Psychiatrie-Personalverordnung

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1 Psychiatrie-Personalverordnung Textausgabe mit Materialien und Erläuterungen für die Praxis Bearbeitet von Heinrich Kunze, Ludwig Kaltenbach, Klaus Kupfer 6., aktualisierte u. erweiterte Aufl Taschenbuch. 376 S. Paperback ISBN Format (B x L): 15,5 x 23,2 cm Gewicht: 562 g Recht > Öffentliches Recht > Medizinrecht, Gesundheitsrecht > Medizinprodukterecht, Apothekenrecht, Krankenhausrecht schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 zur 6. Auflage (2010) Der neue 17d KHG und die Psych-PV Anforderungen, Chancen und Risiken Dieses Vorwort ist ausführlicher als üblich, denn die größten Veränderungen in der Finanzierung psychiatrisch-psychotherapeutischer Kliniken seit 20 Jahren stehen bevor. Die Vorgeschichte und die Perspektiven werden hier zusammenfassend dargestellt und neun Texte dazu in Kapitel IV als Anhänge (12 20) eingefügt. Die seit 1991 gültige Psych-PV erhält mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17. März 2009 wieder neue Aktualität. Der ins Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eingefügte 17d kodifiziert den Auftrag zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für die Krankenhäuser zur Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen ( psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen ): Das neue Entgeltsystem ist eigenständig und nicht eine Erweiterung des 17b für die G-DRG-Entwicklung. Die Vorgabe lautet, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten einzuführen. Der Prozess der Einführung orientiert sich formal an der bewährten Strategie des lernenden Systems zur Einführung der G-DRGs (z. B. Lüngen & Lauterbach 2003; Neubauer & Ujlaky 2006). Die beauftragten Partner der Selbstverwaltung sind: die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV & PKV), unterstützt von ihrem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Beteiligt ist das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Den Prozess begleitet das Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Das KHRG stärkt die Bedeutung der Psych-PV im Zusammenhang mit der Einführung des neuen Vergütungssystems zweifach: als eine Ausgangsbasis für den Leistungsbezug des neuen Entgeltsystems, durch 100 % Psych-PV-Erfüllung als erforderliche Voraussetzung für den Start in das neue Entgeltsystem. Vorgeschichte Von Seiten der Krankenkassen richtet sich die Kritik an der bisherigen Finanzierung der Kliniken z. B. gegen die nicht leistungsorientierten Tagespflegesätze und die hausindividuellen Budgets der psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachkrankenhäuser und Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern. Von Seiten der Leistungserbringer wird kritisiert, dass die Unterfinanzierung der im Budget vereinbarten Psych-PV-Stellen unter dem Deckel der BPflV seit 5

3 1996 immer weiter fortgeschritten ist, mit seit Jahren zunehmender Unterbesetzung in immer mehr Kliniken (Aktion Psychisch Kranke 2007). Die Psych-PV hat an Bedeutung verloren, insofern durch die Brille der BPflV die Personalbedarfsberechnung nicht im Zusammenhang mit den Versorgungs- und Qualitätszielen gesehen wird. Die Kritik beider Seiten gilt also nicht der Psych-PV, sondern der BPflV, nach deren Regeln das Budget ermittelt und abgerechnet wird. Die Einführung der Psych-PV in den Jahren 1991 bis 1995 war von den Krankenkassen und den Leistungserbringern gemeinsam als Erfolg bewertet worden. Im Vorwort