auf und liefert Vorschläge zur Vermeidung zukünftiger Verwerfungen. Insbesondere auf eine praxisnahe Darstellung und Einführbarkeit der Vorschläge wurde Wert gelegt. Das Gutachten befasst sich insbesondere mit zwei Schwerpunkten: der Wechslerkomponente und der Rückversicherungskomponente. Beide werden jeweils detailliert vorgestellt und in ihren Folgen quantitativ umrissen. Die Entwicklung und Ausgestaltung der beiden Komponenten beruhen auf Daten der Auftraggeber. An dieser Stelle bedanken wir uns für die Bereitstellung von umfangreichen Daten zu Wechslern und chronisch Kranken. Dadurch können erstmals empirische Belege über Struktur und Richtung der Wechselbewegung zwischen Krankenkassen geliefert werden. Es wird gezeigt, dass durch die Einführung der beiden Komponenten ungenügende Risikoabdekkungen des derzeitigen Risikostrukturausgleichs reduziert werden. Gleichzeitig wird ein allokativer Wettbewerb um chronisch erkrankte Versicherte initiiert. Dadurch wird im Risikostrukturausgleich erstmals nicht nur eine Umverteilung finanzieller Mittel vorgenommen, sondern es werden konkrete Anreize zur Verbesserung der Versorgungssituation geschaffen. Köln, Mannheim im Februar 2001 Prof. Dr. Dr. K. W. Lauterbach Prof. Dr. E. Wille 7

7 1. Zusammenfassung und Diskussion 1.1. Problemstellung Aufgrund seiner Komplexität ist der Risikostrukturausgleich (RSA) ein für den Laien oft nur schwer nachvollziehbares Transfersystem. Über den Risikostrukturausgleich geführte Diskussionen sind deshalb häufig von Missverständnissen über seine Wirkungsweise gekennzeichnet. Diese Mißverständnisse wurden von Reformgegnern benutzt, um Vorschläge zu torpedieren, die sich insbesondere gegen eine zunehmende Risikoentmischung innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) richten. Die Vorschläge in diesem Gutachten können deshalb nur im Kontext der bestehenden Regelungen unterbreitet und sinnvoll diskutiert werden. Deshalb werden die Grundannahmen und die Wirkungsweise des Risikostrukturausgleichs kurz erläutert: Die RSA-Transfers werden aus der Differenz zwischen Finanzkraft und Beitragsbedarf einer Kasse ermittelt. Die Finanzkraft ist die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen (bpe) der Versicherten dieser Kasse, multipliziert mit dem sogenannten Ausgleichsbedarfssatz (ABS), d.h. jenem Anteil an den bpe aller Versicherten aller Kassen, der GKV- weit gesehen ausreichen würde, um die Summe aller im RSA berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben aller Krankenkassen zu finanzieren. Um den Beitragsbedarf zu ermitteln, werden alle Versicherten derzeit in 732 Versichertengruppen aufgeteilt. Durch diese Unterteilung werden die Versicherten nach Alter, Geschlecht, Krankengeldanspruch und Erwerbsunfähigkeits- bzw. Berufsunfähigkeitsstatus unterschieden. Der Beitragsbedarf gleicht die durchschnittlichen versichertengruppenspezifischen GKV-Leistungsausgaben in diesen 732 Gruppen aus. Es ist daher falsch, wie vielfach auch gegen besseres Wissen - argumentiert wird, dass der Risikostrukturausgleich eine effiziente Versorgung der Versicherten bestrafe. Die tatsächlichen kassenindividuellen Leistungsausgaben werden nämlich bei der Berechnung des Risikostrukturausgleichs gar nicht berücksichtigt. Auch Satzungs- und Mehrleistungen sowie Verwaltungskosten werden nicht durch den Risikostrukturausgleich kompensiert. Der Stellenwert des Risikostrukturausgleichs als Sicherungsinstrument des Wettbewerbs zwischen Krankenkassen hat in den letzten Monaten einen Wandel durchlaufen. Er wird von den Gutachtern als geeignetes Instrument angesehen, um Unterschiede in der Versichertenstruktur zwischen den Kassen auszugleichen. Dieser Ausgleich ist wettbewerbsfreundlich, weil er die Startbedingungen schafft, die einen Wettbewerb um eine effiziente aber gleichzeitig qualitativ hochwertige Versorgung erst ermöglichen. Ohne einen Ausgleich zwischen den Kassen würde 8

8 die Jagd auf gesunde und junge Versicherte bedenkliche Ausmaße annehmen und zu Lasten von sozial Schwachen und erkrankten Bürgern unerträgliche Schieflagen erzeugen. Der heutige Risikostrukturausgleich hat jedoch nach Auffassung der Gutachter noch wesentliche Schwächen, auf die sich dieses Gutachten bezieht. Die beiden unterbreiteten Vorschläge greifen insbesondere zwei nachgewiesene Defizite auf: Der Risikostrukturausgleich berücksichtigt nicht alle strukturellen Parameter, die sich zwischen Kassen zeigen und ist deshalb zu undifferenziert. Der Risikostrukturausgleich bietet keine Anreize für eine Verbesserung der Versorgungsqualität in Deutschland. Das Problem ist daher nicht der Risikostrukturausgleich an sich, sondern zum einen seine derzeit ungenügende Trennschärfe und zum anderen seine Beschränkung auf eine Umverteilung von Finanzmitteln, ohne eine Verbesserung der Versorgungsqualität zu bewirken. Beide Probleme werden im Rahmen dieses Gutachtens ausführlich erörtert und verknüpft Vorschläge und erwartete Konsequenzen Vorschlag 1: Wechslerkomponente zur genaueren Abschätzung der Morbidität Derzeit greift der Risikostrukturausgleich zur Ermittlung der Transferzahlungen zwischen Krankenkassen im wesentlichen nur auf demographische Angaben wie Alter und Geschlecht der Versicherten zurück. Diese Parameter lassen nur eine relativ undifferenzierte Beschreibung durchschnittlicher Leistungsausgaben zu. Daneben gibt es andere Kriterien, in denen sich die Kassen unterscheiden, für die der Risikostrukturausgleich jedoch derzeit nicht ausgleicht. Ein wesentliches Beispiel hierfür ist die Unterscheidung zwischen Kassenwechslern und Bestandsversicherten. Im Gutachten wird empirisch gezeigt, dass Kassenwechsler erheblich weniger Leistungsausgaben verursachen als vergleichbare Nicht-Wechsler. Mit anderen Worten: Kranke Versicherte machen von ihrer Kassenwahlfreiheit kaum Gebrauch. Wir haben dies anhand von vier Hauptleistungsbereichen (Krankenhaus, Krankengeld, Arzneimittel und Sonstige Leistungen, insbedondere Heil- und Hilfsmittel) untersucht. In Abbildung 1 werden die Leistungsausgaben für Wechsler vor ihrem Wechsel dem Beitragsbedarf, den die Kassen für diese Versicherten erhalten, gegenübergestellt. Sie zeigen, dass Kassenwechsler für die meisten Altersgruppen nur etwa die Hälfte der Leistungsausgaben verursachen, die den Kassen im Risikostrukturausgleich gut geschrieben werden. 9

9 Alter Westdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: LA Gesamt Alter Ostdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: LA Gesamt Abbildung 1: Leistungsausgaben und Beitragsbedarf für Wechsler gegenüber Nicht-Wechslern, West- und Ostdeutschland Kassen, die aufgrund ihres niedrigen Beitragssatzes viele Wechsler aufnehmen, generieren dadurch positive Deckungsbeiträge, die wieder zur weiteren Senkung der Beitragssätze oder zu deren Stabilisierung auf sehr niedrigem Niveau durch Aufbau von Rücklagen eingesetzt werden können. Wechsler verursachen vor ihrem Wechsel nur etwa 55% der durchschnittlichen Leistungsausgaben in den drei Hauptleistungsbereichen Arzneimittel, Krankengeld und Krankenhaus im Vergleich zu allen Versicherten der untersuchten Krankenkassen. Im Hauptleistungsbereich Sonstige liegt dieser Wert bei etwa 65%. Legt man die jeweiligen Anteile der einzelnen Hauptleistungsbereiche an den standardisierten Leistungsausgaben und die Altersverteilung der Wechsler zugrunde, so ergibt sich für 1999 in Westdeutschland ein theoretischer- Wechsler-ABS von 8,7% bis 9,5%, so dass neue Kassen, die zunächst nur aus Wechslern bestehen, einen kostendeckenden Beitragssatz von 9,5% bis 10,3% hätten. Diese Verwerfungen wirken sich schon heute merklich auf die finanzielle Situation der Krankenkassen aus. Aufgrund der kurzen Historie von Kassenwechseln und der wachsenden Bekanntheit der Wechselmöglichkeit werden sich die Konsequenzen in Zukunft jedoch noch wesentlich deutlicher manifestieren: Viele Kassen mit überdurchschnittlichen Beitragssätzen werden ihre Beiträge weiter anheben müssen, während Kassen mit sehr niedrigen Beitragssätzen ihre Beiträge teilweise sogar werden senken können. Diese Entwicklung kann durch umfangreiche Simulationen für sehr unterschiedliche Annahmen prognostiziert werden. Wir haben die Entwicklung am Beispiel von zwei Kassen, einer fiktiven AOK Y mit einem heutigen Beitragssatz von 13,9% und 2,4 Mio. Versicherten und einer fiktiven BKK X mit Beitragssätzen von 11,9% 10

10 und 0,6 Mio. Versicherten untersucht. Abbildung 2 zeigt die Entwicklung der Beitragssätze bis zum Jahr Es wird deutlich, daß die AOK Y den Beitragssatz auf 15,3% erhöhen müßte, während die BKK X den Beitragssatz auf 11,3% senken könnte. Bei Einführung der Wechslerkomponente ändert sich die Entwicklung. Die AOK Y bräuchte den Beitragssatz lediglich auf 14,2% anheben, während die BKK x eine eine Anhebung auf 12,3% vornehmen muß. Bei tragssätze AOK Y BKK X Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Beitragssätze GW / IGKE / 14FEB01 Bei tragssätze AOK Y BKK X Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Beitragssätze Abbildung 2: Auswirkungen der Wechslerkomponenten auf Beitragssätze GW / IGKE / 14FEB01 Neu gegründete Kassen, die fast nur aus Wechslern bestehen, könnten schon heute vermutlich Beitragssätze um 10% anbieten. Daher wird im Gutachten vorgeschlagen, neben den im Risikostrukturausgleich schon berücksichtigten Kriterien auch den Wechselstatus im Risikostrukturausgleich einzubeziehen. Kassenwechsler behalten nach diesem Vorschlag den Wechslerstatus für fünf Jahre. Kassen erhalten für ihre zugegangenen Wechsler nur noch die durchschnittlichen Leistungsausgaben für Wechsler der jeweiligen Alters- und Geschlechtsgruppe. Diese Maßnahme kann die zunehmende Entzerrung durch den Wechsel gesunder Versicherter deutlich abmildern, wie die Abbildung 3 zeigt. Die BKK X kann auch mit Wechslerkomponente noch über längere Zeit von den niedrigen Ausgangsbeitragssätzen profitieren. Ohne Wechslerkomponente gleichen sich die Versichertenzahlen im Jahr 2008 jedoch fast an, während sie sich mit Wechslerkomponente deutlich geringer annähern. Zur Umsetzung einer schnell wirksamen Maßnahme zur Eindämmung der aktuell zu verzeichnenden massiven Risikoentmischung ist die Wechslerkomponente daher ein wichtiger Bestandteil einer schnell wirkenden Übergangslösung. 11

11 AOK Y AOK Y Versichertenzahlen [ in Mio. ] Versichertenzahlen [ in Mio. ] BKK X Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Versichertenzahlen GW / IGKE / 14FEB01 BKK X Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Versichertenzahlen GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 3: Auswirkung der Wechslerkomponente im Zeitablauf auf Versichertenzahlen Vorschlag 2: Solidarische Rückversicherung zur Verbesserung der Versorgungsqualität bei chronischen Erkrankungen Der Risikostrukturausgleich ist heute lediglich ein Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen. Er bietet derzeit keine Anreize zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Dies wird von den Gutachtern als deutlicher Mangel angesehen. Kassen, die Programme zur Versorgungsverbesserung aufbauen, müssen in der Folge mit einem Zustrom teurer Versicherter rechnen, deren durchschnittliche Mehrkosten im Risikostrukturausgleich nicht ausgeglichen werden. Medizinisch und gesamtgesellschaftlich sinnvolle Versorgungsverbesserungen bedeuten für die Kassen betriebswirtschaftliche Mehrausgaben durch die Attrahierung teurer Versicherter. Deutschland weist daher im internationalen Vergleich erhebliche Mängel an leistungskräftigem Versorgungsmanagement auf. Die Gutachter schlagen vor, einen Anreiz zur Versorgung von Versicherten mit bestimmten chronischen Erkrankungen in Disease Management Programmen zu schaffen. Dazu werden die durchschnittlichen Kosten dieser Versicherten durch eine solidarische Rückversicherung ersetzt, wenn sie in qualitätsgesicherte Disease Management Programme eingeschrieben werden. Das schlechte Risiko, das diese Versicherten darstellen, wird so neutralisiert. Gleichzeitig wird ein Anreiz zur Verbesserung der Versorgungsqualität und Steigerung der Effizienz geschaffen. Gelingt es der Kasse durch optimales Versorgungsmanagement die Kosten ihrer chronisch kranken Versicherten unter die Durchschnittskosten zu drücken, so verbleibt ihr ein Gewinn. Durch die Umsetzung dieses Vorschlags würde der derzeitige Wettbewerb um gesunde Versicherte durch einen Wettbewerb um Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz ersetzt. 12

12 Bei der Auswahl der rückversicherungsfähigen Erkrankungen wurden irreversible chronische Erkrankungen mit einer hohen Prävalenz berücksichtigt, bei denen Versorgungsmängel in Deutschland nachgewiesen sind. Insgesamt wurden dabei folgende sieben Erkrankungen identifiziert: Diabetes Mellitus, Asthma, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und Brustkrebs. Disease Management ist ein integrativer Ansatz, der eine Koordination der Versorgung über Sektoren und Krankheitsstadien hinweg fördert. Die Versorgungsverbesserung in Disease Management Programmen beruht nicht allein auf einer verbesserten Koordination mit Vermeidung von Doppeluntersuchungen u.ä., sondern ebenso wesentlich auf dem Aspekt der Qualitätssicherung durch den Einsatz von Leitlinien und anderen Instrumenten der Versorgungsverbesserung auf dem Boden der Evidenz-basierten Medizin. Beispielsweise können durch evidenz-basierte Therapien kostenintensive Stadien chronischer Erkrankungen sowie akute Verschlechterungen vermieden oder zumindest hinausgezögert werden. Betrachtet man die Kosten von Folgeerkrankungen, die durch ein gutes Versorgungsmanagement und eine optimale Therapie vermieden oder hinausgezögert werden können, so wird der Unterschied noch deutlicher. Die jährlichen Kosten für einen Versicherten mit dialysepflichtigem Nierenversagen - einer Folgeerkrankung von Diabetes Mellitus - betragen nach Berechnungen des Robert-Koch-Instituts beispielsweise DM 800 pro Jahr. Erschwerend kommt die steigende Prävalenz von chronischen Erkrankungen wie Diabetes Mellitus hinzu. Bis vor wenigen Jahren wurde noch von einer Prävalenz zwischen 4% und 5% der Bevölkerung ausgegangen. Neuere Daten hingegen lassen eine deutliche Steigerung, wahrscheinlich auf 7% bis 8% der Erwachsenen in Deutschland vermuten (Deutsche Diabetes Gesellschaft 2000). Aus epidemiologischer Sicht sollten Wechsler und Bestandsversicherte mit den entsprechenden chronischen Erkrankungen daher gleichermaßen die Möglichkeit haben, in Disease Management Programmen versorgt zu werden. Die Frage ob die Rückversicherung zum Ausgleich der Mehrkosten chronisch kranker Versicherter nur für in Disease Management eingeschriebene Wechsler oder auch für eingeschriebene Bestandsversicherte empfehlenswert ist, wird unter Allokations-, Distributions- und Praktikabilitätsgesichtspunkten im Gutachten detailliert dargestellt und diskutiert. Beide Varianten haben Vor- und Nachteile. Würden nur chronisch kranke Wechsler rückversichert werden können, so wären zunächst nur etwa 0,6 Promille aller GKV-Versicherten betroffen. Die Auswirkungen auf die Risikostrukturausgleichstransfers wären sehr gering. Bei einer Ausdehnung der Rückversicherungskomponente auf alle chronisch Kranken würde sich vermutlich etwa jeder dritte chronische Kranke, der die beschriebenen Kriterien erfüllt, ein- 13

13 schreiben. Damit wären durch die Rückversicherung etwa 2,5% aller Versicherten betroffen. Würde die AOK in jeder Risikostrukturausgleichsgruppe 10% mehr Versicherte als der Durchschnitt einschreiben können, so erhielte das AOK-System jährlich zwischen 400 und 500 Mio. DM mehr aus dem Risikostrukturausgleich als bisher. Diese zusätzlichen Transfers müssen vermutlich im wesentlichen vom BKK-System aufgebracht werden. Diese Annahme stützt sich darauf, dass heute im Risikostrukturausgleich zugewiesene Beitragsbedarf in Teilen des BKK- Systems vermutlich aufgrund unterdurchschnittlicher Morbidität deutlich höher ist als die tatsächlichen Leistungsausgaben. Die Auswirkungen einer Ausdehnung der Rückversicherung auf den Bestand werden für unterschiedliche Annahmen im Gutachten untersucht. Durch den Aufbau von Disease Management Programmen werden die Gesundheitskosten auch kurzfristig nicht ausgeweitet (s.u.). Mittel- bis langfristig werden die GKV-Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit zumindest stabilisiert oder könnten sogar sinken. Dies lässt sich daraus ableiten, dass bei der Auswahl der rückversicherungsfähigen Erkrankungen das Kostensenkungspotenzial ein wichtiges Kriterium war. Hält man sich vor Augen, dass ein gut eingestellter Diabetiker Kosten von DM pro Jahr verursacht, während ein schlecht eingestellter Diabetiker DM kostet, wird die Dimension des Kosteneinsparpotenzials abschätzbar (Robert-Koch- Institut 1998). Fazit Die gesundheitspolitischen Vorteile der im Gutachten gemachten Reformvorschläge sind offensichtlich: Die Wechslerkomponente bewirkt, dass sich die Selektion von gesunden Versicherten allein nicht mehr lohnt, was langfristig die weitere Entmischung der Versichertenstrukturen in der GKV verhindert. Dies mindert voraussichtlich auch die zukünftigen Transfersummen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs. Die derzeit zu beobachtende Entmischung der Risiken führt dagegen zu einer stetigen Ausweitung des Transfervolumens bei gleichzeitiger Spreizung der Beitragssätze ohne Verbesserung der Versorgungsqualität. Diese Fehlentwicklung würde wesentlich gebremst. Der Wettbewerb zwischen den Kassen wird erleichtert und Verzerrungen reduziert. Dies geschieht zum einen durch die Schaffung einer fairen Ausgangsposition, bei der Selektionsvorteile reduziert werden und vor allem durch die erstmalige Einbeziehung von chronisch erkrankten Versicherten in den Wettbewerb. 14

14 Die Versorgungsqualität wird verbessert, indem die Transfers nicht mehr ausschließlich von finanziellen, sondern zusätzlich von Versorgungsgesichtspunkten geleitet werden. Dieser in Deutschland überfällige Einstieg in qualitätsgesicherte Disease Management Programme wird insbesondere für chronisch Erkrankte eine neue Perspektive eröffnen. Damit würde der Risikostrukturausgleich nicht nur Grundlage eines fairen Wettbewerbs sondern würde auch einen Beitrag zur Verbesserung einer Schwäche des deutschen Gesundheitssystems leisten, nämlich der unzureichend vernetzten und nach wissenschaftlichen Kriterien ausgerichteten Versorgung von chronisch Kranken. Das Volumen des derzeitigen Risikostrukturausgleichs würde kurzfristig nur geringfügig um etwa 5% ausgeweitet, jedoch würde der kontinuierliche Anstieg des Volumens voraussichtlich gestoppt. Das Gutachten zeigt bereits auf der Umsetzungsebene detaillierte Vorschläge für Disease Management Programme und die Rückversicherung. So wird das Meldeverfahren einschließlich notwendiger Formulare bei den Versichertenmeldungen und Satzarten beim Bundesversicherungsamt vorgetragen. Für Disease Management Programme wird ein detaillierter Vorschlag für die Abklärung und Qualitätskontrolle solcher Programme vorgestellt. Jeder alternative Vorschlag zur verbesserten Berücksichtigung von Morbiditätskomponenten müsste zur Prüfung seiner Einführbarkeit zunächst auf ähnlicher Detailebene beschrieben werden Diskussion Erfreulicherweise hat sich die Diskussion der letzten Monate nur noch mit der konstruktiven Weiterentwicklung des derzeitigen Risikostrukturausgleichs beschäftigt. Im Endeffekt kommt es darauf an, daß der Versicherte erwarten kann, für seine Versicherungsbeiträge eine bestmögliche Versorgung zu erhalten. Zudem sollte er davon ausgehen können, daß die von ihm vertrauensvoll gewählte Krankenkasse den Anreiz zum effizienten Wirtschaften verspürt. Daraus ergibt sich unmittelbar, dass die Krankenkassen in einem fairen Wettbewerb zueinander stehen müssen, der sich auf die Versorgung konzentriert, ohne dass die Selektion guter Risiken einen Wettbewerbsvorteil auslöst. 15

15 Durch die Einführung der Wechslerkomponente wird gesunden Wechslern im Risikostrukturausgleich nur der Bedarf gutgeschrieben, der im Durchschnitt tatsächlich besteht. Durch die Einführung der Rückversicherung für chronisch Kranke wird dagegen ein höherer Bedarf als beim gesunden Wechsler oder durchschnittlichen Versicherten gutgeschrieben. In beiden Fällen erhöht sich die Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs ohne wesentliche Ausdehnung des Risikostrukturausgleichvolumens und ohne die Behinderung des Wettbewerbs. Die Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker erfolgt durch die Senkung des Bedarfs für gesunde Wechsler oder Bestandsversicherte, also ohne Kostenausweitung. Langfristig werden durch die Rückversicherung der chronisch Kranken im System sogar die Kosten gesenkt, da die bessere Versorgung nachgewiesenerweise die Kosten dieser Erkrankungen insgesamt durch die Vermeidung teurer Komplikationen senken wird. Um die Diskussion des hier vorgetragenen Reformvorschlags zu strukturieren, werden die wichtigsten ihm zugrunde liegenden Überlegungen als Thesen kurz erläutert. Der Risikostrukturausgleich muss den Wettbewerb stärken Die Wechslerkomponente stärkt den Wettbewerb, da von allen Kassen stärkere Qualitätsund Effizienzanstrengungen unternommen werden müssen. Vielfach wurde die Wechslerkomponente in die Nähe von Ablösezahlungen aus dem Sportbereich gestellt. Die Wechslerkomponente ist keine Ablösezahlung, sondern ein Interessenausgleich zwischen aufnehmender und abgebender Krankenkasse. Sie beseitigt die Subvention der Gesunden durch die Kranken. Derzeit werden die Gesunden durch die Kranken subventioniert, indem für gesunde Wechsler ein durchschnittlicher medizinischer Bedarf unterstellt wird, obgleich im Gutachten belegt werden kann, dass der Bedarf durchschnittlich nur ca. 50% beträgt. Die Streichung dieser Subvention behindert den Kassenwechsel nicht und berührt damit die Kassenwahlfreiheit der Versicherten nicht. Die Wechslerkomponente stellt einen maßgeschneiderten finanziellen Ausgleich des Morbiditätsrisikos eines Wechslers dar. Die Passgenauigkeit für die Gruppe der Wechsler durch die 16

16 Wechslerkomponente ist hier genauer, als eine Abschätzung des Morbiditätsrisikos anhand von allgemeinenversichertenparametern sein kann. Die Wechslerkomponente macht den Risikostrukturausgleich nicht wesentlich komplexer Die Wechslerkomponente ist nahtlos in den bestehenden Risikostrukturausgleich zu integrieren und stellt damit keine unnötige Komplizierung dar. Das durchführende Bundesversicherungsamt kann die Wechslerkomponente wie bisher in einem Arbeitsgang ermitteln. Damit erfordern die Wechslerkomponente und die solidarische Rückversicherung keinen unangebracht höheren Aufwand als bisher. Die Wechslerkomponente erhöht das Risikostrukturausgleichs-Volumen langfristig nicht Die Sorge um eine Ausweitung des Risikostrukturausgleichs ist nicht mit Gerechtigkeitsüberlegungen zu begründen. Ein hohes Volumen ist nicht gerechter oder ungerechter als ein niedriges Volumen. Die Höhe des Volumens hängt lediglich mit dem Grad der Risikoentmischung zwischen den Krankenkassen zusammen. Das Risikostrukturausgleichs- Volumen würde zukünftig ohne Wechslerkomponente aufgrund der Risikoentmischung weiter sehr stark ansteigen. Durch Verhinderung einer weiteren Risikoentmischung führt in dynamischer Sicht die Wechslerkomponente / die solidarische Rückversicherung eher zu einer Verringerung des Risikostrukturausgleichs- Volumens, insbesondere wenn der Wechsel der chronisch Erkrankten zunimmt. Die Wechslerkomponente erfordert keine Änderung der Krankenversichertenkarte Eine Änderung der Krankenversichertenkarte wird unter datenschutzrechtlichen Problemen und Akzeptanzproblemen häufig skeptisch gesehen und als Hindernis für eine schnelle Umsetzung der Wechslerkomponente genannt. 17

17 Der Wechslerstatus kann über das Antragsformular der aufnehmenden Krankenkasse erfasst werden. Es muß kein Eintrag auf der KV-Karte erfolgen. Die Wechslerkomponente schränkt die Diskussion über eine Modernisierung des Risikostrukturausgleichs nicht ein Die ebenfalls in der Diskussion befindlichen Vorschläge zur Reform des Risikostrukturausgleichs benötigen z.t. eine mehrjährige Vorlaufzeit zur Umsetzung. Die Wechslerkomponente ist rasch einführbar. Es wird jedoch befürchtet, dass damit jeder weitere Reformbedarf als erschöpft angesehen wird. Die Wechslerkomponente wirkt als Sofortmaßnahme nur mittelbar und gering auf den Versichertenbestand. Sie wirkt unmittelbar nur auf Wechsler und den sich daraus zukünftig ergebenden Einfluss auf die Beitragssätze. Wechsler- und Rückversicherungskomponente sind kompatibel mit längerfristig vorzubereitenden Ergänzungen, die die Morbidität des Versichertenbestandes zum Inhalt haben. Der Risikostrukturausgleich muss manipulationssicher sein Die ärztliche Dokumentation der Morbidität über Diagnosen wird oftmals als wenig belastbar eingeschätzt. Sollen auf diesen Daten hohe Transferleistungen des Risikostrukturausgleichs berechnet werden, sind zusätzliche Sicherungen einzubauen. Die Rückversicherungskomponente sieht daher ein abgestuftes Konzept der Validierung der Diagnosen vor. So sind mehrere Meinungen einzuholen, nur anhand überprüfbarer Indikatoren definierte Stadien einzubeziehen und regelmäßige Stichproben vorgesehen. Eine Umgehung der Sicherungen erfordert ein abgestimmtes strafbewehrtes Vorgehen mehrerer Beteiligter, die zudem keinerlei finanziellen Anreiz für dieses Vorgehen haben. 18

18 Die Qualität der Disease Management Programme ist wichtiger als die Anzahl Vielfach wurde befürchtet, daß der Aufbau von Disease Management Programmen so kostspielig ist, daß sich nur wenige Anbieter etablieren können. Ohne Anreize durch den RSA wird es bei dem seit Jahren erfolglos vorgetragenen Plädoyer für die Notwendigkeit solcher Programme im deutschen Gesundheitssystem bleiben. Eine Kooperation auch verschiedener Krankenkassen oder Kassenarten ist ein betriebswirtschaftlich erwünschter Effekt, da dies zu Kosteneinsparungen führen wird. Es muss sichergestellt sein, daß der Versicherte auf die notwendige Qualität der Programme vertrauen kann. Ist dies der Fall, hat die Anzahl der Programme untergeordnete Bedeutung. Ein Absinken der Qualität muss zum Ausschluß eines Programms führen. Daher müssen Disease Management Programme, die für den erhöhten Bedarf im RSA qualifizieren, akkreditiert und re-akkreditiert werden. Der Risikostrukturausgleich darf nicht nur Kosten betrachten, sondern auch Qualität Der derzeitige Risikostrukturausgleich ist ein reines Transfermodell zum Ausgleich von Unterschieden in der strukturellen Zusammensetzung der Versicherten bei den einzelnen Krankenkassen mit dem Schwerpunkt beim Ausgleich der Einkommensstruktur. Eine direkte Einbeziehung von Qualitätsgesichtspunkten bei der Reform des Risikostrukturausgleichs durch die Rückversicherung ist sinnvoll, weil auch die zu beobachtenden Qualitätsprobleme zumindest zum Teil auf die Form des derzeitigen Ausgleichs zurückgeführt werden können. Jede Reform des Risikostrukturausgleichs hat indirekte Auswirkungen auf die Versorgungsqualität. Die meisten der vorgetragenen Alternativen würden weitere negative Folgen für die Versorgungsqualität haben. 19

19 Es müssen keine Versichertenkonten geführt werden Die Führung von Versichertenkonten ruft erhebliche Datenschutzprobleme hervor. Über die bestehende Datentransparenz hinaus müssen keine zusätzlichen versichertenbezogenen Daten neu erhoben werden. Die freiwillige Einschreibung der chronisch erkrankten Versicherten schützt vor einer Stigmatisierung. Es findet keine Stigmatisierung von chronisch erkrankten Wechslern statt Die von einer chronischen Erkrankung betroffenen Versicherten haben ein Recht auf Datenschutz. Sie müssen Erkrankungen ebensowenig wie heute bei einem Kassenwechsel angeben. Die Einschreibung in ein Disease Management Programm ist auch heute bereits möglich. Auch zukünftig erfolgt die Einschreibung freiwillig. Ein chronisch erkrankter Wechsler ist nicht gezwungen, an einem Disease Management Programm teilzunehmen, jedoch wird nur seine Teilnahme die Rückversicherungszahlung auslösen. Die Wechslerkomponente und die solidarische Rückversicherung bewirken keinen Ausgabenausgleich Ein Ausgabenausgleich wäre in der Tat wettbewerbshemmend und würde weitere negative Anreize für die Versorgungsqualität bieten. Auf einen Ausgabenausgleich oder Teilausgleich sollte daher verzichtet werden. Analog zum bestehenden Risikostrukturausgleich werden in der Wechslerkomponente und der solidarischen Rückversicherung daher Durchschnittskosten zu Grunde gelegt (Standardisierung). Effizientes Wirtschaften der Krankenkasse wird auch weiterhin mit Gewinnen belohnt, die nicht abgeschöpft werden. 20

20 Ein Austausch der Wechsler zwischen Kassen kann das System nicht missbrauchen Jede Ergänzung des Risikostrukturausgleichs sollte sicher vor Manipulationen sein. Ein Austausch von Versicherten zwischen befreundeten Kassen würde sowohl eine Zahlungsverpflichtung als auch einen Zahlungserhalt der Wechslerkomponente auslösen. Insgesamt gesehen ergeben sich dadurch keine Vorteile im Saldo. Ein Austausch chronisch erkrankter Versicherter ist nicht darstellbar, da die Ausweisung dieser Versicherten aus einer Kasse zu einem publikumswirksamen Skandal und damit zur sofortigen Sanktionierung im Wettbewerb führen würde. Die Ausweisung dieser Versicherten wäre bereits im derzeitigen System wirtschaftlich attraktiv und ist trotzdem nicht zu beobachten. Eine Manipulation des Systems durch induzierte Versichertenbewegungen ist daher insgesamt eher unwahrscheinlich. 21

21 2. Einführung und Überblick: Zur Aktualität einer Reform des Risikostrukturausgleichs Die Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs als Element der Gesetzlichen Krankenversicherung stand seit der Einführung dieses Instrumentes im Jahre 1994 im Widerstreit divergierender Meinungen. Insbesondere innerhalb der GKV gab es kontroverse Ansichten darüber, ob die Ausgleichsfaktoren des Risikostrukturausgleichs eher einer baldigen Einschränkung bzw. Rückführung (vgl. Prognos 1996, S. 57ff.) oder einer Ausweitung um Härtefälle, Verwaltungskosten, Satzungsleistungen und differenzierter Morbiditätsindikatoren bedürfen (vgl. u.a. H. Reichelt 1996, S. 37ff. u. K. Stegmüller 1996, S. 295). Dabei hingen die jeweiligen Positionen verständlicherweise auch davon ab, ob ihre jeweiligen Vertreter im Namen von Krankenkassen argumentierten, die bei den Ausgleichszahlungen zu den (Netto-) Zahlern oder Empfängern gehörten. Nachdem hinsichtlich dieser Kontroversen einige Zeit relative Ruhe herrschte, entzündete sich vor allem am Beispiel einiger sog. virtueller Betriebskrankenkassen die Diskussion von neuem. Dabei handelt es sich zumeist um zunächst kleine, nicht selten neu gegründete Betriebskrankenkassen, die dank einer günstigen Risikostruktur, die der bestehende Risikostrukturausgleich nur teilweise bzw. mit vergleichsweise groben Indikatoren ausgleicht, sehr niedrige Beitragssätze aufweisen. In diesem Zusammenhang beklagen vor allem die mitgliederstarken Krankenkassen, die infolge deutlicher Beitragssatzunterschiede Versicherte verlieren und teilweise einen drastisch ansteigenden Mitgliederschwund befürchten, einen unfairen Wettbewerb um gute Risiken (vgl. u.a. H. Fruschki 2000 u. D. Ransoné 2000). Sie werfen einigen Betriebskrankenkassen vor, ihre Kostenstrukturen durch gezielte Attrahierung guter Risiken, d.h. gesunder Versicherten, zu optimieren. In diesem Kontext verweisen sie u.a. darauf, dass die Leistungsausgaben im Jahre 1999 lediglich bei dieser Kassenart zurückgingen. Vertreter dieser Krankenkassen interpretieren diese Kritik dagegen als Stimmung gegen die Erfolgreichen (H. Schulten 2000, S. 33) und teilweise als Angriff gegen den Wettbewerb der Krankenkassen als solchen (vgl. u.a. S. Weber 2000 u. S. Burger et al. 2000). Ohne diese Argumente bereits vorab im Detail in theoretischer oder empirischer Hinsicht zu würdigen, erscheint offenkundig, dass derzeit in Deutschland kein nennenswerter Wettbewerb der Krankenkassen um die Versorgung (insbesondere chronisch-) kranker Menschen stattfindet. Zudem liegt nahe, dass unter den gegebenen Rahmenbedingungen Beitragssätze um die 11% keine Orts- oder größere Durchschnittskasse selbst bei effizientester Haushaltsgebarung und op- 22

22 timaler Patientensteuerung erzielen kann. Insofern besteht hier zumindest ein Klärungs- bzw. Untersuchungsbedarf, den auch Gesundheitspolitiker sehen (vgl. u.a. K. Kirschner 2000, S. 4) und dem der Deutsche Bundestag mit einem Entschließungsantrag Rechnung trug. Nach Aufhebung der bisher noch getrennten Rechtskreise soll der gesamtdeutsche Risikostrukturausgleich nach diesem Antrag die Voraussetzungen dafür schaffen, dass die Träger der sozialen Krankenversicherung auf dem Boden des Solidarprinzips einen fairen Wettbewerb mit- und gegeneinander austragen (siehe BT-Drucksache 14/2356 vom ). Die folgende Untersuchung konzentriert sich in theoretischer und empirischer Hinsicht auf die Wechslerströme zwischen den Krankenkassen und auf die Verbesserung der Versorgung von chronisch Kranken. Entsprechend setzt unser Lösungsvorschlag zur Verbesserung der Wettbewerbsfunktion des Risikostrukturausgleichs auch nur bei den Kassenwechslern an und lässt andere Reformvorschläge, die hier komplementär oder substitutiv zur Diskussion stehen, bewusst ausgeblendet. Unsere Untersuchung beabsichtigt nicht, die Intensität des Wettbewerbs der Krankenkassen durch die Einführung von Hemmnissen bzw. eine Inflexibilisierung seiner Strukturen zu reduzieren oder gar zum Erliegen zu bringen. Dem Gutachten liegt vielmehr die Hypothese zugrunde, dass der Wettbewerb der Krankenkassen bei einer adäquaten Rahmenordnung, die für alle Akteure Anreize zu einem gesamtwirtschaftlich zielbezogenen Handeln setzt, die Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung zu erhöhen vermag. Die Überlegungen und hier insbesondere der Lösungsvorschlag orientieren sich an dem Leitbild eines Wettbewerbs, der sich nicht primär auf gesunde Versicherte, sondern mit qualitativ hochwertigen Versorgungskonzepten auf chronisch kranke Patienten konzentriert, denn im Bereich von Krankheiten mit hoher Prävalenz findet schwergewichtig die gesundheitliche Leistungserstellung statt. Sofern sich der Wettbewerb der Krankenkassen nur auf gesunde Versicherte erstreckt, vermag er zur Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung keinen Beitrag zu leisten. Solche kompetitiven Prozesse drohen sogar auf Dauer das Instrument des Wettbewerbs der Krankenkassen als solches in Misskredit zu bringen. Im Kontext eines zielorientierten Wettbewerbs der Krankenkassen stellen weder die Veränderungen der Beitragssatzunterschiede noch die Anzahl der Kassenwechsler a priori einen Gradmesser für seine Funktionsfähigkeit bzw. einen Selbstzweck dar. Um hier fundierte Aussagen über die Qualität des bisherigen Wettbewerbs der Krankenkassen zu treffen, bedarf es zunächst einer empirischen Analyse der Wechselströme, die seit der Intensivierung des Wettbewerbs der Krankenkassen erfolgten. Diese Bestandsaufnahme der bisherigen Wechslerströme baut zunächst 23

23 auf Daten der auftraggebenden Krankenkassen auf und analysiert vor allem die Richtungen der Wechslerströme, die Risikostruktur der Wechsler und den Einfluss des Wechslergeschehens auf die Beitragssätze der betroffenen Krankenkassen. Eine parallele Untersuchung der bisherigen Wechslerströme mit Hilfe des Sozioökonomischen Panels (SOEP) dient zum einen als repräsentatives Benchmarking und zum anderen dazu, detailliertere Informationen über die Motive und die sozioökonomischen Merkmale der bisherigen Kassenwechsler zu gewinnen. An die Bestandsaufnahme der bisherigen Wechslerströme schliesst sich dann eine Status quo Prognose an, die abzuschätzen versucht, wie sich bei den momentanen Tendenzen die Wechslerströme und ihre Effekte auf die Beitragssätze sowie die Versichertenzahlen der Krankenkassen entwickeln werden. Wie bereits angedeutet, zielt unser Lösungsvorschlag darauf ab, im Rahmen der Wettbewerbsordnung die Anreize bei der Attrahierung neuer Mitglieder bzw. Versicherter in Richtung eines qualitätssteigernden und/ oder kostensenkenden Versorgungswettbewerbs der Krankenkassen zu setzen. Zentrale Kriterien für den Reformvorschlag bilden in normativer Hinsicht Allokations- und Verteilungsziele sowie unter Praktikabilitätsgesichtspunkten die technische Umsetzbarkeit und die zügige Implementierung. Es geht konkret darum, im Vergleich zur heutigen Situation den Wettbewerb um gute Risiken bzw. gesunde Versicherte für die Krankenkassen weniger attraktiv zu machen und statt dessen den Wettbewerb um - vor allem chronisch - Kranke anzureizen bzw. zu fördern. Diese tendenzielle Umorientierung des Wettbewerbsfokus soll mit Hilfe der beiden nach unserem Verständnis komplementären Instrumente Wechslerkomponente und solidarische Rückversicherung für Wechsler mit chronischen Erkrankungen erfolgen. Der Wechslerkomponente fällt dabei die Aufgabe zu, die Attrahierung guter Risiken für die jeweilige Krankenkasse weniger attraktiv zu machen. Sie gleicht Deckungsbeiträge, die in keinem Zusammenhang mit der Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung stehen, aus und erfüllt damit vornehmlich eine Verteilungsfunktion. Die solidarische Rückversicherung für chronisch kranke Wechsler soll den Wettbewerb der Krankenkassen mit allokativer Zielrichtung auf eine Erhöhung der Effizienz und Effektivität in einem zentralen Bereich gesundheitlicher Leistungserstellung lenken. Die Wechslerkomponente zeigt konkret an, ob und inwieweit eine abgrenzbare Gruppe von Wechslern einen niedrigeren Bedarf an medizinischen Leistungen aufweist als die (Rest-) Gruppe von Nicht-Wechslern. Die Wechslerkomponente approximiert insofern die Ausgabendifferenz 24

24 zwischen der Morbidität bzw. Risikostruktur von Wechslern und jener von Nicht-Wechslern. Sofern hier keine Unterschiede existieren, nimmt sie zwangsläufig den Wert Null an. In gleicher Weise verringert sich ihr Wert, wenn diese Differenz im Zeitablauf abnimmt, so dass die Wechslerkomponente sich automatisch ihrem Bedarf anpasst und insofern auch mit der Systematik bzw. den bisherigen Komponenten des Risikostrukturausgleichs harmoniert. Bei der solidarischen Rückversicherung von chronisch kranken Wechslern handelt es sich nicht um eine klassische Rückversicherung mit ex ante kalkulierten risikoäquivalenten Prämien, die von den Krankenkassen jeweils für die Risikostruktur ihrer Versicherten getragen werden. Die solidarische Rückversicherung speist sich aus dem allgemeinen Beitragsaufkommen und gleicht prospektiv mit normierten Beiträgen den negativen Deckungsbeitrag von chronisch kranken Wechslern aus. Um Anreize für eine Steigerung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung zu setzen, knüpft die solidarische Rückversicherung den prospektiven Ausgleich an die Bedingung, dass die empfangende Krankenkasse ein qualitätsgesichertes Disease Management Programm durchführt, in das sich der jeweilige chronisch Kranke einschreibt. Insofern stellt die solidarische Rückversicherung einen bedingten bzw. qualitätsgesicherten prospektiven Ausgabenausgleich für die Mehraufwendungen der Behandlung chronisch kranker Kassenwechsler dar. Praktikabilitäts- und Implementierungsaspekte sprechen dafür, diesen Ausgabenausgleich ebenso wie die Wechslerkomponente für einen Versicherten bzw. Wechsler jeweils zeitlich, z.b. auf fünf Jahre, zu limitieren. Sowohl die Wechslerkomponente als auch die solidarische Rückversicherung sind so ausgestaltet, dass sie ohne Schwierigkeiten in das bestehende Risikostrukturausgleichs -Verfahren integriert werden können und das Transfervolumen langfristig nicht ausgeweitet wird. Als Folge der Wechslerkomponente und Rückversicherung wird das Volumen des Risikostrukturausgleichs eher sinken, da sich die Verteilung der Risiken zwischen den Krankenkassen anpasst. Dies führt zu geringeren Transfers in den Risikostrukturausgleich. Ebenso dürfte sich das Spektrum der Beitragssätze der gesetzlichen Krankenkassen verringern. Erstmals wird zudem ein Wettbewerb um chronisch erkrankte Versicherte entstehen, der auf eine Verbesserung ihrer gesundheitlichen Versorgung abzielt. Es ist sogar denkbar, dass sich Krankenkassen auf diese Versichertengruppen spezialisieren. Heute würde dies zu einem sicheren finanziellen Nachteil führen. Die Komponenten verbessern den Wettbewerb damit in Richtung einer fairen Grundlage und einer Ausweitung auf bisher benachteiligte Gruppen. Die Einführung der Rückversicherung für chronisch kranke Wechsler oder aller eingeschriebenen chronisch 25

25 Kranken würde somit einen wichtigen Beitrag zur flächendeckenden Versorgungsverbesserung leisten können. 26

26 3. Empirische Analyse der Wettbewerbsverzerrungen durch Kassenwechsel 3.1. Die Kassenwahlfreiheit und der Risikostrukturausgleich Finanzausgleiche zwischen den Kassen gibt es seit Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom wurde eine Organisationsreform in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit der Intention verabschiedet, den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen zu fördern. Kernelemente des GSG sind die Kassenwahlfreiheit ab 1996 und der kassenartenübergreifende Risikostrukturausgleich ab Letzterer soll die Unterschiede der Versichertenstruktur zwischen den Kassen ausgleichen. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz wurde der Wechsel zu Betriebs- und Innungskrankenkassen möglich, falls diese sich geöffnet hatten. Durch die Wahlfreiheit in der Gesetzlichen Krankenversicherung hat der Risikostrukturausgleich deutlich an Wichtigkeit gewonnen. Die Kassen sind verpflichtet, jeden Versicherten ungeachtet der notwendigen Leistungen zu versichern. Ältere Versicherte verursachen aufgrund der höheren Morbidität durchschnittlich höhere Kosten und leisten in der Regel aufgrund des Rentenbezuges geringere Beiträge. Kassen mit überdurchschnittlich vielen jungen Versicherten wären ohne einen Ausgleich bevorteilt. Durch die Kassenwahlfreiheit und die Öffnung vieler Betriebs- und Innungskrankenkassen war eine Vergrößerung der Strukturunterschiede zu erwarten, falls insbesondere junge Versicherte die Kasse wechseln. Die Intention des Risikostrukturausgleichs in seiner jetzigen Form war der Ausgleich von Unterschieden in den Versichertenstrukturen. Gleichzeitig sollten Wettbewerbsanreize für eine effizientere Versorgung geboten werden. Aus diesem Grund werden im Risikostrukturausgleich nur standardisierte Leistungsausgaben, nicht jedoch die tatsächlichen Leistungsausgaben der einzelnen Versichertengruppen, berücksichtigt. Die Berechnung des Risikostrukturausgleichs wird vom Bundesversicherungsamt (BVA) durchgeführt. Die Transferzahlungen einer Kasse ergeben sich aus der Differenz zwischen Finanzkraft und Beitragsbedarf. Ist die Differenz positiv, muss die Kasse Transferzahlungen leisten. Ist die Differenz negativ, erhält die Kasse Transferzahlungen. 27

27 3.2. Beitragssatz- und Mitgliedsentwicklung der Kassen und Kassenarten Abbildung 4 illustriert die Mitgliedsentwicklung der vier größten Kassenarten der Gesetzlichen Krankenversicherung seit 1995 basierend auf Stichtagszahlen jeweils zum 1.1. eines Jahres Mi tgl iedsindex (1995=100) Jahr Kassenart VdAK AOK BKK IKK Abbildung 4: Entwicklung der Mitgliederzahlen der einzelnen Kassenarten Quelle: Eigene Darstellung Bis zum Jahr 1997 verlaufen die Kurven für die meisten Kassenarten in etwa parallel, ab dem Jahr 1998 driften sie dagegen deutlich auseinander. Insbesondere die Betriebskrankenkassen (BKKen) konnten ihre Mitgliederzahlen erheblich steigern. Die Veränderungen in den letzten beiden Jahren zum Stichtag 1.1. eines Jahres bestätigen diese Entwicklung. Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKen) verlor zum ,8% und zum ,1% ihrer Mitglieder, der Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) verlor jeweils 1,5% der Mitglieder, die Innungs-Krankenkassen (IKKen) gewannen 0,4% und verloren 1,0% der Mitglieder. Die BKKen dagegen konnten Steigerungsraten von 7,3% und 8,1% aufweisen. Diese Zahlen belegen, dass die Veränderungen insbesondere auf den Wechsel von Mitgliedern zwischen den Kassen zurückzuführen sind. Zahlen von Einzelkassen des VdAK zeigen, dass mit weiter steigender Tendenz etwa 70% aller Kassenwechsel in der Gesetzlichen Krankenversicherung zu einer Betriebskrankenkasse erfolgen, aber deutlich weniger als 10% aller Zugänge von einer Betriebskrankenkasse kommen. Diese Aussagen werden von den Ergebnissen des SOEP 1998 bestätigt (Kapitel 9.5). 28

28 Es gibt im wesentlichen drei Annahmen, die das erläuterte Wechselverhalten der Mitglieder erklären können: Unterschiede im Leistungsangebot Unterschiede im Service Unterschiede in den Beitragssätzen Rund 95 % aller Kassenleistungen sind im SGB V festgeschrieben. Angesichts der geringen Unterschiede im Bereich der Satzungsleistungen ist der erste Punkt zu vernachlässigen. Die von den Zugängen besonders profitierenden Betriebskrankenkassen bieten außerdem teilweise nur geringen oder keinen Vor-Ort-Service in Geschäftsstellen an. Dass eine vergleichbare Beratung insbesondere bei komplizierten Sachverhalten über Telefon/Internet besser möglich ist und damit für Versicherte mit besonderen Service-Wünschen besonders attraktiv ist, ist zumindest nicht belegt und auch wenig plausibel. Somit scheint der Wettbewerb hauptsächlich über die Beitragssätze stattzufinden. Auch diese Aussage wird von den Analysen des SOEP für 1998 bestätigt. Abbildung 5 verdeutlicht die Beitragssatzunterschiede zwischen den Kassenarten Bei tragssätze Jahr Kassenart VdAK AOK BKK IKK 10 Abbildung 5: Entwicklung der Beitragssätze der einzelnen Kassenarten Quelle: Eigene Darstellung Die Beiträge der Betriebskrankenkassen liegen im Durchschnitt um 1 Prozentpunkt unter den Beitragssätzen der übrigen Kassenarten. Letztere hatten im Jahr 2000 einen Beitragssatz von durchschnittlich 13,7%. 29

29 Die hier dargestellten Durchschnittswerte müssen mit Einschränkungen bei der Interpretation versehen werden. Innerhalb des VdAK, der IKKen und AOKen betragen die Unterschiede in den Beitragssätzen zum 1. Januar 1999 nur maximal 2 Prozentpunkte, innerhalb der BKKen jedoch 6 Beitragssatzpunkte. Keine Kasse innerhalb der Kassenarten VdAK, IKK und AOK konnte einen Beitragssatz unter 12,1% anbieten. Nach einer Untersuchung des VdAK gab es zum insgesamt 342 Betriebskrankenkassen. Davon lagen 92 Kassen mit ihren Beitragssätzen bei maximal 12,0%, also unterhalb der Beitragssätze aller übrigen Krankenkassen. Tabelle 1 beschreibt die Verteilung der Beitragssätze auf Kassen und Mitglieder innerhalb des Betriebskrankenkassensystems: Tabelle 1: Verteilung der Beitragssätze innerhalb der Betriebskrankenkassen Beitragssatz Anzahl BKKen Anzahl Mitglieder (in 1000) Prozentualer Mitgliederanteil 9,0 11, ,0 12, ,0 13, ,0 15, S Angaben zu Mitgliederzahlen der AKV mit allgemeinen Beitragssatz der BKK West 1999 Quelle: Daten der auftraggebenden Krankenkassen, Eigene Darstellung Etwa 25% der Betriebskrankenkassen bieten Beitragssätze an, die im Durchschnitt um 2 Beitragssatzpunkte niedriger liegen als der Durchschnitt in den anderen Kassenarten. Es scheint einleuchtend, dass diese gravierenden Beitragssatzunterschiede den wesentlichen Grund für die Mitgliederentwicklung der vergangenen Jahre darstellen. Bei Betriebskrankenkassen mit Beitragssätzen über 13,0% handelt es sich im wesentlichen um größere Betriebskrankenkassen, welche eine enge Bindung zu großen Firmen haben. Häufig sind sie geschlossen, so dass keine außenstehenden Mitglieder aufgenommen werden. Die durchschnittlichen Mitgliederzahlen der Betriebskrankenkassen mit einem Beitragssatz über 12,9% liegen mehr als doppelt so hoch wie diejenigen von Betriebskrankenkassen mit einem Beitragssatz bis 12,9%. Die Entwicklung der Versichertenzahlen bei Betriebskrankenkassen mit einem Beitragssatz unter 12 % ist jedoch sehr viel dynamischer als bei denjenigen mit einem höheren Beitragssatz. Der strukturellen Aufbau des BKK- Systems kann sich daher schon heute von dem oben aufgezeigten deutlich unterscheiden. 30

30 3.3. Verwerfungen im Risikostrukturausgleich durch Kassenwechsler Einige Betriebskrankenkassen können heute kostendeckend Beitragssätze deutlich unterhalb des Ausgleichsbedarfssatzes anbieten. Der Ausgleichsbedarfssatz von 12,7% (im Jahr 2000) berücksichtigt die durchschnittlichen ausgleichsfähigen Leistungsausgaben aller Versicherten. Um von diesem Ausgleichsbedarfssatz auf einen tatsächlich am Markt angebotenen kostendeckenden Beitragssatz schließen zu können, müssen noch nicht-ausgleichsfähige Leistungsausgaben (Satzungsleistungen) und Verwaltungskosten Verwaltungskosten (ausgedrückt in Beitragssatzpunkten) addiert werden. Kassen mit niedrigeren Beitragssätzen geben für ihre Versicherten weniger aus als es dem im RSA angerechneten Beitragsbedarf dieser Versicherten entspricht. Nicht ausgleichsfähige Leistungsausgaben oder Verwaltungskosten können sich zwar geringfügig zwischen den Kassen unterscheiden, aber nicht die Spanne an Beitragssatzunterschieden begründen, wie sie derzeit zu beobachten sind. Die Kassen wenden etwa 90% ihres Beitragssatzes für im RSA berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben auf. Unter 10% entfallen auf Verwaltung und sonstige Kosten. Unterschiede in diesen Bereichen können daher maximal eine Beitragssatzdifferenz von 0,5% erklären. Nicht berücksichtigt ist dabei der Sonderfall jener Betriebskrankenkassen, deren Verwaltungskosten vom Trägerunternehmen übernommen werden. Hier kann der durch Verwaltungskosten erklärbare Beitragssatzvorteil naturgemäß höher sein. Erst kurzzeitig bestehende Betriebskrankenkassen, die seit Einführung der Kassenwahlfreiheit mit geringem oder keinem Mitgliederbestand gegründet wurden, oder Kassen, die ihren Versichertenbestand seitdem vervielfachen konnten, können derzeit mit wenigen Ausnahmen die günstigsten Beitragssätze offerieren. Da diese jungen Betriebskrankenkassen in der Vergangenheit nicht auf hohe Rücklagen zurückgreifen konnten, um ihre niedrigen Beitragssätze zu halten, müssen andere Gründe vorliegen. Es deutet viel darauf hin, dass sich der Versichertenbestand der jungen Betriebskrankenkassen fast ausschließlich aus Personen zusammensetzt, welche Kostenunterschiede zur übrigen Gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen, die durch den Risikostrukturausgleich nicht ausgeglichen werden. Die dargestellten Wechsel von Versicherten erklären nicht unmittelbar die aufgezeigten Beitragssatzunterschiede in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Intention des Risikostrukturausgleichs ist es im Prinzip, den unterschiedlichen Beitragsbedarf der verschiedenen Altersstufen und der Geschlechter auszugleichen. Kassenwechsler nehmen also ihren versichertengruppenspezifischen Beitragsbedarf mit zu ihrer neuen Kasse. 31

31 Eine Intention des Gutachtens ist es, zunächst darzustellen, dass Wechsler ihren Beitragsbedarf nicht ausschöpfen. Abbildung 6 zeigt die Differenz zwischen dem Beitragsbedarf und den tatsächlichen Leistungsausgaben eines Versicherten. Diese Größe wird allgemein als Deckungsbeitrag 1 (DB1) definiert. Die Abbildung stellt die Situation bei einem Kassenwechsel dar. Das wechselnde Mitglied hat einen positiven Deckungsbeitrag 1. Dieser wird beim Wechsel von Krankenkasse 1 auf Krankenkasse 2 übertragen. Daraus ergeben sich für Krankenkasse 2 zwei unmittelbare Vorteile: 1. Der Versichertenbestand erhöht sich. 2. Für das neue Mitglied wird ein finanzieller Gewinn erzielt. 1 Versicherter wechselt Krankenkasse 1 Krankenkasse 2 Deckungsbeitrag wechselt unbefristet zu Kasse 2 2 Abbildung 6: Derzeitige Übertragung des Deckungsbeitrages bei Wechsel der Krankenkasse Quelle: Eigene Darstellung Anmerkung: DB I: Deckungsbeitrag I (Beitragsbedarf minus Leistungsausgaben) Die hier schematisch dargestellte Situation liefert eine mögliche Erklärung für die auftretenden Verwerfungen im Risikostrukturausgleich. Diese Begründung wird nachfolgend durch umfangreiche Analysen untermauert. Da sich die Wechslerproblematik insbesondere in den letzten beiden Jahren verschärft hat, werden Daten von Abgängen von den Kassen aus 1998 und 1999 dargestellt. 32

