V. Limmroth z H.C. Diener z Neurologie fçr Praktiker

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1 V. Limmroth z H.C. Diener z Neurologie fçr Praktiker

2 V. Limmroth H. C. Diener NEUROLOGIE fçr Praktiker 2., çberarbeitete und erweiterte Auflage Unter Mitarbeit von D. Timmann-Braun M. Maschke I. Savidou G. Tietze-Schillings M.-S. Yoon Mit 106 Tabellen

3 ISBN Steinkopff Verlag, Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber < abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media Steinkopff Verlag Darmstadt 2002, 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Redaktion: Sabine Ibkendanz Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN / ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

4 Vorwort zur 2. Auflage Zu unserer groûen Freude ist das Konzept dieses Neurologiebuches fçr Praktiker gut angenommen worden. Bereits nach weniger als 12 Monaten war das Buch vergriffen, so dass eine neue Auflage sinnvoll erscheint. Doch auch die pharmakologische Therapie der neurologischen Erkrankungen entwickelt sich so rasant, dass nach gut 2 Jahren eine neue aktualisierte Auflage gerechtfertigt ist. In dieser 2. Auflage haben wir das bewåhrte Konzept beibehalten: Jedem Kapitel ist ein Flussdiagramm vorangestellt, das einen Ûberblick çber die neurologischen Erkrankungen mit ICD-Nummern gibt. Jedes Erkrankungsbild wird dann im bekannten Muster ± Definition/Epidemiologie, Klinik und Diagnostik, Pathophysiologie, Therapie ± diskutiert. Jedem Kapitel folgt dann eine aktualisierte Ûbersicht der gçnstigsten verschreibungsfåhigen Medikamente. In Erweiterung zur 1. Auflage haben wir auf Anregung mehrerer Leser ein Kapitel ¹Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålleª hinzugenommen. Wir hoffen, dass das Buch auch diesmal eine entsprechende Aufnahme findet und sind auch weiterhin fçr alle Anregungen dankbar. Kæln und Essen, im Januar 2006 V. Limmroth H. C. Diener

5 Vorwort zur 1. Auflage Die meisten Fachbçcher der Neurologie orientieren sich in ihrer Struktur an den Bçchern, die auch im Studium Verwendung finden, d. h. sie handeln die Neuroanatomie, Neurophysiologie und die neurologische Diagnostik ab und besprechen dann in systematischer Weise die neurologischen Erkrankungen des peripheren Nervensystems, des Zentralnervensystems und die Muskelkrankheiten. Das Buch, das Sie jetzt in Hånden halten, hat eine andere Struktur. Es orientiert sich an der Håufigkeit, mit der neurologische Krankheitsbilder in der Praxis des Allgemeinmediziners, des praktischen Arztes und des hausårztlich tåtigen Internisten auftauchen. Deshalb werden Kopfschmerzen und Schwindel bereits am Anfang des Buches abgehandelt. Die çbrigen neurologischen Erkrankungen sind in einer Weise dargestellt, dass Sie diagnostische Verfahren und therapeutische Vorschlåge, die vom Neurologen oder von der neurologischen Klinik kommen, nachvollziehen und fçr Ihren Patienten kompetent çbersetzen kænnen. Im Zeitalter der Kostendåmpfung und der Arzneimittelbudgets haben wir ± soweit sinnvoll ± jedes Kapitel durch einen speziellen Anhang ergånzt, der die gångigsten Pråparate und Generika fçr die entsprechende Indikation angibt, und dargestellt, was die Behandlung pro Monat im Durchschnitt kostet. An dieser Stelle sei Frau Gabriele Tietze-Schillings, Apothekerin in unserer Klinikumsapotheke, und Herrn Dr. Ilker Kavuk gedankt, die sich der mçhsamen Aufgabe unterzogen, såmtliche Medikamente fçr die Anhånge zusammenzustellen und die monatlichen Kosten zu errechnen. Essen, im Januar 2002 H. C. Diener V. Limmroth

6 Inhaltsverzeichnis 1 Kopf-und Gesichtsschmerzen... 1 Volker Limmroth 2 Schwindel Volker Limmroth 3 Zerebrale Durchblutungsstærungen (Schlaganfålle) Hans-Christoph Diener 4 Epilepsien und andere Anfallserkrankungen Irini Savidou, Volker Limmroth 5 Demenzen Hans-Christoph Diener 6 Extrapyramidal-motorische Erkrankungen und andere Bewegungsstærungen Mathias Maschke, Volker Limmroth 7 Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata) Volker Limmroth 8 Polyneuropathien (PNP) Min-Suk Yoon, Volker Limmroth

7 X z Inhaltsverzeichnis 9 Infektionen des Nervensystems Volker Limmroth 10 Stærungen der neuromuskulåren Ûberleitung Min-Suk Yoon, Volker Limmroth 11 Muskelerkrankungen (Myopathien) und Erkrankungen der muskulåren Ionenkanåle (Myotonien) Volker Limmroth 12 Erkrankungen des Kleinhirns (Ataxien) Dagmar Timmann-Braun, Volker Limmroth 13 Degenerative Erkrankungen des motorischen Systems Volker Limmroth 14 Erkrankungen der Hirnnerven Volker Limmroth 15 Periphere Nervenschåden, Engpasssyndrome und Bandscheibenvorfålle Volker Limmroth 16 Schmerztherapie Hans-Christoph Diener 17 Untersuchungsmethoden in der Neurologie Volker Limmroth Sachverzeichnis

8 Autorenverzeichnis Priv.-Doz. Dr. med. Volker Limmroth Neurologische Klinik, Klinikum Kæln-Merheim Kliniken der Stadt Kæln Ostmerheimer Str Kæln Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener Prof. Dr. med. Dagmar Timmann-Braun Priv.-Doz. Dr. med. Mathias Maschke Dr. med. Irini Savidou Dipl. Apothekerin Gabriele Tietze-Schillings Dr. med. Min-Suk Yoon Klinik und Poliklinik fçr Neurologie Universitåtsklinik Essen Hufelandstraûe Essen

