Die rotationsstabile intramedulläre Osteosynthese von proximalen extraartikulären Femurfrakturen

Transkript

1 Die rotationsstabile intramedulläre Osteosynthese von proximalen extraartikulären Femurfrakturen Rotationally Stable, Intramedullary Osteosynthesis of Proximal Extra-articular Femur Fractures Zusammenfassung Abstract A. Suckel 1 P. Münst 2 U. Mocke Ziel: Mit dem proximalen Femurnagel (PFN) und dem Gleitnagel (GLN) stehen zwei moderne Verfahren zur intramedullären Osteosynthese von proximalen extraartikulären Femurfrakturen zu Verfügung, welche eine rotationsstabile Fixierung des proximalen Fragmentes ermöglichen. Beide Verfahren sollen bezüglich des klinischen Einsatzes vergleichend evaluiert werden. Methode: In einer prospektiven Studie werden die Behandlungsverläufe von 240 Patienten aus zwei unfallchirurgischen Kliniken mit mittlerem Follow-up von 10,2 Monaten analysiert. Ergebnisse: Neben speziellen osteosynthesebezogenen Komplikationen für PFN/GLN wie Kopfperforationen (4,8%/2,6 %), Materialdislokationen (0,8%/0 %), intraoperativen Femurschaftfrakturen (0,8 %/2,6%), Pseudarthrosen (0%/0,9 %) und Materialbrüchen (0,8 %/0%) stellen Wundheilungsstörungen (9,7%/5,2%) und iatrogen bedingte Komplikationen wie Fehlplatzierung des Osteosynthesematerials und Repositionsfehler (0,8 %/4,3 %) Gründe für Revisionen dar. Schlussfolgerung: Die Gleitnagelosteosynthesen weisen an speziellen osteosynthesebedingten Komplikationen (6,0 %) und Wundheilungsstörungen (5,2%) gegenüber den PFN-Osteosynthesen (7,3 % bzw. 9,7%) ein günstigeres Komplikationsprofil auf. Dies gilt in besonderem Maße für die Kopfperforationsrate von 4,8% beim PFN gegenüber 2,6 % beim GLN. Aim: The proximal femur nail (PFN) and the gliding nail (GLN) are two modern procedures available for intramedullary osteosynthesis of proximal extra-articular femur fractures; they allow a rotationally stable fixation of the proximal fragment. In a comparative analysis of complications, both methods should be evaluated. Methods: A comparative analysis of both procedures is presented in a prospective clinical study design. The treatment of 240 consecutive patients (124 PFN/116 GLN) with an average follow-up term of 10.2 months is analysed. Results: Both PFN and GLN give rise to head perforations (4.8 % and 2.6%), dislocations of material (0.8 % and 0%), intraoperative femoral shaft fractures (0.8 % and 2.6 %), pseudarthrosis (0% and 0.9 %) and fractures of material (0.8 % and 0%) in the way of complications as well as wound-healing impairments (9.7 % and 5.2%) and iatrogenic complications such as false placement of the osteosynthesis material and errors in reposition (0.8 % and 4.3 %). Conclusion: The gliding nail osteosynthesis yields a more favourable complication profile with regard to specific osteosynthesiscaused complications (6.0 %) and wound-healing impairments (5.2 %) in comparison with the PFN osteosynthesis (7.3 % and 9.7 %, respectively). Especially the cut-out rate of the GLN (2.6 %) is lower than that of the PFN (4.8 %). Schlüsselwörter Pertrochantäre Fraktur subtrochantäre Fraktur PFN Gleitnagel cut-out Key words Pertrochanteric fracture subtrochanteric fracture PFN gliding nail cut-out Institutsangaben 1 Orthopädische Universitätsklinik mit Poliklinik, Tübingen 2 Klinik für Unfallchirurgie, Kreiskrankenhaus Leonberg 3 Klinik für Unfallchirurgie, Dr. Otto Gessler-Krankenhaus, Lindenberg Korrespondenzadresse Dr. med. Andreas Suckel, Oberarzt orthopädische Universitätsklinik Hoppe-Seyler-Str Tübingen Tel.: 07071/ Fax: 07011/ Andreas.Suckel@med.uni-tuebingen.de Bibliografie Z Orthop 2006; 144: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI /s ISSN

