SwissDRG: Teilrevision der Verordnung über die Krankenversicherung

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1 santésuisse Römerstrasse 20 Postfach 1561 CH-4502 Solothurn Tel Fax Per Bundesamt für Gesundheit Kranken- und Unfallversicherung 3003 Bern Für Rückfragen: Beat Knuchel Direktwahl: Solothurn, 28. September 2011 SwissDRG: Teilrevision der Verordnung über die Krankenversicherung Sehr geehrte Damen und Herren Wir bedanken uns für die Möglichkeit, zur geplanten Änderung der KVV im Hinblick auf die Einführung von SwissDRG Stellung nehmen zu dürfen. santésuisse begrüsst die Anstrengungen zur Regelung derjenigen Punkte, die tarifpartnerschaftlich mit der Vereinbarung zwischen H+ und santésuisse vom 5. Juli 2011 hätten geregelt werden sollen, jedoch am Widerstand der Spitäler gescheitert sind. Für die Krankenversicherer von zentraler Bedeutung sind die Anpassungen betreffend die Übermittlung der Rechnungsangaben im neuen Absatz 2bis von Art. 59 KVV. Bezüglich den darin vorgeschlagenen Regelungen machen wir substantielle Vorbehalte. Unter dem Strich lehnen wir die vorgeschlagenen Bestimmungen nicht nur ab, weil sie geltenden Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen widersprechen und die Aufwendungen der Spitäler und Krankenversicherer massiv in die Höhe treiben würden, sondern wir warnen ausdrücklich vor den Folgen einer solchen Lösung, welche dazu geeignet ist, das Fallpauschalensystem in dessen alltäglicher Abwicklung lahmzulegen. Unsere Bedenken legen wir Ihnen in unserer Stellungnahme ausführlich dar. Gleichzeitig erlauben wir uns, Ihnen einen Lösungsvorschlag für die Formulierung der Verordnungsänderung zu unterbreiten. Wir betonen ausdrücklich, dass die Krankenversicherer die Vorgaben des Datenschutzes nicht nur ernst nehmen, sondern auch seit Jahren mit hohem Aufwand umsetzen. Die Aufsichtsbehörde führt diesbezüglich regelmässige Prüfungen durch. Zusätzlich unterstreichen wir die Bedeutung der korrekten Datenhandhabung, indem wir in unserem Gegenvorschlag die Durchführung von Audits bei den Krankenversicherern vorschlagen. Wir müssen an dieser Stelle festhalten, dass die von den stets gleichen Kreisen eingebrachten Vorwürfe an die Krankenversicherer jeglicher rechtssprecherischer Grundlage entbehren und häufig nicht zuletzt dem eigenen Interesse dienen, nämlich sich der Kontrolle durch die Versicherer zu entziehen. Umso mehr irritiert der vorliegende Verordnungsentwurf, welcher geltenden Gesetzes- und Verordnungsnormen widerspricht, für alle Beteiligten teure administrative Prozesse vorgibt und den Vertrauensarzt entgegen seinen ihm gesetzlich zugedachten Aufgaben zur rechnungsprüfenden Instanz macht.

2 An dieser Stelle weisen wir auch unabhängig vom Verordnungstext auf einen häufigen und unseres Erachtens auch entscheidenden Irrtum hin, wenn es um den Ländervergleich mit Deutschland geht: in Deutschland ist im Gesetz ( 301 SGB V) definiert, dass sämtliche abrechnungsrelevanten Daten inklusive der kodierten Diagnosen und Prozeduren bei der Rechnungsstellung systematisch an die Krankenkasse zu übermitteln sind. Der dabei zu übermittelnde Datensatz wird konkret definiert es findet somit keine systematische Übermittlung der Patientendossiers statt, was auch die Krankenversicherer in der Schweiz niemals fordern würden. Erst nach erfolgter formeller Rechnungsprüfung und inhaltlicher Triage, und sofern zur abschliessenden Beurteilung ärztliches Fachwissen notwendig ist, fordert die Krankenkasse eine Stellungnahme des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) an. Der MDK nimmt dabei jene Aufgaben wahr, die in der schweizerischen Gesetzgebung dem Vertrauensarzt respektive der Vertrauensärztin zugedacht sind er ist jedoch keine Rechnungsprüfungsstelle! Die Notwendigkeit der Datenübermittlung an den Versicherer wird sogar von Leistungserbringerseite nicht infrage gestellt, allein aufgrund der Erkenntnis, dass eine Rechnungsprüfung durch den Krankenversicherer ohne rechnungsrelevante Daten schlicht nicht möglich ist. Sämtliche anderslautenden Theorien scheitern, wenn es um den Tatbeweis geht. Die vorgeschlagene Verordnungsänderung im Bereich des Monitorings (Absatz 2bis Schlussbestimmungen) begrüssen wir, jene bezüglich der Vergütung der Anlagenutzungskosten (Absatz 4 Schlussbestimmungen) kann in Anbetracht der Umstände akzeptiert werden. Die Begrenzung der Vergütung in Abhängigkeit der Fallzahlen (Absatz 2ter Schlussbestimmungen) erachten wir als problematisch. Wir bitten Sie, unsere Rückmeldungen in die Verordnung einzubeziehen und insbesondere Absatz 2bis grundlegend zu überarbeiten. Für weitere Erläuterungen und Fragen stehen wir gerne zur Verfügung. Freundliche Grüsse santésuisse Stefan Kaufmann Direktor Dr. Christian Affolter Leiter Abteilung Grundlagen Beilage: Stellungnahme zu den Anpassungen von Art. 59 KVV 2

3 1. Stellungnahme zu den Anpassungen von KVV Art. 59 Abs. 1, 2 und 2bis Art. 59 Abs. 1 Wir erachten die vorgeschlagene Ergänzung als sinnvoll und angemessen. Es wird der Zweck der zu liefernden Rechnungsangaben benannt. Insbesondere wird auf Art. 42 Abs. 3 KVG verwiesen. Damit ist auch der Empfänger dieser Angaben klar benannt, nämlich der Krankenversicherer, denn er ist bei stationären Behandlungen per Gesetz der Schuldner, dem eine detaillierte und verständliche Rechnung zuzustellen ist 1. Wie nachfolgend noch auszuführen sein wird, wird diese Regelung im neuen Absatz 2bis jedoch dahingehend durchbrochen, dass faktisch der Vertrauensarzt von nun an ausschliesslicher Empfänger dieser Angaben sein soll. Art. 59 Abs. 2 Wir erachten die vorgeschlagene Ergänzung als sinnvoll und angemessen. In Anlehnung an das Urteil C6570/2007 des BVGer, welches unmissverständlich festhält, dass die Übermittlung der Daten an den Krankenversicherer als Regelfall, jene an den Vertrauensarzt als Ausnahmefall zu betrachten ist, schlagen wir jedoch folgende Präzisierung vor: Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren in den Tarifverträgen die Modalitäten der systematischen Übermittlung von Diagnosen und Prozeduren an den Versicherer, unter Berücksichtigung von Absatz 1. Art. 