9 1 Kopf-und Gesichtsschmerzen Volker Limmroth

10 2 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen Kopfschmerzen kænnen vielfåltige Ursachen haben und mçssen daher je nach Øtiologie unterschiedlich behandelt werden. Anfang 2004 ist die 2. Klassifikation aller Kopfschmerzerkrankungen erschienen, die çber 220 verschiedene Kopfschmerzformen unterscheidet. Im Wesentlichen kænnen alle Kopfschmerzformen in zwei Gruppen geteilt werden: primåre (nicht symptomatische Kopfschmerzen, ohne erkennbare strukturelle Låsionen) und sekundåre (symptomatische Kopfschmerzen), bei denen der Kopfschmerz Leitsymptom einer u. U. schwerwiegenden strukturellen Låsion ist. Im årztlichen Alltag macht jedoch die Gruppe der primåren Kopfschmerzen çber 90% der Patienten aus. Dennoch mçssen die differenzialdiagnostisch mæglichen sekundåren Kopfschmerzen ståndig pråsent sein, da die den sekundåren Kopfschmerzen zugrunde liegenden Låsionen håufig sofortiges Handeln erfordern oder mæglicherweise lebensbedrohlich sind. Aus didaktischen Grçnden werden in diesem Kapitel beide Gruppen zusammen besprochen, dabei zunåchst die sehr håufigen primåren (nicht symptomatischen) und anschlieûend die differenzialdiagnostisch wichtigsten sekundåren (symptomatischen) Kopfschmerzformen. 1.1 Migråne [ICD 10: G 43] Definition und Epidemiologie Migråne ist ein anfallsartig auftretender, nicht syptomatischer Kopfschmerz, der mit typischen autonomen Begleiterscheinungen wie Ûbelkeit, Erbrechen, Licht-, Geråusch- und Geruchsempfindlichkeit einhergeht. Sie ist eine der håufigsten neurologischen Erkrankungen çberhaupt. Die Pråvalenz betrågt weltweit 12±20% bei Frauen, 6±8% bei Månnern und immerhin 5±7% bei Kindern unter 12 Jahren. Damit leben allein in Deutschland ca. 8 Mio. Migrånepatienten. Nur 15% der Migrånepatienten suchen jemals wegen der Migråne einen Arzt auf und nur ca. 2% werden von einem Neurologen untersucht. Inzwischen konnte eine erbliche Disposition nachgewiesen werden. Die Erwachsenenmigråne beginnt

11 a 1.1 Migråne z 3 meistens wåhrend der Pubertåt und hat ihren Håufigkeitsgipfel zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr. Bei Kindern stehen vegetative Begleitsymptome wie abdominelle Schmerzen und Ûbelkeit im Vordergrund der Symptomatik. Im Gegensatz zu den Erwachsenen sind Mådchen und Jungen etwa gleich håufig betroffen Klinik und Diagnostik Klassischerweise kommt es meist in den Morgenstunden zu einem heftigen, pulsierenden und pochenden halbseitigen Kopfschmerz, der z. T. aber auch den ganzen Kopf betrifft und mit Ûbelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lårmempfindlichkeit und Geruchsçberempfindlichkeit einhergeht. Der Kopfschmerz nimmt typischerweise bei kærperlicher Betåtigung zu. Ein Migråneanfall kann zwischen 4 und 72 h dauern (im Durchschnitt 16 h). Nicht wenige Patienten verspçren ferner sog. Prodromalzeichen. Diese Symptome treten bis zu 48 h vor der eigentlichen Kopfschmerzphase auf und sind durch Heiûhunger, Stimmungsschwankungen, euphorische Gefçhle oder Polyurie gekennzeichnet. Typische Provokationsfaktoren sind Regelblutung, vorheriger Alkoholgenuss, Aufenthalt in verrauchten Råumen, Ønderung des Schlaf-Wach-Rhythmus, stressreiche Situationen oder Abfall des Koffein-Spiegels. Je nach Klinik werden verschiedene Migråneformen unterschieden. Bei etwa 10±15% der Patienten liegt eine Migråne mit Aura (frçher klassische Migråne, Migraine accompagn e) vor. Hierbei kommt es vor ± oder selten ± unmittelbar zu Beginn der Kopfschmerzen zu neurologischen Reiz- oder Ausfallserscheinungen wie Gesichtsfelddefekten (Flimmerskotomen), Wahrnehmung gezackter Figuren (Fortifikationen), halbseitigen Sensibilitåtsstærungen, Paresen sowie Sprech- oder Sprach- Tabelle 1.1. Formen der Migråne z Migråne ohne Aura z Migråne mit Aura z Migråne mit prolongierter Aura z Familiår-hemiplegische Migråne z Retinale Migråne z Basilarismigråne

12 4 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen stærungen. Die neurologischen Ausfålle entwickeln sich çblicherweise graduell çber 5±20 min und dauern nicht långer als 60 min. Eine Sonderform ist die Migråne mit prolongierter Aura, wobei die neurologischen Ausfålle bis zu maximal 1 Woche anhalten und danach wieder vællig abklingen. Eine weitere seltene Form stellt die Basilarismigråne dar. Hier kommt es neben Gesichtsfelddefekten zu Sehstærungen, Schwindel, Tinnitus, Hærstærungen und Doppelbildern, Ataxie und u. U. zu einer Paraparese der Beine. Weitere (sehr) seltene Migråneformen sind die rein retinale Migråne mit einer flçchtigen monokulåren Erblindung sowie die familiår-hemiplegische Migråne, bei der im Rahmen der Migråne-Aura eine komplette Halbseitenlåhmung fçr 30±120 min auftritt. Die Diagnose kann in der Regel bereits durch eine sorgfåltige Anamnese gestellt werden, der eine klinisch-neurologische Untersuchung folgen sollte. Alle technischen Untersuchungen, insbesondere die kraniale Bildgebung dienen lediglich dem Ausschluss symptomatischer Ursachen. Eine Zusatzuntersuchung, die die Diagnose einer Migråne beståtigen kann gibt es nicht. Bei spezifischen Hinweisen in der Anamnese oder der klinisch-neurologischen Untersuchung auf einen symptomatischen Kopfschmerz mçssen zum differenzialdiagnostischen Ausschluss gezielt die jeweiligen spezifischen Untersuchungen durchgefçhrt werden. Die differenzialdiagnostischen Erwågungen und die entsprechenden Zusatzuntersuchungen kænnen den Tabellen 1.2 und 1.3entnommen werden. Die dort erwåhnten Kopf- und Gesichtsschmerzen sollten auch von den çbrigen in diesem Kapitel erwåhnten Schmerzen differenziert werden Pathophysiologie Die Pathophysiologie der Migråne ist nur z. T. geklårt. Grundsåtzlich herrscht jedoch darin Ûbereinstimmung, dass es sich um eine genetisch determinierte Ionenkanal-Erkrankung handelt, bei der es temporår zu einem Ausfall antinozizeptiver Zentren im Hirnstamm kommt. Der Kopfschmerz selbst entsteht wahrscheinlich durch eine Freisetzung verschiedener vasoaktiver (stark vasodilatorischer) Neuropeptide wie calcitonin