2 Einleitung Die osteosynthetische Versorgung von per- und subtrochantären Femurfrakturen stellt in traumatologischen Kliniken ein Routineverfahren dar. Frauen sind bedingt durch Osteoporose und längere Lebensdauer häufiger betroffen, der Altersdurchschnitt der Patienten liegt um und über 80 Jahren, oft sind Patienten im 10. Lebensjahrzehnt betroffen [1 5]. Die Multimorbidität der Patienten stellt besondere Anforderungen an das medizinische Personal, die schlechte Knochenqualität erfordert vom Osteosyntheseverfahren hohe Stabilität. Die belastungsstabile Versorgung dieser Frakturen wird heute gefordert und ist mit modernen Verfahren in der Regel machbar [6 8]. Von der mechanischen Belastbarkeit sind intramedulläre Osteosyntheseverfahren extramedullären Verfahren überlegen [9 11]. Weiter kann ein Nagel über einen minimalinvasiven Zugang bei geschlossener Reposition der Fraktur eingebracht werden, was Blutverlust, Operations- und Narkosedauer sowie Wundheilung potenziell positiv beeinflusst. Jedoch werden beim Einsatz des Gammanagels als erstem Vertreter der Nagelsysteme hohe Komplikationsraten wie Femurkopfperforation, intraoperative Schaftsprengung, Verriegelungsprobleme, spätere Frakturen an der Nagelspitze und Pseudarthrosen beschrieben [2, 8, 12 15]. Weiter führen Wundheilungsstörungen wie Hämatom- und Serombildung und Infekte zu erforderlichen Revisionsoperationen [10, 17, 18]. Bei instabilen Frakturen ist die rotationsstabile Fixierung des proximalen Femurkopf-/Halsfragmentes von Vorteil, um ein Rotieren mit unkontrollierten Einstauchungen in die dorso-medial liegende Trümmerzone zu vermeiden [1, 11, 19]. Weiter kann bei rotationsstabiler Fixierung das Schenkelhalskraftträgerelement direkt über dem Adam schen Bogen in der kaudalen Femurkopfspongiosa verankert werden [2, 4, 14]. Damit gewährleistet die rotationsstabile Versorgung höhere Stabilität des Knochen-Implantatverbundes. Mit dem proximalen Femurnagel der AO (PFN) und dem Gleitnagel (GLN) stehen zwei moderne Systeme zur Verfügung. Anhand der prospektiv dokumentierten Behandlungsverläufe von 240 konsekutiven Patienten mit extraartikulären proximalen Femurfrakturen aus zwei unfallchirurgischen Kliniken sollen klinische Einsatzmöglichkeiten und Komplikationen evaluiert werden. vorgenommen, das Therapiekonzept sieht den primären endoprothetischen Ersatz bei extraartikulären proximalen Femurfrakturen nicht vor. Bei unvollständiger Datenlage und Unerreichbarkeit zur Nachuntersuchung mussten sieben Patienten aus der Gleitnagelkohorte von der Auswertung ausgeschlossen werden. Aus der PFN- Kohorte konnten alle Patienten ausgewertet werden. Pathologische Frakturen wurden ausgeschlossen. Bis zum Nachuntersuchungstermin sind 23 Patienten aus dem PFN-Kollektiv (18,5 %) verstorben, aus dem GLN-Kollektiv sind 24 Patienten (20,7 %) verstorben. Geschlechts-, Alters- und Frakturverteilung 240 Patienten konnten in die Untersuchung aufgenommen werden. 124 Patienten (32 Männer/92 Frauen) wurden mit dem PFN sowie 116 Patienten (26 Männer/90 Frauen) wurden mit dem GLN operativ versorgt. Die Altersverteilung ist in Abb. 1 und die Frakturverteilung in Abb. 2 dargestellt. Osteosyntheseverfahren Bei beiden Verfahren handelt es sich um intramedulläre Nagelsysteme zur Versorgung von proximalen Femurfrakturen (Abb. 3). Nach geschlossener Reposition wird über eine ca. 3 cm lange Inzision über die Trochanterspitze ein Nagel in den proximalen Femur eingebracht. Beim PFN (Fa. Synthes, Umkirch) wird der Knochen bis zum Trochanter minor bis 17 mm auf- 533 Patienten und Methode Die Patienten wurden mit Hilfe eines standardisierten Untersuchungsbogens erfasst, individuelle Daten, Frakturform, soziale Versorgungsform und der Mobilitätsgrad wurden ermittelt. Weiter wurde der operative und der stationäre Behandlungsverlauf dokumentiert. Nach Ablauf von frühestens vier Monaten wurden der Erfolg der Operation und etwaige Komplikationen durch Befragung von Patienten, Angehörigen oder des Hausarztes überprüft. Die Nachuntersuchungszeit betrug im Mittel in beiden Kollektiven 10,2 Monate (PFN 4 30 Monate, GLN 4 48 Monate). Die PFN-Osteosynthesen wurden in der Abteilung des Zweitautors, die GLN-Osteosynthesen in der Abteilung des Drittautors versorgt. In beiden Abteilungen wird die Versorgung auch von hochgradig instabilen Frakturen mittels Osteosynthese Abb. 1 Alters- und geschlechtsabhängige Verteilung der Patienten PFN/GLN. Abb. 2 Verteilung der Frakturen/AO-Klassifikation (grau = PFN)/ schwarz = GLN).