59 Abs. 2bis Die Krankenversicherer begrüssen ausdrücklich die Aufnahme einer eigens für DRG-Systeme geltenden Verordnungsbestimmung zur Regelung der Datenübermittlung vom Leistungserbringer an den Versicherer. Die diesbezüglich geführten, lang andauernden Verhandlungen mit den Leistungserbringern haben gezeigt, dass ohne eine solche Bestimmung die Rechtssicherheit auf Seiten der Leistungserbringer nicht als gegeben betrachtet wird. Das vorgesehene Konzept der Pseudonymisierung und Verschlüsselung sowie die Rolle des Vertrauensarztes widersprechen jedoch bestehenden gesetzlichen Grundlagen, dem Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts (C ) und dem durch den Bundesrat genehmigten Tarifstrukturvertrag. Mit der vorgeschlagenen Lösung wird der Vertrauensarzt faktisch zur rechnungsprüfenden Instanz. Die sich dahinter verbergende Haltung, wonach der Vertrauensarzt als datenschutzwahrende Instanz zu betrachten sei, geht völlig fehl. Gemäss Art. 57 Abs. 4 KVG berät der Vertrauensarzt die Krankenversicherer, ist jedoch nicht berechtigt verbindliche Kostengutspracheentscheide zu fällen und hat nicht den Auftrag, die Überprüfung der gesetzlichen WZW-Kriterien vorzunehmen. Weiter ist gemäss Art. 42 Abs. 3 bis 5 KVG die Übermittlung der medizinischen Daten an den Vertrauensarzt lediglich im Ausnahmefall bzw. auf Verlangen des Patienten vorgesehen. Eine faktisch systematische Zustellung der medizinischen Angaben an den Vertrauensarzt im Rahmen der Leistungsabwicklung nach Fallpauschalen verstösst demnach klar gegen das Gesetz. Mit dem vorliegenden Verordnungsentwurf würde der gesetzlich benannte Ausnahmefall somit zum Regelfall. Der Wegfall eines grossen Teils der Rechnungsprüfung inklusive Überprüfung der Leistungsaufträge und 1 Das Bundesgericht hat in seinem Urteil vom 21. März 2007 (BGE 133 V 359) festgehalten, dass Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine genügende gesetzliche Grundlage darstellen, dass die Krankenversicherer die für die Durchführung der Wirtschaftlichkeitskontrolle erforderlichen Unterlagen (im konkreten Fall waren dies Pflegeheimberichte und Vitalzeichenkontrolle) verlangen können, selbst wenn diese Unterlagen schützenswerte Daten enthalten. Das BAG selber verweist zudem in seinem neuen Kreisschreiben 7.1 darauf, dass die Offenbarungspflicht der Leistungserbringer gegenüber dem Krankenversicherer gesetzliche Pflicht sei. Diese Bestimmungen würden im Hinblick auf die Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle für die diagnosebezogenen Fallpauschalen im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung eine umso grössere Bedeutung erhalten. Die Krankenversicherer seien deshalb berechtigt, eine substantiierte Rechnungsstellung im Sinne dieser Ausführungen zu verlangen. 3

4 der WZW-Kriterien führt dazu, dass der Krankenversicherer zu einer reinen Vergütungsstelle wird, was in dieser Form im KVG nie so vorgesehen war und ist. Vielmehr wird mit den Regelungen des Art. 33 ATSG sowie den Sanktionierungsmöglichkeiten nach Art. 92 KVG der Verantwortlichkeit der Administration der Krankenversicherer bei der Bearbeitung besonders schützenswerten Personendaten Rechnung getragen Unpräzise zeigt sich ferner das skizzierte Datenflussdiagramm, indem es ohne weitere Begründung die Bezeichnung Vertrauensärztlicher Dienst (VAD) aufgreift. Auch wenn insbesondere grosse Versicherer ihre Vertrauensärzte in einem solchen Dienst organisatorisch zusammenfassen, haben viele Versicherer nur einen einzigen Vertrauensarzt oder vergeben entsprechende Mandate an externe Vertrauensärzte. Das Gesetz spricht jeweils vom Vertrauensarzt respektive der Vertrauensärztin, kennt also einen VAD gar nicht, und personifiziert damit und mit den Vorgaben von Art. 57 KVG das Wesen des Vertrauensarztes. Der Vertrauensarzt ist keine in sich geschlossene Institution, dem die Aufgaben des Krankenversicherers übertragen werden können. Nachfolgend nehmen wir zu den einzelnen Passagen von Art. 59 Abs. 2bis Stellung. Im Falle eines Vergütungsmodells vom Typus DRG übermittelt der Leistungserbringer dem Versicherer die medizinischen und administrativen Daten nach Absatz 1 zusammen [ ] Wir erachten es als notwendig, eine nähere Spezifikation vorzusehen, um möglichst genau den spezifischen Anforderungen von DRG-Systemen, für welche die Regelung ja ganz konkret aufgenommen wird, gerecht zu werden. Wir schlagen folgende Ergänzung vor, welche insbesondere auch der Bestimmung im vom Bundesrat genehmigten Tarifstrukturvertrag entspricht (Ziffer 8.1. Absatz 2): Die medizinischen Daten umfassen namentlich alle kodierten Diagnosen und Prozeduren im vollständigen Detaillierungsgrad gemäss den anzuwendenden Klassifikationen, sowie alle weiteren kodierten Angaben, welche für die Gruppierung des Falles relevant sein können. Die administrativen Daten umfassen namentlich auch alle jene Angaben, welche zur systemkonformen Rechnungsstellung gemäss den Anwendungsmodalitäten benötigt werden. Zusätzlich muss in der Verordnung festgehalten werden, dass die Übermittlung der Daten in elektronischer und gesicherter Form erfolgen muss. Im Datenflussdiagramm steht auf Seite 2, dass Dokumente in Papierform nicht ausgeschlossen seien. Um den hohen Anforderungen an die Datensicherheit gerecht zu werden und den administrativen Aufwand in Grenzen zu halten, ist eine elektronische Datenlieferung unerlässlich. [ ] Dabei verschlüsselt und pseudonymisiert der Leistungserbringer die medizinischen Daten. [ ] Der Versicherer kann die medizinischen Daten, zusammen mit der vom Versicherer vergebenen Rechnungsnummer, dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zur weiteren Abklärung übermitteln. Die Verschlüsselung kann ausschliesslich durch den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach Artikel 57 des Gesetzes aufgehoben werden. [ ] Hinter dieser Norm verbergen sich mehrere Fehlauffassungen bezüglich des Wesens der Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung. Wir sind der Ansicht, dass diese Vorgabe den gesetzlichen Vorgaben zuwiderläuft und dazu führen würde, dass der Versicherer seine Aufgaben nicht mehr wahrnehmen kann. 4