13 a 1.1 Migråne z 5 Tabelle 1.2. Wichtige symptomatische Differenzialdiagnosen der Migråne und die notwendige Diagnostik Differenzialdiagnose Kopfschmerz und Begleitsymptom Typische Anamnese Untersuchung z Subarachnoidalblutung (SAB) z Intrazerebrale Blutung (ICB) z Sinusvenethrombose z Arteriitis temporalis z Sinusitis z Meningitis z Zerebrale Vaskulitis z Glaukomanfall z Kiefergelenksmyathropathie z Arterielle Hypertonie Heftigster, nie gekannter, plætzlich aufgetretener Kopfschmerz, Bewusstseinstrçbung, Meningismus Heftige Kopfschmerzen, fokal neurologische Symptome, Krampfanfålle, vegetative Unruhe Langsam çber Wochen (bis zu 8) zunehmende Kopfschmerzen, therapierefraktår, Krampfanfålle, Bewusstseinsstærungen Ûber Tage bis wenige Wochen sich entwickelnder heftiger einseitiger ganztågiger Kopfschmerz, u.u. Visusminderung Schmerz dumpf, morgens Sekretabfluss Insbesondere okzipitale und frontale bilaterale Kopfschmerzen Diffuse, teils intensive Kopfschmerzen, sehr selten (!) Heftigster orbital lokalisierter einseitiger Schmerz Schmerz v. a. beim Kauen und nach dem Essen Pochender Kopfschmerz, gerætetes Gesicht z Arterielle Hypotonie Keine Kopfschmerzen Keine Aufgetreten nach Anstrengung CCT, Liquoruntersuchung: blutiger Liquor Blutungsneigung, Markumar? Hochdruckkrise? CCT Junge Frauen, Pille, Nikotin, Schwangerschaft NMR (CCT, CT-Angiographie) Alter > 50 Jahre, Schmerzen beim Kauen (!), BSG massiv erhæht, Leukozytose, ggf. Biopsie, sonst klinisch Diagnose Ræntgen: Nasennebenhæhlen, ggf. CCT Fieber, Meningismus (nicht immer stark), Liquor entzçndlich veråndert Kernspintomographie, entzçndlich verånderter Liquor 50 Jahre, Risikofaktoren, Bulbus steinhart, Augeninnendruck messen Klinisch, Tasten der Kieferbewegung Blutdruck messen

14 6 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen Tabelle 1.3. Wichtige Differenzialdiagnosen und håufige Fehldiagnosen bei Migråne mit Aura (klassische Migråne) Differenzialdiagnose gene related peptide (CGRP) und weiteren Mediatoren wie Serotonin und Histamin. Fçr die Entstehung der Migråneaura nimmt man eine Hemmung der kortikalen Aktivitåt an, die sich langsam çber die Hirnrinde ausbreitet (sog. spreading depression), ohne sich an das Verteilungsareal der versorgenden Blutgefåûe zu halten. Traditionelle (Ergotamin, Dihydroergotamin) und neue Migrånemittel (Triptane) hemmen die Schmerzentstehung durch Bindung an pråsynaptische 5-HT 1B/D -Rezeptoren in den Gefåûwånden, die die Freisetzung der Neuropeptide hemmen. Ausgelæst wird die Freisetzung der Neuropeptide wahrscheinlich durch efferente Signale aus dem Kerngebiet des N. trigeminus, die çber die 3Trigeminusåste und den N. facialis fortgeleitet werden. Beide Hirnnerven innervieren die Gefåûwånde der intra- und extrakraniellen Arterien. Fçr die familiårhemiplegische Migråne (FHM) konnten inzwischen Genmutationen des Kalziumkanals (Chromosom 19) der Na + /K + -Pumpe (Chr 1) sowie des Natriumkanals (Chromosom 2) nachgewiesen werden. Psychische Faktoren spielen nur als Triggerfaktoren eine Rolle (die Migråne ist keine primår psychosomatische Erkrankung!). Unterscheidungsmerkmal Weitere Diagnostik z Transiente ischåmische Attacke (TIA) z Fokaler epileptischer Anfall Symptome sind apoplektiform vorhanden, vaskulåre Risikofaktoren Entwicklung der neurologischen Ausfålle çber wenige Minuten, motorische Phånomene çberwiegen Anamnese, Doppler- Sonographie, CCT Anamnese, EEG, evtl. CT

15 a 1.1 Migråne z Therapie z Behandlung der akuten Migråneattacke Die Behandlung der akuten Attacke sollte sich an der Intensitåt des Kopfschmerzes und der Begleiterscheinungen orientieren. Als Basistherapie erfolgt bei leichten bis mittleren Attacken die kombinierte Gabe eines Analgetikums mit einem Antiemetikum. Dabei sollte jedoch beachtet werden, dass die Dosierung ausreicht (z. B. mindestens 1000 mg Acetylsalicylsåure oder 600 mg Ibuprofen) und eine resorptionsfreundliche Darreichungsform (Brausetabletten oder Granulat) verwendet wird. Die Gabe des Antiemetikums erfolgt zum einen, um Ûbelkeit und Erbrechen zu bekåmpfen; insbesondere jedoch, um die Magen- und Darmtåtigkeit anzuregen, die zu Beginn und wåhrend eines Migråneanfalls drastisch reduziert ist, fçr eine optimale Resorption von Analgetika jedoch unabdingbar ist. Dies erklårt, warum eine ganze Reihe von Arzneimitteln, die als Tabletten gegen die Schmerzen eingenommen werden, wenig wirksam sind: Die Wirkstoffe werden nur sehr verzægert von Magen oder Darm in den Kreislauf aufgenommen. Als Antiemetika kommen hier die verschreibungspflichtigen Substanzen Metoclopramid oder Domperidon zum Einsatz (Tabelle 1.4). Bei schweren Migråneattacken sind bis vor kurzem Mutterkornalkaloide eingesetzt worden. Bis auf ein einziges Pråparat sind jedoch alle Ergotaminpråparate vom deutschen Markt genommen worden. Da diese Substanzgruppe unspezifisch an verschiedene Rezeptorgruppen, u.a. an das dopaminerge System, bindet, werden Ûbelkeit und Erbrechen bei vielen Patienten zunåchst verstårkt. Mehrere Vergleichsstudien konnten eindeutig zeigen, dass Ergotamine den neuen Triptanen hinsichtlich Vertråglichkeit und Wirksamkeit unterlegen sind und werden deshalb von den Fachgesellschaften nicht mehr als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Die håufigsten Nebenwirkungen sind Ûbelkeit, Erbrechen, Missempfindungen und Engegefçhl in der Brust. Die Hæchstdosis, die an einem Tag eingenommen werden darf, liegt bei 2 mg. Die Hæchstdosis zur Behandlung einer Migråneattacke, die långer als 24 h dauert, liegt bei 4 mg. Vier mg Ergotamintartrat als Tablette oder 6 mg als Zåpfchen sind auch die zulåssigen Hæchstmengen pro Woche.