3 Antirotationsschraube eingebracht. Abschließend werden die Nägel über die Zielbügel verriegelt (Abb. 4, Abb. 5). Die Nachbehandlung erfolgt unter Vollbelastung der Extremitäten und wurde in 97%PFN bzw. 98 %GLN der Fällen gestattet. Eine Teilbelastung kann von dem überwiegend geriatrischen Krankengut ohnehin in der Mehrzahl der Fälle nicht toleriert werden, die Frühmobilisation stellt jedoch einen Eckpfeiler in der modernen Behandlungsstrategie dar. In beiden Kliniken stellt die Versorgung von proximalen Femurfrakturen auch einen Ausbildungseingriff dar. In der PFN-Kohorte wurden 52 Patienten von Fachärzten für Unfallchirurgie, 39 von Fachärzten für Chirurgie und 33 von Assistenten in Weiterbildung operiert. In der GLN-Kohorte wurden 46 Patienten von Fachärzten für Unfallchirurgie, 33 von Fachärzten für Chirurgie und 46 von Assistenten in Weiterbildung operiert. Beim PFN- Kollektiv kamen 11 Operateure, beim GLN-Kollektiv 13 Operateure zum Einsatz. Bei allen von Assistenten durchgeführten Osteosynthesen ist ein erfahrener Chirurg bzw. Unfallchirurg als Assistent beteiligt, wobei von Assistenten ausschließlich einfache Frakturen operiert wurden. 534 Abb. 3 PFN (links), GLN (rechts). gebohrt, beim GLN (Fa. Plus Orthopedics, Marl) wird der proximale Femurschaft bis 15 mm und im Trochanter major bis 19 mm aufgebohrt. Der PFN steht in Stärken von 10 mm, 11 mm und 12 mm, der GLN in einer 12 mm-version zu Verfügung. Optional können bei beiden Systemen Winkel von eingesetzt werden. Über einen Zielbügel wird über eine gesonderte Inzision der Führungsdraht in den Femurkopf vorgebohrt. Der Draht wird in beiden Ebenen auf korrekte Lage überprüft, danach wird die Tragschraube bzw. die Klinge eingebracht. Der Kraftträger wird im ap. Strahlengang möglichst kalkarnah in der kaudalen festen Spongiosa subkortikal im Kopf verankert. In seitlicher Projektion wird die zentrale, tendenziell dorsale Lage angestrebt, keinesfalls darf das Trägerelement ventral oder kranial platziert werden. Beim PFN wird über einen weiteren Draht die Um die beiden Kollektive besser vergleichbar zu machen, wurden alle Osteosynthesen qualitativ bewertet. Osteosynthesen mit korrekter Reposition und guter Platzierung des Materials wurden als gut bewertet. Wurde von dem oben geschilderten Vorgehen bezüglich Reposition oder Verankerung des Nagels in mäßigem Ausmaß abgewichen, wurde die Bewertung befriedigend gegeben. Bei mehr als mäßigem Abweichen von der Vorgabe wurde die Bewertung unbefriedigend gegeben. Ergebnisse Bei den beiden dargestellten Osteosyntheseverfahren handelt es sich um ähnliche Systeme. Somit sind in Bezug auf technische Schwierigkeiten, Operationsdauer, Blutverlust, allgemeine periund postoperative Morbidität kaum Unterschiede zu erwarten. Die mögliche Überlegenheit eines Systems muss sich in einer geringeren Komplikationsrate ausdrücken. Abb. 4 W, 100 Jahre, AO A2.3 prä-op. ap., Osteosynthese Standard GLN 1258 post-op. ap. und seitlich, Klinge liegt ideal in der kräftigen kaudalen Spongiosa des Femurkopfes und im axialen Bild tendenziell dorsal.