5 Eine Verschlüsselung von Daten kann einerseits dazu dienen, den Datentransport sicher zu gestalten. In diesem Falle ist der Datenempfänger in der Lage, die Daten für die Bearbeitung wieder zu entschlüsseln. Gegen eine solche Verschlüsselung ist nichts einzuwenden für die elektronische Datenübermittlung wird diese Massnahme im Rahmen der laufenden technischen Vorbereitungsarbeiten unter den Tarifpartnern auch umgesetzt. Die gemäss Verordnungsentwurf vorgesehene Verschlüsselung der Inhalte geht jedoch deutlich weiter und erzeugt dadurch diverse Probleme: Der Versicherer hat in keinem Fall mehr Einsicht in Diagnosedaten oder andere medizinische Angaben, was in klarem Widerspruch zu Art. 42 Abs. 4 KVG steht. Die Schlüsselgewalt liegt letztlich beim Leistungserbringer, was ihm gegenüber dem Krankenversicherer jederzeit in die Lage versetzt, die Entschlüsselung zu verunmöglichen. Mit der ausschliesslichen Entschlüsselung der Daten durch den Vertrauensarzt wird dieser faktisch zur rechnungsprüfenden Instanz. Dieser Umstand wird durch das Datenflussdiagramm noch betont, welches sogar die Rechnungstriage beim Vertrauensarzt ansetzt. Diese Sicht der Dinge steht nicht nur in massivem Widerspruch zu den gesetzlich definierten Aufgaben des Vertrauensarztes (vgl. Art 57 KVG und Kreisschreiben 7.1. des BAG), sondern untergräbt die Unabhängigkeit und damit das zentrale Wesensmerkmal des Vertrauensarztes. Die Vorgabe einer Verschlüsselung eines jeden einzelnen Datensatzes ist unnötig, aufwandtreibend und unverhältnismässig, denn sie geht von der falschen Annahme aus, dass dadurch der Grad an Datensicherheit erhöht werden könnte. Notwendig, aber auch ausreichend ist, dass der Zugang zum Gesamtsystem sicher ist. Die Verschlüsselung führt letztlich zum nicht nachvollziehbaren Ergebnis, dass dem Versicherer zwar systematisch Daten übermittelt werden, die er aber ebenso systematisch gar nicht verwenden darf. Es liegt auf der Hand, dass eine derartige Form der Verschlüsselung eine für die Krankenversicherer untragbare und für die Rechnungsprüfung gemäss geltenden gesetzlichen Bestimmungen verunmöglichende Vorgabe darstellt. Zu diesen generellen Überlegungen betreffend Verschlüsselung machen wir auf verschiedene Umsetzungsprobleme und auf die technisch umfangreiche und kostspielige Zertifikatsverwaltung aufmerksam. Die entsprechenden Ausführungen finden sich im Anhang. Betreffend Pseudonymisierung halten wir folgendes fest: In Art. 59 KVV hat der Bundesrat unter anderem verordnet, dass der Versicherer für die Bearbeitung der diagnosebezogenen Daten die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen zu treffen hat und dass zur Aufbewahrung dieser Daten die Personalien der Versicherten zu pseudonymisieren sind. Bisher ist der Bundesrat demnach davon ausgegangen, dass der Versicherer solche Daten zur Wahrnehmung der gesetzlich vorgesehenen Aufgaben bearbeiten darf. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb nun von dieser Vorgabe abgewichen wird. Die vorgesehene Regelung widerspricht somit geltenden Verordnungsbestimmungen. Der Bundesrat hat mit Entscheid vom 18. Juni 2009 den Vertrag über die Einführung der Tarifstruktur SwissDRG im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP genehmigt. In diesem Vertrag haben die Tarifpartner unter anderem vereinbart, dass die Datenübermittlung in elektronischer Form, weder anonymisiert noch pseudonymisiert erfolgt (Ziffer 8.2. Absatz 2). Zwar hat der Bundesrat die Tarifpartner zur weiteren Konkretisierung der Datenübermittlung aufgefordert was auch dem Willen der Tarifpartner entsprach 5

6 ohne jedoch die genannte Regelung aufzuheben. Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil vom 29. Mai 2009 (C-6570/2007) festgehalten, dass eine Weitergabe von Diagnosen und Eingriffcodes an den Versicherer in nicht anonymisierter Form in der Regel nicht unverhältnismässig sei. Daraus kann keinesfalls eine Vorgabe zur systematischen Pseudonymisierung der Daten mit Entpseudonymisierung alleine durch den Vertrauensarzt abgeleitet werden, denn das BVGer hält ausdrücklich fest, dass die Übermittlung der Daten an den Versicherer der Regelfall ist, die Übermittlung an den Vertrauensarzt hingegen der Ausnahmefall. Die Versicherer konnten in ihren umfangreichen und kostenintensiven Vorbereitungsarbeiten nach Treu und Glauben davon ausgehen, dass eine Pseudonymisierung der Daten erst bei Aufbewahrung der Daten vorzunehmen ist. Eine Verschärfung im nun vorgeschlagenen Ausmass verstösst gegen das Gebot der Rechtssicherheit. Die Pseudonymisierung der Daten ist unseres Erachtens in den bestehenden Verordnungsbestimmungen hinreichend geregelt. Im Weiteren erscheint uns Art. 59 Abs. 2bis KVV in sich generell nicht stimmig zu sein. 1. Es wird zwar eine pseudonymisierte Datenübermittlung vorgegeben, aber es wird nicht erwähnt, wann und unter welchen Bedingungen die Pseudonymisierung wieder aufgehoben werden kann. Dies geht erst aus dem Datenflussdiagramm hervor, welches jedoch nicht Bestandteil der Verordnung sein kann. 2. Es fehlt eine Begründung, weshalb sowohl die Entschlüsselung wie die Aufhebung der Pseudonymisierung erst durch den Vertrauensarzt vorgenommen werden kann. Dem Vertrauensarzt werden also nicht nur ihm nicht obliegende Aufgaben übertragen, sondern ihm würde die nun aufgebürdete Arbeit mit einer doppelten Unkenntlichmachung zusätzlich enorm erschwert. 3. Es ist nicht klar, ob sich die gleichzeitige Entschlüsselung sämtlicher Daten nach Absatz 1 auf den einzelnen Fall oder auf alle Fälle des Leistungserbringers bezieht. 4. Es wird zwar die Weiterleitung der medizinischen Daten vom Vertrauensarzt an den Versicherer gemäss Art. 57 zitiert, doch wird offenbar davon ausgegangen, dass dies nur für jenen Teil der Fälle gelten kann, welche vorab mit dem Spital abgeklärt wurden. Dies führt dazu, dass ein erheblicher Anteil der Rechnungen vergütet wird, ohne dass die Leistungspflicht des Versicherers durch diesen selber hätte geprüft werden können. 