16 8 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen Tabelle 1.4. Medikamente zur Behandlung akuter Migråneattacken Behandlung der leichten bis leichten bis mittleren Attacke Pråparat z Acetylsalicylsåure (ASS) z Ibuprofen z Paracetamol z Naproxen Dosierung und Darreichungsform Mindestens 1000 mg als Brausetablette + Antiemetikum (Metoclopramid/Domperidon) Mindestens 600 mg als Granulat + Antiemetikum (Metoclopramid/Domperidon) Mindestens 1000 mg + Antiemetikum (Metoclopramid/Domperidon) Mindestens 500 mg + Antiemetikum (Metoclopramid/Domperidon) Behandlung schwerer Migråneattacken Pråparat Handelsname und Darreichungsform Anflutzeit (t max ) Halbwertszeit (tv 1/2) z Sumatriptan Imigran Tablette 50 und 100 mg Imigran s.c. 6 mg Imigran supp 25 mg Imigran nasal 20 mg/10 mg Ca. 90 min Ca. 10 min Ca. 90 min Ca. 90 min 2h Imigran T 50/100 mg 50±60 min 2 h z Zolmitriptan AscoTop 2,5 mg und 5 mg Ca. 90 min 2±3 h AscoTop Schmelztablette Ca. 90 min AscoTop Nasenspray 5 mg 20±30 min z Naratriptan Naramig Tablette 2,5 mg Ca. 150 min 5±6 h z Rizatriptan Maxalt 5 mg/10 mg Ca. 50 min 3h Maxalt lingua 5 und 10 mg Ca. 50 min z Almotriptan Almogran 12,5 mg Ca. 90 min 3 h z Eletriptan Relpax 20 und 40 mg Ca. 60 min 5 h z Frovatriptan Allegro 2,5 mg Ca. 150 min 25 h z Ergotamin Monopråparate (Ergotamintartrat) Ergo-Kranit mono 2 mg Ca. 150 min Fçr den Notfall geeignete Pråparate z Lysin-Acetylsalicylsåure Aspisol 1000 mg i.v. IVASPIRIN Wenige Minuten

17 a 1.1 Migråne z 9 z Mittel der ersten Wahl in Akutbehandlung Neue hoch wirksame Migrånemittel sind die kçrzlich entwickelten Serotoninagonisten (5-HT 1B/D -Agonisten) wie Sumatriptan (Imigran). Hauptvorteil der neuen Substanzen gegençber den ålteren Ergotaminpråparaten ist die ausgeprågte antiemetische Wirkung. Inzwischen stehen in Deutschland 6 weitere 5-HT 1B/D -Agonisten zur Verfçgung (Details s. Tabelle 1.4): Zolmitriptan (AscoTop), Naratriptan (Naramig), Rizatriptan (Maxalt), Eletriptan (Relpax), Almotriptan (Almogran), Frovatriptan (Allegro). Sumatriptan liegt inzwischen in verschiedenen Applikationsformen vor: In der oralen Form stehen 50- und 100-mg-Tabletten zur Verfçgung. Fçr Patienten, die im Rahmen der Migråneattacke frçh erbrechen und keine Tabletten einnehmen kænnen, gibt es eine subkutane Form (6 mg), die mit Hilfe eines Autoinjektors (åhnlich dem Diabetes-Pen) vom Patienten selber appliziert werden kann. Fçr Patienten, die eine subkutane Injektion nicht wçnschen oder vertragen, werden nun auch Zåpfchen (25 mg) und ein Nasenspray (20 mg) angeboten. Zolmitriptan und Rizatriptan liegen ferner als Schmelztablette vor, die sich innerhalb von wenigen Sekunden auf der Zunge auflæst und nicht mit Wasser eingenommen zu werden braucht. Darçber hinaus ist Zolmitriptan jetzt auch als Nasenspray 5 mg erhåltlich, das schnell anflutet. Alle anderen Substanzen gibt es zunåchst nur in den gångigen oralen Formulierungen. Zwei der Substanzen wirken aufgrund ihrer Pharmakokinetik deutlich langsamer (Naratriptan und Frovatriptan), wirken allerdings auch långer und sind mæglicherweise besser fçr Patienten mit langen Attacken (> 24 h) oder einer hohen Rate an Wiederkehrkopfschmerz (Attacke kommt nach primårem Therapieerfolg nach einigen Stunden wieder) geeignet. Zwei weitere Triptane fluten besonders schnell an und zeigen gute Wirkungen innerhalb von 60 min (Rizatriptan und Eletriptan). Vergleichsstudien sind meist gegen Sumatriptan 100 mg durchgefçhrt worden, wobei jeweils Rizatriptan (10 mg) und Eletriptan (80 mg) die hæchste Effektivitåt zeigten. Alle 5-HT 1B/D -Agonisten sind vasokonstriktorische Substanzen, die zwar wesentlich selektiver auf kraniale Gefåûe wirken als die Ergotamine, jedoch Patienten mit vaskulåren Risikofaktoren nur unter Vorbehalt und Patien-

18 10 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen ten mit koronarer Herzerkrankung, Z. n. Herzinfarkt oder Schlaganfall unter keinen Umstånden erhalten sollten. Auf nichtmedikamentæser Basis sind bei manchen Patienten mit leichten Attacken auch die Anwendung von Eisbeuteln, das Aufsuchen eines dunklen und ruhigen Raums und der Versuch, etwas Schlaf zu finden, hilfreich. Fçr den Notfall steht ferner eine wasserlæsliche Form der Acetylsalicylsåure, Lysin-Acetylsalicylsåure zur Verfçgung, die intravenæs verabreicht werden kann und gut vertråglich ist. z Migråneprophylaxe Die Vorbeugung der Migråne sollte bereits vor der Einleitung einer medikamentæsen Prophylaxe mit spezifischen Ønderungen im Verhaltensbereich beginnen, um unætige Triggerfaktoren auszuschalten: Beibehaltung des Schlaf-Wach-Rhythmus, auch am Wochenende (z. B. Samstags und Sonntags mæglichst zur selben Uhrzeit aufstehen wie unter der Woche), Vermeiden çbermåûigen Hungers, Vermeiden von Alkohol und Nikotin, Abbau von Stress, regelmåûige kærperliche Betåtigung, z. B. Jogging, Radfahren, Schwimmen und andere Ausdauersportarten. So banal es auch klingen mag, Ausdauersport kann einen wesentlichen Beitrag zu Prophylaxe leisten. Ziel der medikamentæsen Prophylaxe ist es, Håufigkeit und Schwere der einzelnen Migråneanfålle zu vermindern sowie die Wirkung der Akutmedikation zu verbessern. Verlauf der Erkrankung und Erfolg bzw. Misserfolg der Prophylaxe sollte anhand eines Kopfschmerztagebuchs çberprçft werden. Die Indikationen, unter denen eine medikamentæse Prophylaxe begonnen werden sollte, sind in Tabelle 1.5 aufgefçhrt. Mittel der ersten Wahl sind auch weiterhin Betarezeptorenblocker. Wirksam sind hier Metoprolol oder Propranolol. Auch andere Betablocker (z. B. Bisoprolol) sind wahrscheinlich gut wirksam, jedoch weniger gut untersucht. Vergleichbar gut wirksam und damit noch Mittel der ersten Wahl ist der Kalziumantagonist Flunarizin (Sibelium) eine Substanz, die auch auf dopaminerge und serotoninerge Rezeptoren wirkt. Auch Valproinsåure und Topiramat sind inzwischen in mehreren Studien ausreichend getestet worden, konnten ihre Wirksamkeit belegen