4 pertrochantären Fraktur derotiert und neu verriegelt. Die Komplikationen sind in Tab.1 dargestellt. Zusammenfassend ergibt sich eine Komplikationsrate von speziell osteosynthesebezogen 7,3 % PFN/6,0 % GLN Wundheilungsstörungen 9,7% PFN/5,2 % GLN iatrogen 0,8 % PFN/4,3% GLN gesamt 17,7 % PFN/15,5% GLN Abb. 5 M, 74 Jahre, AO A3.3 Fraktur, prä-op. ap., Osteosynthese Standard PFN 1258 post-op. ap. und seitlich, ideale Reposition und Platzierung der Schenkelhalsschrauben, Tragschraube ap. direkt über dem calcar femoris und seitlich tendenziell dorsal. Das dislozierte Trochanter-minor-Fragment wird bei geschlossenener Reposition funktionell problemlos belassen. Wir beobachteten drei verschiedene potenzielle Komplikationsarten, welche zu operativen Revisionen führen. Spezielle operations- und implantatbezogene Komplikationen wie die Femurkopfperforation des Schenkelhals-/Kopfkraftträgers, intraoperative Schaftfrakturen beim Nageleinschlagen, Materialbrüche, Materialdislokationen durch rückläufige Schrauben oder Klingen sowie Pseudarthrosen. Zum Zweiten treten Wundheilungsstörungen auf. Die dritte Komplikationsart bezieht sich auf operationstechnische Fehler und muss als iatrogen bezeichnet werden. Fehlplatzierung des Nagels im Femurkopf und ungünstige Reposition der Fraktur werden erfahrungsgemäß nicht in 100% der Fälle intraoperativ erkannt. Sie müssen zur frühen Revision der Osteosynthese führen, um schwerwiegende Komplikationen, insbesondere die Kopfperforation, zu vermeiden. In unserem PFN-Kollektiv verzeichnen wir sechs Fälle (4,8 %) mit Femurkopfperforationen, in einem Fall (0,8 %) beobachten wir eine rückläufige Tragschraube, das Z-Teleskoping. In je einem weiteren Fall (0,8 %) beobachteten wie intraoperativ eine lange akzidentelle Femurschaftspiralfraktur, welche mittels langem PFN sicher belastungsstabil versorgt werden konnte sowie eine Fraktur der Schenkelhalstragschraube. Pseudarthrosen wurden nicht beobachtet. Hämatome und Serome wurden in 8 Fällen (6,5%) revidiert. Vier Infekte (3,2%) mussten hingenommen werden. An iatrogen beobachteten Komplikationen trat einmal (0,8 %) eine intraoperativ nicht erkannte 308-Innenrotationsstellung des Femurschaftes bei einer subtrochantären Fraktur auf. In unserem GLN-Kollektiv beobachteten wir in drei Fällen (2,6%) Kopfperforationen. Ungewollt rückläufige Klingen waren nicht zu verzeichnen, in drei Fällen (2,6%) musste eine intraoperative Sprengung des Femurschaftes mittels langem Nagel bzw. Zusatzosteosynthese versorgt werden. Einen Materialbruch mussten wir im GLN-Kollektiv nicht verzeichnen. In einem Fall (0,9%) trat nach einem Jahr bei einer subtrochantären Fraktur nach einer als unbefriedigend zu bezeichnenden Versorgung eine Pseudarthrose auf. In je drei Fällen (2,6%) mussten Hämatome revidiert werden bzw. wurden Infekte beobachtet. Iatrogene Fehler führten in fünf Fällen (4,3%) zur Revision der Osteosynthese, viermal wurde die Gleitnagelklinge neu platziert, einmal wurde eine 308-Innenrotationsfehlstellung bei einer instabilen Nach Analyse der postoperativen Röntgenbilder wurden alle Osteosynthesen nach Qualität der Reposition und Platzierung des Osteosynthesematerials bewertet. Im PFN-Kollektiv wurden 96 Fälle (77,4 %) mit gut bewertet, 23 (18,5%) mit befriedigend und vier (3,2%) mit unbefriedigend. Im Gleitnagelkollektiv wurden 83 (71,5 %) mit gut, 23 (19,8%) mit befriedigend und zehn (8,6%) mit unbefriedigend bewertet. Diskussion Die osteosynthetische Versorgung von per- und subtrochantären Frakturen ist unstrittig. Bei der Wahl der Verfahren hat sich in den letzten 2 Jahrzehnten ein grundlegender Wandel vollzogen [4]. Stellten in den frühen 80-iger Jahren des letzten Jahrhunderts Bündelnagelungen nach Simon-Weidner und Ender sowie Winkelplattenosteosynthesen die gebräuchlichsten Verfahren dar, wurden diese Verfahren im darauf folgenden Jahrzehnt von der Dynamischen Hüftschraube (DHS) verdrängt. Seit über einem Jahrzehnt finden intramedulläre Osteosyntheseverfahren