Die papierlose Praxis

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1 Die papierlose Praxis Wie rechtssicher ist die digitale Dokumentation? Von Ass. jur. Nadine Gilberg, Juristin der PVS dental GmbH, Limburg

2 Die Grundsätze der Dokumentationspflicht des Zahnarztes Standesrechtliche Regelungen 12 Abs. 1 der Berufsordnung für Zahnärzte Der Zahnarzt ist verpflichtet, Befunde und Behandlungsmaßnahmen chronologisch und für jeden Patienten getrennt zu dokumentieren (zahnärztliche Dokumentation) und mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Abweichend davon sind zahnärztliche Modelle, die zur zahnärztlichen Dokumentation notwendig sind, mindestens zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Diese Regelungen gelten, soweit nicht nach gesetzlichen oder anderweitigen Vorschriften längere Aufbewahrungsfristen bestehen."

3 Zivilrechtliche Regelungen Behandlungsvertrag Deliktsrecht Patientenrechtegesetz 630 f BGB

4 Dokumentationszweck Therapiesicherung BGH: Pflicht zur Dokumentation ist selbstverständliche therapeutische Pflicht. Rechenschaftslegung Ärztlichen Aufzeichnungen dienen Patienten und Kostenträgern Beweissicherung Grundsatz in der Rechtsprechung: Was nicht dokumentiert wurde, ist auch nicht gemacht. BGH NJW 1972, 1520: Mangelt es an einer sorgfältigen Dokumentation ( ), kann der Tatrichter vermuten, dass die nicht dokumentierte Maßnahme nicht vorgenommen wurde oder der nicht dokumentierte Befund nicht erhoben wurde.

5 Das Patientenrechtegesetz 630 f BGB Dokumentation der Behandlung (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. (3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

6 630 h Abs. 3 BGB Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen 630 f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen 630 f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.

7 Rechtssicherheit der digitalen Dokumentation Voraussetzung: Revisionssicherheit Ordnungsmäßigkeit Vollständigkeit Sicherheit des Gesamtverfahrens Schutz vor Veränderung und Verfälschung Sicherung vor Verlust Nutzung nur durch Berechtigte Einhaltung der Aufbewahrungsfristen Dokumentation des Verfahrens Nachvollziehbarkeit Prüfbarkeit

8 Dokumentation ist ein Beleg. Wenn dieser Beleg leicht manipulierbar ist, belegt er auch nichts mehr!

9 Die Bedeutung der elektronischen Signatur Definition: Elektronische Signaturen sind an Dateien angehängte Daten bzw. kryptographische Transformationen (in Form von eindeutigen binären Ziffernfolgen oder Hashwerten), anhand derer der Empfänger feststellen kann, dass ein Dokument von einer bestimmten Person unterschrieben (Authentizität) und anschließend nicht verändert (Integrität der Daten) wurde.

10 Unterschiedliche Sicherheitsniveaus der elektronischen Signaturen Fortgeschrittene Signaturen: dienen zur Sicherung der Authentizität elektronischer Daten einfach herzustellen, jedoch geringe Beweiskraft, da keine besonderen technischen Anforderungen Qualifizierte Signaturen weitgehend handschriftlichen Unterschriften gleichgestellt erfordern die Zertifikaterstellung durch einen nichtakkreditierten Zertifizierungsdiensteanbieter (ZDA) Qualifizierte esignaturen höchste Beweiskraft werden von einem sog. TrustCenter eines von der Bundesnetzagentur akkreditierten Zertifizierungsdiensteanbieter ausgegeben gewährleisten die elektronische Prüfbarkeit der Signaturen für 30 Jahre hiermit versehene Dateien sind der Schriftform gleichgestellt und werden vor Gericht als objektiv im Rahmen der Beweissicherheit anerkannt.

11 Fazit: Nur wenn Ihre digitale Patientendokumentation mit Ihrer qualifizierten elektronischen Signatur versehen wird, ist sie tatsächlich rechtssicher im Sinne der gesetzlichen Vorschriften.

12 Der elektronische Zahnarztausweis Die von den Landeszahnärztekammern herausgegebenen elektronischen Zahnarztausweise (auch: Heilberufsausweise) entsprechen diesem höchsten Sicherheitsniveau: Sie enthalten die qualifizierte elektronische Signatur des Zahnarztes. Technische Voraussetzungen für ihre Erzeugung: Signaturkarte Kartenlesegerät Signatursoftware PIN autorisierter Zertifizierungsdiensteanbieter (ZDA) Zeitstempel

13 Wie rechtssicher ist die Unterschrift Ihres Patienten? Behandlungsvertrag Arzt -> Patient ohne Schriftform gültig möglich auch: schlüssiges Verhalten der Vertragsparteien Patient sucht Arztpraxis auf = Wille, untersucht und behandelt zu werden Arzt übernimmt Behandlung des Patienten = Behandlungsvertrag Vor Weitergabe der Patientendaten an ein Abrechnungsunternehmen ist eine schriftliche Einverständniserklärung jedoch zwingend einzuholen! Bundesgerichtshof: Arzt verstößt gegen ärztliche Schweigepflicht, wenn nicht Patient zuvor bestätigt hat, dass er mit Weitergabe der Patientendaten an gewerbliche Verrechnungsstelle einverstanden ist (BGH, VIII ZR 296/90).