32 In diesem Zwischengutachten konnten Wechslerdaten von insgesamt acht zum Teil sehr mitgliederstarken Kassen berücksichtigt werden. Alle auftraggebenden Kassenverbände (AOK, IKK und VdAK/AEV) haben Daten beigesteuert. In der nachfolgenden Hauptanalyse werden im wesentlichen Stichtagswechsler, also Versicherte, die zum 1.1. eines Jahres einer anderen Kasse beigetreten sind, verwendet. Bei diesen Wechslern handelt es sich fast ausschließlich um Mitglieder, die aus eigenem Entschluss die Kasse gewechselt haben und damit die Wechslerdefinition (s.u.) erfüllen. Für Kassen, bei denen nicht zwischen unterjährigen und Stichtagskündigern unterschieden wurde, bezogen wir alle Abgänge in die Analyse ein. Tabelle 2 zeigt, wieviele Versichertenjahre in die Analyse einflossen. Für das Jahr 1999 wurden mehr als ein Drittel aller Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen. Aus den dargestellten Zahlen lässt sich berechnen, dass der Anteil der Versichertenjahre von Wechslern an allen Versicherten in Westdeutschland im Vergleich der Jahre 1998 und 1999 von 1,5% auf 2,2% und in Ostdeutschland von 2,9% auf 3,4% anstieg (3,9%, wenn nur die Kassen berücksichtigt werden, von denen Daten aus beiden Jahren vorliegen). Tabelle 2: Anzahl der einbezogenen Versichertenjahre (in Mio.) Rechtskreis Anzahl Kassen alle Versicherte nur Wechsler Anzahl Kassen alle Versicherte nur Wechsler West 4 11,47 0, ,50 0,50 Ost 3 2,55 0,07 6 4,50 0,15 Quelle: Einzelkassendaten, Eigene Darstellung Die Analyse beruht auf den Datenmeldungen nach den Satzarten 40, 41 und 42 in der Form, wie sie dem BVA (Bundesversicherungsamt) für die Ermittlung der Risikostruktur- Transferzahlungen zur Verfügung gestellt werden. Von den berücksichtigten Einzelkassen wurden zudem die gleichen Satzarten für Wechsler zur Verfügung gestellt. Insgesamt wurden die Satzarten für 9000 Wechslerjahre einbezogen. Diese Daten enthalten die Versichertenzeiten und Leistungsausgaben von Versicherten im Jahr vor ihrem Wechsel. Die Satzarten wurden zusammengespielt und standardisiert, um sowohl Einzelkassenanalysen wie auch Analysen für aggregierte Daten zu ermöglichen. 33

33 Die derzeit vorliegenden umfangreichen Daten erlauben unterschiedliche Differenzierungen: nach Rechtskreisen (West und Ost) nach Geschlecht (männlich, weiblich und gesamt) nach Alter der Wechsler nach Jahr der Erhebung (1998 und 1999) nach Zeitpunkt des Wechsels (Stichtags- und unterjährige Kündiger) nach Hauptleistungsbereichen (Krankenhaus, Krankengeld, Arzneimittel und Summe) nach Einzelkassen. Auf Darstellungen mit der Möglichkeit des Rückschlusses auf einzelne Kassen wurde bewusst verzichtet. In Abbildung 7 ist der Anteil der Abgänge an den Versicherten differenziert nach dem Alter dargestellt. Zwischen West- und Ostdeutschland gibt es nur geringe Unterschiede in der Altersstruktur. Die etwa 30jährigen weisen jeweils die höchsten Wechsleranteile auf Alter Westdeutschland 0 GW / IGKE / 08FEB Alter Ostdeutschland 0 GW / IGKE / 08FEB01 Abbildung 7: Stichtagswechsler in % vom Bestand Quelle: Eigene Berechnungen Die Altersstruktur der unterjährigen Wechsler ist sehr ähnlich (Abbildung 8), allerdings ist ihr Anteil deutlich geringer. Es gibt kaum Veränderungen von 1998 auf

34 Alter Westdeutschland 0 GW / IGKE / 08FEB Alter Ostdeutschland 0 GW / IGKE / 08FEB01 Abbildung 8: Unterjährige Wechsler in % vom Bestand Quelle: Eigene Berechnungen Der Anteil der Wechsler an allen Versicherten stieg in Westdeutschland von 1998 auf 1999 deutlicher und näherte sich dem Niveau in Ostdeutschland an. Der untersuchte Zeitraum ist zu kurz für eine Längsschnittanalyse, die Entwicklung in Westdeutschland deutet aber auf einen steigenden Trend hin: Die Wechselneigung in Westdeutschland ist um etwa 50% gestiegen, während die Beitragssatzdifferenzen nur geringfügig zugenommen haben. Für 2001 konnten Daten noch nicht ausgewertet werden, jedoch scheint sich der Trend weiter fortzusetzen. Die Betriebskrankenkassen konnten von Januar 2000 bis Januar 2001 ihre Versichertenzahlen (Mitglieder plus mitversicherte Familienangehörige) von 10,2 Mio auf 11,9 Mio steigern. Es handelt sich um eine Zunahme von Versicherten oder rund 16,2% gemessen am Ausgangsbestand. Gemessen an den rund 71,0 Mio. Versicherten in der GKV waren damit im Januar 2001 rund 16,9% in einer BKK versichert (Mitgliederstatistik KM1, Monatsstatistik der GKV des BMG). Der Beitragsbedarf variiert stark mit dem Alter. Deshalb ist es sinnvoll, die Analyse der Wechslerprofile altersdifferenziert vorzunehmen. Dabei wurden Altersgruppen zu 5 Jahren gebildet, um gleichzeitig die Versichertentage in den Gruppen zu erhöhen, andererseits aber trotzdem eine detaillierte Darstellung zu erlauben. Außerdem wurden Wechsler über 60 Jahre in einer Gruppe zusammengefasst, weil diese Versicherten fast gar nicht mehr wechseln. Abbildung 9 belegt anhand der Verhältniswerte von 1999, dass der Beitragsbedarf in diesen Fünf-Jahresgruppen meistens relativ homogen ist. 35

35 stand. LA pro Tag Alter HLB Krankenhaus Apotheke Krankengeld Männer GW / IGKE / 14FEB01 stand. LA pro Tag Alter HLB Krankenhaus Apotheke Krankengeld Frauen GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 9: Standardisierte Leistungsausgaben pro Tag nach Altersstufen für die Hauptleistungsbereiche Krankenhaus, Apotheke und Krankengeld Quelle: Eigene Berechnungen. Daten der auftraggebenden Kassen Die Darstellung des Status Quo ist eine notwendige Voraussetzung, um zukünftige Entwicklungen in Modellrechnungen zu antizipieren. Drei Fragen stehen im Vordergrund: 1. Wie hoch ist der absolute positive Deckungsbeitrag für Wechsler? 2. Zu welchem Anteil wird der zugerechnete Beitragsbedarf von den Wechslern tatsächlich ausgeschöpft? 3. Wie hoch sind die Pro-Tag Leistungsausgaben von Wechslern im Vergleich zu allen Versicherten der einzelnen Kassen? Die drei Fragen werden nachfolgend differenziert nach Alter, Rechtskreisen, Erhebungsjahren und Hauptleistungsbereichen beantwortet. Die Erhebungsjahre sind in den Abbildungen durch unterschiedliche Linientypen gekennzeichnet. Die beiden Rechtskreise wurden jeweils mit einheitlicher Achsenskalierung nebeneinander angeordnet (links: Westdeutschland, rechts: Ostdeutschland), die untersuchten Hauptleistungsbereiche werden untereinander angeordnet. Alle Abbildungen zu einer Frage befinden sich aus Gründen der Übersichtlichkeit auf einer Seite. Außerdem werden die Ergebnisse jeweils in einer Tabelle zusammengefasst, die Durchschnittswerte, die Spannweiten über die Einzelkassen und die Anzahl der berücksichtigten Kassen für die Jahre 1998 und 1999 in Ost- und Westdeutschland enthält. Die Darstellung wird für die beiden angeführten Fragen getrennt vorgenommen: 36

36 1. Wie hoch ist der absolute positive Deckungsbeitrag für Wechsler? Ein positiver Deckungsbeitrag bedeutet, dass ein Versicherter weniger Leistungsausgaben verursacht, als die Kasse an Beitragsbedarf für diese Person erhält. Die Information ist deshalb für die Kassen außerordentlich wichtig, weil sie zusammen mit dem Anteil von Wechslern im wesentlichen die zukünftigen Beitragssätze bestimmt. Der positive Deckungsbeitrag orientiert sich am Beitragsbedarf und dem Anteil an diesem Beitragsbedarf, der von den Wechslern nicht ausgeschöpft wird. Da der Beitragsbedarf mit dem Alter stark variiert, ist auch der positive Deckungsbeitrag altersabhängig. Dies zeigen auch Abbildung 10 bis Abbildung 13 für die einzelnen Hauptleistungsbereiche Arzneimittel, Krankengeld, Krankenhaus und für die Summe dieser Hauptleistungsbereiche. Die dargestellten Kurven spiegeln im wesentlichen die Altersabhängigkeit des Beitragsbedarfs in den Hauptleistungsbereichen wider. Im Bereich Arzneimittel zeigt sich eine deutlich unterschiedliche Altersabhängigkeit in Ost- und Westdeutschland. Die Abbildungen für das Krankengeld ähneln sich. Die Deckungsbeiträge liegen in Westdeutschland höher als in Ostdeutschland. Im Bereich Krankenhaus findet man in den Abbildungen eine markante W-Form. Diese prägt zu einem großen Teil auch die Summe der drei Hauptleistungsbereiche, zu dem der Bereich Krankenhaus mehr als 50% beisteuert. Aus den Daten können durchschnittliche Deckungsbeiträge getrennt nach Hauptleistungsbereichen berechnet werden, die sich in Tabelle 3 befinden. Tabelle 3: Positive Deckungsbeiträge für Wechsler (in DM) Rechts- HLB kreis N Mittelwert Spannweite N Mittelwert Spannweite West Arzneimittel 2 48 DM (40 112) 7 67 DM (53 166) Ost 2 56 DM (22 95) 5 58 DM (29 95) West Krankengeld DM (90 140) DM (93 163) Ost DM (90 117) DM (97 136) West Krankenhaus DM ( ) DM ( ) Ost DM ( ) DM ( ) West S DM ( ) DM ( ) Ost DM ( ) DM ( ) West Sonstige DM Ost 2 71 DM West Summe inkl DM Ost Sonstige ca DM Quelle: Einzelkassendaten, Eigene Berechnungen 37

37 Alter Westdeutschland Deckungsbeitrag für Wechsler [in DM] Hauptleistungsbereich: Arzneimittel Abbildung Alter Ostdeutschland Deckungsbeitrag für Wechsler [in DM] Hauptleistungsbereich: Arzneimittel Alter Westdeutschland Deckungsbeitrag für Wechsler [in DM] Hauptleistungsbereich: Krankengeld Abbildung Alter Ostdeutschland Deckungsbeitrag für Wechsler [in DM] Hauptleistungsbereich: Krankengeld Alter Alter Westdeutschland Deckungsbeitrag für Wechsler [in DM] Hauptleistungsbereich: Krankenhaus Abbildung 12 Ostdeutschland Deckungsbeitrag für Wechsler [in DM] Hauptleistungsbereich: Krankenhaus Alter Westdeutschland Deckungsbeitrag für Wechsler [in DM] Hauptleistungsbereich: LA Gesamt Abbildung Alter Ostdeutschland Deckungsbeitrag für Wechsler [in DM] Hauptleistungsbereich: LA Gesamt

38 Die unterschiedlichen Fallzahlen in Tabelle 3 resultieren daher, dass fünf Kassen nur Daten aus 1999 liefern konnten, eine Kasse nur aus 1998 und zwei Kassen nur für Westdeutschland. Für zwei Kassen liegen keine Angaben aus dem Arzneimittelbereich vor. Diese Kassen wurden in der Summe der drei Hauptleistungsbereiche nicht berücksichtigt. Eine zusätzliche Schätzung der Gesamtdeckungsbeiträge wurde unter Berücksichtigung des Hauptleistungsbereichs Sonstige gebildet, indem der Mittelwert zur Summe aus den drei Hauptleistungsbereichen addiert wurde. Aufgrund der Tatsache, dass in die Analyse des Bereichs Sonstige zwar eine ausreichende Zahl von Wechslern, aber nur eine geringe Zahl von Kassen eingegangen ist, deren Daten nicht tiefgehend offenbart werden sollen, wird für diesen Bereich auf eine detaillierte grafische Darstellung verzichtet. Mit Hilfe der Abbildungen und der Tabelle wird zusammenfassend festgehalten: Die Daten der untersuchten Kassen weisen in beiden Rechtskreisen, in beiden Jahren und für die drei Hauptleistungsbereiche Arzneimittel, Krankengeld und Krankenhaus positive Dekkungsbeiträge für Wechsler aus. Wechslerprofile und Deckungsbeiträge sind in den unterschiedlichen Kassen ähnlich. Die Deckungsbeiträge sind in Westdeutschland knapp 10% höher als in Ostdeutschland. Die Deckungsbeiträge sind für alle Altersgruppen positiv. Die Deckungsbeiträge steigen von 1998 auf 1999 um etwa 10% an. Die Vermutung, dass mit steigenden Wechselströmen zunehmend auch schlechte Risiken die Kasse wechseln, kann somit für diese beiden Jahre nicht bestätigt werden. Der Hauptleistungsbereich Krankenhaus trägt mit über 50% am stärksten zum positiven Deckungsbeitrag bei. Der absolute Deckungsbeitrag steigt mit dem Alter an. Ein stärkerer Kassenwechsel älterer Menschen würde ohne Veränderungen am Risikostrukturausgleich die Verschiebung positiver Deckungsbeiträge mithin verschärfen. 39

39 2. Zu welchem Anteil wird der zugerechnete Beitragsbedarf von den Wechslern tatsächlich ausgeschöpft? Um für jeden Versicherten die Ausgaben für die von ihm in Anspruch genommenen Leistungen und seinen Beitragsbedarf gegenüberzustellen, wird der relative Beitragsbedarf berechnet. Ein Wert von 100% für den relativen Beitragsbedarf bedeutet, dass ein Wechsler genau die Leistungsausgaben verursacht, die seinem Beitragsbedarf entsprechen. Eine Krankenkasse würde somit weder Gewinn noch Verlust mit diesem Versicherten erfahren. Ein relativer Beitragsbedarf über 100% würde bedeuten, dass der Versicherte höhere Leistungsausgaben als Beitragsbedarf hat. Es handelt sich für die Krankenkasse somit um ein schlechtes Risiko. Ein relativer Beitragsbedarf unter 100% würde bedeuten, dass der Versicherte niedrige Leistungsausgaben als Beitragsbedarf hat. Es handelt sich für die Krankenkasse somit um ein gutes Risiko. Je geringer der %-Satz des relativen Beitragsbedarfs, desto günstiger ist der Versicherte für die Krankenkasse. Die Situation unter dem derzeitigen Risikostrukturausgleich wäre dann problematisch, wenn systematisch die relativen Beitragsbedarfe von Wechslern unter 100% liegen würden. Dies ist gemäß den Berechnungen des Gutachtens exakt der Fall. Abbildung 14 bis Abbildung 17 zeigen den relativen Beitragsbedarf in den einzelnen Hauptleistungsbereichen. Tabelle 4 fasst die Durchschnittswerte und die Spannweiten der einzelnen Kassen zusammen. Tabelle 4: Relativer Beitragsbedarf für Wechsler (in %) Rechts- HLB kreis N Mittelwert Spannweite N Mittelwert Spannweite West Arzneimittel 2 81 % (59 92) 7 75 % (33 81) Ost 2 77 % (57 84) 5 77 % (60 88) West Krankengeld 4 34 % (29 50) 8 28% (25 47) Ost 3 40 % (39 51) 6 38 % (33 49) West Krankenhaus 4 57 % (46 85) 8 47 % (42 69) Ost 3 51 % (51 68) 6 50 % (38 71) West Summe 2 53 % (47 53) 7 50 % (42 55) Ost 2 55 % (50 58) 5 54 % (48 59) West Sonstige 2 65 % Ost 2 66 % Quelle: Einzelkassendaten, Eigene Berechnungen Anmerkung: HLB: Hauptleistungsbereich 40

40 Alter Westdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: Arzneimittel Abbildung Alter Westdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: Krankengeld Abbildung Alter Ostdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: Arzneimittel Alter Ostdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: Krankengeld Alter Westdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: Krankenhaus Abbildung Alter Ostdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: Krankenhaus Alter Westdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: LA Gesamt Alter Ostdeutschland LA Wechsler / Beitragsbedarf Wechsler [%] Hauptleistungsbereich: LA Gesamt Abbildung

41 Zusammenfassend lässt sich feststellen: Wechsler sind in allen drei Hauptleistungsbereichen und für alle Altersklassen günstiger als es ihrem Beitragsbedarf entspricht. Die Spannweite des relativen Beitragsbedarfs ist moderat, alle untersuchten Kassen verlieren gute Risiken. Es gibt nur geringfügige Ost-West-Unterschiede. Der relative Beitragsbedarf von Wechslern nimmt von 1998 auf 1999 ab. Der niedrigste relative Beitragsbedarf wurde für das Krankengeld mit etwa 30% beobachtet, gefolgt von Krankenhaus mit knapp 50%, Sonstige mit etwa 65% und Arzneimittel mit über 70%. Eine systematische Altersabhängigkeit wurde nicht beobachtet. 42

42 3. Wie hoch sind die Pro-Tag-Leistungsausgaben von Wechslern im Vergleich zu den Pro- Tag-Leistungsausgaben für alle Versicherten der untersuchten Kassen? Die Beantwortung dieser Frage kann aufzeigen, ob die einzelnen Kassen tatsächlich ihre überdurchschnittlich gesunden Versicherten an andere Kassen verlieren. Die anteilsmäßigen Pro- Tag-Leistungsausgaben von Wechslern werden ebenfalls für alle Hauptleistungsbereiche dargestellt und berechnet. Ein Wert von 100% bedeutet, dass ein Wechsler durchschnittliche Leistungsausgaben verursacht. Der Vergleich mit den Pro-Tag-Leistungsausgaben aller Versicherten einer Kasse scheint noch informativer als der relative Deckungsbeitrag, da er invariant gegenüber der Realisierung von Einsparpotentialen in den einzelnen Kassen ist. Diese Information ist deshalb wertvoll, weil mit ihrer Hilfe ein separater Bedarfssatz für Kassen berechnet werden kann, die praktisch nur aus Wechslern bestehen. Dabei müssen natürlich auch die übrigen Hauptleistungsbereiche (Ärzte und Zahnärzte), die in dieser Analyse zunächst nicht berücksichtigt werden, einbezogen werden. Zumindest im Bereich der niedergelassenen Ärzte ist die Einbeziehung zur Zeit jedoch problematisch (siehe Kapitel 4). Der Prozentsatz wird in Abbildung 18 bis Abbildung 21 für alle einbezogenen Kassen illustriert. Tabelle 5 zeigt, dass Wechsler in Westdeutschland etwas mehr als die Hälfte der durchschnittlichen Leistungsausgaben im Vergleich zum durchschnittlichen Bestand der Versicherten aufweisen. Tabelle 5: Pro-Tag-LA Wechsler / Pro-Tag-LA aller Versicherten einer Kasse (in %) Rechts- HLB kreis N Mittelwert Spannweite N Mittelwert Spannweite West Arzneimittel 2 73 % (54 75) 7 70 % (55 75) Ost 2 72 % (56 84) 5 72 % (56 86) West Krankengeld 4 37 % (34 52) 8 31% (28 42) Ost 3 41 % (38 43) 6 37 % (32 40) West Krankenhaus 4 55 % (47 71) 8 49 % (44 63) Ost 3 55 % (54 65) 6 54 % (43 73) West Summe 2 53 % (47 54) 7 51 % (47 55) Ost 2 56 % (52 60) 5 55 % (50 59) Quelle: Einzelkassendaten, Eigene Berechnungen Anmerkung: HLB: Hauptleistungsbereich 43

43 Alter Westdeutschland Anteil der LA von Wechslern am Bestand [%] Hauptleistungsbereich: Arzneimittel Abbildung Alter Westdeutschland Anteil der LA von Wechslern am Bestand [%] Hauptleistungsbereich: Krankengeld Abbildung Alter Westdeutschland Anteil der LA von Wechslern am Bestand [%] Hauptleistungsbereich: Krankenhaus Abbildung Alter Westdeutschland Anteil der LA von Wechslern am Bestand [%] Hauptleistungsbereich: LA Gesamt Abbildung Alter Ostdeutschland Anteil der LA von Wechslern am Bestand [%] Hauptleistungsbereich: Arzneimittel Alter Ostdeutschland Anteil der LA von Wechslern am Bestand [%] Hauptleistungsbereich: Krankengeld Alter Ostdeutschland Anteil der LA von Wechslern am Bestand [%] Hauptleistungsbereich: Krankenhaus Alter Ostdeutschland Anteil der LA von Wechslern am Bestand [%] Hauptleistungsbereich: LA Gesamt

44 Aus den Abbildungen und der Tabelle können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden: Wechsler sind in allen drei Hauptleistungsbereichen und für fast alle Altersklassen günstiger als der Durchschnitt der Versicherten einer Kasse. Die Kassen weisen sehr ähnliche Werte auf. Alle Kassen verlieren überdurchschnittlich gesunde Versicherte. In Westdeutschland verursachen die Wechsler gemessen an allen Versicherten etwas niedrigere Leistungsausgaben gegenüber Ostdeutschland. Die anteilsmäßigen Leistungsausgaben für Wechsler gehen von 1998 auf 1999 zurück, damit nimmt der Grad der Risikoentmischung leicht zu. Die drei Hauptleistungsbereiche unterscheiden sich nur geringfügig. Eine systematische Altersabhängigkeit wurde im Gegensatz zum absoluten Deckungsbeitrag (s.o.) nicht beobachtet. Die anteilsmäßigen Leistungsausgaben für Wechsler liegen für das Krankengeld bei unter 40%, gefolgt von Krankenhaus mit ca. 55% und Arzneimittel mit etwa 70%. Die gezeigten Ergebnisse gelten im wesentlichen auch für ausgewählte Versichertengruppen im RSA. Der Anhang 5 zeigt beispielsweise die Deckungsbeiträge getrennt für ausgewählte Subgruppen des RSA, wie beispielsweise Frauen und Männer, EU/BU-Rentner, Versicherte und Familienversicherte. Es gibt nur geringfügige Unterschiede der Deckungsbeiträge: Wechselnde Mitglieder mit normalen Krankengeldanspruch sind geringfügig bessere Risiken im Vergleich zu wechselnden Familienversicherten. Insgesamt sind die im Risikostrukturausgleich unterschiedenen Gruppen jedoch sehr homogen, was den Unterschied zwischen Wechslern und Bestand angeht. Fazit: Wechsler verursachen vor ihrem Wechsel nur etwa 55% der durchschnittlichen Leistungsausgaben in den drei Hauptleistungsbereichen Arzneimittel, Krankengeld und Krankenhaus im Vergleich zu allen Versicherten der untersuchten Krankenkassen. Im Hauptleistungsbereich Sonstige liegt dieser Wert bei etwa 65%. Die dargestellten Abbildungen und die Tabelle belegen damit erstmals empirisch die Vermutung, dass insbesondere gute Risiken die Kasse wechseln. Wechsler sind also nicht repräsentativ für 45

45 ihre Versichertengruppen, sondern weisen einen unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf in ihrer Versichertengruppe auf. Durch die Öffnung der BKKen und die Kassenwahlfreiheit gibt es derzeit Kassen, die fast ausschließlich aus Wechslern bestehen. Diese Kassen können niedrige Beitragssätze anbieten und weiterhin Wechsler anziehen. Damit halten sie ihren Beitragssatz konstant niedrig, selbst wenn sich die Ausgaben für Versicherte, deren Wechselentscheidung schon länger zurückliegt, dem Beitragsbedarf annähern. Durch die Verwendung des relativen Beitragsbedarfs für Wechsler kann ein kassenindividueller Ausgleichsbedarfssatz ( Wechsler-ABS, d.h. ein kostendeckender Bedarfssatz für die im Risikostrukturausgleich berücksichtigungsfähigen Leistungen einschließlich Risikostrukturausgleich-Transferverpflichtung) für eine solche Kasse bestimmt werden. Zur Berechnung eines solchen Ausgleichsbedarfssatzes haben wir den relativen Beitragsbedarf für die Summe der drei Hauptleistungsbereiche Arzneimittel, Krankengeld und Krankenhaus sowie zusätzliche Daten zum Hauptleistungsbereich Sonstige herangezogen. In den Bereichen Ärzte und Zahnärzte wird kein verringerter Beitragsbedarf für Wechsler unterstellt. Legt man weiterhin die jeweiligen Anteile der einzelnen Hauptleistungsbereiche an den standardisierten Leistungsausgaben und die Altersverteilung der Wechsler zugrunde, so ergibt sich für 1999 in Westdeutschland ein Wechsler-ABS von etwa 9,0%, so dass neue Kassen, die zunächst nur aus Wechslern bestehen, einen kostendeckenden Beitragssatz von unter 10% hätten. Diese plausible Rechnung lässt vermuten, dass einige Kassen mit sehr niedrigen Beitragssätzen heute in der Lage wären, noch niedrigere Beitragssätze anzubieten. Die Modellrechnung belegt: Wenn diese Kassen mit niedrigem Beitragssatz wachsen, müssen die anderen Kassen ihre Beitragssätze kontinuierlich anheben Zusätzliche Aspekte des Wechslerverhaltens Wir haben im wesentlichen Daten zu Leistungsausgaben von Wechslern im Jahr vor ihrem Wechsel untersucht und dabei unterstellt, dass sich dieser positive Deckungsbeitrag nach dem Kassenwechsel fortschreibt. Diese Annahme erscheint uns zwar plausibel, kann aber derzeit nicht empirisch überprüft werden. Weitere Anhaltspunkte für die Stichhaltigkeit der Annahme 46

46 liefern Analysen zu Daten einer Kasse, die die Leistungsausgaben von Stichtagswechslern zum im Jahr 1998, also zwei Jahre vor dem Wechsel, zum Untersuchungsgegenstand haben. Diese Daten zeigen, dass der positive Deckungsbeitrag 1998 kaum geringer war als Die Wechsler weisen also über zwei Jahre sehr niedrige Leistungsausgaben auf. Als weitere Evidenz können Ergebnisse aus der Schweiz gelten, die belegen, dass Kollektive von Versicherten, die in 1990 unterdurchschnittliche Ausgaben verursachten, auch 1997, also sieben Jahre später, noch einen risikostruktur-adjustierten Kostenvorteil von fast 30 % aufwiesen (Beck, Keller 1998). Ein weiterer Aspekt betrifft die Tatsache, dass sich die positiven Deckungsbeiträge je nach Kasse, zu der gewechselt wird, unterscheiden können. Die Auswertungen auf der Grundlage der vorliegenden Daten zeigen, dass Wechsler zu Kassen mit einem niedrigen Beitragssatz niedrigere Leistungsausgaben aufweisen als vergleichbare Wechsler, die zu einer Kasse mit höherem Beitragssatz wechseln. Die Erklärung für diese Ergebnisse liegen in dem Zusammenhang zwischen Wechselmotiv und Morbidität. Ein eher gesunder Wechsler gewichtet bei seinem Wechsel vor allem den niedrigen Beitragssatz der aufnehmenden Krankenkasse hoch, während die Gründe für einen Wechsel in eine teurere oder gleichteure Kasse diffuser Natur sein können und mit dem Gesundheitszustand in keinem oder einem deutlich schwächeren Zusammenhang stehen. Allerdings ist dieser Unterschied nur ein gradueller. Auch Wechsler in Kassen mit gleichem/höherem Beitragssatz verursachen im Durchschnitt gegenüber dem Beitragsbedarf geringere Leistungsausgaben, der Grad der Beitragsbedarfsunterschreitung ist etwas geringer. Daher sind hinzukommende Wechsler auch für Krankenkassen mit höherem Beitragssatz noch ein Gewinn. Weiterhin sollte berücksichtigt werden, dass Wechsel zu Krankenkassen mit höherem Beitragssatz im Verhältnis zur Gesamtzahl der Wechsler verschwindend gering sind. 47

47 4. Die Wechslerkomponente im Risikostrukturausgleich Das Gutachten hat bisher gezeigt, dass die Leistungsausgaben von Wechslern vor ihrem Kassenwechsel deutlich unterhalb des Beitragsbedarfs ihrer Versichertengruppe liegen. Dadurch findet eine Risikoentmischung statt, weil diese niedrigeren Leistungsausgaben bisher nicht im Risikostrukturausgleich entsprechend berücksichtigt werden. Ziel der Wechslerkomponente ist ein Ausgleich zwischen aufnehmenden und abgebenden Kassen, der dieser Risikoentmischung begegnet ohne die Wechselmöglichkeit der Versicherten einzuschränken. Damit wird der Wettbewerb auf eine fairere Grundlage gestellt. Um diesen Ausgleich umsetzen zu können, müssen mehrere Punkte geklärt werden: Wie ist ein Wechsler definiert? Welche Ausnahmen sind methodisch sinnvoll? Wie kann das Meldeverfahren unbürokratisch und manipulationssicher vorgenommen werden? Wie lange soll der wechselnde Versicherte den Wechslerstatus behalten? Was passiert, wenn der Versicherte innerhalb dieser Frist mehrmals wechselt? Was passiert, wenn der Versicherte nicht innerhalb der GKV wechselt? Welche Verfahren zur Berechnung der Höhe der Wechslerkomponente gibt es und welche ist die methodisch befriedigendste? Die Fragen werden im nachfolgenden Kapitel in dieser Reihenfolge beantwortet. Abschließend werden die Ergebnisse in einer Zusammenfassung dargestellt. 4.1 Definition Wechsler Als umfassende Definition für einen Wechsler kann folgende Formulierung dienen: Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse inkl. der dazugehörigen Familienversicherten, die das Wahlrecht nach 173 SGBV zugunsten einer anderen gesetzlichen Krankenkasse ausüben, werden im Risikostrukturausgleich ab dem Zeitpunkt des Beginns der Mitgliedschaft bei der gewählten Krankenkasse als Wechsler bezeichnet. Diese generelle Formulierung muss modifiziert werden, um einige organisatorische Brüche zu vermeiden. Diese ergeben sich, wenn keine aufnehmende oder abgebende Krankenkasse im Sin- 48

48 ne des Verfahrens auftritt. Dies ist bei Geburten, Auslandsaufenthalten oder Wechsel in oder aus der Privaten Krankenversicherung der Fall. Sinnvollerweise kann auch bei Fusion zweier Krankenkassen nicht für alle Mitglieder der neu entstehenden Kasse eine Wechslerkomponente fällig werdennutzt der Versicherte jedoch die Fusion, um seine allgemeinen Wahlrechte nach 175 SGB V gegenüber einer anderen als der neuen Kasse auszuüben, ist die Wechslerkomponente anzusetzen. Bei Schließung einer Krankenkasse ist der Versicherte wiederum gezwungen, eine neue Krankenkasse zu wählen. Auch hier kann sinnvollerweise keine Wechslerkomponente einsetzen. Neben diesen organisatorisch bedingten Ausnahmen, werden auch sozialpolitisch bedingte Ausnahmen diskutiert. Hintergrund ist, dass die mit der Wechslerkomponente angestrebten Verteilungseffekte möglichst ungehindert wirken sollen. Die Wechslerkomponente geht in ihrem Grundgedanken von einem Unterschied in den Leistungsausgaben beziehungsweise dem Beitragsbedarf zwischen vergleichbaren Wechslern und Nicht-Wechslern aus. Bei einigen Versichertengruppen ist dieser Zusammenhang jedoch unsicher in Richtung und Höhe. Ein Beispiel hierfür sind Sozialhilfeempfänger und Arbeitslose. Bei Arbeitslosen und Sozialhilfeempfängern entfällt der Anreiz niedriger Beitragssätze, da diese Gruppen ihre Beiträge nicht selber tragen müssen. Empirisch zeigt sich für über Versicherte der Auftraggeberkassen, dass Wechsler dieser Gruppen bei Aufnahme sogar teurer sind als Bestandsversicherte. Dagegen handelt es sich beispielsweise für zugegangene Studenten im Vergleich zum Bestand um sehr gute Risiken. Diese Beobachtung begründet unseres Erachtens eine Ausnahme: Zugänge, die bei Aufnahme arbeitslos sind oder Sozialhilfe empfangen, fallen nicht unter die Wechslerdefinition 1. Daher gilt: Der Status der Arbeitslosigkeit oder der Status des Bezugs von Sozialhilfe bildet bei Aufnahme in eine neue Krankenkasse ein Ausnahmekriterium vom Wechslerstatus im Sinne des Gutachtens. Für diese Gruppen wird keine Wechslerkomponente ausgelöst. 1 Es sei bereits darauf hingewiesen, daß die Definition der Wechsler mit chronischen Erkrankungen im Rahmen der Rückversicherung unabhängig vom Ergebnis der empirischen Überprüfung für die Wechslerkomponente bei der Rückversicherung umfassend sein muß. Damit ist gesichert, daß wechselnden Sozialhilfeempfängern und Arbeitslosenunabhängig vom Wechslerstatus der Wechslerkomponente die Rückversicherung mit Disease Management Programmen offen steht 49

49 Daher gilt: Liegt zum Zeitpunkt der Aufnahme bei der neuen Kasse der Status der Arbeitslosigkeit oder der Status des Bezugs von Sozialhilfe vor, so ist der Betroffene und seine nach 10 mitversicherten Familienangehörigen kein Wechsler. Für diese Gruppen wird keine Wechslerkomponente ausgelöst. Welchen Status der Versicherte vor dem Kassenwechsel hatte, ist nicht von Belang. Zusammenfassend ergibt sich daraus, dass nicht als Wechsel gewertet werden: Wechsel in oder aus der privaten Krankenversicherung Zuzug aus dem Ausland Die Mitgliederzugänge der neu entstehenden Kasse in Folge einer Fusion Übertritte aufgrund der Schließung der bisherigen Krankenkasse Status der Arbeitslosigkeit bei Aufnahme in die neue Krankenkasse Status des Sozialhilfebezugs bei Aufnahme in die neue Krankenkasse Die aufnehmende Krankenkasse muss bei Zugängen zunächst von einem vorliegenden Wechslerstatus ausgehen. Bei geeignetem Nachweis einer der Ausnahmetatbestände wird ein Zugang nicht als Wechsler, sondern im Bestand gezählt. Die Kasse erhält dann für diesen Versicherten den gleichen Beitragsbedarf wie für ihre Bestandsversicherten. Die Ausnahmetatbestände müssen bei der Aufnahme eines neuen Versicherten abgeklärt werden. Mögliche Dokumente zum Nachweis des Nicht- Wechslerstatus finden sich intabelle 6. Tabelle 6: Ausnahme vom Wechslerstatus und belegende Dokumente Ausnahmestatus Dokumente Eintritt in die Krankenkasse durch Geburt Geburtsurkunde Wechsel in oder aus der privaten Krankenversicherung Nachweis der PKV-Mitgliedschaft Zuzug aus dem Ausland Bestätigung des Einwohnermeldeamtes Übertritte innerhalb fusionierender Krankenkassen aus Bestand der alten Kasse Fusions- Satzungsbeschluss / Übernahme Übertritte aufgrund der Schließung der bisherigen Krankenkasse Wechsels geschlossenen Kasse durch das Schriftliche Nennung einer zum Zeitpunkt des Neu- Mitglied / Schließungsbeschlüsse von Kassen werden im Bundesanzeiger veröffentlicht. Status Arbeitslosigkeit Bewilligungsbescheid des Arbeitsamtes / später DÜBAK- Meldung Status Sozialhilfebezug Bewilligungsbescheid des Sozialhilfeträgers Quelle: Eigene Darstellung 50

50 Meldung zur Abklärung des Wechslerstatus im Rahmen des Risikostrukturausgleichs Versichertenname: Geburtsdatum: Der Versicherte/ der gesetzliche Vertreter bestätigt, daß für den Versicherten folgende Tatbestände vorlagen/ nicht vorlagen (Bitte ankreuzen). JA NEIN 1. Bisher aufgrund Auslandsaufenthalt nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert 2. Bisher im Bereich der Privaten Krankenversicherung krankenversichert 3. Wechsel in die neue Krankenkasse wegen Schließung der bisherigen Krankenkasse (keine Fusion) Name und Anschrift der bisherigen Krankenkasse: Ihre bisherige Krankenversichertennummer: Mit Unterschrift wird die Richtigkeit der Angaben bestätigt. Unterschrift Versicherter/ Gesetzl. Vertreter Von der aufnehmenden Krankenkasse auszufüllen JA NEIN 4. Zukünftig im Bereich der Privaten Krankenversicherung krankenversichert Die obigen Angaben können nach bestem Wissen bestätigt werden. Der Verpflichtung zur Weiterleitung der Meldung an die bisherige Krankenkasse wird nachgekommen (Die Weiterleitung entfällt bei Zutreffen der Punkte 1 oder 3). Unterschrift/Stempel Krankenkasse Abbildung 22: Entwurf eines Formulars zur Erhebung des Wechslerstatus Anmerkung: Die (schraffiert) hinterlegte Fläche dient lediglich der Kennzeichnung der Ausführungen im Text. In der Anwendung des Formulars würde keine Hinterlegung vorgenommen. 51

51 Die Antwortkategorien sind so ausgelegt, dass eine Antwortbestätigung im Bereich der schraffiert hinterlegten Felder (eine Ja -Antwort) einen Wechslerstatus ausschließen würde. Welche und wieviele Kategorien zutreffen, ist dabei unerheblich. Der Vorteil einer solchen Erhebung liegt unabhängig von der Wechslerkomponente darin, dass der Krankenkasse häufig erstmals Strukturdaten über ihre Zugänge und Abgänge zur Verfügung stehen. Dem organisatorischen Mehraufwand stehen somit auch erhebliche Vorteile der Informationsgewinnung gegenüber. 4.2 Meldeverfahren Nachfolgend wird ein Kassenwechsel in seinem Ablauf beschrieben (Abbildung 23). Versicherter 2 Meldeformular bei Vertragsabschluß 1 Ausgefülltes Formular abgebende Krankenkasse 4 Weiterleitung Formular Bestätigung/ Einspruchsrecht 3 aufnehmende Krankenkasse Abbildung 23: Ablauf des Meldeverfahrens Quelle: Eigene Darstellung 52

52 1. Grundsätzlich wird das Meldeformular von der aufnehmenden Krankenkasse an den neuen Versicherten ausgehändigt. Dies entfällt bei Fusionen, da eine EDV-gestützte Überprüfung der neuen Versicherten über Bestandslisten der fusionierenden Krankenkassen möglich ist. 2. Der aufzunehmende Versicherte füllt das Formular aus und bestätigt die Angaben durch seine Unterschrift. 3. Die aufnehmende Krankenkasse leitet die Erstschrift des Formulars an die abgebende Krankenkasse weiter und nimmt die Zweitschrift zu ihren Unterlagen. 4. Die abgebende Krankenkasse prüft die Angaben anhand ihrer eigenen Aufzeichnungen und bestätigt der aufnehmenden Krankenkasse den Erhalt. Falls Abweichungen festgestellt werden, kann das Recht auf Einspruch geltend gemacht werden. Der Ablauf ist sinnvoll, da die Krankenkasse zu jedem neuen Versicherten bereits heute unabdingbar einen Kontakt aufbauen muss (z.b. aufgrund des Meldeverfahrens für Familienversicherte nach 10 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Dies kann im Rahmen eines Beratungsgespräch oder durch das das Ausfüllen von zugesandten Formularen erfolgen. Dieser Kontakt kann genutzt werden, um auch das Meldeverfahren des Wechslerstatus im Rahmen des Risikostrukturausgleichs einzuleiten. Demnach würde die neue Krankenkasse den Anmeldeunterlagen das Meldeformular beilegen, beziehungsweise dieses den neuen Versicherten vor Ort ausfüllen lassen. Das Meldeformular könnte auch in die bereits heute verwendeten Formulare für das Meldeverfahren nach 10 Abs. 6 Satz 2 SGB V integriert werden. Bei der alten Kasse erfolgt die Identifizierung des Versicherten über den Versichertennamen und das Geburtsdatum. Es bestünde die gesetzliche Verpflichtung der aufnehmenden Krankenkasse, bei jeder Neuaufnahme das Formular einzuholen und weiterzuleiten. Da die abgebende Kasse ein vitales Interesse am Eingang dieses Formulars hat, wird sie in vielen Fällen das vorgegebene Meldeverfahren durch eigene Recherchen ergänzen und ggf. bei der zuständigen Aufsichtsbehörde Beschwerde einlegen. Wird für den Fall erfolgreicher Prüfungen ein gesetzliches Recht auf Schadenersatz zuzüglich Säumniszuschlägen vorgesehen, dürfte das Manipulationspotential in diesem Verfahren durch das hohe Aufdeckungsrisiko sehr begrenzt sein. 53

53 Sonderfälle im Ablauf Das Verfahren muss leicht abgewandelt werden, falls keine abgebende oder keine aufnehmende Krankenkasse im Sinne des Verfahrens existiert. 2 Keine abgebende Krankenkasse existiert, falls es sich beispielsweise um die erstmalige Versicherung eines Neugeborenen 3 oder einen Zuzug aus dem Ausland handelt. In diesen Fällen kann das Formular nicht sinnvoll an eine abgebende Krankenkasse übermittelt werden. Die aufnehmende Krankenkasse muss dennoch berechtigt sein, das Versicherungsverhältnis in Kraft treten zu lassen. Daher ist es in diesen Fällen sinnvoll, das ausgefüllte und unterzeichnete Formular bei der Akte des Versicherten zu dokumentieren. Somit ist eine fallweise Nachprüfbarkeit des Verfahrens gewährleistet (Abbildung 24) Versicherter 2 Ausgefülltes Formular Meldeformular bei Versicherungsbeginn 1 abgebende Krankenkasse Dokumentation des Formulars in der Versichertenakte 3 aufnehmende Krankenkasse Abbildung 24: Meldeverfahren Sonderfall Geburt oder Zuzug aus dem Ausland Quelle: Eigene Darstellung 2 Streng genommen sind diese Sonderfälle nur relevant, wenn von den unten geschilderten Varianten A bis C zur Berechnung der Höhe der Wechslerkomponente die Variante B gewählt wird. Um die Gliederung des Gutachtens aufrecht zu erhalten, sei jedoch bereits hier auf diese Sonderfälle hingewiesen. 3 Da Neugeborene naturgemäß gut zu identifizieren sind, kann hier alternativ auch auf eine Dokumentation verzichtet werden. 54

54 Falls der Versicherte verstirbt oder ins Ausland verzieht, gibt es zwangsläufig keine aufnehmende Kasse, womit die abgebende Kasse auch kein Formular erhalten kann. In diesem Fall wird keine Wechslerkomponente ausgelöst, was auch völlig korrekt ist. (Abbildung 25) Versicherter 1 Ausscheiden aus GKV System Selbstdokumentation 2 abgebende Krankenkasse aufnehmende Krankenkasse Abbildung 25: Meldeverfahren Sonderfall Verstorben oder ins Ausland verzogen Quelle: Eigene Darstellung Kein abweichendes Verfahren wird gebraucht, falls der Wechsel innerhalb der Krankenkasse (Wechsel in oder aus Familienversicherung) oder innerhalb der Kassenart (innerhalb der regional organisierten AOKen oder IKKen) stattfindet. Ebenso kann die Private Krankenversicherung in das Verfahren einbezogen werden. Das Formular kann entsprechend von der Privaten Krankenversicherung ausgestellt werden. 4 4 Diese Vorgehensweise bezieht sich auf das Meldeverfahren. Unabhängig davon ist zu beurteilen, ob ein Wechsel im Sinne der Definition zur Wechslerkomponente vorliegt. 55

55 4.3 Dauer des Wechslerstatus Neben der Definition des Wechslerstatus und der Vorgabe des Meldeverfahrens ist die Zeitdauer festzulegen, über die der Status als Wechsler erhalten bleibt. 5 Die Extrempunkte der Dauer des Wechslerstatus wären 0 Tage und unbefristet. 0 Tage kämen einer Nichteinführung der Wechslerkomponente gleich. Unbefristet würde bedeuten, dass jeder Wechsler lebenslang (beziehungsweise bis zum Austritt aus der GKV) seinen Status beibehielte. Beide Extremannahmen sind nicht wünschenswert. Eine sinnvolle Festlegung muss sich an folgenden Punkten orientieren: Die abgebende Krankenkasse sollte einen Anreiz erhalten, den Verlust des positiven Dekkungsbeitrages zu kompensieren. Je kürzer die Zeitdauer des Wechslerstatus, desto höher der Druck zur Kompensation. Um die positiven Deckungsbeiträge wirkungsvoll an die abgebende Krankenkasse zurückzuführen, darf die Zeitspanne nicht zu kurz gewählt werden. Je länger die Zeitspanne des Wechslerstatus ist, desto wirkungsvoller ist die Rückführung. Der Beitragsbedarf von Wechslern wird sich mit zunehmender Dauer der Mitgliedschaft in der aufnehmenden Krankenkasse vermutlich denen der Bestandsversicherten annähern. Die Dauer des Wechslerstatus sollte nicht länger anhalten als der Zeitraum bis zu dieser Annäherung. Da keine präzisen empirischen Daten zum letzten Punkt vorliegen, muss zunächst eine normativ gestützte Festlegung vorgenommen werden. Aus wettbewerbspolitischer Sicht erscheint ein Zeitraum von 5 Jahren angemessen. Dies entspricht einerseits einer betriebswirtschaftlich überschaubaren Zeitspanne, andererseits einem Zeitraum, der mögliche Umstrukturierungen auf neue Versichertenstrukturen innerhalb der abgebenden Krankenkasse realistisch erscheinen lässt (Marketingmaßnahmen, interne Umstrukturierung, Produktivitätserhöhung). Die laufenden Datenerhebungen im Rahmen einer routinemäßigen Abwicklung der Wechslerkomponente lassen eine prospektive Modifikation im laufenden Verfahren (sowohl Verkürzung als auch Verlängerung) zu. Ein entsprechendes Forschungsprojekt könnte anhand der im Routi- 5 Vergleiche hierzu auch die Festlegung der Länge der Erstattung der Rückversicherung von chronisch erkrankten Versicherten. Hier wird eine unbefristete Wirkung diskutiert. 56

56 neverfahren vorliegenden empirischen Daten exakte Justierungen vornehmen. Die derzeit nur normative Einschätzung ist damit kein Hindernis einer Umsetzung der Wechslerkomponente. Es wird empfohlen, nach der ersten 3-jährigen Einsatzzeit der Wechslerkomponente eine Überprüfung der Richtung und Stärke der Effekte vorzunehmen. Aufgrund dieser Erhebung kann entschieden werden, ob sich der Zeitraum von 5 Jahren als angemessen herausgestellt hat. Bei Bedarf kann eine Verlängerung (oder auch Verkürzung) vorgenommen werden. Wichtig ist, daß es sich nicht um ein politisch willkürlich einzusetzendes Instrument handelt. Vielmehr ist auch bei einer Veränderung der zeitlichen Wirksamkeit der Wdchslerkomponente auf die empirischen Effekte abzustellen. Nur diese können eine Veränderung der Zeitdauer von 5 Jahren begründen. Hinweise liefert hier auch die Studie über Schweizer Versicherte, welche nachweisen, dass wechselnde Versicherte auch nach 7 Jahren noch überdurchschnittlich gute Risiken darstellen. Wird keine Veränderung vorgenommen, fallen nach 5 Jahren die ersten Wechslerkomponenten aus der Verrechnung heraus. Mit einer abrupten Umkehrung der Höhe der kumulierten Wechslerkomponenten ist jedoch nicht zu rechnen. Vielmehr wird der Übergang gleitend verlaufen, da auch im 6. Jahr neue Wechsler hinzukommen und die Komponente auslösen. Zudem werden einige Wechsler auch mehrmals innerhalb der ersten 5 Jahre wechseln und damit ihre Wechslerkomponente neuerdings aufsetzen (siehe die Darstellung unten). Insgesamt endet nach 5 Jahren somit lediglich der kumulative Effekt der ersten Jahre. Ein Absinken ist nur möglich, falls sich der Betrag der Wechslerkomponente verringert. Dies würde bedeuten, dass sich die Beitragsbedarfe von vergleichbaren Wechslern und Nicht-Wechslern angleichen. Da dies jedoch der gewünschte Effekt der Wechslerkomponente ist, wäre das Ziel der Komponente erreicht. Weiten sich die Unterschiede im Beitragsbedarf zwischen Wechslern und Nichtwechslern im Zeitablauf jedoch weiter aus, wird auch die Höhe der Wechslerkomponente ansteigen, was die Beendigung des kumulativen Effektes nach den angenommenen 5 Jahren mildert. Insgesamt ist durch die Befristung somit ein Automatismus eingebaut. Entweder gleicht sich das Wechslerverhalten an, was die Wechslerkomponente von ihrer Idee her überflüssig macht. Oder aber das Wechslerverhalten gleicht sich nicht an, was eine abrupte Beendigung des kumulativen Effektes verhindert. 57

57 Mehrfacher Wechsel eines Versicherten innerhalb des Status als Wechsler Kasse 1 Mitgliedschaft Kasse 1 für 5 Jahre Wechslerkomponente Kasse 2 Kasse 2 für 5 Jahre Wechslerkomponente Kasse 3 Mitgliedschaft Kasse 2 für 5 Jahre Wechslerkomponente Kasse 3 für 5 Jahre Wechslerkomponente Mitgliedschaft Saldo Kasse 1 für 5 Jahre Wechslerkomponente Kasse 2 für 5 Jahre Wechslerkomponente Kasse 2 für 5 Jahre Wechslerkomponente Kasse 3 für 5 Jahre Wechslerkomponente Abbildung 26: Ablauf Wechslerkomponente für Versicherten mit mehrmaligem Kassenwechsel Quelle: Eigene Darstellung Abbildung 26 zeigt, wie ein Versicherter zunächst von Kasse 1 nach Kasse 2 wechselt und anschließend innerhalb der festgesetzten Frist von 5 Jahren in Kasse 3. Kasse 1 erhält die Wechslerkomponente für den Zeitraum von 5 Jahren. Kasse 2 zahlt die Wechslerkomponente für 5 Jahre. Da der Versicherte jedoch bereits nach 2 Jahren wieder wechselt, besteht seitens Kasse 2 nach diesen 2 Jahren ein Anspruch auf den Erhalt der Wechslerkomponente. Die letzten 3 Jahre der gesamten 5 Jahre werden für die Kasse 2 demnach durch Zahlungsverpflichtung und Zahlungserhalt neutralisiert. Per Saldo zahlt Kasse 2 genau die 2 Jahre, welche der neue Versicherte bei ihr Mitglied war. Da auch Kasse 3 die Wechslerkomponente zahlen muss, ergibt sich über alle Kassen ein ausgeglichenes Niveau im Saldo. 58

58 Kasse 1 Ausscheiden eines Versicherten aus dem System der Gesetzlichen Krankenversicherung Mitgliedschaft Kasse 1 für 5 Jahre Wechslerkomponente Kasse 2 Kasse 2 für 5 Jahre Wechslerkomponente Mitgliedschaft Ausscheiden aus dem GKV System (Tod, Umzug ins Ausland, PKV Wechsel) Saldo Kasse für 5 Jahre Wechslerkomponente Kasse für 2 Jahre Abbildung 27: Ablauf Wechslerkomponente für Versicherten mit Kassenwechsel und nachfolgendem Ausscheiden aus dem GKV System Quelle: Eigene Darstellung Eine besondere Situation ergibt sich, falls ein Versicherter innerhalb der 5 Jahre aus dem System der Gesetzlichen Krankenversicherung ausscheidet (Tod, Wechsel in eine private Krankenversicherung etc.). Wie in Abbildung 27 beispielhaft dargestellt, würde dies bedeuten, dass ein Versicherter von Kasse 1 zu Kasse 2 wechselt und dann vor Ablauf der fünf Jahre aus dem GKV-System ausscheidet. Kasse 1 hat nach wie vor Anspruch auf einen 5-jährigen Erhalt der Wechslerkomponente. Kasse 2 verliert den Versicherten jedoch bereits nach zwei Jahren. In diesem Fall ist es notwendig, dass die Zahlungsverpflichtung für die Wechslerkomponente für Kasse 2 bereits nach zwei Jahren erlischt, da ansonsten die Wechslerkomponente für einen Versicherten verrechnet würde, der gar nicht mehr im Bestand versichert ist. Technisch ist diese Imbalance zwischen Erhebung der Wechslerkomponente bei aufnehmenden Kassen und Verrechnung der Wechslerkomponente bei abgebenden Kassen unproblematisch. 59

59 Die Verrechnungssatzart 40 (siehe unten) gleicht die sich ergebenden Imbalancen zwischen Zahlungsverpflichtung und Zahlungserhalt durch einen Korrekturfaktor aus. Um diesen Korrekturfaktor zu bestimmen, werden zunächst die Versichertenzeiten der Verrechnungssatzart für abgegebene wie aufgenommene Wechsler über alle Kassen summiert. Der Korrekturfaktor für die Versichertenzeiten der abgegangenen Wechsler ergibt sich dann aus dem Quotienten der summierten Versichertenzeiten für aufgenommene und abgegebene Wechsler. Er liegt zwischen 0 und 1, jedoch voraussichtlich nahe bei 1. Der Grund für diese Vermutung liegt darin, dass der Anteil der aus der GKV ausscheidenden Wechsler eher gering ist im Vergleich zum gesamten Wechslervolumen. Das bedeutet, dass der überwiegende Teil des Deckungsbeitrags an die abgebende Kasse zurückfließt. Durch den Mechanismus wird die Summe der Minderzahlungen von den abgebenden Kassen getragen. Zudem wird vermieden, dass Sterbefälle innerhalb von 5 Jahren eines Wechsels weiterhin eine Wechslerkomponente in ungekürzter Höhe auslösen. Der Korrekturfaktor leistet einen solidarischen Ausgleich zwischen den Krankenkassen. Bestimmung der Höhe der Wechslerkomponente Nach der Darstellung der Definition von Wechslern und dem Meldeverfahren soll im folgenden detailliert dargestellt werden, wie die Höhe der Wechslerkomponente bestimmt werden kann. Dies ist entscheidend, da hiermit letztendlich die Verteilungswirkungen quantifizierbar werden. Um das Verfahren zu verdeutlichen, sollen folgende Grundannahmen getroffen werden: Die Berechnung der Transferleistungen im Risikostrukturausgleich durch das Bundesversicherungsamt (BVA) sollte auch bei der Berechnung der Wechslerkomponente beibehalten werden. Die Meldung der Kassenverbände an das BVA erfolgt derzeit über als Satzarten 40, 41 und 42 bezeichnete Datenmeldungen. Die Satzart 40 enthält die Versichertenzeiten in den 732 Versichertengruppen. Die Satzarten 41 und 42 enthalten die für diese Versicherten in den einzelnen Hauptleistungsbereichen angefallenen Leistungsausgaben (Satzart 41 für die Hauptleistungsbereiche Ärztliche Behandlung, Zahnärztliche Behandlung, Krankenhaus, Arzneimittel und Sonstige Leistungsausgaben; Satzart 42 für den Hauptleistungsbereich Krankengeld). Über Durchschnittsbildungen werden aus den Satzarten aller Kassen die versichertengruppenspezifischen relativen Durchschnittsausgaben (Verhältniswerte) ermittelt. Es findet kein Transfer von Geldsummen statt. Vielmehr wird die Wechslerkomponente im Rahmen des bisherigen Risikostrukturausgleich verrechnet. Somit erhöhen oder vermindern 60