zunehmende Verbreitung. Als erste Vertreter wurde der Gammanagel von Grosse und Kempf in den klinischen Gebrauch eingeführt [20]. Anfänglich hohe Komplikationsraten an Kopfperforationen und Femurschaftfrakturen führten zu mehreren Änderungen im Design des Nagels [12]. Bisher ist die Überlegenheit der intramedullären Osteosynthese insbesondere mit rotationsstabiler Fixierung des proximalen Hauptfragmentes bei per- und subtrochantären Femurfrakturen nicht eindeutig durch klinische Studien belegt. Parker et al. beschreiben in einer Metaanalyse die DHS als das dem Gammanagel überlegene System bei der Versorgung von stabilen pertrochantären Frakturen, bei instabilen Frakturen sehen sie mögliche Vorteile für das intramedulläre Verfahren [15]. In einer eigenen Metaanalyse sehen wir Femurkopfperforationsraten von 2,3 % Tab. 1 Komplikationen nach PFN/GLN-Osteosynthesen PFN GLN cut-out 6/4,8 % 3/2,6 % Z-teleskoping 1/0,8 % 0 Pseudarthrose 0 1/0,9 % Materialbruch 1/0,8 % 0 intraoperative Schaftfraktur 1/0,8 % 3/2,6 % Hämatom/Serom 8/6,5 % 3/2,6 % Infektion 4/3,2 % 3/2,6 % Materialfehlplatzierung 1/0,8 % 5/4,3 % 535

5 a b Abb. 7 Cut-out-Phänomen (rechts) nach Gleitnagelosteosynthese, Ausbrechen des Femurkopfkraftträgers 17 Tage postoperativ bei Abb. 6 atypische trabekuläre Struktur eines geriatrischen proximalen 64-jähriger adipöser alkoholkranker Frau mit konsekutiv erforderlicher Femurs, mittlerer Grad der Osteoporose Singh-Klassifikation Typ 4 mit prominenten primär druckbelasteten Trabekeln (ppbt), reduzierten primär zugbelasteten Tabekeln (ptbt), prominentem Ward schem Dreieck (W) und rarefizierten sekundär zugbelasteten Trabekeln. b Stabile endoprothetischer Versorgung. Ungenügende intraoperative Reposition der Fraktur in Valgusstellung, ungenügender Längenrepostion bei Distraktion des Frakturspaltes am Kalkar bei akzeptabler Lage der Klinge (links). exzentrische Fixation des Femurkopf-Elementes im osteoporotischen Knochen im Bereich der primär druckbelasteten Trabekel mit einem rotationsstabilen System. 536 beim Einsatz des Gammanagels bei in der Literatur veröffentlichten Daten [18]. Obwohl intramedulläre Nagelsysteme bisher ihre Überlegenheit gegenüber der DHS bei der Versorgung von proximalen Femurfrakturen nicht mittels klinischer Studien von hohem Evidenzniveau nachweisen konnten, haben die Verfahren in zahlreichen Kliniken Einzug gehalten und stellen heute Standardverfahren zur Versorgung dieser Frakturen dar [3, 8, 13, 17, 21]. Spezielle osteosynthesebezogene Komplikationen Wie oben dargestellt, haben wir es mit drei Kategorien an Komplikationen zu tun. Bei den eigentlichen osteosynthesebezogenen Komplikationen sehen wir als wesentlichen Punkt die Kopfperforation des Kraftträgers und Penetration ins Azetabulum, das cut-out (Abb. 7). Regelhaft wird bei dieser Komplikation die Endoprothesenimplantation notwendig. Bei der zu Grunde liegenden pertrochantären Fraktur ist die Ausgangssituation für ein gutes operatives und klinisches Resultat ungünstig. Ähnlich verhält es sich mit dem Z-Teleskoping-Phänomen des PFN, in dessen Folge es zum Zusammenbrechen der Osteosynthese kommt (Abb. 8). Wir sehen bezüglich dieser zwei Komplikationen in unseren Kollektiven eine Überlegenheit des GLN mit 2,6% gegenüber 5,6% im PFN-Kollektiv. Dagegen beobachten wir drei Fälle von intraoperativen Femurschaftfrakturen im GLN- Kollektiv gegenüber einem Fall beim PFN. Ursächlich ist ein zu forsches Einschlagen des Nagels nach unzureichendem Aufbohren des Markraumes. Weiter ist der PFN auch in 11 mm und 10 mm Stärke verfügbar, der GLN nur in 12 mm. Wir beobachten in einem Fall eine Ermüdungsfraktur der Tragschraube des PFN. Die spontane sowohl als auch die nach Bagatelltrauma auftretende sekundäre Schaftfraktur ist in der Literatur zur Gammanagelosteosynthese wiederholt erwähnt [2, 12] und wird als Argument für eine DHS-Versorgung gebraucht [14, 16]. Wir haben im PFN-Kollektiv zwei Fälle und im GLN-Kollektiv einen Fall jeweils lediglich