5. Es wird davon ausgegangen, dass mittels inhaltlich noch zu definierendem Bericht des Vertrauensarztes der gesamte Prozess abgeschlossen sei. Dadurch wird die abschliessende Beurteilung der Sachlage durch den Vertrauensarzt und damit auch seine neue Rolle als Rechnungsprüfer betont. Als ordnungspolitisch fraglich beurteilen wir das vorgelegte Datenflussdiagramm. In ihm wird eine sonderbare Auffassung der gesamten Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung durch den Krankenversicherer vertreten. So wird die Rechnungstriage in sachfremder Weise beim Vertrauensarzt angesiedelt, welcher anschliessend jede ausgelenkte Rechnung beurteilen muss. Der Vertrauensarzt wird in der Folge zur rechnungsprüfenden Instanz und verliert seine medizinische Beraterfunktion und damit auch die Unabhängigkeit zum Versicherer. Zudem ist es ihm nicht möglich, einen automatisierten Abgleich mit bestehenden Daten durchzuführen. Ferner ist davon auszugehen, dass ein Vertrauensarzt nur in den seltensten Fällen eine weitere Prüfung ohne Einverlangen des Patientendossiers durchführen würde, was einen enormen Aufwand (auch für die Spitäler) mit sich bringt. Ob die Verhältnismässigkeit hierbei noch gegeben wäre, lässt sich bezweifeln. 6

7 DRG-Systeme wurden bereits in diversen Ländern eingeführt, unser Muttersystem G-DRG stammt aus Deutschland. In all diesen Ländern erhält der Kostenträger sämtliche für die Rechnungstriage notwendigen Daten mit jeder einzelnen Rechnung. Auch dort wurden intensive Diskussionen darüber geführt, welche Daten zur Verfügung zu stellen sind. Letztlich setzte sich die Erkenntnis durch, dass dies nur mit den kodierten medizinischen Daten möglich ist. 2 Es ist offensichtlich, dass die vorgeschlagene Verordnung zu erheblichen Mehrkosten bei Spitälern und Krankenversichern führen wird. Diese werden einerseits durch die unverhältnismässigen administrativen Prozesse verursacht, andererseits werden aber auch Mehrkosten durch nicht entdeckte Abrechnungsfehler in Kauf genommen. Dadurch wird die Bedeutung anderer Verordnungsbestimmungen relativiert. Insbesondere werden tarifmodellbedingte Mehrkosten entgegen Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV geradezu provoziert, statt verhindert. Unter dem Strich lehnen wir die vorgeschlagenen Bestimmungen nicht nur ab, weil sie geltenden Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen widersprechen und die Aufwendungen der Spitäler und Krankenversicherer massiv in die Höhe treiben würden, sondern wir warnen ausdrücklich vor den Folgen einer solchen Lösung, welche dazu geeignet ist, das Fallpauschalensystem in dessen alltäglicher Abwicklung lahmzulegen. Hingegen möchten wir ausdrücklich auf den vom Parlament im Rahmen der Spitalfinanzierung verabschiedeten Art. 84b KVG hinweisen. Er sieht vor, dass die Versicherer die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen zur Sicherstellung des Datenschutzes zu treffen haben; sie haben insbesondere die gemäss Verordnung vom 14. Juni 1993 zum DSG notwendigen Bearbeitungsreglemente zu erstellen. Diese sind dem Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten zur Beurteilung vorzulegen und öffentlich zugänglich zu machen. Mit dieser Norm hat der Gesetzgeber die Krankenversicherer bewusst stärker in die Pflicht genommen. Die Prüfung und Veröffentlichung der Bearbeitungsreglemente sagt aber noch nichts darüber aus, ob sie auch wirklich umgesetzt werden. Wir schlagen daher in Art. 59 Abs. 2bis folgende Ergänzung vor: Die Umsetzung der Datenbearbeitungsreglemente gemäss Art. 84b des Gesetzes wird von der zuständigen Aufsichtsbehörde auditiert. 2. Stellungnahme zu den Bestimmungen gemäss Absatz 2ter der Schlussbestimmungen der Änderung vom Die Vorgabe betreffend Rückführung der Mehrerträge bei einer Erhöhung des CMI von mehr als 2 Prozent erachten wir als zweckmässig. Sie entspricht auch den Abmachungen der gescheiterten Vereinbarung zwischen H+ und santésuisse und ist unter einem DRG-System systemkonform. Richtigerweise wird darauf verzichtet, bei einer Reduktion des CMI nachträgliche Vergütungen von den Krankenversicherern an die Spitäler vorzusehen. Hingegen weisen wir darauf hin, dass eine Beschränkung der Fallzahl (respektive die Rückvergütung bei Überschreitung der Fallzahl) den Zielsetzungen der neuen Spitalfinanzierung entgegen läuft. So wird beispielsweise die Bildung von Fachzentren behindert oder die Leistungsplanungen der Kantone konterkariert. Ferner lädt eine Beschränkung der Fallzahl zu Umgehungsmassnahmen ein: sollte bspw. das "Kontingent" eines Spitals bereits Ende November ausge- 2 In Deutschland wird per Gesetz definiert, dass sämtliche relevanten Daten inklusive Diagnosen und Prozeduren bei der Rechnungsstellung an die Krankenkasse zu übermitteln sind. Erst nach erfolgter Triage und sofern zur abschliessenden Beurteilung ärztliches Fachwissen notwendig ist, wird eine Stellungnahme des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) eingeholt. Umstritten ist in Deutschland somit nicht die Datenübermittlung an sich, sondern der Prozess und die Form der Dossierprüfung durch den MDK. Die Relevanz des MCD (minimal clinical dateset) in diesem Zusammenhang wird auch deutlich durch einen entsprechenden Vertrag im Bereich der privaten Krankenversicherung, den die Deutsche Krankenhausgesellschaft kurz nach der Systemeinführung mit dem Verband der Privaten Krankenversicherer zur Übermittelung des MCD geschlossen hat. 7

