Strukturierter Qualitätsbericht Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson. Berichtsjahr 2012

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1 Strukturierter Qualitätsbericht Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson Berichtsjahr 2012 Berichtsjahr 2015

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Neurologie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.).. 47 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.f.) Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 2 / 57

3 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.f.) 48 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 3 / 57

4 - Einleitung - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/ Fax: / S.Fiedler@kliniken-beelitz.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Georg Abel Telefon: / Fax: / Abel@kliniken-beelitz.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 4 / 57

5 - Einleitung In dem Ihnen vorliegenden Qualitätsbericht stellt sich das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson mit Sitz in Beelitz-Heilstätten vor. Es ist neben der Neurologischen Rehabilitationsklinik und dem Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation eine Einrichtung der Kliniken Beelitz GmbH. Die Klinken Beelitz GmbH gehört - neben dem Fachkrankenhaus Coswig GmbH - Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie, den Fachkliniken für Geriatrie Radeburg GmbH, der ELBLAND Rehaund Präventions-GmbH, den Gesundheitszentren RECURA, der Akademie für Sozial- und Gesundheitsberufe GmbH und dem RZP-Rehazentrum Potsdam GmbH - zur Unternehmensgruppe der RECURA Kliniken GmbH. Die RECURA Kliniken GmbH ist eine private Unternehmensgruppe für gesundheitliche Dienstleistungen mit regionalen und fachmedizinischen Schwerpunkten. Die Kliniken der RECURA erbringen medizinische Leistungen von hoher Komplexität und Qualität. Das Unternehmen hat seine Kernkompetenzen im stationären klinischen Bereich. Die Schwerpunkte liegen auf den Feldern der Neurologie (mit Spezialisierungen), der Geriatrie sowie der Pneumologie, Allergologie, Beatmungsmedizin, Thorax- und Gefäßchirurgie. Das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/Parkinson liegt 30 km südlich von Berlin und befindet sich in einem denkmalgeschützten, sanierten und den modernen Erfordernissen angepassten historischen Gebäudekomplex inmitten einer weitläufigen Wald- und Parklandschaft. Der vorliegende Qualitätsbericht entspricht den gesetzlichen Vorgaben und wird jährlich aktualisiert. Die Intention des Qualitätsberichtes besteht darin, Transparenz und Überprüfbarkeit zu schaffen. Als Zielgruppen stehen Patienten, Krankenkassen sowie die einweisenden Ärzte im Vordergrund. Für Nachfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter der Klinik gern zur Verfügung. Weiterführendes Informationsmaterial, auch über die anderen Einrichtungen der Unternehmensgruppe, können Sie bei der Patientenverwaltung des Neurologischen Fachkrankenhauses bzw. bei der Klinikrezeption erhalten. Außerdem steht Ihnen die Homepage des Neurologischen Fachkrankenhauses im Internet unter für Informationen zur Verfügung. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 5 / 57

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen / Parkinson Hausanschrift: Straße nach Fichtenwalde Beelitz Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: +49 (0) 33204/ Fax: +49 (0) 33204/ URL: Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 6 / 57

7 Ärztliche Leitung Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Georg Ebersbach Telefon: / Fax: / Pflegedienstleitung Funktion: Pflegedirektion Titel, Vorname, Name: Manuela Bruns Telefon: / Fax: / Verwaltungsleitung Funktion: Therapeutische Leitung Titel, Vorname, Name: Antje-Kathrin Seifert Telefon: / Fax: / Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Georg Abel Telefon: / Fax: / Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dr. Hagen-Matthias Lakotta Telefon: / Fax: / Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 7 / 57

8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kliniken Beelitz GmbH Art: Privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu. A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Trifft nicht zu. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 8 / 57

9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare fachbereichsübergreifend angeboten durch Therapie, Pflege und Ärzte MP04 Atemgymnastik/-therapie Physiotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, aktivierende Pflege MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sozialdienst MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Physiotherapie, physikalische Therapie, Sporttherapie MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, physikalische Therapie MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen durch Diabetes - Beraterin MP14 Diät- und Ernährungsberatung Einzelgespräche und Gruppentherapien MP15 MP16 MP18 MP21 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Urologe, Physiotherapie, Ergotherapie, aktivierende Pflege MP24 Manuelle Lymphdrainage Physiotherapie, physikalische Therapie MP25 Massage physikalische Therapie, Physiotherapie MP26 Medizinische Fußpflege Kooperation mit externem Anbieter, nach Terminabsprache MP27 Musiktherapie NMT - Sprach,-Sprech,- Bewegungs,-Kognitions und Kommunikationstraining, musiktherapeutisches Stimmtraining uvm. MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Massagen, thermische Anwendungen, Hydrotherapie, Lichttherapie, Elektrotherapie, Entstauungstherapie Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 9 / 57