19 a 1.1 Migråne z 11 Tabelle 1.5. Indikationen fçr die Migråneprophylaxe z Mehr als 2±3 Migråneanfålle im Monat z Bei mehr als 1 Attacke pro Monat mit einer Dauer von långer als 48 h z Bei mehr als 1 Attacke pro Monat und bekanntem Versagen jeglicher Akutmedikation z Bei sog. komplizierten Migråneattacken (d. h. Migråneanfålle, bei denen die neurologischen Ausfallserscheinungen wie Låhmungen oder Sehstærungen långer als 24 h anhalten) z Bei beruflicher oder sozialer Beeintråchtigung und Gefahr fçr den Arbeitsplatz und kænnen deshalb als Mittel der ersten Wahl gelten. Als Mittel der zweiten Wahl gelten weiterhin nichtsteroidale Antirheumatika (z. B. Naproxen oder Acetylsalicylsåure) in niedriger Dosierung und die schon långer Verwendung findenden Serotoninantagonisten Pizotifen (Sandomigran) und Methysergid (Deseril), die bei Patienten aber wegen ihrer etwas stårkeren Nebenwirkungen (Mçdigkeit, Gewichtszunahme) meist nicht besonders beliebt sind. Beide Substanzen sind inzwischen vom deutschen Markt genommen worden, kænnen jedoch fçr spezielle Fålle noch çber die Auslandsapotheke bezogen werden. Die Wirkung von Magnesium ist nach wie vor unklar, da die bisherigen Studien widersprçchlich sind. Es ist jedoch das einzige Mittel, das auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden kann. Eine Therapie mit Riboflavin (Vitamin B6) kann aufgrund der einzunehmenden Mengen nicht empfohlen werden. Obsolet ist ferner die Gabe von Hormonen, da die potenziellen Nebenwirkungen und Langzeitwirkung in keinem Verhåltnis zu dem bisher nach wie vor zweifelhaften Thrapieerfolg stehen. Der Stellenwert von Botolinumtoxin bleibt weiterhin unklar, da alle græûeren plazebokontrollierten Studien bisher negativ waren. Entscheidend fçr die erfolgreiche Prophylaxe ist der Erhalt der Patienten-Complience. Alle prophylaktisch verabreichten Substanzen sollten daher langsam eingeschlichen werden, um die typischen Nebenwirkungen gering zu halten. Die Wirkung ist selbst bei regelmåûiger Einnahme erst nach mehreren Wochen abschlieûend beurteilbar. Auch dies sollte dem Patienten

20 12 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen Tabelle 1.6. Medikamente zur prophylaktischen Behandlung der Migråne Mittel der ersten Wahl Substanz Nebenwirkungen Kontraindikationen Betarezeptorenblocker z Metoprolol 50±200 mg z Propanolol 40±160 mg z Bisoprolol 2,5±5 mg Kalziumantagonisten z Flunarizin 5±10 mg z Valproinsåure 500±900 mg z Topiramat 50±100 mg Mçdigkeit, arterielle Hypotonie, Schlafstærungen (Albtråume), Schwindel, Bronchospasmus, Bradykardie Mçdigkeit, Gewichtszunahme Mçdigkeit, Schwindel, Haarausfall, Gewichtszunahme, Leberfunktionsstærungen Paråsthesien, Gewichtsabnahme, Mçdigkeit Asthma, AV-Block, Diabetes, orthostatische Dysregulation Dystonien, Schwangerschaft Leberfunktionsstærungen, Schwangerschaft Nierensteine Mittel der zweiten Wahl Substanz Nebenwirkungen Kontraindikation z Naproxen mg Magenschmerzen Ulkus, Blutungsneigung, Asthma z Acetylsalicylsåure 300 mg Magenschmerzen Ulkus, Blutungsneigung, Asthma Nicht mehr auf dem deutschen Markt: z Pizotifen 1±3 mg z Methysergid 2±6 mg Mçdigkeit, Gewichtszunahme, Hunger, Mundtrockenheit, Obstipation Mçdigkeit, Gewichtszunahme, Hypertonus Glaukom, Prostatahypertrophie, koronare Herzkrankheit Hypertonus, koronare Herzkrankheit

21 a 1.2 Spannungskopfschmerzen z 13 mitgeteilt werden, um ein frçhzeitiges Absetzen der Medikation zu verhindern. z Alternative Therapieformen bei der Migråne Von den alternativen Therapieformen haben sich (mit måûigem Erfolg) lediglich psychologische Behandlungsverfahren wie Stressbewåltigungstraining, die progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen und das sog. Biofeedback-Training durchgesetzt. Die Akupunktur war in mehreren græûeren Studien nicht wirksamer als Scheinakupunktur, sodass mægliche Effekte als unspezifisch betrachtet werden mçssen Das Neueste z In mehreren Studien konnte jetzt gezeigt werden, dass Lamotrigin eine hochspezifische Wirksamkeit in der Behandlung der Migråne-Aura besitzt. z Mit der neuen Kopfschmerz-Klassifikation ist auch der Begriff ¹Chronische Migråneª eingefçhrt worden. Die Diagnose wird gestellt, wenn der Patient an mehr als an 15 Tagen pro Monat Migrånekopfschmerzen hat, aber kein medikamenteninduzierter Kopfschmerz vorliegt. z Ústrogene sind in der Behandlung der menstruellen Migråne nicht prophylaktisch wirksam und sollten in diesem Zusammenhang nicht mehr eingesetzt werden. 1.2 Spannungskopfschmerzen [ICD 10: G 44.2] Definition und Epidemiologie Der episodische Spannungskopfschmerz (frçher vasomotorischer Kopfschmerz) ist ein nicht symptomatischer holokranieller Kopfschmerz ohne autonome Begleiterscheinungen. Kommen diese Schmerzen håufiger als an 15 Tagen pro Monat oder