8 schöpft sein, würden Patienten alleine deswegen in anderen Spitälern behandelt, was tendenziell strukturerhaltende und qualitätsverschlechternde Auswirkungen haben dürfte. Vernachlässigt wird aber schlicht der Umstand, dass kein Spital in den Verhandlungen eine Fallzahlobergrenze im Sinne der Verordnung - nämlich zwecks OKP-Kostenbeschränkung - akzeptieren würde, sondern dass stets mehr oder weniger gut begründete Fallzahlsteigerungen geltend gemacht werden dürften. Zudem ändert die Fallzahldiskussion weder den CMI des Spitals (bei gleichbleibendem Leistungsspektrum) noch den Basispreis. Gesamthaft resultiert daraus bereits in den Verhandlungen eine mehr oder weniger umfangreiche Ausdehnung der zu finanzierenden Leistungsmenge. Wir befürchten, dass die Massnahme daher durchaus auch kontraproduktiv wirken könnte. Nichtsdestotrotz anerkennen wir die Notwendigkeit, systembedingte Kostensteigerungen zu vermeiden. An Stelle von schlecht greifenden Mengenbeschränkungen drängen wir aber weiterhin vehement darauf, dieses wichtige Ziel des KVG durch Transparenz sowohl in der Preisbildung als auch in der Abrechnung anzustreben. Dies kann alleine durch die systematische Datenweitergabe aller abrechnungsrelevanten Informationen geschehen. Für die Zwecke der Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung müssen diese Angaben patientenbezogen zur Verfügung stehen, für die Bildung des Basispreises wird der Patientenbezug weder benötigt noch gefordert. 3. Lösungsvorschlag santésuisse 3.1. Generelle Bemerkungen zur Argumentation der Spitäler Trotz der klaren gesetzlichen Grundlagen, den bestehenden Verordnungen und den ausführlichen Erläuterungen des Bundesverwaltungsgerichts im Urteil C-6570/2007 streiten die Spitäler im gemeinsamen Auftritt die Rechtmässigkeit der von den Krankenversicherern geforderten Datenübermittlung ab. Aus den einzelnen Tarifverhandlungen wissen wir jedoch, dass sich viele Spitäler weit weniger skeptisch äussern. Nur so lässt es sich auch erklären, dass H+ am 5. Juli 2011, unter Mitwirkung von Spitalvertretern, eine Vereinbarung mit santésuisse bezüglich Datenübermittlung abschliessen konnte. Dass diese Vereinbarung anschliessend am Referendum unter den Aktivmitgliedern von H+ gescheitert ist, liegt nicht zuletzt an den teilweise völlig übertriebenen Forderungen der Spitäler betreffend Vergütung der Anlagenutzungskosten durch die OKP. Dass die Argumentation von H+ aber auch in sich nicht stimmt, zeigt sich anhand folgender Punkte: H+ bestreitet nicht die Notwendigkeit der Datenübermittlung an sich und schlägt vor, dass im Rechnungsdatensatz zu Handen des Krankenversicherers neben der SwissDRG Fallgruppe inkl. Schweregrad auch die Hauptdiagnose systematisch angegeben wird. Bereits dadurch werden Angaben zur Erkrankung des Patienten gemacht, ohne dass das Thema Datenschutz auch nur erwähnt wird. Es ist H+ somit durchaus bewusst, dass unter SwissDRG patientenbezogene Daten systemimmanent an den Krankenversicherer gelangen müssen. Gleichzeitig unterstellt H+ den Krankenversicherern, für die Rechnungsstellung irrelevante medizinische Daten einfordern zu wollen. Das ist reine Polemik. H+ scheint vergessen zu haben, dass in der Vereinbarung vom 5. Juli 2011 genau jene Daten 3 ge- 3 santésuisse und die Krankenversicherer haben sich immer offen gezeigt, über sämtliche Variablen zu diskutieren. Sollten vereinzelt Angaben aus dem vereinbarten Datenset gestrichen werden müssen wie bspw. die vom EDOEB berechtigterweise monierte Angabe Strafvollzugsanstalt in der Variable Aufenthaltsort vor dem Eintritt so müssen diese Präzisierungen partnerschaftlich vorangetrieben werden. Es geht nicht an, mit punktuellen Vorbehalten ohne lösungsorientierte Diskussion die gesamte Datenübermittlung infrage zu stellen. 8

9 meinsam definiert worden sind, welche für die Gruppierung und Abrechnung der SwissDRG-Fälle relevant sind nicht mehr und nicht weniger. Nicht abrechnungsrelevante Daten werden auch nicht eingefordert! H+ behauptet, einen ausreichenden Datensatz zur Plausibilisierung der Rechnungen durch den Krankenversicherer zu definieren. Der Hinweis sei erlaubt, dass die Krankenversicherer die Rechnungen nicht einfach zu plausibilisieren haben, sondern die gesetzlich vorgeschriebenen Prüfungen durchführen müssen. Darunter fallen nicht zuletzt die Prüfung der OKP-Leistungspflicht und des Leistungsauftrags. Wie im Anhang unter Ziffer 2 beschrieben, sind diese Prüfungen nicht durchführbar ohne die kodierten medizinischen Angaben. Wir machen auch darauf aufmerksam, dass die steten Querverweise von H+ auf die Rechnungsprüfung bei der SUVA für den Bereich der Krankenversicherung keine Hilfestellung leisten. Die Unfallversicherer verfügen aufgrund der anderen gesetzlichen Grundlage über das Patientendossier und haben dadurch im Rahmen der Rechnungsstellung selbstredend einen reduzierten Datenbedarf Vorschlag zur Anpassung der KVV Basierend auf unseren Erläuterungen erlauben wir uns, Ihnen folgende Formulierung von Art. 59 KVV vorzuschlagen. Aktueller Wortlaut inklusive vorgeschlagene Änderung vom September 2011 Art. 59 Abs. 1 1 Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen alle Angaben zu machen, die für die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Artikel 42 Absatz 3 des Gesetzes notwendig sind. Insbesondere sind folgende Angaben zu machen: Vorschlag santésuisse Keine Änderung Art. 59 Abs. 2 Satz 1 2 Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren in den Tarifverträgen die Modalitäten der systematischen Übermittlung von Diagnosen und Prozeduren, unter Berücksichtigung von Absatz 1. 2 Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren in den Tarifverträgen die Modalitäten der systematischen Übermittlung von Diagnosen und Prozeduren an den Versicherer, unter Berücksichtigung von Absatz 1. Art. 59 Abs. 2bis Im Falle eines Vergütungsmodells vom Typus DRG ( ) übermittelt der Leistungserbringer dem Versicherer die medizinischen und administrativen Daten nach Absatz 1 zusammen. Dabei verschlüsselt und pseudonymisiert der Leistungserbringer die medizinischen Daten. Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren dazu die gesamtschweizerisch einheitliche Struktur des administrativen und des medizinischen Datensatzes unter Berücksichtigung von Absatz 2. Der Versicherer kann die medizinischen Daten, zusammen mit der vom Versicherer vergebenen Rechnungsnummer, dem Vertrauensarzt oder der Vertrau- Keine Änderung Die Übermittlung erfolgt systematisch, elektronisch und in gesicherter Form. [Verschieben Absatz 2ter] streichen 9

