Außerklinische Intensivpflege im Wandel: Vom Nischenangebot zur Regelversorgung

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1 Fachtag der bpa-landesgruppe Baden-Württemberg Außerklinische Intensivpflege im Wandel: Vom Nischenangebot zur Regelversorgung Bernd Tews Geschäftsführer Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.v.

2 Außerklinische Intensivpflege Überblick Ziele der Intensivpflege Historie Definition der Intensivpflege Gegenwärtige Anforderungen und Regelungen - Bundesrahmenempfehlungen nach 132a SGB V - Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen - vertragliche Entwicklungen Ausblick 2

3 Außerklinische Intensivpflege Ziele der Intensivpflege Intensivpflegebedürftige Menschen, die unter anderem künstlich beatmet werden oder querschnittsgelähmt sind, haben rund um die Uhr einen sehr komplexen medizinischen und behandlungspflegerischen Hilfebedarf. Diesen Menschen unterschiedlicher Altersgruppen, ein möglichst selbständiges Leben vorrangig in ihrem häuslichen Umfeld, zusammen mit ihren Angehörigen zu ermöglichen, kostenintensive Krankenhausaufenthalte zu vermeiden und interdisziplinär die Selbständigkeit zu fördern, ist die spezielle Herausforderung für die Pflegedienste, die Pflegekräfte, die Ärzte und die Krankenkassen. Die Leistung ist komplex und gefahrengeneigt, personal- und kostenintensiv und birgt für die Pflegedienste hohe wirtschaftliche Risiken. 3

4 Außerklinische Intensivpflege Historie Erste kollektive Ergänzungsvereinbarung zu 132a SGB V bundesweit mit der TK durch den bpa zum geschlossen. Mit einheitlicher Definition von Intensivpflege, Qualitätsanforderungen, Personalausstattung und Vergütung 32,50 bundesweit gab es nach Angaben des Vincentz Verlags über 350 Intensivpflegedienste. Rund 190 bpa Mitgliedsdienste waren dem TK- Vertrag beigetreten. Im März 2009 hat der bpa ein Anforderungsprofil für in der Intensivpflege tätige Pflegedienste vorgelegt, die S2-Leitlinie folgte erst ein Jahr später. 4

5 Außerklinische Intensivpflege Gegenwart Die Befassung mit den Anforderungen der Versorgung aber auch das Interesse der Fachöffentlichkeit, der Medien und der Politik für die intensivpflegerische Versorgung hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Versorgungzahlen: - bundesweit werden gegenwärtig ca Menschen unterschiedlichen Alters, anstatt in einer Klinik durch - rund spezielle Pflegedienste in der ambulanten außerklinischen Intensivpflege versorgt lagen die Ausgaben für die Intensivpflege bei deutlich über einer Milliarde Euro. Zum Vergleich: Die Gesamtausgaben der GKV für die häusliche Krankenpflege lagen 2017 bei 6,08 Milliarden Euro. 5

6 Außerklinische Intensivpflege Intensivpflege Was ist das? Es fehlt an einer Legaldefinition für den Leistungsbereich außerklinische Intensivpflege. Die Leistung ist in der Regel gekoppelt an bestimmte Diagnosen, die Erforderlichkeit von häuslicher Krankenpflege in einem erheblichen Stundenumfang pro Tag. Die HKP-Richtlinie kennt nur die folgenden Leistungen, aber keine Intensivpflege: Ziffer 08: Beatmungsgerät, Bedienung und Überwachung, Ziffer 12: Dekubitusbehandlung, Ziffer 24: Krankenbeobachtung, spezielle, Ziffer 29: Trachealkanüle, Wechsel und Pflege, 6