60 sich lediglich die Transfervolumen innerhalb des Risikostrukturausgleichs. Finanzielle Transaktionen außerhalb des bestehenden Risikostrukturausgleichs sind nicht notwendig. Die Krankenkassen brauchen keinerlei eigene Berechnungen durchzuführen. Die Meldung der oben beschriebenen Satzarten erfolgt wie bisher. Einziger Unterschied ist der Ausweis der Wechsler, die entsprechend der Definition in den Datenbeständen der Krankenkassen markiert werden müssen. Die Wechslerkomponente soll lediglich die Beitragsbedarfsunterschiede vergleichbarer Versicherter ausgleichen. Es wird beispielsweise nicht ein multimorbider Rentner der Kasse A mit einem gesunden jungen Versicherten der Kasse B verglichen. Vielmehr orientiert sich die Wechslerkomponente an Unterschieden in den Leistungsausgaben, die Versicherte mit ansonsten gleicher RSA- Versichertengruppe haben. Der einzige Unterschied zwischen den verglichenen Versicherten ist ihr Status als Wechsler beziehungsweise Nicht-Wechsler (Bestandsversicherter). Die Wechslerkomponente bemisst sich nach Durchschnittswerten. Dies bedeutet, dass nicht einzelne Versicherte herangezogen werden, die eventuell sehr hohe oder niedrige Leistungsausgaben haben. Vielmehr wird der Durchschnitt über alle Kassenarten hinweg für vergleichbare Gruppen gebildet. Dieser Durchschnitt ist Grundlage der Bemessung der Wechslerkomponente. Da eine einzelne Kasse kaum Einfluss auf den Durchschnittsbetrag aller Kassen hat, ist der Anreiz zur kosteneffizienten Versorgung der eigenen Versicherten weiterhin vorhanden. Dieses Verfahren ist deckungsgleich mit dem bisherigen Risikostrukturausgleich-Verfahren. Die Höhe der Wechslerkomponente muss automatisiert berechnet werden, so dass eine Manipulation nicht möglich ist. An das Verfahren werden die gleichen methodischen Ansprüche wie an das derzeitige Risikostrukturausgleichsverfahren gelegt. Die Methode der Berechnung muss sich automatisch an Änderungen der Versichertenstrukturen in den Krankenkassen anpassen. Sollten in einigen Jahren die Voraussetzungen der Wechslerkomponente wegfallen (weil beispielsweise eher schlechte Risiken wechseln), so reduziert sich auch die Wechslerkomponente ohne weiteren Eingriff des Gesetzgebers automatisch. Im Extremfall ist eine Reduzierung auf 0 möglich. Dies bedeutete im Endeffekt einen Fortfall der Wechslerkomponente und damit eine Erreichung des Ziels des gleichmäßigen Kassenwechsels von guten und schlechten Risiken. 61

61 Die Wechslerkomponente überkompensiert nicht. Es werden lediglich tatsächlich vorhandene Beitragsbedarfsunterschiede ausgeglichen, nicht jedoch darüber hinausgehende eventuelle Unwirtschaftlichkeiten. Die Wechslerkomponente misst den Unterschied im Beitragsbedarf (den Leistungsausgaben) von Wechslern gegen Nicht-Wechsler innerhalb vergleichbarer Versichertengruppen über alle Krankenkassen hinweg. Dieser pro Versichertengruppe gemessene Unterschied wird im Rahmen des Risikostrukturausgleichs verrechnet. Auf der Grundlage dieser Vorbedingungen lassen sich drei Varianten der Berechnung und Ausgestaltung der Wechslerkomponente denken. Der Grundgedanke ist bei allen drei Varianten gleich: Die drei Varianten der konkreten Ausgestaltung können kurz folgendermaßen charakterisiert werden (Abbildung 28): a) Die Wechslerkomponente wird als Unterschied zwischen Wechslern und Nichtwechslern je vergleichbarer Versichertengruppe gemessen. Der gemessene Betrag wird dem gesamten Risikostrukturausgleich-Volumen zugeführt und auf alle Krankenkassen anteilig nach Versicherten verteilt. b) Ebenso wie bei Variante A wird die Wechslerkomponente als Unterschied zwischen Wechslern und Nichtwechslern je vergleichbarer Versichertengruppe gemessen. Der gemessene Betrag wird jedoch nur an Krankenkassen anteilig ihrer abgegebenen Versicherten rückverteilt. c) Im Gegensatz zu beiden vorherigen Varianten wird die Berechnung der Wechslerkomponente nicht als Differenz zwischen Wechslern und Nicht-Wechslern, sondern als Differenz zwischen Wechslern und allen Versicherten (also Wechslern plus Nichtwechslern) ermittelt. Die Rückverteilung kann analog zu Varianten A oder B erfolgen. 6 6 Den Hinweis auf die Berücksichtigung dieser Alternative geht von Herrn Helstelä, Bundesversicherungsamt, aus. Wir danken ihm hierfür an dieser Stelle für die Diskussion und Anregung. 62

62 Variante A Variante B Variante C Berechnung der Wechslerkomponente Wechsler Nicht- Wechsler Wechsler Wechslerkomponente Nicht- Wechsler Wechslerkomponente Wechsler Wechsler plus Wechslerkomponente Nicht- Wechsler Beitragsbedarfe Beitragsbedarfe Beitragsbedarfe Verteilung der Wechslerkomponente Summe der Wechslerkomponenten Alle Krankenkassen gemäß Versichertenzahlen Summe der Wechslerkomponenten Alle Krankenkassen gemäß abgegebenen Versicherten Summe der Wechslerkomponenten Alle Krankenkassen gemäß abgegebenen Versicherten oder Versichertenzahlen Abbildung 28: Schematische Darstellung der Varianten A bis C zur Ermittlung der Höhe der Wechslerkomponente und Verrechnung auf die Krankenkassen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs Quelle: Eigene Darstellung Die Varianten A bis C weisen im Detail einige Besonderheiten auf, die nachfolgend mit deren Vor- und Nachteilen dargestellt werden. Variante A: Berechnung der Wechslerkomponente über die Differenz Wechsler gegen Nichtwechsler und Ausschüttung über Versichertenanteile Die technische Durchführung der Variante verläuft in folgenden Schritten: 1. Jeder Versicherte in der bisherigen Satzart 40, 41, 42 wird gemäß der Wechslerdefinition genau einer von zwei Gruppen zugeordnet: Versicherter im Bestand Wechsler gemäß der Definition. 2. Für diese beiden Gruppen werden über die Satzarten 40, 41 und 42 die Beitragsbedarfe je Versichertengruppe über alle Krankenkassen hinweg berechnet. Zu Grunde gelegt werden 63

63 dabei nur die Daten der aufnehmenden Kassen zu den Leistungsausgaben und Versichertenzeiten der aufgenommenen Wechsler. Anschließend erfolgt die Ermittlung eines Gesamtbeitragsbedarfs über die jeweiligen Versichertenzeiten der Krankenkasse. 3. Im letzten Schritt wird die RSA- Verpflichtung / der RSA- Anspruch als kassenspezifische Differenz zwischen Finanzkraft und Beitragsbedarf berechnet. 4. Werden die empirisch ermittelten Beitragsbedarfe für Wechsler/ Nicht-Wechsler zugrunde gelegt, so wird der Beitragsbedarf der Wechsler niedriger liegen als der Beitragsbedarf in der entsprechenden Alters-/ Geschlechtsgruppe im Bestand (Nicht-Wechsler). Entsprechend wird der Beitragsbedarf für den Bestand solange zunehmen, wie die Gruppe der Wechsler zunimmt. 5. Durch diese Erhöhung der Beitragsbedarfe für Nicht- Wechsler kommt die Wechslerkomponente wieder allen Kassen entsprechend der Bestandsversichertenzeiten in den einzelnen Versichertengruppen im Sinne eines Pools zugute. Eine Berechnung der Wechslerkomponente als DM- Betrag ist in diesem Fall gar nicht notwendig, Ermittlung und Verteilung geschehen vielmehr innerhalb des Berechnungsverfahrens automatisch. Ein erheblicher Nachteil von Variante A ist, dass Krankenkassen, die keine Versichertenveränderungen durch Wechsler haben, ebenfalls von der Wechslerkomponente profitieren würden. Über die Erhöhung des Beitragsbedarfs für Bestandsversicherte würden sie profitieren, obwohl sie kein Mitglied abgegeben haben. Variante B: Berechnung der Wechslerkomponente über die Differenz Wechsler gegen Nichtwechsler und Ausschüttung über Anzahl abgegebene Versicherte Dieser Effekt der Beeinflussung von Kassen, die am Wechslergeschehen gar keinen Anteil haben, wäre nichts anderes als eine neuerliche Wettbewerbsverzerrung. Vermieden wird er durch Variante B, indem die Wechslerkomponente nur an solche Kassen rücktransferiert wird, die tatsächlich Versicherte abgegeben haben. Ebenso bemisst sich die Höhe des Rücktransfers nach der Anzahl der abgegebenen Versicherten. In Variante B wird der Beitragsbedarf für Wechsler genauso wie oben bei Variante A erläutert berechnet. Auch wird gesondert der Beitragsbedarf für alle Versicherten ermittelt (ohne Berücksichtigung des Wechsler- Kriteriums). Die versichertengruppenspezifische Differenz zwischen 64

64 beiden Größen ist die Wechslerkomponente. Deren Rückverteilung erfolgt anhand der Anzahl der abgewanderten Wechsler. Somit wird der positive Deckungsbeitrag an die abgebende Kasse zurückvermittelt. Die technische Umsetzung ist folgende: 1. Nach Ermittlung der Wechslerkomponente wird für jede Kasse der normale Beitragsbedarf ohne Berücksichtigung des Wechsler- Kriteriums ermittelt. 2. Zur Verrechnung der Wechslerkomponente sind von jeder Kasse zwei sogenannte Verrechnungssatzarten 40 aufzustellen. Die eine enthält die zugegangenen Wechsler der letzten (maximal) fünf Jahre. Von der für die Berechnung des Beitragsbedarfs verwendeten Satzart 40 unterscheidet sich diese dadurch, dass alle in den letzten fünf Jahren aufgenommenen Versicherten hierin enthalten sind, auch wenn sie die Kasse wieder verlassen haben (Ausnahmen siehe unten). Eine genauso aufzustellende weitere Verrechnungs- Satzart 40 ist für die abgegebenen Versicherten der letzten (maximal) fünf Jahre zu erheben. 3. Die Verrechnungssatzarten 40 werden in jeder RSA- Gruppe mit der Wechslerkomponente multipliziert, das Ergebnis aufsummiert und abgegebene/zugegangene Wechsler saldiert. Der Saldo- Betrag, der sich auf GKV- Ebene auf 0 summiert wird dem in 1. ermittelten Beitragsbedarf zugeschlagen bzw. davon abgezogen. Diese Verrechnung erfolgt durch das Bundesversicherungsamt im Rahmen des bisherigen Risikostrukturausgleichs. Im letzten Schritt wird die RSA- Verpflichtung / der RSA- Anspruch als kassenspezifische Differenz zwischen Finanzkraft und Beitragsbedarf berechnet. Variante C: Berechnung der Wechslerkomponente über die Differenz Wechsler gegen alle Versicherte (Nichtwechsler plus Wechsler) und Ausschüttung über Anzahl abgegebene Versicherte Der Kerngedanke der Variante C ist, dass auch in Variante B noch eine leichte Bevorzugung der nicht am Wettbewerb teilnehmenden Krankenkassen stattfindet. Dies geschieht dadurch, dass die Wechsler aus der Berechnung des Beitragsbedarfs herausgenommen wurden und die verbleibenden Bestandsversicherten leicht höhere Beitragsbedarfe aufweisen als vorher (wenn, wie angenommen, Wechsler günstigere Risiken darstellen). Durch diese leicht höheren Beitragsbedarfe des Bestands würden im Rahmen des nach wie vor unverändert stattfindenden Risikostruktur- 65

65 ausgleich auch die Kassen ohne Öffnung profitieren, da sie leicht höhere Beträge gutgeschrieben bekommen. Als Ausweg sieht Variante C vor, dass die Wechsler nicht gegen die Nichtwechsler verglichen werden, sondern gegen alle Versicherten, also sowohl die Wechsler als auch die Nichtwechsler. Die Wechsler stünden somit auf beiden Seiten der Gleichung. Dies bedeutet einen Bruch mit der Risikostrukturausgleich Systematik, da die Versicherten doppelt Berücksichtigung fänden. Vor- und Nachteile der Varianten A bis C im Überblick Variante B ist aus gutachterlicher Sicht die effizienteste und zu bevorzugende der Varianten (Tabelle 7). Es handelt sich um das Verfahren, welches das Hauptziel des Ausgleichs zwischen aufnehmenden und abgebenden Kassen am effektivsten erreicht. Keine der Varianten unterschiedet die Wechsler nach der Dauer ihrer Mitgliedschaft. Ebenso wird nicht unterschieden, wie lange der Wechsel des Versicherten zurückliegt. Bei vergleichbaren Versicherten bewirkt innerhalb der 5 Jahre ein 2 Jahre zurückliegender Wechsel identische Wechslerkomponenten wie ein 4 Jahre zurückliegender Wechsel. Dies erspart eine Rückverfolgung der Höhe von Wechslerkomponenten für alle Versichertengruppen über die letzten 5 Jahre. 66

66 Tabelle 7: Vor- und Nachteile der Varianten zur Umsetzung der Wechslerkomponente Vorteile Variante A Nachteile Variante A Einfachste Durchführung für alle beteiligten Parteien von allen drei Varianten. Keine Verrechnungs-Satzarten 40 notwendig. Keine Meldung von Disease Management Einschreibern an abgebende Kasse erforderlich (vgl. Ausführungen zur Rückversicherung für chronisch kranke Wechsler). Vorteile Variante B Auch Kassen, die gar keine Wechslerbewegungen haben, wie beispielsweise geschlossene Betriebskrankenkassen, profitieren von den Ausschüttungen der Wechslerkomponente. Entsprechend erhalten abgebende Kassen nicht den vollen Verlust des Dekkungsbeitrages durch abgehende Wechsler. Nachteile Variante B Abgebende Kasse erhält genau den durch Kassen ohne Ab- und Zugänge ( innocent bystanders ) haben einen leich- verlorenen Wechsler verlorenen Deckungsbeitrag in standardisierter Form. ten Vorteil, da sich durch die Herausnahme der Wechsler die Beitragsbedarfe Symmetrisches Verfahren. Sowohl bei Mittelerhebung als auch Verwendung wird auf für den Bestand leicht erhöhen (bei der die Wechsler abgestellt. Annahme, dass Wechsler geringere standardisierte Leistungsausgaben als Die Transfers sind zielgerichtet, da genau die Nicht-Wechsler haben). Dies führt dazu, Kassen mit den größten Nachteilen durch dass etwas höhere Risikostrukturausgleich-Transfers an beziehungsweise ge- abgehende Wechsler auch den größten Zugewinn durch die Wechslerkomponente erhaltenringere Einzahlungen von Kassen ohne Zu- und Abgänge erfolgen. Die Effizienz des Verfahrens ist am höchsten, da die Dauer bis zur angestrebten An- Höherer Aufwand näherung der Beitragssätze kürzer ist (bei Variante A fließt ein Teil der Wechslerkomponente wieder an die aufnehmende Kasse zurück). Ein Vergleich der Wechsler mit allen anderen Versicherten führt zu keiner Überkompensation, da die abgebende Kasse keinen durchschnittlichen Versicherten verliert, sondern einen überdurchschnittlich guten Versicherten. Vorteile Variante C Für Kassen ohne Ab- und Zugänge ( innocent bystanders ) erhöht sich der Beitragsbedarf nicht. Auf den ersten Blick keinerlei Änderung für geschlossene Krankenkassen, da weiterhin alle Versicherte (Bestand plus Wechsler) als Grundlage für Berechnung der Beitragsbedarfe herangezogen werden. Quelle: Eigene Darstellung Nachteile Variante C Wechsler werden doppelt im Rahmen des Risikostrukturausgleichs berücksichtigt: Sowohl als eigene Gruppe zur Berechnung der Beitragsbedarfe, als auch bei der Vergleichsgruppe. Wechslerkomponente fällt zu niedrig aus, da nicht der Unterschied zum Bestand ausgerechnet wird, sondern die Wechsler nochmals mit sich selbst verglichen werden. 67

67 Routinemäßige Erhebung der Kosten über alle Hauptleistungsbereiche Die derzeitigen Meldungen der Krankenkassen an das Bundesversicherungsamt im Rahmen des Risikostrukturausgleichs umfassen alle Hauptleistungsbereiche: Die Hauptleistungsbereiche sind: Ärztlicher Bereich Zahnärztlicher Bereich Krankenhaus Krankengeld Arzneimittel Sonstige Leistungen (insbesondere Heil- und Hilfsmittel) 7 Die Meldungen erfolgen als Summe über alle Versicherten der Krankenkasse. Beachtet werden muss, dass eine Zuordnung zu einzelnen Versicherten derzeit nicht in allen Hauptleistungsbereichen möglich ist. In den Hauptleistungsbereichen Krankenhaus, Krankengeld, Arzneimittel und Sonstige Leistungen (insbesondere Heil- und Hilfsmittel) ist die Dokumentation der Leistungsausgaben von Wechslern über die Versichertendateien der Krankenkassen umsetzbar. Im ärztlichen/ zahnärztlichen Bereich liegen den Kassen jedoch keine versichertenindividuellen Kostendaten vor. Diese ärztliche Leistungen werden über Kopfpauschalen abgerechnet, nicht über die tatsächlichen Leistungsausgaben für einen Versicherten. Eine Einbeziehung der Kopfpauschalen aus dem ambulanten Bereich in unsere Berechnungen ist nicht sinnvoll. Sie sind historisch determiniert und spiegeln die tatsächlichen Kosten dieses Bereichs nicht wider. Zudem handelt es sich um Durchschnittswerte pro Mitglied, was der Berechnung der tatsächlichen Leistungsausgaben pro Versichertem unmittelbar entgegensteht. Es kann vermutet werden, dass die Einbeziehung der tatsächlichen Ausgaben für den ambulanten Bereich (also nicht über die Kopfpauschalen), die gefundenen Ergebnisse noch verstärken würde. 7 Im Bereich der Sonstigen Leistungsausgaben ist immer die Kasse selbst Adressat versichertenbezogener Abrechnungen. Bei manchen Leistungen ist sie sogar selbst Leistungserbringer (Mutterschaftsgeld). Auch wenn für diesen Bereich zur Zeit für den Risikostrukturausgleich noch keine Vollerhebung durchgeführt wird, so sollte eine versichertenbezogene Erfassung dieses Leistungsbereichs für Wechsler doch kurzfristig ohne Ausgabe neuer Krankenversichertenkarten möglich sein. 68

68 Es ist anzunehmen, dass im zahnärztlichen Bereich Unterschiede im Beitragsbedarf von Wechslern und Bestandsversicherten eher gering sind (sehr gleichmäßige Versorgung ohne ausgeprägten Kostenanteil für Schwerkranke). Im ärztlichen Bereich ist eine Aussage aufgrund der fehlenden Daten zur Zeit nicht möglich. Eine Erhebung der Daten für diesen Bereich durch die Krankenkassen würde eine Kennzeichnung der Krankenversichertenkarte erfordern. Eine solche Vorgehensweise wäre methodisch möglich, hat jedoch mehrere Nachteile: Die Kennzeichnung Wechsler könnte vom Versicherten als Stigmatisierung empfunden werden. Die erforderliche Einführung einer neuen Krankenversichertenkarte kann aufgrund gesetzlicher, datenschutzrechtlicher und organisatorischer Probleme zu einer Verzögerung bei der Einführung der Wechslerkomponente führen. Die zusätzliche Speicherung von Daten auf der KV-Karte bedeutet einen erhöhten organisatorischen Aufwand gegenüber der Vorgehensweise ohne Kennzeichnung der KV-Karte. Da der Risikostrukturausgleich einen Ausgleich für ärztliche/ zahnärztliche Leistungen vorsieht, sollten für die Wechsler zur Ermittlung des Beitragsbedarfs im ärztlichen/zahnärztlichen Bereich zunächst der Beitragsbedarf für alle Versicherten Verwendung finden. Dies bedeutet, dass die Einführung einer Wechslerkomponente kurzfristig möglich ist, und zwar ohne Änderung der Krankenversichertenkarten. Eine gesonderte Berücksichtigung von Wechslern wird in diesem Hauptleistungsbereich zunächst nicht angestrebt. Sollten aufgrund von im ambulanten Bereich erhobenen Daten Korrekturen notwendig werden, so ist mittelfristig eine Berücksichtigung der ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen ggf. durch die Kennzeichnung auf der Krankenversichertenkarte oder die Datenerhebung innerhalb von Arztnetzen im Rahmen der integrierten Versorgung denkbar. Zusammenfassung: Wechslerkomponente Die Wechslerkomponente soll den Risikostrukturausgleich in geeigneter Weise ergänzen und zu einem fairen Wettbewerb zwischen den Kassen führen. Sie beschneidet die Kassenwahlfreiheit nicht. Das Ziel der Wechslerkomponente ist die Bekämpfung der zunehmenden Risikoentmischung in der GKV. 69

69 Die Wechslerkomponente lässt sich sehr gut und mit geringem Aufwand kurzfristig in das bestehende Verfahren des Risikostrukturausgleichs integrieren. Mit der Wechslerkomponente werden die gegenüber Nicht-Wechslern vergleichbaren Alters und Geschlechts geringeren Leistungsausgaben von Kassenwechslern berücksichtigt. Der Beitragsbedarf der aufnehmenden Kassen sinkt entsprechend. Methodisch zu empfehlen ist die Ermittlung der Höhe der Wechslerkomponente als Differenz zwischen Wechslern und der Gesamtheit aller Versicherten innerhalb vergleichbarer Versichertengruppen, jedoch über alle Krankenkassen hinweg. Die Ausschüttung der Wechslerkomponente sollte gemäß der Zahl der abgegebenen Versicherten erfolgen. Es handelt sich um eine einfache, transparente Verfahrensergänzung im derzeitigen Risikostrukturausgleich. Die Wechslerkomponente überkompensiert die guten Risiken von Kassenwechslern nicht. Es werden nur tatsächliche Risiken auf Basis der Durchschnitte über alle Kassen ausgeglichen. Darüber hinausgehende finanzielle Verluste sind weiterhin von der Krankenkasse zu tragen. Insbesondere bleibt der Anreiz zur Kosteneinsparung weiter bestehen. Die Höhe der Wechslerkomponente passt sich automatisch den tatsächlich durch Wechsler verursachten Leistungsausgaben an. Kurzfristig wird das Transfervolumen im Risikostrukturausgleich durch die Wechslerkomponente zu Lasten der aufnehmenden Krankenkassen wahrscheinlich steigen (Abbildung 29). Langfristig ist mit einer Reduzierung zu rechnen, da die Risikoentmischung gestoppt wird (Abbildung 30). 70

70 Phase 1 Risikostrukturausgleich-Transfers weiten sich aus zu Lasten der aufnehmenden Kassen GKV Volumen (Summe Beitragsbedarf) Risikostrukturausgleich (Transfers pro Jahr) Wechslerkomponente Abbildung 29: Volumen von GKV, Risikostrukturausgleich und Wechslerkomponente in Phase 1 Quelle: Eigene Darstellung Phase 2 GKV Volumen (Summe Beitragsbedarf) Risikostrukturausgleich-Transfers vermindern sich aufgrund geringerer Risikoentmischung Risikostrukturausgleich (Transfers pro Jahr) Wechslerkomponente Abbildung 30: Volumen von GKV, Risikostrukturausgleich und Wechslerkomponente in Phase 2 Quelle: Eigene Darstellung 71

71 5. Modellrechnung: Zukünftige Entwicklungen mit und ohne Wechslerkomponente Basierend auf den dargelegten Zahlen, skizzieren wir eine vorläufige Modellrechnung für folgendes Szenario: Kassen mit einem hohen Anteil von aufgenommenen Wechslern, z. B. neu geöffnete Betriebskrankenkassen, können aufgrund dieser guten Risiken niedrigere Beitragssätze anbieten. Dies induziert in der Folge eine weitere Wanderungsbewegung zu diesen Kassen. Diese guten Risiken werden den Kassen, die aufgrund ihrer Versichertenstruktur höhere Beitragssätze haben, entzogen. Dadurch steigen bei diesen Kassen die durchschnittlichen Leistungsausgaben pro Versichertem, ohne dass eine entsprechende Kompensation über den Risikostrukturausgleich erfolgt. Beitragssatzerhöhungen bei abgebenden Kassen sind die Folge. Dieser Spiraleffekt ist für die deutlichen Beitragssatzunterschiede verantwortlich. 5.1 Beschreibung des Modells In der nachfolgenden Modellrechnung wird untersucht, wie sich die Beitragssätze und Mitgliederzahlen in Westdeutschland mit und ohne Einführung einer Wechslerkomponente entwickeln könnten. Der Wettbewerb zwischen Kassen ist sehr komplex und eine Vielzahl von Faktoren bestimmt die Beitragssätze der Kassen. Ein gerechter Risikostrukturausgleich soll die Unterschiede in der Versichertenstruktur, welche von der Kasse nicht beeinflusst werden können, ausgleichen. Kassen, die gleich effizient sind und gleiche Leistungen anbieten, sollen identische Wettbewerbsbedingungen haben. Sie sollten dann ihre Leistungen zu einem identischen Beitragssatz anbieten können. Es ist daher zweckmäßig, die Wirksamkeit des Risikostrukturausgleichs für Kassen zu untersuchen, die lediglich aufgrund ihrer Versichertenstruktur unterschiedliche Beitragssätze aufweisen. Diese Wettbewerbssituation läßt sich geeignet durch zwei Kassen simulieren, die sich nur durch ihre Beitragssätze und Versichertenzahlen unterscheiden. Für eine anschauliche und gleichzeitig realitätsgetreue Darstellung werden die Entwicklungen über einen 8-Jahres Zeitraum für eine Kasse mit einem durchschnittlichen Beitragssatz von 13,9% einerseits und von einer Kasse mit einem durchschnittlichen Beitragssatz von 11,9% andererseits untersucht. Für die Kassen mit 72

72 einem Beitragssatz von 13,9% betrachten wir stellvertretend für andere Kassen mit ähnlichen Beitragssätzen eine AOK Y, für Kassen mit einem Beitragssatz von 11,9% wird eine BKK X betrachtet. Dieser Beitragssatz entspricht etwa dem Mittelwert des beitragsgünstigsten Drittels der Betriebskrankenkassen und kann somit als repräsentativ für neuere Betriebskrankenkassen angesehen werden. Der betrachtete Zeitraum wurde bewusst über die Dauer der Wechslerkomponente hinaus gewählt. In der Modellrechung wird unterstellt, dass beide Kassen keine Rückstellungen haben oder bilden, gleiche Versorgungsleistungen zu einem einheitlichen Preis (je Leistung) anbieten jeweils 0,8 Beitragssatzpunkte für Verwaltungskosten und Sonstiges aufwenden müssen. Auf diese Weise wird die zukünftige Entwicklung unter ansonsten gleichen Wettbewerbsvoraussetzungen antizipiert. Die Veränderung der Beitragssätze und Mitgliederzahlen beruht in diesem Szenario allein auf dem Wechselverhalten der Versicherten. Die Veränderungen der Beitragssätze und Mitgliederzahlen werden auf der Basis von empirisch erhobenen Daten modelliert. Ziel ist es, den Effekt der Einführung einer Wechslerkomponente, die in Kapitel 5 detailliert vorgestellt wird, zu simulieren. Dazu werden die Entwicklungen mit und ohne Einführung der Wechslerkomponente gegenüber gestellt, sowie die Dauer der Wechslerkomponente variiert. 5.2 Annahmen und Voraussetzungen des Modells Wir geben für das Modell folgende Rahmenbedingungen vor: Kasse 1 hat zu Beginn der Simulation mehr Versicherte als Kasse 2 und einen höheren Beitragssatz. Die Summe der Mitglieder der beiden Kassen bleibt unverändert. Abgänge der einen Kasse sind automatisch Zugänge der jeweils anderen Kasse. Der Durchschnittsbeitragssatz bleibt über die gesamte Simulation unverändert. Die Summe der Deckungsbeiträge über die Versicherten beider Kassen ist somit immer Null. Die Deckungsbeiträge für Nicht-Wechsler werden für beide Kassen berechnet und bleiben über den Simulationszeitraum konstant. Zusätzlich modellieren wir neutrale Wechsler (Dekkungsbeitrag = 0) für beide Kassen. Diese betreffen jedes Jahr einen geringen, konstanten 73

73 Anteil der Versicherten beider Kassen. Diese neutralen Wechsler führen zu einer geringfügigen Adjustierung der durchschnittlichen Deckungsbeiträge. Das Startjahr der Simulation ist das Jahr Die Betrachtung erfolgt in 1-Jahres-Schritten. Verlorene und gewonnene Deckungsbeiträge der beiden Kassen werden unmittelbar beitragssatzwirksam (beide Kassen haben und bilden keine Rücklagen). Das Jahr des Wechsels wirkt sich nicht auf die Deckungsbeiträge der Wechsler aus. Das Modell stützt sich im wesentlichen auf beobachtete Daten zur Wechselneigung und zu durchschnittlichen Deckungsbeiträgen von Wechslern. Daneben spielen Parameter eine bedeutende Rolle, die sich im Zeitverlauf auswirken, wie die jährliche Veränderung der Wechselneigung oder die Reduktion des Deckungsbeitrags für Wechsler nach dem Wechsel. Diese wesentlichen Parameter der Modellrechnung können wir auf der Basis unserer Untersuchungen sehr gut approximieren. Auch für die beiden zuletzt genannten zeitlichen Parameter können wir mit den uns zur Verfügung stehenden Daten plausible Annahmen treffen. Für alle Parameter haben wir Basisannahmen getroffen. Diese Basisannahmen werden in der Hauptanalyse verwendet. Daneben haben wir für die wesentlichen Parameter plausible Bereiche angegeben und untersucht, wie sich Abweichungen von unseren Basisannahmen auf dieses Ergebnis auswirken. Zunächst begründen wir die Wahl unserer Basisannahmen und Spannweiten für die Parameter: Wechselneigung Die Wechselneigung orientiert sich an den Wechslerzahlen von 1999, darunter sind gemäß den Angaben der datenliefernden Kassen etwa 80% Wechsler zu einer Betriebskrankenkasse. Es wird angenommen, dass die Wechselneigung linear mit den Beitragssatzdifferenzen dieser beiden Kassen zunimmt. Die Wechselneigung wird daher ausgedrückt als Anteil der Wechsler pro Prozentpunkt Beitragssatzdifferenz. Der tatsächliche Anteil der Wechsler im Jahr 1999 von 2,2% kann unserer Auffassung nach gut auf die AOK y in der beschriebenen Wettbewerbssituation übertragen werden. Bei 2,2% Wechslern und einer Beitragssatzdifferenz von 2 Prozentpunkten (13,9 11,9), berechnet sich die Wechselneigung wie folgt: Jährliche Wechselneigung pro Prozentpunkt Beitragssatzdifferenz = 2,2% 13,9 11,9 = 1,1% In den anschließenden Sensitivitätsanalysen untersuchen wir auch, wie sich deutliche Abweichungen von diesem Wert auf die Ergebnisse auswirken würden. 74

74 Deckungsbeiträge Die verwendeten Deckungsbeiträge stützen sich auf die durchschnittlich berechneten Werte für Kassenwechsler. Wir beziehen dabei den Hauptleistungsbereich Sonstige mit ein. In der Basisanalyse verwenden wir den durchschnittlichen positiven Deckungsbeitrag für Wechsler (siehe Kapitel 3). Steigerung der Wechselneigung pro Jahr (Trendkomponente) Zahlen aus diesem Jahr und den letzten Jahren zeigen eine weitere deutliche Zunahme der Wechsler. Basierend auf der beobachteten Entwicklung gehen wir davon aus, dass die Wechselneigung pro Jahr um jeweils etwa 10% zunimmt, ohne dass sich der Deckungsbeitrag für Wechsler nachhaltig verändert. Diese Tendenz unterscheidet sich jedoch deutlich nach Kassen (SOEP). Deshalb wird auch untersucht, wie sich eine abnehmende Wechselneigung auswirken würde. Jährliche Reduktion des Deckungsbeitrags für Wechsler nach dem Kassenwechsel Weniger Erkenntnisse haben wir darüber, wie stark und schnell sich die Deckungsbeiträge der Wechsler nach dem Wechsel reduzieren. Wir orientieren uns an den Ergebnissen der Schweizer Studie (Beck, Keller 1998) und eigenen Daten und führen im Basisszenario keine Anpassung der Deckungsbeiträge nach dem Wechsel durch. Auch hier variiren wir in zusätzlichen Analysen den Prozentsatz der jährlichen Anpassung deutlich. Neben diesen Hauptparametern betrachten wir auch beitragsunabhängige, neutrale Wechsel, die aber hier nur von untergeordneter Bedeutung sind und im Basisscenario bei 0,3% der Versicherten angesetzt werden. Unter diesen beschriebenen Annahmen wird untersucht, wie sich die Wechslerkomponente auf die Beitragssätze und Mitgliederzahlen auswirkt. Dabei variieren wir auch die Dauer der Wechslerkomponente. Das Modell kann für unterschiedliche Ausgangssituationen berechnet werden. Bei unserer gewählten Ausgangssituation orientierten wir uns am Wettbewerb einer AOK Y mit einem Beitragssatz von 13,9% und 2,4 Mio. Versicherten und einer BKK X mit einem Beitragssatz von 11,9% und 0,6 Mio. Versicherten. Die Größenverhältnisse wurden so gewählt, dass der Durchschnittsbeitragssatz bei 13,5% liegt. Das Versichertenverhältnis entspricht der realen heutigen 75

75 Situation, in der Kassen mit Beitragssätzen unter 12% weniger Versicherte haben als beitragsteurere Großkassen. Die beschriebenen Parameter, die in das Modell eingehen, werden nachfolgend in Tabelle 8 zusammengefasst. Dabei bezeichnen wir mit k den Index für die Krankenkasse, k {1, 2} und mit j den Indexwert für das Jahr nach Beginn der Simulation, j= 0, 1, 2,..., n. Die Spannweite gibt den Bereich an, den wir aufgrund der vorliegenden Informationen für einen Parameter für plausibel halten. Je größer die Abweichungen von den Annahmen sein können, desto breiter haben wir die Spannweite gewählt. Tabelle 8: Modellparameter zur Berechnung der Wechslerkomponente Parameter Beschreibung Parameterwert Spannweite Im Zeitverlauf unveränderliche Parameter Beitragssatzpunkte für Verwaltungskosten / Satzungsleistungen 0.8 % N Beobachtungsdauer in Jahren 8 D Dauer der Wechslerkomponente in Jahren ABS Ausgleichsbedarfssatz 12,7 % H% 100%-Wert 3299 DM w Wechselneigung : Anteil der Versicherten, die in einem Jahr 1,1% 1,0 1,2 % pro Beitragssatzdifferenzpunkt wechseln s Jährliche prozentuale Zunahme der Wechselneigung 10 % % DBW Deckungsbeitrag für Wechsler im Jahr nach dem Wechsel 680 DM r Jährliche prozentuale Reduktion des Deckungsbeitrags für 0 % 0% - 20% Wechsler nach dem Wechsel n Prozentualer Anteil neutraler Abgänge zur jeweils anderen 0,3% 0 0,6% Kasse Im Zeitverlauf veränderliche Parameter Ausgangswert j = 0 V 1 (j), V 2 (j) Anzahl der Versicherten der Kassen (in Mio.) 2,4 Mio. 0,6 Mio. B 1 (j), B 2 (j) Beitragssätze der Kassen 13,9% vs. 11,9% Quelle: Eigene Darstellung Durch diese Auswahl an Parametern können wir ein breites Spektrum an realistischen Szenarien abdecken. 76

76 5.3 Berechnung der Beitragssätze und Mitgliederzahlen Die Berechnung wird zunächst beispielhaft skizziert und danach im Detail vorgestellt. Die Modellrechnung beginnt im Jahr Die Berechnung der Beitragssätze und Mitgliederzahlen in den kommenden Jahren bezieht sich immer nur auf die jeweiligen Angaben aus dem Vorjahr. Deshalb skizzieren wir die Berechnung zunächst beispielhaft und etwas vereinfacht für das Jahr 2001: Aufgrund der Beitragssatzdifferenz von zwei Prozentpunkten wechseln 2,42% der Versicherten der AOK Y zur BKK X, wobei eine 10%ige Steigerung der Wechslerzahlen berücksichtigt wurde. Durch den Verlust bzw. Gewinn von Versicherten verändern sich die durchschnittlichen Deckungsbeiträge im Jahr Die neuen Beitragssätze werden aus diesen Deckungsbeiträgen berechnet. Zusätzlich werden die neuen Versichertenzahlen berechnet. Die Zahlen für das Jahr 2001 bilden dann die Berechnungsgrundlage für das Jahr Die ausführlichen Berechnungen zur Bestimmung der Beitragssätze und Versichertenzahlen stützen sich auf einige Zwischenberechnungen. Die dabei verwendeten Parameter finden sich in Tabelle 9. Tabelle 9: Parameter zur Berechnung der Beitragssätze und Versichertenzahlen Parameter Beschreibung DB 1 (j), DB 2 (j) Durchschnittliche Deckungsbeiträge der Kassen W(j) Absolute Anzahl der Wechsler L Ges Summe aller verlorenen Deckungsbeiträge durch Wechsler Quelle: Eigene Darstellung Die Beitragssätze der Kassen werden in jedem Jahr über durchschnittliche Deckungsbeiträge pro Versichertem einer Kasse berechnet, die von den Ausgangsdeckungsbeiträgen DB k (0) abhängen. Die durchschnittlichen Deckungsbeiträge für die beiden Versichertenbestände berechnen sich im Ausgangsjahr jeweils aus den Beitragssätzen, dem Ausgleichsbedarfssatz, den Beitragssatzpunkten für Verwaltungskosten und Sonstiges und dem 100%-Wert: Bk (0) - DB k (0) = 1 H% (1) ABS Wir betrachten die Berechnungen für ein beliebiges Jahr j und die daraus resultierenden Beitragssatzveränderungen im nachfolgenden Jahr j+1: Für Kassen mit überdurchschnittlichem Beitragssatz ist der Deckungsbeitrag negativ. Der Beitragssatz übersteigt dann die Summe aus Ausgleichsbedarfssatz (ABS) und Verwaltungskosten. Die absolute Zahl an Wechslern W(j) ist gegeben durch: 77

77 V + 1(j) B1(j) - B2 (j) w (1 s). (2) W(j) = ( ) j Die Versichertenzahl der beiden Kassen ergibt sich aus dem Vorjahreswert, den aktuellen Wechslerzahlen und der Anzahl sonstiger interner Wechsler. V 1 (j+1) = (j) W(j) + n B (j) n B (j) (1 - w) V1 2 1 V 2 (j+1) = V1 (j) + W(j) + n B1(j) (1- w) n B 2 (j) (3a) (3b) Die Dauer der Wechslerkomponente (D) für einen Wechsler bestimmt, ab welchem Zeitpunkt die positiven Deckungsbeiträge von Wechslern nicht mehr ausgeglichen werden. Die Summe an Deckungsbeiträgen, die für Wechsler verloren gehen, ergibt sich folglich aus der Anzahl der früheren Wechsler und dem durchschnittlichen Deckungsbeitrag nach Auslaufen der Wechslerkomponente: L Ges (j) = j i= D W(i - D) DBW (1 0 r) i für j D sonst. (4) Die durchschnittlichen Deckungsbeiträge der Versicherten einer Kasse bestimmen in dem beschriebenen Modell den Beitragssatz, da ansonsten von identischen Voraussetzungen beider Krankenkassen ausgegangen wurde. Solange für Wechsler alle Deckungsbeiträge ausgeglichen werden (L Ges (j) = 0), bleibt die Summe der Deckungsbeiträge der Krankenkassen unverändert. Die Deckungsbeiträge pro Versichertem verschlechtern sich für beide Krankenkassen. Dies ergibt sich daraus, dass die negativen Deckungsbeiträge der abgebenden Kasse (DB 1 < 0) sich betragsmäßig vergrößern und sich die positiven Deckungsbeiträge der aufnehmenden Krankenkasse (DB 2 > 0) betragsmäßig verkleinern. L Ges (j) V 1(0) DB1(0) - V (0) 1 DB 1 (j+1) = V (j) 1 (5a) L Ges (j) V2 (0) DB2 (0) V (0) + 2 DB 2 (j+1) = V (j) 2 Die Beitragssätze wachsen, solange L Ges (j) = 0 ist, für beide Kassen an. Der Beitragssatz wächst jedoch für die kleinere der Kassen stärker, da die relative Veränderung der Versicherten stärker ist. Die Beitragssätze nähern sich also an. (5b) 78

78 Sobald die ersten Wechslerjahrgänge aus der Wechslerkomponente herausfallen, werden die durchschnittlichen Deckungsbeiträge für die Zugänge der günstigeren Kasse wieder positiv (L Ges (j) > 0). Wenn der durchschnittliche positive Deckungsbeitrag für alle zugegangenen Wechsler, den Durchschnittswert des Bestands übersteigt, kann die günstigere Kasse ihre Beiträge wieder senken. Zur Berechnung der neuen Beitragssätze wird der Anteil der Deckungsbeiträge am 100%-Wert herangezogen. [H% - DB1 (j+ 1)] ABS B 1 (j+1) = + (6a) H% [H% - DB2 (j + 1)] ABS B 2 (j+1) = +. (6b). H% 5.4 Ergebnisse des Basisszenarios Die Ergebnisse werden zunächst für das Basisszenario jeweils mit und ohne Wechslerkomponente dargestellt. Tabelle 3 stellt das Ergebnis im Zeitverlauf ohne Wechslerkomponente vor. Tabelle 10: Entwicklung der Beitragssätze und Mitgliederzahlen ohne Einführung einer Wechslerkomponente AOK Y BKK X Jahr Beitragssatz Mitgliederzahl Beitragssatz Mitgliederzahl ,90 % 2,40 Mio. 11,90 % 0,60 Mio ,98 % 2,34 Mio. 11,82 % 0,66 Mio ,07 % 2,26 Mio. 11,75 % 0,74 Mio ,18 % 2,18 Mio. 11,68 % 0,82 Mio ,32 % 2,09 Mio. 11,61 % 0,91 Mio ,50 % 1,99 Mio. 11,54 % 1,01 Mio ,72 % 1,87 Mio. 11,48 % 1,13 Mio ,01 % 1,74 Mio. 11,42 % 1,26 Mio ,39 % 1,59 Mio. 11,37 % 1,41 Mio. Quelle: Eigene Berechnungen Die Beitragssatzdifferenz steigt im Basisszenario von 2,0 Prozentpunkten auf etwa 4,0 Prozentpunkte an. Die AOK Y verliert etwa 34% ihrer Versicherten, die BKK X kann ihre Versichertenzahl um etwa 135% erhöhen. Die Mitgliederzahlen beider Kassen sind im Jahr 2008 fast identisch. 79

79 Szenario: Keine Wechslerkomponente: Im Basisszenario (1,1 % Wechsler pro Beitragssatzdifferenzpunkt, 10% jährliche Steigerungsraten) steigt der Beitragssatz in den AOK Y bis 2008 von 13,9% linear auf 15,4% an, während die BKK X ihren Beitragssatz von 11,9% auf 11,4% senken kann. Die AOK Y verliert etwa 34% ihrer Versicherten, während die BKK X ihre Versichertenzahlen um fast 135% steigern kann. In Tabelle 11 wird die Entwicklung der Beitragssätze und Mitgliederzahlen bei Einführung einer Wechslerkomponente dargestellt: Tabelle 11: Entwicklung der Beitragssätze und Mitgliederzahlen mit Einführung einer Wechslerkomponente über 5 Jahre AOK Y BKK X Jahr Beitragssatz Mitgliederzahl Beitragssatz Mitgliederzahl ,90 % 2,40 Mio. 11,90 % 0,60 Mio ,91 % 2,34 Mio. 12,05 % 0,66 Mio ,92 % 2,27 Mio. 12,18 % 0,73 Mio ,93 % 2,21 Mio. 12,28 % 0,79 Mio ,95 % 2,15 Mio. 12,37 % 0,85 Mio ,96 % 2,08 Mio. 12,45 % 0,92 Mio ,05 % 2,02 Mio. 12,36 % 0,98 Mio ,15 % 1,94 Mio. 12,30 % 1,06 Mio ,26 % 1,86 Mio. 12,26 % 1,14 Mio. Quelle: Eigene Berechnungen Würde eine Wechslerkomponente eingeführt, so wäre die Beitragssatzdifferenz im Jahr 2008 etwa so wie heute. Bis zum Jahr 2005 würde die Beitragssatzdifferenz auf 1,5 Prozentpunkte zurückgehen, um danach wieder anzusteigen. Dieser Anstieg resultiert daraus, dass Wechsler aus der Wechslerkomponente herausfallen. Die AOK Y verliert etwa 22% ihrer Versicherten, die BKK X kann ihre Versichertenzahl um etwa 90% erhöhen. Szenario: Wechslerkomponente über 5 Jahre Im Basisszenario (1,1 % Wechsler pro Beitragssatzdifferenzpunkt, 10% jährliche Steigerungsraten) steigt der Beitragssatz in den AOK Y bis 2008 von 13,9% etwa auf 14,3% an, während die BKK X ihren Beitragssatz von 11,9% auf 12,3% anheben muss. Die AOK Y verliert etwa 22% ihrer Versicherten, während die BKK X ihre Versichertenzahlen um etwa 90% steigern kann. 80

80 5.5 Sensitivitätsanalysen In Sensitivitätsanalysen haben wir die Robustheit dieses Ergebnisses in Abhängigkeit von den Annahmen untersucht. Die beschriebenen Parameter werden auf ihrer Spannweite variiert (Tabelle 12), so dass alle plausiblen Werte abgedeckt sind. Diese univariaten Sensitivitätsanalysen zeigen die Auswirkungen der Veränderungen in einem Parameter, während für alle anderen Parameter die Basisannahmen gelten. Zwei verschiedene Abbildungstypen wurden gegenüber gestellt. Einerseits haben wir die Beitragssätze und Mitgliederzahlen im Zeitverlauf illustriert, andererseits beschreiben wir die Differenzen zwischen der AOK Y und der BKK X im Zieljahr 2008 der Simulation. Die acht Abbildungen zu einem Sensitivitätsparameter sind jeweils wie in Tabelle 12 auf einer Seite illustriert: Tabelle 12: Schematische Anordnung der Sensitivitätsanalysen zu einem Parameter Quelle: Eigene Darstellung Verläufe der Beitragssätze bis zum Jahr 2008 Keine Wechslerkomponente Verläufe der Versichertenzahlen bis zum Jahr 2008 Keine Wechslerkomponente Beitragssatzdifferenzen im Jahr 2008 Keine Wechslerkomponente Verläufe der Beitragssätze bis zum Jahr 2008 Wechslerkomponente über 5 Jahre Verläufe der Versichertenzahlen bis zum Jahr 2008 Wechslerkomponente über 5 Jahre Beitragssatzdifferenzen im Jahr 2008 Wechslerkomponente über 5 Jahre Versichertendifferenzen im Jahr 2008 Keine Wechslerkomponente Versichertendifferenzen im Jahr 2008 Wechslerkomponente über 5 Jahre In den Verlaufsabbildungen bis zum Jahr 2008 in der oberen Hälfte der Seiten, werden jeweils immer drei Verläufe für die AOK Y und für die BKK X dargestellt. Die AOK Y startet mit einem Beitragssatz von 13,9% und einer Versichertenzahl von 2,4 Mio. Die BKK X geht von einem Beitragssatz von 11,9% und von 0,6 Mio. Versicherten aus. Für jeden Parameterwert gibt es jeweils ein Kurvenpaar. Diese Zuordnung dieser Kurvenpaare zu den Werten ist durch die Legende innerhalb dieser Abbildungen erkennbar. 81

81 Die Abbildungen in der unteren Hälfte der Seiten stellen die Beitragssatzdifferenzen und Versichertendifferenzen im Jahr 2008 dar. Der Wert des Sensitivitätsparameters ist auf der X-Achse abgetragen. Diese Achse umfasst alle plausiblen Werte für diesen Parameter. Damit kann abgelesen werden, wie sich der Parameterwert auf die beiden Kassen im Zieljahr 2008 konkret auswirkt. Die Auswirkungen der Wechselneigung ist in den unten stehenden Abbildungen dargestellt. Ohne Wechslerkomponente wirkt sich die Wechselneigung deutlich auf Beitragssatzdifferenzen und Versichertendifferenzen aus. Je höher die Wechselneigung desto höher vor allem die zukünftigen Beitragssätze der AOK Y. Dagegen wirkt sich die Wechselneigung kaum auf die Beitragssatzdifferenzen im Jahr 2008 aus, wenn die Wechslerkomponente eingeführt wird. Vor allem der Beitragssatz der BKK X hängt dann fast nicht von der Wechselneigung ab. Die Versichertenzahlen nähern sich für mit steigenden Werten deutlich an. Die Abbildungen beschreiben die Deckungsbeiträge. Die Auswirkungen des Deckungsbeitrags ähneln denen der Wechselneigung. Bei Einführung der Wechslerkomponente hängen die Versichertendifferenzen fast gar nicht von den Deckungsbeiträgen ab. Die Steigerung der jährlichen Wechselneigung wird in den Abbildungen untersucht. Sie wirkt sich ohne Wechslerkomponente sowohl auf Beiträge als auch auf Versichertenzahlen deutlich aus. Mit Wechslerkomponente sind die Beitragssatzdifferenzen unabhängig von der steigenden Wechselneigung. Die Versichertenzahlen der Kassen nähern sich jedoch erwartungsgemäß an. Die Reduktion der Deckungsbeiträge nach dem Wechsel hat bis 2008 nur geringe Auswirkungen auf die AOK Y und die BKK X, wie die Abbildungen zeigen. Dies liegt vor allem daran, dass die Effekte nur für über den kurzen Zeitraum nach 2005 beobachtbar sind. Diese Abbildungen können helfen, die Dauer der Wechslerkomponente in Abhängigkeit dieser jährlichen Reduktion festzulegen. Die Abbildungen zeigen differenzierter die Effekte der Dauer der Wechslerkomponente. Sensitivitätsanalysen zu anderen Parametern sind im Anhang 3 zu finden. Daneben wurden alle Sensitivitätsanalysen zusätzlich für die Basisannahme durchgeführt, dass keine jährliche Steigerung der Wechselneigung pro Beitragssatzdifferenzpunkt auftritt. 82

82 Bei tragssätze Bei t ragssätze Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Anteil Wechsler pro BS-Differenzpunkt [%] GW / IGKE / 14FEB Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Anteil Wechsler pro BS-Differenzpunkt [%] GW / IGKE / 14FEB01 1 Abbildung 31 Versichertenzahlen [in Mio. ] Versichertenzahlen [in Mio. ] Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Anteil Wechsler pro BS-Differenzpunkt [%] GW / IGKE / 14FEB Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Anteil Wechsler pro BS-Differenzpunkt [%] GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 32 BS-Di fferenz im Jahr Keine Wechslerkomponente Sensitivitätsparameter: Anteil Wechsler pro BS-Differenzpunkt [%] GW / IGKE / 08FEB BS-Di fferenz im Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Sensitivitätsparameter: Anteil Wechsler pro BS-Differenzpunkt [%] GW / IGKE / 08FEB Abbildung VS-Differenzen [Mio. ] im Jahr VS-Differenzen [Mio. ] im Jahr Keine Wechslerkomponente Sensitivitätsparameter: Anteil Wechsler pro BS-Differenzpunkt [%] GW / IGKE / 08FEB Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Sensitivitätsparameter: Anteil Wechsler pro BS-Differenzpunkt [%] GW / IGKE / 08FEB01 Abbildung 34 83

83 Bei t ragssätze Bei t ragssätze Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Absoluter DB für Wechsler [DM] 10 GW / IGKE / 14FEB Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Absoluter DB für Wechsler [DM] 1 GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 35 Versichertenzahlen [in Mio. ] Versichertenzahlen [in Mio. ] Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Absoluter DB für Wechsler [DM] GW / IGKE / 14FEB Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Absoluter DB für Wechsler [DM] GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 36 BS-Differenz im Jahr Keine Wechslerkomponente Sensitivitätsparameter: Absoluter DB für Wechsler [DM] GW / IGKE / 10FEB01 BS-Differenz im Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Sensitivitätsparameter: Absoluter DB für Wechsler [DM] GW / IGKE / 10FEB01 Abbildung VS-Differenzen [Mio. ] im Jahr VS-Differenzen [Mio. ] im Jahr Keine Wechslerkomponente Sensitivitätsparameter: Absoluter DB für Wechsler [DM] GW / IGKE / 10FEB Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Sensitivitätsparameter: Absoluter DB für Wechsler [DM] GW / IGKE / 10FEB01 Abbildung 38 84

84 Bei t ragssätze Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Jährliche Steigerung der Wechsler [%] GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung Bei t ragssätze Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Jährliche Steigerung der Wechsler [%] GW / IGKE / 14FEB Versichertenzahlen [in Mio. ] Versichertenzahlen [in Mio. ] Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Jährliche Steigerung der Wechsler [%] GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Jährliche Steigerung der Wechsler [%] GW / IGKE / 14FEB01 BS-Differenz im Jahr Keine Wechslerkomponente Sensitivitätsparameter: Jährliche Steigerung der Wechsler [%] Abbildung GW / IGKE / 08FEB01 BS-Differenz im Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Sensitivitätsparameter: Jährliche Steigerung der Wechsler [%] GW / IGKE / 08FEB VS-Differenzen [Mio. ] im Jahr VS-Di fferenzen [Mio. ] im Jahr Keine Wechslerkomponente Sensitivitätsparameter: Jährliche Steigerung der Wechsler [%] GW / IGKE / 08FEB01 Abbildung 42 Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Sensitivitätsparameter: Jährliche Steigerung der Wechsler [%] GW / IGKE / 08FEB

85 Bei t ragssätze Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Jährl.Reduktion des DB nach Wechsel [%] GW / IGKE / 14FEB Bei t ragssätze Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Jährl.Reduktion des DB nach Wechsel [%] GW / IGKE / 14FEB Abbildung 43 Versichertenzahlen [in Mio. ] Versichertenzahlen [in Mio. ] Jahr keine Wechslerkomponente Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Jährl.Reduktion des DB nach Wechsel [%] GW / IGKE / 14FEB Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Jährl.Reduktion des DB nach Wechsel [%] GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 44 BS-Differenz im Jahr Keine Wechslerkomponente Sensitivitätsparameter: Jährl. Reduktion des DB nach Wechsel [%] GW / IGKE / 10FEB BS-Differenz im Jahr Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Sensitivitätsparameter: Jährl. Reduktion des DB nach Wechsel [%] GW / IGKE / 10FEB Abbildung VS-Differenzen [Mio. ] im Jahr VS-Differenzen [Mio. ] im Jahr Keine Wechslerkomponente Sensitivitätsparameter: Jährl. Reduktion des DB nach Wechsel [%] GW / IGKE / 10FEB Wechslerkomponente geht über 5 Jahre Sensitivitätsparameter: Jährl. Reduktion des DB nach Wechsel [%] GW / IGKE / 10FEB01 Abbildung 46 86

86 Bei t ragssätze Jahr ' Auswirkungen auf die Beitragssätze Sensitivitätsparameter: Dauer der Wechslerkomponente [Jahre] GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 47 1 Versichertenzahlen [in Mio. ] Jahr ' Auswirkungen auf die Versichertenzahlen Sensitivitätsparameter: Dauer der Wechslerkomponente [Jahre] GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 48 BS-Differenz im Jahr ' Sensitivitätsparameter: Dauer der Wechslerkomponente [Jahre] GW / IGKE / 08FEB01 Abbildung VS-Differenzen [Mio. ] im Jahr ' Sensitivitätsparameter: Dauer der Wechslerkomponente [Jahre] GW / IGKE / 08FEB01 Abbildung 50 87