der drei Herausgeber von Bundesweite Erhebung zur Evaluation der Psychiatrie-Personalverordnung (1998) heißt es: Die Psych-PV hat das originäre Ziel, durch eine Verbesserung der Personalausstattung der psychiatrischen Einrichtungen eine höhere Behandlungsqualität der psychisch kranken Patientinnen und Patienten zu bewirken (Aktion Psychisch Kranke et al. 1998; Auszüge in diesem Band: in Kap. IV, Anhang 8). Die Psych-PV war bei ihrer Einführung konzeptionell ihrer Zeit weit voraus: Sie definiert für Gruppen von Patienten mit vergleichbarem Behandlungsbedarf (25 Behandlungsbereiche von A 1 bis KJ 7) ein umfassendes Konzept zielorientierter multiprofessioneller Leistungskomplexe für das Tagestherapieprogramm: a) drei bzw. vier Patientenhauptgruppen (drei in der Erwachsenen-Psychiatrie als A, S, G mit je 6 Untergruppen und eine für die Kinder und Jugend-Psychiatrie als KJ mit 7 Untergruppen), b) Behandlungsziele sowie c) Behandlungsleistungen nach Berufsgruppen differenziert ( Regelaufgaben ) und begründet damit den notwendigen Bedarf an therapeutischem Personal. Die Behandlungsziele und die Behandlungsmittel werden in der Psych-PV in den Behandlungsbereichen aufeinander bezogen dargestellt. In der Amtl. Begründung IV, 5. heißt es: Die Auflistung der für die einzelnen Patientengruppen erforderlichen Tätigkeiten, in der die Aufgaben der einzelnen Berufsgruppen innerhalb des Teams beschrieben werden, macht in Verbindung mit den Zeitwerten die Anforderungen und Schwerpunkte in der Behandlung der verschiedenen Patientengruppen deutlich. Damit wird erstmals die Leistungsseite der stationären Psychiatrie in einem geschlossenen Konzept beschrieben. (Zum leistungsbezogenen Konzept der Psych-PV vgl. Amtl. Begründung IV (S. 53 f.) und zu den Behandlungsbereichen Anlage 1 zu 4 sowie Anlage 2 zu 8 (S. 44 f.), Materialien zur Psych-PV S. 62 f.) Der Leistungsbezug der Psych-PV wird allerdings durch die BPflV nivelliert, denn die Finanzierung des Personalbedarfs nach Psych-PV erfolgt durch die Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze. Die Kosten des Personalbedarfs für das Tagestherapieprogramm ausgehend von den Stichtagserhebungen zur Psych-PV- Eingruppierung und den Minutenwerten gemäß 5 und 9 Psych-PV werden mit den anderen Kosten zu einem medizinisch leistungsgerechten Budget zusammengezogen und dieses dann in einen tagesgleichen Pflegesatz anhand der vereinbarten Pflegetage pro Jahr umgerechnet. Darin werden auch die Kosten für das therapeutische Personal, das zusätzlich zum Tagestherapieprogramm 6

4 notwendig ist (z. B. ärztlicher und pflegerischer Nachtdienst) in der hausindividuellen Budgetverhandlung vereinbart. 1. Leistungsbezug des neuen Entgeltsystems Der neue 17d Abs. 1 KHG gibt vor: Das Vergütungssystem hat den unterschiedlichen Aufwand der Behandlung bestimmter, medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Der empirisch ermittelte Ressourcenverbrauch der medizinisch unterscheidbaren Patientengruppen führt zu tagesbezogenen Bewertungsrelationen (Relativgewichten), die durch Multiplikation mit dem BasisTAGESwert die TAGESbezogenen Entgelte ergeben (man beachte den systematischen Unterschied zum G-DRG-Entgeltsystem mit BasisFALLwert und FALLbezogenen Entgelten). Die zu entwickelnden Relativgewichte und ihr Geldwert sollen nur das im System vorhandene Geld nach anderen Kriterien leistungsorientierter verteilen als bisher durch hausindividuelle Budgetverhandlungen. Für die Einführung des neuen pauschalierenden