7 Außerklinische Intensivpflege Intensivpflege Was ist das? Klar ist in der Fachwelt: die Intensivpflege ist eigentlich eine Komplexleistung, welche professions- und sektorenübergreifend erbracht werden sollte. Vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsund Vertragslage ist offen: Wann handelt es sich um Intensivpflege (Diagnosen, Mindeststundenumfang)? Welche Leistungen gehören im Einzelnen zur (Komplexleistung) Intensivpflege? Welche Sektoren und Berufsgruppen haben wie zusammenzuwirken? 7

8 Außerklinische Intensivpflege Intensivpflege Was ist das? Es gibt keine bundesweit verbindlichen und einheitlichen Standards zur Struktur,- Prozess- und Ergebnisqualität im Bereich der außerklinischen Intensivpflege. Bei den zugrundeliegenden Verträgen mit den Krankenkassen handelt es sich in der Regel um: oder Einzelvereinbarungen (Dienst/Patient) basierend auf den Verträgen nach 132a SGB V zur häuslichen Krankenpflege in einigen Ländern um sogenannte Zusatz,- bzw. Ergänzungsvereinbarungen mit einzelnen Leistungserbringern. Insbesondere der bpa hat diese mit den Kostenträgern geschlossen (z. B. Berlin, Brandenburg). 8

9 Außerklinische Intensivpflege Intensivpflege Was ist das? Die vertraglichen Regelungen sind bundes- und teils auch landesweit gegenwärtig noch sehr inhomogen und individuell. Diese divergieren zwischen den Diensten, den Kassen und teils sogar zwischen den einzelnen Patienten. Dieses trifft in besonderem Maße auf Wohngemeinschaften zu, hier ist auch die Personalmenge schwankend. Teils haben Leistungserbringer in einem Bundesland Verträge nach 132a SGB V und versorgen in mehreren Bundesländern. Leistungsanspruch und die Leistungsabgrenzung zwischen dem SGB V und SGB XI ist ausgehend vom Drachenfliegerurteil aus 1999 und der weiteren BSG-Entscheidung aus Juni 2010 rechtlich geklärt. Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und ihren Versicherten sind trotzdem nicht vollständig ausgeräumt. Die Leistungsdefinition, Inhalte, Qualitätsanforderungen, Kalkulationen und Vergütungen divergieren. 9

10 Bundesrahmenempfehlungen Ausgehend von der Erkenntnis der heterogenen Versorgungssituation in der außerklinischen Intensivpflege, den fehlenden vertraglichen Regelungen - insbesondere auch zu den Qualitätsanforderungen - hat der Gesetzgeber interveniert. Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetzt (PSG II) wurde der Regelungsgegenstand der Bundesrahmenempfehlungen nach 132a SGB V um die Intensivpflege erweitert, die Verbindlichkeit für die Verträge auf Landesebene wurde präzisiert und es wurde eine Schiedsstelle eingerichtet. 10

11 Bundesrahmenempfehlungen In den Bundesrahmenempfehlungen nach 132a SGB V sollen bundesweite Vorgaben für die Personalausstattung und -qualifikation festgelegt werden. Die Verhandlungen hierüber dauern an. Der bpa ist als Vereinbarungspartner auf Bundesebene an der Erarbeitung der Bundesrahmenempfehlungen beteiligt. Voraussichtlich wird es bald eine der ersten Schiedsentscheidungen der neuen Schiedsstelle nach 132a Abs. 3 SGB V geben. 11

12 Bundesrahmenempfehlungen Im Rahmen der Verhandlungen wurden die verschiedenen Aspekte verhandelt und Forderungen für die Sicherstellung einer qualitätsgestützten außerklinischen Intensivpflege eingebracht, hierzu gehören: Qualitätsanforderungen - insbesondere zu Struktur- und Prozessqualität, die Einführung einer Leistung Aufnahmegespräch sowie die mit der Überleitung aus dem Krankenhaus usw. zusammenhängende Überleitung, die Einbeziehung der Leistung der bei Bedarf erforderlichen Begleitung von Krankenhaustransporten und Arztbesuchen - verbunden mit der Leistung der Beatmung, Klarstellung der Erforderlichkeit und Finanzierung einer Abwesenheitsregelung insbesondere für unvorhergesehene Krankenhausaufenthalte und die erforderliche Personalvorhaltung. 12