10 MP32 MP34 MP37 MP38 MP39 MP40 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schmerztherapie/-management Sehschule/Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage Neuropsychologische Diagnostik und Therapie, verhaltenstherapeutische Interventionen, Krankheitsbewältigung, Entspannungsmethoden, Angehörigenberatung Pflegetage mit Angehörigen - Kontaktaufnahme zu den weiterbehandelnden Einrichtungen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot aktivierende, therapeutische Pflege MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Sprech- und Stimmtherapie, Sprachtherapie, Schluckdiagnostik - und Therapie, parkinsonspezifische Methoden (z.b. Lee Silverman Voice Treatment, Pacing-Bord) MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Kooperation mit externen Anbietern in Wohnortnähe der Patienten MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie MP51 Wundmanagement Durchführung von Wundvisiten MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen diverse Vorträge bei Treffen der Selbsthilfegruppen, Führungen durch die Klinik MP59 MP60 MP63 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit jährliches Beelitzer Neurosymposium MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen parkinsonspezifische Methoden, z.b. LSVT-BIG- Therapie, Rhythmisch Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 10 / 57

11 MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege auditorische Stimulation Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen auf Wunsch des Patienten. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 11 / 57

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link NM01 NM03 NM11 NM14 NM15 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 Kosten pro Tag: 0 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,0 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,0 NM19 NM30 NM09 NM49 NM60 NM66 NM42 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Informationsveranstaltunge n für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Seelsorge Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 Angebote für besondere Ernährungsgewohn heiten: Küche nach dem Patienten in Wahlleistung 45 / Nacht Verwendung mitgebrachter Notebooks möglich, kostenfrei über WLAN - Code Wertfach im Zimmer bei medizinischer Indikation Arztvorträge, Vorträge zur Ernährung Deutsche Parkinsonvereinigu ng e. V. Jung und Parkinson e. V. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 12 / 57

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit BF06 BF07 BF08 BF10 BF11 BF17 BF24 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Diätetische Angebote BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal bulgarisch, englisch, polnisch, rumänisch, russisch, spanisch, tschechisch, ungarisch BF20 BF27 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit" A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Blutdruckmanschetten A-8.1 Nr. FL01 FL04 FL05 FL06 FL08 FL09 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung Lehrauftrag des Ärztlichen Leiters an der Neurologischen Klinik der Charite Berlin und an der Humanwissenschaftlichen Fakultät der Universität Potsdam. Lehrtätigkeit der leitenden Oberärztin an der Neurologischen Klinik der Charite Berlin. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 13 / 57

14 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich. HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich. HB09 Logopäde und Logopädin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich. HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin sowie Altenpfleger und Altenpflegerin; Die Krankenpflegeschule befindet sich am Standort. HB16 Diätassistent und Diätassistentin Einsätze im Rahmen eines Praktikums sind nach Vereinbarung möglich. A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 63 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1204 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt : 9,9 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 14 / 57

15 Stationär 9,9 Direkt 9,9 Davon Fachärzte/innen insgesamt : 5,88 : zusätzlich 4 Ärzte in Facharzt-Weiterbildung Stationär 5,88 Direkt 5,88 Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 15 / 57

16 Stationär 0 Direkt 0 Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung : 0 Stationär 0 Direkt 0 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 A-11.2 Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 16 / 57

17 Personal insgesamt : 19,72 Stationär 19,72 Direkt 19,16,56 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt : 3,61 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 17 / 57

18 Stationär 3,61 Direkt 3,61 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal insgesamt : 0,28 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 18 / 57

19 Stationär 0,28 Direkt 0,28 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt : 4,71 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 19 / 57

20 Stationär 4,71 Direkt 4,71 Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist : 0 Stationär 0 Direkt 0 A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Trifft nicht zu. A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP04 - Diätassistent und Diätassistentin : 1,9 : insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 20 / 57