nach neuerlichem Sturztrauma gesehen. Damit kann dieses Problem der Marknagelosteosynthese mit Anpassung des Profils des distalen Nagelendes der modernen Nägel als gelöst betrachtet werden, die sekundäre Schaftfraktur stellt kein Argument gegen die Versorgung mit einem Nagelsystem dar. Iatrogene Komplikationen Wie bei allen neu eingeführten Osteosyntheseverfahren zeigt auch die intramedulläre Osteosynthese von proximalen Femurfrakturen eine Lernkurve der Operateure. Nach langjähriger Erfahrung bei der Versorgung von instabilen pertrochantären Frakturen mit valgisierender Reposition und Osteosynthese mit 1508 DHS und entsprechenden Erfahrungswerten mit Winkelplatten erfordert die Versorgung der beschriebenen Frakturen mit rotationsstabilen Nagelsystemen ein Umdenken in der operativen Strategie. Intertrochantäre Trümmerzonen werden folgend den biologischen Prinzipien mit dem Nagel überbrückt und müssen nicht offen reponiert und deperiostiert werden. Wie spannungsoptische Untersuchungen und Finite-Elemente-Rechnungen gezeigt haben, verläuft der Kraftfluss im frakturierten Oberschenkel vermittelt über das Hüftgelenk und den Femurkopf, die Kraft wird von dem Marknagelsystem im Kopf aufgenommen und zu den Verriegelungsbolzen wieder auf den Femurschaft abgegeben [23]. Der operative Versuch den Adam schen Bogen stabil zu rekonstruieren und bei instabilen Frakturen eine direkte Abstützung der Fraktur zu erzielen, ist nicht erforderlich und wird höchstens mit einer erhöhten Wund- und Knochenbruchheilungskomplikationsrate bezahlt. Besondere Bedeutung kommt dagegen der Platzierung des Schenkelhals-Femurkopfkraftträgers zu. Der Kraftträger sollte in günstigem, möglichst großem Winkel zu den von Singh et al. [24] beschriebenen primären druckbelasteten Trabekeln des proximalen Femurs eingebracht werden, gleichzeitig sollten die primär zugbelasteten Trabekel möglichst wenig von der Schraube oder der Gleitnagelklinge tangiert werden (Abb. 6a, b).

6 Zusammenfassend stehen mit dem proximalen Femurnagel und dem Gleitnagel zwei moderne Osteosyntheseverfahren zur operativen Versorgung von per- und subtrochantären Femurfrakturen zu Verfügung. Bei der Versorgung dieser Frakturen stellen spezielle osteosynthesebezogene Komplikationen, Wundheilungsstörungen und iatrogene Probleme Gründe für Revisionsoperationen dar. Bezüglich der speziell osteosynthesebezogenen Probleme (PFN 7,3 %/GLN 6,0 %) und der Wundheilungsproblematik (PFN 9,7%/GLN 5,2%) sehen wir günstigere Werte im Gleitnagelkollektiv. Insbesondere zeigt die Kopfperforationsrate des Gleitnagels (2,6%) bessere Werte als der PFN (4,8%). Die Untersuchung wurde durchgeführt in den unfallchirurgischen Abteilungen des Kreiskrankenhaus Leonberg und des Dr. Otto-Gessler-Krankenhaus in Lindenberg. Abb. 8 Z-Teleskoping-Phänomen nach PFN-Osteosynthese, post-op. (links) ungünstige Reposition und viel zu kurze Tragschraube des PFN, nebenbefundlich abgebrochene Bohrdrahtspitze am Kalkar, 6 Wochen post-op. rückläufige Tragschraube bei verklemmter Antirotationsschraube mit erforderlicher Revision. Alle Frakturen wurden hinsichtlich der Qualität der Osteosynthesen kritisch bewertet. In der GLN-Kohorte wurde bei Abweichen von dem vorgegebenen Versorgungsschema bei zehn Frakturen (8,6%) die Bewertung unbefriedigend gegeben. In der PFN- Kohorte wurden 4 Frakturversorgungen (3,2%) als unbefriedigend klassifiziert. Bei Betrachtung der Bewertungen der sechs Femurkopfperforationen werden im PFN-Kollektiv 2 Frakturversorgungen mit gut bewertet, 3 mit befriedigend und eine mit unbefriedigend, eine weitere Frakturversorgung, welche mit unbefriedigend bewertet wurde, führte zu einem Z-Teleskoping des PFN (Abb. 8). Im GLN Kollektiv werden drei Femurkopfperforationen beobachtet, in zwei Fällen wurde die Bewertung befriedigend (Abb. 7) und in einem Fall die Bewertung unbefriedigend gegeben. Bei keiner GLN-Osteosynthese, welche als gut bewertet wurde, haben wir eine Kopfperforation gesehen. Im Rahmen der Lernkurve