22 14 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen 180 Tagen pro Jahr vor, wird von einem chronischen Spannungskopfschmerz gesprochen. Die Pråvalenz des episodischen Spannungskopfschmerzes betrågt 40±50%. Månner und Frauen sind im Gegensatz zur Migråne fast gleich håufig betroffen. Die Pråvalenz des chronischen Spannungskopfschmerzes betrågt etwa 2%. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt mit 25±30 Jahren etwas hæher als das der Migråne Klinik und Diagnose Der episodische Spannungskopfschmerz tritt nur gelegentlich fçr 1±2 Tage auf. Typisch sind dumpf-drçckende, bilaterale Kopfschmerzen, die teilweise frontal, teilweise okzipital, auch bitemporal oder holozephal, lokalisiert sind. Der Schmerz wird wie ein ¹zu enger Hutª, ein ¹Band um den Kopfª und das Gefçhl ¹des Nicht-klar-denken-kænnensª beschrieben. Er ist von mittelschwerer Intensitåt und schrånkt die Arbeitsfåhigkeit (anders als bei der Migråne) meist nicht wesentlich ein. Vegetative Begleiterscheinungen fehlen oder sind nur gering ausgeprågt. Im englischen Schrifttum wird diese Form des Kopfschmerzes als tension headache oder ¹Muskelkontraktionskopfschmerzª bezeichnet, obwohl nach EMG-Messungen der Tonus der extrakraniellen Muskulatur nicht erhæht ist. Es gibt Ûbergangsformen von der Migråne zum Spannungskopfschmerz sowie Patienten, die an beiden Kopfschmerzformen leiden. Wie bei den anderen Kopfschmerzen erfolgt die Diagnose durch die Anamneseerhebung. Die Differenzierung gegençber der Migråne erfolgt durch unterschiedliche klinische Charakteristik und das Fehlen oder die geringe Ausprågung von vegetativen Begleiterscheinungen (z. B. Erbrechen, Geruchsçberempfindlichkeit bei der Migråne). Spezifische Untersuchungen zur Sicherung der Diagnose existieren nicht. Eine kraniale Bildgebung ist nicht notwendig und sollte nur bei therapieresistenten Schmerzen oder Auftreten fokaler neurologischer Ausfålle durchgefçhrt werden. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist der medikamenteninduzierte Kopfschmerz (siehe auch Abschn. 1.4), der durch die Medikamente-Anamnese jedoch gut differenzierbar ist (tågliche Einnahme von Migrånemitteln oder Analgetika).

23 a 1.2 Spannungskopfschmerzen z Pathophysiologie Die Pathophysiologie des Spannungskopfschmerzes ist nach wie vor unklar. Die frçher vorherrschende Theorie der verspannten perikraniellen Muskulatur konnte nicht beståtigt werden. Ein håufig angenommener Zusammenhang mit Verånderungen an der Halswirbelsåule besteht nicht. Wahrscheinlich liegt eine Verånderung der zentralen Schmerzschwelle vor, sodass ein an sich physiologischer Zustand als schmerzhaft empfunden wird. Bei Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz konnten kçrzlich morphologische Verånderungen im Bereich des periaquåduktalen Graus nachgewiesen werden Therapie z Medikamentæs Der akute Spannungskopfschmerz kann zunåchst physikalisch (etwa mit Eisbeuteln) behandelt werden. Ist er von ausgeprågter Intensitåt, werden 500±1500 mg Acetylsalicylsåure oder Paracetamol oral eingesetzt. Auch andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen sind wirksam. Kombinationspråparate, die zusåtzlich Koffein, Kodein, Muskelrelaxanzien, Antihistaminika, Tranquilizer, DHE oder Ergotamin enthalten, sollten vermieden werden. Bei chronischen Spannungskopfschmerzen reichen NSAR håufig nicht aus. Mittel der Wahl sind dann trizyklische Antidepressiva (TCA) wie Amitriptylin und Amitriptylinoxid. Die initiale Dosis betrågt 25 mg Amitriptylin oder 30 mg Amitriptylinoxid, die Enddosis nach 3±4 Wochen 50±75 mg Amitriptylin oder 90 mg Amitriptylinoxid/Tag. Grundsåtzlich kænnen aber auch andere TCA verwendet werden. Eine Liste der wichtigsten TCA enthålt Tabelle 1.7. MAO-Hemmer haben sich in einigen wenigen Studien als wirksam erwiesen, sollten jedoch nur von Kollegen verwendet werden, die Erfahrungen mit dieser Substanzgruppe haben. Interessanterweise scheinen die neueren Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) ohne Wirkung bei der Behandlung des chronischen Spannungskopfschmerz zu sein. Ûber die potenziellen Effekte von Botulinum-Toxin liegen noch

24 16 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen Tabelle 1.7. Medikamentæse Therapie des chronischen Spannungskopfschmerzes Substanz Startdosis [mg] Zieldosis [mg] Halbwertszeit [h] z Amitriptylin 25 50±100 10±40 z Amitriptylinoxid 30 60±90 10±40 z Clomipramin 25 50±100 17±35 z Doxepin 25 50±100 11±24 z Imipramin 25 50±75 9±22 z Maprotilin ±90 keine abschlieûenden Daten vor. Insgesamt sind die Therapieerfolge eher måûig, sodass sich nicht selten ein chronischer Analgetika-Abusus entwickelt, der den Kopfschmerz langfristig noch verschlimmert und dann im Rahmen einer Entzugstherapie weiterbehandelt werden muss. z Nichtmedikamentæse und unwirksame Therapien Insbesondere beim chronischen Spannungskopfschmerz haben sich nicht medikamentæse Therapieverfahren bewåhrt und sollten ± soweit mæglich ± als Ergånzung der medikamentæsen Therapie angeboten werden. Durchgesetzt hat sich hauptsåchlich das muskulåre Relaxationsverfahren nach Jacobson. Studien zur Akupunktur sind widersprçchlich und scheinen v. a. Plazeboeffkte zu dokumentieren. Unwirksam sind lokale Injektionen in den Nacken oder die Kopfhaut und chiropraktische oder manualtherapeutische Maûnahmen an der HWS. 1.3 Clusterkopfschmerzen [ICD 10: G 44.0] Definition und Epidemiologie Der Clusterkopfschmerz (frçher Bing-Horton-Syndrom, Erythroprosopalgie oder Histaminkopfschmerz) ist ein nicht symp-