87 Die Modellrechnung zeigt: Ohne Wechslerkomponente würden die Beitragssatzdifferenzen zwischen den beiden Kassen größer werden. Würde dagegen eine Wechslerkomponente eingeführt, so würden sich die Beitragssätze zunächst annähern. Mit Einführung einer Wechslerkomponente werden sich die Beitragssätze hingegen deutlich annähern, ohne dass die Beitragssatzunterschiede völlig eingeebnet würden. Der Grad der Annäherung und das Verhalten der Beitragssätze nach mehr als fünf Jahren sind von den tatsächlichen Entwicklungen und zukünftigen politischen Reaktionen hierauf abhängig. 5.6 Diskussion Wir haben versucht einen komplexen Sachverhalt zum Zwecke der veranschaulichung und der Transparenz vereinfachend darzustellen, nämlich die Konsequenzen des Kassenwechsels auf Beitragssätze und Mitgliederzahlen in der GKV. Dabei sollte auf dem Fundament der empirischen Ergebnisse aus Kapitel 3 auch untersucht werden, wie sich eine Wechslerkomponente wie in diesem Gutachten vorgeschlagen auswirken würde. Die präsentierte Simulation ist ein Kompromiss zwischen transparenter und nachvollziehbarer Darstellung einerseits und einer möglichst guten Approximation der Realität andererseits. Die Simulation soll daher so kompliziert wie nötig, aber so einfach wie möglich sein. Der Kompromiss sah hier so aus, dass einerseits alle für wichtig erachteten und verfügbaren Informationen in das Modell einflossen, andererseits der komplexe Wettbewerb zwischen allen Kassen auf zwei Kassen reduziert wurde. Eine Simulation der Kassenarten im Wettbewerb zueinander wurde aufgrund der Inhomogenität innerhalb der Kassenarten verworfen. Die Verzerrungen, die aufgrund von Kassenwechslern auftreten, konnten besonders für die gewählten Beispielkassen hervorragend demonstriert werden. Die aufgestellten Randbedingungen geben die derzeitige Situation in der GKV im wesentlichen wieder (konstante Versichertenzahlen) oder werden angestrebt (konstante Beitragssätze). Auch die Größenverhältnisse zwischen großen Kassen mit einem höheren Beitragssatz und kleineren Kassen mit einem niedrigen Beitragssatz entsprechen der heutigen Lage. Bei der Wechselneigung haben wir unterstellt, dass sie linear mit der Beitragssatzdifferenz ansteigt. Diese Annahme erscheint realistisch, ist jedoch schwer nachprüfbar. Alternativ könnte angenommen werden, dass Wechsler aufgrund von Beitragssatzdifferenzen erst bei einer bestimmten Differenz einsetzen bzw. daß bei einer bestimmten Differenz keine weiteren Wechsler mehr auftreten oder dass der Zusammenhang nicht linear ist. Es liegen jedoch keine Informatio- 88

88 nen über solche Schwellenwerte vor. Eine solche Festlegung erschien deshalb willkürlicher und auch weniger transparent und nachvollziehbar. Zeitliche prozentuale Veränderungen der Wechselneigung und der Deckungsbeiträge haben wir als konstant angenommen, weil keine nachprüfbare Prognose über einen zukünftigen Trendwechsel möglich war. Dies trifft auch auf die Höhe der Deckungsbeiträge für neue Wechsler zu. Die Daten aus 1998 und 1999 zeigen keine auffälligen Veränderungen des durchschnittlichen Deckungsbeitrages für Wechsler. Außerdem ist anzunehmen, dass sich die Auswirkungen von sich verändernden Deckungsbeiträgen sehr gut durch einen Durchschnittswert annähern lassen. Ein anderer Aspekt betrifft die Definition der Wechsler und die damit verbundenen Deckungsbeiträge. Die überwiegende Zahl der Wechsler sind Stichtagswechsler, der Anteil der Personen, die bei der empirischen Darstellung als Wechsler gezählt wurden, laut Definition aber keine sind (z. B. Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger) kann zudem als gering angesetzt werden. Daher haben wir die berechneten Deckungsbeiträge in das Modell übernommen und erlauben großzügige Abweichungen in den Sensitivitätsanalysen für diesen Parameter. Die Dauer der Modellrechnung ist so gewählt worden, dass sie höher als die Dauer der Wechslerkomponente liegt. Dadurch konnten die Effekte untersucht werden, nachdem die ersten Wechsler aus der Wechslerkomponente herausfallen. Angesichts der vielen zukünftigen Unabwägbarkeiten sollte der Zeitraum überschaubar sein, so dass das Jahr 2008 als geeignetes Zieljahr der Simulation erschien. Die realistischen Startbedingungen der Simulation erlauben unserer Auffassung nach, die Ergebnisse zu generalisieren. Dies gilt auch deshalb, weil die umfassenden univariaten Sensitivitätsanalysen für alle Parameter deutliche Effekte der Einführung einer Wechslerkomponente aufzeigen. Wir ziehen folgende Schlussfolgerung: Die dargestellte Wechslerkomponente ist geeignet, die Risikoentmischung in der GKV durch Kassenwechsler deutlich zu reduzieren. Eine Annäherung von Beitragssätzen ist jedoch nur allmählich zu erzielen. In der Basisanalyse bleiben die Beitragsdifferenzen zwischen den untersuchten Kassen etwa identisch. Die Beitragsdifferenzen werden zunächst kleiner, wachsen aber dann wieder an, weil im Basisszenario die Deckungsbeiträge von Wechslern nach dem Wechsel konstant bleiben. Die Ergebnisse zeigen, dass die Dauer der Wechslerkomponente danach ausgerichtet werden sollte, wie stark die jährliche Reduktion der Deckungsbeiträge nach einem Wechsel ist. Bei einer jährlichen Reduktion der Deckungsbeiträge um 20% des Vorjahreswertes erscheint eine Dauer der Wechslerkomponente von 5 Jahren eine gute Wahl. 89

89 6. Einführung einer solidarischen Rückversicherung: Beschränkung auf Wechsler mit chronischen Erkrankungen oder Ausdehnung auf den Bestand? 6.1 Versorgungsdefizite chronisch erkrankter Versicherter in Deutschland In der Versorgung chronisch Kranker sind auch in Deutschland Defizite für verschiedene Erkrankungen nachgewiesen worden. Eine zusammenfassende Darstellung wird in Kürze durch den Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion in Gesundheitswesen auf der Grundlage einer Auswertung der Literatur und empirischer Analysen erscheinen. Im Bereich der Diabetesversorgung ist es unlängst sogar zu einer Intervention der Gesundheitspolitik in Form eines Antrags zur Verbesserung der Versorgungssituation gekommen. OECD Daten weisen darauf hin, dass Deutschland bei der Sterblichkeit und der Entwicklung der Sterblichkeit bei zahlreichen Volkskrankheiten wie der Koronaren Herzkrankheit, Diabetes Mellitus, Schlaganfall, Brustkrebs oder Darmkrebs nur durchschnittliche Ergebnisse aufweist, denen zum Teil sehr hohe Aufwendungen für diese Erkrankungen gegenüberstehen. Über-, Unter- und Fehlversorgung stehen nebeneinander. Die Versorgung chronisch Kranker orientiert sich auch im Ausland häufig zu wenig an evidenzbasierten Therapieempfehlungen (Large State Peer Review Organization 1997). Auch ist sie häufig auf diesen Personenkreis mit seinen besonderen Anforderungen nicht spezifisch zugeschnitten (Chen et al. 2000). Häufige Defizite in der Therapie sind fehlende oder nicht ausreichende Patienteninformation, fehlende oder falsch durchgeführte Schulungen und die Vernachlässigung von psychosozialen Faktoren (Clark und Gong 2000), obwohl diese Instrumente als evidenzbasiert gelten (Boult 2000). Studien belegen, dass ein geringer Prozentsatz chronisch kranker Versicherter einen beträchtlichen Teil der Gesundheitsausgaben verursachen (Eggert 1988, Fishman 1997) und viele akute Krankenhauseinweisungen von chronisch Kranken durch eine Optimierung der Versorgungsqualität vermieden werden könnten. Insbesondere Diabetes Mellitus (Chantelau 1999), Koronare Herzerkrankung (Gandjour 1999 und 2000), Hypertonie (Bundes-Gesundheitssurvey, MONI- CA/KORA Studie, Thamm 1999) und Asthma zählen zu Erkrankungen mit nachgewiesener Unter- oder Fehlversorgung. Neben Defiziten der Versorgungsqualität ist die Höhe der Prävalenz entscheidend für die vermeidbaren Kosten. Für Hypertoniker ergibt sich aufgrund des Gesundheitssurveys 1998 eine Prävalenz von 30% für Männer und von 27% für Frauen mit steigender Tendenz im Westen bei 90

90 gleichzeitig sinkender Tendenz für Männer im Osten. Hypertonie ist ein Risikofaktor für das Auftreten eines Schlaganfalls, einer Koronaren Herzerkrankung, einer Herzinsuffizienz (6fach erhöhtes Risiko) und einer Nierenschädigung. Sie erhöht die Wahrscheinlichkeit für wiederkehrende kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall). Es sind somit erhebliche Teile der Bevölkerung betroffen. Aus medizinischer Sicht ist eine deutliche Verminderung des Versorgungsdefizits möglich. Die anhaltende Senkung des diastolischen Blutdrucks um 5 mm Hg (in Personen im mittleren Lebensalter) bewirkt beispielsweise eine Senkung des Schlaganfallrisikos um 35 40%. Eine ähnliche, wenn auch etwas schwächere Korrelation besteht zwischen Blutdrucksenkung und dem Auftreten eines Herzinfarkts (WHO 1999). Wanek und Schneider stellten eine Vernachlässigung der Risikomitteilung und der Beratung gegenüber der Risikofeststellung und der Medikamentenverordnung bei Hypertonikern fest (Wanek 2000). Wichtig ist dabei die Einbeziehung der Patienten. Aufgrund von Daten des Gesundheitssurveys 1998 kommt Thamm (1999) zu der Feststellung, dass trotz Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten die untersuchten Hypertoniker noch immer einen überdurchschnittlich hohen Blutdruck aufweisen. Da Hypertonie ein durch Verhaltensmodifikation und/ oder medikamentöse Therapie beeinflussbarer Risikofaktor ist, sind Versorgungsdefizite besonders unbefriedigend. Ähnlich stellt sich die Situation bei anderen chronischen Erkrankungen dar (Kapitel 7). Daraus ergibt sich, dass medizinische und soziale Faktoren nicht getrennt betrachtet werden dürfen, wenn eine wirkliche Verbesserung der Defizite erreicht werden soll. Neuere Studien zur Hypertonie belegen, dass diese auch ein wesentlicher Risikofaktor für pflegebedürftige Demenz im Alter darstellt. Auch Diabetes Mellitus im mittleren Lebensalter beschleunigt den Verfall der geistigen Fähigkeiten im Alter und ist ein Risikofaktor für Schlaganfälle und Herzinfarkte, dialysepflichtige Niereninsuffizienz und zahlreiche Komplikation einschließlich Amputationen und Erblindungen. Obgleich all dies bekannt ist, lässt sich eine verbesserte Therapie bislang nicht flächendeckend durchsetzen. Auf der Grundlage eigener Analysen (Focus Diabeticus Projekt in Leverkusen und Dortmund, Diabetoguide Projekt deutschlandweit) sind mehr als die Hälfte der Diabetiker in Deutschland nicht optimal betreut. Für die Hypertonie und die Koronare Herzkrankheit wurde ähnliches durch die DHP Studie, die MITRA Studie und die EUROASPIRE Studie gezeigt. Aufgrund dieser Ausgangslage sind in den letzten Jahren verstärkt Ansätze zur Sicherstellung der Versorgungsqualität auf dem Boden der Evidenz-basierten Medizin (z.b. Leitlinien) unternommen worden (Lauterbach 1998). Die Verbreitung von Evidenz-basiertem Wissen mittels Leitlinien führt per se allerdings noch nicht zu einer Versorgungsverbesserung. So zeigte eine Untersuchung zum Zu- 91

91 sammenhang von Wissensstatus von Ärzten und ihrem Verschreibungsverhalten, dass trotz besseren Wissens topisch wirksame Steroide in der Therapie von Asthmapatienten in Deutschland nur ungenügend verordnet werden (Lagerlov et al. 2000). Die Gründe hierfür sind vielfältig. Eine Verbesserung der Versorgungssituation kann durch die Koordinierung unterschiedlicher Ansätze in ein ganzheitliches Versorgungskonzept mit Maßnahmen der Qualitätssicherung, der Förderung einer Evidenz-basierten Therapie, regelmäßiger Evaluation und einem finanziellen Anreizsystem erwartet werden. Solche integrativen Konzepte sind jedoch bis auf wenige Ansätze in Programmen zur Verbesserung der Versorgung in Ärztenetzen in Deutschland bisher nicht durchgeführt worden. Im Ausland dagegen finden solche Konzepte als Disease Management Programme zunehmend Anwendung (Ellrodt 1997, Rubin 1998). 6.2 Ausgangssituation für Wechsler mit chronischen Erkrankungen Wie wirken sich diese chronischen Erkrankungen von Versicherten auf die wirtschaftliche Situation der Krankenkassen aus? Derzeit verbleiben den Kassen für Versicherte mit chronischen Erkrankungen aufgrund der erhöhten Inanspruchnahme von Leistungen negative Deckungsbeiträge. Daher ist die Aufnahme eines Versicherten mit chronischer Erkrankung für die Krankenkassen unattraktiv. Mit anderen Worten ist es für eine Krankenkasse unter ökonomischen Aspekten ratsam, auf chronisch erkrankte Versicherte nicht attraktiv zu wirken. Dies hat derzeit unmittelbar Folgen für die Einrichtung von Disease Management Programmen. Diese werden in Deutschland häufig nicht beworben, weil ein Zustrom von Wechslern mit chronischen Erkrankungen befürchtet werden muss. Die erhöhten Leistungsausgaben von Wechslern mit chronischen Erkrankungen im Vergleich zum durchschnittlichen Beitragsbedarf des Bestands (Abbildung 51) muss von der aufnehmenden Krankenkasse ohne finanzielle Kompensation aufgebracht werden. Damit ergibt sich derzeit aus Sicht der Versorgungsqualität eine bedenkliche Situation. Eine Verbesserung der Versorgungsqualität für chronisch erkrankte Versicherte bedeutet für die Krankenkassen die Gefahr des Zustroms dieser Gruppen mit der Folge erhöhter Leistungsausgaben. Deutschland weist damit derzeit ein Anreizsystem auf, welches sich nicht neutral, sondern sogar gegen eine Verbesserung der Versorgungssituation richtet. 92

92 Im internationalen Vergleich ist diese Situation in dieser Klarheit nicht anzutreffen. In staatlichen Gesundheitssystemen gibt es den beschriebenen Wettbewerb der Krankenkassen um die Abwehr chronisch Kranker nicht. In stärker marktwirtschaftlich orientierten Systemen werden die wirtschaftlichen Risiken chronisch Kranker in der Regel zumindest teilweise an die Leistungserbringer durch Kopfpauschalensysteme weitergegeben. Dies ist insbesondere in den Vereinigten Staaten der Fall. Die Nachteile staatlicher Systeme und stärker marktwirtschaftlicher Systeme in anderen Versorgungsbereichen sind an anderer Stelle untersucht worden und können hier nicht dargestellt werden. Dennoch ist es wichtig darauf hinzuweisen, dass der sogenannte solidarische Wettbewerb in unserem System ohne eine entsprechende Reform des Risikostrukturausgleichs insbesondere für die chronisch Kranken erhebliche Risiken birgt. Ökonomische Anreize für die Krankenkassen, um eine hervorragende Versorgungsqualität zu unterstützen, bestehen in unserem System derzeit nicht. Abbildung 51 zeigt, dass der Risikostrukturausgleich nur die durchschnittlichen Kosten ausgleicht, während ein chronisch erkrankter Versicherter überdurchschnittliche Leistungsausgaben verursacht. kung des Beitragsbedarfs von Wechslern ohne chronische Erkrankungen wirksam aus. Gleich- Beitragsbedarf Im RSA ausgeglichener Beitragsbedarf Wechsler gesunde alle Versicherten Wechsler mit chronischen Erkrankungen Morbidität Abbildung 51: Beitragsbedarf in Abhängigkeit von der Morbidität Quelle: Eigene Darstellung. Durch die Einführung einer Wechslerkomponente allein wird diese Problematik des bestehenden Risikostrukturausgleichs nicht entschärft: Die Wechslerkomponente gleicht zwar die Überdek- 93

93 zeitig wird die Aufnahme von Wechslern mit chronischen Erkrankungen zusätzlich belastet (Abbildung 52). Mit der Aufnahme eines Wechslers mit chronischen Erkrankungen erhält die aufnehmende Kasse durch die Mehrkosten, die Versicherte mit chronischen Erkrankungen im Vergleich zum Durchschnitt der Versicherten der gleichen Risikostrukturausgleichs-Gruppe aufweisen, einen negativen Deckungsbeitrag. Dies ist eine Wettbewerbsverzerrung, die bei rein ökonomischer Ausrichtung der Krankenkassen zwangsläufig zur Risikoselektion führt. Die Lösung bietet die Einführung einer Rückversicherung für Wechsler mit chronischen Erkrankungen. Um einen organisatorischen Rahmen für die Verbesserung der Versorgungsqualität aufzubauen, sind akkreditierte Programme zur Verbesserung der Versorgungsqualität (Disease Management Programme) einzurichten. Dieses Vorgehen ist international, beispielsweise im amerikanischen HEDIS-System (The Health Plan Employer Data and Information Set, erfolgreich. 1 Versicherter wechselt Krankenkasse 1 Krankenkasse 2 Negativer Deckungsbeitrag wechselt unbefristet zu Kasse 2 2 Abbildung 52: Wirkung von Wechslern mit chronischen Erkrankungen bei ungefederter Einführung der Wechslerkomponente Quelle: Eigene Darstellung 3 Kasse 2 muss aber positive Wechsler komponente ausgleichen 94

94 Bedingung für die Inanspruchnahme der solidarischen Rückversicherung durch die Krankenkasse ist die freiwillige Einschreibung des Wechslers mit chronischer Erkrankung in ein akkreditiertes Programm zur Versorgungsverbesserung (Disease Management Programm). Die Einschreibung in die Programme erfolgt durch den Versicherten und ist selbstverständlich freiwillig. Zur Verminderung der Manipulationsgefahr wenden sich die Programme an Versicherte mit definierten, irreversiblen Stadien bestimmter chronischer Erkrankungen. Die Definition der Krankheitsstadien und Erkrankungen müssen unter medizinischen und Manipulationsgesichtspunkten gefasst werden. Beispielsweise könnte ein zentrales Gremium der GKV wie der Koordinierungsausschuss nach 137e in einem Manual zur Akkreditierung von Disease Management Programmen entsprechende Kriterien veröffentlichen. An der Entwicklung und Akkreditierung von qualitativ hochwertigen Disease Management Programmen könnten Institutionen beteiligt werden, deren Aufgabe die Qualitätssicherung ist. Dazu zählen die Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ) und die Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung AQS. Wie diese Institutionen eingebunden werden können, ist in Kapitel 8 erläutert. Im Rahmen der Rückversicherung werden für Versicherte mit chronischen Erkrankungen die GKV-weit durchschnittlichen Kosten ersetzt. Dadurch werden die durchschnittlichen Mehrausgaben dieser Versicherten in Relation zu vergleichbaren Versicherten ohne die chronische Erkrankung (vergleichbare Risikostrukturausgleich-Gruppe) kompensiert (Abbildung 53). 95

95 1 Versicherter wechselt Krankenkasse 1 Krankenkasse 2 Negativer Deckungsbeitrag wechselt unbefristet zu Kasse Negativer Deckungsbeitrag wird aus dem Rückversicherungspool ausgeglichen Abbildung 53: Wirkung der solidarischen Rückversicherung Quelle: Eigene Darstellung Schafft es eine Krankenkasse, vergleichbare Versicherte mit chronischen Erkrankungen günstiger als andere Krankenkassen mit den vorgeschriebenen Qualitätsstandards zu versorgen, verbleibt ihr ein Gewinn. So dass auch für Qualitätsmaßnahmen erstmals Wettbewerbsaspekte einbezogen werden. 6.3 Derzeitige Situation für Versicherte mit chronischen Erkrankungen Der Ansatz der Rückversicherung für chronisch Erkrankte hat Auswirkungen auf die gesamte Versorgungssituation dieser Versichertengruppe. Dies wird um so deutlicher, wenn die derzeitigen Anreize für eine Krankenkasse näher betrachtet werden. Im aktuellen Risikostrukturausgleich wird ein gruppenspezifischer Beitragsbedarf berechnet. Dieser Beitragsbedarf bildet die durchschnittlichen Leistungsausgaben eines Versicherten in dieser Risikostrukturausgleichs- Gruppe ab. Versicherte mit chronischen Erkrankungen werden bisher nicht besonders berücksichtigt. Aufgrund der vermehrten Leistungsinanspruchnahme von chronisch erkrankten Versicherten kommt es zu einer Unterdeckung des Beitragsbedarfs für diese Versicherten. 96

96 Dies belegen auch internationale Erfahrungen. Beispielsweise verursachen Herzerkrankungen und Bluthochdruck zusammen fast 17% der direkten medizinischen Kosten aller Versicherten der amerikanischen Health Maintenance Organisation Kaiser Permanente (Ray et al. 2000). Fishman belegt für die Diagnose einer chronischen Erkrankung einen Kostenzuwachs von 80% bis 300% in Abhängigkeit von Comorbiditäten (Fishman et al. 1997). Die Kosten für Versicherte mit einer diagnostizierten chronischen Erkrankung sind durchschnittlich doppelt so hoch wie die Kosten von Versicherten ohne chronische Erkrankung. Werden zusätzlich Comorbiditäten bei einem Versicherten festgestellt, steigen die Kosten in Abhängigkeit von der Comorbidität durchschnittlich bis auf über das Dreifache der Kosten von Versicherten ohne chronische Erkrankungen. Die Versicherten mit chronischen Erkrankungen (38%) verursachten in dieser Studie 71% der Gesamtkosten. Entsprechende Analysen liegen für Deutschland flächendeckend derzeit nicht vor. In diesem Gutachten werden weiter unten die ersten Auswertungen der Kosten chronisch Kranker aus der Perspektive der Krankenkassen auf der Grundlage der Zusammenführung der Kostendaten in unterschiedlichen Leistungsbereichen für eine große Zahl von Versicherten präsentiert. Diese Auswertungen bestätigen auch in Deutschland das international gut untersuchte Phänomen, dass ein kleiner Anteil chronisch Kranker Versicherter einen großen Anteil der Kosten in der GKV bedingt. Auf der Grundlage des hohen Krankenhausanteils dieser Kosten erhärtet sich weiter der Vermutung, dass durch die Vermeidung der Komplikationen dieser Erkrankungen hier eine Verbesserung der Qualität der Versorgung durch Disease Management Programme sowohl die Prognose der Erkrankten verbessern als auch die Kosten der GKV senken kann. Werden Versicherte mit chronischen Erkrankungen in Disease Management Programmen versorgt, sind auch kurzfristig häufig keine Mehrausgaben zu erwarten. Diese können zwar durch eine erhöhte Anzahl von Arztbesuchen, durch Ausgaben für Schulung und Informationsmaterial, organisatorische Aufwendungen u.a. bedingt werden. Ihnen stehen aber auch kurzfristig Einsparpotentiale durch Abschaffung jetzt etablierter, teurer und nicht evidenz-basierter Therapieanteile gegenüber. Eventuelle kurzfristige Mehrausgaben können durch Einsparungen im zeitlichen Verlauf der Disease Management Programme mehr als kompensiert werden. Internationale Studien belegen beispielsweise die Verzögerung des Fortschreitens chronischer Erkrankungen, die Reduktion teurer Folgeerkrankungen und die Reduktion akuter Verschlechterungen (Exazerbationen) chronischer Erkrankungen durch eine evidenz-basierte Therapie (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group DCCT 1996, Borch-Johnsen 1995, Herman 1998). So führt beispielsweise ein Training zur besseren Blutzuckerselbstmessung und therapie bei Dia- 97

97 betikern zur Vermeidung von diabetischen Notfällen und zur Reduzierung von Krankenhauseinweisungen aufgrund von z.b. Hypoglykämien (Unterzucker). Eine verbesserte Blutzuckereinstellung vermeidet nicht nur Hypoglykämien, sondern auch die ungenügende Senkung des Blutzuckers. Kostenintensive Stadien, die durch Folgeerkrankungen an Nieren, Augen (Erblindung) und an Herz-Kreislauforganen verursacht werden, können vermieden werden. Als Folge ist ein beträchtliches Kosteneinsparpotenzial zu erwarten. Insbesondere der Anteil der Kosten, der durch Exazerbationen (akute Verschlechterung des Zustands) chronischer Erkrankungen und in der Folge von Krankenhausaufenthalten verursacht wird, kann gesenkt werden (Berger 1999, Mühlhauser 1986, Hauner 1994). Angesichts der dargestellten Ausgangssituation chronisch Kranker ist der Anreiz der kostensenkenden langfristigen Intervention offenbar nicht stark genug, eine Unter- und Fehlversorgung wirksam auszugleichen und eine Verbesserung der Versorgungslage für Bestandsversicherte zu erreichen. 6.4 Modellvarianten zu Ausgestaltung der Rückversicherung Im Folgenden werden zwei Modelle skizziert. Beide Modelle sehen vor, dass Bestandsversicherte in Disease Management Programmen ihrer Kasse versorgt werden können. Die Modelle unterscheiden sich in der Inanspruchnahme der Rückversicherung. In Modell 1 wird die Rückversicherung nur für eingeschriebene Wechsler mit chronischen Erkrankungen ausgeschüttet. Modell 2 sieht vor, dass die Rückversicherung für alle eingeschriebenen Versicherten mit chronischen Erkrankungen (auch Bestandsversicherte) in Anspruch genommen werden kann. Modell 1: Rückversicherung für chronisch erkrankte Wechsler Bestandsversicherte und Wechsler mit chronischen Erkrankungen können sich in Disease Management Programme einschreiben. Die Rückversicherung kann nur für chronisch kranke Wechsler in Anspruch genommen werden. Die Krankenkassen erhalten in diesem Modell keine finanzielle Kompensation für die Mehrausgaben chronisch erkrankter Bestandsversicherter. Die Beitragsbedarfsunterdeckung für diese Gruppe, wie sie zur Zeit gegeben ist, bleibt bestehen. Die Krankenkasse hat allerdings die Möglichkeit, aufgrund der durch Disease Management Programme erreichten Versorgungsverbesserung langfristig die Kosten im Bestand zu senken. 98

98 In diesem Modell wird die Finanzierung der Disease Management Programme für den Bestand von der Kasse alleine (ohne Unterstützung über die Rückversicherung) getragen. Lediglich chronisch erkrankte Wechsler gehen in die Berechnung der Ausgleichszahlungen ein. Wir haben die Auswirkungen dieses Modells auf die Risikostrukturausgleich-Transfers untersucht. Aufgrund der niedrigeren Leistungsausgaben für Wechsler (s.o.) kann vermutet werden, dass der Anteil an chronisch kranken Wechslern heute unter seinem alters- und geschlechtsspezifischen Anteil in der Gesamtbevölkerung liegt. Auch der Anteil der Versichertenzeiten für EU/BU-Rentner liegt für Wechsler deutlich niedriger als für den gesamten Bestand. Wechsler weisen ein Durchschnittsalter auf, bei dem der Anteil der chronisch Kranken sehr niedrig liegt. In der Altersgruppe ab 50 Jahre, in der die chronischen Erkrankungen zunehmen, finden derzeit fast keine Wechsel zwischen Krankenkassen statt. Daraus lässt sich folgern, dass zum jetzigen Zeitpunkt nur sehr wenig Versicherte von der Rückversicherung für chronisch Kranke Wechsler betroffen wären. Unterstellt man unter chronisch Kranken eine für ihre Versichertengruppe durchschnittliche Wechselneigung und eine Einschreibequote von 20% in Disease Management Programme unter den Versicherten mit den definierten chronischen Krankheiten, so wären von der Rückversicherung etwa 0,6 der Versichertenzeiten betroffen. Somit würde für etwa jeden 1600.sten Versicherten eine Erstattung der durchschnittlichen Kosten aus der Rückversicherung erfolgen. Welchen Einfluss Beitragssatzdifferenzen auf das Wechselverhalten von chronisch kranken Wechslern haben, kann zur Zeit nicht abschließend beurteilt werden. Somit ist nicht abschätzbar, welche Kassen am stärksten von dieser Form der Rückversicherung profitieren würden. 15 Bestand Wechsler Bestand Wechsler 15 Antei l [%] Antei l [%] Alter Westdeutschland Anteil der Versichertenzeiten Vergleich von Wechslern und Bestand 0 GW / IGKE / 14FEB Alter Ostdeutschland Anteil der Versichertenzeiten Vergleich von Wechslern und Bestand Abbildung 54: Anteil der weiblichen EU/BU-Rentner am Bestand und unter den Wechslern in West- und Ostdeutschland Quelle: Eigene Darstellung 0 GW / IGKE / 14FEB01 99

99 15 Bestand Wechsler Bestand Wechsler 15 Antei l [%] Antei l [%] Alter Westdeutschland Anteil der Versichertenzeiten Vergleich von Wechslern und Bestand 0 GW / IGKE / 14FEB Alter Ostdeutschland Anteil der Versichertenzeiten Vergleich von Wechslern und Bestand 0 GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 55: Anteil der männlichen EU/BU-Rentner am Bestand und unter den Wechslern in West- und Ostdeutschland Quelle: Eigene Darstellung Es ist jedoch aufgrund des Anteils der berücksichtigten Versicherten abschätzbar, dass die Transferveränderungen im Risikostrukturausgleich aufgrund des Modells 1 für alle Kassenarten wahrscheinlich unter 10 Mio. Mark betragen werden. Kann die Rückversicherung nur für Wechsler mit chronischen Erkrankungen in Anspruch genommen werden, so bewegt sich die Quote der eingeschriebenen Versicherten mit chronischen Erkrankungen unter Berücksichtigung der derzeitigen Wechselneigung und der Einschreibekriterien bei ca. 0,6 aller GKV-Versicherten. Das zusätzlich bewegte RSA- Transfervolumen würde etwa 10 Mio. DM betragen. Ein höheres Volumen käme nur dann zustande, wenn das Wechselverhalten chronisch kranker Versicherter aufgrund des neu geschaffenen Wettbewerbs um chronisch Kranke deutlich ansteigen würde. Eine solche flächendeckende Zunahme der Wechselbewegung von chronisch kranken Versicherten würde angesichts der von den Kassen zu erbringenden Investitionsleistungen den Aufbau von Disease Management Programmen für die Krankenkassen eher attraktiv werden lassen. Eine Zunahme der Wechselbewegung kann andererseits aber nur erwartet werden, wenn Disease Management Programme bereits implementiert sind und beworben werden können. Modell 2: Rückversicherung für chronisch erkrankte Versicherte auch im Bestand In Modell 2 können Bestandsversicherte mit chronischen Erkrankungen nicht nur an Disease Management Programmen teilnehmen, sondern sie sind ebenso wie Wechsler mit chronischen 100

100 Erkrankungen rückversicherungsfähig. Es gelten die gleichen Voraussetzungen wie für Wechsler mit chronischen Erkrankungen. In diesem Modell sind stärkere Auswirkungen auf die Transferzahlungen im Risikostrukturausgleich zu erwarten als bei einer Beschränkung auf Wechsler. Die Finanzierung der Rückversicherung erfolgt in der Systematik des derzeitigen Risikostrukturausgleichs. Statt Versicherte nach Alter, Geschlecht, Krankengeldanspruch und EU/ BU-Status zu gruppieren, würde der zukünftige Risikostrukturausgleich zusätzlich das Kriterium der Einschreibung in ein Disease Management Programm unterscheiden. Das zusätzliche Kriterium Disease Management Programm hätte acht Ausprägungen: keine Einschreibung, Einschreibung in eines der sieben krankheitsspezifischen Programme. Die bisherigen 732 Risikostrukturausgleich-Gruppen würden somit auf = Gruppen erweitert. 8 Diese auf den ersten Blick erhebliche Ausweitung stellt in der praktischen Umsetzung keine wesentliche Komplizierung des Verfahrens dar. Die neuen Gruppen werden vollständig in der Systematik des derzeitigen Risikostrukturausgleichs fortgeführt, die datentechnische Umsetzung beim Bundesversicherungsamt (BVA) erfährt keine grundlegenden Einschnitte. Es handelt sich um eine Verfeinerung des bestehenden Systems, nicht um einen Systembruch. Die Ausdehnung der Disease Management Rückversicherung setzt nicht nur starke Anreize für die Krankenkassen, in die verbesserte Versorgung dieser Patienten zu investieren, sondern ist auch eine Verfeinerung des Risikostrukturausgleichs in Hinblick auf eine genauere Abbildung der unterschiedlichen Morbiditätsbelastungen der Versicherten. Bislang unterstellt der Risikostrukturausgleich, dass die unterschiedlichen Morbiditätsbelastungen der Krankenkassen durch die zur Berechnung der standardisierten Leistungsausgaben herangezogenen Faktoren ausreichend abgebildet und ausgeglichen werden. Da Morbiditäten im bisherigen Risikostrukturausgleich nur indirekt berücksichtigt werden, setzen sich die einzelnen Risikostrukturausgleichs- Gruppen derzeit jeweils aus heterogenen Morbiditäten zusammen. Diese verborgene Heterogenität würde durch die zusätzlichen Risikostrukturausgleichs-Gruppen offenbart. So lässt sich für Diabetes Mellitus an Hand US-amerikanischer Daten belegen, dass die Kosten für Diabetiker mit Komplikationen im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, die weder Diabetes Mellitus noch eine als diabetische Komplikation definierte Erkrankung als eigenständige Grunderkrankung aufwie- 101

101 sen, deutlich höher liegen (Tabelle 13). Für Diabetiker ohne Komplikationen ist der Faktor hingegen wesentlich geringer (Tabelle 13). Sie liegen in der Regel auch unter den Kosten von Versicherten ohne Diabetes aber mit den als diabetes-assoziierten Komplikationen definierten Erkrankungen als eigenständiger Grunderkrankung. Ein ähnliches Ergebnis für Deutschland ist aufgrund der bisher veröffentlichten Daten der Code-2 Studie anzunehmen. Es ist davon auszugehen, dass standardisiert für die bestehenden Faktoren im Risikostrukturausgleich Unterschiede der Krankenkassen in bezug auf die Verteilung von Diabetikern und andere chronischen Kranken bestehen. Bei der Ausdehnung der Disease Management Rückversicherung auf den Bestand würde die Veränderung des Transfervolumens einer Krankenkasse also nicht nur auf die Fähigkeit der Kasse, chronisch kranke Wechsler zu attrahieren und einzuschreiben, zurückzuführen sein, sondern würde auch von der standardisierten Prävalenz dieser Krankheiten abhängen. Tabelle 13: Kostenverhältnis von Diabetikern und Nicht-Diabetikern mit (diabetes-relevanten) Komplikationen im Vergleich zu Nicht-Diabetikern ohne die diabetes-assoziierte Komplikation als Grunderkrankung Altersgruppe > 65 Jahre Herzinfarkt Schlaganfall Diabetes + Komplikation 4,1 (2,77-6,07) 3,51 (2,52-4,90) 4,32 (2,57-7,26) 4,00 (2,50-6,40) Diabetes, + 3,90 2,81 3,23 1,88 Grunderkrankung (2,87-5,29) (2,18-3,61) (2,03-5,139 (1,17-3,02) Diabetes, Komplikation Mögliche Varianz von 1,53-1,71 Diabetes, Grunderkrankung Quelle: In Anlehnung an Ramsey et al ,46 (1,58-3,84) 1,44 (0,97-2,13) Komplikationen / Grunderkrankung Terminale Ulkus Niereninsuffizienz (Fuß) Retinopathie Bluthochdruck 2,56 (2,08-3,13) 1,65 (1,45-1,88) Würden Wechsler und eingeschriebene Bestandsversicherte mit einer chronischen Erkrankung ohne Differenzierung nach Krankheitsstadien in eine Gruppe zusammengefasst, so bestünde aufgrund der Kosteninhomogenität innerhalb dieser Gruppe die Gefahr der Risikoselektion durch Einschluß von Versicherten in frühen Krankheitsstadien. Insbesondere in jüngeren Kohorten (< 40 Jahre) sind die Grenzkosten von Versicherten in fortgeschrittenen Stadien deutlich höher als für Versicherte mit chronischen Erkrankungen ohne Komplikationen. Für Diabetiker mit 8 Würde die Wechslerkomponente mit berücksichtigt, ergäben sich 732 x 9 = neue Risikostrukturausgleichs- 102

102 Komplikationen betragen die Kosten in der Altersgruppe der 18 bis 39jährigen beispielsweise das bis zu 16fache der Kosten für Diabetiker ohne Komplikationen (Ramsey et al. 1999). In bezug auf die Transferströme im Risikostrukturausgleich bedeutet diese Ausrichtung an den Morbiditäten, dass die bisherigen Risikostrukturausgleichs-Gruppen, die zukünftig um die chronisch erkrankten Versicherten bereinigt wären, einen niedrigeren verbleibenden Beitragsbedarf aufwiesen. Dagegen würde den Krankenkassen für ihre chronisch Kranken ein höherer Beitragsbedarf zustehen. Wenn beispielsweise ein familienversicherter 55-jähriger mit dem Status nicht EU/BU in ein DM-Programm aufgenommen würde, zählten seine Leistungsausgaben nicht mehr in seiner bisherigen Risikostrukturausgleichs-Gruppe, sondern nur noch in der zukünftig neuen Risikostrukturausgleichs-Gruppe. Die Teilnahme dieses Versicherten an dem Disease Management Programm ließe jedoch andere Altersgruppen völlig unberührt. Krankenkassen, denen es gelingt, überdurchschnittlich viele Versicherte einer Risikostrukturausgleichs-Gruppe in DM-Programme einzuschließen, würden von der Entzerrung profitieren. Falls eine Krankenkasse in jeder RSA-Gruppe durchschnittlich viele Versicherte einschließen würde, so wäre diese neue Regelung neutral für sie. Kassen mit einer jungen Versichertenstruktur können von dieser Einführung einer Rückversicherung sogar profitieren, wenn sie einen überdurchschnittlichen Anteil ihrer Versicherten in den jeweiligen Altersklassen in Disease Management Programme einschließen kann. Um die Auswirkungen der Rückversicherung für chronisch erkrankte Versicherte als Wechsler und im Bestand auf die Transferleistungen der Kassenarten und das Transfervolumen insgesamt abschätzen zu können, sind Annahmen erforderlich, die nachfolgend beschrieben und erläutert werden. Die Annahmen lassen sich in Kategorien einteilen: 1) Anteil der eingeschriebenen Versicherten an allen Versicherten 2) Der Beitragsbedarf von chronisch Kranken und die Veränderung des Beitragsbedarfs für nicht chronisch Kranke. 3) Differenzen in der Einschreibequote zwischen den Krankenkassen und Kassenarten Gruppen. 103

103 Diese Hauptannahmen setzen sich aus mehreren Einzelannahmen zusammen, welche wir im Rahmen des Gutachtens zum größten Teil aufgrund der Datenlieferungen der auftraggebenden Krankenkassen modellieren konnten. Wo dies nicht möglich war, wurden plausible Sensitivitätsanalysen durchgeführt, die im Detail für eine nachvollziehbare Argumentation erläutert werden. 1) Anteil der eingeschriebenen Versicherten an allen Versicherten Der Anteil der eingeschriebenen chronisch Kranken an allen Versicherten ergibt sich aus der Prävalenz der jeweiligen chronischen Erkrankung. Diese Prävalenz wurde von uns für jede Altersgruppe auf der Basis der Versicherten geschätzt, die eine medizinisch plausible Leitmedikation im Jahr 1999 erhalten haben (Kapitel 7). Alternativ wurde die Prävalenz von Brustkrebs und Schlaganfall (Schlaganfall) anhand der Krankenhausentlassungsdiagnose abgeschätzt. Durch diese Methodik ist eine gute Näherung an die tatsächliche Prävalenz zu erreichen. Zwar kommen in Einzelfällen Fehlcodierungen beziehungsweise Verschreibungen außerhalb der von uns eng gefassten Leitmedikationen vor, andererseits können aber auch Fälle auftreten, in denen Versicherte trotz der Diagnose einer rückversicherungsfähigen Erkrankung nur andere als die aufgeführten Leitmedikamente eingenommen haben. Die Wahl der Leitmedikation wurde unter der Prämisse vorgenommen, dass sich die Fehlklassifikationen in beiden Richtungen etwa ausgleichen. Die identifizierten Versicherten weisen unterschiedliche Schweregrade der Erkrankungen auf. So werden nur etwa ein Drittel der identifizierten Versicherten die definierten Einschreibekriterien erfüllen, die zum Einschluss in Disease Management Programme berechtigen. Reversible Stadien und Stadien für die keine überprüfbaren Indikatoren definiert werden können, werden aufgrund der Manipulationsanfälligkeit von der Rückversicherung ausgeschlossen. Dadurch wird auch die Kostenhomogenität innerhalb der Gruppen unterstützt. Aufgrund der definierten Einschreibekriterien wird abgeschätzt, dass sich ein Drittel aller chronisch Kranker einer Diagnose einschreiben können. Werden internationalen Erfahrungen mit Disease Management Programmen zugrunde gelegt, so ist zu erwarten, dass sich von diesen wiederum maximal ein Drittel tatsächlich in DM-Programme einschreiben. Wenn sich ein Drittel aller geeigneten chronisch Kranken einschreiben soll, würde dies den flächendeckenden Aufbau entsprechender Programme zur Voraussetzung haben. Außerdem müssten sich fast alle Krankenkassen am Aufbau entsprechender Programme beteiligen. Darüber hinaus bedeutet die Einschreibung für den Kranken häufig die Versorgung durch ein neues Ärzteteam oder in anderen Strukturen. Viele chronisch Kranke sind subjektiv mit ihrer Versorgung 104

104 zufrieden und werden nicht bereit sein, z. B. ihren Hausarzt zugunsten eines Disease Management Angebots mit einem neuen Hausarzt oder Facharzt zu verlassen. Sollten die Krankenkassen aus wirtschaftlichen Gründen Druck auf ihre Versicherten ausüben, sich in entsprechende Programme einzuschreiben, kann dies zu einer entsprechenden Gegenreaktion führen. In den Vereinigten Staaten haben sich daher langfristig die als qualitativ hochwertig bekannten Programme durchgesetzt, da ihnen die Versicherten nicht mit der Skepsis, es handele sich um verdeckte Rationierungsmaßnahmen der Krankenversicherung, begegnet sind. Obgleich die Ärzte, die an entsprechenden Programmen teilnehmen werden, an der Einschreibung der chronisch Kranken ein großes Interesse haben werden, gilt für die Ärzte, die nicht teilnehmen, das Umgekehrte. In der Basisanalyse wird daher unterstellt, dass sich jeder Dritte geeignete chronisch Erkrankte für die vorgeschlagenen Programme auch einschreibt. In einer Sensitivitätsanalyse wird dagegen gestellt, welche Transferänderungen sich ergeben würden, wenn sich bis zu zwei Drittel aller chronisch Kranken in Deutschland für die untersuchten Programme einschreiben würden. Die Krankenkassen haben ein finanzielles Interesse daran, chronisch Kranke einzuschreiben. Sie werden potentielle Kandidaten für die Programme auf diese Möglichkeit hinweisen. Auch auf Seiten der Ärzte wird der Hinweis auf die Programme erfolgen, wenn entsprechende Anreize durch die Krankenkassen erfolgen. Auf diese Weise werden voraussichtlich über 80% der chronisch Kranken über die Möglichkeit informiert. Der genaue Prozentsatz hängt davon ab, wie gut es den Kassen gelingt, ihre Versicherten mit chronischen Erkrankungen zur Einschreibung zu motivieren. Von der Qualität der Programme wird es abhängen, ob die eingeschriebenen Patienten in den Programmen verbleiben werden und ob diese Programme re-akkreditiert werden können. Programme niedriger Qualität werden durch den Verlust von eingeschriebenen Kranken und den Verlust der Akkreditierung bedroht. Grundsätzlich wird jedoch ein starker Anreiz notwendig sein, damit sich alle Krankenkassen an allen entsprechenden Programmen beteiligen. Will man einen solchen Anreiz schaffen, muss ein entsprechendes System zum Aufbau und zur Kontrolle der Qualität der Programme unbedingt gegeben sein. Zusammenfassend kann eine empirische Abschätzung der Transferleistungen als Basiswert von einer Einschreibequote von einem Drittel der chronisch erkrankten Versicherten ausgehen. Dieser Wert bezieht sich auf den GKV-Durchschnitt und kann zwischen Kassenarten schwanken. Insgesamt werden somit etwa 10% der von uns empirisch identifizierten Versicherten tatsächlich in Disease Management Programme aufgenommen werden. Dieser Anteil ergibt sich, indem man die beschriebenen Anteile miteinander multipliziert. 105

105 Alle identifizierten chronisch erkrankten Versicherten (25%) Alle Versicherten (100%) Tatsächlich freiwillig eingeschriebene chronisch erkrankte Versicherte (2,5%) Alle einschreibefähigen chronisch erkrankten Versicherten (8%) Abbildung 56: Ermittlung der tatsächlich in Disease Management Programme eingeschriebenen chronisch erkrankten Versicherten Quelle: Eigene Darstellung 2) Der Beitragsbedarf von chronisch Kranken und die Veränderung des Beitragsbedarfs für nicht chronisch Kranke Als weiteren Parameter der quantitativen Abschätzung haben wir die durchschnittlichen Leistungsausgaben der von uns identifizierten chronisch Kranken bestimmt. Diese Leistungsausgaben können aus zwei Gründen nur indirekt für die nachfolgenden Berechnungen herangezogen werden: Die Leistungen der eingeschriebenen chronisch Kranken unterscheiden sich von dem Durchschnittswert aller identifizierten chronisch Kranken. Die durchschnittlichen Leistungsausgaben der Versichertengruppen, aus denen die identifizierten chronisch Kranken kommen, muss geschätzt werden, da der EU/BU-Status dieser Versicherten in den vorliegenden Daten nicht ausgewiesen ist. Berechnungen ausschließlich für die schweren Fälle der ermittelten chronisch Kranken liegen nicht vor, weil die Einschreibekriterien noch nicht anhand der vorliegenden Daten überprüft 106

106 werden können. Es ist offensichtlich, dass die durchschnittlichen Leistungsausgaben für die schweren Fälle höher angesetzt werden müssen als für alle identifizierten chronisch Kranken. Somit handelt es sich bei den beobachtbaren Leistungsausgaben um eine zu konservative Abschätzung der tatsächlichen Ausgaben. Zur Beurteilung der Auswirkungen auf den Beitragsbedarf für den Bestand an nicht chronisch Kranken sollte der EU/BU-Status der Versicherten idealerweise berücksichtigt werden. Nur dann können die Veränderungen des Beitragsbedarfs für die Kassen genau ermittelt werden. Diese Veränderungen entsprechen den Deckungsbeiträgen der Kassen im Vergleich zur heutigen Situation. Bei der Ermittlung dieses Deckungsbeitrags für chronisch Kranke trat jedoch die Schwierigkeit auf, dass die identifizierten Versicherten überwiegend nur in die Gruppen mit bzw. ohne Krankengeldanspruch aufgeteilt werden konnten, nicht jedoch nach EU/BU-Status. Wir haben unterstellt, dass sich die chronisch Kranken für jede Kombination aus Alter, Geschlecht und Krankengeldanspruch (ja/nein) so auf die Versichertengruppen aufteilen wie im bisherigen Bestand. Somit ergibt sich ein durchschnittlicher Anteil von EU/BU-Rentnern. Der Anteil der EU/BU-Rentner unter den chronisch Kranken liegt tatsächlich jedoch überdurchschnittlich hoch, da der EU/BU-Status zum Teil eine Folge von chronischen Erkrankungen ist. Dadurch werden die Deckungsbeiträge für die 35-65jährigen Versicherten, für die der EU/BU- Status erhoben wird, überschätzt. Unter Berücksichtigung dieser Überlegungen bieten die von uns berechneten Leistungsausgaben für chronisch Kranke eher eine Überschätzung. Diese beiden Aspekte verknüpften wir in unseren Berechnungen miteinander. Zunächst schätzten wir die tatsächlichen Leistungsausgaben der schweren Fälle als ein x-faches der beobachtbaren Leistungsausgaben. Aufgrund des fehlenden EU/BU-Status für die 35-65jährigen wurden unterschiedliche Faktoren für diese Altersgruppe und für die restlichen Versicherten verwendet. Da sich die Deckungsbeiträge für EU/BU-Rentner deutlich reduzieren, aber gleichzeitig der Anteil der EU/BU-Rentner unterschätzt wird, haben wir die beobachtbaren Leistungsausgaben als Schätzer für die tatsächlichen Leistungsausgaben herangezogen, was einem Faktor von 1 entspricht. Dies entspricht der Annahme, dass sich die beschriebenen Effekte Unterschätzung der Leistungsausgaben für schwerere Fälle und Überschätzung der Deckungsbeiträge durch Nichtberücksichtigung des EU/BU-Status genau ausgleichen. Für alle anderen Altersgruppen tritt letzterer Effekt nicht auf, deshalb setzen wir einen Faktor an, der größer als 1 ist. Im Basisscenario gehen wir davon aus, dass die schweren Fälle durchschnittlich doppelt so viele Leistungsausgaben verursachen wie alle identifizierten chronisch 107

107 Kranken. Mit Hilfe der beiden geschätzten Faktoren adjustierten wir die berechneten Leistungsausgaben für chronisch Kranke. 3) Differenzen in der Einschreibequote zwischen den Krankenkassen und Kassenarten Die Notwendigkeit des Risikostrukturausgleichs offenbart, dass strukturelle Unterschiede zwischen den Versicherten bestehen. Diese strukturellen Unterschiede werden sich auch auf den Anteil der Versicherten auswirken, die die einzelnen Kassen und Kassenarten in Disease Management Programme einschreiben können. Dieser Einschreibeanteil setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen: Der Anteil der chronisch Kranken an allen Versicherten der gleichen Risikostrukturausgleichs Gruppe und Der Anteil an den chronisch Kranken, die für Disease Management Programme mobilisiert werden können. Der Anteil der chronisch Kranken an den Versicherten einer Risikostrukturausgleichs-Gruppe lässt sich nur schwer und ungenau abschätzen. Wir haben deshalb in unseren Modellannahmen wichtige Indikatoren einbezogen. Ein wesentlicher Indikator ist die Summe der Deckungsbeiträge aller Versicherten einer Kasse. Negative Deckungsbeiträge einer Kasse deuten darauf hin, dass der Risikostrukturausgleich Unterschiede zwischen den Versicherten, die über die bereits im Risikostrukturausgleich berücksichtigten Faktoren wie Alter und Geschlecht hinausgehen, zu Lasten der Kasse unberücksichtigt lässt. Der wesentliche zusätzliche Faktor, der zu unterschiedlichen Leistungsausgaben führt, ist die Morbidität der Versicherten. Übersteigen die Leistungsausgaben den Beitragsbedarf einer Kasse, so deutet dies darauf hin, dass die Morbidität der Kasse - für ihre im Risikostrukturausgleich berücksichtigte Versichertenstruktur - überdurchschnittlich hoch ist. Diese Kasse hat sehr wahrscheinlich auch einen überdurchschnittlich hohen Anteil an Versicherten mit chronischen Erkrankungen. Ein weiterer Indikator ist der alters- und geschlechtsspezifische Anteil an EU/BU-Rentnern. Dieser Status wird im derzeitigen Risikostrukturausgleich verwendet, um die höhere Morbidität einer Subgruppe von Versicherten zu approximieren. Die Verhältniswerte im Risikostrukturausgleich zeigen, dass die EU/BU-Rentner deutlich höhere Leistungsausgaben verursachen, was für eine erhöhte Morbidität in dieser Versichertengruppe spricht. Die Abbildung 37 zeigt, dass der Anteil der EU/BU-Rentner im AOK-Bereich mit Abstand am höchsten ist. 108

108 20 Kassenart IKK AOK BKK VdAK Kassenart IKK AOK BKK VdAK Antei l [%] Antei l [%] Alter Weibliche EU/BU-Rentner Anteil der Versichertenzeiten Vergleich der Kassenarten nach Alter 0 GW / IGKE / 14FEB Alter Männliche EU/BU-Rentner Anteil der Versichertenzeiten Vergleich der Kassenarten nach Alter Abbildung 57: Anteil der EU/BU-Rentner (weiblich und männlich) nach Kassenarten 0 GW / IGKE / 14FEB01 Diese Überlegungen sowie die Morbiditätsverteilung der sieben untersuchten Erkrankungen in der GKV lassen vermuten, dass die Morbidität im AOK-System etwas höher ist. Wir unterstellen für die Basisanalyse, dass die AOKen in allen RSA-Gruppen alters- und geschlechtsstandardisiert einen um 10% höheren Anteil an rückversicherungsfähigen chronisch Kranken gegenüber dem Durchschnitt der Krankenkassen aufweisen. Die Betriebskrankenkassen weisen dagegen im Durchschnitt unterdurchschnittliche Leistungsausgaben im Vergleich zu ihrem Beitragsbedarf auf. Diese niedrigeren Leistungsausgaben lassen sich auf eine niedrigere Morbidität zurückführen. Wir nehmen daher an, dass der Anteil chronisch Kranker um etwa ein Drittel gegenüber dem für die BKKen zu erwartenden Anteil reduziert ist. Der Anteil der chronisch Kranken im VdAK und in den IKKen wird jeweils als identisch angesehen und läßt sich in diesem Modell jeweils aus den Basisannahmen für die AOKen und BKKen ableiten. Da diese Annahmen durch die vorliegenden Daten nur unzureichend gesichert werden, werden zahlreiche zusätzliche Sensititvitätsanalysen durchgeführt, in denen die zugrunde liegenden Annahmen variiert werden. Direkte Rückschlüsse auf einelne Kassen sind nicht möglich, da die Ergebnisse für einzelne Kassen innerhalb einer Kassenart sehr unterschiedlich ausfallen können. Die zweite wichtige Komponente, welche zentral für die quantitative Abschätzung der Rückversicherung auf die Kassenarten ist, ist der Anteil an den chronisch Kranken, die für die Einschreibung in Disease Management Programme mobilisiert werden können. Diese Einschreibequote hängt von dem Engagement der Versicherten ab, bei der Behandlung ihrer chronischen Erkrankungen aktiv mitzuwirken. Wir vermuten auf der Grundlage internationaler Erfahrungen und eigener Erfahrungen im Bereich Diabetes Mellitus, dass die Bereitschaft sich einzuschreiben mit dem sozialen Status korreliert, wobei sich Versicherte mit einem höheren sozialen Status häufiger einschreiben als Versicherte mit einem niedrigeren sozialen Status. 109

