Qualitätsmanagement ist in den

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1 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen Vertragsärzte müssen die Qualität ihrer Arbeit zukünftig nicht nur sichern, sondern auch sichtbar machen: Ab 2005 sind Mediziner verpflichtet, ein Qualitätsmanagement zu betreiben und zu dokumentieren. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) erarbeitet zur Zeit Vorgaben für ein Qualitätssicherungssystem, das die konkreten Anforderungen für die Umsetzung an die Mediziner formulieren wird. Bis Jahresende wird der Gemeinsame Bundesausschuss eine Entscheidung vorlegen. Ein Beitrag von Ruth Kölb-Keerl. Qualitätsmanagement ist in den letzten Jahren auch im Gesundheitswesen ein oft bemühter und kontrovers diskutierter Begriff geworden. Während die Befürworter in Qualitätsmanagement und Zertifizierung eine hilfreiche Organisationsunterstützung und zukünftig einen Wettbewerbsvorteil im Gesundheitswesen sehen, rufen die Gegner zum Boykott auf und empfinden Qualitätsmanagement als Bürokratisierung und Gängelung des freien ärztlichen Berufes. Mit den neuen gesetzlichen Regelungen seit dem 1. Januar 2004 im GKV- Modernisierungsgesetz (GMG) hat der Gesetzgeber die gesamte deutsche Vertragsärzteschaft sowohl zu Qualitätssicherung und zu Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet. Der Paragraph 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung verpflichtet alle Leistungserbringer sich erstens an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und zweitens einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiter zu entwickeln. In Paragraph 136a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung wird dem gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe übertragen, Richtlinien nach Paragraph 92 zu erlassen, die die Anforderung an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement festlegen und Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen festzulegen. Mit der Verabschiedung der Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses ist im letzten Quartal 2004 zu rechnen. Es ist zu erwarten, dass die Richtlinien des Bundesausschusses sich im Wesentlichen an das Konzept der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), das im Februar 2004 vorgestellt wurde, orientieren wird. Das System soll insgesamt fünf Bereiche abdecken: 1.Praxisführung und Qualitätsmanagement 2.Praxisorganisation 3.Mitarbeiter und Fortbildung 4.Patientenversorgung 5.Information und Patientensicherheit Zur Implementierung des Qualitätsmanagement-Systems sind drei Phasen vorgesehen: 1.Die Befehlungsphase 2.Die Umsetzungsphase 3.Die Bewertungsphase, zunächst intern, später durch externe Bewertung der KBV Vergleicht man den Ansatz der KBV sowie andere Qualitätsmanagement- Systeme wie KPQ (KVWL-Praxis- Qualitätsmanagement), das KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) oder das Qualitätsmanagement-System nach DIN EN ISO 9001:2000, so ist allen Systemen gemeinsam, dass sich es um ein funktionierendes System handeln muss, dass die Vorgänge und Abläufe innerhalb einer Praxis regelt, kontrolliert und ständig nach den wissenschaftlichen Erkenntnissen weiterentwickelt. Das bedeutet, dass sowohl wirtschaftliche wie auch personelle Ressourcen und Organisationsmittel in der Praxis bereitgestellt werden müssen. Was mit dem Gesundheits-Modernisierungsgesetz in den Paragraph 135a und 136a für die gesamte Praxis verpflichtend eingeführt wurde, ist im Bereich der gesetzlichen Regelung zur Hygiene schon seit 