25 a 1.3 Clusterkopfschmerzen z 17 tomatischer anfallsartig auftretender streng einseitiger Kopfschmerz mit peripher autonomen Begleiterscheinungen. Clusterkopfschmerzen sind wesentlich seltener als Migråne oder Spannungskopfschmerzen (1 pro 1000). Bei 90% der Betroffenen treten die Kopfschmerzen im Frçhjahr und Herbst gehåuft in sog. ¹Clusternª auf, bei 10% besteht ein chronischer Clusterkopfschmerz (keine beschwerdefreien Intervalle mehr). Månner sind im Verhåltnis 5:1 bis 8:1 çberrepråsentiert Klinik und Diagnostik Charakteristisch fçr den Clusterkopfschmerz sind streng einseitig auftretende heftigste Schmerzattacken mit Punctum maximum periorbital, retroorbital und temporal sowie ipsilaterale peripher vegetative Begleitsymptome wie konjunktivale Injektion, Lakrimation, Schwellung der Nasenschleimhaut, Rhinorrhæ, Miosis, Ptosis und Údem des ipsilateralen Augenlids. Die heftigen Schmerzattacken beim Clusterkopfschmerz dauern zwischen 15 und 60 min (selten långer), treten meist einmal pro Nacht, aber auch bis zu dreimal pro Tag auf. Die einzelnen Attacken kænnen durch Alkohol, Nitroglyzerin oder Histamin provoziert werden. Wåhrend Patienten mit Migråne eher ein abgedunkeltes Zimmer und Ruhe suchen, sind Patienten wåhrend der Clusterkopfschmerzattacke motorisch unruhig und kænnen weder ruhig sitzen noch ruhig liegen bleiben. Die Phase der Clusterattacken kann von 1 Woche bis zu 3Monate dauern. Differenzialdiagnostisch mçssen maligne Tumoren, die den Sinus cavernosus infiltrieren, abgegrenzt werden. Seltenere Differenzialdiagnosen sind das Tolosa-Hunt-Syndrom (aseptische Entzçndung des Sinus cavernosus mit Hypåsthesie im ersten Trigeminusast) und die Sinus-cavernosus-Fistel (permanente Augenrætung). Auch wenn die Diagnose hier gut anhand der Anamnese gestellt werden kann, ist eine kraniale Bildgebung zum Ausschluss symptomatischer Ursachen bei der initialen Diagnose des Krankheitsbildes indiziert. In seltenen Fållen gibt es flieûende Ûbergånge zur Migråne (sog. Clustermigråne).

26 18 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen Pathophysiologie Die Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes ist noch weitgehend unklar. Eine wichtige Rolle scheint eine aseptische Entzçndung und Vasodilatation im Sinus cavernosus durch eine Fehlsteuerung im Hypothalamus zu spielen. Wåhrend der Attacke konnte ein deutlicher Anstieg des calcitonin gene related peptide (CGRP) und des vasoactive intestinal peptide (VIP) im venæsen Blut nachgewiesen werden, sodass ± åhnlich der Migråne ± der plætzlichen Freisetzung von vasoaktiven Neuropeptiden eine Schlçsselrolle zukommt Therapie Die Behandlung der akuten Clusterattacke ist schwierig, da die meisten zentral oder peripher angreifenden Analgetika unwirksam sind oder 20±30 min benætigen, um ihre volle Wirkung zu entfalten, und die Attacke zu diesem Zeitpunkt bereits wieder abklingt. Bei Attacken bis zu 20 min sind orale Medikamente daher sinnlos. Nur wenige Substanzen und Maûnahmen haben sich als wirksam bzw. sinnvoll erwiesen: z die Inhalation von 100%igem Sauerstoff (7 l/min, Gesichtsmaske, sitzende Haltung), z die nasale Instillation von 4%iger Lidocainlæsung bei um 45 8 rekliniertem und ca zur betroffenen Seite rotiertem Kopf, hilft gelegentlich, z die subkutane Gabe von Sumatriptan 6 mg, z Zolmitriptan Nasenspray 5 mg. Die Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes ist indiziert, wenn die çberwiegend nåchtlichen Attacken durch eine Akutmedikation nicht beherrscht werden kænnen und der Cluster çber 2 Wochen anhålt. Mittel der ersten Wahl zur Unterbrechung der Clusterphase ist Prednison in einer Dosis von 100 mg/tag çber 3±5 Tage und ausschleichender Dosierung in den folgenden Tagen. Låsst sich die Clusterphase hiermit nicht beherrschen, sollte eine Therapie mit dem Kalziumantagonisten Verapamil begonnen werden, der langsam bis zu einer Dosis von bis zu 720 mg/tag aufdosiert wer-

27 a 1.3 Clusterkopfschmerzen z 19 den kann. Wirkt auch diese Therapie nicht, kann eine prophylaktische Behandlung mit Methysergid (Deseril retard, 1±6 mg/tag, zu Nebenwirkungen siehe Tabelle 1.6) begonnen werden, das allerdings in Deutschland nicht mehr erhåltlich ist. Die Therapie sollte aber nicht långer als maximal 6 Monate durchgefçhrt werden (Gefahr der Lungen- und Retroperitonealfibrose). Bei einigen Patienten ist auch die prophylaktische Gabe von Lithiumcarbonat mit Plasmaspiegeln zwischen 0,3und 1,2 mmol/l hilfreich. Hier sind allerdings die Nebenwirkungen wie Polyurie, abdominelle Beschwerden, Tremor, Schlafstærungen und Erbrechen limitierend. Die Substanz sollte nur von Kollegen verwendet werden, die hiermit Erfahrung besitzen. In wenigen Studien zeigte auch Valproinsåure in einer Dosierung von bis zu 2000 mg eine prophylaktische Wirkung. In Einzelfållen ist auch çber die positive Wirkung von Topiramat (Topamax) in Dosierungen bis 300 mg/ Tag berichtet worden. Bei Versagen einer Monotherapie kann insbesondere Verapamil mit anderen Substanzen kombiniert werden. Bei Patienten mit çberwiegend nåchtlichen Attacken kann Tabelle 1.8. Medikamente zur Behandlung des Clusterkopfschmerzes Akutbehandlung: Substanz Dosierung 1. Sauerstoff 8 l/min 2. Lidocain 4% in ipsil. Nase 3. Sumatriptan s. c. 6 mg 4. Zolmitriptan nasal 5 mg Dauerbehandlung/Intervall: Substanz Dosierung 1. Verpamil 240±720 mg 2. Methysergid 1±6 mg 3. Lithium 4. Valproinsåure 1600±2400 mg 5. Topiramat 100±300 mg 6. Prednison 100 mg/3 Tage

