Unfallchirurgischer Alltag

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1 Die chirurgische Versorgung hüftnaher Frakturen: Therapieoptionen und Behandlungsziele Prim. Priv.-Doz. Dr. Thomas HAUSNER 1,2,3 (1) UKH Lorenz Böhler, Unfallchirurgie, Wien (2) Ludwig Boltzmann Institut für klinische und experimentelle Traumatologie, Neuroregeneration, Wien (3) Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg TZW Lorenz Böhler LBI Trauma Hüftnahe Frakturen Unfallchirurgischer Alltag 1

2 Unfallkrankenhaus Wien, 1932 Hüftnahe Frakturen 70% aller Femurfrakturen im hüftnahen Drittel 77% der Verletzten über 77 Jahre Höhere Lebenserwartung Steigende Inzidenz Gerontotraumatologische Herausforderung 2

3 Hüftnahe Frakturen Aetiologie Junger Patient Alter Patient Selten High Energy Trauma Subtrochantär > Pertrochantär Häufig in Kombination mit Polytrauma Prognose abhängig von Zusatzverletzung Häufig Sturz im Niveau Low Energy Pertrochantär > Subtrochantär Häufig multimorbide Patienten Prognose abhängig von Zusatzerkrankung/Lebensumständen Therapieziel Gerontotraumatologische Herausforderung Rasche und definitive Versorgung möglichst innerhalb 24 Stunden nach Unfall Belastungsstabile Osteosynthese, atraumatische Operationstechnik Rasche postoperative Mobilisierung, wenn möglich mit Vollbelastung UKH Lorenz Böhler & LBI Trauma 3

4 Therapieziel Gerontotraumatologische Herausforderung Mobilisierung! Mobilisierung! Mobilisierung! Kurzer stationärer Aufenthalt Kurze Rehabilitationsdauer Rasche Wiedereingliederung in das gewohnte soziale Umfeld UKH Lorenz Böhler & LBI Trauma Therapeutisches Rationale Praktisch alle Frakturen des hüftnahen Oberschenkels sind Indikationen für operative Therapie. Therapiewahl abhängig von Region Schenkelhals/Persubtrochantär, Frakturform, Blutversorgung und Patientenalter. Schenkelhals TEP Bipolare Prothesen DHS Verschraubung Per-/subtrochantär Intramedulläre Implantate DHS 4

5 Therapieoptionen SH Frakturen Frakturverlauf: Je varischer und steiler, desto instabiler & desto gefährdeter die Kopfdurchblutung Entscheidender Parameter für Implantatwahl Therapieoptionen SH Frakturen Stabile,valgisch eingestauchte Fraktur ( Garden I ) Therapie der Wahl: Perkutane Verschraubung 5

6 Therapieoptionen SH Frakturen Instabile Frakturen ( Garden III, IV ) Domäne der endoprothetischen Versorgung Hüft Total- oder Teilendoprothese Therapie der Wahl Therapieoptionen SH Frakturen Instabile varische Fraktur ( Garden IV) Domäne der endoprothetischen Versorgung Therapie der Wahl: Hüft Total- oder Teilendoprothese 6

7 Implantatwahl TEP Beste Langzeitergebnisse aber Höhere Komplikationsrate bei traumatologischen Patienten Längerere OP-Dauer Teuer HTEP - Zugänge anterior/antero-lateral 1. Femurkopf 2. Glutaeus Medius 3. Glutaeus Minimus 4. Tensor Fasciae Latae 5. Sartorius 6. Iliopsoas 7. Rectus femoris 8. N. cutaneus femoris lat. 9. Tractus iliotibialis 10. Glutaeus maximus 7

8 anteriorer Zugang unter Zuhilfenahme eines Extensionstisches (Implantec) Pfannenpräparation Beine liegen parallel, leichte Extension Lagerung mit Extensionstisch in Rückenlage und Gegenzugsstab Schaftpräparation Außenrotation, Absenkung, Adduktion Implantatwahl Bipolare Prothesen oder Hemi-Prothesen Geringere Komplikations- und Luxationsrate Kürzere OP-Dauer Kostengünstig aber Nur gute Langzeitergebnisse 8