21 Stationär 1,9 Direkt 1,9 SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin : 3 Stationär 3 Direkt 3 SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin : 2,8 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 21 / 57

22 Stationär 2,8 Direkt 2,8 SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin : 1 Stationär 1 Direkt 1 SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin : 3,47 : insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Stationär 3,47 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 22 / 57

23 Direkt 3,47 SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin : 5,36 Stationär 5,36 Direkt 5,36 SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin : 0,72 Stationär 0,72 Direkt 0,72 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 23 / 57

24 SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin : 0,88 Stationär 0,88 Direkt 0,88 SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin : 1 Stationär 1 Direkt 1 SP43 - Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) : 2,5 : Insgesamt stehen im neurologischen Funktionsdienst 3,6 VK und zusätzlich 4,2 VK in der internistisch-urologischen Funktionsabteilung der Kliniken Beelitz GmbH zur Verfügung. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 24 / 57

25 Stationär 2,5 Direkt 2,5 SP56 - Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) : 0,8 : insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Stationär 0,8 Direkt 0,8 SP19 - Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin : 1,1 : insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 25 / 57

26 Stationär 1,1 Direkt 1,1 SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement : 2 : insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Stationär 2 Direkt 2 SP27 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie : 1 : insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 26 / 57

27 Stationär 1 Direkt 1 SP42 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie : 11,13 : insgesamt für die Kliniken Beelitz GmbH Stationär 11,13 Direkt 11,13 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 27 / 57

28 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/ Fax: / A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Es ist in den Kliniken Beelitz ein Qualitätsmanagement Lenkungsausschuss eingerichtet. Geschäftsführung, Klinikleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte kommen quartalsweise zusammen und besprechen relevante Themen. quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Angaben zur Person: Verantwortliche Person Eigenständige Position für Risikomanagement Funktion: Zentrales Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Stefanie Rauscher Telefon: / rauscher@recura-kliniken.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Therapie Pflege Ärzte Verwaltung monatlich Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 28 / 57

29 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Name: Qualitätsmanagementhandbuc h Datum: RM03 Mitarbeiterbefragungen Konzernbefragung alle 3 Jahre RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM09 RM10 RM11 RM12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Andere: Fallbesprechungen Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Regelmäßige Bewertung: Tagungsfrequenz des Gremiums: Verbesserung Patientensicherheit: Ja Ja monatlich Kontinuierliche Überarbeitung des Fort- und Weiterbildungsplan auf wissenschachftlichen Standard Kontinuierliche Erarbeitung von Standards auf Grundlage der Richtlinien Aktionsbündnis Patientensicherheit usw. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 29 / 57

30 Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF01 IF02 IF03 A Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem monatlich quartalsweise Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Regelmäßige Bewertung: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Ja quartalsweise Nr. Instrument und Maßnahme EF00 Sonstiges konzernweites Fehlermeldesystem A-12.3 A Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) (Personen) 1 Externer Berater 1 1 Es befindet sich eine weitere HFK in Ausbildung. Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Für die Einrichtungen der Kliniken Beelitz, zu denen das Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungungen/ Parkinson gehört, ist klinikenübergreifend eine Abteilung für die Belange der Hygiene zuständig. Auf jeder Station sind Hygieneverantwortliche Pflegekräfte benannt. Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja quartalsweise Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 30 / 57

31 Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Ärztliche Direktorin/ Chefärztin Titel, Vorname, Name: Dr. Anna Gorsler Telefon: / Fax: / A A Weitere Informationen zur Hygiene Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen 1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor. Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: Ja b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle: Ja c) Beachtung der Einwirkzeit: Ja d) Weitere Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: Ja - steriler Kittel: Ja - Kopfhaube: Ja - Mund-Nasen-Schutz: Ja - steriles Abdecktuch: Ja Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Nein 2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor. Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Nein A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor. Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst: Nein Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 31 / 57

32 Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor. 1. Der Standard thematisiert insbesondere: a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: Ja b) Zu verwendende Antibiotika: Ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe: Ja 2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Nein 3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft: Nein A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor. Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion: Ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen: Ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden: Ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: Ja e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion: Ja Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Nein A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde nicht erhoben. A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke: Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen): Nein Ja Teilweise Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 32 / 57