14 Einwilligungserklärung auf elektronischen Gerät = Schriftformmangel! Eine schriftliche Urkunde i. S. des 126 BGB erfordert dauerhaft verkörperte Schriftzeichen auf einem Schreibmaterial gleich welcher Art [ ]. Daran fehlt es allgemein bei einem elektronischen Dokument [ ] und auch bei der hier vorliegenden handgeschriebenen elektronischen Unterschrift auf einem Unterschriftenpad [ ]. (OLG München, Urteil vom , Az. 19 U 771/12) Der dem Kläger übergebene Ausdruck ist zwar körperlicher Natur, entspricht aber nicht der Schriftform des 126 BGB. Die gesetzliche Schriftform erfordert eine eigenhändige Namensunterschrift, die dem Ausdruck aber fehlt. Eine Namensunterschrift der Beklagten ist gar nicht vorhanden, und die Unterschrift des Klägers erfolgte nicht eigenhändig auf der Urkunde, sondern wurde darauf nur als elektronische Kopie wiedergegeben. (OLG München, Urteil vom , Az. 19 U 771/12)

15 Gesetzliche Vorgabe: Die elektronische Form des 126a BGB 126a BGB (1) Soll die gesetzlich vorgeschriebene schriftliche Form durch die elektronische Form ersetzt werden, so muss der Aussteller der Erklärung dieser seinen Namen hinzufügen und das elektronische Dokument mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen. (2) Bei einem Vertrag müssen die Parteien jeweils ein gleichlautendes Dokument in der in Absatz 1 bezeichneten Weise elektronisch signieren. Knackpunkt: Signatur nach dem Signaturgesetz = die bereits beschriebene qualifizierte elektronische Signatur -> Unterschrift auf Tablet-PC oder Signaturpad nicht ausreichend: Da der Kläger lediglich mit einem elektronischen Stift seine Unterschrift auf dem Schreibtablett leistete, aber das elektronische Dokument nicht mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen hat, liegen die Voraussetzungen des 126a BGB ersichtlich nicht vor. (OLG München, Urteil vom , Az. 19 U 771/12)

16 Rechtssicherheit durch Kombi-Signatur Beispiel: Ablauf in Patientenaufnahme 1. Individuelles Gespräch zwischen Patient und Arzt bzw. Mitarbeiter inklusive Ausfüllen des elektronischen Dokuments, z.b. Behandlungsvertrag 2. Patient bestätigt, alle Erläuterungen verstanden zu haben 3. Patient unterschreibt auf UnterschriftTablet und seine biometrische Signatur (u.a. Schreibdruck, Schreibgeschwindigkeit, Schreibbeschleunigung) wird in das Dokument verschlüsselt eingebettet 4. Arzt bzw. Mitarbeiter signiert unmittelbar anschließend mit Signaturkarte (qualifizierte Signatur), z.b. Heilberufsausweis (HBA), und bestätigt, dass Patient in seiner Anwesenheit unterschrieben hat. Das Dokument wird hierdurch digital versiegelt. 5. Ablage des elektronisch signierten Dokuments im digitalen Archiv

17 Sensible Daten brauchen professionellen Schutz Wir als Abrechnungsdienstleister halten natürlich diese strengen gesetzlichen Anforderungen ein. PVS dialog PVS dialog bietet Transparenz, einfachste Bedienung, Dateneinsicht in Echtzeit und Zugriff von jedem Endgerät aus. Der Zugang zum Portal ist durch PVS-Zugangsdaten geschützt und der Datenaustausch professionell verschlüsselt. Sichere Kommunikation PVS dental sichert den Kommunikationsweg per durch -Verschlüsselung. Die sensiblen Daten werden durch Passwort und Sicherheitsfrage vor jedem unbefugten Zugriff geschützt. Nur Empfänger und Sender haben Zugang zu den vertraulichen Informationen. Ihre und die Daten Ihrer Patienten sind noch besser geschützt. Unser virtueller Umschlag für Ihre digitale Post!

18 Die Verantwortung für die Daten Ihrer Patienten können Sie nicht delegieren! Als Zahnarzt oder Praxisbetreiber bleiben Sie immer verantwortlich für die Sicherheit und den Schutz der Patientendaten, die in der Praxis erhoben und verarbeitet werden.

19 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!