10 ensärztin zur weiteren Abklärung übermitteln. Die Verschlüsselung kann ausschliesslich durch den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach Artikel 57 des Gesetzes aufgehoben werden. Der Leistungserbringer ermöglicht dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin der Versicherer [korrekt: des Versicherers] die gleichzeitige Entschlüsselung sämtlicher Daten nach Absatz 1. Die Weiterleitung der medizinischen Daten vom Vertrauensarzt an den Versicherer richtet sich im Übrigen nach Artikel 57 des Gesetzes. streichen streichen Der Krankenversicherer gewährleistet durch technische und organisatorische Massnahmen, dass ausschliesslich für die Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung berechtigte Personen Einsicht in die medizinischen Daten erhalten. Die Umsetzung der Datenbearbeitungsreglemente gemäss Art. 84b des Gesetzes wird von der zuständigen Aufsichtsbehörde auditiert. Art. 59 Abs. 2ter (neu) Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren die gesamtschweizerisch einheitliche Struktur des administrativen und des medizinischen Datensatzes unter Berücksichtigung von Absatz 2 gemäss Absatz 2bis und legen diese dem Bundesrat bis zum 15. November 2011 zur Genehmigung vor. Andernfalls legt der Bundesrat die detaillierten Inhalte fest. Die medizinischen Daten umfassen namentlich alle kodierten Diagnosen und Prozeduren im vollständigen Detaillierungsgrad gemäss den anzuwendenden Klassifikationen, sowie alle weiteren kodierten Angaben, welche für die Gruppierung des Falles relevant sein können. Die administrativen Daten umfassen namentlich auch alle jene Angaben, welche zur systemkonformen Rechnungsstellung gemäss den Anwendungsmodalitäten benötigt werden. Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober 2008 Absatz 2ter Können sich die Tarifpartner im Falle eines Vergütungsmodells vom Typus DRG ( ) nicht bis am 30. November 2011 einigen, muss der Leistungserbringer in den ersten beiden Jahren nach der Einführung des Vergütungsmodells bei einer ungerechtfertigten Erhöhung um mehr als 2 Prozent, sowohl des effektiven CMI (Case-Mix-Index) im Abrechnungsjahr gegenüber dem vereinbarten CMI, als auch der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des CMI berücksichtigten Fallzahl, die Mehrerträge innerhalb des Folgejahres rückvergüten. Die Umsetzungsmodalitäten werden zwischen den Leistungserbringern und Versicherern geregelt. Absatz 2quater [ ], sowohl des effektiven CMI (Case-Mix-Index) im Abrechnungsjahr gegenüber dem vereinbarten CMI, als auch der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des CMO berücksichtigten Fallzahl, die Mehrerträge innerhalb des Folgejahres rückvergüten. Die Umsetzungsmodalitäten werden zwischen den Leistungserbringern und Versicherern geregelt 10

11 Anhang 1) Zertifikatsverwaltung für den Vertrauensarzt nicht praktikabel Unter der im Verordnungsentwurf enthaltenen Verschlüsselung wird eine Verschlüsselung mit Zertifikaten verstanden. Dies bedeutet, dass jeder Vertrauensarzt und jede Vertrauensärztin ein persönliches Zertifikat benötigt. Jedes Spital braucht von allen Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen alle Zertifikate und muss diese in seinem System hinterlegen. Dazu muss auf Spitalseite ein Zertifikatsverwaltungssystem eingeführt werden, welches dann die Verschlüsselungssoftware speist (es muss eine Schnittstelle gebaut werden). Das Zertifikatssystem kann nicht von der Stange gekauft werden, da noch von jedem Vertrauensarzt eine Zuteilung zu den Versicherern (ein Vertrauensarzt kann für mehrere Versicherungen tätig sein) vorgenommen werden muss. Bei der Verschlüsselung des MCD (Minimal Clinical Dataset) muss somit zwingend die Rechnung vorliegen, da man sonst nicht weiss, welches Zertifikat für die Verschlüsselung verwendet werden soll, denn die Versicherung, an welche das MCD zu senden ist, muss bekannt sein. Falls bei einer Versicherung mehr als ein Vertrauensarzt tätig ist, müsste das Spital wissen, an welchen Vertrauensarzt des Versicherers das MCD zu senden ist. Dies kann aber das Spital gar nicht wissen, da dies abhängig von der Arbeitslast des Vertrauensarztes ist oder von der Frage, welcher Vertrauensarzt gerade Zeit für die Verarbeitung hat. Somit müssen auf Versicherungsseite (bei Versicherungen mit mehreren Vertrauensärzten) jeweils mehrere Vertrauensärzte prüfen, ob sie den Datensatz entschlüsseln können. Dies führt sogar soweit, dass bei Abwesenheit eines Vertrauensarztes die Datensätze gar nicht entschlüsselt werden können. Diese müssten dann an das Spital zurückgesandt werden, mit dem Hinweis, dass eine Entschlüsselung nicht möglich ist und somit auch keine Zahlung möglich ist. Das gleiche ist auch der Fall, wenn ein Vertrauensarzt gekündigt hat oder die Versicherung wechselt. Es ist offensichtlich, dass dieses System in der Praxis nicht funktionieren würde und mit erheblichem Mehraufwand verbunden ist. 4 Wir schätzen, dass die Spitäler alleine für die Umsetzung der Zertifikats-Verwaltung Investitionen von ca. CHF 14 Mio. tätigen müssen und jährlich wiederkehrende Kosten von rund CHF 28.5 Mio. haben (vgl. Abschnitt 4). 2) Wichtige Prüfungen werden verunmöglicht Nachfolgend verweisen wir auf einzelne Prüfschritte, die mit der vorgeschlagenen Verordnungslösung nicht umsetzbar sind. Die Aufzählung ist nicht abschliessend. Wiedereintritte und Verlegungen sind, wie aus Deutschland bekannt, grosse Fehlerquellen. In der Schweiz wäre eine automatische Prüfung auf Fallzusammenführung bei Wiedereintritt nicht möglich. Gemäss dem mitgelieferten Diagramm darf der Vertrauensarzt nur manuelle Nachforschungen anstellen, es ist nämlich nicht vorgesehen, dass das System dies automatisch vornimmt. Dem System muss es aber möglich sein, die historischen Daten (auch das MCD) mit der aktuellen Rechnung und MCD zu vergleichen (klassische Triage). Sonst ist es nicht möglich die Verwaltungskosten zu reduzieren, da dieser Schritt nicht rationalisierbar wäre. 5 Das Spital muss je nach Versicherungszweig (z.b. KVG und UVG) gesondert Rechnung stellen. Dabei sind oft weitere Abklärungen notwendig, um bspw. den unfallbedingten Spitalaufenthalt anzuerkennen. Für KVG-Fälle müsste nun das MCD verschlüsselt werden, bei UVG-Fällen hin- 4 Zum Teil werden bei Spezialfragen auch noch externe Spezialisten konsultiert. (Zur Zulässigkeit der Weitergabe des medizinischen Dossiers vgl. BG-Urteil 131 II 413 vom 9. Mai 2005.) 