109 Eine realistische Annahme könnte lauten, dass im AOK-System eine überproportionale Präsenz niedrigerer sozialer Schichten vertreten ist. Hat dies Auswirkungen auf die Einschreibequote, ergibt sich ein teilweiser Ausgleich für die höhere Prävalenz chronischer Erkrankungen in bezug auf andere Kassenarten. In der Praxis ist dieser Faktor jedoch wesentlich von der Bewerbung der Programme, Vertrauen des Versicherten in seine Krankenkasse und der Präsenz der Kasse vor Ort abhängig. Dennoch soll der Faktor im Rahmen der Abschätzung untersucht werden, um die Diskussion zu erleichtern. Wir untersuchen, wie sich die Transfers verändern, wenn die Kompensation der niedrigeren Morbidität von VdAK und IKKen zwischen 0% und 100% variiert wird. Eine Kompensation von 100% bedeutet, dass AOKen, VdAK und IKKen alters- und geschlechtsstandardisiert anteilsmäßig gleich viele Versicherte einschreiben. Gleichzeitig wurde in der Basisannahme unterstellt, dass es auch den BKKen im Vergleich zum AOK-System gelingt, ihren Anteil Eingeschriebener durch bessere Mobilisation ihrer Versicherten um bis zu 10% zu erhöhen. Die Annahmen sind in Tabelle 14 zusammengefasst. Wir haben für alle Parameter einen Schätzwert für das Basisszenario angegeben, sowie eine Spannweite. Tabelle 14: Parameter des Transfermodells Beschreibung Basiswert Spannweite Anteil der eingeschriebenen Versicherten an allen Versicherten Anteil der identifizierten chronisch Kranken in DM-Programmen 10% 0 20% Der Beitragsbedarf von chronisch Kranken und die Veränderung des Beitragsbedarfs für nicht chronisch Kranke. Faktor für die LA von schwer chronisch Kranken (Alter: Jahre) Faktor für die LA von schwer chronisch Kranken (Alter: <35 oder >65 Jahre) 1,5 1,5-3 Differenzen in der Einschreibequote zwischen den Krankenkassen und Kassenarten Prozentuale Erhöhung der Morbidität der AOK gegenüber dem Mittelwert 10% 0 20% Proz. Kompensation der höheren AOK-Morbidität durch VdAK und IKK 0%,100% 0 100% Faktor für die Kompensation der höhereren AOK-Morbidität durch niedrigere 3, BKK-Morbidität Quelle: Eigene Darstellung Die dargestellten Annahmen werden zunächst daraufhin untersucht, welche Transferveränderungen im Vergleich zur heutigen Situation sich für die einzelnen Kassenarten ergeben würden, wenn die Rückversicherung für alle eingeschriebenen chronisch Kranken von den Kranken- 110

110 kassen in Anspruch genommen werden kann. Die Ergebnisse dieser Analyse sind in Tabelle 15 dargestellt. Ohne Kompensation des Anteils chronisch Kranker in den AOKen würde das AOK- System jährlich etwa 430 Mio. DM zusätzlich aus dem Risikostrukturausgleich erhalten, wenn die Rückversicherung auf den Bestand ausgedehnt wird. Dieser Betrag müsste überwiegend vom BKK-System aufgebracht werden (-376 Mio. DM) und zu einem geringen Teil von VdAK und IKKen. Würden VdAK und IKKen den niedrigeren Anteil chronisch Kranker durch eine höhere Einschreibequote voll kompensieren, so wären die BKKen die alleinigen Zahlerkassen zugunsten der anderen drei Kassenarten. AOK-System, VdAK und IKKen würden für jeden Versicherten zwischen 4 DM (IKK) und 7 DM (AOK-System) aus dem Risikostrukturausgleich erhalten. Die BKKen müssten durchschnittlich etwa 40 DM für jeden Versicherten bezahlen. Tabelle 15: Transferveränderungen bei Einführung einer Rückversicherung für alle Versicherten: Auswirkungen auf die Kassenarten (in Mio. DM) Szenario AOK VdAK IKK BKK Szenario 1 Keine Kompensation der höheren AOK-Morbidität Szenario 2 100%-Kompensation der höheren AOK-Morbidität durch VdAK und IKK Quelle: Eigene Berechnung Außerdem haben wir untersucht, wie robust dieses Ergebnis in bezug auf Veränderungen in den Annahmen ist. Zu diesem Zweck wurden die in Tabelle 14 aufgeführten Parameter in einzelnen Analysen auf ihrer Spannweite variiert. Für alle anderen Parameter wird jeweils der Basiswert angenommen. Die Ergebnisse der wichtigsten Sensitivitätsanalysen werden nachfolgend grafisch dargestellt. Auf der linken Seite ist das Szenario 1 abgebildet, bei dem die höhere AOK- Morbidität nicht durch eine höhere Einschreibequote kompensiert werden kann. In Szenario 2 auf der rechten Seite wird der geringere Anteil chronisch Kranken zu 100% vom VdAK und IKK kompensiert, die BKK kann ihren niedrigeren Anteil im Vergleich zur AOK um 10% steigern. In 111

111 den Abbildungen befinden sich auf der x-achse die Werte des Sensitivitätsparameters. Der Basiswert ist jeweils durch eine senkrechte Linie gekennzeichnet. Auf der y-achse sind die erwarteten Transferveränderungen gegenüber der heutigen Situation abgetragen. Ein Wert von 1000 entspricht einer Verbesserung von 1 Mrd. DM. Diese Verbesserung kann sich in einer Reduzierung der Transferzahlungen oder durch eine Erhöhung der Transfereinnahmen im Risikostrukturausgleich äußern. Abbildung 38 zeigt, dass die Transferveränderungen etwa linear mit dem Anteil der eingeschriebenen chronisch Kranken an allen identifizierten chronisch Kranken ansteigen. VdAK- und IKK- Bereich liegen im positiven Bereich, wenn es gelingt, die geringere Morbidität durch eine höhere Einschreibung zu kompensieren Kassenart VdAK IKK BKK AOK Anteil an den identifizierten CK, die in DM- Programme kommen VdAK + IKK kompensieren niedrigere Morbidität nicht Sensitivitätsanalyse: Transferveränderungen durch Chronisch Kranke (in Mio. DM) GW / IGKE / 14FEB Kassenart VdAK IKK BKK AOK Anteil an den identifizierten CK, die in DM- Programme kommen VdAK + IKK kompensieren durch höhere Einschreibequote Sensitivitätsanalyse: Transferveränderungen durch Chronisch Kranke (in Mio. DM) GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 58 Ein sehr ähnliches Bild ergibt sich, wenn der Morbiditätsvorsprung der AOK gegenüber den anderen Kassenarten variiert wird (Abbildung 59) Kassenart VdAK IKK BKK AOK Prozentuale Erhöhung der Prävalenz in der AOK VdAK + IKK kompensieren niedrigere Morbidität nicht Sensitivitätsanalyse: Transferveränderungen durch Chronisch Kranke (in Mio. DM) GW / IGKE / 14FEB Kassenart VdAK IKK BKK AOK Prozentuale Erhöhung der Prävalenz in der AOK VdAK + IKK kompensieren durch höhere Einschreibequote Sensitivitätsanalyse: Transferveränderungen durch Chronisch Kranke (in Mio. DM) GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung

112 Weitere Analysen zeigen: Wird statt eines 10% überdurchschnittlichen Anteils der chronisch Kranken ein 20% überdurchschnittlicher Anteil im AOK-System unterstellt, dann verdoppeln sich in etwa die Transferveränderungen der einzelnen Kassenarten. Wie aus Abbildung 60 ersichtlich ist, müssen VdAK und IKK etwa 30% der angenommenen erhöhten AOK-Morbidität kompensieren, um von der Einführung der Disease Management Programme im Bestand zu profitieren. Erwartungsgemäß würde diese Kompensation zu Lasten der AOK gehen, die jedoch auch bei voller Kompensation noch immer am stärksten profitiert. Die BKKen kompensieren hier zwischen 0 und 10% gegenüber der AOK und bleiben etwa konstant. Dies liegt daran, dass ihre Kompensation im Modell geringer ist als die von VdAK und IKK Kassenart VdAK IKK BKK AOK %-Kompensation VdAK und IKK der höheren Morbidität der AOK VdAK + IKK kompensieren durch höhere Einschreibequote Sensitivitätsanalyse: Transferveränderungen durch Chronisch Kranke (in Mio. DM) GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung Alle weiteren beschriebenen Parameter haben geringere Auswirkungen auf die Transferveränderungen und werden grafisch im Anhang 4 beschrieben. Die dargestellten Analysen zeigen, dass sich die Transferveränderungen unter den gemachten Annahmen für alle Kassenarten etwa zwischen 1 Mrd. und 1 Mrd. DM bewegen. Da die AOK derzeit Zahlungen aus dem Risikostrukturausgleich empfängt, die BKKen Transferzahlungen im Risikostrukturausgleich leisten, würde sich das Risikostrukturausgleichs Volumen annahmegemäß um maximal 1 Mrd. oder bezogen auf die auf Kassenartenebene dargestellten Transfersalden in Höhe von rund 23 Mrd. DM um ca. 5% ausweiten. 113

113 Zusammenfassung zu Modell 1 und Modell 2: Beschränkung der Rückversicherung auf Wechsler mit chronischen Erkrankungen vs. Berücksichtigung von Bestandsversicherten mit chronischen Erkrankungen Die Vor- und Nachteile der Ausdehnung werden in Tabelle 16 dargestellt. Tabelle 16: Vor- und Nachteile der Ausweitung der Rückversicherung für chronisch erkrankte Versicherer auf den Bestand Vorteile Nachteile Bestandsversicherter wird dem Wechsler Risikostrukturausgleichs-Volumen weitet sich gleichgestellt. vermutlich geringfügig aus. Die Anreize zum Aufbau von Disease Management Programmen sind höher, da sich die Rentabilität aufgrund der höheren Teilnehmerzahlen verbessert. Es kann ein wachsender Druck auf Versicherte entstehen, sich einzuschreiben. Sichere Einschreibekriterien und die Trennung von finanziellem Anreiz und Einschreibebestätigung ist erforderlich. Ein unabhängiges System der Kontrolle der Qualität der Programme einschließlich Monitoring und Re- Akkreditierung ist notwendig. Marketing der Krankenkassen für Disease Die Überprüfbarkeit der Einschreibekriterien Management Programme kann sich auf eigene Versicherte erstrecken. Wahrscheinlichkeit möglichkeiten muss bei der Ausgestaltung im Einzelfall wird schwerer. Manipulations- flächendeckender Programmangebote steigt. hohe Aufmerksamkeit gewidmet werden. Quelle: Eigene Darstellung Aus epidemiologischer Sicht ist ein möglichst breiter Zugang zu Disease Management Programmen sinnvoll. Für die Inanspruchnahme der Rückversicherung ist jedoch eine differenziertere Betrachtungsweise zu wählen, da die Erstattung durchschnittlicher Kosten von Versicherten mit chronischen Erkrankungen einen sehr starken Anreiz für die einzelne Kasse darstellt, die Einschreibequote der eigenen Versicherten zu maximieren. Neben der Implementierung kasseneigener Programme werden die Kassen versuchen, mit möglichst vielen Programmanbietern zu kontrahieren. Aufgrund der Informationsasymmetrie kann nicht davon ausgegangen werden, dass schlechte Programme durch Marktmechanismen alleine herausgefiltert werden. 114

114 Folgende Möglichkeiten zur Verringerung der Manipulationsanfälligkeit und zur Qualitätssicherung werden daher im einzelnen vorgeschlagen: 1. Ein Akkreditierungs- und Re-Akkreditierungsverfahren um sicherzustellen, dass nur Programme, welche die Akkreditierungskriterien erfüllen, durch die Rückversicherung gefördert werden, 2. Der Aufbau einer Datenbank zum systematischen Programmvergleich, 3. Einführung eines Benchmarking bezüglich der Indikatoren der Prozess- und ggf. Ergebnisqualität, 4. Veröffentlichung aller Ergebnisse zur Steigerung der Transparenz, 5. Die Definition überprüfbarer Einschreibekriterien für Versicherte mit chronischen Erkrankungen zur Vermeidung von Manipulation und zur Wahrung der Kostenhomogenität, 6. Die Einführung eines Einschreibeverfahrens mit mehreren Kontrollinstanzen, 7. Beschränkung der Disease Management Programme auf die vorgeschlagenen Erkrankungen, um eine Inflation qualitativ schlechter Programme zu vermeiden. Die Umsetzung eines solchen Systems zur Sicherung der Qualität der Programme und zur Vermeidung von Manipulation wird im nächsten Kapitel erläutert. Dort wird ein konkreter Vorschlag zur Diskussion gestellt. Hier sei nur darauf hingewiesen, dass eine entsprechende Sicherung der Qualität der Programme auch unter der Voraussetzung, dass diese nur chronisch kranken Wechslern offen sein sollen, notwendig ist. Jedoch würde es sich dann um deutlich kleinere Programme handeln, und der Anreiz der Krankenkassen, Druck auf die Versicherten auszuüben bzw. die Einschreibekriterien zu umgehen, wäre deutlich geringer. Daher darf die Ausdehnung der Programme auf Bestandsversicherte nur unter der Voraussetzung diskutiert werden, dass diese Probleme auch praktisch gelöst werden können. Insbesondere wäre eine Ausdehnung der Programme auf frühe Krankheitsstadien oder für das Disease Management nicht geeignete Erkrankungen unter Manipulationsgesichtspunkten nicht vertretbar. Damit überhaupt entsprechende Erfahrungen gewonnen und Kontrollmechanismen aufgebaut werden können, sollte das Disease Management zunächst auf die in diesem Vorschlag vorgetragenen chronischen Erkrankungen beschränkt bleiben, für die auch international die meisten und die besten Erfahrungen vorliegen. 115

115 7. Umsetzung der solidarischen Rückversicherung für Wechsler / Versicherte mit chronischen Erkrankungen Die Rückversicherung für Versicherte mit chronischen Erkrankungen ist keine Rückversicherung im klassischen Sinne (siehe hierzu auch die Ausführungen in Kapitel 2). Vielmehr ist sie eine Versicherung, bei der der Versicherungsfall dann eintritt, wenn ein Versicherter mit definierten Stadien einer chronischen Erkrankung in ein Disease Management Programm aufgenommen wird. In bezug auf die Wechslerkomponente ist zu beachten, dass diese entfällt, wenn der Wechsler in ein Disease Management Programm eintritt. Die solidarische Rückversicherung hat folgende Ziele: Förderung von Wettbewerb in der GKV durch Einführung eines neuen Wettbewerbs um Versicherte mit chronischen Erkrankungen Qualitätssicherung im Versorgungsmanagement von Versicherten mit chronischen Erkrankungen Substitution eines durch Risikoselektion geprägten Wettbewerbs durch Einführung eines Qualitätswettbewerbs Steigerung der Systemeffizienz Überführbarkeit in Modelle der integrierten Versorgung Die Umsetzung erfolgt durch die Zuweisung finanzieller Mittel aus einem Rückversicherungs- Pool innerhalb der Risikostrukturausgleichs-Systematik an Krankenkassen in Abhängigkeit von der Anzahl von Wechslern / Versicherten mit chronischen Erkrankungen, die sich freiwillig in Programme zur Verbesserung der Versorgungsqualität (Disease Management Programm) eingeschrieben haben. Liegen die Ausgaben eines eingeschriebenen chronisch kranken Wechslers/ Versicherten unter dem Rückversicherungs-Betrag, so verbleibt der Kasse ein Gewinn. Durch die Förderung von Disease Management Programmen für Wechsler / Versicherte mit chronischen Erkrankungen wird ein Anreiz geschaffen, Versicherte mit chronischen Erkrankungen der einzelnen Krankenkassen für die Programme zu gewinnen. Das hat eine flächendeckende Verbesserung der Versorgungsqualität und die Realisierung von Kosteneinsparpotenzialen zur Folge. Zur Minimierung des Manipulationspotentials ist ein Einschreibe- und Meldeverfahren für die Inanspruchnahme 116

116 der Rückversicherung zu prüfen. Für Wechsler mit chronischen Erkrankungen wäre das im folgenden geschilderte Vorgehen denkbar: Das Gutachten zeigt bereits auf der Umsetzungsebene detaillierte Vorschläge für Disease Management Programme und die Rückversicherung. So wird das Meldeverfahren einschließlich notwendiger Formulare bei den Versichertenmeldungen und Satzarten beim Bundesversicherungsamt vorgetragen. Für Disease Management Programme wird ein detaillierter Vorschlag für die Abklärung und Qualitätskontrolle solcher Programme vorgestellt. Jeder alternative Vorschlag zur verbesserten Berücksichtigung von Morbiditätskomponenten müsste zur Prüfung einer Einführbarkeit zunächst auf ähnlicher Detailebene beschrieben werden. 7.1 Verfahren für Wechsler mit chronischen Erkrankungen Schreibt sich ein Wechsler mit chronischen Erkrankungen in ein Disease Management Programm ein, so entfällt die Wechslerkomponente. Für eingeschriebene Wechsler mit chronischen Erkrankungen ist daher neben dem Einschreibeverfahren ein Meldeverfahren notwendig. Einschreibeverfahren Der Wechsler leidet nach eigenen Angaben an einer als rückversicherungsfähig definierten chronischen Erkrankung. Zur Aufnahme in ein Disease Management Programm sind mehrere Verfahren denkbar (Tabelle 17). Um einen größtmöglichen Schutz vor Manipulation zu gewährleisten, sollte eine Eingangsuntersuchung mit klinischer und laborchemischer Statuserhebung stattfinden, durch die die Angaben des Versicherten verifiziert werden. Die Parameter der Eingangsuntersuchung müssen den Einschlusskriterien zur Aufnahme in ein Disease Management Programm entsprechen. Sie werden in enger Anlehnung an das Manual der Akkreditierungsinstitution vom Programm definiert und sind für jede Erkrankung spezifisch. Dazu meldet die Krankenkasse den Versicherten als Disease Management Teilnehmer bei dem für die Eingangsuntersuchung verantwortlichen Arzt (Disease Management Arzt) an. Wird vom Arzt keine Diskrepanz bezüglich der vom Patienten angegebenen Diagnose und der klinischen und laborchemischen Untersuchung festgestellt, kann der Patient in ein Disease Management Programm 117

117 aufgenommen werden. Das Ergebnis der Eingangsuntersuchung des Disease Management Arztes wird von einem zweiten unabhängigen Facharzt des jeweiligen Fachgebietes oder einer unabhängigen Institution wie dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) bestätigt und vom Disease Management Arzt auf dem Anmeldeformular zum Disease Management an die Krankenkasse zurückgemeldet. Eine zusätzliche Überprüfung der Disease Management Teilnehmer anhand der Einschreibekriterien kann im Rahmen des Monitorings durch eine unabhängige Institution stichprobenhaft erfolgen. Tabelle 17: Einschreibeverfahren in Disease Management Programme in Abhängigkeit von der Manipulationsanfälligkeit Einschreibeverfahren in Disease Management Programme Anfälligkeit für Manipulation Einschreibung ist bei der Krankenkasse aufgrund der Angaben des Versicherten ohne weitere Prüfung möglich. ++ Einschreibung ist bei der Krankenkasse aufgrund der Angaben des Versicherten möglich. Überprüfung der Angaben des Versicherten durch + eine Eingangsuntersuchung beim Disease Management Arzt. Einschreibung erfolgt bei der Krankenkasse aufgrund der Angaben des Versicherten. Eine Überprüfung findet im Rahmen der Eingangsunters u- 0 chung beim Disease Management Arzt statt. Das Einholen einer Zweitmeinung durch einen unabhängigen Facharzt ist zwingend vorgeschrieben. Einschreibung erfolgt aufgrund von Angaben des Versicherten. Überprüfung durch Eingangsuntersuchung des Disease Management Arztes. - Zusätzliche Überprüfung durch eine unabhängige Institution (z. B. Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MdK)) Quelle: Eigene Darstellung Die Einschreibung in ein Disease Management Programm zur Verbesserung der Versorgungsqualität erfolgt freiwillig. Der Versicherte wird beim Kassenwechsel von der aufnehmenden Kasse auf die Existenz entsprechender Programme hingewiesen. Der Zeitraum innerhalb dessen die Einschreibung erfolgen kann, beträgt 3 Monate. Diese Frist gewährleistet, dass der Versicherte ausreichend Gelegenheit hat, Informationen beim Arzt seines Vertrauens einzuholen. Das Ausfüllen des Einschreibeformulars erfolgt bei der aufnehmenden Krankenkasse. Die tatsächliche Aufnahme in das Programm wird vom Disease Management Arzt im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung durchgeführt (s.o.). Schreibt sich ein Wechsler mit chronischer Erkrankung nach einem Kassenwechsel innerhalb von 3 Monaten in ein Disease Management Programm ein, so kann die Rückversiche- 118

118 rung in Anspruch genommen werden. Die Wechslerkomponente entfällt. Dies wird der abgebenden Kasse im Rahmen des Meldeverfahrens mitgeteilt (Abbildung 63). Die Fristsetzung entfällt bei einer Ausdehnung auf den Bestand. Schreibt sich ein Wechsler mit chronischen Erkrankungen nach Ablauf der 3 Monate in ein Disease Management Programm ein, so kann die Rückversicherung nicht mehr in Anspruch genommen werden. Die Wechslerkomponente bleibt bestehen. Die Fristsetzung entfällt bei einer Ausdehnung auf den Bestand. Als Wechsler im Sinne der Rückversicherung gelten alle Versicherten, die die Kasse wechseln. Für die Gruppe der Arbeitslosen und der Sozialhilfeempfänger wird aufgrund empirischen Daten keine Ausnahmeregelung vorgeschlagen. Die Definition entfällt bei einer Ausdehnung auf den Bestand. Der Versicherte erhält bei Einschreibung schriftlich alle notwendigen Informationen für das spezifische Programm. Relevante Informationen des Versicherten erhebt der Disease Management Arzt bei der Eingangsuntersuchung. Der Versicherte unterzeichnet bei der Einschreibung ein Formular zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen. 119

119 Abbildung 61: Entwurf eines Anmeldeformulars zur Meldung eines Wechsler mit chronischer Erkrankung beim Disease Management Arzt. Formular zur Anmeldung eines Versicherten zur Eingangsuntersuchung für ein Disease Management Programm Name des Versicherten: Geburtsdatum: Programm: vom Arzt auszufüllen Patient ist für das vorgeschlagene Programm geeignet: Ja nein Unterschrift / Stempel Arzt 120

120 Abbildung 62: Entwurf eines Einschreibeformulars Formular zur freiwilligen Einschreibung in ein Disease Management Programm bei einer chronischen Erkrankung Versichertenname: Geburtsdatum: Der Versicherte/ der gesetzliche Vertreter bestätigt, die folgenden Angaben (Bitte ankreuzen). Gemäß der ärztlichen Untersuchung möchte ich mich auf eigenen Wunsch in ein Programm zur Versorgungsverbesserung für folgende Erkrankung einschreiben Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Asthma Bluthochdruck Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Brustkrebs Schlaganfall Mit Unterschrift wird die Richtigkeit der Angaben bestätigt. Unterschrift Versicherter/ Gesetzlicher Vertreter Vorhergehende Krankenkasse des Versicherten : Vorhergehende Krankenversichertennummer des Versicherten: Von der Krankenkasse auszufüllen Es wird bestätigt, dass für diesen Versicherten keine Wechslerkomponente in Anspruch genommen werden kann. Die obigen Angaben können nach bestem Wissen bestätigt werden. Der Verpflichtung zur Weiterleitung der Meldung an die bisherige Krankenkasse wird nachgekommen. Unterschrift/Stempel Krankenkasse 121

121 Meldeverfahren Wechsler mit chronischen Erkrankungen können sich in ein Disease Management Programm zur Versorgungsverbesserung einschreiben. In diesem Fall erfolgt eine Meldung an die abgebende Kasse, da für diesen Wechsler die Wechslerkomponente entfällt. Gleichzeitig wird der Versicherte von der aufnehmenden Krankenkasse bei dem betreuenden Disease Management Arzt angemeldet. Versicherter 2 Meldeformular bei Einschreibung 1 Ausgefülltes Formular abgebende Krankenkasse Weiterleitung Formular 3 aufnehmende Krankenkasse 4 Bestätigung Abbildung 63: Ablauf des Meldeverfahrens für einen Wechsler mit chronischen Erkrankungen Quelle: Eigene Darstellung 1) Das Meldeformular wird von der aufnehmenden Krankenkasse dem neuen Versicherten ausgehändigt. Dieser kann sich in ein Programm zur Versorgungsverbesserung einschreiben. 2) Der Versicherte füllt das Formular aus und bestätigt die Angaben durch seine Unterschrift. 3) Die aufnehmende Krankenkasse leitet die Erstschrift des Formulars an die abgebende Krankenkasse weiter, nachdem sie vom Disease Management Arzt das Einschreibeformular erhalten hat. Dadurch erhält die abgebende Kasse Kenntnis davon, dass für diesen Wechsler keine Wechslerkomponente bezahlt wird. Die Zweitschrift wird in den Unterlagen des Versicherten abgeheftet. 122

122 4) Die abgebende Krankenkasse prüft die Angaben anhand ihrer eigenen Aufzeichnungen und bestätigt der aufnehmenden Krankenkasse den Erhalt. Zur Identifizierung des Versicherten bei seiner bisherigen Kasse dienen die Versichertennummer der vorhergehenden Kasse sowie Geburtsdatum und Name. Mit Zusendung des Einschreibeformulars an die abgebende Kasse, wird dieser bestätigt, dass für diesen Wechsler keine Wechslerkomponente in Anspruch genommen werden kann. Ein Prüfverfahren kann auf Seiten der aufnehmenden und der abgebenden Kasse durchgeführt werden. Die Meldung der eingeschriebenen Wechsler an das Bundesversicherungsamt (BVA) zur Verrechnung der Rückversicherungsauszahlung im Risikostrukturausgleich erfolgt im Rahmen der Satzarten. Hat sich der Versicherte in ein Disease Management Programm eingeschrieben, so erfolgt die Anmeldung beim Disease Management Arzt durch die aufnehmende Krankenkasse. Disease Management Arzt Versicherter 2 Anmeldeformular 1 Meldeformular bei Einschreibung aufnehmende Krankenkasse 3 Bestätigung Abbildung 64: Ablauf des Einschreibeverfahrens für einen Wechsler mit chronischer Erkrankung 123

123 1. Das Meldeformular (Abbildung 61) wird, wie im Meldeverfahren beschrieben, von dem Wechsler mit chronischer Erkrankung ausgefüllt. Damit schreibt sich der Versicherte bei der aufnehmenden Krankenkasse in ein bestimmtes Disease Management Programm ein. 2. Die aufnehmende Krankenkasse schickt für diesen Versicherten ein Anmeldeformular (mit genauer Bezeichnung des Programms für das der Versicherte angemeldet werden soll) an den Disease Management Arzt. Dies geschieht zwischen Schritt 2 und 3 des Meldeverfahrens. 3. Der Disease Management Arzt stellt im Rahmen der Eingangsuntersuchung zum Disease Management fest, ob die definierten Kriterien zur Teilnahme des Versicherten an dem Programm erfüllt sind. Die Einholung einer Zweitmeinung zur Bestätigung der Diagnose ist verbindlich vorgeschrieben. Zur Einholung der Zweitmeinung überweist der Disease Management Arzt den Versicherten an einen Facharzt des entsprechenden Gebietes oder an eine unabhängige Institution wie beispielsweise den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Ein Versicherter, der sich in ein Disease Management Programm für Asthma einschreiben möchte, wird beispielsweise an einen Lungenfacharzt überwiesen. Diese Art der Diagnosesicherung ist notwendig, da der Disease Management Arzt den zusätzlich anfallenden Arbeitsaufwand insbesondere durch vermehrte Dokumentation im Rahmen von Disease Management Programmen von der Krankenkasse durch einen Bonus vergütet bekommt. Zur Minimierung von Manipulationsmöglichkeiten ist daher für Versicherten die Bestätigung der Diagnose durch eine Zweitmeinung vor Einschreibung des Versicherten in das Programm zwingend. Dieses Vorgehen bestätigt der Arzt mit seiner Unterschrift und schickt das ausgefüllte Formular an die Krankenkasse zurück. Jetzt erfolgt im Meldeverfahren die Zusendung des Meldeformulars an die abgebende Kasse sowie die Bestätigung der abgebenden Kasse (Schritt 3 und 4). In den Fällen, in denen der Versicherte aus dem System der gesetzlichen Krankenkasse herausfällt, kann keine Einschreibung in ein Disease Management Programm stattfinden. Dazu gehören beispielsweise Tod und Wechsel in die PKV. Schreibt sich ein Versicherter, für den die Rückversicherung in Anspruch genommen werden kann, in ein Disease Management Programm ein, ohne aktiv an dem angebotenen Programm teilzunehmen, so wird die Rückversicherung weiterhin bezahlt. Eine Kontrolle findet in diesem Fall nicht statt. Allerdings liegt es im Interesse der Krankenkasse bzw. des Disease Management Anbieters, die aktive Teilnahme der eingeschriebenen Versicherten zu fördern. Nur eine aktive Teilnahme der Versicherten führt zu einem verbesserten Outcome, das sich für die Krankenkasse 124

124 in niedrigeren Kosten und einer Verbesserung der Versorgungsqualität niederschlägt. Zudem wird ein Programm, das kaum aktive Beteiligung aufweist im Benchmarking einen schlechten Platz belegen und eine Negativwerbung für die entsprechende Kasse darstellen. Die Ergebnisse des Benchmarkings werden zur Förderung der Transparenz im Gesundheitswesen veröffentlicht. Entschließt sich ein Versicherter, der in ein Disease Management Programm eingeschrieben ist, nicht weiter an dem Programm teilzunehmen, so wird von ihm eine Austrittserklärung unterschrieben. Das Recht eine Austrittserklärung zu unterzeichnen steht dem Versicherten ohne Angabe von Gründen zu. Die Austrittserklärung wird von der Krankenkasse zugeschickt oder persönlich vom Versicherten in der Geschäftsstelle unterzeichnet. Die Krankenkasse ist verpflichtet, die Erklärung in der Versichertenakte abzuheften und den Wechsler als Bestandsversicherten zu führen. Die Zahlung der Wechslerkomponente wird nicht wieder aufgenommen. 7.2 Verfahren für rückversicherte Bestandsversicherte mit chronischen Erkrankungen Sind alle Versicherten entsprechend den definierten chronischen Erkrankungen und Stadien rückversicherungsfähig, entfällt der Status Wechsler mit chronischer Erkrankung. Jeder Versicherte, der sich in ein Disease Management Programm einschreibt, gilt dann als Versicherter mit chronischer Erkrankung für den die Rückversicherung unabhängig vom Status in Anspruch genommen werden kann. Das Melde- und Einschreibeverfahren für Wechsler mit chronischen Erkrankungen bleibt unabhängig davon bestehen. Das Melde- und Einschreibeverfahren für Bestandsversicherte mit chronischen Erkrankungen könnte analog zum Verfahren bei Wechslern ablaufen. Einschreibeverfahren Der Versicherte leidet nach eigenen Angaben an einer als rückversicherungsfähig definierten chronischen Erkrankung. Zur Aufnahme in ein Disease Management Programm sind mehrere Verfahren denkbar (Tabelle 18). 125

125 Tabelle 18: Einschreibeverfahren in Disease Management Programme in Abhängigkeit von der Manipulationsanfälligkeit Einschreibeverfahren in Disease Management Programme Anfälligkeit für Manipulation Einschreibung ist bei der Krankenkasse aufgrund der Angaben des Versicherten ohne weitere Prüfung möglich. ++ Einschreibung ist bei der Krankenkasse aufgrund der Angaben des Versicherten möglich. Überprüfung der Angaben des Versicherten durch + eine Eingangsuntersuchung beim Disease Management Arzt. Die Einschreibung erfolgt bei der Krankenkasse aufgrund der Angaben des Versicherten. Eine Überprüfung findet im Rahmen der Eingangsuntersuchung beim Disease Management Arzt statt. Das Einholen einer 0 Zweitmeinung durch einen unabhängigen Facharzt ist zwingend vorgeschrieben. Die Einschreibung erfolgt aufgrund von Angaben des Versicherten. Eine Überprüfung findet im Rahmen der Eingangsuntersuchung des Disease - Management Arztes statt. Zusätzlich erfolgt eine Überprüfung durch eine unabhängige Institution (z. B. Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Quelle: Eigene Darstellung Um einen größtmöglichen Schutz vor Manipulation zu gewährleisten, sollte eine Eingangsuntersuchung mit klinischer und laborchemischer Statuserhebung stattfinden, durch die die Angaben des Versicherten verifiziert werden. Die Parameter der Eingangsuntersuchung müssen den Einschlusskriterien zur Aufnahme in ein Disease Management Programm entsprechen. Sie werden in enger Anlehnung an das Manual der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung vom Programm definiert und sind für jede Erkrankung spezifisch. Dazu meldet die Krankenkasse den Versicherten als Disease Management Teilnehmer bei dem für die Eingangsuntersuchung verantwortlichen Arzt (Disease Management Arzt) an. Wird vom Arzt keine Diskrepanz bezüglich der vom Patienten angegebenen Diagnose und der klinischen und laborchemischen Untersuchung festgestellt, wird der Patient in ein Disease Management Programm aufgenommen. Das Ergebnis der Eingangsuntersuchung des Disease Management Arztes wird von einem zweiten unabhängigen Facharzt bzw. von einer unabhängigen Institution wie z.b. dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) des jeweiligen Fachgebietes bestätigt (siehe Einschreibeverfahren Schritt 3) und vom Disease Management Arzt auf dem Anmeldeformular zum Disease Management an die Krankenkasse zurückgemeldet. Eine weitere Überprüfung der Disease Management Teilnehmer anhand der Einschreibekriterien kann im Rahmen des Monitoring durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) oder eine andere unabhängige Institution stichprobenhaft erfolgen. Sind auch Bestandsversicherte rückversicherungsfähig, so ist dem Ausschluss von Manipu- 126

126 lationsmöglichkeiten ein hoher Stellenwert einzuräumen. Dazu ist die exakte Definition der Einschlusskriterien (Krankheiten und Stadien) sowie der Parameter der Eingangsuntersuchung und die Überprüfung durch eine unabhängige Institution notwendig. Die Einschreibung in ein Disease Management Programm kann jederzeit erfolgen. Bestandsversicherte werden nicht mehr im Bestand geführt, sondern in der jeweiligen krankheitsdefinierten Gruppe (z.b. Diabetes Mellitus, Asthma). Die Einschreibung erfolgt freiwillig. Der Versicherte erhält bei Einschreibung schriftlich alle notwendigen Informationen für das spezifische Programm. Relevante Informationen des Versicherten erhebt der Disease Management Arzt bei der Eingangsuntersuchung. Der Versicherte unterzeichnet bei Einschreibung in das Disease Management Programm eine datenschutzrechtliche Erklärung. Der Zugang jedes Versicherten zur Rückversicherung garantiert eine Gleichbehandlung aller Versicherten. 127

127 Abbildung 65: Entwurf eines Anmeldeformulars zur Meldung eines Versicherten mit chronischer Erkrankung beim Disease Management Arzt. Formular zur Anmeldung eines Versicherten zur Eingangsuntersuchung für ein Disease Management Programm Name des Versicherten: Geburtsdatum: Programm: vom Arzt auszufüllen Patient ist für das vorgeschlagene Programm geeignet: Ja nein Unterschrift / Stempel Arzt 128

128 Abbildung 66: Entwurf eines Formulars zur Überprüfung der Einschreibung eines Bestandsversicherten in ein Programm zur Versorgungsverbesserung bei chronischer rückversicherungsfähiger Erkrankung Formular zur freiwilligen Einschreibung in ein Disease Management Programm bei einer chronischen Erkrankung Versichertenname: Geburtsdatum: Der Versicherte/ der gesetzliche Vertreter bestätigt, die folgenden Angaben (Bitte ankreuzen). Gemäß der ärztlichen Untersuchung möchte ich mich auf eigenen Wunsch in ein Programm zur Versorgungsverbesserung für folgende Erkrankung einschreiben Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 Asthma Bluthochdruck Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Brustkrebs Schlaganfall Mit Unterschrift wird die Richtigkeit der Angaben bestätigt. Unterschrift Versicherter/ Gesetzlicher Vertreter Von der Krankenkasse auszzufüllen Die obigen Angaben können nach bestem Wissen bestätigt werden. Unterschrift/Stempel Krankenkasse 129

129 Meldeverfahren Schreibt sich ein Bestandsversicherter in ein Disease Management Programm ein, wird die Erstschrift des Formulars in der Akte des Versicherten abgeheftet (Abbildung 67). Gleichzeitig wird der Versicherte von der aufnehmenden Kasse bei dem betreuenden Disease Management Arzt angemeldet. Einschreibeverfahren Bestandsversicherter mit chronischer Erkrankung Selbstdokumentation Krankenkasse 2 Einschreibung 1 Versicherter Abbildung 67: Ablauf des Einschreibeverfahrens für einen Bestandsversicherten mit chronischen Erkrankungen 1. Das Einschreibeformular wird von der Krankenkasse an den Bestandsversicherten ausgehändigt. Dieser kann sich jederzeit in ein Programm zur Versorgungsverbesserung einschreiben. 2. Der Versicherte füllt das Formular aus und bestätigt die Angaben durch seine Unterschrift. 3. Der Disease Management Arzt stellt im Rahmen der Eingangsuntersuchung zum Disease Management fest, ob die definierten Kriterien zur Teilnahme des Versicherten an dem Programm erfüllt sind. Die Einholung einer Zweitmeinung zur Bestätigung der Diagnose ist verbindlich vorgeschrieben. Dieses Vorgehen bestätigt der Arzt mit seiner Unterschrift und schickt das ausgefüllte Formular an die Krankenkasse zurück. 130

130 Die organisatorische Umsetzung der Morbiditätsapproximierung über ein Einschreibemodell in eine Rückversicherung hat erhebliche Vorteile, die insbesondere im Vergleich mit einer Morbiditätskomponente deutlich werden: Der Personenkreis kann fest umrissen werden. Die Definition der Krankheiten ist nicht von Kodierungen in Abrechnungsdaten abhängig. Abrechnungsdaten unterliegen einem starken Upcoding, um höhere Entgelte zu erzielen. Die Missbrauchsmöglichkeiten sind geringer, da bei Einschreibung als chronisch kranker Patient entsprechende Untersuchungen vorgenommen werden können. Diese sind auch medizinisch sinnvoll bei Beginn eines Disease Management Programms. Sie können durch Stichproben ergänzt werden. Es findet keine Stigmatisierung der chronisch erkrankten Versicherten statt, da diese nicht von der Krankenkasse eingeschrieben werden können. Eine Einschreibung ist nur freiwillig durch den Versicherten möglich. Datenschutzprobleme werden durch Einwilligung des Versicherten gelöst. 7.3 Finanzierung der solidarischen Rückversich erung Um die Möglichkeit der kurzfristigen Einführung und die Einfachheit der Berechnung zu gewährleisten, ist es sinnvoll, Finanzierung und Verrechnung der Rückversicherungskomponente innerhalb des bestehenden Risikostrukturausgleichs durchzuführen und dem bestehenden Risikostrukturausgleichs-System anzupassen. Dazu wird die Summe der Gesamtausgaben aller eingeschriebenen Wechsler/ Versicherten mit chronischen Erkrankungen vom Risikostrukturausgleichs-Transfervolumen abgezogen. Die Verrechnung erfolgt über die Satzarten (siehe Abbildung 71 sowie Modell d) unten). Die Deckungsbeitragsunterschreitung von eingeschriebenen Versicherten mit chronischen Erkrankungen wird dabei in bezug gesetzt zum durchschnittlichen Beitragsbedarf aller Versicherten der entsprechenden Risikostrukturausgleichs-Gruppe (ohne die eingeschriebenen Wechsler / Versicherten mit chronischen Erkrankungen). D.h. es werden die standardisierten durchschnittlichen Kosten für eingeschriebene Wechsler / Versicherte mit chronischen Erkrankungen ersetzt. Diese Kosten umfassen alle Leistungsausgaben in den definierten Hauptleistungsbereichen für Wechsler / Versicherte mit chronischen Erkrankungen. Im ersten Jahr der Einschreibung von Versicherten mit chronischen Erkrankungen können sich die standardisierten Ausgaben in einigen RSA-Zellen aufgrund niedriger Einschreibezahlen nahe der 131

131 tatsächlichen Ist-Kosten bewegen. Ausgehend von dieser Prämisse sind unterschiedliche Finanzierungsmodelle denkbar: Modell a): Verrechnung der für die solidarischen Rückversicherung benötigten Mittel mit der Wechslerkomponente GKV Volumen (Summe Beitragsbedarf) Wechslerkomponente Risikostrukturausgleich (Transfers pro Jahr) Rückversicherung Abbildung 68: Modellvariante A zur Verrechnung der solidarischen Rückversicherung mit der Wechslerkomponente Quelle: Eigene Darstellung Wird die solidarische Rückversicherung mit der Wechslerkomponente verrechnet, kommt es im zeitlichen Verlauf idealerweise zu einer kompletten Überführung der Mittel aus der Wechslerkomponente in die Rückversicherung. Dadurch bedingt, definiert sich das Volumen der solidarischen Rückversicherung über die Wechslerkomponente. Die Höhe der solidarischen Rückversicherung würde dann durch das Wechselverhalten bzw. die Anzahl von Wechslern ohne chronische Erkrankungen bestimmt. Die dadurch bedingte Unsicherheit über die Höhe etwaiger finanzieller Mittel für Disease Management Programme stellt weder einen ausreichenden Anreiz für die Einführung eines Wettbewerbs um Wechsler mit chronischen Erkrankungen noch für den bestandsweiten Aufbau von Disease Management Programmen dar. Modell a) sollte deshalb aus der Sicht der Gutachter nicht eingeführt werden. 132

132 Einzahlung einer Pauschale nach Anzahl der Versicherten Kasse 1 Auszahlung der RV nach Anzahl der chronisch kranken Wechsler Kasse 1 Kasse 2 Modell b): Verminderung des Beitragsbedarfs aller Versicherten um eine Rückversicherungs-Pauschale. Rückver- sicherungs- RV-Pool Pool Kasse 2 Kasse 3 Kasse 3 Abbildung 69: Modell b) Finanzierung der solidarischen Rückversicherung über eine Rückversicherungs-Pauschale Quelle: Eigene Darstellung Über eine Finanzierung der solidarischen Rückversicherung durch die Senkung des Beitragsbedarfs ist die Entkoppelung von Wechslerkomponente und Rückversicherung möglich. Die Kosten für die solidarische Rückversicherung werden in diesem Modell über die Verminderung des Beitragsbedarfs aller Versicherten finanziert. In einem solchen Modell zahlt jede Kasse nach Anzahl ihrer Versicherten in den Rückversicherungs-Pool ein und erhält entsprechend der Anzahl eingeschriebener Wechsler / Versicherter mit chronischen Erkrankungen Mittel aus dem Rückversicherungs-Pool. Die Finanzierung dieses Modells ist unabhängig von der Altersstruktur der Versicherten einzelner Kassen. Die Beitragsbedarfsverminderung erfolgt in allen Risikostrukturausgleichs-Gruppen um den gleichen Betrag (Rückversicherungs-Pauschale). Dieses Modell birgt die Gefahr, dass es in einzelnen Risikostrukturausgleichs-Gruppen mit geringem Beitragsbedarf zu einer so starken relativen Verminderung kommt, dass die Äquivalenz zwischen Beitragsbedarf und Risiko gestört wird. Dies würde voraussichtlich gerade diejenigen Ri- 133

133 sikostrukturausgleichs-gruppen betreffen, die einen geringen bzw. keinen Anteil an Wechslern oder eingeschriebenen Versicherten mit chronischen Erkrankungen aufweisen. Modell c): Verminderung des Beitragsbedarfs um einen prozentualen Anteil 5 % 5 % Beitragsbedarf 1 Beitragsbedarf 2 5 % Beitragsbedarf 3 RV-Pool Auszahlung nach Anzahl der Wechsler mit chronischen Erkrankungen Einzahlung eines %-Anteils des Beitragsbedarfs pro Versicherten Abbildung 70: Modell c) Finanzierung der RV durch Verminderung des BB um einen prozentualen Anteil Quelle: Eigene Darstellung Beitragsbedarf 1-3: Beitragsbedarf 1 3 stellt den Beitragsbedarf für unterschiedliche Risikostrukturausgleichs-Gruppenprofile dar. Die Verminderung des Beitragsbedarfs um einen definierten Prozentsatz innerhalb der Risikostrukturausgleich-Gruppen zeigt Abbildung 70. Die Verteilung der Kosten der solidarischen Rückversicherung erfolgt als prozentualer Anteil am Beitragsbedarf auf alle Versicherten. Durch diese Art der Verteilung kommt es zu einer stärkeren Belastung von Kassen mit überproportionalem Anteil an älteren Versicherten mit hohem Beitragsbedarf im Bestand. Dies würde erneute Verzerrungen innerhalb des Risikostrukturausgleichs auslösen, die jedoch tendenziell geringer wären als in Modellvariante b). 134

134 Modell d): Ermittlung eines veränderten Beitragsbedarfs für eingeschriebene Versicherte mit chronischen Erkrankungen über die Systematik der Satzarten. Dieses Modell sieht vor, dass für eingeschriebene Versicherte mit chronischen Erkrankungen im Risikostrukturausgleich separate Versichertengruppen gebildet werden. Dazu wird die bei der Wechslerkomponente beschriebene Aufteilung in zwei Subgruppen (Wechsler und Bestand) verfeinert. Für jede akkreditierungsfähige chronische Erkrankung werden separate Verhältniswerte bestimmt. Diese krankheitsspezifischen Verhältniswerte werden auf der Basis der Wechsler / Bestandsversicherten, die sich in Disease Management Programme einschreiben, berechnet. Wechsler, die sich in Disease Management Programme einschreiben, verlieren den Wechslerstatus. Die Wechslerkomponente entfällt für diese Versicherten. Jeder Versicherte in den bisherigen Satzarten 40, 41, 42 wird gemäß dieser Aufteilung also genau einer von neun Gruppen zugeordnet: Versicherter im Bestand Wechsler Versicherter, der in ein krankheitsspezifisches Disease Management Programm eingeschrieben ist. Sind nur Wechsler rückversicherungsfähig, so entspricht diese Gruppe den eingeschriebenen Wechslern. Bestandsversicherte, die eingeschrieben, aber nicht rückversicherungsfähig sind, können in den bisherigen RSA-Gruppen weitergeführt werden. Es werden 7 krankheitsspezifische Gruppen unterschieden (Diabetes Mellitus, Asthma, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Koronare Herzerkrankung, Brustkrebs und Schlaganfall). Die Verhältniswerte für diese Gruppen werden auf die gleiche Art ermittelt, wie bereits für die Wechslerkomponente beschrieben wurde. Die neuen Verhältniswerte im Bestand berechnen sich dann auf der Basis der Versicherten, die nicht rückversicherungsfähig sind. Abbildung 71 zeigt schematisch die Finanzierung der solidarischen Rückversicherung über die Satzarten. In den Versichertengruppen ohne Versicherte mit chronischen Erkrankungen ergibt sich ein geringerer Beitragsbedarf BB1 als heute. Die Gesamtreduktion des Beitragsbedarfs bestimmt die Höhe der solidarischen Rückversicherung, angedeutet durch den Pfeil. Durch die Systematik der Satzarten entspricht dieser Betrag der Summe des Beitragsbedarfs BB2 für eingeschriebene Wechsler / Versicherte mit chronischen Erkrankungen. Die Summe des Beitragsbedarfs BB2 entspricht der Summe der Beitragsbedarfe aller in die 7 verschiedenen Disease 135

135 Management Programme eingeschriebenen Wechsler / Versicherten. Diese Summe entspricht ebenfalls dem Rückversicherungsvolumen. RSA- Gruppen ohne chronisch kranke Wechsler Berechnung BB1 FK1 - BB1 RSA-Aus schüttungs- Volumen Kasse 1 Kasse 3 RSA-Gruppe: chronisch kranke Wechsler / Versicherte Berechnung BB2 BB2 = RV-Volumen RSA Teil-Volumen RV-Volumen Kasse 2 Kasse 1 Kasse 3 Kasse 2 Abbildung 71: Modell d) Finanzierung der RV durch einen verminderten BB für den nichteingeschriebenen Bestand und Wechsler ohne chronische Erkrankungen Quelle: Eigene Darstellung Anmerkung: FK: Finanzkraft, BB1: Beitragsbedarf über alle Versicherten ohne Wechsler mit chronischen Erkrankungen (BB1= BB - BB2), BB2: Beitragsbedarf für Wechsler 7 Versicherte mit chronischen Erkrankungen, RV: Rückversicherung, RSA: Risikostrukturausgleich Dieses Modell erlaubt eine Finanzierung der solidarischen Rückversicherung in der Logik des bisherigen Risikostrukturausgleichs. Sowohl Rückversicherung als auch Wechslerkomponente sind selbstregulierend. Sie passen sich in ihrem Umfang an die empirischen Notwendigkeiten an, ohne einen permanenten Eingriff des Gesetzgebers zu benötigen. Dieser Variante ist aus gutachterlicher Sicht aufgrund der dargelegten Vorteile der Vorzug zu geben. 136

136 7.4 Komponenten eines Disease Managements aus medizinischer Sicht Eine allgemein verbindliche Definition von Disease Management gibt es nicht. Disease Management kann für die Ziele dieses Gutachtens definiert werden über folgende Formulierung: Disease Management ermöglicht die Koordination der Versorgung großer Bevölkerungsgruppen mit chronischen Erkrankungen. Die Versorgung im Rahmen der Rückversicherung des Risikostrukturausgleichs umfasst Prävention, Therapie und Verlaufskontrolle und wird über verschiedene Versorgungseinrichtungen und Krankheitsstadien koordiniert. Disease Management zielt darauf ab, durch Stärkung der Prävention hohe Folgekosten, die durch Behandlung von Komplikationen in Krankenhäusern und Notfallambulanzen entstehen, zu vermeiden. Zu den Instrumenten des Disease Managements gehören auf der Grundlage der Evidenz-basierten Medizin: Evidenz-basierte Behandlungs-Leitlinien für Ärzte und Patienten, Patientenschulungen, Angehörigenschulungen, Therapiestufenpläne, Remindersysteme, Überweisungs- und Dokumentationsroutinen u.v.a.m.. Disease Management leistet einen Beitrag zur Steigerung der Systemeffizienz und Kostenstabilisierung bei gleichzeitiger Verbesserung von Lebensqualität und Prognose chronisch Kranker. 137

137 Disease Versorgungsmanagement chron. Erkrankung (Haus-/Facharzt) Management Prävention (Hausarzt) Disease Management Zyklus Akutes Ereignis stationär (ambulant) Disease Versorgungsmanagement chron. Erkrankung (Haus-/Facharzt) Management Abbildung 72: Disease Management Zyklus Im Mittelpunkt des Disease Management Konzepts steht der Patient (Abbildung 72). Seine Einbindung in Entscheidungsprozesse und die Mitgestaltung der Therapie durch den Patienten sind eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg jedes Disease Management Programms. Ebenso wichtig ist die frühzeitige Beteiligung von Ärzten schon in der Entwicklungsphase von Disease Management Programmen sowie eine tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung. In der Praxis wird das Versorgungsmanagement der chronischen Erkrankungen in erster Linie vom Hausarzt durchgeführt. Zum primärärztlichen System kann in diesem Fall auch eine Schwerpunktpraxis beziehungsweise ein als Hausarzt tätiger Facharzt mit entsprechendem Schwerpunkt gelten. Im Falle von akuten Ereignissen wird die Kooperation entsprechend den Anforderungen an das Leistungsprofil erweitert (Facharzt/ Krankenhaus). Ziel des Versorgungsmanagements ist es, die Anzahl und den Schweregrad akuter Ereignisse durch kontinuierliche Versorgungsoptimierung zu vermindern. Zur Verbesserung der Versorgungsqualität kooperieren Leistungserbringer untereinander und mit dem Patienten. Der Patient wird bewusst in die Entscheidungsprozesse eingebunden. Entscheidend für die Güte der Versorgung sind letztlich Qualitätssicherungsanforderungen, die Bearbeitung der Schnittstellenproblematik, insbesondere auf der Ebene der Datenverarbeitung, sowie die Güte der Einbindung des Patienten in die Therapieentscheidungsprozesse. 138

138 Zur Verbesserung der Versorgungsqualität werden Evidenz-basierte Instrumente eingesetzt (Tabelle 19). Dabei ist unter Evidenz-basierter Medizin die Anwendung von klinischer Expertise in Verbindung mit dem gewissenhaften Gebrauch der gegenwärtig besten Evidenz in der Entscheidungsfindung für die Therapie eines individuellen Patienten zu verstehen (Sackett et al. 1996, Stange 2000). Zusätzlich berücksichtigt werden sollten Patientenpräferenzen und pathophysiologisches Wissen (Ellrodt 1997). Evidenz-basierte Medizin ist ein Ansatz, der sich auch für Disease Management Programme eignet, da er folgende Faktoren integriert (in Anlehnung an Ellrodt 1997): Identifikation von Best Practice und die Beurteilung der Wirksamkeit von Verfahren anhand von Evidenzgraden. Durch die Verständigung auf eine evidenz-basierte Grundlage der Entscheidungsfindung wird ein ganzheitlicher Ansatz in der Therapie gefördert. Die Umsetzung evidenz-basierter Therapie erfordert häufig eine Verhaltensänderung der therapierenden Ärzte (Lagerlov et al. 2000). Evidenz zur Umsetzung einer Verhaltensänderung, kann in Disease Management Programme integriert werden. Durch die Verringerung der Variationsbreite der Therapie können medizinische und ökonomische Ergebnisse verbessert werden. Insbesondere um den Anteil an unwirksamen und nicht kosten-effektiven Interventionen (Überund Fehlversorgung) zu senken, ist eine Evidenz-basierte Grundlage zu fordern. Die Versorgung auf der Basis einer Evidenz-basierten Therapie hingegen soll für eine möglichst große Anzahl chronisch kranker Versicherter gewährleistet sein (Abbau von Unterversorgung). Evidenz zur Versorgungsverbesserung bei gleichzeitiger Kostenreduktion liegen beispielsweise für folgende Instrumente des Disease Managements vor: Interdisziplinäre, ambulante Versorgung, Gruppenbetreuung, Gruppenschulung, Selbstmanagement-Training u.a. (Tabelle 19). Vom Disease Management unterschieden wird das Fallmanagement. Fallmanagement (Case Management) ist ein Konzept in der Versorgung von sehr teuren oder akuten chronisch Erkrankten. Häufig wird das Entlassmanagement (Transitional Management) nicht klar vom Fallmanagement abgegrenzt. Transitional Management bezieht sich im Gegensatz zu Fallmanagement ausschließlich auf die Koordination der Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus und aller damit verbundenen organisatorischen Probleme bis zur Etablierung der ambulanten Versorgung einschließlich Besuche durch den Entlassmanager (bis mehrere Monate nach Entlas- 139

139 sung). Während für dieses Instrument der Versorgungsverbesserung Evidenz für Kosteneffektivität und gesicherte Versorgungsqualität vorliegt, trifft dies für das klassische Fallmanagement (Case Management) nicht zu (Boult 2000). Tabelle 19: Instrumente des Disease Managements und ihre Relevanz für Diagnose, Therapie und Nachsorge, Patientenschulung, Messung von medizinischen, ökonomischen und patientenzentrierten Ergebnissen (Outcomes), sowie Referenzen. Diagnose Therapie und Nachsorge Patientenschulung Ergebnismessung Referenz Therapieleitlinien xxx xxx xx x Battista 1995, Cameron 1999, Feder 1995, Weingarten 1994, Gutermann 1997, Iliadis et al. 1999, Grimshaw et al Interdisziplinäre ambulante Langzeitbetreuung x xxxx xxx x Boult 2000 Patientenfragebögen x xx xx xxx Paddock et al Patienten-(gruppen)schulung x xxx xxx x Boult 2000, Brown 1998, Brown 1992, Individuelle Behandlungspläne x xxx xx x Hampson 1996 Selbstmanagement-training für x xx xxx x Boult 2000 Patienten Patienteninformation x xx xxx x Erinnerungssystem (Reminder) x xxx xxx x Piette 2000 Interaktive Lern- x xxx xxx x programme Internet- Informationen für Patienten Internet- Informationen für Disease Management Ärzte Qualitätssicherungsmaßnahmen x xx xxx x xxx xxx x x xx xxx x x Gorman 2000 Gorman 2000, Mease 2000 Mease 2000 Brenner et al.1998, Klazinga 1995 Datenmanagement xx xx x x Hunt 1998 Quelle: Modifiziert nach Weingarten, S.R., Schellen & Partner Inc. In: Disease Management Patient und Prozess im Mittelpunkt, Heidelberg