33 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren: Ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben HM02 HM03 HM04 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen HAND-KISS Name: MRE- Netzwerk Potsdam- Havelland-Beelitz Teilnahme (ohne Zertifikat) Im April 2016 haben die Kliniken Beelitz GmbH das Zertifikat in Bronze erhalten. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Kommenta r / Erläuterun gen Ja Ja Ja Ja Ja / Erläuterungen Es ist eine Kommission für das Zentrale Beschwerdemanagement eingerichtet, jeweils 1 Mitglied der Leitungsebene aus ärztlichem, pflegerischen und therapeutischen Bereich sowie der Verwaltung. Die Koordination der Bearbeitung und Termine erfolgt durch die Qualitätsmanagementbeauftragte. Innerhalb von 5 Arbeitstagen erhält der Beschwerdeführer eine Rückmeldung. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 33 / 57

34 Regelmäßige Einweiserbefragungen Durchgeführt: Nein Regelmäßige Patientenbefragungen Durchgeführt: Ja Link: : In unserer Einrichtung werden kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Durch die halbjährliche Auswertung werden Klinikleitung und Mitarbeitern über die Ergebnisse informiert. Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Simone Fiedler Telefon: 0176/ Fax: / S.Fiedler@kliniken-beelitz.de Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: : Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Krankenhausseelsorger Titel, Vorname, Name: Stefan Baier Telefon: / Baier@rehaklinik-beelitz.de Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin : weitere Telefonnummer: Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 34 / 57

35 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz AA43 AA10 AA08 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Elektroenzephalographie gerät (EEG) Computertomograph (CT) Harnflussmessung - Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden Hirnstrommessung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen 24h verfügbar Nein Nein Nein zusätzlich Tremoranalyse in Kooperation mit dem E.v. Bergmann Klinikum in Potsdam Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 35 / 57

36 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Neurologie B-1.1 Fachabteilung: Allgemeine Angaben Neurologie Neurologie Fachabteilungsschlüssel: 2800 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Georg Ebersbach Telefon: / Fax: / Ebersbach@kliniken-beelitz.de Öffentliche Zugänge B-1.2 Zielvereinbarung gemäß DKG: : Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Ja Es gibt eine Bonusregelung bei den Chefärzten, die am Gesamtergebnis der Klinik ausgerichtet ist. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 36 / 57

37 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Neurologie Nr. Medizinische Leistungsangebote Neurologie VN09 VN10 VN11 VN12 VN19 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde Ermächtigungsambulanz Prof. Dr. med. G. Ebersbach B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Neurologie Trifft nicht zu. B-1.5 Fallzahlen Neurologie Vollstationäre Fallzahl: 1204 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 B Hauptdiagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 G Primäres Parkinson-Syndrom 2 G23 84 Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien 3 G21 14 Sekundäres Parkinson-Syndrom 4 G24 11 Dystonie 5 F44 10 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] 6 G25 10 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen 7 R26 6 Störungen des Ganges und der Mobilität 8 R27 5 Sonstige Koordinationsstörungen 9 F95 <= 5 Ticstörungen 10 G10 <= 5 Chorea Huntington Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 37 / 57

38 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen Durchgeführte Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Umgangssprachliche Bezeichnung d 683 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom Multimodale Komplexbehandlung bei sonstiger chronischer Erkrankung Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen e 7 Behandlung des Morbus Parkinson in der Spätphase mit Arzneimittelpumpen Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Zystostomie Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges <= 5 Untersuchung des Liquorsystems <= 5 Registrierung evozierter Potentiale <= 5 Diagnostische Laryngoskopie B B-1.8 Weitere Kompetenzprozeduren Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Trifft nicht zu. B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen : 9,9 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 38 / 57

39 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Stationär 9,9 Direkt 9,9 stationäre Fälle je Vollkraft: 121,61 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen : 5,88 : zusätzlich 4 Ärzte in Facharzt-Weiterbildung Stationär 5,88 Direkt 5,88 stationäre Fälle je Vollkraft: 204,76 Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres : 0 stationäre Fälle je Vollkraft: Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 39 / 57

40 _ B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ42 AQ23 AQ30 AQ41 AQ63 AQ60 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Neurologie Innere Medizin Innere Medizin und SP Pneumologie Neurochirurgie Allgemeinmedizin Urologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF02 Akupunktur ZF09 Geriatrie ZF13 Homöopathie ZF15 Intensivmedizin ZF27 Naturheilverfahren ZF28 Notfallmedizin ZF30 Palliativmedizin ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF37 Rehabilitationswesen ZF40 Sozialmedizin ZF42 Spezielle Schmerztherapie ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung Im Fachkrankenhaus steht eine Fachärztin für Nervenheilkunde zur Verfügung. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 40 / 57