Entgeltsystems nach 17d KHG macht es Sinn, die Psych-PV-Behandlungsbereiche als praktikable Ausgangsbasis zur Abgrenzung medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen zu nutzen. (Dies wird auch in der Schweiz angestrebt und erprobt.) Alle Kliniken, die die Psych-PV in der Budget-Verhandlung anwenden, sind ab 2010 verpflichtet, die Einstufung der Patienten nach den Behandlungsbereichen tagesbezogen vorzunehmen: am ersten Tag und bei Veränderung als patientenbezogene Abfolge der Behandlungsbereiche (vgl. 17d Abs. 9 KHG), im Unterschied zur Stichtagserhebung als Querschnitt für die Budgetfindung. Diese Ergebnisse können vom MDK überprüft werden wie auch andere Daten zur Leistungserfassung für die tagesbezogenen Relativgewichte. Wegen der Bedeutung der Behandlungsbereiche für den Leistungsbezug des neuen Entgeltsystems haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und die DKG eine die Anlage 1 und 2 Psych-PV ergänzende gemeinsame Empfehlung für die Psych-PV-Eingruppierung bereit gestellt (siehe Anhang 20). Diese Eingruppierungsempfehlung wurde in einer Arbeitsgruppe mit Fachleuten vom MDK und von Psychiatrie- Verbänden vorbereitet. Zur Strategie des lernenden Systems (vgl. 17d Abs. 3 und 4: jährliche Weiterentwicklung und Anpassung ) gehört es, datengestützt ausgehend von einer baseline und nicht am grünen Tisch darüber zu entscheiden, welche Fortentwicklungen der 20 Jahre alten insgesamt 25 Behandlungsbereiche der Psych-PV als Klassifikationssystem sinnvoll oder ob andere Alternativen (z. B. Leistungsbeschreibungen, Prozeduren oder Kombinationen) besser geeignet sind. An Komplex-OPS wird gearbeitet, die inhaltlich von Psych-PV Behandlungsbereichen ausgehen, und die zur Erfassung des Ressoucenverbrauchs trennschärfer definiert werden sollen. Die 1. Version (für 2010) wurde vom DIMDI Ende Oktober 2009 im Internet veröffentlicht. 2. Psych-PV-Erfüllung 100 % als erforderliche Voraussetzung für den Start in das neue Entgeltsystem. Dazu wurde im KHRG die BPflV geändert: Ziel ist und bleibt eine vollständige Umsetzung der Psych-PV-Vorgaben. Mit diesem programmatischen Satz 7

5 schließt die Amtliche Begründung zu den Änderungen im 6 der BPflV, insbesondere zum neu eingefügten Absatz 4 (Kunze & Schmidt-Michel 2007; Schmidt-Michel et al. 2009; BMG-Brief 07/2009; siehe Kap. IV, Anhang 12, 17 & 18). Es geht um die Behebung der seit 1996 kumulierten Unterfinanzierung des Psych-PV-Personals und die angemessene Ausgangsbasis für die Entwicklung des neuen Entgeltsystems. Denn die neuen leistungsbezogenen Tagespauschalen sollen empirisch und nicht normativ wie damals die Psych-PV entwickelt werden (Fritze 2009, mit Auszug aus dem KHRG, Gesetzestext und Amtl. Begründung, siehe Kap. IV, Anhang 15). Wenn das so sein soll, dann gehen nur die realisierten Leistungen und die dafür verwendeten Ressourcen in das neue Entgeltsystem ein. Allerdings enthalten nach der Amtl. Begründung IV. 5. (s. o.) die Behandlungsbereiche auch die normativen Zeitwerte (Minutenwerte in den 4 und 8 Psych-PV) für die erforderlichen Tätigkeiten der therapeutischen Berufsgruppen. Ohne diesen Ausgleich der Unterfinanzierung der Psych-PV-Personalstellen als Startbedingung für das neue Entgeltsystem würde die Unterfinanzierung durch die BPflV als empirisches IST zum SOLL auf Dauer festgeschrieben und das bei einer inzwischen erreichten Leistungsverdichtung, die zur Zeit der Konzipierung der Psych-PV niemand erwartet hat. Deshalb ist bei der Bewertung der