28 20 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen ferner die Gabe eines Triptans mit langer Halbwertzeit (z. B. Frovatriptan (Allegro¾) oder Naratriptan (Naramig)) versucht werden. In verzweifelten Fållen, bei denen alle medikamentæsen Therapieversuche gescheitert sind oder Suizidalitåt besteht, kann eine Elektrodenimplantation in den Hypothalamus versucht werden, die bisher bei ca. 25 Patienten erfolgreich erprobt worden ist. Die Indikationsstellung und Vorbereitung sollte çber ein spezialisiertes Kopfschmerzzentrum erfolgen. z Unwirksame Therapie Unwirksam sind peripher oder zentral angreifende Analgetika, Antikonvulsiva, Thymoleptika oder Neuroleptika und Antihistaminika. Ebenfalls unwirksam sind alle psychologischen Therapieverfahren. Kontraindiziert ist die Akupunktur (læst Attacken aus). 1.4 Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen [ICD 10: G 44.4] Definition und Epidemiologie Dies sind Kopfschmerzen, die nach långerer Einnahme von Medikamenten (mindestens 3Monate), insbesondere Kopfschmerzmitteln, auftreten. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass diese Kopfschmerzen bei bis zu 1% der Gesamtbevælkerung vorliegen und damit wesentlich håufiger auftreten, als bisher angenommen. Frauen sind deutlich håufiger betroffen als Månner Klinik und Diagnostik Klassischerweise pråsentieren sich medikamenteninduzierte Schmerzen, åhnlich dem Spannungskopfschmerz, mit dumpfdrçckendem Charakter, gelegentlich aber auch pulsierend. Bei Patienten mit vorbestehender Migråne kann es jedoch auch zunåchst ausschlieûlich zu einer Frequenzzunahme der Migråneattacken kommen. Medikamenteninduzierte Dauerkopfschmer-

29 a 1.4 Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen z 21 zen kommen bei Patienten mit vorbestehender Migråne oder Spannungskopfschmerzen durch chronische Einnahme von Analgetika, die Zusåtze enthalten (sog. Mischpråparate mit Koffein, Kodein etc.) und/oder Mutterkornalkaloiden (Ergotaminpråparaten) vor. Jçngere Studien konnten belegen, dass auch die Gruppe der sog. 5-HT 1B/D -Agonisten (Triptane) medikamenteninduzierte Kopfschmerzen verursachen kann. Ferner kænnen Dauerkopfschmerzen bei der regelmåûigen Einnahme folgender Medikamentengruppen entstehen: Antihistaminika, Antirheumatika, Barbiturate, Benzodiazepine, Glukokortikoide (beim Absetzen) und Herzglykoside. Die Diagnose erfolgt durch eine ausfçhrliche Medikamenten- Anamnese und kann gestellt werden, wenn der Kopfschmerz seit mindestens 3Monaten besteht, an mindestens 15 Tagen pro Monat auftritt und der Patient an mindestens 15 Tagen pro Monat Schmerzmedikamente einnimmt (bei Triptanen reichen 10 Tage pro Monat), und der Patient nach einer erfolgten Entzugsbehandlung deutlich weniger Schmerzen hat. Neben den sich entwickelnden Dauerkopfschmerzen sollte bei der Diagnose eines medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes auch an weitere mæglicherweise vorliegende organische Schåden gedacht werden (15±20% aller dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen sind auf der Basis eines Analgetika-Abusus entstanden) Pathophysiologie Die genauen pathophysiologischen Mechanismen sind unklar. Neben einer Ønderung der nozizeptiven Reizschwellen bzw. Schwellenånderung des schmerzleitenden Systems wird das fehlende bzw. gestærte Hochregulieren der betroffenen Rezeptorengruppen diskutiert, die durch die chronische Exposition der Analgetika zunåchst drastisch herunterreguliert werden. Interessanterweise entwickeln Patienten, die aufgrund anderen Indikationen regelmåûig Schmerzmittel einnehmen mçssen (z. B. Clusterpatienten oder Rheumatiker) diese Kopfschmerzform nicht. Demnach besteht mæglicherweise eine spezifische genetische Disposition bzw. gestærte Rezeptorphysiologie bei Patienten, die unter bestimmten idiopathischen Kopfschmerzformen leiden.

30 22 z 1 Kopf- und Gesichtsschmerzen Therapie Die einzig sinnvolle Therapie der medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen ist der komplette Entzug von allen Substanzen, die eingenommen werden. Dieser Entzug sollte vorzugweise unter stationåren Bedingungen erfolgen, insbesondere dann, wenn ein langjåhriger medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz mit Einnahme psychotroper Substanzen (Schlafmittel, Tranquilizer, Anxiolytika) oder regelmåûiger Einnahme von Migrånemitteln, die Kodein enthalten, besteht. Der Entzug dauert ca. 7±10 Tage, die auftretenden Entzugsschmerzen kænnen mit nichtsteroidalen Antirheumatika behandelt werden, wobei vegetative Symptome durch die Gabe von Betarezeptorenblockern oder Clonidin gemildert werden kænnen. Eine weitere Methode, die Entzugssymptome zu reduzieren, ist die Gabe von Prednison 100 mg fçr 5 Tage. Der Ablauf ist in Tabelle 1.9 dargestellt. Ein ambulanter Medikamentenentzug kann versucht werden, wenn die Einnahme von analgetischen Mischpråparaten ohne gleichzeitige Einnahme von Barbituraten oder Tranquilizern erfolgte, der Patient motiviert und eine enge Anbindung an den behandelnden Arzt gewåhrleistet ist. Die Prophylaxe des analgetikainduzierten Dauerkopfschmerzes beginnt be- Tabelle 1.9. Pragmatisches Vorgehen bei stationårem Medikamentenentzug z z z z z z Parenterale Gabe eines Antiemetikums 3 tgl. z. B. 3 1 Amp. Metoclopramid. Flçssigkeitssubstitution per infusionem (das heftige Erbrechen fçhrt zur Exsikkose, die ihrerseits den Kopfschmerz verstårkt) Wåhrend der ersten 10 Tage der Entzugsphase bei mittelschweren Entzugskopfschmerzen Naproxen (2 500 mg) Bei starken Entzugskopfschmerzen maximal alle 8 h 500±1000 mg Acetylsalicylsåure i.v. (Aspisol) Bei ausgeprågten vegetativen Symptomen begleitende Gabe von Betarezeptorenblockern (z. B. Metoprolol bis 150 mg/tag) oder a 2 -Agonisten (Paracefan bis 0,6 mg/tag) Bei erforderlicher Sedierung niedrig potente Neuroleptika wie Thioridazin (30±60 mg) Alternativ: Gabe von Prednison 100 mg fçr 5 Tage, beginnend am 1. Tag des Entzuges