41 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Pflegepersonal Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 40 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 19,72 Stationär 19,72 Direkt 19,16,56 stationäre Fälle je Vollkraft: 61,05 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung : 3,61 Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 41 / 57

42 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Stationär 3,61 Direkt 3,61 stationäre Fälle je Vollkraft: 333,51 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Ausbildungsdauer: 1 Jahre Personal in Fachabteilung : 0,28 Stationär 0,28 Direkt 0,28 stationäre Fälle je Vollkraft: 4300 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 42 / 57

43 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Personal in Fachabteilung : 4,71 Stationär 4,71 Direkt 4,71 stationäre Fälle je Vollkraft: 255,63 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 43 / 57

44 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation ZP12 ZP04 ZP06 ZP09 ZP16 ZP13 ZP15 Praxisanleitung Endoskopie/Funktionsdiagnostik Ernährungsmanagement Kontinenzmanagement Wundmanagement Qualitätsmanagement Stomamanagement ZP21 Rehabilitation Fachpflegekräfte für Rehabilitation und Langzeitpflege ZP03 Diabetes In 2016 hat die Kliniken Beelitz GmbH, zu deren Einrichtungen das Fachkrankenhaus gehört, das Zertifikat der Deutschen Diabetes Gesellschaft "Klinik für Diabetespatienten geeignet" erhalten. Im Rahmen der Vorbereitung wurden in 2015 für jede Station diabetesversierte Pflegefachkräfte geschult. ZP18 B Dekubitusmanagement Psychiatrische Fachabteilung: Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Nein Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 44 / 57

45 C Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) <= 5 <= 5 C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für 0: Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 3 oder nicht näher bezeichnet C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1202 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 2) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben. nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,32-0,33% Bewertung durch den strukturierten Dialog Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 45 / 57

46 C Qualitätssicherung Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1202 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes mindestens ein Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben. nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,06-0,07% Bewertung durch den strukturierten Dialog N02- Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1202 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus ( ohne Grad/Kategorie 1) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes mindestens ein Druckgeschwür erwarben. nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,39-0,40% Bewertung durch den strukturierten Dialog N02- Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1202 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus ( ohne Grad/Kategorie 1) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes mindestens ein Druckgeschwür erwarben. nicht festgelegt Vertrauensbereich 0,39-0,40% Bewertung durch den strukturierten Dialog N02- Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 46 / 57

47 C Qualitätssicherung Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1202 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse 4,04 Ergebnis (Einheit) 0,00 Referenzbereich (bundesweit) <= 2,11 Vertrauensbereich 0,98-0,99 Bewertung durch den strukturierten Dialog Verhältnis der beobachteten zu erwartenden Rate (o/e) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalcera Grad/Kategorie1) der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Grundgesamtheit 1202 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse Ergebnis (Einheit) 0,00% Referenzbereich (bundesweit) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenenen Dekubitalulcus-Grad/Kategorie 4 der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Sentinel-Event Vertrauensbereich 0,01-,0,1% Bewertung durch den strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein strukturierter Dialog erforderlich C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V (a.f.) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 47 / 57

48 C Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzungvon Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.f.) Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.f.) Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 48 / 57