9 Therapieoptionen SH Frakturen Instabile varische Fraktur ( Garden III ) bei jungem Patienten Kopferhaltende Therapie, nur sinnvoll wenn prothetische Versorgung vermieden werden soll Patientenalter < 50a DHS Therapie der Wahl Algorithmus LBK Indikation und Implantatwahl abhängig von kalendarischem und biologischen Alter <50a Kopferhaltende Therapie - unabhängig von Frakturform 50-60a Weite Indikationsstellung für kopferhaltendes Vorgehen 60-80a >80a TEP (abhängig vom biologischen Alter, Vorerkrankungen) Bipolare Prothese Bei vorbestehender Coxarthrose TEP in jedem Alter 9

10 Frakturformen Pertrochantäre Frakturen Jede per-oder subtrochantäre Fraktur ist OP-Indikation Frakturklassifikationen haben geringe klinische Relevanz Osteosynthese obligat Pertrochantäre FX - Therapieoptionen Osteosyntheseverfahren Intramedullär Extramedullär PFN prox. Femoral Nail DHS Dynam. Hüftschraube Gammanagel Zimmernagel 10

11 Extramedulläre Osteosynthese Dynamische Hüftschraube (DHS) - nur mehr speziellen Indikationen vorbehalten Laterale und basozervikale SH-Frakturen Unverschobene, stabile pertrochantäre Frakturen Nachteil Größere Wundfläche - iatrogener Weichteilschaden Längere OP-Dauer, höherer Blutverlust Unphysiologischer Kraftfluss Korrekturverlust Implantatversagen Intramedulläre Osteosynthese Therapie der Wahl für per- und subtrochantäre Frakturen Vorteil Physiologische Belastungsaufnahme Kurzer Hebelarm Hohe Stabilität Gering invasive Methode Nachteil Gedeckte Reposition nicht immer möglich Pendeleffekt bei kurzem Nagel Klingen/Schraubenwanderung Nagelbruch in Höhe der Eintrittstelle Klinge/Nagel 11

12 Intramedulläre Osteosynthese Schrauben oder Klingensysteme als Schenkelhalsimplantat Vorteile Klinge Bessere Verankerung in Kopfspongiosa Höhere Rotationsstabilität Möglichkeit zur Zementaugmentation Intramedulläre Osteosynthese Gering Invasive Methode Geringer Weichteilschaden Geringer Blutverlust Kurze Operationsdauer Unmittelbare Belastbarkeit 12

13 Komplikationen treten auf, wenn: die Fraktur nicht korrekt reponiert wurde die Lage der eingebrachten Schraube im Schenkelhals nicht korrekt ist die Fraktur später als 48h nach Trauma operativ versorgt wird Typische Komplikationen Früh: allgemeine Komplikationen wie Nachblutung, Thrombose, selten auch Infekt Spät: Cut-out Periprothetische Fraktur 13

14 Cut out Fraktur & Op: Cut-out 29 Tage später Hemiprothese 2 weitere Tage später Fig1: Fraktur ; Fig2,3: erste Op ; Fig4: erstes Bild mit cut-out ; Fig5: erste Re-Op: Klingenwechsel ; Fig6: nach zweiter Re-Op: chronische Infektion, Girdlestone-Situation 14

15 Conclusio Hüftnahe Oberschenkelfrakturen sind vorwiegend Verletzungen des alten Patienten Behandlungsverlauf weniger abhängig von der Verletzungsschwere sondern in erster Linie vom medizinischem und sozialem Allgemeinzustand der Patienten Operation womöglich innerhalb der ersten 24h nach Unfall. Kurze, weichteilschonende und blutsparende OP-Technik und korrekte Reposition und Implantatlage sind essentiell wichtig. Keine der Operationsmethoden ist schwierig. Unzureichende Repositions- und Operationstechniken können aber zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Conclusio Ziel jeder Therapie hüftnaher Frakturen Rasche Versorgung innerhalb 48 Stunden Rasche postoperative Mobilisierung Rasche Wiedereingliederung in gewohntes soziales Umfeld Signifikant verringerte postoperative Morbidität 15

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