Zielsetzung, die Psych-PV-Vorgaben vollständig umzusetzen, auch zu berücksichtigen, dass seit ihrer Einführung die Anforderungen erheblich gestiegen sind: Bei oder trotz der Fehlanreize durch die BPflV ist ab 1991 eine enorme Leistungsverdichtung zu verzeichnen (Kunze & Schmidt-Michel 2007, Kap. IV, Anhang 12): insbesondere durch Fallzahlsteigerungen von > 80 % (entspricht etwa % mehr behandelte Personen/Jahr), bei weniger abgerechneten Pflegetagen und entsprechender Verweildauerverkürzung sowie durch den medizinischen Fortschritt seit 20 Jahren, z. B. störungsspezifische, insbesondere psychotherapeutische Behandlungsverfahren. Dies wird ohne die vollständige Umsetzung der Psych-PV-Vorgaben und die weitere Verbesserung der Effizienz (s. u.) nicht zu bewältigen sein. Im Jahr 2013 soll erstmals das neu entwickelte Entgeltsystem in allen Kliniken angewendet werden noch budgetneutral. Die Kliniken erhalten also bis einschließlich 2013 ihr Budget weiterhin auf der Grundlage der BPflV und der Psych-PV. Die Strategie des lernenden Systems wird auch über das Jahr 2013 hinaus gelten. Risiken, Chancen und Anforderungen Welche Risiken, Chancen und Anforderungen sind mit dieser Entwicklung verbunden (Hauth et al. 2009; Eckpunkte der 13 Verbände 2007, siehe Kap. IV, Anhang 13; Wöhrmann, siehe Kap. IV, Anhang 16; Kunze 2003, siehe Kap. IV, Anhang 11 in diesem Band)? Risiken: Bildet das neue Entgeltsystem den IST-Zustand der Krankenhausbehandlung nur anders ab? Bleiben die Schnittstellen zwischen stationär, teilstationär und ambulant weiterhin starr und behindern die effizientere Organisation der Be- 8

6 handlungsprozesse? Fragmentieren sie auch in Zukunft die Behandlung und behindern die Beziehungskontinuität sowie die flexible individualisierte Anpassung der Dosis Krankenhausbehandlung? Führt der Auftrag im 17d KHG, andere Abrechnungseinheiten zu prüfen, doch zu DRGs, also zu Pauschalen unter Bezug auf Diagnosen und Fälle? Die Amtl. Begründung warnt: Ein Fallbezug wie beim DRG-System erscheint in diesem Versorgungsbereich grundsätzlich nicht geeignet und kann insbesondere bei dieser Patientengruppe zu Fehlanreizen wie einer zu frühen Entlassung führen. An die Stelle des gedeckelten Jahresbudgets (BPflV) tritt der vom finanzierten IST abgeleitete BasisTAGESwert. Dieser wird entsprechend der Funktion des BasisFALLwertes im G-DRG-System zukünftig eine wichtige Stellschraube zur Steuerung des Gesamtvolumens der Krankenhauskosten (stationär und teilstationär) im Geltungsbereich von 17d KHG. Die Beitragsstabilität gemäß 71 SGB V ist sowohl Maßstab für die BPflV ( 6 Abs. 1 Satz 3) als auch für das Krankenhausentgeltgesetz ( 10 Abs. 4), das die Finanzierung des G-DRG-Entgelts regelt. Zur Ablösung der Begrenzung durch die Veränderungsrate nach 71 SGB V wird im 10 Abs. 6 KHEntgG das Statistische Bundesamt beauftragt, einen jährlichen Orientierungswert zu ermitteln, der die Kostenstrukturen und -entwicklungen besser als die Veränderungsrate berücksichtigt. Allerdings bestimmt dann das BMG durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates den zu finanzierenden Anteil des Orientierungswerts (Veränderungswert), der maßgeblich für die Begrenzung nach Absatz 4 Satz 1 ist. Wenn es entgegen dem Willen des Gesetzgebers (vgl. Anlage 18) nicht gelingen sollte, vor Beginn der Kalkulationsphase die Personalausstattung wieder auf 100 % Psych-PV anzuheben, und wenn danach ein neuer Sinkflug in Folge Unterfinanzierung eintreten sollte: Wird so die