2001 beziehungsweise 2002 über speziellere Regelungen verbindlich. Das Beispiel des Paragraphen 4 der Medizinprodukte- Betreiberverordnung, die hier zur sicheren Aufbereitung von Medizin- Produkten auf die Empfehlung des Robert-Koch-Institutes Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten verweist, zeigt, in welcher Tiefe die Dokumentation im Bereich Qualitätsmanagement bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beschrieben werden müssen. Hier wird vorgegeben, dass in diesem Bereich Verantwortung und Dokumentation, Fortbildung, Schulung, Verfahrensabläufe und Arbeitsanweisungen, Fehlerlenkung, Korrektur und Vorbeugemaßnahmen schriftlich fixiert und in regelmäßigen Abständen sowohl intern als auch extern überprüft werden müssen. Auch das Infektionsschutzgesetz fordert in Paragraph 36 von den ambulant operierenden Einrichtungen die schriftliche Fixierung aller hygienerelevanten Prozessabläufe. 8

2 Durch diese gesetzlichen Vorgaben ist der Betreiber einer ambulanten operativen Einrichtung zur Einführung von Qualitätsmanagement in der Hygiene verpflichtet. Mit der Einführung von Qualitätsmanagement in der Hygiene sind auch Vorteile verbunden: Forensische Absicherung Nachweis der Erfüllung der gesetzlichen Vorschriften Erfüllung der Anforderung von Kostenträgern Effizienzsteigerung Kosteneinsparung Neben diesen objektiv messbaren Effekten nach Einführung eines Qualitätsmanagement, können die damit gewonnene größere rechtliche Sicherheit und die persönliche Sicherheit der Mitarbeiter im Sinne der gesamten Einrichtung positiv wirken. Autorin Dr. Ruth Kölb-Keerl, Erich-Ollenhauer-Straße 5, Düsseldorf Qualitätsmanagement in der Augenheilkunde hat viele Dimensionen Wenn sich in diesen Tagen Augenärzte treffen, gibt es zwei Standard-Themen: der neue EBM und Qualitätsmanagement. Während beim EBM die Konturen weitgehend erkennbar sind, ist Qualitätsmanagement (QM) noch eher ein ambivalenter Begriff. Die verschiedenen Dimensionen von Qualitätsmanagement in der Augenheilkunde werden voraussichtlich in den nächsten drei Monaten erkennbar werden. Ein Beitrag von Claudia Wente-Waedlich. Unter Qualitätsmanagement in der Medizin werden sehr unterschiedliche Anforderungen und Maßnahmen verstanden. Wichtig ist der jeweilige Kontext, der in vier Ebenen dargestellt werden kann. 1. die medizinische Ebene 2. die politische Ebene 3. die betriebswirtschaftliche Ebene 4. die organisatorische Ebene Die Ebene 2, Gesundheitspolitik, und die Ebene 3, mit den betriebswirtschaftlichen, honorarpolitischen und maketingorientierten Gesichtspunkten, dominieren aktuell die Szene. Die medizinische Ebene Deutschland ist der Patient noch unterrepräsentiert. Das wird sich aber in der 2. Stufe ändern, wenn QM-Marketing in der Medizin Marktanteile neu Anforderungsschema für Organisationsmittel für Qualitätsmanagement bei ambulanten Operationen QM-Handbuch (analog/digital) - Anweisungen (VA) - Richtlinien - Schulungsmaterial - Terminlisten generell individuell Sub-Datenbanken/Karteien verteilt und dann wirtschaftliche Auswirklungen deutlich erkennbar werden. Die Entwicklung in den USA ist dafür beispielhaft. Termin- Erinnerungen Checklisten Beim Qualitätsmanagement sollte immer der Patient im Mittelpunkt stehen. Seine subjektiven und objektiven Erwartungen werden in der Medizin immer wichtiger. Nur wenn eine ständige Analyse zwischen Erwartungen und Ergebnissen stattfindet, wird modernes Qualitätsmanagement Realität. In der aktuellen Situation in Personendaten Medizin-Produkte Geräte Instrumente Hilfsmittel Medikamente Patienten- Dokumentation (Ergänzung zur Standard-Kartei) 9