140 Obwohl der Aufbau von Disease Management Programmen bestimmte Mindestinvestitionen auf der Seite der Leistungserbringer und der Krankenkassen notwendig macht, ist nicht mit einer kurzfristigen Kostensteigerung der Versorgung zu rechnen. Eine nicht koordinierte Betreuung ist in der Regel teurer als eine koordinierte Betreuung, welche Doppelbefundungen und die Durchführung von nicht geeigneten Maßnahmen enthält. Darüber hinaus werden zur Zeit auch zahlreiche nicht evidenz-basierte Interventionen bei chronisch Kranken durchgeführt. Durch den Abbau von Redundanz, qualitativ nicht angemessen durchgeführten oder nicht indizierten Leistungen können gut organisierte Disease Management Programme auch kurzfristig Kosten senken helfen. 7.5 Rahmenbedingungen für Disease Management in Deutschland Gesetzliche Rahmenbedingungen Eine Implementierung von Disease Management Programmen erfolgte in Deutschland bisher in der Regel im Rahmen von Modellvorhaben und Strukturverträgen ( 63ff und / 73a SGB V). Mit dem Inkrafttreten von 140a ff in das Sozialgesetzbuch V am ist es den Krankenkassen möglich, bundesweite Verträge zur verschiedene Leistungssektoren übergreifenden Versorgung der Versicherten mit Gemeinschaften von Leistungserbringern ( 140b) abzuschließen. Teilweise sind Rahmenverträge zwischen den Kassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen schon geschlossen worden. Die Teilnahme an integrierten Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. Daten dürfen von Leistungserbringern nur mit Einwilligung des Versicherten und nur mit Bezug auf eine bestimmte Behandlungssituation aus der gemeinsamen Dokumentation abgerufen werden. Die Versorgung Versicherter im Rahmen von integrierten Versorgungsformen muss wirtschaftlich, qualitätsgesichert, wirksam, ausreichend und zweckmäßig erfolgen ( 140b SGB V). Damit gelten für integrierte Versorgungsformen die gleichen Anforderungen, die auch sonst innerhalb der GKV der Patientenversorgung zu Grunde gelegt werden. Die Forderung nach einer qualitätsgesicherten Versorgung wird durch 140h SGB V (Auswertung der integrierten Versorgung) unterstützt. Die Versorgung von Versicherten mit chronischen Erkrankungen und die Inanspruchnahme der Rückversicherung sind jedoch nicht zwingend an 140 gekoppelt, da die Finanzierung im bestehenden System möglich ist. Die Notwendigkeit zur Bereinigung des Budgets entfällt. Langfristig ist eine Einbindung der Vergütung von Leistungen, die im Rahmen von Disease Management Programmen erbracht werden z.b. im EBM 2000 plus denkbar. 141

141 Datenschutz Die Teilnahme eines Wechslers / Versicherten mit chronischen Erkrankungen an Disease Management Programmen ist freiwillig. Behandlungsdaten und -befunde des Versicherten werden in einer gemeinsamen Dokumentation aller am Disease Management beteiligten Leistungserbringer gespeichert. Alternativ ist eine Speicherung in einer programmübergreifenden Datenbank denkbar. Diese Datenbank könnte bei der Institution, die auch die Akkreditierung durchführt, angesiedelt sein. Dadurch wird die Auswertung der Daten im Sinne einer übergreifenden Qualitätssicherung erleichtert. Der Zugriff auf die Daten ist explizit geregelt. Zugangsberechtigt sollten alle Leistungserbringer im Disease Management Programm sein und die Institution zur Akkreditierung im Rahmen wissenschaftlicher Auswertungen. Diese Institution würde dann ebenfalls der Geheimhaltung nach 203 des Strafgesetzbuches verpflichtet werden. Möglicherweise werden Versicherte, die sich in Disease Management Programme eingeschrieben haben, außerhalb des Programms von Haus- und Fachärzten betreut. In diesem Fall ist über eine selektive Zugangsberechtigung für diesen Personenkreis nachzudenken. Generell dürfen Informationen aus der gemeinsamen Datenbank nur abgerufen werden, wenn 1. der Versicherte seine Einwilligung dazu gegeben hat, 2. die Informationen für den konkreten Behandlungsfall oder zur wissenschaftlichen Auswertung im Rahmen der Qualitätssicherung benötigt werden, 3. die Abrufer nach 203 des Strafgesetzbuches zur Geheimhaltung verpflichtet sind. Zum Schutz der Versicherten können analog der Telemedizin Vorkehrungen getroffen werden. Evaluation von Disease Management in Deutschland Die Datenlage zur Beurteilung von Effektivität und Effizienz des Disease Managements chronischer Erkrankungen ist in Deutschland unzureichend. Gründe dafür liegen in der sektoralen Trennung der Patientenversorgung, der mangelnden Informationstechnologie (IT) und der Datenerhebung. Werden Kostendaten erhoben, so werden sie bedingt durch die sektorale Trennung komponentenspezifisch getrennt. Zur Quantifizierung von Kosteneinsparungen in klinischen Studien wird häufig die Verkürzung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus herangezogen. Zur Evaluation integrierter Ansätze ist die Datenlage in Deutschland spärlich. Hingegen sind in den Vereinigten Staaten aufgrund der unterschiedlichen Situation bereits zahlreiche Studien zur Ef- 142

142 fektivität und Effizienz von Disease Management durchgeführt worden und konnten eine Senkung von Kosten im medizinischen Leistungsbereich sowie eine Qualitätsverbesserung belegen (z. B. Rubin 1998 für Diabetes Mellitus). US-amerikanische Daten lassen sich jedoch aufgrund von Unterschieden in Kosten, klinischer Versorgung, Epidemiologie / Demographie sowie Organisation der Leistungserbringer nur bedingt auf deutsche Verhältnisse übertragen. Dennoch wird allgemein eine Verbesserung der Versorgungsqualität bei verminderten Kosten durch ein integriertes Versorgungsmanagement definierter Erkrankungen wie z.b. Herzinsuffizienz (Rich et al. 1995), Asthma und Diabetes Mellitus (Weinberger et al. 1996) angenommen. Dies beruht, wie oben bereits angesprochen, hauptsächlich auf einer Reduktion der Variation von klinischer Therapie und Ergebnissen, der Verbesserung der Versorgung durch evidenz-basierte Therapiestandards, der schnelleren Bereitstellung einer evidenz-basierten Therapie (Verringerung der Unterversorgung) und der Reduktion von nicht-wirksamen Verfahren (Verringerung der Fehlversorgung) (Kolb 2000). Bereits implementierte oder kurz vor der Implementierung stehende Disease Management Programme gibt es in Deutschland zu folgenden Erkrankungen: Diabetes Mellitus, Asthma, Schlaganfall, Brustkrebs und andere Krebsarten sowie arterielle Hypertonie. Ferner gibt es ein Case Management für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Müller 1999, Schlingensiepen 2000, Richter 2000). Disease Management Programme in der praktischen Umsetzung in Deutschland Die Implementierung von Disease Management Programmen erfordert einen erheblichen Aufwand an technischen, personellen und finanziellen Ressourcen. Das potentielle Anbieterspektrum begrenzt sich aufgrund dieses Sachverhaltes auf Dienstleister, die die nötigen Ressourcen in Verbindung mit der notwendigen Expertise und Erfahrung im Gesundheitsmarkt aufbringen. Dazu gehören in erster Linie Krankenkassen, Arzt- und Krankenhausnetze, Kassenärztliche Vereinigungen, Pharmafirmen und spezialisierte, unabhängige Anbieter. Vor allen Dingen bei den Krankenkassen ist aufgrund der zahlreichen bereits bestehenden Programme davon auszugehen, dass eine Adaption an Disease Management Strukturen sowie die Einführbarkeit innerhalb eines vertretbaren Zeitrahmens gewährleistet sind. Eine mögliche Vorgehensweise wäre hier ein Modulsystem. Bereits in den kasseneigenen Programmen vorhandene Module werden sofort implementiert. Weitere zur Akkreditierung notwendige Module (Tabelle 19) werden parallel entwikkelt und implementiert. 143

143 Daraus ergeben sich folgende mögliche Konstellationen zur Implementierung von Disease Management Programmen im Rahmen der Rückversicherung: 1. Modell 1: Zentrale, flächendeckende Implementierung mit lokaler Adaptation über geeignete Anbieter 2. Modell 2: Isolierte, dezentrale, lokale Implementierung über Netzwerke Die möglichen Anbieter können anhand der Kriterien Zugang zu Datenmaterial, Finanzkraft, Expertise, Erfahrung im Gesundheitsmarkt und Unabhängigkeit (Tabelle 20) bewertet werden. Tabelle 20: Voraussetzungen möglicher Teilnehmer von Disease Management Programmen im Rahmen der Rückversicherung Voraussetzung Krankenkassen Arzt- Krankenhaus-Netze Kassenärztliche Vereinigungen Unabhängige Anbieter Pharmaindustrie Zugang zu Daten XXX XXX XX X X Finanzkraft XXX X XXX variabel XXX Expertise XXX XXX XXX variabel XXX Erfahrung im Gesundheitsmarkt XXX XXX XXX Variabel XXX Unabhängigkeit XX XX XX X (X) Implementierung über zentrale Anbieter mit lokaler Adaptation Zu den zentralen Anbietern von Disease Management Programmen gehören in erster Linie die Krankenkassen. Sie haben als Kostenträger ein immanentes Interesse an qualitativ hochwertigen Disease Management Programmen, die zur Verbesserung der Versorgung bei optimalem Ressourceneinsatz führen. Zudem führen nur qualitativ hochwertige Programme langfristig zu einer Kosteneinsparung und einer erhöhten Kundenzufriedenheit. Die Entwicklung von Disease Management Programmen kann z.b. nach den Vorgaben des Koordinierungsausschusses nach 137e SGB V erfolgen (Kapitel 8). Die zentrale Implementierung von Disease Management Programmen bietet eine Reihe von Vorteilen, die im Folgenden zusammengefasst werden: (1) Kostensenkung: Die Entwicklung von Disease Management Programmen durch zentrale Anbieter führt zu einer Einsparung an Gesamtkosten im Gesundheitssystem, da unnötige 144

144 Mehrfachentwicklungen derselben Instrumente durch mehrere dezentrale Anbieter unterbleiben. Zum Teil können schon von den Kassen entwickelte Programme adaptiert werden. Diese Tatsache ist insbesondere unter den Aspekten des notwendigen Volumens der Investitionsfinanzierung und der kurzfristigen Einführbarkeit von GKV-weiten Disease Management Programmen von Bedeutung. (2) Möglichkeit der freien Arztwahl: Die Implementierung von Disease Management Programmen über zentrale Anbieter erlaubt es Kassen, sowohl mit Netzen als auch mit einzelnen Ärzten zu kontrahieren. Dadurch bleibt die freie Arztwahl von Versicherten, die sich in Disease Management Programme einschreiben, weitgehend erhalten. Würden Disease Management Programme nur von Netzen dezentral entwickelt und angeboten, so müsste jeder Versicherte, dessen Hausarzt nicht Teil des Netzes ist, zu einem Netzarzt wechseln. Die über lange Jahre aufgebaute Vertrauensbasis eines Patienten zu seinem Arzt als Grundlage für ein partnerschaftliches Arzt-Patienten-Verhältnis würde dann verloren gehen. Damit würde die Voraussetzung für die Umsetzung einer wichtigen Komponente des Disease Managements, die Einbindung des Patienten in die ärztliche Entscheidungsfindung, erschwert. Zudem zeigen amerikanische Erfahrungen, dass die Informationsgabe inklusive Schulung und die Ausrichtung der Therapie an evidenz-basierten Leitlinien durch den Hausarzt im Rahmen von Disease Management ohne die Hinzuziehung anderer Ärzte erfolgreich sein kann (Chen et al. 2000). (3) Möglichkeit der Kontrahierung auch mit einzelnen Leistungserbringern: Die zentrale Organisation von Disease Management Programmen erlaubt es Kassen oder anderen zentralen Anbietern direkt mit einzelnen Leistungserbringern zu kontrahieren, die sonst aufgrund des Investitionsvolumens nicht an Disease Management Programmen teilnehmen könnten. Der finanzielle Aufwand für einzelne Praxen und selbst für Netze wird deutlich verringert. Investitionskosten und Unterhaltskosten für Organisation und Koordination, für Patienteninformation und Weiterbildungsmaßnahmen für Ärzte und Mitarbeiter, die zentrale Datenauswertung und die Erstellung von individuellen Therapieplänen können vom zentralen Anbieter übernommen werden. (4) Zentrale Entwicklung von Instrumenten von Disease Management Programmen: Zu den Instrumenten des Disease Managements (Übersicht Tabelle 19), die zentral entwickelt werden und einzelnen Vertragspartnern zur Verfügung gestellt werden können, gehören Patientenschulungen inklusive Schulungsmaterial, Informationsmaterial für Patienten, Praxisund Krankenhauspersonal, (Therapie-)Leitlinien, Patientenfragebögen und individuelle Be- 145

145 handlungspläne. Dazu werden die Daten von Versicherten in Disease Management Programmen mit entsprechenden Zugriffsregelungen zentral gespeichert. Anhand von aktuellen Labordaten, Risikofaktoren und Begleiterkrankungen können so vom zentralen Anbieter dem Arzt und dem Patienten individuelle Informationen und Therapiepläne übermittelt werden. (5) Qualitätssicherung: Um sicherzustellen, dass sich die Programme an der bestmöglichen Evidenz orientieren wird eine Akkreditierung durch eine externe, unabhängige Institution durchgeführt und durch ein kontinuierliches Monitoring sowie eine Re-Akkreditierung ergänzt (Kapitel 8). Nur akkreditierte Programme berechtigen zur Inanspruchnahme der Rückversicherung für eingeschriebene Versicherte. Die Auswertung standardisierter Parameter in allen Programmen ermöglicht es, ein Benchmarking durchzuführen. Der Einführung von Disease Management wird immer wieder entgegengehalten, es sei ein Instrument zur Kostendämpfung, das durch die Beteiligung der Leistungserbringern am Morbiditätsrisiko finanzielle Anreize zur Unterversorgung setze. Dieser Vorwurf unterstreicht die Bedeutung von Instrumenten der Qualitätssicherung bei der Implementierung von Disease Management Programmen und die Bedeutung eines Vergütungssystems, das gezielte Anreize zur Versorgungsverbesserung setzt. Unter anderem trägt der Einsatz Evidenz-basierter Leitlinien, die kontinuierlich an den neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnis angepasst werden, zur Qualitätssicherung und durch einen Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung zur Versorgungsoptimierung bei (Tabelle 21). Evidenz-Basierte Medizin ist nicht per se ein Instrument zur Kosteneinsparung (Lauterbach 2000, Lauterbach & Lüngen 2000). Vielmehr werden durch die Verminderung der Varianz in der Versorgung, durch die Substitution nichtkosteneffektiver Verfahren durch kosteneffektive Verfahren mit gleichem Nutzen und durch den Ausschluss nicht effektiver Verfahren Rationalisierungsmöglichkeiten ausgeschöpft. 146

146 Tabelle 21: Qualitätsförderung durch Disease Management Programme Instrumente des Disease Managements Qualitätsindikator Einsatz von Leitlinien Evidenz basierte Medizin Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung Verminderung der Behandlungsvarianz Evidence Based Patient Choice Patientenzentriertheit Patienteninformation, Patientenschulung, Reminder-Systeme Möglichkeit der Bewertung von Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität, Datentransparenz Benchmarking Bewertung von Ergebnisqualität, Kostentransparenz Benchmarking Quelle: Eigene Darstellung (6) Vermehrte Daten-und Kostentransparenz: Durch die Schaffung von Datenbanken sowie die Publikation von Outcomes wird eine Bewertung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität möglich. Der Aufbau einer Datenbank zur systematischen Vergleichbarkeit als Grundlage eines Benchmarking wird gefördert. Dadurch wird Leistungserbringern, Kostenträgern und Versicherten eine Entscheidungsfindung auf der Basis objektiver Kriterien ermöglicht. (7) Erstellung von individuellen Therapieplänen auf der Grundlage der Evidenz-basierten Medizin: Die Bereitstellung individueller Behandlungspläne durch den zentralen Anbieter setzt eine enge Kooperation zwischen Leistungserbringern und Anbietern voraus. So können beispielsweise Laborwerte einzelner Versicherter an die zentrale Organisation zurückgespielt und dort ausgewertet werden, um daraus individuelle Behandlungspläne entwickeln zu können. Die zentrale Auswertung und Bereitstellung von Therapievorschlägen auf der Grundlage der Evidenz-basierten Medizin gewährleistet ein gleichmäßiges und gleichbleibend hohes Niveau der Patientenversorgung ohne die Therapiefreiheit des einzelnen Arztes einzuschränken Ablaufschema eines Disease Management Programms, das durch einen zentralen Anbieter bereitgestellt wird Die Einführung eines Disease Management Programms läuft in der Regel in 4 Phasen ab, die sich in einem kontinuierlichen Regelkreis mit Rückkoppelung befinden (Abbildung 73). 147

147 Entwicklungsphase: Im skizzierten Modell wird die Entwicklung eines Disease Management Programms vom zentralen Anbieter (z.b. Krankenkasse) in Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern durchgeführt. In die Entwicklungsphase gehören die Erstellung von evidenz-basierten Therapieleitlinien, die Erstellung von Schulungsprogrammen und Patienteninformationen mit evidenz-basiertem Inhalt, der organisatorische Aufbau von Maßnahmen zur Erstellung individueller Therapieempfehlungen, eines Reminder-Systems, eines Fortbildungsangebots und der zentralen Datenverarbeitung und -speicherung. Der Koordinierungsausschuss gibt die inhaltlichen und strukturellen Vorgaben aller im Disease Management eingesetzten Instrumente in einem Manual heraus. Diese sind für die Entwicklung von Disease Management Programmen bindend. Phase 1 Phase 2 tierung Dissemination Evaluation (Weiter-) Entwicklung Implemen- Phase 4 Phase 3 Abbildung 73: 4-Phasen-Modell zur Einführung von Disease Management Programmen Quelle: Eigene Darstellung Disseminationsphase: Dissemination bedeutet die Verbreitung von Informationen und Evidenz. Sie ist eng verknüpft mit der Implementierungsphase und sollte auf die Zielgruppe zugeschnitten sein. In der Disseminationsphase werden Leistungserbringer (Ärzte und medizinisches Personal) mit den Inhalten von Disease Management Programmen vertraut gemacht. Dazu gehören u.a. gezielte Fortbildungsmaßnahmen und die Bereitstellung von evidenz-basierten Leitlinien. 148

148 Implementierungsphase: Implementierung im Rahmen von Disease Management bedeutet die Umsetzung von Evidenz in die Versorgung chronisch kranker Versicherter. Zu den Werkzeugen der Implementierungsphase gehören (1) Vertragswesen: In der Einführungsphase eines Disease Management Programms werden vom Disease Management Anbieter Leistungserbringer rekrutiert und Verträge zwischen Leistungserbringern und Disease Management Anbieter und ggf. Kostenträgern abgeschlossen. Die Verträge regeln die Ausgestaltung der Implementierung. So können beispielsweise vom Disease Management Anbieter lediglich Schulungsprogramme zur Verfügung gestellt werden oder die Schulungen zentral oder in einzelnen Praxen oder Krankenhäusern durchgeführt werden. (2) Finanzielle Anreiz- und Vergütungssysteme: Neben der organisatorischen Ausgestaltung regeln die Verträge auch die Entschädigung des Leistungserbringers für den zusätzlichen Aufwand durch die Betreuung von Versicherten / Patienten im Disease Management (Bonus). Vorgeschlagen wird ein Bonus unterschiedlicher Höhe in Abhängigkeit vom entstandenen Aufwand des Leistungserbringers. Dazu gehören zusätzliche Informationsgespräche, vermehrter Dokumentations- und Verwaltungsaufwand durch die Weiterleitung von Daten, die Ausstellung des Anmeldeformulars zur Einschreibung in ein Disease Management Programm und vermehrter Aufwand für die Überweisung zur Einholung einer Zweitmeinung im Rahmen des Einschreibeverfahrens. (3) Organisatorische und strukturelle Veränderungen: Durch die Implementierung von Disease Management werden veränderte Strukturen auf unterschiedlichen Ebenen geschaffen. So werden neue Kommunikations-, Informations- und Entscheidungsfindungsstrukturen implementiert bzw. bereits bestehende neu strukturiert. (4) Weiterbildungsmaßnahmen: Im Rahmen von Disease Management werden Weiterbildungsmaßnahmen für das medizinische Personal angeboten. Sie sollen der Verbesserung von Struktur- und Prozessqualität dienen. Denkbar sind auch zertifizierte Weiterbildungsangebote für Ärzte in Zusammenarbeit mit den Institutionen der ärztlichen Selbstverwaltung. Im Rahmen des Monitoring kann untersucht werden, ob die Quote der Inanspruchnahme von Fortbildungsmaßnahmen durch Disease Management als Indikator für die Strukturqualität herangezogen werden kann. (5) Qualitätssicherungsmaßnahmen: Qualitätssicherungsmaßnahmen finden im Disease Management auf unterschiedlichen Ebenen statt. Dazu gehören u.a. Weiterbildungsmaßnahmen, 149

149 das Einholen einer Zweitmeinung bei Einschreibung in ein Disease Management Programm, Akkreditierung und Monitoring, evidenz-basierte Therapieleitlinien u.a.. (6) Informationssysteme für Versicherte / Patienten und ihre Angehörigen und für Leistungserbringer: Möglichkeiten sind die Einrichtung einer Hot-line oder die Betreuung mittels Call- Center, sowie Systeme zur regelmäßigen Versendung von Informations- und Erinnerungsbriefen (Reminder-System). (7) Unterstützung der evidenz-basierten Entscheidungsfindung von Versicherten (Patienten- Souveränität): Zur Unterstützung der evidenz-basierten gemeinsamen Entscheidungsfindung von Patient und Arzt dienen in erster Linie Patientenschulungen und Patienteninformationssysteme. (8) Shared Decision Making: Gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Versichertem bzw. Patient. Das Zusammenspiel der einzelnen Instrumente im Disease Management zeigt Abbildung 74. Zentraler Disease Management Evidenz-basierte Leitlinien Patientenfragebögen Individuelle Therpiepläne Erinnerungsbriefe Schulungen Information Datenaustausch Anbieter Evidenz-basierte Leitlinien Organisatorische Unterstützung Fortbildung / Weiterbildung Qualitätssicherung Datenaustausch Versicherter / Patient Gemeinsame Entscheidungsfindung Therapie nach evidenz-basierten Leitl inien Datenaustausch Leistungserbringer z.b. Arztpraxis Abbildung 74: Interaktionsschema eines zentral organisierten Disease Management Programms 150

150 Evaluationsphase: Um einen kontinuierlichen Prozess der Verbesserung eines Disease Management Programms zu gewährleisten, ist die Evaluation mittels Indikatoren auf verschiedenen Ebenen Voraussetzung. Die Ergebnisse der Evaluation fließen im Sinne einer Rückkoppelung in die Weiterentwicklung des Programms ein. Probleme ergeben sich aufgrund der Schwierigkeiten Ergebnisindikatoren im klinischen Bereich zu definieren, aufgrund der langen Laufzeit bei der Heranziehung von klinischen Endpunkten als Ergebnisindikatoren und in der Zurechenbarkeit bestimmter Ergebnisse (z.b. verbesserte Effektivität) auf bestimmte Interventionen. Implementierung über dezentrale Anbieter Neben zentralen Anbietern von Disease Management Programmen können lokale Netze selbständig oder in Zusammenarbeit mit unabhängigen Anbietern integrative Disease Management Programme entwickeln. Diese müssen ebenso wie Programme zentraler Anbieter den inhaltlichen und strukturellen Vorgaben der Akkreditierungsinstitution entsprechen und werden von dieser geprüft. Die Netze können auf der Basis ihrer akkreditierten Programme mit verschiedenen Kostenträgern kontrahieren. Für ein solches Vorgehen können z.b. regionale Gegebenheiten sprechen, die ein zentrales Anbieten von Disease Management Programmen unattraktiv erscheinen lassen. Die Vorgehensweise in den einzelnen Phasen der Einführung ist dem Vorgehen bei zentraler Einführung analog. Unterschiede ergeben sich hauptsächlich auf organisatorischer Ebene und bei der Investitionsfinanzierung. Wird ein Disease Management dezentral eingeführt, so verbleiben beim Leistungserbringer in der Regel wesentlich mehr organisatorische Inhalte, sowie ein großer Investitionsbedarf, der von kleinen Netzen kaum aufgebracht werden dürfte. 7.6 Rückversicherungsfähige Erkrankungen Standardisierte Kriterien zur Auswahl geeigneter Erkrankungen Zur Beurteilung, ob eine Erkrankung sich zur Durchführung eines Disease Management Programms eignet, finden sich in der Literatur die folgenden Kriterien: 1. Hohe Prävalenz: Die Investition in die Implementierung von Disease Management Programmen zahlt sich nur bei hoher Prävalenz der Zielerkrankung in der Bevölkerung aus. Zur Realisierung von Einsparpotentialen muss eine genügend hohe Prävalenz als Multiplikator 151

151 zur Verfügung stehen. Eine zu geringe Prävalenz wirft auch bei der wissenschaftlichen Evaluation von Disease Management Programmen Probleme auf (Vgl. 140h SGB V). 2. Hohe Morbidität / Mortalität: Aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität besteht ein Potential zur Verbesserung von Lebensqualität und Lebenserwartung durch Disease Management Programme. 3. Chronischer Verlauf und definierte Krankheitsstadien: Standardisierte Behandlungsschemata können für chronische Erkrankungen entwickelt werden, da diese a) in Stadien verlaufen, b) in der Regel ähnliche Muster in bezug auf Risikofaktoren, Alter und Geschlecht aufweisen und c) eine ähnliche Therapie und Krankheitsverlauf haben. Akute Erkrankungen verlaufen dagegen individueller und sind vom Krankheitsverlauf häufig weniger vorhersagbar. Eine klare Definition von Krankheitsstadien und die Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen bzw. einer nicht vorliegenden Erkrankung ist auch zur Vermeidung eines Upcoding 9 essentiell. 4. Hohe Krankheitskosten: Für Krankheiten, die für die Entwicklung eines Disease Management Programmes in Frage kommen, sollte die Kostenstruktur bekannt sein, d.h. eine Aufschlüsselung der Kosten auf die einzelnen Sektoren ambulante Behandlung, Krankenhaus, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel bzw. Sonstiges (Abbildung 75). 9 Upcoding bezeichnet eine Manipulation von Kriterien zur Einstufung in eine höhere Bedarfsgruppe 152

152 7 % Arbeitsunfähigkeit Ärztliche Behandlung Medikamente 13 % 27% Krankenhauskosten 50 % Abbildung 75: Kostenstruktur einer chronischen Erkrankung am Beispiel des Diabetes Mellitus: Aufschlüsselung der Kosten (Code 2 Studie) Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Dt. Ärztezeitung Faktor Faktor 1,3* Ohne Komplikationen DM Faktor 2,5* Nur makrovaskuläre Komplikationen DM Faktor 2,4* Nur mikrovaskuläre Komplikationen DM ,1* Makround mikrovaskuläre Komplikationen DM 134 Jährliche Ausgaben der GKV pro Versichertem ohne Zahnersatz, Mutterschaft, etc. ohne Diabetiker DM Abbildung 76: Kostenstruktur einer chronischen Erkrankung am Beispiel von Diabetes Mellitus: Zuschlüsselung der Kosten zu Komplikationsstatus (Code 2 Studie). Quelle: In Anlehnung an Heim Anmerkung: *Kosten im Vergleich zu Ausgaben pro Versichertem 153

153 Abbildung 76 zeigt die Kosten bei Diabetes Mellitus in Abhängigkeit von Krankheitsverlauf und Krankheitsereignissen. So lässt sich anhand der Höhe der Krankenhauskosten das Kosteneinsparpotenzial pro Patient bzw. pro Population abschätzen. Als weitere Prämisse müssen akute Ereignisse bzw. Komplikationen durch geeignete Interventionen verhindert werden können. Dann ist eine Verbesserung der Ergebnisqualität und eine Kosteneinsparung erreichbar. Kosteneinsparungen werden dann besonders gut realisiert, wenn durch wenige zielgerichtete Maßnahmen (z. B. Präventionsmaßnahmen) eine definierte und ausreichend große Wirkung erreicht wird. 5. Messbarkeit klinischer und ökonomischer Ergebnisse: Über die Messung und Quantifizierung von Ergebnissen erfolgt die Bewertung der Effektivität und Effizienz von Disease Management Programmen. 6. Varianz in der Versorgung: Durch eine große Varianz in der Versorgung besteht ein Potential zur Versorgungsverbesserung. So sind eine Steigerung von Effektivität und klinischer Ergebnisqualität bei vorhandenen großen Unterschieden in der Versorgungsqualität wahrscheinlich. 7. Evidenz-basierte (Minimal-)Therapiestandards: Zur Verbesserung der Versorgungsqualität sind Evidenz-basierte Therapiestandards erforderlich. 7.7 Darstellung von rückversicherungsfähigen Erkrankungen Unter Berücksichtigung der definierten Kriterien werden zur Einführung der Rückversicherung ausschliesslich folgende 7 Erkrankungen vorgeschlagen, die alle in idealer Weise die genannten Kriterien erfülle:. Diabetes Mellitus Typ 1 und 2: Die Schätzungen für die Prävalenz des Diabetes Mellitus in Deutschland liegen zwischen 4 und 5% der Bevölkerung (4,6%: Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, 4,7% für Männer und 5,6% für Frauen (Thefeld 2000, GNIES 1998). Für die kommenden Jahre werden steigende Prävalenzen erwartet. In den letzten 50 Jahren die Anzahl der Diabetiker an der Bevölkerung um das 20fache gestiegen. Da die Inzidenz des Typ 2 Diabetes Mellitus mit dem Alter ansteigt, ist allein schon aufgrund der demographischen Komponente des Alterungsprozesses der Bevölkerung und ohne Berücksichtigung zusätzlicher Ursachen mit einer steigenden Prävalenz zu rechnen. Die steigende Prävalenz an Diabetikern bringt ein steigendes Erkrankungsrisiko für sogenannte Folgekrankheiten 154

154 (Tabelle 22) sowie eine Verkürzung der Lebensdauer für die betroffenen Individuen mit sich. Wird die Diagnose Diabetes Mellitus im Alter von 20 bis 30 Jahren gestellt, so hat der Betreffende eine Verringerung der Lebenserwartung aufgrund seines Diabetes von ca. 15 bis 20 Jahren. Die daraus resultierenden Kosten sind abhängig von der Güte der Stoffwechseleinstellung und korrelieren mit der Anzahl an Folgekrankheiten. So wurden 1991 für einen insulinpflichtigen Diabetiker bei schlechter Einstellung 100 bis DM an direkten Kosten veranschlagt. Dem stehen ca bis 4000 DM an Kosten pro Jahr für einen gut eingestellten Diabetiker gegenüber. An vermeidbaren Kosten durch die Beseitigung von Fehlversorgung im medikamentösen Bereich (Medikamente mit nicht gesicherter Wirksamkeit) werden beim Typ 2 Diabetes durchschnittlich 100 bis 400 DM pro Fall und Jahr veranschlagt (Gesundheitsbericht für Deutschland 1998). Tabelle 22: Erkrankungsrisiko und Folgeerkrankungen bei Diabetes Mellitus Folgekrankheit Erkrankungsrisiko für Diabetiker Erblindung Durchblutungsstörungen Durchblutungsstörung des Herzens (Koronare 2 6 Herzerkrankung) Durchblutungsstörung der Extremitäten (Arterielle Verschlusskrankheit) Schlaganfall 2-3 chronisches Nierenversagen Quelle: In Anlehnung an den Gesundheitsbericht für Deutschland 1998 Der größte Teil der Kosten in der Behandlung des Diabetes Mellitus wird durch Folgekrankheiten hervorgerufen. Insbesondere die kardiovaskulären und die renalen Komplikationen (chronisches Nierenversagen) tragen zu den großen Kostenunterschieden zwischen gut und schlecht eingestellten Diabetikern und zwischen Diabetikern mit und ohne Folgekrankheiten bei. Betrachtet man eine aggregierte Population, so lassen sich die größten Einsparungen durch die Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse erzielen. Betrachtet man hingegen einen individuellen Diabetiker, so bindet die Progression der Niereninsuffizienz zum Stadium 3 (Dialysepflichtigkeit) die meisten Ressourcen (Brown et al. 1999). Von den ca. 3,7 Mio. Diabetikern sind schätzungsweise 5-7% dem Typ 1 und 93-95% dem Typ 2 Diabetes Mellitus zuzurechnen. Koronare Herzerkrankung (KHK): Im Jahr 1995 wurden laut Krankenhausdiagnosestatistik Fälle wegen ischämischer Herzkrankheiten (ICD 9-Nr ) behandelt. Die 155

155 Inzidenz und Letalität des akuten Myokardinfarkts (im Westen) in Abhängigkeit vom Alter zeigt Tabelle 23. Nach überstandenem Infarkt liegt die Wahrscheinlichkeit im ersten halben Jahr einen Reinfarkt zu erleiden bei 5%. Danach sinkt das Risiko deutlich ab. Nach einem Herzinfarkt sind alle Patienten fast ausnahmslos lebenslang arzneimittelpflichtig. Dennoch sind gerade in diesem Bereich Versorgungsdefizite in Deutschland nachweisbar. Tabelle 23: Inzidenz und Letalität des akuten Myokardinfarktes in Abhängigkeit vom Alter Inzidenz 28-Tages-Letalität Alter Männer Frauen Männer Frauen Je Einwohner In % ,5 1, ,5 13, ,0 61, ,3 220, ,4 693, Quelle: Arterielle Hypertonie: Hypertonie ist ein maßgeblicher Risikofaktor für unterschiedliche Erkrankungen wie Koronare Herzerkrankung mit dem Endpunkt Herzinfarkt, Schlaganfall, Niereninsuffizienz, Periphere Arterielle Verschlusskrankheit und hypertensive Augenerkrankungen. Die evidenz-basierte Therapie der Hypertonie ist etabliert und erfolgt in einem abgestuften Therapieschema nach Schweregrad und begleitenden Risikofaktoren. Trotz dieser Beeinflussbarkeit der Hypertonie durch medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie sowie einer etablierten evidenz-basierten Therapie zeigte die im Rahmen des Bundes- Gesundheitssurveys durchgeführten Blutdruckmessungen eine Hypertonieprävalenz von knapp 30% der Männer und 26,9% der Frauen (Thamm 1999). Wanek und Schneider (1999) führen dies auf eine Vernachlässigung der Kommunikation des Risikos, das ein erhöhter Blutdruck mit sich bringt an den Patienten trotz nachgewiesener Hypertonie und eine mangelnde Medikamentenverordung durch die konsultierten Ärzte zurück. Asthma: 40-80% der Kinder mit Asthma verlieren ihre Beschwerden im Laufe des Heranwachsens. Für Erwachsene liegt die Rate an Spontanheilungen dagegen unter 20%. Asthma ist eine Erkrankung mit nur geringer Auswirkung auf die Sterblichkeit. Verglichen mit gleichaltrigen Gesunden versterben maximal 2% mehr Asthmatiker lag die Sterberate in Deutschland bei 6,8 je Einwohner. Damit ist die Asthmasterblichkeit in Deutschland trotz rückläufiger Tendenz im internationalen Vergleich noch immer relativ hoch. Ursachen liegen u.a. in der unzureichenden Diagnostik und der unzureichenden Therapie. So 156

156 wurden im Rahmen einer europaweiten Studie bei 8,9% der Hamburger im Alter von Jahren eine Überempfindlichkeit der Atemwege in Verbindung mit Asthmasymptomen festgestellt. In der ambulanten Praxis werden nach unveröffentlichten Marktanalysen aber nur bei etwa 1,5% der Patienten Asthma diagnostiziert (Bundesgesundheitsbericht 1998). Herzinsuffizienz: Obwohl die Mortalität kardiovaskulärer Erkrankungen in den meisten Industrienationen sinkt, nehmen Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz ständig zu Yusuf 1989). Die Daten der Framingham-Studie zeigen in der Altersgruppe der 60 bis 69jährigen eine Prävalenz von 2,3%, bei den 70 bis 79jährigen eine Prävalenz der Herzinsuffizienz von 4,9% (Levy 1998). Die Prävalenz für Deutschland wird mit 3% angegeben (Dinkel 1989). Die Inzidenz der Herzinsuffizienz wird in der Framingham-Studie mit 8,7 pro bei 70 bis 74jährigen Männern angegeben. Die Mortalitätsrate der Herzinsuffizienz ist nach wie vor hoch. So sterben zwei Jahre nach Diagnosestellung 37% der Männer und 38% der Frauen. Die 5-Jahres Mortalität beträgt über 50%. Die steigende Bedeutung der Morbidität zeigt sich in der steigenden Anzahl der Krankenhauseinweisungen von herzinsuffizienten Patienten in den USA und in Großbritannien. Eine Prävention von Komplikationen und eine Senkung der Mortalitätsraten wurde in klinischen Studien durch die Therapie mit u.a. ACE-Hemmern nachgewiesen (SOLVED-Studie). Der größte Anteil der direkten Kosten in der Behandlung der Herzinsuffizienz machen die Krankenhauskosten aus. Krankenhauseinweisungen aufgrund dekompensierter Herzinsuffizienz sind durch Disease Management beeinflussbar (Rich 1995). Brustkrebs: Bei Frauen in den westlichen Ländern hat Brustkrebs mit 28% die höchste Inzidenzrate an allen Krebsarten (Black et al. 1997). In Deutschland beträgt der Anteil an der Gesamtsterblichkeit 3,9% und liegt seit Jahren an der Spitze der Krebstodesursachen (Gesundheitsbericht für Deutschland 1998) Die standardisierte Inzidenzrate in Deutschland im Durchschnitt der Jahre 1990 bis 1993 bei 85,8, die standardisierte Sterberate bei 34,4 je Frauen. Im europäischen Vergleich lag die relative standardisierte 5-Jahresüberlebenrate für Deutschland bei 67%. Damit liegt Deutschland im Durchschnitt wenn man die Überlebensrate betrachtet. Von zeigt sich in den meisten europäischen Ländern ein Anstieg der 5-Jahres-Überlebensrate außer Deutschland, der Schweiz, Estland und Island (Quinn et al. 1998). Aufgrund dieser Daten kann ein Unterschied in der Versorgungsqualität in den betroffenen Ländern angenommen werden. Schlaganfall und TIA: Die Transitorische Ischämische Attacke (TIA) ist durch die vollständige Rückbildung der Symptome gekennzeichnet. Sie ist als Vorbote eines Schlaganfall sehr 157

157 ernst zu nehmen. Schlaganfall, Herzinfarkt und Krebs gehören zu den häufigsten Todesursachen. Die Letalitätsraten bei Schlaganfall sind hoch. Nach Reinfarkten höher als nach Erstinfarkten (Wiesner et al. 1999). Das Risiko einen Schlaganfall zu erleiden steigt bei Hypertonie um das 2,5 bis 6,3fache und bei Diabetes Mellitus um das 2fache (Hoffmeister und Bellach 1995). Weitere Risikofaktoren sind Zigarettenrauchen (3,4fach erhöhtes Risiko), Übergewicht (1,5fach), Bewegungsmangel (1,5fach) u.a. Die Angaben zur Prävalenz in Deutschland schwanken zwischen (Häussler, 1994), (Mauritz 1997) und (Wiesner et al 1999 Wiesner et al. 1998). Diese Zahl ist das Ergebnis einer Hochrechnung aufgrund des Bundes-Gesundheitssurveys Die Inzidenzrate an nicht-letalen Schlaganfällen (Erstereignis und Reinsult) wird ausgehend von den Daten des Bundes- Gesundheitssurveys auf ca. 400 akute Schlaganfallereignisse pro Personen der männlichen und ca. 330 pro der weiblichen Wohnbevölkerung geschätzt. Die direkten Kosten für zerebrovaskuläre Erkrankungen werden 1994 auf 11,9 Mrd. DM beziffert. Europäische Vergleiche der Mortalitätsraten zeigen deutliche Unterschiede (Erlangen 34%, London 41%, Dijon 27%) und lassen eine Korrelation zwischen Versorgungsqualität und Outcome vermuten (Wolfe et al. 2000). 7.8 Ermittlung der Prävalenz von rückversicherungsfähigen chronischen E r- krankungen in der GKV Um zu einer Abschätzungen der Prävalenz von chronischen Erkrankungen im GKV-Bereich zu gelangen, wurde im Rahmen des Gutachtens eine eigenständige Erhebung vorgenommen. Ziel war es, die durchschnittlichen Leistungsausgaben für chronisch Kranke mit den Alters- und geschlechtsspezifischen Durchschnittsausgaben zu vergleichen. Dies erlaubt eine Abschätzung der Mehrausgaben und somit eine Abschätzung der Höhe der Transfers im Rahmen der Rückversicherung. Die von uns einbezogenen chronischen Erkrankungen sind in Tabelle 24 aufgelistet. Neben der Bezeichnung sind die Identifikationskriterien für die drei Hauptleistungsbereiche Arzneimittel, Krankenhaus und Krankengeld aufgeführt. 158

158 Tabelle 24: Bezeichnung und Identifikationskriterien für chronisch erkrankte Versicherte Erkrankung mit ICD-9 Schlüssel Hauptleistungsbereich Arzneimittel Hauptleistungsb e- reich Krankgengeld Hauptleistungsbereich Diabetes Mellitus Typ 1 und Typ 2 ICD-9: 250 Koronare Herzerkrankung ICD-9: Arterielle Hypertonie ICD-9: Asthma ICD-9: 493 ATC-Code: A10%, VO4CA% ATC-Code: CO1D% ATC-Code: CO2%, CO3%, CO7%,C08%, C09% RO3% (R03AC, R03BA) Diagnose der AU- Bescheinigung Diagnose der AU- Bescheinigung Diagnose der AU- Bescheinigung Diagnose der AU- Bescheinigung Krankenhaus ICD-9: 250 ICD-9: ICD-9: ICD-9: 493 Herzinsuffizienz ICD-9: 428 Brustkrebs ICD-9: 174 ATC-Code: C01AA, C01AB, C03%, C09% NICHT C09C, C09D, C09BB Diagnose der AU- Bescheinigung Diagnose der AU- Bescheinigung ICD-9: 428 ICD-9: 174 (Z.n.)Schlaganfall ICD-9: Diagnose der AU- Bescheinigung ICD-9: Quelle: Eigene Darstellung Prinzipiell wurden zwei Zugangswege zur Identifizierung der Versicherten gewählt: Zugang über Arzneimittelcodes: 1. Die Versicherten wurden mit Hilfe der angegebenen ATC-Codes ermittelt. Bei der Suche werden alle Arzneimittelverschreibungen aus dem Jahr 1999 berücksichtigt. 2. Den so ermittelten Versicherten wurden die Hauptleistungsbereiche Krankengeld und Krankenhaus zugespielt. 159

159 Zugang über alternative Indikatoren: Bei den Erkrankungen Brustkrebs und Schlaganfall konnte keine Identifizierung über typische Arzneimittel hergestellt werden. Es wurde daher auf Krankenhausentlassdiagnosen und Krankengelddaten zurückgegriffen. 1. Im Hauptleistungsbereich Krankenhaus wurde nach den angegebenen Entlassdiagnosen gesucht (über mehrere Jahre). 2. Für die identifizierten Versicherten werden die gesamten Krankenhauskosten, Krankengeldausgaben und Arzeneimittelausgaben des Jahres 1999 ermittelt. Bei der Ermittlung der Daten wurden Doppelzählungen vermieden, wenn Versicherte mehr als eine chronische Erkrankung aufweisen. Insgesamt wurden von allen auftraggebenden Kassenarten Daten geliefert. Uns liegen Daten von insgesamt sechs Kassen vor. Die gefundenen Prävalenzen für chronische Erkrankungen innerhalb der GKV können als originär für Deutschland gelten und bieten erstmals eine valide Grundlage für die Kostenauswirkungen von Erkrankungen sowie der Verbesserung der Versorgungsqualität. Im einzelnen ergeben sich folgende Prävalenzen: Herzinsuffienz Die Prävalenz der Herzinsuffizienz zeigt einen ansteigenden Verlauf mit einer Zunahme ab einem Alter von 50 Jahren. Die größten Steigerungsraten werden zwischen 55 und 75 Jahren erreicht, wo die Prävalenz von knapp über 10% auf über 50% aller Versicherten ansteigt. Die tatsächliche Prävalenz wird jedoch niedriger liegen, da sich in den Leitmedikamenten von Herzinsuffizienz und Hypertonie Überschneidungen ergeben. Auch ist eine Zuordnung zu den Stadien der Herzinsuffizienz aufgrund dieser Daten nicht möglich. So ist anzunehmen, dass sich hinter dieser Prävalenz ein sehr hoher Prozentsatz leichter Stadien verbirgt. Eine Validierung mittels Krankenhausentlassdiagnosen ist noch vorzunehmen. Hypertonie Die Prävalenz der Hypertonie weist einen ähnlichen Verlauf auf wie die Herzinsuffizienz. Allerdings beginnt die Erkrankung früher und zeigt einen steileren Anstieg in höheren Lebensjahren. 160

160 So weisen rund 30% aller 60jährigen Versicherten eine Hypertonie auf. Diese Zahlen sind vor dem Hintergrund der Zahlen des Bundesgesundheitssurveys und der Tatsache, dass sich auch hier Überschneidungen mit der Leitmedikation Herzinsuffizienz ergeben, eher als zu hoch einzustufen. Insgesamt erreicht das Niveau in etwa das der Herzinsuffizienz. Koronare Herzerkrankung (KHK) Auch die koronare Herzerkrankung tritt vorwiegend im fortgeschrittenen Alter auf. Gegenüber der Herzinsuffizienz und der Hypertonie ist eine Verschiebung der Erkrankung in ältere Lebensphasen zu erkennen. Der größte Anstieg wird zwischen 70 und 80 Jahren erreicht. Die Gesamtprävalenz steigt nicht über ca. 35%. In diesem Fall ist wie bei der Hypertonie eher von einer Überschätzung der wahren Prävalenz auszugehen, da über die Leitmedikation nur symptomatische KHK Patienten erfasst werden. Versicherte, die nach einer Bypass-Operation beschwerdefrei sind, werden hier nicht erfasst. Diabetes Die Prävalenz von Diabetes zeichnet sich durch eine starke Zunahme der Prävalenz zwischen dem 50. und 80. Lebensjahr aus. Dies ist in Übereinstimmung mit epidemiologischen Daten. In der Erhebung der Prävalenz des Diabes Mellitus wurden auch reversible Stadien berücksichtigt, die lediglich durch die Verschreibung von Teststreifen zur Harnzuckermessung identifiziert wurden. Versicherte, die nur Teststreifen verschrieben bekommen und weder Insulin spritzen noch orale Antidiabetika einnehmen, machen ca. 5% der gefundenen Prävalenz. Die Prävalenz des Diabetes mit ca. 20% wird somit überschätzt.. Asthma Asthma weist einen von den übrigen chronischen Erkrankungen stark abweichenden Verlauf auf. Bereist im jungen Alter zeigt sich ein Erkrankungsgipfel mit einer Prävalenz von bis zu 25%. Da ein großer Teil dieser jugendlichen Patienten jedoch im weiteren Verlauf wieder beschwerdefrei wird, ist nachfolgend ein starker Rückgang der Prävalenz zu beobachten. Im Alter von ca. 50 Jahren beträgt die Prävalenz sogar nur noch 5%. Ein zweiter Anstieg im Alter zwischen 60 und 80 Jahren ist relativ gering im Vergleich zu den anderen chronischen Erkrankungen und erreicht nicht mehr als 10%. Die Altersprävalenz des Asthma wird in dieser Erhebung sicherlich über- 161

161 schätzt, da im höheren Alter chronisch obstruktive Lungenerkrankungen zunehmen. Aufgrund der Abfrage sind diese Erkrankungen zur Zeit nicht sicher abzutrennen. Weitere Differenzierungen werden später vorgenommen. Alle chronischen Erkrankungen Die Prävalenz über alle chronischen Erkrankungen wurde ermittelt, indem die Einzelerkrankungen aufsummiert wuden. Dabei wurden Doppelerkrankungen (ein Versicherter leidet an mehreren chronischen Erkrankungen) bereinigt. Bedingt durch asthmatische Erkrankungen ist ein erster Anstieg der Prävalenzchronischer Erkrankungen bereits bei jungen Versicherten zu erkennen. Die anderen untersuchten chronischen Erkrankungen steigen mit dem Alter an. Wobei ab ca. 50 Jahren eindeutlicher Anstieg auszumachen ist und erreichen bei 80jährigen mit einer Prävalenz von über 60% die höchste Ausprägung. Dieses Ergebnis deckt sich mit Daten der Literatur. Beispielsweise ist für die USA beschrieben, dass 886 aller >65jährigen mindestens eine chronische Erkrankung aufweisen (Hoffmann et al. 1996). Die Definition chronischer Erkrankungen umfasste in dieser Untersuchungen allerdings zusätzlich Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises u.a. Insgesamt zeigen die Auswertungen, daß mit zunehmendem Alter eine starke Steigerung der Prävalenz von chonischen Erkrankungen zu beobachten ist. Die Konsistenz der Verläufe über die verschiedenen Erkrankungen zeigen, daß die von uns gewählte Erhebungsform valide Daten geliefert hat. Die darauf basierenden Berechnungen der Rückversicherung können daher als valide gelten. Bei der Interpretation der Prävalenzen ist zu beachten, dass die Prävalenzen und Kosten der Versicherten mit chronischen Erkrankungen nicht den später tatsächlich in die Rückversicherung eingeschlossenen entsprechen. Aufgrund der Definition irreversibler fortgeschrittener Stadien ergibt sich hier ein deutlich anderes Bild. Die Beschränkung auf irreversible Stadien im Rahmen der Rückversicherung ist aus Gründen der Manipulationssicherheit notwendig. Der Versorgungsansatz der der Rückversicherung zugrunde liegt, zielt daher auf eine Vermeidung von Komplikationen bei eingetretener chronischer Verlaufsform einer Erkrankung und nicht auf die Vermeidung der Chronizität. Dieser Ansatz impliziert nicht, dass keine Anstrengung unternommen werden sollen, um eine Chronifizierung von Erkrankungen zu verhindern. Dies ist vielmehr zu fordern. 162

162 Prävalenz: Hypertonie Alter Prävalenz Hypertonie Dipl.-Stat. Wendland / IGKE (Köln) am 14FEB01 Prävalenz: Koronare Herzkrankhei t Alter Prävalenz Koronare Herzkrankheit Dipl.-Stat. Wendland / IGKE (Köln) am 14FEB01 Abbildung Prävalenz: Diabetes Prävalenz: Herzinsuff izienz Alter Prävalenz Diabetes Dipl.-Stat. Wendland / IGKE (Köln) am 14FEB Alter Prävalenz Herzinsuffizienz Dipl.-Stat. Wendland / IGKE (Köln) am 14FEB01 Abbildung Prävalenz: Apoplex Prävalenz: Brustkrebs Alter Prävalenz: Apoplex Dipl.-Stat. Wendland / IGKE (Köln) am 14FEB Alter Prävalenz: Brustkrebs Dipl.-Stat. Wendland / IGKE (Köln) am 14FEB01 Abbildung Prävalenz: Asthma Prävalenz: Al le Erkrankungen Alter Prävalenz Asthma Dipl.-Stat. Wendland / IGKE (Köln) am 14FEB Alter Prävalenz Alle Erkrankungen Dipl.-Stat. Wendland / IGKE (Köln) am 14FEB01 Abbildung

163 Bei den Leistungsausgaben der dargestellten Erkrankungen haben wir die gesamten Kosten von identifizierten Versicherten aus den drei Hauptleistungsbereichen Krankenhaus, Krankengeld und Arzneimittel berücksichtigt. Die Leistungsausgaben für chronisch Erkrankte liegen deutlich über den gleichaltriger Versicherter (vgl. auch die standardisierten Leistungsausgaben in Abbildung 9). Dies gilt insbesondere für die jüngeren Versicherten. Auffällig ist, daß für die überwiegende Zahl der chronischen Erkrankungen die Leistungsausgaben mit steigendem Alter etwa konstant bleiben oder sogar wieder sinken. Die Morbidität der Versicherten ist für die tatsächlichen Leistungsausgaben offenbar eine deutlich stärkere Komponente als das Alter. Der Verlauf zeigt, daß das Alter ohne die zusätzliche Berücksichtigung der Morbidität - als Indikator für die Höhe von Leistungsausgaben ungenau sein kann. Die Leistungsausgaben für alle Versicherten zeigen zwar einen steigenden Verlauf mit dem Alter, dies liegt jedoch insbesondere daran, dass die jüngeren Altersgruppen fast ausschließlich aus Astmatikern bestehen. Asthma ist die einzige Erkrankung mit höherer Prävalenz unter 40 Jahren und mit gleichzeitig deutlich steigenden Leistungsausgaben. Die über die Leitmedikation ermittelten Versicherten weisen deutlich geringere Leistungsausgaben auf, als die über das Krankenhaus gefundenen Versicherten. Bei den Krankenhausfällen, die für die Diagnosen Brustkrebs und Schlaganfall herangezogen wurden, handelt es sich zum Teil um Fälle, die im Erhebungsjahr aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Wir haben hier also die schwereren Fälle identifiziert, so dass die Kosten für durchschnittliche Fälle vermutlich überschätzt werden. Anders liegt der Fall bei den über die Arzneimittel identifizierten Versicherten. Hierunter ist vermutlich ein kleiner Teil der identifizierten Peronen nicht der Diagnose zuzuordnen, so daß wir von einer leichten Unterschätzung der tatsächlichen Kosten ausgehen. 164

164 Leistungsausgaben für Hypertoniker Alter Leistungsausgaben für Hypertoniker pro Tag [DM] Krankenhaus + Krankengeld + Arzneimittel GW / IGKE / 14FEB01 Leistungsausgaben für koronar Herzkranke Alter Leistungsausgaben für koronar Herzkranke pro Tag [DM] Krankenhaus + Krankengeld + Arzneimittel GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 81 Leistungsausgaben für Diabet iker Alter Leistungsausgaben für Diabetiker pro Tag [DM] Krankenhaus + Krankengeld + Arzneimittel GW / IGKE / 14FEB01 Leistungsausgaben für Herzinsuff iziente Alter Leistungsausgaben für Herzinsuffiziente pro Tag [DM] Krankenhaus + Krankengeld + Arzneimittel GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 82 Leistungsausgaben für Schlaganfal l -Pat Alter Leistungsausgaben für Schlaganfall-Pat. pro Tag [DM] Krankenhaus + Krankengeld + Arzneimittel GW / IGKE / 14FEB01 Leistungsausgaben für Bruskrebs-Pat Alter Leistungsausgaben für Bruskrebs-Pat. pro Tag [DM] Krankenhaus + Krankengeld + Arzneimittel GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung 83 Leistungsausgaben für Asthmat iker Alter Leistungsausgaben für Asthmatiker pro Tag [DM] Krankenhaus + Krankengeld + Arzneimittel GW / IGKE / 14FEB01 Leistungsausgaben für Al le Erkrankten Alter Leistungsausgaben für Alle Erkrankten pro Tag [DM] Krankenhaus + Krankengeld + Arzneimittel GW / IGKE / 14FEB01 Abbildung