durch 71 SGB V erzwungene Leistungseinschränkung früher oder später als Norm im neuen Entgeltsystem zementiert? Und wenn der für die Patienten mit der Psych-PV verbundene Rechtsanspruch auf die Strukturqualität Personalausstattung für ihre Behandlung außer Kraft gesetzt wird, welchen Maßstab gibt es dann noch für den in 70 SGBV normierten Anspruch auf eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung? Dabei ist zu berücksichtigen: Der Maßstab Psych-PV ist schon zwei Jahrzehnte alt, und ohne die Anstrengungen der Kliniken zur effizienteren Organisation ihrer Prozesse wären für die Patienten die Beeinträchtigungen der Behandlungsqualität durch die Unterschreitung des Personal-Solls der Psych-PV noch gravierender eingetreten. Chancen: Statt dieser strukturkonservativen Perspektive hoffen wir, dass die Leistungsbeschreibung, ausgehend von der Psych-PV, in Verbindung mit gezielt zu erprobenden betriebswirtschaftlichen Anreizen des neuen Entgeltsystems, die Versorgungs- und Qualitätsziele der Psych-PV stärker unterstützen und zur Verbesserung der Effizienz (nach therapeutischen und wirtschaftlichen Kriterien) 9

7 beitragen wird: Dazu ist auch von zentraler Bedeutung, die Idee der sektorübergreifenden Integrierten Versorgung in die Regelversorgung der psychiatrischpsychotherapeutisch-psychosomatischen Krankenhausbehandlung einzuführen, an Stelle eines Flickenteppichs aus Einzelverträgen von miteinander konkurrierenden Kassen, was die Fragmentierung des gemeindepsychiatrischen Netzwerks verstärken würde. Darauf zielen die Prüfaufträge in Bezug auf andere Abrechnungseinheiten und die Einbeziehung der psychiatrischen Institutsambulanzen ( 17d Abs. 1 KHG). Die Amtl. Begründung nimmt Bezug auf das Konzept der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) zur Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung unter Berücksichtigung der Finanzierungsfragen vom 16. November 2007 sowie auf die im Psychiatriebereich derzeit stark diskutierten integrierten Versorgungsansätze (Anhang 14). Die konzeptionelle Verknüpfung von Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung und 100 %-ige Erfüllung der Psych-PV hat der Bundesrat am 07. November 2008 in seiner Stellungnahme zum KHRG bekräftigt. Die Grundidee ist, stationäre, teilstationäre und ambulante Krankenhausbehandlung so zu organisieren, dass die Behandlung aus einer Hand und damit auch die Kontinuität der wichtigen therapeutischen Beziehungen zu Patienten und Angehörigen gefördert wird: Auf therapeutische Ziele gerichtete, integrierte Behandlungspfade für Personen (nicht Fälle) sollen die stationäre und ambulante Krankenhausbehandlung mit der ambulanten Behandlung in Praxen verknüpfen sowie mit dem regionalen Netz von Rehabilitation, Eingliederungshilfe und Pflege koordinieren. Der Behandlungspfad ist Teil des Leistungsträger übergreifenden Versorgungspfades. Dies gilt es sorgfältig zu berücksichtigen auf den Ebenen der Leistungsbeschreibung, der personenbezogenen, sektorübergreifenden Finanzierung der Krankenhausbehandlung, die auch die teilstationäre und ambulante Krankenhausbehandlung betriebwirtschaftlich attraktiver macht, sowie der Qualitätsprüfung, die die jetzige Maßnahme- und Fall-bezogene und eine zukünftige nur auf Tagespauschalen beschränkte Perspektive überwindet, um sich auf die Wirkungen von Behandlungen zu konzentrieren, die eine Person gleichzeitig und nacheinander erhält. Weil diese Perspektive sehr komplex ist, wurden die beiden Prüfaufträge von