Dokumentationspflichten nach dem Patientenrechtegesetz. RA Prof. Dr. M. Spaetgens FA für Medizin,- Arbeits- und Handels- und Gesellschaftsrecht

Transkript

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2 Dokumentationspflichten nach dem Patientenrechtegesetz

3 Inhalt: Rechtsgrundlagen MBO Ärzte Patientenrechtegesetz Abrechnungsbestimmungen Rechtsfolgen unterlassener bzw. unzureichender Dokumentation Beweiswert Haftungsvermutung Abrechnung

4 Rechtsgrundlagen

5 Musterberufsordnung: MBO Ärzte Fassung 114. Deutscher Ärztetag Kiel Abs. 1 Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztinnen oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.

6 Patientenrechtegesetz: Neuregelungen im BGB Einführung zum Kodifizierung des bisherigen Richterrechts Implementierung des Behandlungsvertrages als neuer Vertragstyp Umfassende Informations- Aufklärungs- und Dokumentationspflichten

7 Patientenrechtegesetz: Änderungen im BGB 630 a Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag 630 b Anwendbare Vorschriften 630 c Mitwirkung der Vertragspartner, Informationspflichten 630 d Einwilligung 630 e Aufklärung 630 f Dokumentation 630 g Einsichtnahme in die Patientenakte 630 h Beweislast bei Haftungs- und Aufklärungsfehler

8 Patientenrechtegesetz: Aufklärung Risikoaufklärung Sicherheitsaufklärung Patientenrechtegesetz Information Diagnose, Verlauf, Behandlungsfehler Wirtschaftliche Folgen Dokumentation Papierform oder Elektronisch Gegenstand der Dokumentation

9 Patientenrechtegesetz: 630 f Abs. 1 S. 1 BGB Form der Dokumentation Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentationen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Gesetzgeber trifft keine Bestimmung zum Zeitpunkt. Es kommt auf die Umstände des Einzelfalles an. Die Dokumentation im engen zeitlichen Zusammenhang dient der Vermeidung von Unrichtigkeiten.

10 Patientenrechtegesetz: 630 f Abs. 2 BGB Inhalt der Dokumentation Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnis aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapie und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

11 Patientenrechtegesetz: 630 f Abs. 2 BGB Inhalt der Dokumentation Nach der Rechtsprechung des BGH, NJW 1988, S. 762 dient die Dokumentation in erster Linie dem Zweck, durch die Aufzeichnung des Behandlungsgeschehens eine sachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung zu gewährleisten. Dokumentation dient nicht dazu, dem Patienten Beweis für einen etwaigen Arzthaftungsprozess zu verschaffen.

12 Qualitätssicherungsrichtlinien Die Anforderungen an eine ausführliche Dokumentation von Befunden und der bildlichen Dokumentation nach 136 Abs. 2 SGB V (Qualitätsicherungs-RL Arthroskopie) begründet keine Pflicht zur Dokumentation nach 630 f BGB. Fachliche Perspektive ist entscheidend. Nach OLG Nürnberg, Urt , Az. 5 U 458/16 dienen Qualitätssicherungs-RL nicht vordergründig dazu zu bestimmen, was nach 630 f BGB aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung als wesentlich anzusehen ist.

13 Rechtsgrundlagen Dokumentation dient: der Sicherung des Behandlungsgeschehens; Weiterbehandlung der Vermeidung von Doppeluntersuchungen der Beweissicherung und damit der Wahrung von Patientenrechten der Abrechnung von ärztliche Leistungen

14 Rechtsgrundlagen: 630 f BGB Anamnese Diagnose Untersuchungsergebnisse Fachliche Perspektive Befunde, Therapie Wirkung von Therapie und Eingriffen Wesentliche Maßnahme Aufklärung und Einwilligung

15 Patientenrechtegesetz: Grundsätze: Aufzeichnung in Stichworten genügt Je komplizierter der Eingriff, umso detaillierter die Dokumentation

16 Dokumentation über einen Behandlungsfehler: 630 c Abs. 2 BGB Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten über diese auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren. Dokumentationspflichtig Ist dem Behandelnden.. ein Behandlungsfehler unterlaufen, darf die Information nach S. 2 zu Beweiszwecken in einem gegen den Behandelnden Straf- und Bußgeldverfahren nur mit Zustimmung des Behandelnden verwertet werden.

17 Rechtsgrundlagen: Dokumentation von Aufklärung und Einwilligung war bisher gesetzlich nicht verpflichtend normiert. 630 d Abs. 1 BGB Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. 630 d Abs. 2 BGB Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt voraus, dass der Patient... vor der Einwilligung nach Maßgabe des 630 e BGB ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist.