3 Organisationsmittel zur Umsetzung von Maßnahmen zum Qualitätsmanagement QM-Handbuch Zentrales Element des Qualitätsmanagements ist ein Handbuch, in dem alle Verfahrensanweisungen und Beschreibungen gesammelt werden. Check- und Terminlisten Im modernen medizinischen Qualitätsmanagement werden Checklisten nach vorgegebenen Zeitintervallen abgearbeitet. Diese interne Bearbeitung wird durch externe Kontrollen (Audits) ergänzt. Karteien und Datenbanken Zur Qualitätssicherung sind in verschiedenen Praxisbereichen Daten zu verwalten. Hierzu gehören im Einzelnen: Personaldaten (Operateure, Anästhesisten, Hygiene-Assistenten etc.) Geräte und Instrumente (Phako-Maschinen, OP-Instrumente usw.) Medizinprodukte (Intraokular-Linsen, andere Implantate etc.) Medikamente (intra- und postoperativ) Weiter Hilfsmittel Nur die vollständige Verwaltung aller Informationen zu den unterschiedlichen Objekten gewährleistet eine hochwertige Qualitätssicherung. Patienten-Dokumentation Im innovativen Qualitätsmanagement werden zusätzlichen Informationen patientenorientiert dokumentiert und verwaltet. Bei Einsatz von Heil- und Hilfsmitteln (Medizinprodukten) werden beispielsweise die eingesetzten Chargen für das professionelle Komplikationsmanagement dokumentiert. Analoge Lösung Das Handbuch kann mit einem einfachen Textverarbeitungssystem mit Standard- Vorlagen erstellt werden. Es wird dann ausgedruckt und steht physikalisch mit mehreren Exemplaren den Operateuren und den anderen Teammitgliedern zur Verfügung. Der Umfang wird sich auf ca. 250 bis 400 Seiten belaufen. Dabei ist nach generellen Verfahrensanweisungen (allgemein gültig) und individuellen (abhängig von Einsatz verschiedener Geräte, baulichen Verhältnisse etc.) zu unterscheiden. Für die verschiedenen Bereiche (beispielsweise Wartung von Geräten, Verfalldaten bei Medikamenten) werden verschiedene Checklisten erstellt und in Wiedervorlagemappen gesammelt. An den Wiedervorlageterminen werden die Checklisten durch die zuständigen Mitarbeiter bearbeitet und entsprechend in einer Archiv-Dokumentation abgelegt. Bei Audits stehen diese Checklisten zur Dokumentation der durchgeführten regelmäßigen Maßnahmen zur Verfügung. Damit ist bei dem Audit gewährleistet, dass nicht nur der aktuelle Status sondern auch die dynamische Kontrolle gewährleistet ist. Bei der herkömmlichen Organisation werden verschiedene Karteien geführt, in denen alle Informationen auf Karteiblättern erfasst werden. Die Inhalte (Datasets) umfassen zwischen 20 und 60 Datenfelder pro Objekt (beispielsweise beim Operateur die Angaben zur Person, zur Qualifikation, zur Erreichbarkeit usw.). Es empfiehlt sich dabei speziell für die Anforderungen der Verwaltung der einzelnen Bereiche entwickelte Karteikarten einzusetzen. In der konservativen Organisation wird eine physikalische Patientenakte geführt. Dieser werden zusätzliche Blätter über die eingesetzten Produkte und die durchgeführten OP- Schritte beigefügt. So wird die Patientenakte, die üblicher Weise Untersuchungsbefunde, Verordnungen etc. beinhaltet, ergänzt. Der Nachteil dieser Organisation besteht in dem komplizierten Zugriff, beispielsweise bei Filterung von Komplikation mit der Vermutung fehlerhafter Chargen. Digitale Lösung Ein QM-Handbuch lässt sich auch über ein so genanntes Content-Management-System (CMS) realisieren. Dabei sind die einzelnen Beschreibungen der Objekte in einer Datenbank gespeichert. Der Vorteil besteht in einer intelligenten