5 Bei einem Wiedereintritt wird die erste Rechnung mit dem MCD mit Zertifikat 1 verschlüsselt und die zweite mit Zertifikat 2. Da beide MCD beim Vertrauensarzt pseudonymisiert und verschlüsselt ankommen, kann dieser weder wissen noch prüfen, ob es sich um einen Wiedereintritt respektive eine Fallzusammenführung handelt. Diese Prüfung ist nur möglich, wenn auch die Rechnungen vorliegen. Somit muss dem Vertrauensarzt bei 100% der Wiedereintrittskandidaten bekannt sein, dass die beiden MCD zusammen mit beiden Rechnungen zu prüfen sind. Der Vertrauensarzt wendet nun seinen Schlüssel auf das erste MCD 1 an und kann dies tatsächlich entschlüsseln. Für das zweite MCD probiert er dies auch, ist aber erfolglos. Er muss seinen Kollegen beiziehen, dass dieser mit seinem Zertifikat die Verschlüsselung auflöst. Dies bedeutet, das System der Versicherer (resp. des Vertrauensarztes) muss die Möglichkeit bieten, auf einem Bildschirm zwei verschiedene MCD auszuwählen und je verschiedene Schlüssel eingeben zu können. Auch dies gibt es nicht als Standardsoftware und muss individuell umgesetzt werden. Das gleiche Problem stellt sich bei Verlegungen. 11

12 gegen nicht. Diese Ungleichbehandlung ist nicht nur nicht nachvollziehbar, sondern geradezu absurd, ist doch die Unfallversicherung häufig durch einen Krankenversicherer abgedeckt. Bei Rückfragen zu Rechnungen, bei denen das Zertifikat abgelaufen ist, gibt es keine Möglichkeit mehr, das MCD anzusehen. Dieses muss erneut beim Spital bestellt werden. Da es sich dabei um ältere Rechnungen handelt, muss das Spital diese vermutlich manuell suchen und dann erneut übermitteln. Dabei muss der Versicherer sicherstellen, dass die erneut übermittelte Rechnung gleich zu Beginn ausgelenkt wird, um eine erneute Vergütung zu verhindern. Mit der neuen Spitalfinanzierung ist von den Kantonen auch die Spitalplanung neu zu gestalten. Die Vorgaben dazu ergeben sich nicht nur aus dem KVG, sondern massgeblich auch aus der Verordnungsänderung im Jahr Im Zuge dessen hat die Gesundheitsdirektorenkonferenz am 27. Januar 2011 den Kantonen empfohlen, dem Leistungsgruppenkonzept der GD Zürich und der GEF Bern zu folgen. Dies haben viele Kantone dann auch getan. Die Spitallisten werden gemäss Konzept nicht mehr institutionenorientiert ausgestaltet sein, sondern orientiert sich an Diagnosen, Behandlungen und DGRs. Ein wichtiger gesetzlicher Auftrag der Krankenversicherer ist die Prüfung der Leistungspflicht, also der Abklärung der Frage, ob ein Spital eine bestimmte Leistung überhaupt zu Lasten der OKP erbringen darf und damit Kanton und Krankenversicherer überhaupt zahlen dürfen. Diese Prüfpflicht wird zukünftig weitaus komplexer sein als heute. Wir möchten die Problematik an Hand eines Beispiels erläutern: Im Entwurf zum Strukturbericht des Kantons Zürich findet sich auf Seite 102 folgender Satz: "Die Klinik Hirslanden erhält für die Leistungsgruppe HAE1.1 Hoch-aggressive Lymphome und akute Leukämien mit kurativer Chemotherapie keinen Leistungsauftrag." Die Krankenversicherer müssen also wissen, welche Leistungsaufträge die Klinik hat. Diese Leistungsaufträge sind nun neu aber sehr differenziert. Die einzelnen Leistungen orientieren sich an DRG-Nrn., CHOP- und ICD10-Codes. Diese Leistungen werden dann zu Leistungsgruppen zusammengefasst und diese Leistungsgruppen ergeben den Leistungsauftrag. Für obiges Beispiel findet sich in der entsprechenden Excel-Datei auf der Homepage der Gesundheitsdirektion u.a. alle Codes zu HAE1.1, genau: auf dem Blatt "ICD10GM2010" finden sich ab Zeile 1362 die entsprechenden ICD-Codes. Man erkennt hier dreierlei: 1) Leistungsaufträge ergeben sich aus verschiedenen Obergruppen (hier z.b. C83 " Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom", C90 " Plasmazellenleukämie" etc.). Entsprechend reicht dem Versicherer die Angabe allein einer Obergruppe nicht aus, um die Leistungspflicht abzuklären. 2) Innerhalb einer Obergruppe kann für die eine Diagnose ein Leistungsauftrag bestehen, für eine andere hingegen nicht. Es reicht also die Angabe allein der Obergruppe nicht aus. Beispiel ist die Gruppe C83 " Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom". Sie ist Bestandteil der Leistungsgruppe "HAE2", die dort enthaltenen Diagnosen C83.5, C83.7 sind jedoch der Leistungsgruppe "HAE1.1" zugeordnet. 3) Es sind auch Code-Kombinationen möglich: dies erkennt man an dem Eintrag "AND-CHOP" aus der Spalte "IndOP". Hier wird angegeben, dass eine Kombination mit einem ICD-Code (AND_ICD) oder DRG (AND_DRG) notwendig ist. Es fliessen also nicht nur die Diagnosecodes in die Leistungsaufträge ein, sondern auch die zwei anderen Nomenklaturen CHOP und SwissDRG. Aus diesen Überlegungen ergibt sich zwingend, dass die Krankenversicherer diese sehr differenzierten Leistungsaufträge in ihren Systemen für alle Spitäler hinterlegen müssen, um überhaupt die Leistungspflicht prüfen zu können. Es ist offensichtlich, dass die Versicherer die Leistungsaufträge der Kantone ohne die medizinischen Angaben nicht prüfen können. 12

13 Durch die verschlüsselte Übermittlung der codierten medizinischen Daten ist es der Administration noch nicht einmal möglich zu überprüfen, ob der Grouper korrekt angewendet wurde. Obwohl im Spital und bei der Versicherung der gleiche Grouper verwendet wird, sind gleiche Gruppierresultate nicht garantiert. Entscheidend ist hierbei die korrekte Anbindung der Groupersoftware an die übrige Software bei Spital und Versicherer. Vorsichtig geschätzt ist zu Beginn mit einer durchschnittlichen Fehlerquote von 5% zu rechnen, wobei einzelne Spitäler wohl keine Fehler machen dürften (bei korrekter Systemanbindung), andere hingegen eine massive Fehlerquote generieren werden. Wenn der Versichereradministration das MCD nicht zur Verfügung steht, sie diese Prüfung also nicht durchführen kann, wird dies erst nach der Einforderung der medizinischen Unterlagen auffallen. Dadurch fällt nicht nur ein erheblicher administrativer Mehraufwand an, sondern es würden schlicht falsch ausgestellte Rechnungen vergütet, ohne den Fehler rasch beheben zu können. 