Die Polypharmazie - Studie: Wege aus der Pillenflut

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1 Die Polypharmazie - Studie: Wege aus der Pillenflut Systematisches Weglassen verschriebener Medikamente bei polymorbiden Hausarztpatienten Dr.med. Stefan Neuner-Jehle MPH Zürich 37. Ärztekongress Arosa, März

2 Von der Praxis zur Forschung und zurück Werdegang der Polypharmazie- Studie: Sprechstunde: Irritation Pillenflut

3 Praxisalltag - die Irritation Marcoumar 3mg nach INR Dafalgan 1g Mefenacid 500mg in Res. (selten!) Novalgin Tr Gliclazid 30mg Insulatard IE abends Losartan 50mg Torasem 10mg Metolazone 5mg x/Woche Pravastatin 40mg Arimidex 1mg Zolpidem 10mg Symbicort 200/ Padmed Iscador 2x/Woche s.c. Ursachen: Alter Polymorbidität

4 Von der Praxis zur Forschung und zurück Werdegang der Polypharmazie- Studie: Literatur: P. relevant? P. veränderbar? Sprechstunde: Irritation Pillenflut

5 P: häufig und teuer 2/3 der Älteren sind polypharmaziert (> 4-5 Medikamente) 1/3 bis 2/3 der Älteren nehmen potentiell ungeeignete Medikamente 1/2 der älteren Polypharmazierten sind unterbehandelt (vs. 1/7 der Älteren) Die Kostenfolge: Helsana Mio., USA - Mia. 5

6 P: Folgen Pro weiteres Medikament Anstieg der medikamenten-assoziierten Probleme um 8.6% bereits ab 2 Medikamenten DRP= drug related problems Viktil K et al. Br J Clin Pharmacol

7 Gibt es Evidenz für die Wirkung? "It is unclear if interventions to improve appropriate polypharmacy, such as pharmaceutical care, resulted in a clinically significant improvement; however, they appear beneficial in terms of reducing inappropriate prescribing and medication-related problems." Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC for THE COCHRANE COLLABORATION Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. The Cochrane Library 2012, Issue 5 7

8 Resultate GPGP Good Palliative Geriatric Practice 70 Pat., Alter 82.8y (67-102), geriatrische Spezialsprechstunde Anzahl Medikamente pro Patient 7.7 (SD 3.7) Reduktion von 4.4 Medikamenten (SD 2.5), in 81% 88% geben gebessertes Befinden an 3 Patienten: Anstieg im MMS von 14 auf Pt. keine adversen Ereignisse nach Absetzen, 2% Wiedereinsatz Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med

9 Von der Praxis zur Forschung und zurück Werdegang der Polypharmazie- Studie: Literatur: P. relevant! P. veränderbar! Team / Institut: adaptiertes Tool für HA-Praxen Sprechstunde: Pillenflut

10 Ist die Indikation für das Medikament gegeben, d.h. vailde und relevant bezogen auf Alter und Erkrankung dieses Patienten? Ja Nein: Medikament stopp Ist der potentielle Nutzen des Medikaments grösser als potentielle oder bereitsbestehende Nebenwirkungen? Ja Nein: Medikament stopp Kann die Dosis ohne signifikantes Risiko reduziert werden? Nein Ja: Dosis reduzieren Gibt es eine dem jetzigen Medikament überlegene Alternative? Nein Ja: Medikament wechseln Medikament weiterführen adaptierter Good Palliative Geriatric Practice Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med 2010 Neuner-Jehle S et al PRAXIS 2014

11 zu beachten: Patientenagenda ist der medizinisch-fachlichen Diagnoseliste gleichgestellt shared decision making: Patient überlegt je nach seinen Präferenzen die Empfehlung des Arztes und ist letztlich "Dirigent beim Streichkonzert"

12 Von der Praxis zur Forschung und zurück Werdegang der Polypharmazie- Studie: Literatur: P. relevant! P. veränderbar! Team / Institut: adaptiertes Tool für HA-Praxen Sprechstunde: Pillenflut RCT ( ): Wirksamkeit und Sicherheit in Hausarztpraxen (n=33 / 462) Pilottest (2013): Akzeptanz und Praktikabilität in Hausarztpraxen (n=14 / 63)

13 Studienpopulation HausärztInnen in der Deutschschweiz 14 medianes Alter 54.7 Praxis-Erfahrungsjahre 20.3 Patienten über 60, mindestens 5 Medikamente 63 Ausschlusskriterien: kognitive Einschränkung; Restlebenserwartung < 3mt medianes Alter 76.5 männlich 44% Wohnsituation, Anteil daheim lebend 95% aufgelistete Medikation: Anteil OTC 3% Medikamente pro Patient vor Intervention 8.2 (SD 2.8) Neuner-Jehle S et al. Systematisches Weglassen verschriebener Medikamente ist bei polymorbiden Hausarztpatienten akzeptiert und machbar. PRAXIS, 2014