49 D Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Ziel des Unternehmens ist ein nachhaltiger Beitrag zur Gesundung von Menschen bei wirtschaftlichem Handeln. Dieses Leitbild stellt unsere Herausforderung dar, es ist Maxime dessen, was wir wollen, und es ist zugleich ein praktikabler Maßstab für qualitative und quantitative Zielfindung und Umsetzung. Insgesamt beruht die Diagnostik und Behandlung im Neurologischen Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson auf einem ganzheitlichen, interdisziplinären Konzept: Alle ärztlichen Handlungen und Entscheidungen orientieren sich an humanistischen Grundsätzen, sie basieren auf langjährigen fachlichen Erfahrungen der Mitarbeiter sowie auf einer modernen, evidenz-basierten leitlinienorientierten Medizin unter Einbeziehung psychischer und seelischer Aspekte. Kann die vollständige Wiederherstellung der Gesundheit aufgrund fortgeschrittener Erkrankung oder Multimorbidität nicht erreicht werden, wird eine optimale Ausschöpfung der noch vorhandenen Möglichkeiten angestrebt. Der Patient steht dabei stets im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Er ist als autonome Persönlichkeit zu respektieren, wird in seinen individuellen Untersuchungs- und Behandlungsplan als eigenständig Handelnder integriert und zuvorderst ganzheitlich in seiner Krankheit und mit seinen somatischen und seelischen Problemen ernst genommen. Wir gehen vom mündigen Patienten aus, für den klar definierte Behandlungsprogramme und eine einfühlsame Patientenführung entscheidende Voraussetzungen sind, um selbst verantwortlich mit seiner Krankheit umzugehen und an seiner Gesundung mitzuarbeiten. Die Atmosphäre im Neurologischen Fachkrankenhaus ist kollegial, fallbezogen und interdisziplinär, auch sehen wir in der systematischen Einbindung der Vor- und Nachbehandler und Selbsthilfegruppen in der ambulanten und akutstationären Versorgung durch intensive Kommunikation die Voraussetzung für eine optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten. Grundlage für hervorragende Medizin, für patientenorientierte Pflege und ein marktgerechtes Management sind qualifizierte, motivierte und zufriedene Mitarbeiter auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Das Neurologische Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen / Parkinson bietet sichere und qualifizierte Arbeitsplätze mit einer am Erfolg orientierten Vergütung. Wir unterrichten unsere Mitarbeiter über die Entwicklungen in unserer Klinik und arbeiten dabei eng mit der Personalvertretung zusammen. Wir legen großen Wert darauf, dass die Mitarbeiter mit den aktuellen Entwicklungen in ihrem Tätigkeitsbereich bestens vertraut sind und sich auch für Neuerungen interessieren und engagieren. Wir erwarten die persönliche Mitwirkungsbereitschaft unserer Mitarbeiter an der stetigen Weiterentwicklung des Leistungsgeschehens in unseren Einrichtungen und fördern deshalb die Fort- und Weiterbildung. Wir verfügen über ein mittelständisches Unternehmensprofil in privatwirtschaftlicher Trägerschaft: Wir wollen und wir müssen wirtschaftlich erfolgreich arbeiten. Die erforderlichen Mittel für die Unterhaltung unseres Hauses, für die kontinuierliche Anpassung der Ausstattung an den schnellen medizintechnischen Fortschritt, für die Gewinnung hochqualifizierter Mitarbeiter sowie für die strategische Sicherung und Weiterentwicklung des Unternehmens müssen von uns erwirtschaftet werden. Unsere Aktivitäten sind auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit ausgerichtet. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 49 / 57

50 D Qualitätsmanagement D-2 Qualitätsziele Als Neurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ Parkinson befinden wir uns in einem Spannungsfeld der regionalen und überregionalen medizinischen Versorgung, welches uns die außerordentliche Bedeutung einer hochqualitativen Spezifikation besonders deutlich macht. Unser Leistungsangebot und die Leistungserfüllung stehen daher in kontinuierlicher Überprüfung. Dabei richten wir unser Augenmerk auf die Erfüllung unserer Qualitätsziele, die wie folgt festgeschrieben werden: Unser Ziel: Ziel Zufriedene und autonome Patienten, d.h. Sicherstellung der optimalen medizinischen Versorgung durch einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, klar definierte Behandlungsprogramme auf Basis qualifizierter Diagnostik, eine einfühlsame Führung und optimale Betreuung, kurzfristige Erreichbarkeit und geringe Wartezeit. Erreichen wir: Einsatz von kompetenten Mitarbeitern Fortlaufende Motivation unserer Mitarbeiter Kontinuierliche und systematische interne und externe Weiterbildung patientenspezifische Zusatzleistungen zu angemessenen Preisen systematische Einbindung von Selbsthilfegruppen im Rahmen der Nachsorgeplanung Ziel Zufriedene Kosten- und Leistungsträger, d. h. optimale medizinische Leistungen Erreichen wir: Einsatz von qualifiziertem Personal Bereitstellung und Einsatz von medizinischen Geräten auf dem aktuellen Stand der Technik Erfüllung der Qualitätsvorgaben der Kosten- und Leistungsträger, insbesondere DRG- Vorgaben Einhalten von Terminvorgaben Ziel Zufriedene Vor- und Nachbehandler, d. h. optimale Zusammenarbeit im Rahmen der Versorgungskette Erreichen wir: intensive Kommunikation und systematische Einbindung der Vor- und Nachbehandler optimale Versorgung der uns anvertrauten Patienten Ziel Wirtschaftlichkeit unserer Einrichtung, d. h. Ausrichtung auf Gewinnerzielung zur langfristigen Sicherung und Weiterentwicklung der Klinik und Erzielung eines optimalen Kosten-/ Nutzverhältnisses. Erreichen wir: Konzentration auf unsere Kernkompetenzen und Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern durch fortlaufende Innovationen erforderliche und wirtschaftliche Kooperationen mit externen Dienstleistern bzw. Lieferanten weiteren Ausbau des Qualitätsmanagementsystems Ziel Wirtschaftlichkeit für den Kosten- und Leistungsträger, d. h. ein qualitativ hochwertiges Leistungsangebot zu konkurrenzfähigen Preisen Erreichen wir: optimale Kostenstruktur elektronischer Übertrag aller notwendigen Daten Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 50 / 57