3) Mehrkosten für Prämien- und Steuerzahler Mit der vorgesehenen Verschlüsselung wird es keine Möglichkeit geben zu prüfen, ob ein Spital wiederholt den gleichen Fehler macht, da es nicht erlaubt ist, das Resultat der Prüfung abzuspeichern und bei einer neuen Rechnung einen entsprechenden Algorithmus zu hinterlegen. Ausgerechnet dort, wo erhebliches Fehlerpotential liegt, gibt es für den Krankenversicherer keine Möglichkeit, seinem gesetzlichen Auftrag nachzukommen. Dies ist auch nicht im Interesse der Kantone, die sich gemäss Tarifstrukturvertrag darauf verlassen, dass die Versicherer die Einzelrechnungsprüfung seriös durchführen und falsche Rechnungen beanstanden und ausserdem davon ausgehen, dass die Leistungsaufträge der Kantone durch die Versicherer überprüft werden. Einzelne Kantone haben deshalb bereits ihre kantonalen Gesetze angepasst, um auf kantonaler Ebene die Übermittlung der medizinischen Daten und die Rechnungskontrolle mit diesen Daten explizit zuzulassen 6. Für die Überprüfung, ob nun im konkreten Fall der Leistungsauftrag eingehalten wurde, muss nicht nur aus medizinischer Sicht geprüft werden, ob die erbrachten Leistungen nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in angemessener Weise erbracht wurden, sondern auch, ob das betreffende Spital überhaupt einen Auftrag vom Kanton hat und dieser im betreffenden Leistungsspektrum mitfinanziert. Diese Prüfung ist definitiv nicht Aufgabe des Vertrauensarztes. Der Verordnungsentwurf verstösst in diesem Sinne nicht nur gegen die nationale Gesetzgebung, sondern unterläuft auch kantonale Gesetzgebung. Die Prüfung der Leistungsaufträge kann so nicht mehr garantiert werden und die Einzelrechnungsprüfung beschränkt sich auf ein absolutes Minimum. Es ist offensichtlich, dass die Umsetzung der vorgesehenen Verordnungsbestimmungen zu massiven Mehrkosten führen würde. 6 Siehe z.b. Spitalgesetz Kanton Luzern 6h Zweck (neu): Der Regierungsrat und das Gesundheits- und Sozialdepartement sind berechtigt, diejenigen Personen- und betrieblichen Daten der Listenspitäler, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten, zu bearbeiten oder durch beauftragte Dritte bearbeiten zu lassen, welche sie benötigen, um folgende Aufgaben zu erfüllen: a) Spitalplanung und Erstellung der Spitalliste, b) Erteilung, Abschluss und Kontrolle von Leistungsaufträgen und -vereinbarungen, c) Controlling der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit. Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung, d) Rechnungskontrolle, e) Durchführung der Kodierrevision, f) Erstellung des Voranschlagsentwurfs. 13

14 4) Kostenschätzung für die personenbezogene Zertifikatsverwaltung Die Initialkosten für ein Zertifikatsverwaltungstool mit automatischer Anwendung des korrekten Zertifikats belaufen sich alleine für die Systemintegration in auf ca. CHF , das Zertifikatsverwaltungstool selbst auf ca. CHF Dies sind CHF pro Spital, was bei 200 Spitälern CHF 14 Mio. Initialkosten ergibt. Die zusätzlichen Kosten bei den Versicherern für die Anwendung des Zertifikats bei den Rechnungen sind dabei nicht berücksichtigt. Jeder Versicherer muss allen Spitälern alle Zertifikate aller bei ihm tätigen Vertrauensärzte zustellen. Die Zertifikate müssen jedes Jahr erneuert werden, damit die Verschlüsselung weiterhin sicher ist. Bei geschätzten 200 Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen in der Schweiz und einer unterstellten Fluktuationsrate von 5% (rund die Hälfte der VA arbeiten bei mindestens 3 Versicherern gleichzeitig) ergibt dies für jedes Spital in jedem Jahr rund 400 neue Zertifikate, die es zu installieren gilt. Diese Zertifikate werden nicht einmal jährlich ausgeliefert, sondern treffen kontinuierlich ein. Dies bedeutet für jedes Spital, dass es pro Tag durchschnittlich zwei Zertifikate neu installieren muss.. Jedem Spital entstehen so Zusatzkosten von rund CHF 200'000, für alle Spitäler zusammen sind dies CHF 20 Mio. jährlich wiederkehrende Zusatzkosten. Auch hier ist der Zusatzaufwand bei den Krankenversicherern nicht berücksichtigt. Bei einer geschätzten Fehlerquote von 5% 7 bedeutet dies, dass sämtliche davon betroffene MCD vom Vertrauensarzt nicht entschlüsselt werden können. Was der genaue Grund dafür ist, muss dann in jedem Einzelfall eruiert werden. Die Versicherung wird aber den gesamten Datensatz dem Spital zurücksenden. Bei ca.1 Mio. DRG-Rechnungen muss somit pro Jahr bei Rechnungen einzeln untersucht werden, warum sie nicht entschlüsselt werden können. Da das Problem bei den verschlüsselten Daten liegt, kann das Problem nicht einfach erkannt werden (man sieht, bildlich gesprochen, nur einen Zahlensalat). Bei jedem Einzelfall muss das Zertifikat, die Gültigkeit, die gemeldeten Mutationen und falsche Hinterlegungen überprüft werden und dann erneut dem Versicherer übermittelt werden. Ein entsprechender Test ist unmöglich, da die Daten ja verschlüsselt sind. Es werden also rund Rechnungen pro Jahr zwischen Krankenversicherer und Spital mindestens einmal hin- und hergeschickt. Da beispielsweise die Hälfte der Fehler auch beim Versicherer liegen kann, werden anschliessend erneut rund Rechnungen ans Spital retourniert. Im optimistischen Fall braucht man im Spital eine Stunde pro Rechnung, um den Fehler zu eruieren. Bei der Hälfte der Rechnungen muss beim Versicherer angerufen werden. Auch diese brauchen im besten Fall mindestens eine Stunde für die Prüfung und Abklärung. Dies macht insgesamt Stunden auf Spitalseite (alle falschen Rechnungen werden direkt zurückgesandt, alle müssen abgeklärt werden. Bei der Hälfte wird kein Fehler gefunden und erneut übermittelt, der Versicherer schickt erneut zurück. Die Spitäler rufen die Versicherer also Mal an) und Stunden auf Versichererseite. Wenn man auch hier mit den Kosten von CHF rechnet, dann kostet dies noch einmal zusätzliche CHF 8.5 Mio. (75 000Stunden / 8 Stunden/ Tag / 220 Tage/Jahr * CHF = CHF 8.52 Mio.) einmalige Investitionskosten für die Spitäler rund 14 Mio. CHF jährlich wiederkehrende Betriebskosten für die Spitäler von insgesamt rund CHF 28.5 Mio. 7 Dies ist eine konservative Schätzung, liegt doch beispielsweise die Fehlerquote bei den ambulanten Praxisärzten im System des elektronischen Tiers payant bei 10%. 14