Indizierung. Diese erlaubt einerseits eine zeitsparende Wartung und auch andererseits eine selektive Verarbeitung (beispielsweise nur für den Bereich Personal). Bei der digitalen Lösung werden die verschiedenen Aufgaben (Tasks) über intelligente Datenbanken verwaltet. Bei den entsprechenden Prüf- oder Kontrollterminen werden Bildschirmmeldungen produziert, die die zuständigen Mitarbeiter an die Erledigung der Aufgaben erinnern. Innerhalb der Datenbank werden dann die Aufgaben abgearbeitet und protokolliert. Bei Audits kann auf Knopfdruck jedes Protokoll auch selektiv erstellt werden. Bei der IT-gestützten Realisierung stehen Datenbanken für die oben angegebenen Bereiche zur Verfügung. So verwaltet beispielsweise die Personaldatenbank alle individuellen Informationen mit Zugangsberechtigungen etc. Der besondere Vorteil besteht in einer dynamischen Verwaltung. Änderungen müssen nur an einer Stelle durchgeführt werden und stehen dann aktuell in allen anderen Dokumentationsbereichen (beispielsweise beim Patienten) zur Verfügung. In der Software besteht die Möglichkeit, die elektronische Patientenkartei zu ergänzen. Im Regelfall wird eine zusätzliche, auf die ambulante Operation zugeschnittene, Dokumentation zur Verfügung gestellt. Der Vorteil besteht in einer einfachen Selektion. Diese erlaubt es, nach bestimmten OP-Daten, Chargen und anderen Faktoren auch in einer Kombination zu selektieren. Der Nebeneffekt ist eine einfache und effektive OP-Dokumentation (Arztbrief in vernetzten Strukturen an den Co-Management-Partner). 10

4 Qualitätsmanagement Handbuch Verfahrens-Anweisung (VA) Nr. Z VA-Bereich Bilddokumentation Abblidungen Instrumente und Hilfsmittel OP Das Qualitätshandbuch ist keine Pflichtübung, sondern ein zentraler Informationsspeicher Die politische Ebene Die Interessen von Kassen, ärztlicher Selbstverwaltung und den einzelnen Ärzten selbst sind gerade nach Einführung des GKV-Modernisierungs-Gesetzes (GMG) sehr unterschiedlich. Das wird an den Zielen des medizinischen Qualitätsmanagement besonders deutlich. Die Kassen sehen im QM die Möglichkeit, die Leistungserbringer (Ärzte und klinische Einrichtungen) zu selektieren. Die Besten sollen herausgefiltert werden und durch bessere Qualität der medizinischen Versorgung die Budgets entlasten. Nach diesem Konzept wird das obere Drittel der Leistungserbringer (unter dem Gesichtspunkt medizinischer Kriterien) gewinnen, das mittlere Drittel wird sich behaupten und das untere Drittel wird (deutlich) verlieren. Die Definition der Qualität ist bei dieser Betragungsweise natürlich kritisch. Die Entscheidungskriterien sind noch unter Einbindung der Patienten endgültig zu definieren. Nach dem aktuellen Stand werden gut organisierte (meist größere) Augenarztpraxen zu den Gewinnern gehören. Sie werden die gesundheitspolitischen und rechtlich festgeschriebenen Anforderungen leichter erfüllen können als kleine und betriebswirtschaftlich unterlegene Augenarztpraxen. Die betriebswirtschaftliche Ebene 1) 2) 3) Erstellt am Verantwortung 1 Hygienebeauftragter Arzt Gültig ab Vertretung 2 Geprüft am Revision 3 Freigegeben am Wiedervorlage Gültig bis Bemerkung Priorität 02 Qualitätsmanagement kostet Geld, zumindest in der Phase der Einführung. Dabei kommt es darauf an, wie QM umgesetzt wird. Zur Disposition stehen analoge und digitale Organisationsmittel. Die analoge Variante bezieht sich auf herkömmliche Instrumente, wie gedrukkte Anweisungen, zusammengefasst in Handbüchern, Checklisten und Terminübersichten sowie Karteien für die unterschiedlichen QM-relevanten Objekte. Die digitale Variante setzt auf moderne Informations- Technologie (IT) mit Software und einer entsprechenden Kommunikations- Infrastruktur. Wesentliche Elemente des QM-Handbuchs sind Verantwortungsbereiche, Freigabe und Wiedervorlagedaten 12