165 7.9 Initiationsphase der Disease Mangement Programme Wird das beschriebene Vorgehen zur Finanzierung der Rückversicherung zugrunde gelegt (Modell d der Finanzierung der Rückversicherung), so erfolgt die Ausschüttung der Rückversicherung, indem die durchschnittlichen Kosten eines in ein Disease Managemenent Programm eingeschriebenen Wechslers/ Versicherten erstattet werden. Um ein Konzept zur Versorgungsverbesserung chronisch kranker Wechsler/ Versicherter anbieten zu können, müssen mindestens die durchschnittlichen Kosten chronisch kranker Wechsler/ Versicherter erstattet werden. Sonst besteht kein Anreiz in der Attrahierung/ Bestandspflege dieser Versicherten. Eine volle Kostenerstattung aller Leistungsausgaben dieser Versicherter im Sinne eines Ausgabenausgleichs ist aus wettbewerblicher Sicht hingegen nicht wünschenswert. Somit wird bei der Festlegung der Ausschüttungshöhe das gleiche bewährte methodische Konzept wie bei dem derzeitigen Risikostrukturausgleich eingesetzt, indem die Durchschnittskosten in Form des Beitragsbedarf über alle Krankenkassen statt der individuellen tatsächlichen Kosten erstattet werden. Der Anreiz zur effizienten Versorgung greift unvermindert Sollte im ersten Jahr der Rückversicherung die Zahl der eingeschriebenen Wechsler/ Versicherten mit chronischen Erkrankungen gering sein, so ist die Berechnung von Übergangsverhältniswerten möglich. Dazu werden alle eingeschriebenen Versicherten mit chronischen Erkrankungen krankheitsspezifisch in Gruppen aufgeteilt. Die Berechnung der Verhältniswerte erfolgt in der bisher üblichen Vorgehensweise auf Jahresbasis. Zur Berechnung des Ausschüttungsbetrags nach Berechnung der Verhältniswerte werden die Versicherten in geeigneten Altersklassen zusammengefasst. Die Absenkung der Verhältniswerte im Bestand erfolgt dementsprechend Risikostrukturausgleich-Gruppen gleich. In den Folgejahren kann das Verfahren ohne Umstellungen gemäß den Vorschlägen ausgeführt werden. 166

166 Die Bestimmung von krankheitsspezifischen Verhältniswerten im Rahmen des bestehenden Risikostrukturausgleich hat eine Reihe von Vorteilen: Das Verfahren ist einfach implementierbar Die vorgenommene Veränderung ist kompatibel mit anderen Verfeinerungen des Risikostrukturausgleich. Das Verfahren ist methodisch erweiterbar für weitere chronische Erkrankungen. Effizienzanreize bleiben im Vergleich zum Hochrisikopool im vollen Umfang bestehen. Ein Alternativverfahren bei sehr geringen Einschreibequoten im ersten Jahr ist im Anhang 1 aufgeführt. Es beruht auf nur einer neuen Gruppe im Risikostrukturausgleich, in der alle eingeschriebenen Wechsler mit chronischen Erkrankungen geführt werden. Zur Adjustierung der unterschiedlichen Kosten von Versicherten in unterschiedlichen (nicht kostenhomogenen) Programmen werden Relativzahlen für die einzelnen Erkrankungen vorgeschlagen. Die Relativgewichte können aus empirischen Daten abgeleitet werden. Dieses Konzept wird hier jedoch nicht weiter verfolgt, da es methodisch komplexer und in der Durchführung teilweise aufwändiger ist. 167

167 8. Akkreditierung von Disease Management Programmen Für die Inanspruchnahme der Rückversicherung für Versicherte mit chronischen Erkrankungen durch die einzelnen Krankenkassen müssen folgende Bedingungen erfüllt sein: 1. Der Wechsler / Versicherte mit chronischer Erkrankung muss sich als solcher zu erkennen geben, indem er sich freiwillig in ein akkreditiertes Disease Management Programm der Krankenkasse einschreibt. 2. Einschreiben können sich nur Wechsler / Versicherte mit chronischen Erkrankungen, deren ICD-Code (Diagnosen), Drug-Code (verordnete Medikation) und ggf. Pflege-Code mit der Zielerkrankung des Disease Management Programmes übereinstimmen. Die Überprüfung erfolgt im Rahmen der Eingangsuntersuchung durch den Disease Management Arzt mit Bestätigung durch eine unabhängige Zweitmeinung. 3. Die Krankenkassen müssen für die von ihnen eingesetzten Programme einen kontinuierlichen Qualitätsnachweis im Sinne einer Akkreditierung und Re-Akkreditierung durch eine geeignete Institution erbringen. Ein regelmäßiges Monitoring stellt die Einhaltung der Qualitätskriterien sicher. Die Ergebnisse des Monitorings müssen veröffentlicht werden. Unabhängig davon werden sie in einer Datenbank zur systematischen Bewertung von Disease Management Programmen zusammengefasst aufgrund derer ein Benchmarkingverfahren durchgeführt werden kann. Nach 2 Jahren erlischt die Akkreditierung automatisch. Um die Rückversicherung für die in das Programm eingeschriebenen Wechsler / Versicherten weiterhin in Anspruch nehmen zu können, muss das Programm reakkreditiert werden. Im Rahmen der Re-Akkreditierung werden die Akkreditierungskriterien sowie deren Erfüllung überprüft. Akkreditierungsverfahren Das Akkreditierungsverfahren dient der kontinuierlichen Qualitätssicherung der Disease Management Programme. (Abbildung 85) (1) In einem ersten Schritt werden die zur Erlangung der Akkreditierung notwendigen Voraussetzungen durch eine geeignete, unabhängige und paritätisch besetzte, überregionale Institution, wie zum Beispiel dem Koordinierungsausschuss nach 137 e SGB V definiert. Er spezifiziert die krankheitsspezifischen Versorgungsziele, Programmstrukturen und inhalte von Disease Management Programmen und konsentiert die Akkreditierungskriterien. Versor- 168

168 gungsziele, Akkreditierungskriterien, Programmstrukturen und inhalte werden in einem krankheitsspezifischen Manual zur Akkreditierung von Disease Management Programmen veröffentlicht. - Versorgungsziele: Die Versorgungsziele werden krankheitsspezifisch definiert. Sie gehen von der aktuellen Versorgungslage aus und spezifizieren die Versorgungsziele unter Berücksichtigung der Evidenz-Basierten Medizin. Sie präzisieren die Krankheiten und - Stadien, die als rückversicherungsfähig gelten, definieren überprüfbare Indikatoren und setzen Versorgungsziele, die erreicht werden sollen. - Programmstrukturen: Die Programmstrukturen beschreiben Inhalt und Struktur der Diseae Management Programme. Dazu gehören beispielsweise evidenz-basierte Leitlinien, Patientenschulungen und Reminder-Systeme (Tabelle 19). (2) Zur Definition der Akkreditierungskriterien kann sich der Koordinierungsausschuss unabhängigen wissenschaftlichen Sachverstandes oder anderer, geeigneter Institutionen wie z.b. der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ) bedienen. - Akkreditierungskriterien: Die Akkreditierungskriterien sind Kriterien der Prozessqualität, wie z.b. die Anzahl der Diabetiker eines Programms, die innerhalb eines definierten Zeitraums zur Untersuchung beim Augenarzt überwiesen wurden. Sie werden zu einem zentralen Datensatz zusammengefasst und von der Krankenkasse an die Institution, die das Monitoring durchführt, gemeldet. Die Zielvorstellungen zur Definition der Kriterien orientieren sich an einer gesamtgesellschaftlichen Perspektive. Ziel ist die Optimierung der Ressourcenallokation zur gezielten Verbesserung der Versorgungsqualität von Subpopulationen, die durch definierte Erkrankungen bzw. Erkrankungsstadien charakterisiert werden. Die Versorgungsqualität der allgemeinen Population darf darunter nicht leiden. (3) Die Akkreditierungskriterien werden vom Koordinierungsausschuss konsentiert. (4) Die Krankenkassen oder andere geeignete Programmanbieter erstellen an Hand des Manuals des Koordinierungsausschusses ein Disease Management Programm und reichen den Programmvorschlag zur Akkreditierung beim Koordinierungsausschuss ein. (5) Der Koordinierungsausschuss prüft den Programmvorschlag an Hand des Disease Management Manuals und erteilt die Akkreditierung. Die Akkreditierung bestätigt, dass von dem akkreditierten Programm definierte Qualitätskriterien eingehalten werden aufgrund derer eine Versorgungsverbesserung erwartet werden kann. Nach der Akkreditierung kann die Implementierung des Programms durch den Programmanbieter erfolgen. Das Akkreditierungsverfahren wird durch eine regelmäßige Re-Akkreditierung ergänzt. Diese sollte alle 2 Jahre 169

169 durchgeführt werden. Wird die Re-Akkreditierung nicht erreicht oder nicht durchgeführt, kann für die in das Programm eingeschriebenen Wechsler / Versicherte die Rückversicherung nicht mehr in Anspruch genommen werden. (6) Zur kontinuierlichen Qualitätssicherung wird der zentrale Datensatz an eine geeignete, unabhängige und überregionale Institution gemeldet, wie z.b. die Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (AQS). (7) Die AQS speichert die zentralen Datensätze in einer Datenbank zum systematischen Programmvergleich, auf deren Basis ein Benchmarking durchgeführt werden kann. Amerikanische Erfahrungen des HEDIS-Projektes zeigen, dass ein minimaler Datensatz von 1 bis 6 Indikatoren der Prozessqualität für ein erfolgreiches Benchmarkingverfahren ausreichend ist (http://www.ncqa.org/pages/programs/hedis). (8). Die Ergebnisse des Benchmarkingverfahrens werden von der Institution, die das Monitoring durchführt, veröffentlicht. Die Prüfung der gemeldeten zentralen Datensätze erfolgt durch Stichprobenkontrollen. Werden zwischen den Ergebnissen der Stichprobe und dem gemeldeten zentralen Datensatz Diskrepanzen festgestellt, entfällt die Förderung der eingeschriebenen Wechsler / Versicherten durch die Rückversicherung Für die Krankenkassen besteht ein sehr starker Anreiz so viele Versicherten wie irgend möglich in Disease Management Programme einzuschreiben. Dadurch kann es zu einem Qualitätsverlust einzelner Programme kommen. Im Rahmen der Akkreditierung können nur Programminhalte und strukturen geprüft werden. Zur Beurteilung der Güte eines Programms muss eine Re- Akkreditierung durchgeführt werden, die neben den Akkreditierungskriterien das Maß der Erfüllung der Indikatoren der Prozessqualität heranzieht. Grundlage der Re-Akkreditierung sind die im Rahmen des Monitoring erhobenen Daten, die durch Stichprobenkontrollen überprüft sind. Programme die die vorgegebenen Zielwerte nicht erreichen, erlangen die Re-Akkreditiert nicht und können nicht mehr über die Rückversicherung gefördert werden. Die Ergebnisse der Re- Akkreditierung werden ebenso veröffentlicht wie die Ergebnisse des Monitoring. Das Re- Akkreditierungsverfahren verhindert wirksam die Einschreibung nichtrückversicherungsberechtigter Versicherter in qualitativ minderwertige Programme. Nach der Implementierung der Rückversicherung für die als rückversicherungsfähig definierten Erkrankungen sollte nach 3 Jahren eine Evaluation durchgeführt werden. Mit der Durchführung der Evaluation kann eine geeignete, unabhängige und paritätisch besetzte Institution wie z.b. der 170

170 Koordinierungsausschuss nach 137e beauftragt werden. Bewertungsinhalte sind die Effektivität und Effizienz der Programme unter besonderer Berücksichtigung von Versichertenstatus (Wechsler / Bestandsversicherter) Diagnosen, Stadien und Manipulationsanfälligkeit. Aufgrund dieser Evaluation kann eine Einschränkung oder Erweiterung des rückversicherungsfähigen Personenkreises, der Stadien und der Diagnosen vorgenommen werden. Eine Erweiterung der Diagnosen oder der Stadien vor einer Evaluation ist aus folgenden Gründen nicht sinnvoll: 1. die Manipulationsgefahr in der Einführungsphase ist zu hoch 2. Programme, die die Akkreditierungskriterien nicht erfüllen, könnten rasch ausgeweitet werden 3. Es besteht die Gefahr, dass Programme nur um bestimmte Versichertenkreise erweitert werden, ohne dass die Programme speziell auf diese Versichertenkreise zugeschnitten werden. 4. Gefährdung der raschen Einführbarkeit durch die Aufnahme von Diagnosen, für die bisher keine Programme vorliegen. 171

171 Abbildung 85: Ablaufschema des Akkreditierungsverfahrens ÄZQ 3 Kriterien Prüfung 2 1 Koordinierungsausschuss 137 e - Versorgungsziele - Konsentierung der Kriter i- en - Programmstrukturen Programm- AQS 6 vorschlag -Speicherung in Zentraler 4 Datenbank -Benchmarking Datensatz Monitoring Krankenkasse 5 (Re-)Akkreditierung 8 7 Stichproben (Programmanbieter) Benchmarking Ergebnissse Öffentlichkeit 172

172 Die krankheitsspezifischen Akkreditierungskriterien werden für alle Disease Management Programme einheitlich und verbindlich durch eine von der Akkreditierungsinstitution berufenen unabhängigen Institution festgelegt und im Rahmen des Monitoring geprüft. Kriterien zur Bewertung von Disease Management Programmen sind Merkmale der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die eine Beurteilung darüber zulassen, inwieweit Qualitätsvorgaben erfüllt werden. Sie müssen messbar, quantifizierbar und soweit möglich evidenz-basiert sein. In der Startphase der Programme werden zur Akkreditierung nur Kriterien der Prozessqualität herangezogen. Der Vorteil einer prozessbasierten Messung ist die zeitliche Nähe von Messung und Ergebnis und eine geringere Notwendigkeit der Risikoadjustierung als für die Ergebnisqualität. Nachteilig wirkt sich aus, dass eine große Anzahl von Indikatoren der Prozessqualität erhoben werden muss, um zu einem aussagekräftigen Ergebnis zu kommen. Werden Indikatoren der Prozessqualität herangezogen, so sollten sie sich auf Prozesse beziehen, für die Evidenz vorliegt, dass sie zu einem verbesserten Outcome führen (Palmer 1997). Wenn keine Studienevidenz vorliegt, sollte ein breiter Expertenkonsens für eine Beziehung des Prozessparameters mit der Ergebnisqualität vorliegen. Für die Erhebung von Surrogatparametern der Ergebnisqualität ist ein großes Patientenkollektiv erforderlich. Werden klinische Endpunkte als Ergebnisparameter definiert, so ist eine lange Laufzeit bis zur Evaluation notwendig. Bei Erreichen einer festzulegenden Anzahl von in Disease Management Programmen eingeschriebenen Versicherten sollte die Hinzunahme von Parametern der Ergebnisqualität geprüft werden. Die Erfüllung der Akkreditierungskriterien wird kontinuierlich überprüft (Monitoring und Stichprobenkontrollen). Dazu werden die definierten Indiaktoren der Prozessqualität (und ggf. Ergebnisqualität) herangezogen (Tabelle 25 und Tabelle 26). Die Indikatoren können beispielsweise gemäß ihrer wissenschaftlichen Aussagekraft mit Punkten bewertet werden. Die Punkte werden für jeden Patienten zu einem aggregierten Qualitätsscore addiert. Mittelwert und Standardabweichung werden für alle Patienten eines Disease Management Programms berechnet. Der Zielwert für den Gesamtprozentsatz wird durch ein Konsensusverfahren festgelegt (z. B. Zielwert = 80%). Für eine erfolgreiche Akkreditierung muss der Zielwert erreicht werden. Bei der Vergabe von Punktwerten zur Akkreditierung, können diese als Basis für das Benchmarking dienen. Alternativ ist auch die Veröffentlichung von Prozentsätzen der Erfüllung einzelner Prozessparameter pro Programm möglich (z.b. Prozentsatz der eingeschriebenen Diabetiker, die jährlich zum Augenarzt überwiesen wurden). Die Werte der individuellen Programme können dann in Relation zueinander gesetzt werden. Dadurch wird ein entscheidender Beitrag zur Transparenzsteigerung in 173

173 der Versorgungsqualität geleistet. Erfahrungen des HEDIS-Projektes zeigen, dass Benchmarking innerhalb akkreditierter Programme einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität leistet. So waren in diesem nationalen Benchmarkverfahren der USA 10 der 13 Programme, die die größte Verbesserung bezüglich der Qualitätsindikatoren aufwiesen unter den schlechtesten 25% des letzten Jahres. Tabelle 25: Akkreditierungskriterien für den Typ 2-Diabetes Mellitus Qualitätsindikator Referenz Kontrolle des HbA 1c alle 3 Monate Deutsche Diabetes- Gesellschaft 2000 Jährliche Kontrolle der Blutfettwerte (Gesamtcholesterin, Deutsche Diabetes- Triglyzeride, HDL, LDL) Gesellschaft 2000 (Nicht-)medikamentöse Therapie einer Fettstoffwechselstörung Gesellschaft 2000 Deutsche Diabetes- Jährlicher Test auf eine (Mikro-)Albuminurie Deutsche Diabetes- Gesellschaft 2000 Kontrolle des Blutdrucks alle 3 Monate Deutsche Diabetes- Gesellschaft 2000 (Nicht-)medikamentöse Therapie einer Hypertonie Deutsche Diabetes- Gesellschaft 2000 Jährliche neurologische Untersuchung einschließlich der Deutsche Diabetes- Prüfung von Schmerzempfindung, Berührungsempfindung, Gesellschaft 2000 Druckempfindung, Muskeleigenreflexen und Vibrationsempfinden (mit Stimmgabel) Fußinspektion alle 3 Monate Deutsche Diabetes- Gesellschaft 1999 Patientenschulung (durchgeführt durch den primär versor- Brown 1990 genden Arzt oder nach Überweisung) Überweisung zum Augenarzt jährlich Quelle: Eigene Darstellung Deutsche Diabetes Gesellschaft 2000 In Anlehnung an amerikanische Erfahrungen kann zur Überprüfung der Erfüllung der Akkreditierungskriterien ein zentraler minimaler Datensatz herangezogen werden. Im HEDIS-Projekt zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Managed Care Bereich wird ein Datenset bestehend aus 1 bis 6 Qualitätsindikatoren an das National Commitee for Quality Assurance (NCQA) von den einzelnen Programmen übermittelt. Beispiele für die von der NCQA vorgegebenen Indikatoren zeigt Tabelle

174 Tabelle 26: Indikatoren zur Akkreditierung von Diabetes Programmen im HEDIS-Projekt Programm Krankheitsspezifische Indikatoren Diabetes Mellitus Kontrolle des LDL-Cholesterins LDL-Cholesterin im Normbereich Kontrolle von HbA1c HbA1c außerhalb eines definierten Zielbereichs Nephropathiescreening Jährliche Überweisung zum Augenarzt Quelle: Eigene Darstellung Ein Vergleich von HEDIS-akkreditierten Programmen mit anderen Programmen zeigt bei der Überweisungsrate zum Augenarzt von Diabetikern 49% im Gegensatz zu 40%. Dieses Ergebnis wird durch die jährlichen Verbesserungsraten innerhalb der HEDIS-akkreditierten Programme unterstützt. Die Kriterien der Evaluation von Disease Management Programmen umfassen neben medizinischen (klinischen) auch ökonomische und psychosoziale Parameter. Der mehrdimensionale Ansatz beruht auf dem integrativen Anspruch von Disease Management Programmen. Im Rahmen der Akkreditierung von Disease Management Programmen kann aufgrund der dargelegten Sachverhalte eine Beschränkung auf Parameter zur Messung des klinischen Outcomes erwogen werden. Eine Evaluation von Disease Management Programmen unter den Aspekten der ökonomischen Evaluation sowie der Messung von Lebensqualität und Patientenzufriedenheit ist durch die Programmanbieter selbst oder im Rahmen von Forschungsprojekten denkbar. Die ökonomische Bewertung umfasst direkte ökonomische Parameter und indirekte ökonomische Parameter sowie eine Bewertung des Nutzens. Die Kosten eines Programms werden eindimensional in monetären Einheiten erfasst. Zur Bewertung des Nutzens können je nach Programmaufbau unterschiedliche Formen der gesundheitsökonomischen Evaluation herangezogen werden. Die Ergebnisse von gesundheitsökonomischen Evaluationen sind jedoch vor allen Dingen unter Gesichtspunkten der Makroallokation von Interesse. Die Messung der Ergebnisqualität umfasst neben klinischen Outcomes die Kriterien Patientenzufriedenheit und Lebensqualität. Zur Erfassung der Lebensqualität gibt es kein einheitlich akzeptiertes Verfahren. Vielmehr existieren zur Messung der Lebensqualität über 300 wissenschaftlich publizierte, standardisierte und validierte Formulare (WHO 1994). Sie beschreiben die Lebensqualität in Abhängigkeit von unterschiedlichen Dimensionen. Spezielle auf Diabetiker zugeschnittene Fragebögen sind beispielsweise die deutsche Fassung des diabetesspezifischen Diabetes Treatment Satisfaction Questionaire (DTSQ) und speziell auf Disease Management zugeschnittene Fragebögen von Paddock et al. (Paddock et al. 2000). Eines 175

175 der bekanntesten Instrumente mit hoher Konsistenz, Validität und Erfassung aller relevanten Gesundheitsbereiche sind Medical Outcomes Study Short Form (SF 36) und Short Form 12 (SF- 12). Sie bewerten das Ergebnis in Punktzahlen für jeden Bereich und lassen die Messung von Unterschieden zwischen verschiedenen Krankheiten zu. Die Messung des Kriteriums Lebensqualität im Rahmen der Ergebnisqualität ist von Patientencharakteristika abhängig und erfordert eine Risikoadjustierung. Sie könnte beispielsweise im Rahmen einer wissenschaftlichen Begleitung erfolgen. Tabelle 27: Beispiele für Programmstrukturen eines Disease Management Programms Diabetes Mellitus Typ 2 Qualitätsindikator Referenz Therapieleitlinien Battista 1995, Cameron 1999, Feder 1995, Weingarten 1994, Gutermann 1997, Iliadis et al. 1999, Grimshaw et al Patienten(gruppen)schulung Brown 1998, Brown 1992, Berger, Haisch Individuelle Behandlungspläne Hampson 1996 Patienteninformation Reminder-System Piette 2000 Interaktive Lernprogramme Gorman 2000 Internet-Informationen für Patienten Gorman 2000, Mease 2000 Internet-Informationen für Disease Management Ärzte Mease 2000 Datenmanagement Hunt 1998 Quelle: Eigene Darstellung 176

176 9. Ordnungspolitische Begründung und Evaluat ion des Reformvorschlages 9.1 Ziele des Risikostrukturausgleichs Der Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen stellt keinen Selbstzweck dar, sondern ein Instrument zur Realisierung von Allokations- und Verteilungszielen. Dabei steht in normativer Hinsicht das Wohl der Versicherten und Patienten im Mittelpunkt und nicht die Interessenlage bestimmter Krankenkassen. Wie die Abbildung illustriert, wirkt der Risikostrukturausgleich unmittelbar auf die Verteilung ein, denn er beeinflusst direkt die Distribution zwischen den Arbeitnehmern bzw. Versicherten, Arbeitgebern, Wirtschaftsbranchen und Regionen. In allokativer Hinsicht dient der Risikostrukturausgleich als Instrument zur Verwirklichung eines fairen und funktionsfähigen Wettbewerbs. Der Wettbewerb seinerseits bildet aber ebenfalls noch kein Ziel, das es um seiner selbst willen anzustreben gilt, sondern in Verbindung mit der Wahlfreiheit der Versicherten ein Mittel zur Erfüllung der wettbewerblichen Funktionen bzw. der Allokationsziele. Vom Risikostrukturausgleich gehen somit direkte Effekte auf die Verteilungsziele, aber nur mittelbare Wirkungen auf die Allokationsziele aus. Die allokativen Wirkungen des Risikostrukturausgleichshängen insofern von der Funktionsfähigkeit der jeweiligen Wettbewerbsprozesse ab. Ein funktionsfähiger Wettbewerb zwischen verschiedenen Anbietern bildet u.a. eine wesentliche Voraussetzung für die allokative und distributive Funktionsfähigkeit des Markt- und Preismechanismus. Im Idealfall erfüllt der Wettbewerb im Rahmen dieses gesamtwirtschaftlichen Koordinationsinstrumentes vor allem folgende Funktionen (vgl. auch H. Reiners 1987, S. 111 und M. Pfaff 1996, S. 216): Einräumung von Handlungs- und Wahlfreiheiten, Verhinderung wirtschaftlicher Machtbildung, Steuerung der Produktion von Gütern und Dienstleistungen nach den Präferenzen der Konsumenten, Förderung von effizienter Produktion durch Zwang zur Rationalisierung, Stimulierung des technischen Fortschritts und einer flexiblen Anpassung an veränderte Daten sowie Entlohnung nach der erbrachten Leistung. 177

177 Der Wettbewerb stellt somit ein konstitutives Element einer marktwirtschaftlichen Wirtschaftsordnung dar, diese aber keine Voraussetzung für die Existenz von Wettbewerbsprozessen (vgl. H. Rebscher 1993, S. 7 und G. Demmler 1994, S. 29). Allokationsziele Realisierung der Präferenzen der Versicherten Erfüllung der Wünsche der Patienten Verteilungsziele personell unternehmensbezogen branchenmäßig regional Funktionsfähiger Wettbewerb Risikostrukturausgleich Abbildung 86: Die Ziele des Risikostrukturausgleichs Quelle: Eigene Darstellung Wettbewerbsprozesse beschränken sich nicht auf marktwirtschaftliche Ordnungen, sondern laufen auch im Rahmen der staatlich - administrativen Steuerung und der korporativen Koordination ab. Der Wettbewerb vermag auch im Rahmen dieser Allokationsinstrumente wichtige, u.a. effizienz- und effektivitätssteigende, Aufgaben zu übernehmen (E. Wille 1999, S. 103ff.). Der Risikostrukturausgleich bildet in der GKV ein Element einer wettbewerblichen Rahmenordnung, die vor dem Hintergrund der erweiterten Wahlrechte der Versicherten den Wettbewerb der Krankenkassen regelt. Wahlrechte der Versicherten und Wettbewerb zwischen den Krankenkassen existieren in der GKV aber nicht erst seit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG). Kollektive Wahlrechte, die z.b. zur Errichtung von Betriebs- und Innungskrankenkassen dienen, gibt es bereits seit Einführung der GKV und individuelle Wahlrechte seit Errichtung der Ersatzkassen, die schon immer reine Wahlkassen bildeten (vgl. K.-D. Voß 1996, S. 117). Dieser Wettbewerb 178

178 fand jedoch ohne eine konzeptionelle Rahmenordnung statt, und es fehlte insofern auch eine faire Ausgangsbasis für die konkurrierenden Krankenkassen. Ein berufsspezifisches Gliederungsprinzip wies Arbeiter einer sog. Pflichtkasse zu, während Angestellte zwischen dieser Pflichtkasse und einer je nach Beruf unterschiedlichen Zahl von Ersatzkassen wählen konnten. Der Wettbewerb vor dem GSG führte zu sozialpolitisch und rechtlich bedenklichen Beitragssatzunterschieden (F. Knieps 1996, S. 727; ähnlich B. Scharf 1990, S. 75). Die Beitragssätze für die GKV-Mitglieder bewegten sich zum in den alten Bundesländern zwischen 6,0 % und 16,8% des Grundlohns (vgl. K. Stegmüller 1996, S. 81). Diese Beitragssatzdifferenzen spiegelten nicht Unterschiede in der Leistungsfähigkeit der jeweiligen Krankenkassen wider, sondern wurzelten primär in einer Risiko-Selektion qua Gesetz (J. Behrens 1996, S. 199; ebenso D. Cassel 1992, S. 25). Das GSG stellte insofern mit der Erweiterung der Wahlrechte der Versicherten und dem Risikostrukturausgleich die Weichen in Richtung einer Intensivierung und ordnungspolitischen Fundierung des Wettbewerbs. 9.2 Der Risikostrukturausgleich als Element einer solidarischen Wettb e- werbsordnung Dem Risikostrukturausgleich fällt somit unter Allokationsaspekten die Aufgabe zu, unter Beachtung des Solidarprinzips die Voraussetzungen für einen funktionsfähigen bzw. zielorientierten Wettbewerb der Krankenkassen zu schaffen. Konkret erstreckt sich nach 266 SGB V derzeit auf die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen, die Anzahl der beitragsfrei Mitversicherten, die Verteilung der Versicherten nach Alter und Geschlecht sowie die Erwerbs- und Berufsunfähigkeits-Rentner. Vereinfacht formuliert versucht der Risikostrukturausgleich, jede Krankenkasse finanziell so zu stellen, als würde sie eine Versicherten- bzw. Risikostruktur aufweisen, die im Hinblick auf diese Ausgleichsfaktoren dem Durchschnitt aller konkurrierenden Kassen entspricht. Jede Krankenkasse erhält daher einen standardisierten Beitragsbedarf, der von der jeweiligen Versicherten- bzw. Risikostruktur abhängt. Der Risikostrukturausgleich passt über Ausgleichzahlungen die finanzielle Ausstattung einer Krankenkasse ihrem Beitragsbedarf an (vgl. H. Reichelt 1996, S. 35f.) Der Risikostrukturausgleich bildet ein ex ante Transfersystem mit distributiven und allokativen Funktionen und keinen ex post-orientierten Finanzausgleich, der die Beitragssätze der Krankenkassen automatisch nivelliert. Der Risikostrukturausgleich lässt weiterhin Differenzen in den Beitragssätzen zu, aber diese sollen nicht aus überkommenen Risikostrukturen oder gezielter 179

179 Risikoselektion erwachsen, sondern aus Wettbewerbsvorteilen im Vertragsgeschäft und bei den Versorgungs- und Vergütungsformen. Er führt per Saldo dazu, dass alle Krankenkassen quasi aus einem gemeinsamen Finanzierungspool, in den die Versicherten einzahlen, Finanzmittel entsprechend ihrer Risikostruktur erhalten. Dabei fungieren im wesentlichen Alter und Geschlecht als Morbiditätsindikatoren. In räumlicher Hinsicht weist der Risikostrukturausgleich im Grundsatz eine bundesweite Orientierung auf (das Gesetz zur Rechtsangleichung in der GKV vom sieht bis 2007 die stufenweise Einführung eines gesamtdeutschen Risikostrukturausgleich vor). Anders als in Deutschland gibt es in einigen europäischen Ländern eine Regionalisierung des Risikostrukturausgleichs(Belgien, Holland, Schweiz und Großbritannien) und weitergehende Ausgleichsfaktoren (Belgien und Holland). Das Ausmaß der Differenzierung des Risikostrukturausgleichsnimmt in Deutschland im internationalen Vergleich damit eine Mittelstellung ein (zu internationalen Überblicken siehe National Economic Research Associates 1995 und W. Hoffmeyer/D. Whitaker 1997). Der Risikostrukturausgleich bildet in ordnungspolitischer Hinsicht keinen temporären Ausgleichsmechanismus, sondern eine dauerhafte Wettbewerbsgrundlage in einer solidarischen GKV (vgl. K. Jacobs/P. Reschke, 1992, S. 54). Der Risikostrukturausgleich stellt auch insofern keine späte Blüte des Umver-teilungsstaates (so F. Münnich 1997, S. 235), sondern eher eine Simulation marktmäßiger Wettbewerbsbedingungen dar. Infolge des Risikostrukturausgleichsverfügen die Krankenkassen bei jedem Versicherten tendenziell über den Betrag, den eine private Krankenversicherung - von Rückstellungen und Gewinnzuschlägen abgesehen - bei ihrer Risikoprämie ebenfalls kalkulieren würde. Private Krankenversicherungen mit schlechter Risikostruktur benötigen ebenfalls ein höheres Prämienaufkommen, um die gleichen Leistungsverpflichtungen wie ihre Konkurrenten erfüllen zu können. Die dazu notwendigen Mittel fließen ihnen über höhere bzw. risikoäquivalente Prämien unmittelbar zu, während im Rahmen der GKV der Risikostrukturausgleich über mittelbare Ausgleichszahlungen im Prinzip diese Aufgabe übernimmt. Sofern sich die Versicherten- bzw. Risikostruktur der einzelnen Krankenkassen im Zuge des Wettbewerbsprozesses stärker angleicht, baut sich der Risikostrukturausgleich von seinem Umverteilungsvolumen her ohnehin automatisch ab (vgl. E. Wille 1997, S. 39). Selbst bei nahezu ausgeglichener Risikostruktur und nur noch geringfügigen Ausgleichszahlungen fällt dem Risikostrukturausgleich weiterhin die Aufgabe zu, Anreize zur Risikoselektion auszuschalten bzw. einer solchen vorzubeugen. Eine Abschaffung des Risikostrukturausgleichsoder die Ausklammerung einer zentralen Komponente wie der Grundlohnsumme würde die Krankenkassen dazu 180

180 einladen, sich primär um die Attrahierung guter Risiken, d.h. um Versicherte mit einem hohen Arbeitslohn, zu bemühen (vgl. H. Reichelt 1997, S. 47). Für eine Beibehaltung des Risikostrukturausgleichssprechen weniger Verteilungsgesichtspunkte, denn die Versicherten besitzen die Option eines Kassenwechsels, als vielmehr allokative Wettbewerbsaspekte. Ein funktionsfähiger Wettbewerb innerhalb der GKV setzt nicht voraus, dass jede Krankenkasse hinsichtlich eines jeden Risikofaktors und eines jeden Wettbewerbsparameters über die gleichen Voraussetzungen verfügt. Insofern besteht auch keine Notwendigkeit, alle denkbaren Risiken auszugleichen (vgl. auch K.-D. Henke 1996, S. 447). Es reicht aus, wenn sich der Risikostrukturausgleich auf Faktoren beschränkt, die starke Unterschiede zwischen den Krankenkassen aufweisen, die Beitragssätze in relevantem Umfange beeinflussen, im wesentlichen exogene Einflussfaktoren darstellen, die sich Manipulationen seitens der Krankenkassen entziehen und die Erfüllung von Allokations- und Verteilungszielen signifikant behindern (ähnlich J. Meyers-Middendorf 1993, S. 364 und M. Pfaff / D. Wassener 1996, S. 166). Im Gegensatz zum Markt- und Preismechanismus und zum Wettbewerb in der PKV besteht die ordnungspolitische Besonderheit des Wettbewerbs in der GKV darin, dass er auf der Grundlage des Solidarprinzips stattfindet. Dieses stellt an die Rahmenordnung des Wettbewerbs vor allem folgende Anforderungen (ähnlich W. Schneider 1996, S. 170): (1) Es gilt für alle Kassen unabhängig vom jeweiligen Krankheitsrisiko des Nachfragers bzw. potentiellen Versicherten grundsätzlich Kontrahierungszwang. (2) Alle bisherigen Elemente des Solidarprinzips bleiben erhalten. Es erfolgt damit weiterhin eine Umverteilung von - gesunden zu kranken Versicherten (Risikoausgleich), - von Beziehern höherer Arbeitsentgelte zu solchen mit niedrigeren Löhnen - und Gehältern (Einkommensumverteilung), - von Alleinstehenden zu kinderreichen Familien (Familienlastenausgleich) - sowie - von jungen zu alten Versicherten (Generationenausgleich). (3) Unabhängig von den verschiedenen Versicherten- bzw. Risikostrukturen soll jede Kasse eine faire Wettbewerbschance erhalten. 181

181 (4) Das System darf keine Anreize setzen, durch Risikoselektion relevante Wettbewerbsvorteile zu erlangen. Während in jedem Versicherungssystem ex post-umverteilungen von schadensfreien zu geschädigten Versicherten stattfinden, handelt es sich beim Solidarprinzip um darüber hinausgehende ex ante-umverteilungsprozesse. Ohne Kontrahierungszwang und Diskriminie-rungsverbot könnte z.b. ein Einwanderer, der an Aids oder Krebs leidet, keinen für ihn finanzierbaren Versicherungsvertrag finden. Der Kontrahierungszwang garantiert dem Versicherten auch dann noch die volle Übernahme des finanziellen Krankheitsrisikos, wenn seine Krankenkasse infolge des intensiven Wettbewerbs aus dem Markt ausscheidet. Ein solches Ereignis könnte allerdings zu einer u.u. erheblichen temporären Verunsicherung von vor allem älteren Versicherten bzw. Patienten führen. In diesem Kontext besteht das Ziel einer Intensivierung des Wettbewerbs nicht darin, Krankenkassen um jeden Preis vom Markt zu verdrängen und einen alljährlichen Kassentourismus auszulösen. Die Zahl der Kassenwechsler bildet weder ein Ziel der Wettbewerbsorientierung noch einen validen Indikator der Wettbewerbsintensität (ähnlich H.H. Andersen/J. Schwarze 1998, S. 22). Für die Realisierung der wettbewerblichen Funktion reicht es in dieser Hinsicht völlig aus, wenn die Krankenkassen mit dem Ab- und Zuwandern von Versicherten rechnen müssen und sich deshalb um eine patientengerechte sowie effiziente und effektive Gesundheitsversorgung bemühen. 9.3 Funktionen und Bedingungen eines zielorientierten Wettbewerbs der Kra n- kenkassen Der Wettbewerb der Krankenkassen dient unter Beachtung des Solidarprinzips vornehmlich zur Erfüllung der folgenden Funktionen: Befriedigung der Präferenzen der Versicherten, Erfüllung der Wünsche der Patienten, Vorbeugung gegen monopolistischen Machtmissbrauch durch Krankenkassen und/oder Leistungsanbieter, effiziente Leistungserstellung im Gesundheitswesen, effektive Zielerreichung bzw. Realisierung der gesundheitlichen Outcomes und Schaffung von dezentralen innovativen Suchprozessen. 182

182 Infolge des GSG besitzt nun eine höhere Anzahl von Versicherten ein Wahlrecht und es stehen den Versicherten auch mehr Wahloptionen als zuvor offen. Insofern verfügen die Versicherten in verstärktem Maße über die Möglichkeit, ihr Votum über die Krankenkassen über eine Abstimmung mit den Füßen (M. Pfaff / D. Wassener 1996, S. 165) zum Ausdruck zu bringen. Die Wahlfreiheit der Versicherten bildet nicht nur ein Mittel zur Steigerung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung, sondern im Spannungsfeld von Autonomie und Abhängigkeit auch einen Wert an sich (K. Jacobs/P. Reschke 1992, S. 15ff. und J. Behrens 1996, S. 200). Der Versicherte bzw. Patient kann an Souveränität gewinnen, wenn er über die Option der Kassenwahl verfügt, und sich nicht in der Rolle des Bittstellers einer Einheitskasse oder einem monolithischen Kassenblock gegenübersieht. Eine Wahlfreiheit bei Gesundheitsleistungen und/oder Beitragstarifen vermag zwar auch eine Einheitskasse zu bieten (vgl. J. Behrens et al., 1996, S. 13), aber nur wenn die Versicherten die Option des Kassenwechsels besitzen, sehen sich die Krankenkassen gezwungen, ihr Versorgungsangebot stärker an den Präferenzen und Wünschen von Versicherten und Patienten auszurichten. Die erweiterte Wahlfreiheit der Versicherten und der Risikostrukturausgleich vermögen als isolierte Instrumente die obigen wettbewerblichen Funktionen nicht in erwünschtem Umfange zu realisieren, zu diesem Zwecke bedarf es auch einer hinsichtlich zusätzlicher Wettbewerbsbedingungen adäquaten Rahmenordnung. Eine ordnungspolitische Analyse des Risikostrukturausgleichssetzt somit unter Wettbewerbsaspekten auch die Einbeziehung der jeweiligen Rahmenordnung voraus. Andernfalls läuft die Analyse Gefahr, zu kurz zu greifen und z.b. dem Risikostrukturausgleich Effekte, d.h. insbesondere Mängel, zuzuschreiben, die eigentlich in einer unzureichenden wettbewerblichen Rahmenordnung wurzeln. Eine solche Missinterpretation führt dann leicht zu einer Überfrachtung des Risikostrukturausgleich, d.h. zu Anforderungen an den Risikostrukturausgleich, die er nicht zu erfüllen vermag. Die wettbewerbliche Rahmenordnung muss in diesem Kontext ebenfalls zur Diskussion stehen. Der Wettbewerb der Krankenkassen zielt auch und im Hinblick auf die Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung sogar vornehmlich darauf ab, auf den Anbieterwettbewerb der Leistungserbringer überzugreifen, denn dort findet die gesundheitliche Leistungserstellung statt. Unter geeigneten Rahmenbedingungen induziert der Wettbewerb der Kassen um zufriedene Mitglieder bei den Leistungserbringern neben einer Steigerung der Effizienz auch die Suche nach effektiveren, d.h. u.a. patientengerechteren, Angeboten. Abbildung 59 veranschaulicht diesen Zusammenhang zwischen dem Kassen- und dem Anbieterwettbewerb (vgl. G. Neubauer 1996, S. 95): Im Versicherungsbereich (I) konkurrieren die Krankenkassen um Versicherte, während hin- 183

183 sichtlich der Leistungsverträge () ein Anbieterwettbewerb zwischen den Leistungserbringern stattfindet. Dabei verhandeln die Leistungsanbieter im Rahmen der GKV mit den Krankenkassen, d.h. mit kollektiven Entscheidungseinheiten. Daneben stehen ihnen am individuellen Markt (I) die Patienten als Vertragspartner gegenüber. In dieses Wettbewerbsfeld fallen alle Formen der Selbstmedikation, in denen der Patient die Gesundheitsleistungen unmittelbar nachfragt und selbst bezahlt. Abbildung 87: Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen Um sich voneinander abzugrenzen und auch unmittelbar auf die gesundheitliche Leistungserstellung einzuwirken, könnten die Krankenkassen grundsätzlich folgende Wettbewerbsparameter einsetzen (ähnlich C. Hermann 1995, S. 433): den Beitragssatz, d.h. u.a. auch Kostenmanagement, den Service, wie z.b. Versichertennähe, gesundheitliche Kompetenz und Motivation der Mitarbeiter, die Vertragsgestaltung, den Leistungskatalog bei konsumnahen Gütern und Diensten, die Leistungsqualität und die innovative Suche nach neuen effizienteren und/oder effektiveren Versorgungsformen. 184

184 Das Wahlrecht der Versicherten und der Risikostrukturausgleich können als notwendige aber noch nicht hinreichende Elemente einer funktionsfähigen Rahmenordnung nur dann einen zielorientierten Wettbewerb sowohl zwischen den Krankenkassen als auch auf Seiten der Leistungserbringer auslösen, wenn eine Flexibilisierung des Vertragsrechtes hinzutritt. Sofern die Krankenkassen einheitlich und gemeinsam mit den Leistungserbringern in vertragliche Beziehungen treten sowie Umfang, Art und Qualität der Versorgung einheitlich festlegen, besitzt der Versicherte nur ein formales, aber kein materielles Wahlrecht. Kassenvielfalt und individuelles Wahlrecht bleiben eine Täuschung, weil weder wirkliche Vielfalt noch echte Wahlmöglichkeiten bestünden (K. Jacobs 1994, S. 184). Den Krankenkassen verbleiben unter diesen Bedingungen nur die Wettbewerbsparameter Beitragssatz und Serviceleistungen, so dass sich ihre Anstrengungen dann fast zwangsläufig auf gesamtwirtschaftliche problematische (Marketing- und Selektions-)Aktivitäten konzentrieren (vgl. auch K.-D. Voß 1996, S. 123). Der Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte zieht, wie die Abbildung illustriert, im Sinne einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung wettbewerbliche Strukturen im Bereich zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern nach sich (vgl. F. Knieps 1995, S. 17, M. Baumann/J. Stock 1996, S. 165, und M. Pfaff 1996, S. 217). Abgesehen von einigen Erprobungsmodellen in Form von Strukturverträgen und Modellvorhaben reduzierte sich der Wettbewerb der Krankenkassen unbeschadet der neuen integrierten Versorgungsformen nach 140a ff. SGBV - mangels Instrumentvariablen im Vertrags- und Versorgungsbereich jedoch bisher auf den zentralen Parameter Beitragssatz. Insofern überrascht es nicht, dass im Zuge einer Intensivierung des Kassenwettbewerbs keine Durchmischung der Risikoprofile sondern, wie die Zunahme der Ausgleichszahlungen belegt, eine gegenteilige Entwicklung eintrat. Die höchsten Anreize zum Kassenwechsel besitzen nämlich Versicherte mit einem relativ hohen Arbeitsentgelt, die sich (noch) in einer Kasse mit einem überdurchschnittlich hohen Beitragssatz befinden. Zudem handelt es sich bei dieser Versichertengruppe zumeist um gut informierte, flexible Arbeitnehmer, die gute Risiken darstellen. Aus ordnungspolitischer Perspektive wurzeln die aktuellen Wettbewerbsprobleme zum einen im Risikostrukturausgleich und zum anderen in den übrigen Wettbewerbsbedingungen, d.h. in den Inflexibilitäten im Vertrags- und Versorgungsbereich. Die kleinen Kassen besitzen vornehmlich die auch nach Risikostrukturausgleich günstigeren Risikostrukturen und die großen Kassen verfügen nicht über die Möglichkeiten, ihre größeren Marktanteile im Vertrags- und Leistungsbereich zu nutzen. Der damit einhergehende Wettbewerb um gute Risiken erzeugt auf gesamtwirt- 185

185 schaftlicher Ebene lediglich Kosten, denn er bleibt bei unveränderten Versorgungsstrukturen als "Nullsummenspiel" ohne volkswirtschaft-liche Erträge. Da im Bereich der ambulanten Vergütung die Betriebs- und Innungskrankenkassen zumeist deutlich geringere Kopfpauschalen als die Ersatzkassen zahlen, führt der Kassenwechsel auch zu spürbaren Einkommensverlusten für die ambulanten Ärzte (vgl. Kassenärztliche Vereinigung Berlin 2000, S. 8f.). Der Wettbewerb auf der Grundlage des Solidarprinzips soll sich nicht auf die Risikoselektion konzentrieren, sondern zum Wohle von Versicherten und Patienten auf komparative Vorteile im Vertragsgeschäft und im Versorgungsbereich. Aus diesen Überlegungen folgt, dass die derzeitigen Probleme des Wettbewerbs der Krankenkassen nicht nur auf Mängel des Risikostrukturausgleich, sondern auch auf eine unzureichende Rahmenordnung im Vertrags- und Versorgungsbereich zurückgehen. Es reicht insofern nicht aus obgleich hier im Detail Handlungsbedarf besteht -, die einzelnen Komponenten des Risikostrukturausgleichskritisch zu beleuchten, die wettbewerbliche Rahmenordnung gehört ebenfalls auf den Prüfstand. Es dürfte auf absehbare Zeit kaum gelingen, die Komponenten des Risikostrukturausgleichsso zu konstruieren bzw. auszutarieren, dass alle Krankenkassen auf der Grundlage einer identischen Risikostruktur agieren. Bei fehlenden Wettbewerbsparametern im Vertrags- und Versorgungsbereich werden bei divergierenden Beitragssätzen der Krankenkassen die kontroversen Diskussionen um den Risikostrukturausgleich wohl nie enden. Bei jedwedem Risikostrukturausgleich, der nicht in eine Einheitskasse mündet, besitzen kleinere Kassen die Möglichkeit, eine günstigere Risikostruktur zu behalten bzw. entsprechende Versicherte zu attrahieren. Diese komparativen Vorteile würden jedoch bei einer adäquaten wettbewerblichen Rahmenordnung durch gegenläufige Effekte im Vertrags- und Versorgungsbereich mindestens teilweise kompensiert und damit kaum noch, zumindest aber eine geringere Rolle spielen. 9.4 Die gesundheitliche Leistungserstellung als dominantes Allokati onsziel Der Wettbewerb der Krankenkassen zielt, wie oben unter I. 3. ausgeführt, vor allem darauf ab, die Effizienz der Leistungserstellung und den Zielerreichungsgrad bei den gesundheitlichen Outcomes zu erhöhen. Dabei kann die Ausschöpfung des vorhandenen Rationalisierungs-potentials im Rahmen der gesundheitlichen Leistungserstellung, die von den Ausgaben als Inputs bis zu den gesundheitlichen Outcomes reicht, auf mehreren Ebenen erfolgen (vgl. E. Wille 1999, S. 111ff.). Wie die Abbildung zeigt, befinden sich die Gesundheitsausgaben als monetäre Inputs auf der untersten Ebene einer Ziel-Mittel-Hierarchie, die den Ressourceneinsatz im Gesundheitswe- 186

186 sen schrittweise mit den Outcomes bzw. den medizinischen Behandlungszielen verknüpft 10. Mit Hilfe der finanziellen Ressourcen erwerben die Ausgabenträger zunächst personelle und sachliche Kapazitäten (z.b. Ärzte, Krankenschwestern, Röntgengeräte, Arzneimittel), um mit ihnen das medizinische Produkt bzw. Angebot zu erstellen. Aus dieser Sicht bilden die einzelnen Behandlungsarten Produktionsfaktoren, die zumeist in Kombination mit anderen Behandlungsarten das Gesundheitsprodukt bzw. das medizinische Angebot erzeugen. Obgleich diese sachlichen und personellen Kapazitäten im Vergleich zu den Ausgaben schon auf einer höheren funktionalen Ebene rangieren, gehören sie unter Outcome- bzw. Zielaspekten noch völlig zum Inputbereich. Sie verkörpern noch nicht das medizinische Produkt, d.h. das für den Patienten konsumierbare Angebot, sondern dienen erst dazu, dieses als physische Inputs zu erzeugen. Auch im Hinblick auf die medizinischen Behandlungsziele bildet das fertiggestellte Produkt (z.b. das Angebot an diagnostischen Untersuchungen sowie ambulanten und stationären Behandlungen) in dieser Ziel-Mittel-Hierarchie die unterste Ebene, die unter Angebotsaspekten einen gewissen Outputcharakter besitzt. Die Existenz dieses Angebots sichert aber noch nicht seine Nutzung bzw. Inanspruchnahme oder gar positive Outcomeeffekte. Wenn die Bürger bzw. Patienten das medizinische Angebot in Anspruch nehmen, trifft auf der Ebene der Ausbringungsziele das medizinische Angebot auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Sofern sich das Angebot an den Bedürfnissen der Bürger orientiert, kann sich eine Outcome- bzw. Nutzenanalyse bei den Gütern, die der Marktmechanismus koordiniert, mit der Ebene der Inanspruchnahme begnügen, denn die Konsumenten äußern mit dieser Nachfrage ihre Zahlungsbereitschaft und damit ihre Präferenzen. Ein Konzept, welches allein auf die Inanspruchnahme abstellt und die Wirkung der betreffenden Nutzung ausklammert, reicht aber bei den meisten Gesundheitsleistungen nicht aus, denn die Konsumenten entrichten hierfür kein spezielles Entgelt und sehen sich insofern auch nicht gezwungen, ihren Nutzen über ihre Zahlungsbereitschaft zu offenbaren. Ohne Kenntnis der individuellen Zahlungsbereitschaft vermögen Ausbringungs- bzw. Nutzungsindikatoren aber nicht valide über die Outcome- bzw. Zieleffekte zu informieren, die mit der Inanspruchnahme dieser Leistungen einhergehen. Eine gestiegene 10 In diesem hierarchischen Ziel-Mittel-Schema bilden einerseits die Zielorientierung im Sinne des Patientennutzens und andererseits die Konkretisierbarkeit und Prüfbarkeit der jeweiligen Effekte die zentralen Kriterien. Infolge der exogenen bzw. transsektoralen Einflussfaktoren, die z.b. aus dem Umwelt- und Verkehrssektor, dem Bildungswesen sowie den Arbeits- und Wohnverhältnissen auf die gesundheitlichen Outcomes einwirken, bildet dieses Schema keine gesundheitliche Produktionsfunktion ab, denn die Existenz einer bestimmten Ebene stellt nur eine notwendige, aber noch keine hinreichende Bedingung für die Realisierung der nächsthöheren dar. So kann z.b. selbst bei optimalen Bedingungen auf allen unteren Ebenen eine fehlende Compliance bzw. ein kontraproduktives Verhalten des Patienten zu einem Scheitern auf der Outcome-Ebene führen. 187

187 Nutzung von Gesundheitsleistungen garantiert noch keine Realisierung der angestrebten Outcomes, denn die betreffenden Maßnahmen können weitgehend wirkungslos bleiben und in ungünstigen Fällen den Gesundheitsstatus der Patienten noch verschlechtern. Da die Ausbringungsziele unabhängig von Zahlungsbereitschaften nur lückenhaft über den Nutzen der jeweiligen Güter informieren, bietet es sich im Rahmen einer zielorientierten Analyse an, die finalen Effekte von Gesundheitsausgaben bzw. -leistungen auf der Wirkungsebene zu bestimmen. Auf der Ebene der Wirkungsziele dienen dann Outcomeindikatoren der Mortalität, der Morbidität, der Lebenserwartung und der Lebensqualität dazu, die medizinischen Behandlungsziele in operationaler und damit auch prüfbarer Form abzubilden. Im Vergleich mit den noch höher postierten Zielebenen besitzen die Wirkungsziele zwar nur Mittelcharakter, aber die wohlfahrtsrelevanten Lebensbereiche und die gesellschaftlichen Leitbilder entziehen sich einer Operationalisierung und Prüfbarkeit. Obgleich Mortalitäts- und Morbiditätsindikatoren sowie Indizes der Lebenserwartung zielrelevante Tatbestände anzeigen, spiegeln sie das Outcomespektrum der Gesundheitsversorgung nur zu einem Teil, d.h. letztlich lückenhaft, wider. Zur vollständigen Erfassung der Zieleffekte fehlen u.a. noch Informationen über die Erreichbarkeit medizinischer Leistungen 11 sowie über die Zeitkosten, Funktionseinbußen, Verunsicherungen und Leidgefühle der Patienten. Den Outcomeindikatoren fällt insofern die Aufgabe zu, nicht nur die Länge des Lebens, sondern auch die Lebensqualität in dieser Zeit zu berücksichtigen. Da sich die Lebensqualität nur zum Teil mit Hilfe von objektiven Indikatoren, d.h. in standardisierten und interpersonell vergleichbaren Messeinheiten, erfassen lässt, bedarf die Outcomeanalyse hier einer Ergänzung um subjektive Elemente und Indikatoren der Gesundheitsversorgung. 11 Die Darstellung in Abbildung 3 abstrahiert von den sog. Erreichbarkeitsindikatoren, die in diesem Schema zwischen der Angebots- und der Wirkungsebene liegen und sich ohne zusätzliche Informationen über den Einzelfall nicht eindeutig einer Outputebene zuordnen lassen (vgl. M. Ganter 1984 u. E. Wille 1986)). Einerseits stellt das noch nicht genutzte bzw. in Anspruch genommene Angebot normalerweise kein Wirkungsziel dar, denn es erhöht in der Regel noch nicht die Lebenserwartung oder qualität der Individuen. Andererseits kann bereits das Wissen um eine verbesserte Erreichbarkeit auch unabhängig von jeglicher Inanspruchnahme nutzenstiftend wirken. Das betreffende Individuum wertet sein Wissen um die Nutzungsmöglichkeit als Optionsgut und damit wie ein outcomerelevantes Endprodukt. Die OECD sieht in dieser Nutzungsmöglichkeit an element of well-being in itself" und hält die accessibility to various services sogar für as important as actual use (OECD 1976, S. 19). Bei weiter Auslegung läuft dieses Konzept allerdings Gefahr, als Alibi für ein ineffektives Angebot und hier insbesondere für Überkapazitäten zu dienen. 188