kam es im GLN-Kollektiv zu vier Fehlplatzierungen der Gleitnagelklinge, welche in der Folge mit Wechseln der Klinge revidiert wurden. Weitere Probleme, welche aus den Klingenwechseln resultierten, wurden nicht beobachtet. Biologisch kann eine solche Neuverankerung im Knochengewebe kompensiert werden. Bei ventraler oder kranialer Schrauben- bzw. Klingenlage sind Revisionen erforderlich, um folgende Femurkopfperforationen zu vermeiden. Auffällig im gegebenen Zusammenhang ist die niedrigere Komplikationsrate der Gleitnagelosteosynthesen bei gleichzeitig qualitativ besseren Osteosynthesergebnissen durch tendenziell erfahrenere Operateure im PFN-Kollektiv mit der Einschränkung der niedrigen Evidenz der vergleichenden Kohortenstudie aus zwei traumatologischen Abteilungen. Literatur 1 Banan H, Al-Sabti TA, Jimulia T, Hart AJ. The treatment of unstable, extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) our first 60 cases. Injury 2002; 33: Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT. Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw. J Bone Joint Surg [Br] 1991; 73: Fritz T, Hiersemann K, Krieglstein C, Friedl W. Prospective randomized comparison of gliding nail and gamma nail in the therapy of trochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119: Habernek H, Wallner T, Aschauer E, Schmid L. Comparison of ender nails, dynamic hip screws, and gamma nails in the treatment of peritrochanteric fractures. Orthopedics 2000; 23: Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martinez A, Cuenca J. A comparative study of trochanteric fractures treated with the gamma nail or the proximal femoral nail. Int Orthop 2002; 26: Halder SC. The gamma nail for peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74: Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW. Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. A randomised prospective study in elderly patients. J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74: Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 958 screw-plate: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg [Am] 2002; 84: Curtis MJ, Jinnah RH, Wilson V, Cunningham BW. Proximal femoral fractures: a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation. Injury 1994; 25: Friedl W. Relevance of osteotomy and implant characteritics in interand subtrochanteric osteotomies. Arch Orthop Trauma Surg 1993; 113: Haynes RC, Pöll RG, Miles AW, Weston RB. An experimental study of the failure modes of the gamma locking nail and AO dynamic hip screw under static loading: a cadaveric study. Med Eng Phys 1997; 19: Aune AK, Ekeland A, Odegaard B, Grogaard B, Alho A. Gamma nail vs. compression screw for trochanteric femoral fractures. 15 reoperations in a prospective, randomized study of 378 patients. Acta Orthop Scand 1994; 65: Goldhagen P, O Connor D, Schwarze D, Schwarz E. A prospective comparative study of the compression hip screw and the gamma nail. J Orthop Trauma 1994; 8: Hogh J, Andersen K, Duus B, Hansen D. Gamma nail versus DHS in the treatment of trochanteric and subtrochanteric fractures. Acta Orthop Scand 1992; 63: Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002; 1 16 Radford P, Needorf M, Webb J. A prospective randomized comparison of the dynamic hip screw and the gamma locking nail. J Bone Joint Surg [Br] 1993; 75:

7 Simmermacher RKJ, Bosch AM, Van der Werken C. The AO/ASIF-proximal femoral nail (PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury 1999; 30: Suckel A, Helwig P, Schirmer A, Garbrecht M, Mocke U. Complication rate in the treatment of inter- and subtrochanteric femur fractures with two intramedullary osteosynthesies, Gammanail and glidingnail. Zentralbl Chir 2003; 128: Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones WM, Al-Lami M. The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture. Injury 2002; 33: Kempf I, Grosse A, Taglang G, Favreul E. Gamma nail in the treatmant of closed trochanteric fractures. Results and indications apropos of 121 cases. Rev Chir Orthop 1993; 79: Rantanen J, Aro HT. Intramedullary fixation of high subtrochanteric femoral fractures: a study comparing two implant designs, the Gamma nail and the intramedullary hip screw. J Orthop Trauma 1998; 12: Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM. Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J Orthop Trauma 2001; 15: Sim E, Freimuller W, Reiter TJ. Finite element analysis of the stress distributions in the proximal end of the femur after stabilization of a pertrochanteric model fracture: a comparison of two implants. Injury 1995; 26: Singh M, Nagrath AR, Maihi PS. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg [Am] 1970; 52: Buchbesprechung Leitfaden Osteopathie T. Liem, T. K. Dobler 2005, 2. Aufl., 750 S., kart., 67,00 Eur, Urban & Fischer bei Elsevier, München. ISBN In der heutigen Zeit findet der klinisch tätige Arzt zunehmend weniger Zeit für konservative Behandlungsmethoden. Dieser Behandlungsbereich liegt mittlerweile weitgehend in der Hand des niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen. Nichts desto weniger finden sich im Behandlungs-Armamentorium eine Vielzahl von konservativen Behandlungsalternativen, über die der Pat. aufgeklärt und unterrichtet werden möchte. Im Rahmen der zunehmenden Skepsis gegenüber der konventionellen Schulmedizin findet die Osteopathie mittlerweile im Armamentorium des Orthopäden respektive Unfallchirurgen zunehmende Verbreitung. Die manuelle Therapie ist mittlerweile fest integrierter Bestandteil des konservativen Therapiespektrums und weitgehend sowohl von Behandlern als auch zu Behandelnden akzeptiert. Wie steht es nun um die Osteopathie. Vorliegend hier die 2. Auflage des Leitfadens der Osteopathie (Parietale Techniken) aus dem Urban & Fischer Verlag von den Autoren Liem und Dobler. Der hier vorliegende Leitfaden ist in insgesamt 24 Kapitel gegliedert. Lesenswert sind insbesondere für nicht Sachkundige die Kapitel 1 und 2, in denen Geschichte, Philosophie und wissenschaftliche Grundlagen der Osteopathie zum einen sowie diagnostische und therapeutische Grundlagen zum anderen auf 170 Seiten dargelegt werden. Das Wesen dieses Buches ist auch, dass hier mehrere in ihren Denkansätzen durchaus unterschiedliche Autoren zu den einzelnen Fragestellungen Stellung genommen haben. Am Ende der ersten beiden Kapitel zeigt sich der Interessierte und bis dahin Unwissende exzellent über die Denkansätze sowie die Entwicklung der gesamten Osteopathie und die sich daraus herleitenden Grundlagen informiert. Im Anschluss daran werden beginnend mit den Iliosakralgelenken sämtliche der Osteopathie zugänglichen Gelenke in 15 Kapiteln abgehandelt. Sämtliche Kapitel sind gleich aufgebaut, vorangeschaltet jeweils 1 Kapitel zur Diagnostik und anschließend weitergeführt mit unterschiedlichen Behandlungstechniken. Hier zeigen sich dann auch die fließenden Übergänge zwischen der Osteopathie und den manualtherapeutischen Methoden. In Relation zum außerordentlich günstigen Preis dieses Leitfadens finden sich zwar nur schwarzweiße, jedoch ansonsten hervorragende und mehr als ausreichende Bebilderungen sowohl über die anatomischen Grundlagen als auch über die anschließend durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Optionen. Im hinteren Teil des Buches wird dann auf spezielle osteopathische Behandlungsalternativen, wie die Sutherland-Technik sowie u.a. die Counterstrain-Techniken eingegangen. Ein entsprechendes Glossar sowie ein ausführliches Index runden diesen Leitfaden ab. Zusammenfassend kann man feststellen, dass dieser Leitfaden Osteopathie, insbesondere als Einführung in das weite Betätigungsfeld, jedoch auch als Vertiefung für den bereits in der Osteopathie Tätigen eine exzellente Übersicht über das gesamte Gebiet bietet und der Preis mehr als angemessen erscheint. Dieses Buch bietet dem Interessierten an der Osteopathie eine exzellente Einleitung in die parietalen Techniken des Gebietes. T. Wölk, Aachen