der Entwicklung des neuen Entgeltsystems für die stationäre und teilstationäre Krankenhausbehandlung zeitlich entkoppelt. Umso notwendiger ist es, schon jetzt mit den Vorbereitungen zu beginnen. Denn das neue Entgeltsystem kann nur in Verbindung mit dieser Pespektive zur weiteren Verbesserung der Behandlungsqualität bei sparsamerem Ressourcenverbrauch beitragen (Vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2001; siehe auch weitere aktuelle Titel im Literaturverzeichnis). Im 71 SGBV wird von den Leistungserbringern als Beitrag zur Beitragssatzstabilität die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreseverven erwartet, dafür sollten die Rahmenbedingen verbessert werden. Wie der Sachverständigenrat 10

8 für das Gesundheitswesen kürzlich ausgeführt hat, liegen die Wirtschaftlichkeitsreserven des Gesundheitssystems vor allem in der Lösung der Schnittstellenprobleme. Die Krankenkassen können zur Effizienzsteigerung beitragen durch ihre Bereitschaft, die EinzelFALL-Prüfungen und den damit verbundenen Mißtrauensaufwand (Deister) zu reduzieren und durch mit der Krankenhausseite vereinbarte qualititätsorientierte Systemprüfungen (integrierte Behandlungspfade s. o.) zu ersetzen. Wenn entsprechende Kennwerte eingehalten werden, wird auf die Einzel-Prüfung von Behandlungspfaden und tagesbezogenen Leistungsdaten verzichtet. Dann könnte die durch den in den letzten Jahren vielerorts ausufernden Mißtrauensaufwand absorbierte Zeit des therapeutischen Personals wieder zur Behandlung von Patienten genutzt werden und der MDK sinnvolle Aufgaben übernehmen. Anforderungen: Mit Blick auf die Chancen und Risiken hat der Gesetzgeber den Auftrag erteilt für eine anspruchsvolle Begleitforschung ( ), insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung ( ). Dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie Art und Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen ( 17d Absatz 8 KHG). Deshalb darf die Begleitforschung nicht nur die Fragestellungen der beauftragten Vertragsparteien (DKG und GKV/PKV) berücksichtigen, die gewohnt sind, ihren Blick auf ihre Zuständigkeit für stationären Behandlung zu beschränken. Durch den Prüfauftrag in 17d Abs. 1 KHG kommen die ambulante Krankenhausbehandlung und damit verbunden sektorübergreifende Behandlungsprozesse hinzu. Die in der Stellungnahme der Länder formulierten Anforderungen (AOLG 2007, siehe Kap. IV, Anhang 14) sind ebenfalls einzubeziehen, also Auswirkungen und Verlagerungen in die Leistungsbereiche von Rehabilitation, Eingliederungshilfe und Pflege sowie die Evaluation innovativer Behandlungspfade und vernetzter Organisation von Leistungserbringern und Leistungsträgern. Zentraler Prüfstein ist schließlich die Frage nach den Personen mit schweren psychischen Erkrankungen, die aus den beitragsfinanzierten Leistungen herausfallen und zu Selbstzahlern oder Sozialhilfeempfängern werden (Orientierung an der Public Health Perspektive). Eine ernstzunehmende wissenschaftliche Begleit(!)-Forschung sollte nicht auf eine retrospektive Abfrage von Einschätzungen der beteiligten Akteure reduziert werden, wie z. B. nach der G-DRG- Einführung. Zusammen gefasst geht es darum, dass in Verbindung mit dem neuen Vergütungssystem die Versorgungs- und Qualitätsziele der Psych-PV erreicht und weiter entwickelt werden ( 3 Psych-PV und Amtl. Begründung IV. 3.; Bundesministerium für Gesundheit 1996; siehe Kap. IV. Anhänge 11 14): die Regionale Versorgungsverpflichtung, weil für Menschen mit psychischen Erkrankungen im Unterschied zu somatisch Kranken zu beachten ist: Je schwerer krank, umso weniger suchen sie von sich aus Behandlung und umso weniger können Angehörige sich stellvertretend darum kümmern, wenn die psychische Erkrankung zur Zerrüttung der Beziehungen geführt hat. Zusätzlich beeinträchtigt die immer noch vorhandene Stigma-Belastung die Mög- 11