14 Outcomes Akzeptanz / Prakt. Akzeptanz / Machbarkeit (5-teilige Likert-Skala) Nützlichkeit, Weiterempfehlung, künftiger Gebrauch (6 Fragen) 3.8 (SD ) positive Reaktion der Patienten (1 Frage) 4.6 (SD 0.9) Übereinstimmung zwischen Arzt und Patient 75% mehrheitlich positive qualitative Aussagen medianer Zeitaufwand 15 min(iqr: 10-30) Konsultationsdauer in Schweizer Praxen: für eine effiziente Medikamentenreduktion (Walsh et al, Ir Med J 2010) 12 min 10 min Neuner-Jehle S et al. Systematisches Weglassen verschriebener Medikamente ist bei polymorbiden Hausarztpatienten akzeptiert und machbar. PRAXIS, 2014

15 Outcomes Medikation Reduktion von 8.2 (SD 2.8) auf 7.4 (SD 2.7) Medikamente pro Patient 4P GPGP vom Arzt Änderung vorgeschlagen 16% Medikamente verändert 13% Medikamente abgesetzt 9% Neuner-Jehle S et al. Systematisches Weglassen verschriebener Medikamente ist bei polymorbiden Hausarztpatienten akzeptiert und machbar. PRAXIS, 2014

16 Outcomes Medikation von allen Medikamenten, die der Arzt als veränderungwürdig vorgeschlagen hat (16%) Bei > 8% aller Medikamente fehlt die Indikation! Neuner-Jehle S et al. Systematisches Weglassen verschriebener Medikamente ist bei polymorbiden Hausarztpatienten akzeptiert und machbar. PRAXIS, 2014

17 Outcomes Medikation Substanzgruppen alle Medikamente (vor Intervention) abesetzte oder geänderte Medikamente n=523 n=81 Neuner-Jehle S et al. Systematisches Weglassen verschriebener Medikamente ist bei polymorbiden Hausarztpatienten akzeptiert und machbar. PRAXIS, 2014

18 Treiber von UAW, Substanzgruppen OAK Tc-Hemmer Insulin orale Antidiabetica ZNS Antiinfektiva Chemotherapeutica Kardiaka andere 10% 3% 9% 11% 14% 33% 13% Blutungen: 41% gastroint., 6% intracerebral Neurologica: 42% Verwirrtheit, 15% Stürze Hypoglykämien Kardiaka: 1/3 El.lyt / Vol. 1/5 Arrhythmien n = 5077 case control; Hosp. wegen UAW , USA Budnitz D et al, NEJM

19 Ausblick: Polypharmazie RCT Follow-up nach 6 und 12 Monaten mit: - 1 /2 Outcomes: Medikamente, QoL, Zeit, Barrieren - Safety-Parameter: Symptome, Hospitalisation, Tod, bedingte Krankheitsparameter Cluster-randomisierte, kontrollierte Studie ( ): Ärztenetzwerke 33 Praxen, 462 Patienten Kontrolle Praxen 14 Patienten pro Praxis (n=231) - Instruktion zur Datenerhebung - Information zu Multimorbidität Intervention Praxen 14 Patienten pro Praxis (n=231) - Instruktion zur Datenerhebung - Training in Gebrauch des Algorithmus und Kommunikationstraining

20 Fazit 1. Jedes elfte Medikament kann (nach Meinung von PatientIn und Arzt/Ärztin) problemlos abgesetzt werden, meist weil keine Indikation besteht. 2. Eine Viertelstunde der hausärztlichen Sprechstunde genügt, um dieses Potential lege artis auszuschöpfen(systematisch und patientenzentriert). 3. Die meisten PatientInnen begrüssen ein solches Vorgehen und die Reduktion ihrer Medikamentenzahl. Aus ärztlicher Sicht ist das Vorgehen mit einem einfachen (4teiligen) Algorithmus gut umsetzbar. 20

21 Fazit 4. Dirigent beim "Streichkonzert" von Medikamentenlisten ist letztlich - der Patient! Der erfolgreich kommunizierende Arzt/Ärztin achtet darauf, dass er/sie mit seinem Patient/in im Takt beim gemeinsamen Tanz ist - Führen und Geführt werden! 21

22 Von der Praxis zur Forschung und zurück Werdegang der Polypharmazie- Studie: Literatur: P. relevant! P. veränderbar! Team / Institut: adaptiertes Tool für HA-Praxen Sprechstunde: Pillenflut Wissenstransfer an Kongressen + QZ's RCT ( ): Wirksamkeit und Sicherheit in Hausarztpraxen (n=33 / 462) Pilottest (2013): Akzeptanz und Praktikabilität in Hausarztpraxen (n=14 / 63)

23 Dank - Diskussion Studienärzte/-patienten IHAMZ-Team Rhyner-Bangerter-Stiftung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Fragen / Diskussion 23

24 Strategien + Tools (Auswahl) Priorisieren Indikation versus Schadenspotential (Primum nil nocere) MAI; START; GPGP Negativlisten: Beer s, Priscus, STOPP Rest-Lebenserwartung beachten Verschreibungskaskaden vermeiden peer reviewing 24