13 Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen Die Zunahme der Intensivpflegebedürftigen und insbesondere der beatmeten Menschen und die damit verbundene Ausgabenentwicklung der Krankenkassen ist neben den wiederholten Betrugsvorwürfen gegenüber ambulanten osteuropäisch geführten (Intensiv-) Pflegediensten Ausgangspunkt diverser gesetzlicher Neuregelungen im SGB V und SGB XI zur Überprüfung der Qualität und Abrechnung. Im Rahmen des Zweiten und Dritten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II und PSG III) wurden neue Regelungen eingeführt, die die Intensivpflege betreffen. Intensivpflegedienste werden nun regelmäßig von den jährlichen Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des MDK erfasst. Dabei werden teilweise neue, vertraglich nicht vereinbarte, Anforderungen geprüft. 13

14 Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen Problematisch sind insbesondere die Prüffragen, die Qualitätsstandards zur Grundlage haben, die i. d. R. nicht vertraglich vereinbart sind und gesetzlich den Bundesrahmenempfehlungen vorbehalten sind. Beispiel: die festgelegten Qualifikationen des eingesetzten Personals, die Vorhaltung von jeweils einer PDL pro 12 beatmete Patienten oder die 24stündige Erreichbarkeit einer Teamleitung. 14

15 Vertragliche Entwicklungen Die uneinheitlichen Strukturen bieten den Krankenkassen ein erhebliches Maß an flexibler Ausgestaltung hinsichtlich des Anforderungsprofils an die Leistungserbringer. Auf Seiten der Leistungserbringer führen die unscharfen Strukturen zu großen Unsicherheiten: sie tragen ein enormes fachliches, finanzielles und haftungsrechtliches Risiko, sie müssen höchst flexibel agieren (z.b. bei ungeplanten Krankenhauseinweisungen oder Entlassungen). Ausfallzeiten müssen bei gleichzeitiger Vorhaltung des Personals ausgeglichen werden, die Gewinnung von entsprechend qualifiziertem Fachpersonal stellt eine große Herausforderung dar. 15

16 Vertragliche Entwicklungen Aufgrund zeitaufwendiger, personalkostenintensiver (meist rundum-die-uhr)versorgung und deren Refinanzierung entstehen für die Krankenkassen hohe Kosten pro Patient sowie ein wettbewerblicher Kostendruck. Parallel dazu verzeichnen die Krankenkassen einen erheblichen Anstieg an Versicherten mit einem Intensivpflegebedarf. Die Krankenkassen reagieren hierauf mit dem Aufbau von speziellen (häufig zentralen) Strukturen, die mit der Steuerung und dem Kostenmanagement befasst sind. 16

17 Vertragliche Entwicklungen Ergebnis sind nicht selten Einzelvereinbarungen, bei denen zum Teil die ökonomische Ausrichtung im Vordergrund steht. Bei dieser Steuerung stehen nicht immer die fachlichen Erfordernisse und die sich daraus abzuleitenden Schlussfolgerungen bei der Vergütungsfindung im Fokus. 17

18 Vertragliche Entwicklungen Für ihre Versicherten haben die Ersatzkassen (TK, BARMER, DAK, KKH, hkk und HEK) zusammen mit dem Verband der Ersatzkassen (vdek) und dem bpa nun erstmalig verbindliche bundesweite Regelungen zur Qualität der Versorgung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege abgeschlossen. 18

19 Vertragliche Entwicklungen Dem bpa ist es gelungen, den ersten bundesweit einheitlichen Intensivpflegevertrag mit den Ersatzkassen abzuschließen. Der Vertrag bildet eine Ergänzungsvereinbarung zu den Verträgen nach 132a SGB V und gilt für alle Ersatzkassen. Geregelt werden die Zulassungsvoraussetzungen, d.h. die: - Personalausstattung, - Qualifikation und Fortbildungsanforderungen, - Zusammenarbeit mit den Kassen, - Überleitung der Patienten und Rückzugspflege. Zusätzlich enthält der Vertrag Anlagen, z. B. Leistungsnachweis usw. 19