9 lichkeit, dass diese Patienten von Kassen und Kliniken wie Kunden, die Wettbewerb für sich nutzen, und von Politikern als Wähler umworben werden. die Qualität der Leistungserbringung, unter Berücksichtigung des ganzen Spektrums psychiatrisch-psychotherapeutischer, pflegender, übender, aktivierender und kreativer Methoden in multiprofessioneller Zusammenarbeit je nach der Problematik des individuellen Patienten in seinem Lebenskontext. die Therapie-Ziele: nicht nur Symptomreduktion, sondern auch Befähigung zu möglichst selbstständigem Leben außerhalb von Institutionen sowie zu Teilhabe, und damit auch Vermeidung oder Minderung der Krankheitsfolgen in den Lebensbereichen Familie, Wohnen, Arbeit, Freizeit. Deshalb ist die Zeit des therapeutischen Personals für die Patienten (sowie die Angehörigen) und für die Kooperation mit dem professionellen Netzwerk außerhalb der Klinik das wichtigste therapeutische Agens. Die psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Krankenhausbehandlung ist vor allem sprechende Medizin. Um die politisch gewollte Strukturqualität zu erreichen, muss die vollständige Umsetzung der Psych-PV-Vorgaben weiterhin Geltung behalten. Was wird aus den Versorgungs- und Qualitätszielen der Psych-PV, wenn das empirisch eingeführte Vergütungssystem nicht nur die BPflV, sondern auch die normativ basierte Psych-PV ablöst, was zwar nicht im 17d KHG steht, aber von interessierten Kreisen angekündigt wird? Ist die Verbindlichkeit der Ziele weiterhin gewollt, und wenn ja, von wem? Wie könnte die Verbindlichkeit verankert und durchgesetzt werden? Welche Ziele und mit welchen Mitteln verfolgen mit dem KHRG: die Politik und das BMG, die Selbstverwaltungspartner Krankenkassen und DKG, das ausführende Institut InEK und die Verbände? Das neue Entgeltsystem soll empirisch entwickelt werden. Aber diese Empirie wirkt normativ, denn die Finanzierung steuert mit welchen beabsichtigten und nicht beabsichtigten Wirkungen? (Rosenheck & Masseri 1991; Lave 2003) In der Architektur und der Betriebsorganisation spielt die Frage eine große Rolle: Folgt die Struktur der Funktion? Oder folgt die Funktion der Struktur? Wir sollten die Chance nutzen, ein neues Entgeltsystem zu entwickeln, das die Berücksichtigung der Individualität des Behandlungsbedarfs von Personen verbessert und nicht verschlechtert. Wie können die normativen Grundsätze des SGB V zur Krankenhausbehandlung für die Patienten praktisch werden? Die beiden Paragraphen 70 und 71 kodifizieren Spannungsfelder: Der 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit nimmt die Krankenkassen und Leistungserbringer gleichermaßen in die Pflicht, eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Der 71 Beitragsstabilität schließt Beitragerhöhungen aus, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten. 12

10 Diese Fragen werden in dem nun anstehenden Prozess der Entwicklung des neuen Entgeltsystems in der Psychiatrie und Psychosomatik zu beantworten sein. Das Wohl der psychisch kranken Menschen steht dabei hoffentlich im Mittelpunkt. Kassel und Weinsberg, im März 2010 Heinrich Kunze und Klaus Kupfer 13