188 Tabelle 28: Ziel- und Mittelebenen der Gesundheitsversorgung Ziel-Mittel- Ebene Beitrag zur Gesundheitsproduktion Indikatorentyp Beispiele (7) Wohlfahrtsziele (goals) (6) Gesellschaftliche Leitbilder (5) Wirkungsebene (4) Ebene der Inanspruchnahme (3) Angebotsebene (2) Ausstattungsebene (1) Ausgabenbzw. Finanzie rungsebene Quelle: Eigene Darstellung Enumeration allgemeiner Ziele bzw.wohlfahrtsrelevanter Lebens-bereiche Allgemeine Charakterisierung der Ziele innerhalb der Lebensbereiche Konkretisierte operationale Wirkungsziele (impact objectives) Personelle und sachliche Kapazitäten Ausgaben bzw. monetäre Inputs Auf diesem Abstraktionsgrad nicht operational und prüfbar Resultatindikatoren auf individueller Ebene (Outcomeindikatoren) Konkretisierte operationale Ausbringungsziele (output objectives) Nutzungsindikatoren Fertiggestelltes, konsumierbares Produkt, verfügbares und erreichbares Angebot Angebotsbzw. Leistungsindikato-ren Physische Input-oder Ausstattungsindikatoren Steigerung der Gesundheit, Verbesserung des Gesundheitszustandes partizipative Gesundheitsversorgung, Bedarfsgerechtigkeit Mortalitäts- und Morbiditätsindizes, Indizes der Lebenserwartung und - qualität Anzahl der in Anspruch genommenen Impfungen, diagnostischen Untersuchungen sowie ambulanten und stationären Behandlungen Angebot an Impfungen, diagnostischen Untersuchungen sowie ambulanten und stationären Behandlungen Ärzte, Krankenschwestern, Krankenhäuser, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Monetäre Inputindikatoren Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern/ Ausgabenarten Leistungsarten Mögliche Ursachen für Ineffizienzen und Ineffektivitäten Fehleinschätzung des Bedarfs der Präferenzen der Bürger (nicht prüfbar zu formulieren) Fehlende Wirksamkeit der Maßnahmen, geringe Effektivität derselben Mangelnde Nachfrage, angebotsin-duzierte Überkon-sumtion, Angebotslücken, kostengünstigere Alternativen Ineffiziente Produktion: produktions- technisch oder qualitativ bedingt infolge fehlender Motivation Unwirtschaftlicher Erwerb von Produktionsfaktoren bzw. Vorleistungen; vermeidbare Steigerung spezieller Preisindizes Zuwiderhandlungen beim Vollzug, strafbare Verfehlungen Wie in der Abbildung die Pfeile, die von der Ausgabenebene bis zu den Wohlfahrtszielen in beide Richtungen laufen, bereits andeuten, lässt sich dieses Ziel-Mittel-Schema sowohl induktiv von unten nach oben als auch deduktiv von oben nach unten erstellen. Dabei besitzen beide Vorgehensweisen ihre Vor- und Nachteile, so dass sich hier ein integrierter Ansatz anbietet. Die in- 189

189 duktive Methode, die als Botton-up-Ansatz von den gegebenen Ausgaben und den real vorhandenen physischen Kapazitäten ausgeht, läuft bei isolierter Betrachtung Gefahr, die faktischen Zustände zu normieren und damit den Blick für alternative und möglicherweise effizientere sowie effektivere Versorgungsformen zu verstellen. Dieser Ansatz droht bezogen auf die bundesdeutschen Verhältnisse z.b. der Prävention eine stiefmütterliche Rolle zuzuweisen. Umgekehrt verleitet die deduktive Methode, die als Top-down-Ansatz die abstrakten Wohlfahrtsziele schrittweise zu konkretisieren versucht, häufig dazu, Sollwerte bzw. Versorgungsindikatoren abzuleiten, die in keinem realistischen Verhältnis zu den vorhandenen Ressourcen stehen. Das o.a. Ziel-Mittel-Schema bietet auch einen geeigneten analytischen Ansatzpunkt, um in funktionaler Hinsicht zwischen der Effizienz und der Effektivität gesundheitlicher Leistungserstellung zu unterscheiden. Dabei misst die Effizienz das Verhältnis zwischen der fertiggestellten Gesundheitsleistung bzw. dem Behandlungsangebot und den zu ihrer Erstellung eingesetzten Mitteln bzw. Ausgaben. Die Effektivität setzt dann auf einer höheren hierarchischen Ebene an und stellt die gesundheitlichen Wirkungsziele bzw. Outcomes der betreffenden Gesundheitsleistung oder den jeweiligen Ausgaben gegenüber. Die Effizienz stellt damit auf die Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung, die Effektivität dagegen vornehmlich auf ihre Bedarfsgerechtigkeit ab. Im Sinne dieser Terminologie setzt die optimale Effektivität die optimale Effizienz voraus, was aber nicht umgekehrt gilt. Verluste im Effizienzbereich mindern über die Vergeudung von Ressourcen auch die mögliche Zielrealisierung und damit die Werte der Outcomeindikatoren. Um die optimale Effektivität zu erreichen, bildet die optimale Effizienz aber nur eine notwendige und noch keine hinreichende Bedingung, denn auch effizient produzierte Gesundheitsleistungen können ohne Wirkung auf die Outcomeindikatoren bleiben. Die Aufspaltung des Wirtschaftlichkeitsprinzips bzw. Effizienzpostulates in einen Effizienz- und einen Effektivitätsbereich zielt zunächst darauf ab, die Zielrealisierung, d.h. im Gesundheitswesen die Outcomes, stärker ins Blickfeld zu rücken. Diese Perspektive möchte der Gefahr vorbeugen, das Wirtschaftlichkeitsprinzip auf die kostengünstige Erstellung einer Gesundheitsleistung bzw. einer medizinischen Behandlung einzuengen. Zudem kann eine detailliertere Auflistung von Kennziffern zur Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung auch dazu dienen, bestimmte Ineffizienzen und Ineffektivitäten aufzuspüren und zu lokalisieren. Wie Gleichung 1 zusammenfasst, existiert im Bereich der Effizienz (2) ein Rationalisierungspotential, wenn die Vorleistungen, die zur Erstellung der Gesundheitsleistung dienen, zu teuer erworben werden (2a) und/oder in einem suboptimalen Einsatzverhältnis in die Produktion eingehen (2b). 190

190 Gleichung 1: Kennziffern zur Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung (1) Effektivität = gesundheitliche Wirkungen bzw. Outcomeveränderungen (im weiteren Sinne) monetäre Inputs bzw. Kosten (2) Effizienz = Gesundheitsleistung bzw. angebot monetäre Inputs bzw. Kosten (3) Effektivität = gesundheitliche Wirkungen bzw. Outcomeveränderungen (im engeren Sinne) Gesundheitsleistung bzw. angebot (2a) finanzielle = physische Inputs bzw. Ausstattung Inputeffizienz monetäre Inputs bzw. Kosten (2b) physische = Gesundheitsleistung bzw. angebot Inputeffizienz physische Inputs bzw. Ausstattung (3a) Effektivität = Ausbringungsziele bzw. Nutzungsindikatoren des Angebotes Gesundheitsleistung bzw. angebot (3b) Effektivität = gesundheitliche Wirkungen bzw. Outcomeveränderungen der Nutzung Ausbringungsziele bzw. Nutzungsindikatoren (4) medizinische = Wirkungsziele bzw. Outcomes-Ist Effektivität Wirkungsziele bzw. Outcomes-Soll (Erfolg) 12 In letzterem Fall erfolgt die Produktion dann z.b. zu kapital- oder zu arbeitsintensiv. Im Bereich der Effektivität (3) besteht ein spezifisches Rationalisierungspotential, wenn die anvisierten Konsumenten ein medizinisches Angebot, wie z.b. Vorsorgeuntersuchungen, nicht nachfragen bzw. nutzen (3a) oder die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wie im Falle einer Fehlversorgung keinen oder einen negativen Beitrag zu den Outcomes leistet (3b). Die Effektivität im weiteren Sinne (1), welche die Outcomes mit den monetären Inputs bzw. Kosten in Verbindung setzt, fasst alle diese Effekte zusammen. Für sich alleine betrachtet, gibt diese Relation aber keine Auskunft darüber, auf welcher Ziel-Mittel-Ebene die Rationalisierungsreserven jeweils stecken. 12 Die medizinische Literatur belegt diese Kennziffer häufig mit dem Begriff Effektivität (vgl. M. Klausing, 1981). Diese Terminologie erscheint aber unter ökonomischen Aspekten insofern wenig sinnvoll, als diese Kennziffer keinen Ressourcenbezug besitzt. Bei knappen Ressourcen schließt eine Verbesserung dieser Kennziffer gesellschaftliche Nutzen- bzw. Wohlfahrtsverluste nicht aus, denn die zur Erhöhung des Outcome-Ist benötigten Ressourcen können u.u. in einer anderen Verwendung einen höheren Nutzen stiften. Ein terminologischer Kompromiss zwischen medizinischen und ökonomischen Aspekten könnte darin hier bestehen, diesen Begriff auf die medizinische Effektivität einzuengen. 191

191 Im Hinblick auf die Kennziffern in Tabelle 1 fällt dem Wettbewerb die Aufgabe zu, die Krankenkassen und abgeleitet die Leistungserbringer zu einem kostengünstigen Erwerb ihrer Vorleistungen und zu einer effizienten Produktion patientengerechter Gesundheitsleistungen anzuregen bzw. im Grenzfall zu zwingen. Die Forderung nach einer stärkeren Wettbe-werbsorientierung in der GKV geht implizit davon aus, dass es im bestehenden System mangels zielorientierter Anreize noch ein beachtliches, nicht ausgeschöpftes Rationalisierungspotential gibt. Die in ökonomischer und medizinischer Hinsicht starke Abschottung von ambulanter und stationärer Behandlung sowie Rehabilitation und Pflege, ein immer noch unvollkommenes System von qualifizierten Leitlinien, Unvollkommenheiten in der Qualitätssicherung und der teilweise schwache Wettbewerb auf Seiten der Leistungserbringer bilden die zentralen Ursachen für eine im internationalen Vergleich eher niedrige Produktivität des deutschen Gesundheitswesens. Die Ergebnisse internationaler Vergleiche stützen in keiner Weise die hierzulande lange Zeit proklamierte These, Deutschland verfüge über das beste Gesundheitssystem der Welt. Obgleich Deutschland bei den Gesundheitsausgaben innerhalb der OECD-Länder mit an der Spitze rangiert, schneidet es bei einem internationalen Benchmarking von Indizes der Lebenserwartung und der verlorenen Lebensjahre zwischen wirtschaftlich in etwa vergleichbaren Ländern nur unterdurchschnittlich ab. Angesichts der unterschiedlichen Ausgangsbedingungen, die in den einzelnen Ländern nach dem Kriege im Hinblick auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung und das Niveau der Gesundheitsversorgung vorherrschten, besitzen die absoluten Größen dieser beiden Outcomeindikatoren für viele Fragestellungen allerdings eine geringere Aussagekraft als die entsprechenden Wachstumsraten. Im Hinblick auf die Wachstumsrate der künftigen Lebenserwartung und der verlorenen Lebensjahre liegt Deutschland dann leicht über dem Durchschnitt (vgl. E. Wille 2000, S. 371ff.). Die Lebenserwartung und die verlorenen Lebensjahre stellen zwar valide und relevante Outcomeindikatoren dar, sie bilden aber nur einen geringen Teil des weiten Zielspektrums der Gesundheitsversorgung ab. Sie berücksichtigen z.b. weder Verteilungsaspekte noch den vielschichtigen Zielbereich der Lebensqualität. Die Weltgesundheitsorganisation (2000) wählt in ihrem World Health Report 2000 zur Beurteilung des gegenwärtigen Leistungsstandes der Gesundheitssysteme ihrer Mitgliedstaaten einen vergleichsweise umfassenden Ansatz. Obgleich sich auch gegen die Konzeption der WHO gewichtige inhaltliche und methodische Einwände vorbringen lassen, gelangt diese Studie im Hinblick auf den Zielerreichungsgrad und die Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitswesens tendenziell zu ähnlichen Aussagen wie ein einfacher internationaler Vergleich mit Hilfe der Outcomeindikatoren Lebenserwartung und verlorene Lebensjahre. Auch nach dieser Studie nimmt das deutsche Ge- 192

192 sundheitswesen bei der Zielerreichung einen Platz im gehobenen Mittelfeld ein, benötigt dafür aber einen vergleichsweise zu hohen Mittelaufwand. Insofern deuten international vergleichende Analysen auf Makroebene ebenso wie indika-tionsspezifische Versorgungsstudien auf die Existenz eines beachtlichen Rationalisierungs-potentials hin. Der Wettbewerb der Krankenkassen kann aber nur dann dazu beitragen, dieses Rationalisierungspotential zu erschließen, wenn er sich statt auf gesunde Versicherte auf (chronisch) kranke Patienten konzentriert. Als ein erfolgversprechendes Instrument zur Verbesserung der unbefriedigenden Produktivität der deutschen Gesundheitsversorgung bietet sich das Disease Management an, das im Wege einer sektorübergreifenden Kooperation und Koordination zwischen allen Beteiligten den Behandlungsablauf optimal zu steuern versucht. In diese Richtung zielen auch die Modellvorhaben und Strukturverträge sowie vor allem die integrierten Versorgungsformen nach 140a ff. SGB V. Das derzeitige Wettbewerbssystem setzt aber für die Krankenkassen keinerlei Anreize, sich im Rahmen von Disease Management um neue outcomeerhöhende Versorgungsformen für chronisch oder Schwerstkranke zu bemühen. Eine Krankenkasse muss in diesem Falle sogar befürchten, über erfolgreiche Programme besonders viele Kranke zu attrahieren, denn der Risikostrukturausgleich gleicht deren spezifische Morbidität nicht aus. In dieser Hinsicht hilft auch bei der Vergütung der integrierten Versorgung die Berücksichtigung von ergänzenden Morbiditätsindikatoren nach 140c SGB V nicht weiter, denn diese Regelung vermag bei einem Zustrom von chronisch Kranken die überdurchschnittlichen Morbiditätskosten nur für die Netzärzte, aber nicht für die beteiligten Krankenkassen zu kompensieren. 9.5 Die Wechslerströme in einem repräsentativen Überblick Datengrundlage der Analyse: Das Sozio-ökonomische Panel (SOEP) Die folgende deskriptive Auswertung erfolgt auf Basis des Sozio-ökonomischen Panels (SOEP) des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW) in Berlin. Das SOEP liefert personenund haushaltsbezogene Quer- und Längsschnittdaten für die Bundesrepublik Deutschland. Die erste Datenerhebung im Jahre 1984 (Welle A) erfasste knapp 6000 Haushalte mit insgesamt Personen im Alter von mindestens 16 Jahren. In jedem darauffolgenden Jahr wurde eine weitere Befragung durchgeführt, die nach Möglichkeit jeweils dieselben Personen zu berück- 193

193 sichtigen versuchte. Da ein Teil der Befragten im Zeitverlauf verstarb oder wegen Umzugs nicht mehr auffindbar war, fand eine Kompensation durch Neumitglieder in den Befragungshaushalten sowie Neuaufnahmen von Haushalten speziell in Ostdeutschland nach der Wiedervereinigung statt, so dass die Anzahl der Haushalte in etwa konstant blieb. In der vorletzten Welle, der des Jahres 1998 (Welle O), wurden Personen befragt. Grundgesamtheit des SOEP bildet die Wohnbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland. Um eine ausreichende Zahl an Beobachtungen zu erhalten, sind Ausländer und Bewohner der neuen Länder überrepräsentiert. Repräsentative Aussagen für die Bundesrepublik Deutschland lassen sich aber durch den Einsatz von Gewichtungsfaktoren ableiten (vgl. R. Frick /P. Haisken- DeNew/ G. Wagner 2000, S.15ff). Die Datenerhebung erfolgt nicht im Hinblick auf eine spezielle Fragestellung, sondern als Paneldatenbasis, welche es erlaubt, ein weites Feld von sozio-ökonomischen Fragestellungen zu analysieren (vgl. M. Boehringer 1998, S.104ff). Als wesentliche Themengebiete finden sich in der Untersuchung die Haushaltszusammensetzung und deren Veränderung, die Erwerbsbeteiligung und die berufliche Mobilität, Einkommensverläufe sowie die Wohnsituation und die regionale Mobilität. Zusätzlich werden auch Fragen zur Bildung und Ausbildung, zur Zeitverwendung, zur Zufriedenheit sowie zu Werteinstellungen erhoben (vgl. U. Hanefeld 1987, S. 13). Darüber hinaus bezieht sich ein Fragenkomplex auf die Gesundheit und die Krankenversicherung der Personen. Er enthält u.a. konkrete Fragen nach der subjektiven Einschätzung des Gesundheitszustands, der Krankheitshäufigkeit, dem Versicherungsstatus und der Kassenart sowie nach einem eventuell vollzogenen Kassenwechsel. Neben diesen in jeder Welle auftauchenden Fragen vertiefen wellenspezifische Zusatzfragen spezielle Themenbereiche. Die Befragung des Jahres 1997 versuchte z.b. die Einstellung zum Wechsel der Krankenkasse und deren Gründe zu erfassen. Das SOEP stellt insgesamt ein sehr gut dokumentiertes und brauchbares Instrument zur empirischen Analyse sozio-ökonomischer Fragestellungen dar. Eine Fülle von Untersuchungen wurde bereits auf Basis dieses Datensatzes durchgeführt und publiziert; die Qualität der Daten ist dadurch immer weiter verbessert worden. In Deutschland existiert keine vergleichbare Datenquelle, die eine repräsentative Analyse der Wechslerströme und speziell der Merkmale von Kassenwechslern erlaubt. 194

194 Empirische Analyse der bisherigen Wechslerströme Am 1. Januar 1996 trat die im Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vorgesehene Neuregelung zur Kassenwahl in Kraft, die den Kreis der Wahl- bzw. Wechselberechtigten auf nahezu alle Mitglieder 13 ausweitete. Die folgende Untersuchung prüft zunächst, inwieweit die im SOEP befragten Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung die Möglichkeit eines Wechsels der Krankenkasse nutzten. Es folgt eine Analyse der Wechslerströme zwischen den Kassenarten und der Motivation der Kassenwechsler. In der Beschreibung des SOEP wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Berücksichtigung von Gewichtungsfaktoren eine repräsentative Aussage für die Wohnbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland gestattet. Diese Gewichtung ist notwendig, da bestimmte Bevölkerungsgruppen, z. B. Ausländer, in der Stichprobe überrepräsentiert sind und die Struktur des ungewichteten Datensatzes deshalb nicht die Struktur der Wohnbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland abbildet. Alle nachfolgend aufgeführten Werte ergeben sich durch die Multiplikation der Beobachtungen mit den individuellen Gewichtungsfaktoren und können daher Repräsentativität beanspruchen. Sie entsprechen aber nicht den tatsächlichen, in der Realität beobachtbaren Zahlen, denn obwohl das SOEP im Prinzip Repräsentativität für die Wohnbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland beanspruchen kann, stimmen gewichtete Stichprobe (SOEP) und Grundgesamtheit (Wohnbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland) nicht vollständig überein. Zur Gruppe der zu untersuchenden Personen gehören die Freiwillig- und Pflichtversicherten sowie die Rentner des SOEP Datensatzes. Die Untersuchung erstreckt sich auf vier Befragungswellen, nämlich die der Jahre 1996 bis Die Befragung der Haushalte erfolgte im Frühjahr bis Frühsommer jedes Jahres. Anhand der Daten lassen sich somit drei mögliche Wechseltermine untersuchen. Die Frage des SOEP-Fragebogens nach dem Kassenwechsels ist leider so gestellt, dass es bei der Analyse der ersten beiden Wechselterminen zu Doppelzählungen kommen kann. Daher nehmen wir an, dass eine Person in diesem Zeitraum nur jeweils einmal die Kasse wechselte. Eine Reform des SOEP-Fragebogens löste bzw. erübrigte diese Problematik für den letzten Wechseltermin. Die Gruppe der Rentner besaß im Gegensatz zu den anderen Versicherten bis zum (ab diesem Zeitpunkt müssen die Rentner nicht mehr den Durchschnittsbeitrag, sondern den kassenindividuellen Beitragssatz zahlen) keinen finanziellen Anreiz, die Kassen zu wechseln. Dennoch bezieht unsere Untersuchung die Rentner über den gesamten Beobachtungszeitraum hin- 195

195 weg mit ein, denn es können auch andere Gründe als der Beitragssatz für einen Kassenwechsel verantwortlich zeichnen. In der letzten Befragungswelle, der des Jahres 1999, bestand nun auch ein direkter finanzieller Anreiz für Rentner, die Krankenkasse zu wechseln. Die Analyse der Wechselströme geht daher speziell auf die Gruppe der Rentner ein. Die Tabelle gibt die Anzahl der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung für die betrachteten Jahre einmal als die absolute ungewichtete Anzahl im SOEP, und zusätzlich, anhand der Gewichtungsfaktoren hochgerechnet, als Anzahl für die Bundesrepublik Deutschland an. Tabelle 29: Betrachtete Mitglieder der GKV Gewichtet Ungewichtet Quelle: SOEP 97/ 98/ 2000, eigene Darstellung In allen vier Befragungswellen wurde die Frage nach dem Kassenwechsel gestellt. Die folgenden Abbildungen stellen die daraus hervorgegangenen Wechslerströme zwischen Kassenarten für die Jahre 1996, 1997 und dar. Den gleichen Sachverhalt geben die Tabellen wieder; zusätzlich ist hier noch der Saldo aus Ab- und Zugängen jeder Kassenart aufgeführt. 13 Das Prinzip der gesetzlichen Zuweisung bleibt lediglich für die Bundesknappschaft, die Seekrankenkasse und die landwirtschaftlichen Krankenkassen bestehen. 14 Von einem Wechsel im Jahr 1996 wird gesprochen, wenn die Person in 1996 kündigte und zum Mitglied in einer anderen Kasse wurde. Die Person, welche zwischen dem und dem Befragungszeitpunkt Mitglied in einer anderen Kasse wurde, wird auch dem Wechsel des Jahres 1996 zugeordnet. Der Wechsel im Jahr 1997 und 1998 definiert sich analog zum Wechsel im Jahr

196 Abbildung 88: Wechslerströme im Jahr 1996 Innungskassen Ersatzkassen AOK BKK 0 Sonstige Quelle: SOEP 97; eigene Darstellung Tabelle 30: Mitgliedergewinn bzw. -verlust der Kassenarten durch Kassenwechsel im Jahr AOK Ersatzkassen BKK IK Sonstige Verloren Gewonnen von.....aok Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Summe Gewonnen Saldo Quelle: SOEP 97; eigene Berechnungen Aus den Tabellen geht klar hervor, dass die AOK als einzige Kassenart per saldo nicht von der Wechselmöglichkeit profitieren konnte, denn ihr Wechslersaldo fällt stark negativ aus. Nach den Daten des SOEP verlor die AOK im Jahr Mitglieder durch Kassenwechsel. Diese 197

197 wechselten in erster Linie in die Ersatzkassen, die Wechsler von der AOK aufnahmen. Auch die Betriebskrankenkassen profitierten von der im Rahmen des GSG neu geschaffenen Wechselmöglichkeit, wobei diese Kassenart auch in beachtlichem Umfange von bisherigen Ersatzkassenmitgliedern gewählt wurde. Die Innungskassen verfügen ebenfalls über einen positiven Wechslersaldo. Insgesamt gesehen entsprechen die Zugänge durch Kassenwechsel tendenziell der Größe der Kassenarten. Abbildung 81 enthält die Darstellung der Wechslerströme des Jahres 1997: Abbildung 89: Wechslerströme im Jahr Innungskassen Ersatzkassen AOK BKK Sonstige Quelle: SOEP 98; eigene Darstellung 198

198 Tabelle 31: Mitgliedergewinn bzw. -verlust der Kassenarten durch Kassenwechsel im Jahr AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Verloren Gewonnen von.....aok Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Summe Gewonnen Saldo Quelle: SOEP 98; eigene Berechnungen Vergleicht man die Zahlen der Wechsler für die Jahre 1996 und 1997, so fällt auf, dass absolut gesehen die Zahl der Wechsler zurückging. Die AOK verlor auch im Jahr 1997 mehr Mitglieder durch Kassenwechsel als sie durch den Wechsel gewinnen konnte. Die Ersatzkassen konnten zwar auch in diesem Jahr von den Wechslern aus der AOK profitieren, verloren aber - sogar absolut betrachtet - in 1997 mehr Mitglieder durch Wechsel an die Betriebskrankenkassen, so dass auch sie einen negativen Wechslersaldo auswiesen. Die Betriebskrankenkassen vermochten ihren positiven Wechslersaldo gegenüber dem Jahr davor sogar noch auszubauen. Die Innungskassen gewannen auch in diesem Jahr mehr Mitglieder durch den Kassenwechsel als sie durch ihn verloren, aber ihr positiver Saldo verringerte sich absolut gesehen. Der Vergleich absoluter Zahlen zwischen zwei Jahren wirft aufgrund unterschiedlicher Gruppengrößen im SOEP allerdings Probleme auf und erlaubt daher nur tendenzielle Aussagen. Die folgende Abbildung zeigt die Wechslerströme des Jahres 1998: 199

199 Abbildung 90: Wechslerströme im Jahr Innungskassen Ersatzkassen AOK BKK Sonstige Quelle: SOEP 2000; eigene Darstellung Tabelle 32: Mitgliedergewinn bzw. -verlust der Kassenarten durch Kassenwechsel im Jahr AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Verloren Gewonnen von....aok Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Summe Gewonnen Saldo Quelle: SOEP 2000; eigene Berechnung Die Daten des Jahres 1998 bestätigen tendenziell die sich im Jahre 1997 abzeichnende Entwicklung der Wechslerströme. Obwohl die AOK und die Ersatzkassen die Zahl der Austritte im Vergleich zum Vorjahr verringern konnten, fällt der Wechslersaldo in 1998 für beide Kassenarten 200

200 wieder negativ aus. Der starke Rückgang der Neumitglieder der Ersatzkassen durch Kassenwechsel lässt den negativen Saldo dieser Kassenart im Vergleich zum Vorjahr ansteigen. Im Gegensatz dazu führte bei der AOK eine Zunahme der Neumitglieder durch Kassenwechsel zu einem Rückgang des Negativsaldo, der sogar unter dem Wert der Ersatzkassen lag. Die Betriebskrankenkassen profitierten auch im Jahre 1998 von der Wechselmöglichkeit vor allem der Ersatzkassenmitglieder, stellten sie doch wie im Vorjahr die größte Gruppe der Wechsler in eine BKK. Allerdings konnte der Rückgang der Wechsel aus den Ersatzkassen in die Betriebskrankenkassen nicht von den übrigen Kassenarten kompensiert werden, so dass der Zuwachs durch Kassenwechsel für die Betriebskrankenkassen im Vergleich zum Vorjahr geringer ausfiel. Zudem stiegen die Austritte aus einer Betriebskrankenkasse zugunsten einer anderen Kassenart an, was den positiven Saldo der Betriebskrankenkassen zusätzlich verringerte. Letztendlich ging der positive Wechslersaldo der Betriebskrankenkassen in 1998 gegenüber dem Vorjahr deutlich zurück. Die Gruppe der Innungskassen verlor im Jahre 1998 mehr Mitglieder durch Kassenwechsel als sie durch ihn gewinnen konnte. Dafür verantwortlich war die gestiegene Zahl der Abgänge (vor allem in eine BKK) und eine unzureichende Zunahme an Wechslern in eine Innungskasse. Damit wiesen die Innungskassen im Jahr 1998 erstmals einen negativen Wechslersaldo auf. Im Gegensatz zu den Vorjahren, wo sich so gut wie keine Altersrentenempfänger unter den Kassenwechslern befanden, stellten die Rentner in der neusten Welle mit rund 14 Prozent einen nicht unerheblichen Teil der Wechsler dar. Offensichtlich lässt sich ein Großteil dieser Entwicklung auf die ab dem auch für Rentner wirksamen pekuniären Anreize zurückführen. Gemessen am Anteil von rund 31 Prozent an allen Mitgliedern der GKV, war das Wechselverhalten der Rentner in 1998 immer noch verhalten. Tabelle 33 gibt eine Übersicht über das Wechselverhalten der Rentner zwischen den einzelnen Kassenarten. Tabelle 33: Wechslerströme der Altersrentenempfänger im Jahr AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Verloren Gewonnen von.....aok Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Summe Gewonnen Saldo Quelle: SOEP 2000; eigene Berechnung 201

201 Reduziert auf die Gruppe der Rentner, ist der Wechslersaldo der AOK am höchsten, wobei die meisten Zugänge zu Lasten der Betriebskrankenkassen erfolgten 15. Der Rest ging den Ersatzkassen verloren. Diese wiederum blicken, ebenso wie die Innungskassen, auf einen der Höhe nach verhältnismäßig geringen positiven Wechslersaldo ihrer Kassenart. Für die Betriebskrankenkassen stellt sich dieser Saldo sogar deutlich negativ dar. Die Höhe der Abflüsse (in Richtung AOK) stehen dabei in keinem Verhältnis zum Zufluss an Neumitgliedern durch Kassenartenwechsel (von der AOK). Der Kassenartenwechsel von Rentnern fand, quantitativ betrachtet, vornehmlich zwischen der AOK und den Betriebskrankenkassen statt. Neben dem Wechsel in eine andere Kassenart können die Versicherten auch innerhalb ihrer Kassenart wechseln. Die Tabellen geben einen Überblick über diese internen Wechslerströme, und weisen die relative Größe der Wechslergruppen in den Jahren 1996, 1997 und 1998 aus. Tabelle 34: Interne Wechslerströme und relative Größe der Wechslergruppen im Jahr AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Gesamt Gruppengrösse Kassenart verlassen in Prozent 4,9 0,9 0,7 2,6 0,8 2,6 Internwechsler Internwechsler 0,7 1,8 1,0 1,8 0,4 1,2 in Prozent Summe aller Wechsler in Prozent 5,6 2,7 1,7 4,4 1,2 3,8 Quelle: SOEP 98; eigene Berechnungen Die Tabelle bestätigt die Erkenntnisse, welche schon bei der Analyse der absoluten Wechslerströme zu Tage traten. Die AOK verzeichnete den größten Abfluss durch Wechsler. Eine Gruppe von 4,9 Prozent der AOK-Mitglieder wechselte im Beobachtungsjahr 1996 in eine andere Kassenart. Die Zahl der Personen, die innerhalb der AOK wechselten, liegt dagegen mit 0,7 Prozent erwartungsgemäß nicht sehr hoch. Die Ersatzkassen verloren 0,9 Prozent ihrer Mitglieder an die anderen Kassenarten, aber doppelt so viele - 1,8 Prozent der Ersatzkassenmitglieder - wechselten 15 Diese Feststellung bedarf auf der Grundlage des vorliegenden Datenmaterials insofern einer Relativierung, als hinter der hohen Anzahl von Wechslern aus den Betriebskrankenkassen in die AOK ungewichtet nur zwei Personen stehen, die aber aufgrund ihrer individuellen Merkmale über eine hohe Gewichtung verfügen. 202

202 Tabelle 35: Interne Wechslerströme und relative Größe der Wechslergruppen im Jahr AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Gesamt innerhalb dieser Kassenart; zusammengenommen wechselten also 2,7 Prozent der Ersatzkassenmitglieder ihre Kasse. Die Betriebskrankenkassen verloren mit 0,7 Prozent durch den Kassenwechsel am wenigsten Mitglieder an andere Kassen. Die Anzahl der internen Wechsler ist in dieser Kassenart mit 1,0 Prozent ebenfalls nicht sehr hoch. Bei den Betriebskrankenkassen übertreffen somit wie bei den Ersatzkassen die internen die externen Wechsler. Insgesamt wechselten 1,7 Prozent der Betriebskrankenkassenmitglieder ihre Kasse. Bei den Innungskassen fällt ein relativ hoher Prozentsatz an Wechslern auf. Sowohl der Anteil der Mitglieder, der die Kassenart verließ (2,6 Prozent), als auch der Anteil der internen Wechsler (1,8 Prozent) ist vergleichsweise hoch. Mit 4,4 Prozent erreicht die Gruppe der Wechsler bei den Innungskassen nach der AOK mit einem Wechsleranteil von 5,6 Prozent den zweithöchsten Anteil. Gruppengrösse Kassenart verlassen in Prozent 1,9 1,9 0,4 1,5 1,8 1,7 Internwechsler Internwechsler 0,2 1,1 0,8 0,3 0,0 0,6 in Prozent Summe aller Wechsler in Prozent 2,1 3,0 1,2 1,8 1,8 2,3 Quelle: SOEP 98; eigene Berechnungen Im Jahr 1997 war Zahl und Anteil der Wechsler geringer als im Jahr davor. Nur noch 2,3 Prozent aller Mitglieder wechselten ihre Kasse. Vor allem bei der AOK spiegelt sich diese Entwicklung wider. Nur noch 2,1 Prozent ihrer Mitglieder des Jahres 1997 wechselten die Kasse, wobei 1,9 Prozent in eine andere Kassenart wechselten. Gegen den Trend verhielten sich die Ersatzkassenmitglieder, denn die Anzahl der Wechsler nahm bei dieser Kassenart gegenüber dem Vorjahr absolut wie relativ zu, so dass drei Prozent der Mitglieder die Kasse wechselte. Auffällig ist auch der Anteil der internen Wechsler, denn er verringerte sich im Vergleich zum Vorjahr und lag letztendlich bei 1,1 Prozent und damit im Gegensatz zum Vorjahr auch unter dem Anteil der externen Kassenwechsler. Die Betriebskrankenkassen lagen dagegen im Trend; sowohl die In- 203

203 tern- als auch die Kassenartenwechsler gingen absolut wie relativ betrachtet zurück. Die Betriebskrankenkassen stellen nun die einzige Kassenart dar, bei der die Anzahl der internen Wechsler jene der externen übertrifft. Noch extremer veränderte sich das Wechselverhalten der Mitglieder der Innungskassen, von denen nur noch 1,8 Prozent die Kasse wechselte. Tabelle 36: Interne Wechslerströme und relative Größe der Wechslergruppen im Jahr AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Gesamt Gruppengrösse Kassenart verlassen in Prozent 1,3 1,6 1,9 2,3 0,4 1,5 Internwechsler Internwechsler 0,6 1,2 2,3 0,9 0,2 1,0 in Prozent Summe aller Wechsler in Prozent 1,9 2,8 4,2 3,2 0,6 2,5 Quelle: SOEP 2000, eigene Berechnung, eigene Darstellung Der absolute Rückgang der Wechsel in eine andere Kassenart, welcher in 1998 bei der AOK und den Ersatzkassen zu beobachten war, schlägt sich in gleicher Weise in den relativen Werten nieder. Parallel hierzu stieg der Anteil der internen Wechsler bei der AOK um 0,4 Prozentpunkte und bei den Ersatzkassen um 0,1 Prozentpunkte an. Im Verhältnis zur Gruppengröße ging der Anteil der Wechsler in beiden Kassenarten dennoch um jeweils 0,2 Prozentpunkte auf 1,9 Prozent bei der AOK und 2,8 Prozent bei den Ersatzkassen zurück. Bei den Betriebs- und den Innungskassen nahm in 1998 das Verhältnis Wechsler zu Gruppengröße dagegen stark zu. Im Vergleich zum Vorjahr wuchs der Anteil der internen Wechsler bei den Betriebskrankenkassen um 1,5 Prozentpunkte auf 2,3 Prozent an. Zusammen mit den Wechslern in eine andere Kassenart, deren Anteil sich um 1,5 Prozentpunkte auf 1,9 Prozent erhöhte, stieg der Anteil der Wechsler in der Gruppe der Betriebskrankenkassenmitglieder auf 4,2 Prozent an, und erreicht damit den höchsten Wert in diesem Vergleich. Sowohl der Prozentsatz der internen als auch der in eine andere Kassenart wechselnden Mitglieder der Innungskassen nahm in 1998 zu. Insgesamt stieg der Anteil der Wechsler im Vergleich zum Vorjahr um 1,5 Prozentpunkte auf 3,2 Prozent an, den zweithöchsten Wert in diesem Vergleich. Betrachtet man alle Kassenarten, so erhöhte sich der Anteil der internen Wechsler im Vergleich zum Vorjahr um 0,4 Prozentpunkte auf 1,0 Prozent. 204

204 Die Gruppe der Kassenartenwechsler schrumpfte dagegen um 0,2 Prozentpunkte auf 1,5 Prozent. Letztendlich stieg der Anteil der Wechsler um 0,2 Prozentpunkte auf 2,5 Prozent an. Dieser relativ leichte Anstieg muss unter dem Aspekt der geänderten gesetzlichen Rahmenbedingungen und der daraus erwachsenen Anreize für Rentner gesehen werden. Wie die Tabelle ausweist, stellt diese Gruppe einen nicht unerheblichen Teil aller Mitglieder der GKV und übt folglich einen entsprechenden Einfluss auf die Höhe der Kassenwechsler aus. Tabelle 37: Interne Wechslerströme und relative Größe der Wechslergruppen der Altersrentenempfänger im Jahr AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Gesamt Gruppengrösse Kassenart verlassen in Prozent 0,7 0,3 3,5 0,0 0,0 0,9 Internwechsler Internwechsler 0,3 0,3 0,3 0,0 0,4 0,3 in Prozent Summe aller Wechsler in Prozent 1,0 0,6 3,8 0,0 0,4 1,2 Quelle: SOEP 2000, eigene Berechnung Im Vergleich zu allen Mitgliedern der GKV verhielt sich die Teilmenge der Rentner in 1998 bezogen auf den Kassenwechsel verhältnismäßig zurückhaltend. Der Anteil der Rentner, der die Kasse wechselte, war mit 1,2 Prozent nur etwa halb so groß wie der Anteil der Wechsler an allen GKV-Mitgliedern. Entsprechend niedriger fällt auch der Anteil der Wechsler der einzelnen Kassenarten aus. Lediglich die Betriebskrankenkassen besitzen bei den Rentnern mit 3,8 Prozent einen in etwa vergleichbar hohen Wechsleranteil 16. Dieser setzt sich aus einem relativ hohen Prozentsatz an Kassenartenwechslern (in die AOK) und einem entsprechend niedrigen Anteil internen Wechslern zusammen. Nach der deskriptiven Analyse der Wechslerströme folgt nun eine Untersuchung der Motivation des Kassenwechsels. Die Befragung des Jahres 1997 stellte fünf mögliche Gründe für einen Kassenwechsel zur Auswahl, wobei die Befragten einen oder auch mehrere Gründe angeben konn- 16 Zur Aussagefähigkeit dieser Anteile siehe die Einschätzung in Fußnote

205 ten. Die Tabelle gibt einen Überblick über die Motive des Kassenwechsels, gegliedert nach den Ursprungskassenarten der Wechsler. Tabelle 38: Gründe für den Kassenartenwechsel, gegliedert nach den Ursprungskassenarten, (Angaben in Prozent) Gründe für den Alle Wechsler AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Kassenwechsel incl. interne Niedrige Beiträge 59,7 65,3 83,1 7,8 16,5 0,0 Bessere Leistung 23,0 24,3 10,2 8,2 22,6 0,0 Besserer Service 15,6 12,7 14,0 16,0 17,6 44,6 Image 16,7 21,1 0,8 17,6 14,8 0,0 Sonstige Gründe 20,1 17,2 12,3 66,4 45,1 55,4 Quelle: SOEP 98; eigene Berechnungen Betrachtet man alle Wechsler, so wurden niedrige Beiträge mit 59,7 Prozent am häufigsten als Grund zum Kassenartenwechsel genannt. Alle anderen aufgelisteten Gründe erreichten jeweils nicht einmal 25 Prozent Nennungen. Die Prozentangabe unter den Kassenarten gibt an, aus welchen Gründen der Wechsler der betrachteten Kassenart seine bisherige Kassenart wechselte. Im Falle der AOK gaben 65,3 Prozent der Wechsler in eine andere Kassenart an, dass sie aufgrund des Beitragssatzes - also faktisch wegen eines zu hohen Beitragssatzes in ihrer AOK die Kasse wechselten. Etwas über dem Durchschnitt liegt auch die Nennung der besseren Leistung und des Image als Wechselgrund. Einen besseren Service erwarten die Wechsler wohl nicht, denn sie nennen diesen Grund nur unterdurchschnittlich oft. Die Wechsler, welche von einer Ersatzkasse in eine andere Kassenart wechselten, taten dies wohl überwiegend, um in den Genuss eines niedrigeren Beitragssatzes zu kommen, denn 83,1 Prozent dieser Gruppe gaben niedrige Beiträge als Wechselmotivation an. Die anderen möglichen Gründe besitzen dagegen ein geringes Gewicht. Beim Wechsel aus einer Betriebskrankenkasse in eine andere Kassenart spielen vor allem die sonstigen Gründe eine Rolle. Hier kommen z.b. Arbeitslosigkeit oder Arbeitsplatzwechsel infrage. Bei den Innungskassen dominieren ebenfalls die sonstigen Gründe. Auch hier dürfte es sich vor allem um Reaktionen auf die Veränderungen des Arbeitsumfelds handeln. Tabelle 37 führt die Wechselgründe, gegliedert nach den Zielkassenarten auf. 206

206 Tabelle 39: Gründe für den Kassenartenwechsel, gegliedert nach den Zielkassenarten, (Angaben in Prozent) Gründe für den Alle Wechsler AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Kassenwechsel incl. interne Niedrige Beiträge 59,7 27,1 59,7 77,4 50,5 0,0 Bessere Leistung 23,0 12,7 28,6 10,8 15,6 0,0 Besserer Service 15,6 10,8 17,1 8,3 9,0 0,0 Image 16,7 10,6 18,7 20,9 14,8 0,0 Sonstige Gründe 20,1 42,0 15,7 20,8 33,4 0,0 Quelle: SOEP 98; eigene Berechnungen Die Personen, welche in eine AOK wechselten, nennen vor allem sonstige Gründe als Motivation für ihren Wechsel. Die anderen Gründe spielen danach nur eine unterdurchschnittliche Rolle. Wechsler, die eine Ersatzkasse als Zielkasse angaben, antworteten auf die Gründe ihres Wechsels in etwa entsprechend dem Durchschnitt aller Wechsler. Bei ihnen bildete der Beitragssatz mit 59,7 Prozent den dominanten Grund. Der Beitragssatz steht auch bei den Wechslern in eine Betriebskrankenkasse im Zentrum der Überlegungen, denn 77,4 Prozent bezeichneten ihn als Wechselgrund. Auch das Image wurde von dieser Gruppe mit 20,8 Prozent relativ oft genannt. Eine bessere Leistung oder ein besserer Service erwarten die Wechsler von den Betriebskrankenkassen dagegen nicht. Beim Wechsel in die Innungskassen spielte der Beitragssatz zwar die wichtigste, im Vergleich zu den anderen Kassenarten aber eine unterdurchschnittliche Rolle. Die sonstigen Gründe tauchen hier mit 33,4 Prozent relativ oft auf. Die Analyse der Wechslerströme verdeutlichte, dass die Ersatzkassen vor allem von den Wechslern der AOK profitierten, aber ihrerseits relativ viele Mitglieder durch Wechsel an die Betriebskrankenkassen verloren. Die Tabelle 38 zeigt die Motivation dieser Wechslergruppen auf. Tabelle 40: Gründe für den Kassenwechsel, ausgewählte Wechselrichtungen, (Angaben in %) 1996 Von der AOK in eine Ersatzkasse Von einer Ersatzkasse in eine BKK Gründe für Kassenwechsel Niedrige Beiträge 64,6 90,6 Bessere Leistung 30,4 9,0 Besserer Service 16,8 15,7 Image 19,1 6,3 Sonstige Gründe 11,5 6,8 Quelle: SOEP 98; eigene Berechnungen 207

207 Aus der Übersicht geht hervor, dass die Mitglieder, welche von einer AOK in eine Ersatzkasse wechselten, mit 64,6 Prozent niedrigere Beiträge am häufigsten nannten. Diese Personen versprachen sich aber auch überdurchschnittlich oft bessere Leistungen von der neuen Ersatzkasse, wie die Häufigkeit der Nennung dieses Motivs mit 30,4 Prozent zeigt. Das Hauptmotiv eines Wechslers einer Ersatzkasse in eine Betriebskrankenkasse stellt eindeutig der Beitragssatz dar. Diesen Grund gaben 90,6 Prozent der Wechsler an, die anderen Gründe erlangten bis auf besserer Service (15,7 Prozent) kaum Bedeutung. Tabelle 41 informiert über die internen Wechsler der einzelnen Kassenarten und ihre Wechselgründe. Tabelle 41: Interne Wechsler und ihre Motive, Angaben in Prozent Gründe für den internen Alle internen AOK Ersatzkassen BKK Innungskassen Sonstige Kassenarten- wechsel Wechsler Niedrige Beiträge 53,6 16,5 65,8 58,0 65,2 0,0 Bessere Leistung 26,4 41,0 24,0 13,4 20,3 0,0 Besserer Service 20,1 8,2 27,8 13,4 7,0 0,0 Image 12,8 1,0 12,6 11,6 47,3 0,0 Sonstige Gründe 20,6 38,5 12,0 20,9 27,3 100,0 Quelle: SOEP 98; eigene Berechnungen Vergleicht man die Antworten aller Wechsler aus obiger Tabelle mit den Nennungen der Tabelle 41, so fällt auf, dass zwar auch bei den internen Wechslern der Beitragssatz am häufigsten genannt wird, der Prozentsatz mit 53,6 für alle internen Wechsler aber niedriger ausfällt als bei Befragung aller Wechsler (59,7 Prozent). Dies liegt vor allem an den internen AOK-Wechslern, die hauptsächlich aus sonstigen Gründen (z.b. Umzug) die Kasse wechselten. Der Wechsel innerhalb der Ersatzkassen erfolgt vor allem auf Grund von Beitragssatzunterschieden. Daneben erwarten die Wechsler aber auch überdurchschnittlich oft einen besseren Service durch die neue Kasse. Die Wechsler innerhalb der Betriebskrankenkassen nennen zwar den Beitragssatz auch überdurchschnittlich häufig als Wechselmotiv, im Vergleich zu den Aussagen der Wechsler in eine Betriebskrankenkasse (Tabelle oben, 77,4 Prozent) erscheint der Anteil von 58 Prozent aber eher gering. Die internen Wechsler der Innungskassen fallen dagegen durch den hohen Prozentsatz des Motivs Image auf. 47,3 Prozent der Wechsler nannten dies als Grund für ihre Entscheidung. 208

208 Merkmale der Wechsler Die Diskussionen um die im GSG vorgesehene Neuregelung zur Kassenwahlfreiheit für nahezu alle GKV-Mitglieder legten bereits die Vermutung bzw. Befürchtung nahe, dass die neu geschaffenen Möglichkeiten zum Kassenwechsel vornehmlich von bestimmten Mitgliedergruppen, nämlich insbesondere von jungen, gesunden, mobilen und sozial besser gestellten Mitgliedern, wahrgenommen, während Ältere, Kranke sowie sozial Schwächere eher ihrer bisherigen Krankenkasse treu bleiben würden. Die nachfolgende Analyse der sozioökonomischen Eigenschaften, des Gesundheitszustandes und der Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen von Krankenkassenwechslern versus Nicht-Wechslern untersucht, ob sich die damaligen Vermutungen bestätigen. Wie bereits im vorangegangenen Abschnitt beschränkt sich unsere Analyse dabei auf den Kreis der beitragszahlenden Pflicht- und freiwilligen Mitglieder sowie der Rentner, da diese Personengruppen ihre Kassenwahl- bzw. -wechselentscheidungen autonom treffen, während bei anderen GKV-Versichertengruppen, wie zum Beispiel den mitversicherten Familienmitgliedern oder den Sozialhilfeempfängern, andere Personen oder Institutionen an Kassenwahl- bzw. wechselentscheidungen partizipieren. Die Analyse der Wechslermerkmale stützt sich auf zwei Datensätze. Der erste Datensatz, der bereits für das Zwischengutachten ausgewertet wurde 17, entstand durch eine Zusammenführung der Wellen N und O des Sozioökonomischen Panels: alle uns interessierenden Personengruppen, die bei der Befragung im Rahmen von Welle O im Frühjahr 1998 die Frage nach einem Krankenkassenwechsel nach dem verneinten, dagegen in der ein Jahr zuvor durchgeführten Welle N einen Kassenwechsel angaben, erscheinen hier auch in Welle O als Wechsler. Um eine größere zeitliche Nähe zum Kassenwechsel herzustellen, wurde ihre Merkmalskombination aus Welle O jedoch durch die der Welle N ersetzt. Der auf diese Weise konstruierte Datensatz besitzt zunächst den Vorzug, alle in Welle O Befragten zu berücksichtigen, die im Zeitraum vom bis Frühjahr 1998 bzw. seit Einführung der allgemeinen Kassenwahlfreiheit von ihrem Wechselrecht Gebrauch machten. Eine für beide Wellen getrennt vorgenommene Untersuchung hätte den Nachteil, dass sich unter den Nicht-Wechslern der Welle O zahlreiche Wechsler der Welle N befänden, was die Homogenität der Gruppe der Nicht-Wechsler beeinträchtigt. Ferner umgeht unser Procedere das bereits im vorangegangenen Abschnitt angedeutete Problem einer durch eine ungeschickte Fragegestaltung im SOEP-Fragebogen begünstigten Doppelerfassung 17 Die im vorliegenden präsentierten Ergebnisse können von denen des Zwischengutachtens geringfügig abweichen, denn nach einer umfassenden Konsistenzprüfung des Datensatzes mussten einige Personen aus dem Datensatz entfernt werden. 209

209 eines einzigen Wechselvorgangs 18. Schließlich steigt durch die Verknüpfung der beiden Wellen die Zahl der Wechsler im Datensatz und damit auch die Validität der Stichproben-Ergebnisse. Der zweite Datensatz enthält die Befragungsergebnisse der im Frühjahr 1999 durchgeführten Welle P, die sich auf den Zeitraum vom bis zum Befragungszeitpunkt erstreckt. Durch die Überarbeitung und Umgestaltung des SOEP-Fragebogens, insbesondere im Bereich der Fragen um den Krankenversicherungsschutz, erscheint eine Zusammenführung mit den Wellen N und O unzweckmäßig und somit eine isolierte Betrachtung der Welle P angezeigt. Dies impliziert jedoch, dass sich unter den Nicht-Wechslern der Welle P auch Alt-Wechsler der Wellen N und O befinden, so daß die Gruppe der Nicht-Wechsler im Gegensatz zum ersten Datensatz also keinen homogenen Block mehr darstellt. Andererseits lassen sich mit den beiden Datensätzen Entwicklungstendenzen aufzeigen, was vor allem die Gruppe der Rentner betrifft, die in der im ersten Datensatz abgebildeten Zeitspanne vom bis zum Frühjahr 1998 noch keinen pekuniären Anreiz zu einem Krankenkassenwechsel besaßen, da kassenindividuelle Beitragssätze für sie erst ab dem gelten. Tabelle 42 gliedert die Befragten und uns interessierenden Personen der beiden Datensätze zunächst nach Versichertenstatus, Alter, Geschlecht und Staatsangehörigkeit in die sich einander ausschließenden Gruppen der Wechsler und Nicht-Wechsler auf Tatsächliche Doppel- oder Mehrfachwechsel bleiben hier allerdings unberücksichtigt. Die Zahl der durch die Fragestellung provozierten Doppelerfassungen eines einzigen Kassenwechsels dürfte jedoch die tatsächlichen Doppel- oder Mehrfachwechsel deutlich übersteigen. 19 Auf eine Veröffentlichung des Zahlenmaterials der im Zwischengutachten berücksichtigten Gruppe der erstmaligen GKV-Mitglieder wird an dieser Stelle verzichtet, da zum einen diese Personengruppe ab Welle P und damit im zweiten Datensatz nicht mehr getrennt ausgewiesen wird und zum anderen die Werte für diesen Personenkreis aufgrund der geringen Fallzahl in der ersten Stichprobe mit erheblicher Unsicherheit behaftet waren. 210

210 Tabelle 42: Wechsler und Nicht-Wechsler nach Versichertenstatus, Alter, Geschlecht und Staatsangehörigkeit (soweit nichts anderes angegeben: Angaben in Prozent) Welle O/N Welle P Wechsler Nicht-Wechsler Wechsler Nicht-Wechsler Versichertenstatus:......beitragszahlendes Pflichtmitglied...beitragszahlendes freiwilliges Mitglied...Rentner (KvdR) 81,4 15,7 2,9 61,3 12,2 26,5 74,1 12,6 13,3 63,4 12,7 24,0 Alter am (Welle N), 97 (O) bzw. 98 (P) (in Jahren) Geschlecht:......männlich...weiblich 35,35 49,45 39,35 48,93 67,5 48,6 51,9 50,5 32,5 51,4 48,1 49,5 Staatsangehörigkeit:......deutsch 95,2 91,5 96,3 91,9...nicht deutsch 4,8 8,5 3,7 8,1 Quelle: SOEP ; eigene Berechnungen Es fällt zunächst auf, dass sich unter den Wechslern anteilig mehr beitragszahlende Pflichtmitglieder als unter den Nicht-Wechslern befinden. Rentner dagegen sind unter den Wechslern unterproportional vertreten, ins Auge springt allerdings ihr von 2,9% auf immerhin 13,3% gestiegene Anteil, was belegt ist, dass die Mitglieder der KvdR auf den für sie durch die (gerade erwähnte) gesetzliche Änderung geschaffenen finanziellen Wechselanreiz zum reagierten. Dieser Umstand spiegelt sich auch im Durchschnittsalter der Wechsler wider, das im Beobachtungszeitraum um vier Jahre anstieg, während das der Nicht-Wechsler fast konstant blieb. Trotzdem sind Wechsler nach wie vor deutlich jünger als Nicht-Wechsler. Die Aufteilung der Wechsler auf Männer und Frauen änderte sich im Zeitablauf ebenfalls: Während zwischen dem und dem Frühjahr 1998 vor allem Männer die gesetzliche Krankenkasse wechselten (67,5% vs. 32,5%), gibt es im Folgejahr zwischen dem Wechselverhalten der beiden Geschlechter keine nennenswerten Unterschiede mehr (51,9% vs. 48,1%). Der im Vergleich zur Gruppe der Nicht-Wechsler höhere Anteil der Deutschen unter den Wechslern in beiden Zeiträumen (95,2% bzw. 96,3%) könnte darauf zurückzuführen sein, dass diese über bessere Sprachkenntnisse und ein höheres Informationsniveau im Hinblick auf die Möglichkeiten und den Nutzen eines Kassenwechsels verfügen. Hinter der Nationalität könnten aber auch andere Eigenschaften (z.b. bessere Gesundheit) stehen, die das Wechselverhalten begründen, so dass die Staatsangehörigkeit letztlich nur einen Indikator für diese Eigenschaften bildet. 211

211 Das SOEP enthält sowohl Fragen zur Gesundheit (allgemeine Gesundheitszufriedenheit, Selbsteinschätzung des gegenwärtigen Gesundheitszustands und des Grads der Gesundheitsbeeinträchtigung bei der Erfüllung alltäglicher Aufgaben, amtlich festgestellte Höhe einer eventuellen Erwerbsminderung bzw. Schwerbehinderung) als auch zur Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Zahl der Arzt- und Krankenhausbesuche, Vornahme einer Kur oder einer stationären Heilbehandlung). Da eine hohe Korrelation zwischen diesen Variablen bestehen dürfte, wurden sie einer Faktorenanalyse unterzogen. Die Faktorenanalyse stellt ein statistisches Verfahren dar, das einer größeren Variablenzahl eine ordnende Struktur unterlegt, indem sie ausgehend von den korrelativen Beziehungen zwischen den Ursprungsvariablen einige wenige synthetische Faktoren bildet. Ihre Anwendung auf die aufgeführten Variablen des SOEP in Form einer Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation brachte bei beiden Datensätzen zwei auch theoretisch gut zu interpretierende Faktoren hervor: Mit dem ersten Faktor korrelieren die Variablen hoch, die den (grundsätzlich nur mehrdimensional messbaren) Gesundheitszustand des Befragten widerspiegeln. Es liegt insofern nahe, diesen Faktor als einen Indikator für den Gesundheitszustand zu interpretieren. Befragte, bei denen dieser Indikator positive (negative) Werte annimmt, weisen demnach einen überdurchschnittlich guten (unterdurchschnittlichen) Gesundheitszustand auf. Die Variablen zur Abbildung der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen finden sich dagegen vor allem im zweiten extrahierten Faktor wieder, womit dieser Faktor als ein allgemeiner Indikator für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen angesehen werden kann. Positive Werte dieses Indikators gehen mit überdurchschnittlich hoher, negative Werte entsprechend mit unterdurchschnittlicher Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen einher. Die Abbildung 91 enthält sämtliche Befragte der beiden Datensätze 20 nach Alter und Gesundheit bzw. Grad der Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen abgebildet durch die jeweilige Ausprägung des Indikators - entsprechend ihres Wechselverhaltens als Krankenkassenwechsler (rot) und Nicht-Wechsler (blau). 20 Sofern die Befragten die Auskunft zu den Gesundheitsfragen nicht verweigerten. 212

212 Abbildung 91: Wechsler und Nicht-Wechsler nach Alter und Gesundheitszustand Quelle: SOEP ; eigene Berechnungen 213

213 Abbildung 92: Wechsler und Nicht-Wechsler nach Alter und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen Quelle: SOEP ; eigene Berechnungen 214

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