20 Vertragliche Entwicklungen Der Mustervertrag soll seit dem von allen beteiligten Ersatzkassen und bpa Mitgliedern für neue Versorgungsfälle vereinbart werden. Die Mustervereinbarung regelt bundeseinheitlich die organisatorischen und pflegefachlichen Anforderungen an den Pflegedienst und setzt somit wichtige Versorgungsstandards. Der Pflegedienst muss z.b. eine speziell qualifizierte, examinierte Pflegekraft mit Zusatzqualifikation als Atmungstherapeut/in o. ä. vorweisen können und an allen Tagen der Woche 24-Stunden erreichbar sein. Die Pflegebedürftigen und deren Angehörige sollen zudem mit Unterstützung des Pflegedienstes in die Lage versetzt werden, krankenpflegerische Maßnahmen ganz oder teilweise zu übernehmen. 20

21 Ausblick Für die weitere Entwicklung der außerklinischen Intensivpflege stehen aus Sicht des bpa folgende Aspekte im Vordergrund: 1. Die Strukturbildung Die Festlegung einer verbindlichen Struktur- und Prozessqualität sowie der Vertragsgrundlagen verbunden mit transparenter Preisbildung. Hierzu dienen der Vertrag nach 132a SGB V des bpa und des vdek und ggf. die Bundesrahmenempfehlungen. Auf dieser Grundlage werden Substandards hinsichtlich Qualitätsanforderungen, Personalausstattung und Zulassungsvereinbarungen vermieden sowie Maßstäbe für die QPR festgeschrieben. Kollektivverhandlungen und Schiedsentscheidungen werden die Standard- und Strukturentwicklung vorantreiben und auf der Basis von transparenten, plausiblen Kalkulationssystemen zu leistungsgerechten Vergütungen führen müssen. 21

22 Ausblick 2. Die Sicherstellung der Leistung Diese ist bereits heute durch den Pflegefachkräftemangel massiv gefährdet. Der steigenden Nachfrage an Leistungen der außerklinischen Intensivpflege steht ein akuter Personalmangel entgegen. Künftige Vertrags- und Vergütungsverhandlungen werden hierdurch nachhaltig beeinflusst. Einem Gutachten der Deutschen Krankenhausgesellschaft zufolge hat bereits auch jedes 2. Krankenhaus erhebliche Schwierigkeiten, seine Stellen in der Intensivpflege zu besetzen. Der Fachkräftemangel und insbesondere der Mangel an speziell qualifiziertem Personal für die außerklinische Intensivpflege wird sich in den nächsten Jahren weiter verschärfen. Allein in Baden-Württemberg gibt es zusätzliche vakante Stellen. Dem stehen lediglich 239 arbeitslos gemeldete Personen gegenüber. Die Wiederbesetzung von Pflegefachkraftstellen dauert laut BA ca. 6 Monate. 22

23 Ausblick 3. Die Weiterentwicklung des Leistungsspektrums und der Versorgungsformen Die Leistungsinhalte der Intensivpflege werden sich, auch im Kontext der Entwicklung von Delegation oder Substitution ärztlicher Leistungen, weiterentwickeln. Weaning und die gezielte Förderung der Ressourcen, die Vernetzung mit qualifizierten Ärzten und anderen Gesundheitsberufen sowie Sektoren werden die Versorgungssicherheit erhöhen und die Leistungsdauer und den Umfang ggf. reduzieren. Vor dem Hintergrund der Ausgabenentwicklung und der Personalverknappung werden kollektive Versorgungsformen bis hin zu stationäre Versorgungsformen zunehmend die Versorgungsstruktur bestimmen. 23

24 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!