18 Aufklärung, Einwilligung Patientenrechtegesetz: Dokumentation Kann unterbleiben Aushändigung von Abschriften und Unterlagen Maßnahme nicht aufschiebbar Patient verzichtet auf Aufklärung Ausnahme: Patient verzichtet auf Aushändigung Dokumentationspflichtig

19 Patientenrechtegesetz: Dokumentation kann unterbleiben bei Routinemaßnahmen: Desinfektion der Haut vor Injektion Kontrollen ohne Befund (Notwendigkeit allerdings, wenn Anlass zur Ausräumung eines bestimmten Verdachts besteht) Keine Verpflichtung jeden diagnostischen und therapeutischen Schritt zu dokumentieren

20 Änderungen der bestehenden Dokumentation: 630 f Abs. 1 S. 2 BGB Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Grundsätzlich gilt, dass einer äußerlich ordnungsgemäß geführten Dokumentation betreffend den Behandlungsverlauf, Glauben zu schenken ist (OLG Düsseldorf, Urt , Az. 8 U 56/04).

21 Rechtsfolgen

22 Die Regelungen zur Beweislast: 630 h BGB Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen 630 f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.

23 Wesentliche Maßnahme Diagnose Dokumentationspflichtig Dokumentation ist erfolgt Beweis Maßnahme ist erfolgt Wesentliche Maßnahme Diagnose Dokumentationspflichtig Diagnose Dokumentation Vermutung wurde nicht ist nicht erfolgt gestellt nicht dokumentierte Maßnahme ist als grober Behandlungsfehler zu werten Ausnahme Arzt kann Vermutung widerlegen

24 Abrechnung und Dokumentation: Allgemeine Bestimmung EBM 2.1 Vollständigkeit der Leistungserbringung Eine Gebührenordnungsposition ist nur berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist. Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln,.. aufgeführten Dokumentationspflichten erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind.

25 Abrechnung und Dokumentation: An die Dokumentation vertragsärztlicher Leistungen setzt die Rspr. hohe Ansprüche. Die Dokumentation muss widerspruchsfrei und lesbar sein. Aus der Dokumentation muss hervorgehen, dass die Leistungen nach den Vorgaben des Vertragsarztrechts höchstpersönlich erbracht wurde ( 116 SGB V Ermächtigte KH-Ärzte) Sind die erbrachten Leistungen nicht ordnungsgemäß dokumentiert, können die abgerechneten GOP sachlich-rechnerisch berichtigt werden.

26 Wirtschaftliche Aufklärung und Dokumentation 630 c Abs. 3 BGB Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Unterbleibt die wirtschaftliche Aufklärung in Textform, kann der behandelnde Arzt seinen Honoraranspruch gegenüber dem Patienten verlieren. Die erfolgte Aufklärung ist dokumentationspflichtig Verzichtet der Patient auf eine entsprechende Unterrichtung ist diese Erklärung in die ärztliche Dokumentation aufzunehmen.

27 Aufbewahrungsfrist Nach 630 f Abs. 3 BGB sind die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. RöV, TFG, GenDG Wurden die Patientenakten nach 10 Jahren vernichtet, können hieraus keine Beweisnachteile eintreten, wie Sie in 630 h Abs. 3 BGB genannt sind.

28 Zusammenfassung: Dokumentation ist Grundlage ärztlicher Tätigkeit Aufklärung und Einwilligung sind nunmehr zu dokumentieren Veränderungen dürfen nur unter Beibehaltung ursprünglicher Dokumentation vorgenommen werden. Dokumentation ist Grundlage ärztlicher Abrechnung

29 Impressum Prof. Dr. Martin Spaetgens Fachanwalt für Medizin- und Arbeitsrecht Spaetgens Rechtsanwälte PartGmbB Dietrichstr Trier T +49(0) F +49(0) Zweigpraxis Lörrach Luckestr Lörrach T +49(0) F +49(0) Zweigpraxis Mainz Hindenburgplatz Mainz T +49(0) F +49(0) Sämtliche Inhalte und Layouts verbleiben mit Urheber- und Nutzungsrecht bei der Kanzlei Spaetgens Rechtsanwälte PartGmbB. Die Weitergabe im Ganzen oder in einzelnen Teilen sowie eine Veröffentlichung, Vervielfältigung, Verbreitung, Nachbildung oder sonstige Verwendung der Präsentierten Konzepte, Lösungen und Ideen ist ohne vorherige Zustimmung der Kanzlei Spaetgens Rechtsanwälte nicht zulässig.

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