51 D Qualitätsmanagement Ziel engagierte und motivierte Mitarbeiter, d. h. sichere und qualifizierte Arbeitsplätze und ein hohes Maß an Eigenverantwortung sowie Qualifizierungsmöglichkeiten Erreichen wir: direkte, offene Kommunikation persönliche Mitwirkungsbereitschaft am Unternehmenserfolg orientierte Vergütungsanteile Vorschlags- und Verbesserungswesen inkl. Prämienregelungen Beschwerdemanagement für Mitarbeiter, auch anonymisiert Ziel Menschlichkeit und Ethik, d. h. Erfüllung des gesellschaftlichen Auftrags Erreichen wir: Erfassung und Auswertung der Rückmeldungen aus dem gesellschaftlichen Umfeld fortlaufende Bewusstseinsbildung Integration Behinderter, z. B. durch einen barrierefreien Zugang zu allen Klinikbereichen Ziel Soziale Verantwortung durch Kompetenz, d. h. eine umweltorientierte Tätigkeit der Klinik; Berücksichtigung bzw. Weiterentwicklung hinsichtlich Umwelt- und Arbeitsschutz Erreichen wir: Ausschluss nicht hinreichend qualifizierter Lieferanten (Sicherstellung der Umwelt- und Sicherheitsanforderungen) Ziel Sicherung und Weiterentwicklung des regionalen Profils/ der strategischen Ausrichtung, d. h. Integration in der Region und Versorgungskette Erreichen wir: Mitgestaltung der Versorgungslandschaft in der Region unserer Klinik Einbindung von Selbsthilfegruppen Ausbildung in den Gesundheits- und Pflegeberufen Kooperation hinsichtlich neuer Versorgungsstrukturen Ziel Wissenschaftliche Partizipation aus Forschung und Entwicklung, d.h. Innovation und damit Aufbau und Ausbau von neuen Leistungsfeldern Erreichen wir: Wissenschaftliche Publikationen Veröffentlichungen Fortbildungen für Externe Akquisition von Drittmitteln Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 51 / 57

52 D Qualitätsmanagement D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagementsystem des Neurologischen Fachkrankenhauses orientiert sich an den Vorgaben der DIN ISO 9001:2008. Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. Die Geschäftsführung (Beauftragter der obersten Leitung BoL) Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. Aufgaben: Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen Die Klinikleitung/ Leitung KBG Die Klinikleitung, bestehend aus Geschäftsführung, den Chefärzten der Abteilungen, der Pflegedirektorin sowie der Therapeutischen Leitung, übernimmt die Verantwortung für Definition und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen Prozessverantwortliche Unterstützung erhält die Klinikleitung durch Prozessverantwortliche in sämtlichen Funktions-Bereichen der Klinik. Diese tragen Gestaltungsverantwortung der jeweiligen Festlegung. Aufgaben: Ansprechpartner bei Bearbeitungsproblemen und Änderungen innerhalb der jeweiligen Aufgaben stehen sie jedem Kollegen zur Verfügung In Absprache mit der Klinikleitung wirken sie aktiv an der Weiterentwicklung der Verfahren mit Qualitätsmanagementbeauftragter Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben: Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.b. interne Audits, Messungen Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen mit dem Ziel bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen. Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 52 / 57