5 Das digitale Konzept setzt zwar höhere Investitionen voraus, ist aber auf lange Sicht wirtschaftlicher. Die Gegenüberstellung zeigt, dass für die analoge Variante des QMs mehr als 5 Prozent des Honorarvolumens beispielsweise in der Ophthalmo Chirurgie aufzuwenden sind. Bei Einsatz von IT (Spezialsoftware) werden es dagegen weniger als 3 Prozent sein. Den Aufwendungen stehen auch positive Ergebnisse gegenüber. Die zukünftigen Honorare sollen QM-Zuschläge enthalten. Außerdem bewirkt wirkliches Qualitätsmanagement auch Einsparungen in der Praxis. Besonders kann das im Personalbereich der Fall sein, denn standardisierte Abläufe kosten weniger Mitarbeiter-Zeiten, die anspruchsvoller genutzt werden können. Den Aufwendungen stehen im Regelfall höhere Honorarerlöse und Effektivitätssteigerungen gegenüber. Die organisatorische Ebene Es ist bekannt, dass es schlecht und gut organisierte Arztpraxen gibt. Mit Einführung von Qualitätsmanagement werden die Unterschiede transparent und wirtschaftlich relevant. Gut organisierte Praxen (und Kliniken) werden QM schneller und kostengünstiger einführen als Leistungserbringer mit eher improvisierten Abläufen in der Patientenversorgung. Die eingesetzten Organisationsmittel und die Auswahl von Spezialsoftware, ohne die eine QM-Realisierung sehr schwierig sein dürfte, werden über die Wirtschaftlichkeit entscheiden. Qualitätsmanagement in der Augenarztpraxis richtig eingesetzt ist ein Gewinn. Das gilt für die Patienten ebenso wie für den Arzt und sein Praxisteam. Autorin Claudia Wente-Waedlich wkomma GmbH cwente@wkomma.de Betriebswirtschaftliche Kalkulation für die Einführung von QM: Analysen zum Zeit- und Finanzaufwand können nur Durchschnittswerte darstellen. Das Beispiel für einen Ophthalmochirurgen lässt sich anteilsmäßig (ca. 3% bis 5% vom Honorarvolumen) auch auf konservativ tätige Augenärzte anwenden. Komplex 1: Einführungszeitraum von 3-6 Monaten, Bereich ambulante OP Aufwandsbereich Externe Beratung/Coaching Schulung Personal Erstellung Grundlagen (Personal) (QM-Handbuch etc.) Investitionen (Software) ZW-Summe 1 Produktiv Zeiten Operateur Ausbildung Operateur ZW-Summe 2 Gesamt Bei Verteilung auf 5 Jahre: pro Jahr pro Monat Analoge Einführung (Print) Euro 8.000, ,00 500, , , , , ,00 540,00 Digitale Einführung (Software) Euro 2.000, , , , , , , ,00 300,00 Komplex 2: nach Einführungszeitraum Aufwandsbereich Analoge Einführung Digitale Einführung (Print) Euro (Software) Euro Produktivzeit Personal 8.800, ,00 Schulung/Weiterbildung Personal 2.400,00 Lizenzen SW-Wartung etc. 200,00 Externe Beratung/Coaching ZW-Summe , ,00 Produktiv Zeiten Operateur 4.400, ,00 Weiterbildung Operateur ZW-Summe , ,00 Gesamt , ,00 pro Monat 1.866, ,67 Mit Umverteilung der Einführungsaufwendungen: pro Jahr Komplex ,00 Gesamt pro Jahr , ,00 pro Monat Komplex 1 540,00 300,00 Gesamt pro Monat , ,00 Anteil vom OP-Umsatz 5,25% 2,90% (alle Angaben pro Operateur, bei Durchschnittsproduktivumsatz von ca. 550 T-Euro p. a.) Kalkulationsgrundlagen: kalkulatorische Aufwendungen Mitarbeiter pro Stunde Euro 22,00 kalkulatorische Aufwendungen Operateur pro Stunde Euro 110,00 Ausbildungen Mitarbeiter pro Tag Euro 600,00 Ausbildungen Operateur pro Tag Euro 900,00 Beratungshonorare extern pro Tag Euro 1.000,00 14